el ámbito conductual en personas con discapacidad intelectual: tgd y autismo ramón novell alsina...

El ámbito conductual en personas con Discapacidad Intelectual:

TGD y Autismo

Ramón Novell AlsinaSecretario de la Sección de Retraso Mental de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Autismo IGUAL Retraso mental?

¿Qué es el autismo?

Se manifiesta dentro de los 3 primeros años de vida.

Se caracteriza por una grave perturbación de la interacción social, la comunicación, el comportamiento y la imaginación.

Es mucho más frecuente en varones. Su incidencia es de 4-5 casos por cada

10.000

¿Qué no es el autismo?

No es culpa de los padres No se cura,aunque mejora su adaptación y

capacidades con la educación. No es un aislamiento voluntario.

¿Qué áreas están alteradas en el autismo?

Socialización: – Presentan dificultades para entender el mundo de los

pensamientos, las emociones, las creencias y los deseos, ajenos y propios. Esto implica:

dificultad para la interacción social para autorregularse emocionalmente incomprensión de las emociones ajenas ausencia de interés por compartir


Comunicación:– Incapacidad para comprender el propio concepto de

comunicación y su aplicación tanto a la interacción como a la regulación del propio pensamiento.

– Emplean la comunicación fundamentalmente para pedir o rechazar, no para compartir.

– Muchos no tienen lenguaje oral. Los que lo tienen, hacen un uso repetitivo y estereotipado del lenguaje o de los temas que les interesan.


Comprensión:– Tienen dificultad para entender y dar sentido a la propia

actividad, para abstraer, representar y organizar su pensamiento y conducta, así como para entender la de los demás.

Autismo / Discapacidad Intelectual

20 % DI en los límites de la normalidad 30 % DI ligera – moderada 50% DI grave

Las personas con DI / TGD padecen más Trastornos conductuales y/o de la conducta que la población general?

La respuesta es SI

Mayores niveles ansiedad Mayor probabilidad de Trastornos del estado

de ánimo Conductas disruptivas y autoagresivas

Desde la primera infancia.

Alteraciones de la conducta

¿Porqué las personas con discapacidad intelectual presentan con tanta frecuencia problemas de conducta y/o trastornos mentales?.

¿Porqué a veces aparecen de forma imprevisible?. ¿Porqué pueden ser tan graves?. ¿Cómo aprenden estas conductas?. ¿Porqué no pueden controlarlas?

Alteraciones conductuales

Talón de Aquiles de la mayoría de servicios

(institucionales / comunitarios)

Evolución de los modelos asistenciales

Modelo tradicional que clasificaba a las personas con Discapacidad Intelectual según una doble marginación: orgánica funcional y social. De concepción caritativa, sujetos de asistencia, de protección y tutela y de provisión socio-sanitaria. Considerandoles como no productivos y dependientes.

Modelo de rehabilitación donde las personas con Discapacidad Intelectual son convertidos en objetos de la acción rehabilitadora y continúan sin tener un rol social.

Evolución de los modelos asistenciales

Modelo social en el que es considerado como una persona con capacidades y discapacidades como cualquier otra, potenciando y promoviendo las primeras para garantizar su participación social, a pesar de que implique la utilización de apoyos en determinadas situaciones y competencias. Sistema de rehabilitación abierto en el que se da especial importancia a la independencia de la persona y al derecho a ser diferente.

TODOS DEACUERDO?

PRINCIPIOS EN LA ATENCIÓN A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD COGNITIVA. (Standars For Quality Services For People with Developmental Disabilities, 1990).

Integración– Entendida como la incorporación de la persona con

discapacidad intelectual en el seno de la comunidad social, al tiempo que la sociedad se adapta a las necesidades especiales de este colectivo ofreciendo los soportes que precisan.


Normalización– Entendida como la utilización de medios que, desde el punto

de vista cultural y social, sean los más comunes para establecer y/o mantener comportamientos y características personales lo mas aceptable posible teniendo en cuenta el grado de discapacidad, su competencia y madurez, la necesidad de actividades de aprendizaje y la disponibilidad de servicios.


Diferencia– Entendida como el derecho de la persona con discapacidad

a la diferencia y, por tanto, a ser atendida de manera que se contemplen las necesidades para las que será preciso dotar de soluciones que incluyan sus especialidades.


Sectorización– Entendida como el derecho que tiene la persona con

discapacidad intelectual a vivir en el entorno natural al que esta vinculado.


Accesibilidad y desarrollo– Todo individuo ha de tener acceso a servicios y

oportunidades que mejoren su desarrollo, autonomía e independencia, productividad, bienestar y capacidad para interaccionar con los demás, incluidos aquellos sin alteraciones.

TODOS DEACUERDO?

SERVICIOS

TC

INTEGRACIÓN

NORMALIZACIÓN

SECTORIZACIÓN

ACCESIBILIDAD

CONDUCTA

INSTITUCIÓN COMUNIDAD

Qué queremos decir con “problema de conducta”?

A cualquiera de nosotros nos puede molestar o irritar algunas conductas de los demás:

– Hablar demasiado– No contestar a nuestras peticiones– Llegar tarde a las citas– No respetar las normas de tráfico.

Nuestras respuestas

Ignoramos los aspectos que no nos gustan de una persona y nos fijamos en sus cualidades positivas.

Intentamos que comprenda que cosas nos desagradan y que cosas nos agradan, esperando que en una próxima ocasión lo tenga en cuenta.

La ignoramos por completo Pasamos el menor tiempo posible con ella. La evitamos

De todas formas:

Quien no ha sentido la necesidad de responder de forma hostil, agresiva o violenta en alguna ocasión?

Que nos detiene?

– Nuestra educación?– Conocer y respetar las normas de

comportamiento social?– Un correcto estado mental y emocional?– Nuestra capacidad de autocontrol?

Conducta (trastorno, problema, alteración, reto)

Comprende una serie de comportamientos anormales desde el punto de vista socio-cultural de una intensidad, frecuencia y duración tales que conllevan una alta probabilidad de poner en grave compromiso la integridad de los individuos o los demás, o que conlleva una limitación clara de las actividades del individuo y una restricción importante del acceso a los recursos y servicios de la comunidad.

Modificado de Emerson y cols, 1999

Trastorno de Conducta?

PERSONAPROBLEMATICA

CONDUCTA DESAFIADORA

Es un reto para los Servicios, los cuales deben promover los Entornos y Soportes necesarios.

DIAGNOSTICO“TC”

ABUSO!!

ABSOLUCIÓN DE DETERMINADOS SERVICIOS DE LA RESPONSABILIDAD

DE ATENDER A LAS PERSONAS

Impacto de las Alteraciones Conductuales sobre la persona.

Abuso– Reacciones inapropiadas (pegar a un residente / alumno)

Tratamiento inapropiado– Sobre-medicación, estrategias aversivas, contención física

sostenida.

Exclusión, privación y rechazo sistemático– Reducción de la oportunidad de participar en actividades en

la comunidad, limitación de relaciones sociales.

ETIQUETA

La conducta como problema, de que depende?

La intensidad de la conducta. Donde y cuando tienen lugar La edad de la persona Las consecuencias de la conducta sobre la persona

o los que estén cerca.

La conducta como problema, de que depende?

Normas sociales sobre que entendemos por “conducta apropiada” en un determinado contexto o lugar.

La capacidad del sujeto para proporcionar una explicación creíble sobre la conducta.

Las creencias y actitudes de las otras personas en el entorno sobre la naturaleza de la discapacidad y las causas de las alteraciones conductuales en sujetos con discapacidad cognitiva.

La capacidad del entorno para manejar cualquier disrupción causada por la conducta de la persona.

Emerson, 2001

Variables asociadas con la urgencia

de “plaza” Kobe y cols, 1991

¿Es la gravedad de la alteración conductual el factor más importante para determinar la urgencia de una “plaza”?

ESTRÉS DEL CUIDADOR

ALTERACIONES CONDUCTUALES

MITOS

CREENCIAS

ACTITUDES

VALORES

Dependerá, también de:

De que depende

De lo que la persona HACE

El LUGAR donde lo hace

Como se interpreta o que significadoSe da a lo que hace

Las conductas desafiantes suelen ser versiones extremas de comportamientos cotidianos. Suponen un reto porque son más frecuentes, tienen una duración más larga o son más graves de lo que se considera normal.

Las consecuencias de la conducta

Las consecuencias de la conducta son importantes para considerarla como un problema.

Intenta responder a la siguiente pregunta:

¿Qué conducta podrías considerar más grave?.

“Un muchacho agrede violentamente a un monitor, provocándole lesiones significativas, cada tres o cuatro meses por causas absolutamente desconocidas. El resto del tiempo participa y está bien adaptado al entorno en el que vive”.

“Otro muchacho, que acude a un centro ocupacional, esta constantemente realizando movimientos de balanceo adelante y atrás con el tronco, sin poder parar y sin poder participar en las actividades de trabajo y del grupo. No agrede ni distorsiona el entorno”

La conducta suele ser considerada más grave cuando las consecuencias son más graves, sobre todo para nosotros!!

Nuestra tolerancia

Haz frente a tus conocimientos y capacidades!. Trata de ser realista, no somos super-profesionales!!. También nos cansamos, tenemos hambre, sueño, miedo,

preocupaciones por el dinero, mal humor o estemos tristes o angustiados.

Enfrentarnos a personas que nos desafían con sus conductas significa, también, cuidarse uno mismo y ser consciente de las propias limitaciones, de lo que uno es capaz de hacer y no hacer y que condiciona la mayor o menor tolerancia

TIPOS DE CONDUCTAS DESAFIANTES

?

Tipos de Conductas desafiantes

Conductas disociales: Alta probabilidad de poner en peligro la integridad física de la

persona o de los demás, o Que suponen una trasgresión clara de las normas sociales Siempre implican una alteración de la actividad y una

restricción importante de la participación social del individuo. Ejemplos: autoagresividad, heteroagresividad, destrucción,

conducta sexual anormal, acoso.

Tipos de conductas desafiantes

Conductas no disociales: No son de riesgo para la persona o el entorno, No tienen un claro carácter antisocial Limitan de forma importante las actividades y restringen la

participación. Pueden ser silentes y motivar una falta de atención por parte

de cuidadores Ejemplos: pasividad, estereotipias de balanceo incoercibles,

conductas no colaboradoras, negativismo, aislamiento), o ser más perturbadoras (hiperactividad, gritos incontrolables, huidas, demanda constante de atención…).

Porqué aparecen las alteraciones de la conducta?

FACTORES PRECIPITANTES / PROTECTORES

Causas de las Conductas desafiantes

Extremar la cautela antes de atribuir una causa a un problema conductual en personas con discapacidad intelectual.

Necesitamos un proceso integrador!!

Proceso integrador

MODELO MÉDICO?

MODELOPSIQUIÁTRICO?

MODELOPSICOLÓGICO

YSOCIAL

Factores que contribuyen en la aparición de la alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)

BIOLÓGICOS PSICOLÓGICOS

SOCIALES

•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial

•Entorno pobre•Abuso psicológico, sexual y físico•Ausencia de oportunidades•Experiencias vitales negativas•Poca participación en actividades cotidianas•Negación de las necesidades individuales•Ambiente de reprobación•Nivel de estrés del cuidador

•Rasgos de personalidad•Fortalezas y debilidades cognitivas•Déficits comunicativos•Refuerzo de conductas desadaptativas•Baja autoestima•Pérdida de soporte emocional•Eventos vitales negativos

TG DESARROLLO

ALTORIESGO


BIOLÓGICOS•Sínd. Genéticos•Afectación función cerebral•Enfermedad física•Enfermedad Mental•Grave epilepsia•Afectación sensorial

Enfermedad orgánica

Gran necesidad de atención sanitaria Limitación para entender y comunicar

dolencias Atención sanitaria deficiente

ALTERACIÓN CONDUCTA

20%

Enfermedad orgánica

Epilepsia no diagnosticada Infecciones ocultas Problemas musculares y esqueléticos Hipotiroidismo Anemia Trastornos cardíacos Trastornos gastrointestinales Dolor no identificado

Dolor o malestar

Respuesta al dolor causado por una enfermedad o trastorno orgánico.– Conductas agresivas– Conductas autoagresivas– Gritar– Trastornos del sueño– Agitación– Inhibición

Dolor o disconfort

Aparece o se agrava cuando se intenta explorar al sujeto.

Se asocia temporalmente a circunstancias que agravan la condición orgánica que lo causa.

Cede al mejorar la condición orgánica que lo causa (tratamiento y/o remisión)

Qué debemos buscar?

Infecciones (otitis, tracto urinario, respiratorias, bucales, etc)

Síntomas que sugieran úlcera, impactación fecal, litiasis renal o biliar.

Si existen antecedentes de trastornos gastrointestinales inexplicables, buscar: parásitos, micosis, anticuerpos frente al gluten.

Anemia ferropénica

Epiliepsia y Autismo

Un 30% de las personas con autismo desarrollaran epilepsia.

Especialmente los gravemente afectados

Epilepsia y Trastornos de la conducta

Actividad convulsiva como causa o factor contribuyente de la alteración de la conducta.– Actividad pre-ictial (aura): irritabilidad,

percepciones alucinatorias, ansiedad aguda.– Actividad sub-ictial: conductas agresivas y

autoagresivas.– Actividad post-ictial: confusión, agresión.

Conductas agresivas

Autoagresivas

Descargas frontales no-convulsivantes

Descargaslóbulo temporal

CONVULSIÓ

AURA CONFUSIÓ

RESPOSTA A RESPOSTA B RESPOSTA C


Movimientos involuntarios, bilaterales y repetitivos de los brazos con resultado de golpes violentos contra superficies (puertas, ventanas) o sujetos si están próximos.

Pueden acompañarse de muecas, gritos, aumento de la frecuencia respiratoria, rubefacción o palidez facial, dilatación pupilar, cierre mandibular, salivación y babeo.

La mirada fija y la cabeza se dirigen hacia el lado


Conductas agresivas– Ausencia de provocación, factores desencadenantes.– Aparecen movimientos corporales incompatibles con

episodios de agresión premeditada (giros cabeza, mirada al techo).


Conductas auto-agresivas– Golpes repetitivos con la mano abierta o cerrada en la oreja

o lateral de la cabeza y cuello.– Morderse la mano repetitivamente.– Golpearse el mentón con la parte dorsal de la mano y

muñeca.– Sacudidas antero-posteriores de la cabeza (golpes contra

superficies o personas)

Descargas del lóbulo temporal

Episodios imprevisibles de rabia y agresión y autoagresión.

Los episodios pueden iniciarse con mirada inexpresiva o de disgusto y una posición contranatural de la pierna o el brazo, seguido de un giro de la cabeza y el cuerpo hacia un lado.

Sugerencias para recoger información

Patrón temporal (Scatter Plot) Anamnesis (antecedentes, recurrencias). Antecedentes familiares. Monitorizar constantes (TA, Fc, T, Fec, resp, etc). Monitorizar funcionalismo (ritmo deposicional,

miccional, menstrual, etc). Escala de Disconfort.

Afectación sensorial

Subescalas ABC - Déficit visual

0123456789

10

Agitación

Letar

gia

Estere

otípias

Hiper

activ

idad

Hab

la in

apro

piada

Visión normal

Déficit unilateral

Déficit bilateral

Pun

tuac

ione

smed

ias

N =30

n.s.

P=0.067

n.s.

n.s.n.s.

Efectos secundarios de los medicamentos

Psicotropos– Neurolépticos

Confusión mental Sedación Enlentecimiento Extrapiramidales

– Ansiolíticos Sedación Disminución rendimiento

cognitivo Deshinibición Hiperactividad Aumento agresividad

Antiepilépticos

Fenobarbital (luminal) Primidona (mysoline) Fenitoina (epilantin, epanutin)

Hiperactividad

Cond. Destructivas

Intolerancia frustración

Irritabilidad

Fenotipo conductual.

Sind. Angelman. H.Angelman, 1965

1:20.000 / 1:30.000 Autosómica dominante Delección del brazo largo

del cromosoma 15 (15q11-q13) materno (75%)

Mutación gen UBE3A (Ubiquitin-protein-ligasa) (3-5%)

Angelman. Características físicas

Embarazo y nacimiento normal. Consistentes (100%)

– Retraso de desarrollo evidente desde los 6-12 meses de edad.– Ausencia de habla o mínima utilización de las palabras. Capacidades no

verbales conservadas. Frecuentes (80%)

– Microcefalia a los 2 años, crisis convulsivas a los 3 años. Asociadas (20-80%)

– Lengua prominente, mandíbula prominente, boca grande, dientes separadas, babeo, hipopigmentación, movimientos ataxicos, occipital aplanado

Angelman. Características psíquicas

Retraso mental moderado-grave. Socialmente adaptados. Buscan el contacto físico. Hiperactividad con déficit de atención. Apariencia de felicidad y ataques de risa inmotivada. Pica, rumiación. Trastornos del sueño: dificultad para iniciar y mantener el sueño (5-6h).

Agitación y conducta destructiva nocturna. Cuando se agitan aparece aleteo y palmadas. Fascinación por la música, el agua, los espejos, los reflejos y los

plásticos.

Cornelia de Lange. Lange, 1933

1:10.000/1:30.000 Autosómico dominante ? Cromosoma 3 (3q 26.3) ?

C de Lange. Características físicas

Bajo peso al nacer Retraso del crecimiento y baja

estatura Microcefalia Fascies: cejas y pestañas largas,

nariz pequeña y respingona, labios finos.

Hirsutismo Manos y pies pequeños. Unión

parcial 2 y 3 dedo Reflujo gastroesofágico Defectos cardíacos Convulsiones Deambulación a 3 años

C de Lange. Características psicológicas

Retraso mental moderado - grave Rasgos autistas: poco habladores, rechazo del contacto físico,

pasividad, escasa reacción a estímulos sonoros o dolorosos, movimientos estereotipados autoestimulatorios.

Rigidez e inflexibilidad al cambio. 50%: conductas agresivas, rabietas y CAA de características

estereotipadas.

Sind. Down. J Laugton Down, 1966

Edad materna– < 30 años 1:2.500– 40 años1:80– 45 años1:32

Trisomía 21 (lejeune, 1959)– No disyunción (95%) 47, XX o 47, XY) + 21– Translocación (1-5%) entre el 14 y el 21– Mosaicismo (1-2%). 2 lineas celulares, una trisómica y una

normal.

Down. Características físicas

Ojos almendrados, epicantus, puente nasal ancho Fontanela posterior grande, braquicefalia, línea de implantación del

cabello nucal baja. Único surco palmar transverso. Espacio interdigital entre pulgar e

índice grande. Baja estatura, brazos cortos, laxitud articular. Hipotiroidismo, anomalias cardíacas, visuales y auditivas.

Down. Características psicológicas

Nivel de retraso metal variable. Deterioro progresivo de las capacidades cognitivas.

Demencia de Alzheimer.? Estereotípias motoras Trastornos afectivos. Depresión TOC

Sind. X Frágil. Martin Bell, 1943

1:1.250 varones / 1:2.000 hembras 8% de las causas de retraso mental Herencia dominante ligada al cromosoma X (Xq27.3). Expansiones de tripletes de DNA (CGC) inestables en el gen

FMR-1 Penetrancia reducida: 80% en varones, 30% en hembras -

Número considerable de portadores que tienen posibilidad de tener descendencia afectada.

Sind. X Frágil. Características físicas

Orejas grandes y/o prominentes.

Cara larga y mandíbula prominente.

Testículos grandes (80%) Hiperextensibilidad

articulación metacarpofalángica

Estrabismo

Sind. X Frágil. Características psíquicas

Retraso mental ligero a profundo (30%). Hiperactividad. Impulsividad y déficits atencionales. Irritabilidad Rabietas y episodios agresivos precipitados por ambientes

hiper-estimuladores. Aleteo de manos, morderse las manos Escaso contacto ocular Lenguaje repetitivo, rápido y desordenado. Frases

incompletas. Ausencia de lenguaje.

Sind. Prader-Willi. Prader, Labhart, Willi, 1956

1:10.000 Esporádico Delección del cromosoma 15 (15q 11-13)

paterno (85%) Disomía materna cromosoma 15 (15%)

Prader-Willi. Características físicas

Expresión facial: cara aplanada, frente prominente, ojos almendrados, boca triangular

Estrabismo Baja estatura, pies y manos

pequeños Retraso del desarrollo

sexual, hipogenitalismo

Prader-Willi. Características psíquicas

Retraso mental ligero - moderado. Retraso del desarrollo motor y verbal. hasta el segundo año grave hipotonía muscular. A partir del tercer año:

– Hiperfagia insaciable (hipofunción talámica ?)– Conducta obsesivo-compulsiva– Conducta auto-agresiva: pellizcarse (90%)– Conducta beligerante y raptus agresivos (50%)– Trastornos del sueño: apnea del sueño, somnolencia

diurna.

Sind. Rett. A. Rett, 1966

1:10.000 / 1:15.000 hembras

Herencia dominante ligada al cromosoma X

Sind. Rett. Caracteristicas físicas

Estadio I: estacionamiento precoz

– Inicio 6 m - 1,5 a– Retraso madurativo no esperado– Patrón conductual poco definido– Duración: semanas-meses

Estadio II: regresión funcional rápida

– Inicio 1 - 4 a– Pérdida de habilidades– Evolución rápida a demencia y

estereotípias– Duración: 1 año

Estadio III: periodo pseudo-estacionario.

– Inicio a los 3 años– Clínica característica: trastornos

respiración, distensión abdominal, trastornos vasculares periféricos

– Regresión neuromotora lenta– deambulación en algunos casos– Duración: años, décadas

Estadio IV: deterioro motor tardio.– Pérdida de la deambulación– Incapacidad– Duración: años, décadas

Sind. Rett. Caracteristicas psíquicas

Estereotípias manuales Reacciones de pánico y ansiedad

frente a estímulos menores (ruidos domésticos, situaciones nuevas) (70%). Se tranquilizan con música y contacto físico.

CAA (50%): morderse manos, muñecas y dedos.

Trastornos del sueño (70%): insomnio 1ª h, despertar frecuente, deambulación, gritos y llanto nocturno.

Pica (50%)

Sind. Williams. Fanconi, Girardet, 1952

1:20.000 / 1:25.000 Herencia autosómica dominante Microdelección cromosoma 7 (7q11,23)

(elastina)

Sind. Williams. Características físicas

Trastornos del desarrollo vascular, conectivo y SNC

Fascies de gnomo

Sind. Williams. Características psíquicas

Retraso mental ligero (5%), moderado (40%) y grave (55%). Desinhibición social. Excesiva atracción hacia el adulto. Hiperactividad, falta de concentración. Ansiedad. Trastornos de la alimentación. Tratornos del sueño. Hipersensibilidad a los ruidos domésticos. Obsesión por determinadas actividades, objetos y temas.

Sind. Lesch-Nyhan. M.Lesch, W.Nyhan, 1964

1:10.000 Herencia recesiva ligada al cromosoma X Deficiencia completa del enzima hipoxantina-

guanina-fosforiltransferasa (HPRT), como resultado de una mutación del único gen que lo codifica en el brazo largo del cromosoma X (Xq 26-27).

Sobreproducción y acumulación de ácido úrico.

Lesch-Nyhan. Características físicas

Aspecto normal al nacer. Primeros meses: retraso motor,

hipotonía. 8-12 meses: movimientos

coreoatetósicos involuntarios. 12 meses: movimientos distónicos

(balismo), espasticidad, ataxia, dificultad para sostener cabeza

Convulsiones (50%) Hiperuricémia, cálculos renales,

infecciones urinarias

Lesch-Nyhan. Características psíquicas

Retraso mental moderado-grave Conducta auto-agresiva compulsiva (85%)

– Aparece entre los 2-3 años– Morderse labios, interior boca y dedos– Golpes con la cabeza contra objetos– Hurgarse con los dedos– Mutilarse los dedos

Conducta agresiva– Tratar de golpear o morder

Satisfacción y alegría cuando se les somete a contención física.

Fenilcetonuria

1:5.000 / 1:10.000 Autosómica recesiva. Mutaciones gen PAH del

cromosoma 12 q22-q24.1 Error congénito del metabolismo causado por la

ausencia del enzima fenilalanina hidroxilasa. Acumulación de fenilalanina en los tejidos

Fenilcetonuria. Características físicas

Desarrollo normal en los primeros meses de vida Retraso en la adquisición de nuevos conocimientos a partir de

los 8 meses (motoras, verbales) Niños rubios, ojos azules y piel suave Erupción eccematosa Olor a humedad (excreción urinaria de Ac. Fenilacético) Crisis convulsivas, atrofia cerebral

Fenilcetonuria. Características psíquicas

Retraso mental grave y síntomas neuropsiquiátricos si no son tratados precozmente.

2.3 años: hiperactividad, déficit de atención, conductas estereotipadas, irritabilidad, negativismo, conductas agresivas y auto-agresivas, trastornos del sueño.

Déficit dopaminérgico lóbulo frontal ?.

GENO-FENOTIPOS DE BAJA ESPECIFICIDADCONDUCTAS AUTOAGRESIVAS

Prader-Willi Lesch-Nyhan Smith-Magenis Rett Insensibilidad

congénita al dolor

Tourette X-frágil Autismo Riley-Day Joubert Oculorrenal de Lowe

AUTOMUTILACIÓNMECANISMOS FISIOPATOGÉNICOS

HIPERSENSIBILIDAD DOPAMINÉRGICA

- D1 - Agonistas - Antagonistas

-ENDORFINAS - Autotratamiento - Reforzamiento

SEROTONINA - Serotonina en Cornelia de Lange - Eficacia de los ISRS

Hipótesis analgésico-adictiva de las graves conductas auto-agresivas

AUTOAGRESIÓN

B-endorfinas

analgesia

Estimulación

R+

Autismo: aspectos generales

Espectro de trastornos del desarrollo de clínica variable que se manifiesta antes de los tres años de edad

Afectan a 1 de cada 700 – 1,000 personas

Masculino vs. Femenino 4:1

Asociado a retraso mental diverso en el 75% de los casos

-Alteración en la reciprocidad social

-Alteración comunicativa verbal y no-verbal

-Repertorio restringido de comportamientos e intereses

-Otras dificultades perceptivas y problemas psiquiátricos

Autismo: aspectos clasificatorios (DSM IV-TR)

Trastorno Autístico

Trastorno de Rett

Trastorno Desintegrativo de la Infancia

Trastorno de Asperger

Trastorno Generalizado del Desarrollo – inespecífico (incluyendo el Autismo Atípico)

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLODIFERENCIAS (Chakrabarti y Fombonne, 2001)

30,6±8,931,9±5,642,1±5,8Total ADI-R

5,3±2,56,0±2,35,3±2,1Conductas repetitivas

6,4±3,57,3±2,811,5±2,2

Comunicación no verbal

13,6±5,213,4±3,322,3±4,9

Interacción social

NO ESPECIFICADOASPERGERAUTISMO

Autismo vs Asperger y NE p< 0.001

Autismo: aspectos etiológicos

Considerar etiología multifactorial de origen biológico

Recientes hallazgos genéticos, biomarcadores perinatales y anomalías anatómicas o funcionales del sistema nervioso central

Decartar: sordera, fenilcetonuria, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis y epilepsia.

Considerar formas menores en hermanos y familiares de primer grado

AUTISMO

65-73 % receptores nicotínicos

Perry y cols., 2001

ESCLEROSIS TUBEROSA

Afectación temporal

AUTISMO

Autismo: aspectos explicativos

Anomalías en el proceso de la información

Alteración de la coherencia global

Limitación para la empatía

Escaso desarrollo de la “teoría de la mente”: la capacidad para comprender e intuir el pensamiento, las emociones y las intenciones de los demás

Pobreza de las funciones ejecutivas

Deficiente modulación de estímulos sensoriales

1. Alteraciones en el desarrollo de la Interacción social recíproca

Aislamiento social significativo Pasividad en la interacción social: escaso

interés hacia los demás. Gran actividad para establecer interacciones

sociales pero de manera extraña, sesgada, intrusiva, sin tener una plena consideración a las reacciones del otro.

2. Discapacidad en la comunicación Verbal y No-verbal

Ausencia de desarrollo de lenguaje. Fluidez engañosa Ausencia de habilidad de llevar a término un

intercambio recíproco Ecolalia, inversión pronominal y creación de

palabras. Reacciones emocionales a los requerimientos

verbales y no verbales inadecuadas: evitación, incapacidad de entender las expresiones faciales, las posturas corporales…

3. Repertorio restringido de intereses y conductas

Afectación e la actividad imaginativa Capacidad limitada para entender las

emociones de los demás. En algunos casos la actividad imaginativa es

excesiva.

Autismo: evaluación

Detección precoz: Revisión sistemática del desarrollo infantil con herramientas validadas (Haizea Llevant, CHAT)

Evaluación clínica estableciendo su nivel de desarrollo y aplicando instrumentos especializados (CARS, ADI, ADOS, BSE, DASH-II...)

Exploración médica y neurológica

Estudio genético (Fragilidad X)

Diagnóstico Psiquiátrico ?

TRASTORNO MENTAL

RETRASOMENTAL

RM y Psiquiatría. Corta Historia!

1. El estatus de las personas con RM i enfermedad mental es bajo.

LA CENICIENTA DE LA CENICIENTA Los psiquiatras y psicólogos no recibimos

formación y/o no tenemos experiencia y/o nos sentimos incómodos al abordar esta población.

RM y Psiquiatría. Corta Historia!

2. Separación histórica entre las redes asistenciales en Salud mental y las redes asistenciales en Retraso Mental.

Las necesidades asistenciales en Salud Mental han sido consideradas secundarias frente a las necesidades educativas y académicas.

Psiquiatría y RM

Impacto del trastorno psiquiátrico en el RM:– Reducción de la capacidad de funcionamiento.– Necesidad de atención más intensa:

Hospitalización. Medicación. Aumento de los costes de atención.

– Limitación o retraso del proceso de integración.

Bases etiológicas de los T. Psiquiátricos en el RM

¿Cual es la respuesta correcta?A. Los trastornos psiquiátricos en el RM son similares a población

general

B. Los trastornos psiquiátricos son similares pero con síntomas diferentes

C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y específicos en las personas con RM

TODAS LAS ANTERIORES

Enfermedad Mental y RM

ENTENDER e INTERPRETAR la psicopatología individual, más que situar al paciente en un sistema de clasificación etiológica rígido (DSM / ICD).

DIAGNÓSTICO ?

Problemas en Evaluación Psiquiátrica del RM

Atribuibles al

sujeto/informador

Atribuibles al

entrevistador

Atribuibles al método de

evaluación

Atribuibles al sistema

diagnóstico

Problemas atribuibles al sujeto/informador

Distorsión intelectual / cognitiva Enmascaramiento psicosocial Enmascaramiento conductual ENTREVISTA

– Aquiescencia - Cansancio– Temor al fracaso - Problemas lingüísticos– Trast. Asociados (p. ej. def. sensoriales)

Diagnóstico. Factores a considerar

DISTORSIÓN INTELECTUAL– Disminución de la capacidad de razonamiento

abstracto y de las capacidades de comunicación (habla, vocabulario limitado, pensamiento reduccionista, déficits auditivos, afasia receptiva y expresiva).

DIFICULTAD PARA OBSERVAR Y DESCRIBIR LA PROPIA CONDUCTA Y ESTADO

DSM basa los criterios del eje I en experiencias personales !!


ENMASCARAMIENTO PSICOSOCIAL– Efecto de la discapacidad (inteligencia, relaciones

interpersonales y sociales) sobre el contenido de los síntomas.

– Empobrecimiento de las experiencias vitales.

LA INFORMACIÓN CARECE DE LA RIQUEZA Y LOS DETALLES QUE CARACTERIZAN LOS SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES

PSIQUIÁTRICAS SEGÚN EL DSM / ICD


EXAGERACIÓN DE BASE– Aumento de la gravedad e intensidad de los

déficits cognitivos y conductas desadaptativas pre-existentes.

DIFICULTAD PARA ESTABLECER LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD, LOS SÍNTOMAS CLAVE Y EL

SEGUIMIENTO POSTERIOR DEL CASO.

Los criterios del eje I DSM representan alteraciones cualitativas del estado mental y no consideran los problemas pre-existentes !!


1. Sentimiento de fracaso 2. Susceptibilidad a la aquiescencia 3. Capacidad para mantener la atención 4. Problemas lingüísticos y fonológicos

DIFICULTADES PRÁCTICAS

Sentimiento de fracaso

Confusión, agitación, enfado, finalización de la entrevista al no entender las preguntas o no saber las respuestas esperadas o “correctas”.

Susceptibilidad a la aquiescencia

Contestar lo que creen que el entrevistador desea oir.


¿ Hasta que punto es posible establecer un diagnóstico psiquiátrico en personas con retraso mental según los sistemas estandar de clasificación ?.

DIFICULTADES METODOLÓGICAS

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN


¿La entrevista psiquiátrica es útil y suficiente para el diagnóstico en personas con retraso mental?

Validez del juicio clínico derivado exclusivamente de las entrevistas no estructuradas ?


PROCEDIMIENTO


¿ Es fiable la información obtenida a través de informadores presuponiéndose la

incapacidad del sujeto para proporcionar la información relevante ?


FUENTES DE INFORMACIÓN

Posibles alternativas y soluciones

Nuevos sistemas de clasificación

Sistemas genéricos adaptados para RM

– OMS (1996) Guía CIE-10 para RM

– NADD Adaptación de DSM-IV Criterios diagnósticos específicos

– Sovner (1986) Criterios de Ttno.Afectivo en RM

– Menolascino (1990) Criterios de esquizofrenia en RM

Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico para RM– Cooper (1999) Sistema de clasificación DC-LD

Baterías de evaluación psiquiátrica– MEROPE (1999) Screening para RM (PAS-ADD)

Grupos internacionales de consenso: IASSID MH-SIRG

Complementariedad en el uso de la CIE-10

Leve Moderado Grave Profundo

CIE-10

DC-LD

Sistema Multiaxial DC-LD

Eje I Nivel de retraso mental Eje II Causa del retraso mental Eje IIITrastornos psiquiátricos

Nivel A: Trastornos del desarrollo

Nivel B: Enfermedad mental

Nivel C: Trastornos de personalidad

Nivel D: Problemas de conducta

Evaluación psiquiátrica del RM

Exploración Psiquiátrica e Historia Clínica Sistemas de diagnóstico estandarizado Instrumentos de evaluación estandarizada Evaluación específica de problemas conductuales

Recomendaciones

Técnicas para facilitar la entrevista psiquiátrica en el RM

- Planificar la entrevista antes de ver al paciente

o Revisar la documentación previa y contactar con un cuidador dereferencia para estimar el CI y las capacidades de comunicacióndel sujeto y estructurar la entrevista

o Modificar el cuestionario según las capacidades del paciente

- Hacer sentir cómodo al entrevistado. Iniciar la entrevista por temasgenerales de fácil respuesta

- Evaluar las capacidades de comunicación del sujeto (discrepanciasentre capacidades verbales y no verbales, entre comprensión yexpresión) y adaptarse a las mismas. Ser flexible.

- Métodos alternativos o complementarios a la entrevista verbal:dibujos, libros de apoyo, contar con un “traductor” cuando existanproblemas en la expresión del lenguaje (p.ej. un familiar)


Lenguaje sencillo: frases simples, cortas, evitando el lenguaje técnico, las metáforas, las frases hechas, o el doble sentido y las ambigüedades.

Preguntas breves y abiertas mejor que cerradas. (p.ej.: ¿Cómo te encuentras hoy?, ¿Qué es lo que más te gusta hacer?

Preguntas cerradas para aclarar una cuestión (p.ej. en vez de ¿Te sientes triste?, formular: ¿Cómo te sientes cuando estás triste?

Asegurar la comprensión: repitiendo las preguntas, pidiéndole al sujeto que la repita él o que explique que se le ha preguntado, o formulando preguntas contradictorias (p.ej. ¿Estás nervioso?

¿estás tranquilo?).

Como evitar el sentimiento de fracaso

Utilizar lenguaje no verbal adecuado. Lenguaje lo más simple posible. Definiciones “patrón” de los síntomas

– situaciones en las que los síntoma suelen darse y que resultan familiares

Acontecimiento de referencia (dificultades percepción temporal).

Dar a elegir entre dos palabras. Utilizar la forma interrogativa más simple posible

– qué, cuándo, cuál, por qué.

La forma más simple

Qué: es la forma más simple: Por qué: demanda una descripción del

evento o el comportamiento de alguien. Cual: demanda una comparación entre dos

o más elementos.


Utilizar formas interrogativas en positivo.– Puede permanecer sentado? Vs. No puede

permanecer sentado?. Evitar frases subordinadas.

– ¿Qué tal está el problema (recordar) del que hablamos la última vez (recordar)? Vs. La última vez hablamos de un problema. ¿Cuéntame qué tal está ahora ese problema?

Utilizar adjetivos y adverbios con mesura.


Utilizar descripciones concretas.– Cuál es tu trabajo? vs. En qué te ganas la vida?

Verbos activos mejor que pasivos– Hiciste algo?. Vs. Fue algo hecho por ti?

Utilizar tiempo indicativo, no subjuntivo.– Sientes que va a pasar algo terrible? Vs. Sientes que

algo terrible pudiera ocurrir?

Utilizar el presente simple si es posible– Estas inquieto? Vs. Has estado inquieto?

Como reducir la aquiescencia

Explicar el propósito de la entrevista. Garantizar la confidencialidad. Indagar cada uno de los síntomas de forma

exhaustiva. Entender la repetición de la última frase del

entrevistador como una solicitud de ayuda para comprender la pregunta.


Minimizar la aquiescencia/sugestibilidad (atención a la preguntas que implican una misma respuesta, p.ej. formulaciones positivas que predisponen a responder “sí” de forma repetitiva).

Evitar formulaciones que impliquen una respuesta (p.ej. en vez de: ¿No te gusta vivir aquí, verdad?; formular: ¿Qué tal estás en esta residencia?)

Ser flexible. Atención al cansancio del sujeto

Factores biológicos de riesgo enf. Psiquiátrica

Labilidad genética: fenotipos conductuales, Sind. velo-cardio-facial - esquizofrenia.

Anomalias estructurales del lóbulo frontal: apatía, aislamiento social, desinhibición.

Interacción entre problemas físicos/sensoriales y entorno.

Epilepsia y psicopatología Función tiroidea anormal Yatrogenia

Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica

Entornos hipo / hiperestimulantes. Conflictos interpersonales (familia, compañeros,

personal asistencial...) Falta de soporte social. Dificultad para establecer

relaciones sociales adecuadas Problemas para encontrar trabajo. Abuso físico Estrés del personal

Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica

Afectación de la inteligencia Afectación de la memoria por lesiones en lob. Temporal. Disminución de la capacidad de juicio y falta de iniciativa por el

daño en lob. Frontal Disminución el nivel de tolerancia al estrés. Baja autoestima Dificultad para la resolución de problemas mediante el

pensamiento abstracto. Falta de soporte emocional

SOLAPAMIETO DE SÍNTOMASAUTISMO

AUTISMO

ADHD

TICSTOC

PSICOSIS

Gillberg y cols., 2000

AUTISMO – ESQUIZOFRENIARETRASO MENTAL

RETRASO MENTAL PROFUNDO

CI NORMALIDAD

AUTISMO

ESQUIZOFRENIA

AUTISMO – ESQUIZOFRENIARETRASO MENTALLIMITACIONES

Sintomatología autista en pacientes con esquizofrenia

Mayor frecuencia de síntomas psicóticos en sujetos con antecedentes de trastornos globales del desarrollo

Episodio depresivo

1.3 y 4.6% de RM Alta morbilidad oculta Necesidad de un buen registro premórbido: cambios

sobre el comportamiento y la personalidad del sujeto Psicopatología:

– Síntomas somáticos - Cognitivos– Psicóticos - Conductual

Marco temporal (> 2 semanas)

Autismo y depresión

Especialmente en la adolescencia Irritabilidad Alt. Sueño Alt. Apetito (pérdida de peso) Pensamientos obsesivos o preocupaciones Enlentecimiento psicomotor Ideación de suicidio

Episodio depresivo: Líneas guía EAMH-MR

Evaluación integral – ecológica (sobre todo en grupo D)

Diagnóstico diferencial Evaluación de conductas de riesgo (p.ej. Conducta

autoagresiva) Atención a los síntomas atípicos Prueba farmacológica

Trastornos afectivos en el RM

A. Criterios DSM-IV R

B. Criterios de Sovner (1986)

C. Criterios DC-LD (2000).

Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM

Criterio Problemas1. Estado de ánimo deprimido,

según lo indica el propio sujeto ola observación realizada porotros.

Falta de informes subjetivos.Es necesario inferir el estado de ánimo apartir de la conducta, lo que puede no serfiable (Clarke, Reed y Sturmey, 1991).

2. Disminución del interés o de lacapacidad para el placer (segúnrefiere el propio sujeto uobservan los demás).

Falta de informes subjetivos.El sujeto puede tener de por sí unconjunto de intereses muy restringido.Los rasgos autistas pueden “eclipsar” auna posible depresión como explicaciónde la disminución del interés.

Problemas DSM-IV de depresión mayor en RM

Criterio Problemas3. Pérdida importante de peso sin

hacer régimen o aumento de peso,o pérdida o aumento del apetito.

Necesidad de descartar causas médicas alaumento o disminución de peso.Necesidad de evaluar la experienciasubjetiva de apetito a través del rechazode la comida o la ingesta excesiva.Descartar otras explicaciones: pobrecalidad de la comida, aspectos aversivosde la comida.

4. Insomnio o hipersomnia. El insomnio puede deberse a hábitosinadecuados, ruido, necesidad de ir albaño, etc.El sueño durante el día puede deberse a lafalta de actividades, sedación o problemasfísicos.

Trastornos del estado de ánimo en RM.

Depresión mayor:– Trastorno del estado del ánimo caracterizada por tristeza,

aislamiento y agitación.– Al menos cuatro de los siguientes síntomas:

Cambio en los patrones de sueño. Cambios en el apetito y/o peso. Aparición o incremento de conductas autolesivas, agresivas Apatía. Enlentecimiento psicomotor. Pérdida de habilidades de la vida diaria. Estupor catatónico y/o rigidez. Llanto espontáneo, Temor.

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (I)

• A- Los síntomas/signos deben estar presentes casi cada día durante al menos dos semanas.

• B- No deben ser consecuencia directa de drogas o trastornos físicos (ej., hipotiroidismo).

• C- No se cumplen criterios para episodio afectivo mixto o trastornoesquizo-afectivo (jerárquicamente, el episodio afectivo mixto y el trastorno esquizoafectivopreceden al episodio depresivo).

• D - Los síntomas/signos deben representar un cambio con respecto al estadopremórbido del individuo.

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (II)

• E - Los criterios 1 ó 2 deben estar presentes y ser evidentes:

1. Estado de ánimo depresivo (ej., tristeza, incapacidad para mantener el estado de ánimohabitual durante el día).- estado de ánimo irritable (ej., comienzo o incremento de la agresividad física o verbal enrespuesta a eventos o cosas triviales; reducción en el nivel de tolerancia).

2. Pérdida de interés o placer en las actividades cotidianas (incapacidad para disfrutaractividades habituales, o reducción del tiempo que el paciente pasa en actividades/interesesque previamente disfrutaba).- aislamiento social (reducción en la interacción social; reducción en la iniciación deinteracciones sociales o incremento en el aislamiento en interacciones sociales iniciadas porotros).- reducción de las habilidades de auto-cuidado (reducción en el uso de habilidades de auto-cuidado, o pérdida de las habilidades de auto-cuidado, o rechazo a colaborar en lasactividades de cuidado físico proporcionadas por otros).- reducción en la cantidad de lenguaje/comunicación.

DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (III)

• F- Algunos de los síntomas siguientes están presentes, de manera que aparecen al menoscuatro síntomas de los grupo E y F:

1. Pérdida de energía, incremento de la letargia.2. Pérdida de confianza.

- incremento de la conducta de búsqueda de afirmación o aparición o aumento de laansiedad y el temor.

3. Incremento del llanto.4. Aparición o incremento de síntomas somáticos o de la preocupación por la salud física (ej.,

incremento de las quejas sobre dolor, incremento de la preocupación por la salud física).5. Disminución de la capacidad para concentrarse, distraibilidad.

- incremento de la indecisión.6. Incremento en conductas desadaptativas específicas.7. Incremento de la agitación motora.

- incremento del retardo psicomotor.8. Comienzo o incremento de los trastornos de la alimentación (ej., pérdida o aumento del

apetito). - cambio de peso significativo (ej., pérdida o aumento de peso).

9. Comienzo o incremento de los trastornos del sueño (ej., problemas para conciliar el sueño,interrupciones en el sueño de al menos una hora, despertarse al menos una hora antes de lohabitual por las mañanas).

Manía y RM. Sovner 1986

I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado por alegría, irritabilidad o excitabilidad.

II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo tres si hay historia de trastorno bipolar en un familiar de primer grado):

– Disminución del sueño.– Hiperactividad.– Curso bifásico.– Aparición (o incremento en severidad) de distractibilidad.– Aparición (o incremento en severidad) de agresividad.– Aparición (o incremento en severidad) de desobediencia.– Incremeto de la tasa o frecuencia de verbalizaciones.

Trastornos de ansiedad y RM

Prevalencia 2-4 % y 25 % Grave distorsión del funcionamiento diario, aumento

de la ansiedad objetivable y de las conductas de evitación.

Graves y profundos:– cambios en la expresión facial – movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos– aumento de la tensión muscular– alteración del patrón de sueño.

Autismo y ansiedad

Temor a la separación de personas familiares Fobias simples

– Determinados ruidos– Olores– Objetos– Animales

Resistencia al cambio Reacciones de pánico sin razón aparente Irritabilidad sin razón aparente

SDAH - Autismo

Reducción de la capacidad para mantener/fijar la atención

Falta de concentración Conducta impulsiva Fracaso de la capacidad para la planificación Conducta desorganizada Hiperactividad motriz

Frecuente en niños y adolescentes – disminuye con la edad.

TOC Y RM

Prevalencia población general vs. RM– 1-2% vs. 3.5%

Dificil diagnóstico diferencial TOC estereotípias en personas sin capacidad verbal.

Criterios diagnósticos TOC / RM

A- Presencia de conductas repetitivas (ordenar, tocar, comprobar, limpiar, acumular).

B- Interferencia con el aprendizaje (necesidad de rutinas) y la conducta social (evitación del contacto social).

C- Resistencia al cambio y a la novedad (aumento de la agitación, agresividad y/o CAA relacionado con la interrupción de la rutina diaria).

D- Presencia de conductas autorestrictivas. Su interrupción genera un aumento del trastorno conductual, vocalizaciones negativas y agitación.

Bodfisch, 1993, Lewis 1996

Compulsión y autismo

Compulsión de tocar Rigidez y resistencia al cambio Movimientos estereotipados de manos y

dedos, balanceo Movimientos repetitivos con objetos.

Subescalas ABC - Comunicación

0

2

4

6

8

10

12

No comunicación

Necesidades bás icas

Más que necesidades bás icas

Punt

uaci

ones

med

ias

N =30

P=0.040

n.s.

P=0.018

P<0.001

P=0.007


SOCIALES


Qué pasa con el entorno?

Relación entre el Entorno y las conductas adaptativas.

Conducta adaptativa

Integración Comunitaria

Salud

Tamaño

Estimulación ambiental

Implicación en la toma de decisiones

+

-

PRÓTESIS ARQUITECTÓNICA– Cuando las características físicas del entorno donde vive la

persona favorecen su competencia, su independencia y conductas sociales apropiadas.

DIÁTESIS ARQUITECTÓNICA– Cuando las características físicas del entorno dificultan la

expresión de un grado más elevado de autonomía y capacidades.

Relación entorno - conductaThompson y cols, 1996

1. La interacción positiva PAD - usuario correlaciona directamente con ambientes familiares en pequeñas viviendas (p<0.01).

2. Las conductas agresivas son inversamente proporcionales a la semejanza con un hogar familiar (p<0.05).

3. Las personas que viven en ambientes similares a un hogar familiar participan más en tareas que promueven la independencia (p<0.06), incluyendo actividades de cocina (p<0.024) o actividades solitarias (p<0.009).

4. Las personas en entornos “asistenciales” tienen mayor tendencia a la inactividad (p<0.005) y a realizar conductas esterotipadas autoestimuladoras (p<0.002).

N= 80 / Nivel= moderado, grave

Relación entorno - PAD - conductaFelce y cols, 1992

De que forma influye las características del entorno sobre la conducta?

“Atención” proporcionada por el personal?

– Vivienda 1 n=6 Ratio= 1:2.4– Institución n=31(6) Ratio= 1:9– Vivienda 2 n=6 Ratio= 1:2.4

Muestras demográficas comparables / Nivel grave


Actividades apropiadas– ocio– personales– domésticas– respuestas adecuadas al

programa Interacciones sociales

apropiadas– con el personal– con otros compañeros

Conductas inapropiadas– autoestimuladoras– agresión / autoagresión– destructiva– otras

Interaciones con el personal (verbales y físicas)

– positivas– neutras– negativas


Conducta de los usuarios

V 1 Institución V 2

Actividades apropiadas 51% 23% 56%

Interación con el personaly compañeros

17% 1% 14%

% tiempo sobre total


Conducta del personal de atención

V 1 Institución V 2

Interaccionar (antecedentes /consecuencias) con el usuario

19.8% 1% 11.3%

Apoyo físico 5.2% 0.5% 3.2%

Respuestas operantes (+/-).Conversación

5% 0.5% 6%

% tiempo sobre total

CONDUCTA APRENDIDA / OPERANTE

La conducta desafiante es una respuesta operante aprendida.

Es funcional y adaptativa Se mantiene por las consecuencias

ambientales que genera (R+ / R-) Es la forma que le permite controlar /

relacionarse con el entorno

Nueva clasificación?

ALTA BAJA

COEFICIENTE INTELECTUAL

A B

C DHABILIDAD

VERBAL

15

35

75

Alteración de la conducta:Evaluación

ALTERACIONCONDUCTUAL

ANTECEDENTES CONSECUENCIAS

R+ / R-ED

A

B

C

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Contingencias reforzadoras

Refuerzo positivo por atención Refuerzo negativo por evitación Refuerzo positivo por tangibles Refuerzo positivo por consecuencias

sensoriales (autoestimulación)

Evaluación de la Conducta

Multidisciplinar, Exhaustiva y Estandarizada.

Porqué evaluar?– Identificar cambios en la conducta– Identificar las posibles causas de las conductas

desafiantes– Registrar la evolución de las conductas

desafiantes

1º

DEFINIR EL PROBLEMA

2ºMEDIR EL PROBLEMA

3ºEVALUAR LAS

CONDICIONES QUE

MANTIENEN ELPROBLEMA

FACTORESFÍSICOS DEL

ENTORNO

FACTORESPROGRAMÁTICOS

FACTORESSOCIALES

FACTORESPSICOLÓGICOS

FACTORSMEDICOS

FACTORESPSIQUIÁTRICOS

4º

INFORME

DE EVALUACIÓN

5ºPLAN DE INTERVENCIÓN

QUÉ DEBEMOS

HACER?

Pasos a seguir para evaluar la conducta

Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales” Especificar que parámetros de la conducta problema serán observados y

registrados: Escoger o diseñar instrumentos de registro. Identificar y entrenar a las personas responsables de la avaluación en la

observación y registro conductual. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación. Definir la frecuencia con la que se observara la conducta, estableciendo los

intérvalos de tiempo de observación. Especificar la situación/s y entorno/s en los que se realitzará el registro. Evaluar la fiabilidad del registro. Proporcionar información de los resultados a las personas que están

realizando los registros

1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”

Topografía Cual es el problema específicamente?. Describir las características físicas de la conducta. Cuál es su aspecto?. Describe que hace la persona cuando se comporta de esta

manera. Ser lo más concretos posible en la descripción de la conducta

a registrar. Evitar las ambigüedades y la subjetividad.

1. Especificar las conductas a observar: Definir “Índices Conductuales”

Agrupar diversas conductas en un único índice conductual

Puede ser difícil registrar más de 3 índices conductuales

2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas

Ciclo y Curso Describir el ciclo de la conducta. Cuando empieza y

cuando termina. Describir el curso de la conducta. Empieza de forma

gradual?. Aumenta progresivamente?. Aparece de forma súbita?. Aparecen“señales” que nos avisan de la aparición de la conducta?

2. Especificar que características de la conducta problema serán observadas y registradas

Frecuencia y duración: Cuantas veces aparece la conducta: en una

hora / día / semana / mes Que duración tiene la conducta: minutos /

horas / días? Gravedad Cuales son los daños a personas o objetos

3. Escoger o diseñar instrumentos de registro.

Scatter Plot Inventario de conductas desafiadoras

(Challenging Behavior Checklist) Escala de Conductas Anormales (ABC-ECA) Registros de parámetros fisiológicos: sueño,

peso, menstruación, ritmo deposicional, etc.

4. Identificar y entrenar a las personas responsables de la evaluación en la observación y registro conductual.

Toda persona que observe la conducta y esté entrenada – conductas poco frecuentes o sencillas

Seleccionar y entrenar personas concretas – conductas muy frecuentes o complejas.

Personas ajenas al Servicio – diferentes entornos

5. Definir el tiempo durante el que se realizara la observación.

Evaluar de forma longitudinal – linia basal (2-4 semanas previas a la intervención)

Duración variable

6. Definir la frecuencia con la que se observará la conducta, estableciendo los intervalos de tiempos de observación.

Frecuencia de la conducta desafiadora

Método Periodo de evaluación Presentar los resultados como

Varias veces en 10 minutos Mostreo cada 15 segundos

10 minutos cada hora, de 9 a 21 horas durante 3 días

Inferir al total del día

Varias veces en 60 minutos “mostreo” cada 15 minutos

60 minutos x 2 al día durante 3 días

Inferir al total del día

Una vez a la hora o menos Scatter – PlotFichas ABC

Todo el día, toda la semana Percentage o total del día

Una vez al día o menos Scatter – PlotFichas ABC

Todo el día, 14 días o más Porcentage, o total de la setmana

Para el estudio de la conducta de mojarse se utilizó el método de muestreo: se realizaron grabaciones en vídeo que luego eran analizadas. Las grabaciones se realizaron en distintos días y horas para poder hacer una estimación

cuantitativa. Las definiciones adoptadas para tal estudio fueron:

Inicio de conducta Momento en el reloj del vídeo en que Carlos aparece en el campo visual de la cámara y realiza la conducta de mojarse.

Fin de conducta Momento en el reloj del vídeo que Carlos desaparece del campo de la cámara tras realizar la conducta de mojarse.

Ocurrencias Número de veces que Carlos aparece en el campo de cámara y se moja. Cuando se da la conducta de mojarse, alejarse del punto de agua y, sin desaparecer del campo visual, volver a mojarse se contabilizó como una sola ocurrencia. Se entiende que tal incidencia queda cuantificada por el aumento del tiempo de ocurrencia.

Tiempo de ocurrencia Diferencia entre la hora del fin de conducta y la hora de inicio. Si la grabación evidenciaba que Carlos prolongaba su permanencia en el campo visual por motivo distinto al de mojarse se eliminaba del registro tal ocurrencia.

Tiempo de observación Diferencia entre la hora de finalización de la grabación y de su inicio.

Tècnica de muestreo

Número de observaciones 16

Tiempo total de observación 17.52h

Número de ocurrencias 102

Tiempo acumulado de conducta 3.37h

Media ocurrencias/observación 6.38

Media ocurrencias/hora 5.82

Porcentaje promedio tiempo conducta/observación 19.27%

Valor mínimo del porcentaje tiempo conducta/observación

1.4%

Valor máximo del porcentaje tiempo conducta/observación

37.3%

De acuerdo a los datos señalados más arriba se estima que la frecuencia media ronda 5.82 conductas/hora y que le ocupan el 19.27% del tiempo. Se trata, por tanto, de una conducta de alta frecuencia.

7. Especificar la situación/es y entorno/s en los que se realizará el registro.

Las conductas pueden variar de un lugar a otro.

8. Evaluar la fiabilidad de la aplicación.

Evaluaciones independientes de un mismo caso utilizando el mismo registro

9. Proporcionar información de los resultados de los registros a las personas que los están realizando.

Que den importancia a su trabajo!!

1º

DEFINIR EL PROBLEMA


3ºEVALUAR LAS

CONDICIONES QUE



ENTORNO


FACTORESSOCIALES


FACTORSMEDICOS


4º

INFORME

DE EVALUACIÓN


QUÉ DEBEMOS

HACER?

Objetivos principales del análisis funcional de la conducta

Identificar las contingencias que mantienen la conducta perturbadora.

Identificar los reforzadores involucrados en el mantenimiento de la conducta problema.

Identificar los estímulos discriminativos y las circunstancias ambientales que permiten que aparezca la conducta problema.

Identificar a las personas relacionadas o los tipos de respuesta en cada una de las conductas perturbadoras.

Alteración de la conducta:Evaluación

ALTERACIONCONDUCTUAL

ANTECEDENTES CONSECUENCIAS

R+ / R-ED

A

B

C

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA

CREENCIA: LA CONDUCTA SIEMPRE TIENE UN PROPÓSITO FUNCIONAL Y ESTÁ BAJO EL

CONTROL DEL SUJETO

PREMISA: LA CONDUCTA ES UNA RESPUESTA

ADAPTATIVA FRENTE A ESTÍMULOS EXTERNOS O INTERNOS

REALIDAD: ALGUNAS CONDUCTAS SON INVOLUNTARIAS Y NO ADAPTATATIVAS

PUEDEN NO RESPONDER A INTERVENCIONESPSICOSOCIALES O ECOLÓGICAS

Algunas conductas son involuntarias y no adaptativas!

No podemos esperar grandes cambios cuando la conducta es el resultado de estados orgánicos o problemas del desarrollo

PSICÓLOGO FRUSTRADO!!

Análisis Funcional - Técnica

Scatter Plot Escala de Evaluación de la Motivación Fichas ABC Análisis ecológico

HIPÓTESIS

Factores que contribuyen a la enfermedad mental y/o alteración conductual (predisponen, precipitan y mantienen)


SOCIALES




DESARROLLO

ALTORIESGO

Análisis Multimodal de la Conducta

C = ƒ[P,E]

P = estado Personal (orgánico, neuropsiquiátrico) y Psicológico (estado emocional actual, déficits y habilidades).

E = Entorno (físico, social, programático)

PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL

Modalidad Bio hace referencia a las condiciones biomédicas (físicas, psiquiàtricas y neuropsiquiátricas).

Modalidad Psico hace referencia a las características psicológicas de la persona

Modalidad Social se refiere a las características físicas, sociales y interpersonales, y a la programación de actividades y a sus experiencias.

Análisis Multimodal de la ConductaALTERACIONCONDUCTUAL

CONDICIONES INICIADORAS

CONDICIONES REFORZADORAS

PRECIPITADORAS CONTRIBUYENTES

VULNERABILIDAD

R+ / R-

Condiciones iniciadoras

Antecedentes que favorecen la aparición de la conducta.

ESTÍMULO PRECIPITADOR– La conducta no aparece si no está presente este

antecedente específico.

ESTÍMULO CONTRIBUYENTE– Condiciones que cuando están presentes y se da el

estímulo precipitador aumentan la probabilidad de aparición del problema conductual.

Condición iniciadora

El Sr. M amenaza al personal cuando se le indica que es la hora de iniciar una actividad, pero sólo aquellas mañanas que siguen a una crisis comicial la noche anterior.

Amenaza = ORDEN DEL PERSONAL HUMOR IRRITABLE POSTICTIAL

CONDICIÓN INICIADORA

PRECIPITADOR CONTRIBUYENTE

Vulnerabilidad

El Sr. Luís, de 68 años y con retraso mental ligero, padece artritis crónica. Presenta episodios agresivos de forma periódica (Scatter Plot).

La artritis crónica es la condición de vulnerabilidad para la conducta problema. Esta condición médica evoluciona a brotes y periódicamente ocasiona inflamación aguda y dolor intenso.

La conducta agresiva aparece preferentemente cuando el grado de dolor es alto (condición contribuyente) y un compañero invade su espacio personal (condición precipitadora),

Ambas condiciones combinadas actuan como condicción iniciadora. En los periodos libres de dolor o cuando el dolor es soportable la

misma actitud intrusiva del compañero genera respuestas prosociles aceptables y no agresivas.

JD es un adolescente con retraso mental ligero (X Frágil) que presenta un estado de agitación como consecuencia de estar preocupado por la posibilidad de perder a su “novia”.

En un momento determinado, un miembro del personal insiste y le apremia para que se vista y se prepare en cinco minutos para salir con el grupo a una actividad de deporte.

El no esta de humor para asistir, pero sabe que no puede quedarse ya que no hay personal suficiente. Esta circunstancia agrava su malestar.

Cuando un compañero empieza a empujarle para entrar en la guagua, se gira y se lía a puñetazos. (el ambiente es de ruido, gritos...)

Finalmente, el monitor decide, viendo que JD está demasiado alterado, quedarse con el y no salir.

Análisis multimodal

Preocupación ----- agitación (Condición contribuyente) + empujón del compañero (condicción precipitadora) + pocas habilidades adaptatativas para tolerar el estrés, los ambientes “cargados” (X-Frágil) (vulnerabilidad) = respuesta agresiva ---- separación del grupo y de la actividad (consecuencias reforzadoras)

Condiciones Iniciadoras / Vulnerabilidad

Ecológicas, externas– Físicas– Sociales– Programáticas

Personales, internas– Psicológicas– Médicas– Psiquiátricas, neuropsiquiátricas

Factores físicos del entorno

Elementos sensoriales: ruidos, olores, calidad del aire, temperatura inadecuada, luz, humedad, etc.

Interrupciones, traslados frecuentes, cambios repentinos de entorno.

Empobrecimiento ambiental (poco estimulador)

Muebles y/ equipos poco confortables

Factores sociales del entorno

Presencia de una persona concreta Una discusión con una persona Burla de una persona Poca atención social Un determinado tono de voz Una mirada fija Desaprobación Una orden o instrucción Un cambio de personal Proximidad física

Factores programáticos

Cambios frecuentes en las rutinas Cambios no previstos en actividades que

proporcionaban consecuencias positivas (comer..) Excesivo tiempo libre con un mínimo de

oportunidades para realizar actividades preferidas Actividades poco funcionales Actividades cronológicamente inadecuadas Progrmas de refuerzo inadecuado Programas excesivamente rígidos y estructurados imposibilidad de elección

Factores médicos

Dolor Disconfort

Factores psiquiátricos, neuropsiquiátricos

Síntomas cognitivos: pensamiento delirante, ideas de grandiosidad, taquipsiquia.

Síntomas perceptivos: alucinaciones visuales, auditivas, tactiles.

Síntomas afectivos: ansiedad, disforia, miedo, euforia, irritabilidad, dolor, etc.Síntomas motores: inquietud, acatisia, espasticidad

Registro

CONDICIONES INICIADORAS

PRECURSORAS CONTRIBUYENTES

VULNERABILIDAD CONDICIONES REFORZADORAS

POSITIVO NEGATIVO

FÍSICAS

SOCIALES

PROGRAMÁTICAS

RASGOS

PSICOLÓGICOS

DÉFICIT

HABILIDADES

MÉDICAS

PSIQ/NEURO

1º

DEFINIR EL PROBLEMA


3ºEVALUAR LAS

CONDICIONES QUE



ENTORNO


FACTORESSOCIALES


FACTORSMEDICOS


4º

INFORME

DE EVALUACIÓN


QUÉ DEBEMOS

HACER?

Como construir un informe de evaluación

1. Motivo de la evaluación 2.Fuente de información de los datos 3. Información sobre los antecedentes

– Breve descripción de la persona– Causa de la discapacidad intelectual– Antecedentes de interés, desde su nacimiento!!– Evaluación de las capacidades adaptativas i su

rendimiento actual (ICAP, ABS-RC:2…)


Organización de la Unidad de Vida Estado de Salud y médico Incluir visión y audición Avaluación del estado mental y de las

pruebas utilizadas Trastornos del sueño Describir los tratamientos farmacológicos

realizados y su resultado

A - ANTECEDENTES

Análisis de los antecedentes– Situación– Personas– Horario– Actividades– Conductas anunciadoras

Identificación de Condiciones iniciadoras

Factores precipitantes Factores contribuyentes

Identificación de las condiciones de vulnerabilidad

C - CONSECUENCIAS

Análisis de las consecuencias – Conclusiones de la escala MAS y de las fichas

ABC

Identificación de las condiciones reforzadoras

Tipos de refuerzos Contingencias reforzadoras:

– Atención– Tangible– Evitación– estimulación

Análisis ecológico

Describir expectativas del sujeto Describir expectativas de los demás en el entorno Naturaleza de los materiales, actividades y estilo

educacional Duración de las tareas Oportunidades de interacción Características físicas del entorno Cambios recientes …..


HIPÓTESIS MÉDICA HIPÓTESIS PSIQUIÁTRICA HIPÓTESIS PSICOLÓGICA HIPÓTESIS ECOLÓGICA

Abordaje de las alteraciones conductuales

1º

DEFINIR EL PROBLEMA


3ºEVALUAR LAS

CONDICIONES QUE



ENTORNO


FACTORESSOCIALES


FACTORSMEDICOS


4º

INFORME

DE EVALUACIÓN


QUÉ DEBEMOS

HACER?

Autismo: tratamiento

Ausencia de tratamientos curativos

Necesidad de programas educativos individualizados que incluyan estructuración, ayudas visuales, comunicación, competencias sociales y aprendizaje del comportamiento

Apoyo familiar

Desarrollo de oportunidades protegidas para la vida adulta

Posibilidad de utilizar psicofármacos para los trastornos acompañantes (agitación, insomnio, agresividad...). En programas pluridisciplinares convenientemente dotados un 25% de los pacientes requieren además medicación

Cuando intervenir?

La frecuencia, gravedad y/o duración de la conducta la sitúa en los límites de lo que es “culturalmente aceptable”, y/o,

Aparece en personas, lugares o situaciones que son “socialmente inaceptables”, y/o,

Vulnera la salud, el bienestar o propiedad de la persona o de los demás, y/o,

Interfiere gravemente el desarrollo de la persona y sus relaciones, y/o,

Dificulta el aprendizaje de habilidades que mejorarían la calidad de vida de la persona, y/o,

La persona reconoce el cambio conductual y solicita ayuda.

Características de la intervención

Definir los objetivos y el plan de intervención. Constructiva: introducir nuevos repertorios de conductas

adaptativas. Socialmente válida: la valoración del riesgo, coste y beneficio

debe tener un balance positivo. Las técnicas debe llevarse a cabo en entornos adecuados. Formar e informar a las personas implicadas. Modificar gradualmente los objetivos y las pautas a seguir.

Evaluar los riesgos potenciales, costes y beneficios de la intervención. Mulick, 1990

IDENTIFICAR EL PROBLEMA

Que retos plantea la alteraciónconductual?

IDENTIFICARPOSIBLES SOLUCIONES

Son técnicamente factibles?Cuales son losriesgos potenciales,costes y beneficiospara…

- La persona?- Compañeros?- Cuidadores?- Servicios?- Sociedad?

TOMAR UNADECISIÓN

Que alternativa (incluyendo no hacer nada) aumenta el beneficio,minimizando losriesgos y costes?

Como intervenir?


SOCIALES




DESARROLLO

Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades

1. Acceso a actividades y contacto social– Planificar y garantizar que la persona participará,

cada día, en un conjunto de actividades que satisfagan sus necesidades en la mayor parte de áreas, y tiene acceso a relaciones positivas con otros sujetos.

Enfoque positivo: desarrollo personal vs. Restricción de oportunidades

Entrenamiento en habilidades– Planificar pensando en incrementar las

habilidades mediante un programa estructurado que le sea útil para aprender “conductas adaptativas”

Plan de Intervención

ESTRATEGIAS PROACTIVAS– Cambios a largo plazo

a. Manipulaciones ecológicas b. Programación positiva c. Tratamiento directo

ESTRATEGIAS REACTIVAS– Actuación en la crisis

A - MANIPULACIONES ECOLÓGICAS

Cambios en el entorno físico, programático e interpersonal para ajustarse mejor a las características y necesidades de la persona

Factores físicos

Ambiente Ruido Luz

– Algunas veces es necesario recomendar cambios drásticos en los factores físicos para obtener resultados.

Ej: Una persona vive en una residencia con mucha gente y se recomienda que se traslade a un piso con dos o tres personas para mejorar su conducta.

– Otras veces las manipulaciones pueden ser más sencillas cambios de luz, nivel de ruido, de compañeros...)

Factores físicos

Unidireccionales– Cuando los cambios físicos representan una mejora de la calidad

de vida (tener un trabajo real, vivir en un piso en la comunidad...). Volver a la situación anterior sería una regresión

Bidireccionales– Conseguir el control inmediato (el ruido precipita - reducir el nivel

de ruido), y enseñarle estrategias para tolerar situaciones reales en las que están presentes muchos factores precipitadores (centro comercial, transportes públicos...)

Factores programáticos

Elección, predictibilidad y control. Sistema de motivación. Plan Individual

– Metas y objetivos– Tareas y materiales

Factores interpersonales

Aceptación de los compañeros Comunicación / cultura / etnicidad Interacciones sociales Expectativas

B - PROGRAMACIÓN POSITIVA

Objetivos:– Capacitar a la persona. Dotarla de habilidades

para que pueda hacer frente y adaptarse mejor al entorno.

Concepto:– Instrucción longitudinal diseñada para enseñar

habilidades y competencias que faciliten los cambios conductuales adecuados para la integración social.

PROGRAMACIÓN POSITIVA

1. Programa instructivo general 2. Aprendizaje de habilidades

funcionalmente equivalentes 3. Aprendizaje de habilidades de resolución

de problemas.

1. Programa instructivo general

Funcional Apropiado a la edad cronológica

2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes

Habilidades de comunicación– “No te entiendo”– “Estoy trabajando bién?”– Uso de “Comunicador”– Uso de un “Signo”

2. Aprendizaje de habilidades funcionalmente equivalentes

Más fácil de que el individuo las utilice y generalice si obtiene el mismo resultado de una forma más rápida y eficiente.

Aumentar la eficacia de la respuesta de la conducta equivalente y reducir la eficacia de la respuesta de la conducta desafiante.

Más eficaz si se combina con técnicas como “extinción” y “time-out” cuando presenta la conducta que deseamos reducir

3. Aprendizaje de habilidades de resolución de problemas.

Desensibilización Relajación

– Técnica de Jacobson

C - TRATAMIENTO DIRECTO

1. Programas de refuerzo 2. Control de estímulos 3. Saciación de estímulos

1. Programas de Refuerzo

Refuerzo Positivo / Negativo Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB) Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA) Refuerzo Diferencial de Otras Conductas (RDO) Refuerzo Diferencial de Conductas Alternativas

(RDA) o Incompatibles (RDI)

Refuerzo Positivo / Negativo

Refuerzo Positivo:– Consiste en aplicar consecuencias positivas

después de la aparición de la conducta adecuada objetivo de la intervención

Refuerzo Negativo:– Consiste en retirar un estímulo aversivo como

consecuencia de la aparición de la conducta adecuada que pretendemos incrementar

Tipos de reforzadores

Según propiedades reforzantes– Primarios: estímulos inherentemente reforzantes

para la persona, básicos para la supervicencia, sin que medie un proceso de aprendizaje (comida, bebida)

– Secundarios: adquieren su valor reforzante después de un proceso de aprendizaje, tras haberlos asociado con un estímulo reforzante (atención, refuerzos sociales)


En función de la forma de presentación:– Naturales: aquellos que ocurren tras la conducta

en el ambiente natural– Artificiales: cuando no sigue de forma natural a la

conducta objetivo o es manipulado por otras personas


En función de que sean estímulos o respuestas: Estímulos:

– Alimentos / consumibles– Sociales– Canjeables– Materiales– Sensoriales

Respuestas:– Actividades gratificantes

Alimentos / consumibles

Ventajas:– son muy potentes,

especialmente si la persona esta en un estado de privación.

– Pueden utilizarse para favorecer el carácter reforzante de otros estímulos sin tanto poder reforzante

Inconvenientes:– Escaso valor nutritivo– Sacian fácilmente– Preferencias individuales– Interrumpen la actividad– Difícil administración en

grupo

Sociales (atención física / verbal /reconocimiento / responsabilidad / competencia…)

Reforzadores positivos secundarios, deben utilizarse junto a otro reforzador.

Pueden asociarse con otras muchas cosas. Se administran fácil e inmediatamente y no

interrumpen la actividad. Pueden utilizarse tanto en situación de

grupo como individual. No están sujetos a saciedad.

Canjeables (fichas, dinero, cruces, puntos…)

Ventajas– Son generalizables,

posibilitan el reforzamiento de secuencias de conducta ya que no se interrumpe la actividad que se está realizando.

– No están sujetos a saciedad.

– Pueden administrarse fácilmente

Inconvenientes– Crea ambientes

artificiales– Coste y dedicación

elevados Utilizarse cuando no

puedan utilizarse procedimientos más naturales o hayan fracasado

Se canjean por otros reforzadores de apoyo.

Materiales (objetos, juguetes…)

Objetos reforzantes que se dan directamente tras la respuesta adecuada.

Es necesario acompañarlos por reforzadores más naturales– Se ha comprobado que en entornos enriquecidos

y con libre acceso a diferentes materiales la frecuencia de conductas alteradas es menor.

Sensoriales (auditivos, visuales, táctiles, propioceptivos)

Actúan como reforzadores naturales de una respuesta.

Fácilmente generalizables Fáciles de identificar Resistentes a la saciedad

Respuestas

Actividades gratificantes para el sujeto Actividades con una alta probabilidad de ocurrencia

en situaciones de libertad de ejecución para el sujeto Ventajas

– Menos intrusivos, menos sujetos a saciedad

Inconvenientes– De difícil acceso inmediato después de la conducta que se

desea reforzar

Cómo se aplican los refuerzos?

1. Refuerzo continuado:– En las primeras fases del programa de intervención es

necesario que la persona aprenda cual es la conducta por la que se le refuerza, aplicando el refuerzo cada vez que la presente.

2. Refuerzo intermitente o variable:– Distanciar gradualmente el refuerzo y la frecuencia de

forma que aprenda a tolerar la espera y no dependa de consecuencias inmediatas.

– Al mismo tiempo, sustituir los refuerzos artificiales por otros más naturales para favorecer su generalización, ampliando el número de personas que lo administrarán, los lugares y las conductas que queremos modificar.

Cuando los refuerzos serán más eficaces?

Cuando sean inmediatos– Se aplica el refuerzo cuando el sujeto esta ejecutando la

respuesta o previamente a presentar otra de nueva.

Cuando sean frecuentes– En la medida en que reforzamos con mayor frecuencia una

conducta, más fácil resulta la consolidación del aprendizaje.

Cuando sean consistentes– Reforzar las conductas objetivo todas las veces que se ha

establecido y no reforzar las conductas desadaptativas.

Cuando los refuerzos serán más eficaces?

Cuando la magnitud del refuerzo sea adecuada.– A más cantidad de refuerzo administrado, mayor probabilidad de

que se presente la conducta objetivo. Evitar la saciedad. Cuando la calidad del refuerzo sea adecuada

– Escoger adecuadamente los refuerzos según las preferencias del sujeto.

Cuando la cantidad de esfuerzo o trabajo sea adecuada– de forma que el refuerzo que obtenga compense el esfuerzo

previo.

Refuerzo Continuo vs. Intermitente

Se desea reducir el comportamiento de una persona que consiste en molestar y golpear a sus compañeros en el taller de jardinería.

La estrategia consistiría en reforzar mediante un programa de economía de fichas cuando está trabajando en el lugar asignado para él, en aquellos momentos en los que habitualmente se producen las conductas problema

Si siempre que planta una maceta se le da una ficha (refuerzo canjeable) se estará aplicando un programa de Refuerzo Continuo.

Éste sería el modo más adecuado de intervenir en los primeros estadios del programa

Si cada vez que planta cinco macetas se le da una ficha se estará reforzando con un Programa de Reforzamiento Intermitente de Razón Fija.

Si el número de macetas que debe realizar adecuadamente para conseguir una ficha va variando según un patrón establecido previamente (cada dos, cada cinco, cada diez… ) se realiza un Programa de Refuerzo Intermitente de Razón Variable.

Es un programa especialmente útil en las últimas fases del programa de intervención.

Si se divide el tiempo que va ha estar realizando la tarea en intervalos de diez minutos y se le informa que por cada intervalo que se mantenga realizando eficazmente la actividad ganará una ficha, se está llevando a cabo un Programa Intermitente de Intervalo Fijo.

Si los intervalos de tiempo que se exigen a la persona para recibir la ficha varían según un criterio establecido con anterioridad (cada diez minutos, cada quince minutos, veinte, etc) el Programa Intermitente es de Intervalo Variable.

Economía de Fichas

Técnica en la que se utilizan reforzadores cambiables (fichas, puntos...) como refuerzo inmediato, y que se entregan al sujeto después de la ejecución de la conducta objetivo. Las fichas serán cambiadas, al alcanzar un valor determinado, por otros reforzadores (objetos, privilegios, acceso a actividades...)

Economía de Fichas

Tanto el cambio como la relación entre las fichas y las conductas específicas que obtienen refuerzo, están regulados por un conjunto de reglas.

Se establece que progresivamente sean necesarios un mayor número de fichas para obtener el refuerzo primario con lo que se trata de lograr la generalización y mantenimiento de la conducta adecuada

Economía de Fichas

El programa debe tener en cuenta:– El tipo de reforzador canjeable a utilizar: fichas de casino,

discos de aluminio, puntos, cruces, estrellas, monedas de juguete, etc.

– El reforzador primario por el que se canjean los reforzadores canjeables: dar preferencia a las preferencias de los sujetos (tiempo de ocio, ver la televisión, privilegios en las comidas, ir al cine o al futbol…)

– Las reglas que señalan el modo en que las fichas pueden ser ganadas, perdidas o gastadas

Economía de Fichas

Los resultados son moderadamente rápidos y es necesario plantear el mantenimiento y la generalización tras la aplicación de esta técnica, ya que sus efectos pueden desvanecerse cuando deja de aplicarse.

Se ha empleado para mejorar habilidades y capacidades académicas, cumplimiento y ejecución de tareas, aprendizaje del lenguaje y adquisición de habilidades sociales y mejora de la interacción social.

Requiere tiempo, esfuerzo y planificación previa

Economía de Fichas: como maximizar su eficacia

Es más útil para conductas que luego se pueden mantener en entornos naturales sin dificultad

Aplicar todos los principios que maximizan la eficiencia del reforzamiento positivo.

Seleccionar los reforzadores primarios de apoyo que sean efectivos, que estén disponibles, que sean variados, accesibles y lo menos sofisticados posibles.

Las fichas deben adecuarse al tipo de población con la que trabajamos y ser manejables y fáciles de almacenar.

Las fichas deben ser tangibles (físicas) ya que permiten tener un evidencia visible de la mejora.


Las fichas deben ser fáciles de dar, distraer poco de las tareas que habitualmente hace el sujeto, su valor debe ser fácilmente comprendido e incluso relacionado con las monedas de curso legal.

Debe haber un equilibrio proporcional entre el reforzador de apoyo y su precio en fichas.

Las fichas deben emplearse en diferentes entornos y situaciones

Aparear sistemáticamente la entrega de ficha con otro refuerzo social

Debe mantenerse un equilibrio entre las fichas que se consiguen y las que se gastan, procurando que el sujeto no gaste todas las fichas.


Los profesionales que lo aplican deben estar entrenados, motivados y coordinados para conseguir les efectos deseados. Se debe incluir también a padres y todos los cuidadores que tienen contacto con el sujeto.

Puede combinarse con procedimientos para reducir conductas, como por ejemplo el costo de respuesta o contratos de conducta

Es conveniente combinarlo con aprendizaje de autoevaluación y aprendizaje en el manejo de recompensas

Las fichas y refuerzos de apoyo deberán ser aplicados de forma intermitente hasta conseguir su eliminación.

Progresivamente se deben incrementar el número de fichas necesarias para obtener el refuerzo de apoyo

Economía de Fichas: como aplicarlo

Elaborar un programa y explicárselo de manera sencilla y clara a la persona con DI, asegurándonos que lo ha comprendido: especificar las conductas objetivo a modificar, los reforzadores canjeables que se van a utilizar, los reforzadores de apoyo que puede conseguir, así como las reglas que rigen el sistema (nº de fichas que debe ir consiguiendo, cómo y cuando se distribuyen, quien las entrega, dónde y cuando se canjean, como y cuando se pierden).

Economía de Fichas: como aplicarlo

Al principio de la aplicación es necesario que el canjeo sea lo más inmediato posible, exigiendo un rendimiento mínimo para luego ir aumentando poco a poco el nivel de esfuerzo necesario para conseguir una ficha, demorando el tiempo y sustituyendo estos reforzadores por otros más naturales que favorezcan la generalización y el mantenimiento a largo plazo de las mejoras

Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)

Consiste en aplicar refuerzo después de un intervalo de tiempo en el que la conducta desafiante se ha presentado con una frecuencia inferior a la establecida.– Se utiliza para reducir y mantener niveles bajos

de conducta.

Refuerzo Diferencial de Tasas Bajas (RTB)

Usar adecuadamente los procedimientos de reforzamiento.

Analizar minuciosamente la frecuencia y la duración de la conducta problema.

Seleccionar adecuadamente el intervalo de tiempo y la frecuencia exigida.

Reducir gradual y progresivamente el número de respuestas requeridas.

Que la conducta sea tolerable para el entorno Combinar con otros procedimientos

Refuerzo Diferencial de Tasas Altas (RTA)

Consiste en reforzar sólo cuando aparece un número de respuestas adaptadas pre-establecido o más.

– En ocasiones se puede asociar al empleo de economía de fichas.

– Podemos aumentar su eficacia incrementando gradualmente el número de respuestas necesarias y disminuir el intervalo de tiempo para aplicar el refuerzo.

– Si no se obtienen los objetivos deseados, reducir el número de respuestas y/o aumentar el tiempo fijado para la obtención del refuerzo.

Refuerzo Diferencial de Otras conductas (RDO) o conductas de Tasa 0

Consiste en aplicar el refuerzo cuando no se ha presentado la conducta inadecuada después de un período de tiempo determinado, de manera que estamos reforzando toda conducta diferente a la conducta objetivo.

– Como aumentar su eficacia?: incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de No-respuesta necesario para conseguir el refuerzo

– Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos y situaciones

RDO

Produce una disminución lenta de la conducta inadecuada y la duración del efecto es larga y con adecuada generalización a otros ambientes.

Su eficacia puede ser escasa cuando se emplea solo

Como reforzadores se acostumbran a emplear atención social o tarjetas y se suele aplicar en el marco de un programa de reforzamiento intermitente de intervalo variable

RDO: como maximizar su eficacia

Programarlo minuciosamente Incrementar de forma gradual y progresiva el intervalo de no

respuesta necesario para conseguir el reforzador. Asegurarse de que la conducta objetivo no está siendo reforzada en otros momentos o situaciones.

Asegurarse de que las “otras” conductas que se están reforzando no sean inadecuadas.

Combinar esta técnica con estrategias de programación positiva

En las primeras fases del proceso, el reforzamiento debe darse frecuentemente

Debe existir una relación adecuada con el personal

Ejemplo - Juana

Juana presenta conductas disruptivas (dar patadas, golpear la mesa, girar rápidamente su silla o pellizcar a compañeros. El análisis funcional revela que la conducta persigue reclamar atención de los cuidadores,

Se decide llevar adelante un programa RDO: mientras que Juana no presente conductas disruptivas, recibirá atención por parte de los profesionales (no contingente)

Desarrollo del RDO de Juana

1. Determinar el periodo de tiempo (latencia A) en que Juana puede aguantar sin presentar la conducta problema (Scatter.Plot), Por ejemplo la información basal nos dice puede mantenerse por un periodo aproximado de 10 minutos sin presentar la conducta durante la hora de comer que suele durar 39 minutos.

2. Tratar de encontrar mediante el análisis funcional de la conducta que reforzadores están manteniendo la conducta (consecuencias). Por ejemplo cuando Juana disrumpe a la hora de comer, un cuidador va hacia ella y le habla, preguntándole lo que pasa, diciéndole que se esté quieta,,,

3. Decidir el intervalo de aplicación del refuerzo, suficientemente corto en relación a la latencia A: por ejemplo 5 min (Regla el 50%)

4. Proporcionar el reforzador después de que no haya aparecido la conducta problema en el periodo prestablecido, Por ejemplo, durante las comidas, cada cinco minutos que Juana no presenta la conducta, alguien del personal se le acercará y hablará con ella.

5. No reforzar problemas de conducta. Si aparece, parar, Cuando la atención es la contingencia reforzadora nuestra respuesta tiene que ser lo mas neutra e impersonal posible.

Reiniciar el proceso cuando ceda la conducta. Por ejemplo Juana empieza a alterarse a los 3 minutos, el personal debe ingnorarlo, después de unos segundos cede. Ponemos el reloj en hora y volvemos a contabilizar cinco minutos

Criterio de eficacia:– Juana recibió cuatro refuerzos a la hora de comer durante

cinco comidas consecutivas Cuando se alcanzan los objetivos, aumentar el

intervalo para la obtención de reforzadores de forma progresiva: 8 minutos, hasta 10 minutos, de forma que pueda comer en 30 minutos sin distorsionar el entorno.

Si no tenemos éxito reduzcamos el intervalo a 4 minutos y volvamos a empezar,

RDO. Importante

La persona recibe su refuerzo preferido El refuerzo nunca se aplica para conductas

inapropiadas. El refuerzo se utiliza para todo aquello que

no son conductas problema La persona aprende a no utilizar conductas

inapropiadas

Refuerzo Diferencia de Conductas Alternativas (RDA) o Incompatibles (RDI)

Consiste en reforzar una conducta diferente a la que se pretende reducir, que puede ser incompatible (aquella que cuando se está ejecutando hace que sea imposible la realización de la conducta no deseada) o Alternativa (aquella que siendo adecuada cumple la misma función que la conducta objetivo).(enseñanza de habilidades funcionalmente equivalentes)

RDI

En el ejemplo de Juana, un programa RDI tendrá en cuenta que mientras que no presente conductas disruptivas y esté comiendo de FORMA ADECUADA, va a recibir atención por parte del personal.

RDI

1. Identificar un conjunto de conductas incompatibles con la conducta desafiante. Algo que sea imposible de realizar de forma simultánea.

– En el caso de Juana es imposible ser disruptiva si está comiendo adecuadamente.

2. Establecer el tiempo en que la persona puede aguantar la conducta incompatible sin mostrar la conducta desafiante.

– En el caso de Juana los registros basales nos informan que es capaz de estar sentada comiendo adecuadamente por un periodo de 3 minutos

RDI

3. establecer el tipo de reforzador que obtiene con la conducta desafiante (análisis funcional).

– En el caso de Juana: la atención del personal 4. Decidir el intervalo en que aplicaremos el

reforzador, siempre más corto que el máximo tolerable (75%).

– En el caso de Juana pueden ser 2 minutos 5. Proporcionar el reforzador cada 2 minutos en los

que se mantiene la conducta incompatible.– En el caso de Juana, cada 2 minutos en que esté

correctamente sentada comiendo, el personal le prestará atención.

RDI

6. No reforzar la conducta desafiante. Si aparece, esperar hasta que termine. Si la atención es la contingencia reforzadora, la respuesta del personal debe ser lo más neutra e impersonal posible. Cuando la persona se implique en la conducta incompatible, reforzaremos a los dos minutos.

7. Diseñar criterios de eficacia.– En el caso de Juana puede ser que reciba 8 reforzadores

por comida para 5 comidas consecutivas. Por tanto, ha estado realizando conductas adaptativas durante 16 minutos durante el periodo de 30 minutos que dura la comida

RDI

8. Cuando hemos alcanzado el criterio de eficacia, aumentar el intervalo entre reforzadores de forma gradual.– En el caso de Juana, cuando hemos alcanzado el

criterio mencionado aumentaremos el intervalo a 4 minutos

9. Si no se alcanza el criterio de eficacia, reduciremos el intervalo, por ejemplo de 2 a 1 minuto

El RDI es importante

La persona sigue recibiendo su reforzador preferido El reforzador NUNCA es obtenido mediante una

conducta desafiante. La persona está aprendiendo a no utilizar conductas

inapropiadas. La persona está aprendiendo a utilizar diferentes

conductas apropiadas a la situación

Modelado

Consiste en reforzar las respuestas que son similares a la conducta adecuada, para ir incrementando el nivel de parecido a medida que avanzamos en el procedimiento, reforzando las conductas más similares y dejando de reforzar las anteriores.

Desvanecimiento

A medida que la persona va adquiriendo la conducta se van retirando los refuerzos de forma progresiva hasta que el sujeto la realiza sin ayuda externa.

2. Control de estímulos

En presencia de determinados estímulos aumenta la probabilidad de aparición de la conducta

(ANTECEDENTES)

3. Saciación de estímulos

Consiste en la disponibilidad, continua y no contingente, del reforzador que se ha identificado como el que mantiene la conducta indeseable, debilitando así su efectividad.

– En la evaluación hemos identificado los reforzadores, como forma rápida para controlar la conducta a corto plazo, disponemos que este reforzador sea de acceso libre para la persona, de forma que no tenga que utilizar la conducta para conseguirlo

Saciación de estímulos

Por ejemplo:– Si el refuerzo es la atención recibida, la saciación

consistirá en ponerle una persona para ella sola. Al mismo tiempo le iremos enseñando a tolerar progresivamente una situación más normal de interacción con otras personas.

Extinción

Asegurarse de que las contingencias que están reforzando la conducta no sean operativas.

Cual de las técnicas de tratamiento directoes más eficaz en cada caso?

Que criterios debemos seguir para utilizar una u otra?

1. Si en la evaluación identificamos los antecedentes que controlan la conducta, utilizaremos el CONTROL DE ESTÍMULOS.

2. Si identificamos el reforzador, utilizaremos la SACIACIÓN, a pesar de que es difícil presentar una cantidad tal de refuerzo.

3. Si no identificamos el reforzador podemos utilizar el RDO

Refuerzo Positivo por Atención

Extinción– Proporcionar mínima atención a la conducta

Enseñar formas apropiadas para solicitar atención Aumentar la cantidad de atención no contingente. Aumentar las oportunidades para la interacción

social. Cambios ecológicos

– actividades interactivas

Refuerzo Positivo por Tangibles

Extinción– Negar el acceso al “tangible” si se presenta la conducta

Enseñar formas apropiadas para “solicitar” Utilizar reforzadores tangibles para enseñar

conductas apropiadas Aumentar la cantidad de acceso no contingente a

materiales y actividades atractivos

Refuerzo Negativo por Evitación

Extinción– No retirar el estímulo, situación aversivo

Enseñar respuestas de evitación apropiadas– Solicitud de ayuda– Solicitud de pausa-descanso

Reducir la complejidad, duración de la tarea. Programar pausas - descanso Incrementar el refuerzo para la participación en

tareas.

Refuerzo Positivo por Estimulación

Extinción– Bloqueo de la respuesta sensorial

Control de antecedentes / Enriquecimiento ambiental– Incrementar la interacción social– Programas y actividades agradables y estimulantes

Estrategias Reactivas

Qué hacer inmediatamente después de que se presente la conducta?

1. Ignorarla

Ignorar el comportamiento puede ser lo más inteligente en determinados casos.

Ignorar es extinción cuando es nuestra atención la que está reforzando la conducta

2. Redirigirla

Cuando el comportamiento es peligroso para la propia persona o los demás, quizás decidiremos no ignorar.

Podemos redirigir a la persona hacia una actividad que tengamos a mano y que le distraiga de la conducta

3 - Retroalimentación Positiva

Recordarle cual es la conducta que debe controlar o cual es el premio que obtendrá si la controla.

4. Entrenamiento contingente

Aprovechar la situación para practicar las conductas alternativas adaptativas que le estamos enseñando mediante la programación positiva (comunicación...)

5. Escucha activa

Permitir expresar los sentimientos sin hacerle sentir que no los debería tener.– Reflejar, expresar y redefinir una frase que ha

dicho para que se de cuenta que la estamos entendiendo.

6. Cambio de estímulos

Conductas graves Control rápido de la situación Seguido de otras estrategias

7. Interposición

Colocar a alguien entre la persona y el objeto o sujeto al que se dirige la conducta.

Protección física / restricción física de urgencia

Conductas de muy elevado riesgo A utilizar como última estrategia.

Qué hay sobre el tratamiento farmacológico?

PRESIÓNFAMILIAR

CONDUCTAPERCEPCIÓN

DEL STAFF

TENDENCIA

ASISTENCIAL

FACTORES AMBIENTALES RATIO

ASISTENCIAL

Psicotropo - Psicofármaco

Psyche– La mente

Tropos– Ir hacia...

Medicamentos específicamente diseñados para actuar sobre:

Las alteraciones del pensamiento – (alucinaciones y delirios).

Las alteraciones del estado de ánimo – (afecto, estados de placer o displacer, etc).

Las alteraciones de la conducta – (sobre todo si son graves)

Qué sabemos de los fármacos?

¿Qué es un analgésico? ¿Qué es un antihipertensivo? ¿Qué es un antiepiléptico? ¿Qué es un neuroléptico?

Evolución histórica

Barbituricos

Sedantes

1900 1950-60 1970 1979 1980 1990

AntipsicóticosD.T. 45%

40-50%

20%

Control sintomático

conductual Calidad de Vida

APA Task Force

Behavior and Medication Review Commitee60-70%

Cifras de consumo de psicofármacos

Autor Hábitat N % psicofarmacos

Lipman (1970) Institución 148.000 58%

DiMascio (1975) Institución 3.010 45%

Hemmings (1984) Comunidad 50 50%

Buck y cols (1989) Comunidad 1.667 28,9%

Clarke y cols (1990) Institución

Comunidad

Familia

726

300

799

40,2%

19,3%

10,1%Linaker (1990) Institución 168 49%

Burd y cols (1991) Comunidad 809 37%

Baumesister (1993) Institución

Comunidad

57,4%

41,4%Novell y cols (1997) Institución

Comunidad

1.800 55,5%

Prevalencia de psicofármacos en RM

55,562

24

2 0,3

57,4

31,8 31,6

14,5

2,9 0,5

46,3

010203040506070

Total

Neuro

lép.

antic

onv.

ansio

litico

s

antid

ep/eu

ti

estim

ul

PSEM BAUMEISTER

%

N = 1.800

¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?

¿Para qué se da el medicamento?– Para tratar una enfermedad concreta o para tratar un

síntoma.

¿Como podemos saber si el medicamento está actuando como se espera?

¿Cuando se deben dar?. Antes o después de las comidas?.

¿Cuales son los principales efectos no deseados del medicamento?

¿Qué debemos saber sobre los psicofármacos?

¿Podemos hacer algo para reducirlos?. ¿Qué podemos hacer los familiares y cuidadores si

aparecen estos efectos?. ¿Cuando damos el medicamento deben evitarse

alimentos, bebidas alcohólicas u otros medicamentos?.

¿Qué hacemos si nos olvidamos de dar una dosis?. Y si nos pasamos?.

Como podemos saber si el tratamiento es eficaz?

“Parece que esta mejor” “Si, bien, tiene días de todo, pero está más

tranquilo” “No, no, sigue igual o peor”

MEDIR!!

DefinirÍndices

Conductuales

HipótesisDiagnósticas

Tratamiento

EvaluaciónBasal

Continuación / Retirada

BENEFICIO

RIESGO

NO PODEMOS NEGAR A NADIE EL BENEFICIO DE UN CORRECTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EFECTOS SECUNDARIOS?

Tipos de psicofármacos

Antipsicóticos Antiparkinson Antidepresivos Tranquilizantes Hipnóticos Estabilizadores del estado de ánimo Otros

Antipsicóticos - Neurolèpticos

Haloperidol Meleril Sinogan Cisordinol Decentan Etumina

Modecate Largactil Nemactil Leponex Risperdal Zyprexa

¿Cuando los utilizaremos?

Síntomas de la esquizofrénia– Delirios, alucinaciones, alteraciones de la conducta.

Síntomas de la manía– Euforia patológica

Tics Tratamiento a corto plazo de la ansiedad. Graves alteraciones de la conducta.

FALTA DE ESPECIFICIDAD !!

Efectos no deseables a corto plazo

Apatía Somnolencia Letargia Lengua seca Visión borrosa Retención urinaria

Dolor abdominal Efectos

extrapiramidales agudos– Acatisia– Síndrome

parkinsoniano– Distonia

Acatisia

> 40%

Primera y segunda semana de tratamiento y en los tres primeros meses.

Distonia aguda

Primeros 5-7 días de tratamiento

Síndrome parkinsoniano

¿Qué puede pasar si los retiramos súbitamente?

Aparece ansiedad, insomnio, fiebre, malestar, sudor, dolor de cabeza, mareo, sensación de frio o calor, nauseas y/o vómito.

Puede aparecer “dicinesia tardía”. Pueden reaparecer los síntomas psicóticos.

¿Qué debemos tener en cuenta cuando los administramos?

Pueden darse con las comidas Deben evitarse las bebidas alcohólicas Diluir los medicamentos con leche o zumo de

naranja o mezclados con los alimentos: pueden tener mal sabor

Si ha tomado un antiácido o antidiarreico, no darlo hasta pasadas dos horas.

Cuidado con la epilepsia.

Antiparkinson

Akineton Artane Kremaden

Principales indicaciones

Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos: distonías, discinesias y acatisia.

Síntomas de la enfermedad de Parkinson: temblor, rigidez.

Principales efectos secundarios

Sequedad de boca y ojos Visión borrosa Estreñimiento Dificultad para orinar Hipotensión Náuseas y vómitos Excitación y euforia, desorientación y confusión. Deterioro de la memoria

Antidepresivos

Anafranil Tryptizol Adofen, Prozac, Reneuron Seroxat, Frosinor, Motivan Besitran Vandral Norebox Deprax


Trastornos del estado de ánimo. Trastorno Obsesivo-compulsivo y conductas

ritualísticas Trastornos de la conducta alimentaria: bulimia Trastornos del control de los impulsos: agresividad,

auto-agresividad Hiperactividad y déficit de atención Eneuresis nocturna

¿Qué debemos saber?

El efecto antidepresivo no aparece hasta pasadas 3 semanas. Los efectos secundarios aparecen de forma inmediata Si se suspende súbitamente el tratamiento o nos dejamos

alguna dosis puede aparecer inquietud, ansiedad, irritabilidad, insomnio, dolor de cabeza o mareo.

Pueden empeorar las habilidades manipulativas. Precaución al utilizar maquinaria peligrosa.

Pueden administrarse fuera de las horas de comer a excepción del Besitrán.

Los tratamientos de la depresión pueden ser crónicos.

Ansiolíticos - Tranquilizantes menores

Trankimazin Tranxilium Valium Orfidal Marcen Halción Stilnox Noctamid


Tratamiento de la ansiedad, tensión y agitación

Tratamiento de las convulsiones Insomnio Espasmos musculares


Sedación y somnolencia Dificultad para controlar los movimientos Fatiga Confusión, dificultad para recordar Dolor de cabeza Alucinaciones Estreñimiento Nauseas y vómitos Reacciones paradójicas


La retirada súbita puede ocasionar síntomas de abstinencia: insomnio, agitación, ansiedad, euforia y malestar gástrico.

Si nos olvidamos de una dosis pueden aparecer síntomas de abstinencia. Cuidado con las retiradas en fines de semana!!

Dificultad para realizar tareas en les que es necesario un correcto estado de alerta: conductas agresivas al forzarlos

Los alimentos disminuyen su absorción. Con el tiempo pierden eficacia.

Antiepilépticos

Luminal Mysoline Tegretol Depakine

Gabitril Neurontin Lamictal Topamax Sabrilex Trileptal


Tratamiento de las crisis convulsivas Tratamiento de los trastornos del estado de

ánimo. Tratamiento de algunas formas de trastornos

de conducta


Es necesario realizar algunas pruebas y análisis previamente. Determinar periodicamente los niveles en sangre Cuidado con los signos de intoxicación: mareo, somnolencia

excesiva, visión doble. Cuidado con las erupciones de la piel (efecto sobre la sangre) Evitar la retirada súbita.

Efectos secundarios de tipo conductual.

Estimulantes

Rubifen

Hiperactividad y déficit de atención Ataques de somnolencia diurna


Disminución del apetito Insomnio Nerviosismo, agitación, activación Dolor de cabeza


Pueden precipitar crisis en personas que padezcan epilepsia.

Cuidado con la dependencia y la pérdida de eficacia con el tiempo.

Si se retiran súbitamente puede aparecer agitación y cambios de humor.

Pueden administrarse con las comidas Cuidado con los síntomas de intoxicación: vómitos,

agitación, temblor, convulsiones, confusión mental. No administrar pasadas las 16 horas de la tarde.

Objetivo del tratamiento

Aligerar el malestar de la persona y mejorar su rendimiento global, favoreciendo su integración social y familiar.

El objetivo no es necesariamente la normalidad conductual y emocional y si la mejora hasta niveles de funcionamiento comparables al de personas las mismas capacidades y en el mismo entorno.

¿Qué debemos hacer primero?

El Plan Individualizado de tratamiento debe considerar los posibles factores desencadenantes tanto inmediatos como lejanos que pueden “precipitar”o “empeorar” un trastorn psiquiátrico o conductual.

El primer paso debe ser ayudar a la persona, a la familia o a los cuidadores a hacer frente a estas situaciones precipitadoras, mejorando, en la mayoría de las ocasiones, la eficacia de cualquier tratamiento posterior.

Eventos precipitadores de trastornos psiquiátricos y/o conductuales en el RM

Momentos de transición. Pérdidas o rechazo personal. Ambientales. Problemas relacionados con los padres y el soporte

social. Enfermedad o discapacidad. Estigmatización derivada de los problemas físicos o

intelectuales. Frustración.

Los fármacos no son la primera y única terapia.

Los fármacos no son la solución absoluta al problema, pero en combinación con otras técnicas pueden ser la solución más apropiada.

Los medicamentos pueden ser la forma menos intrusiva y más positiva de actuar!!

Utilización inapropiada

Los psicofármacos no han de ser utilizados:– De forma excesiva– Como un castigo– A conveniencia de los demás– En sustitución de la intervención conductual o

educativa– En cantidades que limiten la calidad de vida del

sujeto

Diagnóstico y análisis factorial de la conducta

Los psicofármacos deben ser la primera elección cuando:

– Tratamiento de las enfermedades psiquiátricas.– Control de los trastornos conductuales

Si persisten a pesar del tratamiento conductual Si son la expresión de una enfermedad mental reconocida. Si la gravedad y/o el riesgo obligan a una intervención de

urgencia (transitoria). Si la gravedad dificulta iniciar estrategias no farmacológicas.

Consentimiento informado

Discutir con los padres y educadores, y si es posible con la persona afectada, el riesgo y beneficio de su utilización.

Plan de Acción Multidisciplinar

Los fármacos deben de utilizarse como parte de un plan de atención multidisciplinar diseñado de forma personalizada.

La medicación debe ser recomendada por el médico en el contexto del equipo. La integración entre el tratamiento farmacológico y el conductual requiere de una buena comunicación y coordinación entre todos los miembros del equipo.

Evaluación

La eficacia del tratamiento farmacológico de ser evaluada a través de la definición objetiva, cuantificación y seguimiento de índices conductuales y de calidad de vida, utilizando instrumentos de medida reconocidos.

¿Desde cuando toma neurolépticos?

58%

35%

7%

> 5 años1 - 4 años< 1 año

PSEM 96-97

Explorar los efectos secundarios

De forma regular i sistemática. Como mínimo una vez cada 3 a 6 meses. Utilizando procedimientos reconocidos.

Revisar el tratamiento

Como mínimo cada 3 meses y después de un mes de prescribir un nuevo psicofármaco o de modificar la dosis.

La revisión clínica es responsabilidad del médico en el contexto del equipo multidisciplinar.

El programa de revisión farmacológica debe figurar en el Plan de Atención Individualizado.

¿Con qué frecuencia le convocan para revisar el tratamiento?

54%

8%

15%

15%8%

NuncaCada 3 añosCada añoCada 6 mesesotro

Evitar la polifarmacia

El tratamiento debe ser lo más sencillo posible para favorecer su cumplimentación y minimizar los efectos secundarios.

Si se administran diferentes psicofármacos simultáneamente, valorar la posibilidad de suprimir alguno.

el ámbito conductual en personas con discapacidad intelectual: tgd y autismo ramón novell alsina...

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