Eğitim Kursu: Prostat Kanseri

Dr. Hakan GEMALMAZAdnan Menderes Üniversitesi

Tıp FakültesiÜroloji Anabilim Dalı

Üzüntülüyüz

• Terörü lanetliyor ve Şehitlerimizi tekrar saygıyla anıyoruz…

• Van depreminde yaralılarımıza acil şifalar, ölenlere Allah’tan rahmet, kalanlara sabır diliyoruz…

TANI

• Anamnez• Fizik muayene

– Parmakla rektal muayene (PRM)• Prostat Spesifik Antijen (PSA)• Transrektal Ultrasonografi• Sistematik biyopsi

TANI: Anamnez

• Risk faktörleri – Aile öyküsü:

• 1. derece akraba 1 x2, 2 x5 – 11• Herediter 1.derece akraba 3 veya 55 yaş altı 2

– Yaş– Irk

• Prostat kanserine (PCa) özgü bulgu yok…• Semptomatik evre: geç tanı

TANI: Fizik muayene

• PRM: Tanı ve evreleme aracı– 0,2ml< lezyonlar tanımlanabilir– Periferik zon muayene edilmekte– Pozitif öngörü değeri %21*– Tek başına biyopsi endikasyonu– Lokal evrelemeye katkı

• Lateral sulkus silik olguların %30’u cT2**• Duyarlılık %52, özgüllük %81***

* Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260*** Partin AW. J Urol 1993; 150:110

Mutlaka yapılmalı!

TANI: PSA

• Kallikrein ailesinden glikoprotein yapılı serin proteazı, 34kD

• Prostatik epitelyal hücrelerden salınır• Organa özgü, kansere değil!• Semeni likefiye eder• 1980’lerde kullanıma girdi, darbe yaptı!

– Tanı evreleme, izlem

TANI: PSA

• Klasik sınır 4ng/ml– 4ng/ml altında %15 PCa ve bunların %15’inde

Gleason skoru (GS) ≥7• Güncel yaklaşım

– PSA üst sınırının 2,5-3ng/ml olarak alınması, optimal kestirim değeri yok…

• 60 yaş altında PSA üst düzeyi 2,5ng/ml – PCa saptanma oranı%18’den 36’ çıkar– Özgüllük %98’den 94’e düşer.

Punglia RS: N Engl J Med 2003;349(4):335-342.

* Eau 2011

TANI: PSA

• İdeal bir belirteç değil.• Özgüllüğü yetersiz…

– Yaşa özgü PSA– PSA dansitesi (PSAD)– PSA hızı (PSAH) ve ikileme zamanı (PSAİZ)– Serbest/Total PSA oranı

TANI: PSA

• Yaşa özgü PSA:– Genç yaşta düşük sınır ile duyarlılık– İleri yaşta yüksek sınır ile klinik önemi

olmayan kanserleri saptamayarak özgüllüğü artırmak

– PSA artışı• Yaşlanma, bezin büyümesi, ırksal farklılık

TANI: PSA• PSAD

– Normal doku 0,1ng/ml, BPH 0.3ng/ml, PCa ise 3,5ng/ml PSA salgılar*

– Total PSA/prostat volüm oranı• 0,15ng/ml üzeri kanser lehine

• PSA transition zon dansitesi (PSATZD)– Total PSA/Transition zon volüm oranı

• 0.26ng/ml üzeri kanser lehine**• Dezavantajları

– Volüm hesaplanmada ideal yöntem?– TRUS gereksinimi – Serbest/Total PSA oranına göre üstünlük yok…

* Stamey TA. N Engl J Med 1987;317(15):909-916** Djavan B. J Urol 1998;160(2):411-418

TANI: PSA

• PSAH ve PSAİZ– PSAH: PSA düzeyindeki yıllık mutlak artış

• Artışın 0,75ng/ml/yıl olması PCa lehine– PSAİZ: Zaman içindeki PSA’nın

eksponansiyel artışı • En az 8 psa ölçümü

• Sorunlar:– PSA dalgalanmaları

• Tanıda PSA’ya üstünlüğü yok• Daha çok prognostik öneme sahipler

TANI: PSA• Serbest/Total PSA:

– 4-10ng/ml arasında özgüllüğü artırarak gereksiz biyopsilerden kaçınmak

• PSA >10ng/ml kullanılmaz• PSA < 4ng/ml kullanılabilir

– sPSA oda sıcaklılığında stabil değil• Hemen ölçülmeli veya 4 C’de tutulmalı

– Oranın <%20 olması PCa lehine • s/t Psa < 0,10 %56 Pca• s/t Psa > 0,25 %8 Pca

TANI: PRM+PSA

• PRM PSA ppv• Anormal Herhangi bir % 21• Herhangi bir Yüksek % 32• Normal Yüksek % 24• Anormal Normal % 10• Anormal Yüksek % 49

Cooner WH. J Urol 1990;143(6):1146-1152

PCA3: Prostat kanser gen 3

• Prostata özgü, non-coding mRNA

• Normal hücrelerde düşük düzeyde eksprese

• PSA, prostat volümü, önceki biyopsi sayısı bağımsız

• Tümör volümü, GS, EKY ile korele

TANI: TRUS

• PCa eko yapısı– %60 hipo, %30 izo, %10 hiperekoik

• Biyopside yönlendirici, tanıdaki rolü kısıtlı– PCa’nin sadece %60’ı görüntülenmekte

• Renkli ve Power doppler US, 3 Boyutlu US, Elastografi, Kontrastlı US ile doğruluk arttırılmaya çalışılmakta

• Evrelemede T2-T3 ayrımında yardımcıHsu CY. BJU Int 2006;98(5):982-985

Elastografi• Artmış kanser

saptama oranı • Az sayıda biyopsi• Morbiditede

azalma

• Kompleks ve zaman alıcı

• Kronik prostatite bağlı yanlış (+)

PRM,MRI, B Mod US (-)GS 3+4

MRI• Negatif prostat biyopsisine rağmen devam

eden kanser şüphesi halinde– Anterior yerleşimli kanseri ekarte etmek için

• Multiparametrik MRI

TANI: TRUS Biyopsi

• Sekstant biyopsi (1989)– Lezyona yönelik biyopsilerden

üstün– Periferik zon yeterli örneklenemez– Büyük prostatta kor sayısı

yetersiz– PSA 4–10ng/ml, PRM (-) kanser

saptama oranı %25– %15–34 oranında kansere tanı

konamamakta

Hodge KK. J Urol. 1989 Jul;142(1):71-4

TANI: TRUS Biyopsi• 12 kadran biyopsi ile %100

kanser saptandığı varsayılırsa*– Sekstant biyopsi %78 – 8 kadran biyopsi %92– 10 kadran biyopsi %96

• 10-12 kadran biyopsi ile PSA <10ng/ml, PRM (-/+) kanser saptama oranı %35-50

• En az 10 kor olmalı!

* Presti, JC. J Urol 2003;169(1):125-9

TANI: Tekrar Biyopsiler (TB)• Persistan veya yükselen PSA• Şüpheli PRM bulgusu• ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation )

– İlk biyopside ASAP varsa TB kanser oranı %40–50– 3–6 ay içinde biyopsi tekrarlanmalı – TB sistematik + ASAP saptanan bölgelere yoğunlaşmalı

• HPIN (High-grade prostatic intraepithelial neoplasia)– İlk biyopsi şeması

• Sekstant TB yapılmalı, 10 kor≤ ise gereksiz– EAU 2011: TB yaygın olması erken TB nedeni?

• 3 odak ve üzerinde saptanıyorsa 2-3 yıl içinde TB (Epstein)– Biyopsi tekrarına karar verilirse sistematik yapılmalı

TANI: Saturasyon Biyopsileri (SB)

• Endikasyon– İlk 10–12 kor biyopsi negatif iseTB’de – Aktif izlem yapılan olgular– Fokal tedavi???

• En az 20 kor • SB ile PCa yakalama oranı %30–43 ?!?

– ilk biyopsi şemasına bağlı

• Transperineal yolla uygulanan SB– Anterior, apikal ve transizyonel zon daha iyi

örneklenmekte– Kanser saptama oranı transrektale üstün….?

• Ek %38 daha fazla kanser

TANI: Transition Zon Biyopsileri

• İlk biyopside gereksiz – PCa oranı %1-4

• TB de – PCa oranı %10-15

• Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler ~2cm ilerletilmeli

Ne zaman durmalı?

• Son biyopsiden sonra yeni kanser gelişme riski nedir?

EVRELEME VE METASTAZ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Küratif bir girişim planlandığında– Özellikle yüksek riskli

olgular• İzlem - tedavi ve

beklentiler değişecekse

T EVRESİ: PRM

• T1–2 ve T3–4 arasında ayrım yapmak

• Lokal evrelemeye katkı– Duyarlılık %52, özgüllük

%81*– Lateral sulkus silik olguların

%30’u cT2**

* Partin AW. J Urol 1993; 150:110 ** Schroeder FH J Urol 1975;114(2):257-260

T EVRESİ: PSA

• Evre yükseldikçe PSA artar• PSA organa özgü

– BPH dokusundan etkilenmekte• Final patolojiyi öngörmede tek başına

kullanılması uygun değil• Preoperatif nomogramlarda değerli bir

parametre (Örn: Partin)

T EVRESİ: TRUS• T2-T3 tümör ayrımında

– Kapsülde düzensizlik-taşma– Periprostatik yağlı planda tümör– V. Seminalis tutulumu

• Prostat ile arasındaki açının kaybı, nodül, asimetri

• Dezavantajı – Operatör bağımlı

• %50-92 doğru evreleme (3D &CECDUS)– İç ve dış gözlemci tutarlığında değişkenlik yüksek– %60 pT3 tümör saptanamıyor!

• PRM+TRUS – T3 ayrımında diğer yöntemlere kıyasla daha üstün

T EVRESİ: S. Vezikül Biyopsisi

• Rutin değil• T2a< ve PSA >10ng/ml olan,• Prostat bazalinde tutulum saptanan

olgularda

T EVRESİ: MRG & BT

• Endorektal sarmal MRG – EKY ve S.vezikül

tutulumu• Kontrastlı MRG ve T2

ağrılıklı görüntüleme• Tutulumu gösterme oranı

– Sırasıyla %33–80 ve %21–63

• BT ile görüntülenemez

T EVRESİ: MRG

• MR spektroskopik görüntüleme (MRSG) – Kolin, sitrat, kreatinin ve poliaminlerin nispi

konsantrasyon farkı ile benign/malign ayrımı• Kanserli dokuda sitrat kolin düzeyi

– EKY hakkında deneyim bağımsız doğru bilgi – Yüksek GS ile korele

N EVRESİ

• Yapalım– Küratif tedaviler planlanmışsa – Özellikle nomogramlar (Örn: Partin tabloları)

ile lenf nod tutulum riski yüksekse • Yapmayalım

– PSA <20ng/ml, ≤T2a ve GS ≤6 olgularda lenf nodu tutulum oranı ≤ %10

N EVRESİ: BT & MRG• Her iki teknik te seçilebilir

– Yeni tanı almış asemp., Psa <20 olguda + bulgu %1• BT klasik MRG’den daha iyi

– Abdomino-pelvik 1cm≤ lenf nodları baz alındığında – Duyarlılık %27–75, özgüllük %66-100

• Magnetik demir parçacıklarının kullanıldığı yüksek çözünürlüklü MRG lenfografi metastatik lenf nodlarını 1cm> bile olsa saptayabilir:– Duyarlılık %100, özgüllük %80*

* Bellin MF. Radiology 1998;207(3):799-808

N EVRESİ: Biyopsi ve LND

• Ġnce iğne aspirasyon biyopsi– Duyarlılığı düşük– Teknik doğal anatomi nedeniyle zor olabilir

• Cerrahi lenfadenektomi– Altın standart – Obturator fossaya sınırlı yapılırsa ~%50 lenf

nod metastazı saptanamaz

N EVRESİ: Biyopsi ve LND

• Sentinel LND– Sınırlı ve genişletilmiş LND daha iyi ve

güvenilir olduğunu belirten yayınlara rağmen geniş seriler yok.

M EVRESİ• PSA >100ng/ml ise metastatik hastalık

– Pozitif öngörü değeri %100 – ALP ise %70 olasıklıkla met

• Kemikler en sık metastaza uğrayan organlar– Tc99m-MDP kemik sintigrafisi ALP, ACP ve standart

grafilerinden daha duyarlı • PSA <20ng/ml ise kemik met nadir

– Undifferansiye tümörlerde PSA bağımsız tarama yapılmalı!• PET veya PET/BT

– Aktif metastaz ve iyileşen kemik dokusunun ayrımı (?)• Diğer organların metastaz taramasında

– Bilinen görüntüleme yöntemleri uygunluğuna göre

PATOLOJĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Sistematik biyopsi korları– Ürolog/radyolog

• Korlar parçalanmamalı– Kurutma kağıdı

• Her korun nereden alındığı işaretlenerek patolojiye gönderilmeli

– Patolog• Her koru ayrı, ayrı

incelenmeli ve rapor etmeli

PATOLOJĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

• Biyopsi örneklerinde:– Tümörün yeri– Histolojik tip– Gleason skoru– Biyopsi örneğindeki tutulum oranı– Perinöral, lenfovasküler & EKY– HPIN– ASAP

Gleason Skoru• Yapısal doku

kalıplarına dayanır– Sitolojik özellikler

değerlendirilmez• Farklılaşma

derecesine göre – 1 en iyi 5 en kötü

Gleason Skoru• En yaygın derece birincil, • %5 üzeri derece ikincil • İkincil dereceden daha kötü üçüncül bir

derece varsa ikincil derece kabul edilir • Birincil ve ikincil dereceler toplanarak GS

elde edilir. – Skor (3+4), (4+3) gibi belirtilir. – İğne biyopsilerinde GS 2–4 bildirilmemeli

Tümörün yeri ve yüzdesi• Bazalde ve apekste bir

korda %5’i aşan tutulum EKY lehine

• Tümör % ile EKY arasında güçlü korelasyon– GS≤6 ve biyopside tek

tarafta >%33 tümör olması aynı tarafta sinir koruma kontrendike

• Prognostik bilgi

EKY ve Perinöral invazyon • EKY

– İğne biyopsilerinde nadir görülür

– pT3 hastalığın açık bir delili • Perinöral invazyon

– EKY ön görebilir, ancak çoklu analizlerde bağımsız bir faktör değil ve GS, PSA, tümör yüzdesinden etkilenmekte

– Patoloji raporlarında bildirilmeli• Diğer parametreler ışığında

değerlendirilmeli

Lenfovasküler tutulum

• İğne biyopsilerinde nadir görülür

• RP spesmeninde lenf nod tutulumu, biyokimyasal rekürrens ve uzak met. ile korele

• Tutulum (+) ise olası riskler akılda olmalı…

HPIN

• Prostat iğne biyopsilerinde %2,1–16,5 arasında rastlanır

• Histolojik alt tiplerinin kanser saptanma oranına etkisi yok

HPIN-kribriform patern

ASAP

• Karsinoma tanısı koydurmayan ancak ileri araştırmayı gerekli kılan küçük atipik bezler

• İğne biyopsilerinde ortalama %5,5’de saptanır

NOMOGRAMLARIN KULLANIMI

• Prostat kanserinde – Teşhis süreci– Prognozun öngörülmesi– Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi

• Komplikasyon, sağkalım ve yaşam kalitesi

• Kanıta dayalı tıbbi verileri kullanan nomogramlar karar vermeye yardımcı araçlar – Ekonomik ve medikolegal perspektif

NOMOGRAMLARIN KULLANIMI

• Nomogramlarda önemli olan:– Basitlik

• İş yükünü artırmayan – Yüksek doğruluk

• En az %70–80, ideal %90-100– Benzer performans

• Düşük-yüksek riskli hastalık– Genel kullanıma uygunluk

• Irk, coğrafya vb etkilenmeyen • Geçerliliği kanıtlanmış

– Önceki öngörü araçlarına üstünlük

RP patolojisini öngörmeye yönelik nomogramlar

• Preoperatif Partin Tabloları– En sık kullanılan valide nomogram – Ayrıntılı patoloji tahmini yapma şansı verir– Türkiye için validasyon çalışmaları yapılmıştır

• Klinik evre T1-2’de PSA, GS kullanarak organa sınırlı hastalık; kapsül, v. seminal ve lenf nodu tutulum oranlarını öngörür.

Partin Tabloları

RP/RTsonrası PSA rekürrensi, hastalıksız ve genel sağkalımı

öngörmeye yönelik nomogramlar

Tedavi öncesi verileri kullanan

• Kattan preoperatif nomogramı– PSA, klinik evre ve GS

• 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı

• Adjuvan tedavi planlanmasına olanak verir• Doğruluk oranı

– %74 internal, %79 eksternal

Kattan

Tedavi öncesi verileri kullanan

• Kattan eksternal radyoterapi (ERT) sonrası:– 3 Boyutlu konformal RT ve EBRT alan olgularda

• Klinik evre, PSA, GS, adjuvan HT, RT dozu

– PSA rekürrensi ASTRO kriterlerine göre• Nadir PSA +2<

• Kattan Brakiterapi sonrası– ERT benzer

• Her iki nomogram da 5 yıllık rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı

Tedavi sonrası verileri kullanan

• Kattan postoperatif nomogramı:– Preoperatif PSA– RP patolojisi (GS, kapsül tutulumu, cerrahi

sınır durumu, seminal vezikül tutulumu, lenf nodlarının durumu)

– Rekürrens gelişmeme oranını öngörmeye yardımcı

Kattan

PROGNOSTĠK FAKTÖRLER• Klinik parametreler:

– Yaş: Genç yaşta (<54) RP sonrası prognoz daha iyi.• Laboratuar parametreleri:

– PSA: ≥10ng/ml• PSA <10ng/ml ilişki daha çok BPH/prostat hacmi ile

– PSAH: • Tanı öncesi yılda PSA değişim hızı 2ng/ml mortalite

– PSAİZ: • Klinik anlamlı/anlamsız PSA ayırmada önemli• PSAİZ <10 ay ise lokal rekürrens, metastaz ve ölüm riski

PROGNOSTĠK FAKTÖRLER• Patoloji parametreleri:

– GS: • Bağımsız prognostik faktör• Klinik davranış ve tedavi cevaplarını,• RP sonrası rekürrens riskini öngörür

– EKY• Progresyon ve mortalite

– Seminal vezikül invazyonu• Kötü prognostik faktör• Distal tutulum proksimalden daha kötü

2011

RİSK GRUPLARI

• Temel felsefe – Takip ve tedavi

yoğunluğu/boyutunu birey ve ekonomik perspektif açısından en uygun hale getirmek

• D’Amico öncü (1998)– Orta risk GS 3+4, 4+3

ayrımı yok

Düşük risk T1-2a, GS <6

PSA <10ng/ml

Orta risk T2b, GS = 7

PSA 10-20ng/ml

Yüksek risk

T2c, GS >8

PSA >20ng/ml

* Klinik evreleme UICC 1992

D’Amico risk sınıflaması

National ComprehensiveCancer Network

• Çok düşük risk– T1a, GS<6, PSA<10 ng/mL, + kor sayısı<3 ve tümör

≤50%, PSAD <0.15 ng/mL; • Düşük risk

– T1-T2a, GS 2-6, PSA <10 ng/mL• Orta risk

– T2b-T2c, GS 7 veya PSA 10-20ng/mL; • Yüksek risk

– T3a, GS 8-10, ve PSA>20 ng/mL.

Güncel literatürde yüksek risk parametreleri

• Biyopsi GS 8–10• PSA ≥ 20 ng/ml• 1992 TNM cT2c veya PSA > 20 ng/ml veya GS ≥ 8• 1992 TNM cT3 • Preoperatif Nomogram, 10 yıllık PFP ≤ %60• PSA ≥ 15 ng/ml veya 1992 TNM ≥ cT2b veya GS ≥ 8 • PSA ≥ 20 ng/ml veya 1992 TNM cT3 veya GS ≥ 8• Preoperatif PSAH > 2 ng/ml/yıl• Tümör hacmi• % Pozitif Biyopsi Kor > %66• % Pozitif Biyopsi Kor ≥ %50

Divrik RT.Üroonkoloji Bülteni 2008;1(1):13-19

Teşekkürler