el malalt amb anticossos antinuclears positius · el malalt amb anticossos antinuclears positius...
TRANSCRIPT
El malalt amb anticossos antinuclears positius
Mireia Moreno
Servei de Reumatologia
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí
Agenda:
1. Concepte dels ANA‐Què són‐Com es determinen‐Paràmetres a valorar
2. Aplicabilitat dels ANA‐Relacions clíniques‐Implicació diagnòstica‐Implicació pronòstica‐ Preguntes més freqüents‐Algoritmes
Concepte: què són els ANA?
Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002Volkmann E. Southern Medical Journal 2012
‐ Els autoanticossos (autoAc) son immunoglobulines amb especificitat per components antigènics de les nostres pròpies cèl∙lules.
‐ S’engloben dintre del concepte d’autoimmunitat
‐ Concepte exposat per Paul Ehrlich a principis del s. XX
‐ Autoimmunitat és quan el sistema immune reacciona contra antígens propis, ja sigui amb cèl∙lules T o més comunament amb cèl∙lules B i la producció de Ig.
‐ AutoAc contra Ag de distribució :general malalties més sistèmiquesòrgan‐específica malalties més localitzades
<
Concepte: tècniques de detecció dels ANA
Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002
Volkmann E. Southern Medical Journal 2012
IFI ELISA
Cèl∙lules HEp2 sustrat Macerats de cèl. HEp2 o HeLa
gran Dificultat de la tècn. petita
car preu barat
sí Operador‐depenent no
sí Titol i patrons no
alta Sensibilitat i especificitat
Falten comprovacions
Concepte: etiologia dels ANA
1. Malalties sistèmiques autoimmunes: LES, SSJ, SCL, MMTC, AR, PM/DM, SAF, AIJ, GNF, vasculitis.
2. Malalties autoimmunes òrgan‐específiques: tiroïditis, diabetis autoimmune, miastènia gravis, MIIC, hepatitis autoimmune, CBP,…
3. Associats a infeccions: HIV, VHC, VHB actiu, parvovirus B19, EBV, CMV,TBC, paludisme, tripanosomiasi, esquistosomiasi, febre reumàtica,..
4. Associat a fàrmacs: carbamazepina, penicil∙lina, fenilbutazona, carbahidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa, clorpromazina…
5. Associats a neoplàsies:melanoma, limfoma/leucèmia, carcinoma hepatocel∙lular, neo pulmó, cèrvix, ovari, SNC
6. Associat a exposicions ambientals7. En població sana
Volkmann E. Southern Medical Journal 2012
Concepte:
títol Freqüència de + (%)
1/40 20‐30
1/80 10‐12
1/160 5
1/320 3
Població sana i ANA
La incidència d’ANA + augmenta : embaràsnenspersones gransdonesfamiliars de 1º grau de pt LES
Cabiedes J. Reumatol Clin.2010Zepeda C.Rev Med Hond 2002Volkmann E. Southern Medical Journal 2012
Concepte: interpretació dels resultats
• Els ANA +, per sé, no són diagnòstics . Necessitem signes i símptomes per poder diagnosticar
• És imprescindible que ens fixem en la TITULACIÓ i en el PATRÓ
TITULACIÓ:‐Mesura semi quantitativa (quocient)‐Ens indica la concentració de l’autoAc. ‐Positiu: ≥1/40significatiu: ≥ 1/160‐ títols alts :major probabilitat d’associar‐se a malaltia reumàticamajor probabilitat d’associar altres autoAc que ajudin al dx
‐ Les titulacions poden fluctuar en el temps sense correlacionar‐les amb l’activitat de malaltia.
Concepte: interpretació dels resultats
Volkmann E. Southern Medical Journal 2012TanEM,. Arthritis Rheum 1997
Bossuyt X. Arthritis Rheum 2005Emlen W. Laboratory evaluation.Rheumatology secrets.
PATRONS :‐ Es relacionen amb la especificitat antigènica
‐ Tipus:
HOMOGENI
MOTEJAT o CLAPAT: FI/GROLLER
CENTROMÈRIC:
NUCLEOLAR
MIXTA: combinació de diferents patrons
Concepte: interpretació dels resultats
Homogeni
Motejat groller
Motejat fi
Nucleolar
centromèric
Jo‐1 ribosomal
mitocondrial
ANA
nuclears citoplasmàtics
homogeni motejats
DNA
ENA
SSA, SSB
RNP
Sm
Scl70
RNAPIII
nucleolar
PM-scl
antiU3RNP
antoThTo
Centromèric.
Centròmer
(CENP A-F)
Jo-1
Ribosomal
Múscul llis
Golgi
mitocondrials
Conclusions de la primera part:
• Els ANA són autoanticossos sintetitzats per les nostres cèl∙lules B contra diferents estructures del cel∙lulars del nostre organisme.
• El terme d’ ANA inclou tots els autoanticossos que reaccionen contra estructures del nucli o/i del citoplasma.
• Per a la seva correcte interpretació hem de valorar la titulació i el patró.
• Les titulacions elevades tenen major probabilitat d’estar relacionades amb malalties reumàtiques.
• Les fluctuacions en les titulacions no es correlaciona amb activitat de malaltia.
• El patró ens orienta sobre l’Ag al qual va dirigit l’autoAc.
Agenda:
1. Concepte dels ANA‐Què són‐Com es determinen‐Paràmetres a valorar
2. Aplicabilitat dels ANA‐Relacions clíniques‐Implicació diagnòstica‐Implicació pronòstica‐ Preguntes freqüents‐ Algoritmes
Aplicabilitat: ANA i patologies relacionadesMalaltia % ANA+ patró AutoAc
LES 99‐100 Homogeni antiDNA
Esclerodèrmia 97 Centromèric
motejat
Scl70 (RNAPI)
RNAPIII
Centròmer (CENP A,B,C,D,E,F)
Sd Sjögren 48‐96 motejat SS‐A, SS‐B
PM/DM 40‐80 motejat Jo1
MMTC 100 motejat RNP
AR 30‐50 motejat
Hepatitis autoimm 100
SAF 40‐50
.Kavanaugh et alArch Pathol Lab Med.2000
Kelley tratado de reumatologia
Inclosos en els criteris :Si
No
No
No
Si
No
Si
no
Aplicabilitat: ANA ‐ i patologies relacionades
Aplicabilitat: diagnòstica i pronòstica
DNA LES Nefropatia lúpica ap i activ.
Ro SSJ Fotosensibilitat
Sd. sec
Lupus cutani subagut
Lupus neonatal
BAV complert neonatal
La SSJ BAV complert neonatal
RNP MMTC raynaud
Sm LES
Scl70 Esclerodèrmia difusa NINE
Centròmer (CENP ) Esclerodèrmia limitada HTAP, B_NINE
RNAPIII Esclerodèrmia difusa
U3RNP Esclerodèrmia difusa Més severitat, crisis R
Jo‐1 DM/PM Afectació pulmonar, artic.
autoAc Malaltia relacionada Manifestació relacionada
VasculitisFR+Hipergammaglob.Adenopatiescitopènies
Kelley tratado de reumatologia Kavanaugh et alArch Pathol Lab Med.2000 Koenig. Autoim Reviews.2008
Si els ANA són ‐, s’han de repetir?
Guies d’ús: preguntes freqüents
NO , excepte si a/ tenim una alta sospita diagnòsticab/ si al llarg del temps canvia la clínica i sospitem una nova afectació.
Si els ANA són +, quines proves hem de demanar?
Dependrà de la sospita diagnòstica (clínica que presenta el pacient)
Guies d’ús: preguntes freqüents
Les determinacions d’autoAc diferents dels ANA s’han de repetir al llarg del temps?
NO, exceptea/ quan apareix una nova sospita diagnòsticab/ antiDNA : per valorar activitat de malaltia
Sospita clínica
SI NONo det. ANA
ANA
NOSI
No altres determinacions
Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica
interpretar:títol i patró
Sospita dx compatible amb sd. autoimmune
Fer altres determinacions immunològiques
Sospitadx LES
DNASm
Pt ambdx LES
Informació pxControl d’activ
DNA Ro/LaRelacionar sempre amb la clínica
Sospita dxSSJ
Ro/La
Sospita dxDM/PM
Jo‐1 Scl‐70
Sospita dxSSc.
Sospita dxMMTC
RNPNo altresdeterm.
Sospitadx LESinduit
Signes/símptomes suggestius de patologia reumàtica autoimmunitària
ANA
+
+
Valorar la titulació i patrons
Valorar signes i símptomes específics
Demanar immunologiescorresponents a la sospita
No altres determinacions
Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica
No altres determinacions
Mantenir control clínicDet. ANA si ap. sospita clínica
• Els ANA ens ajuden al diagnòstic però la clínica continua essent la variable més important.
• Quan els ANA són +, estan indicades altres altres determinacions immunològiques per completar diagnòstic en funció de la clínica.
• Determinats autoAc (DNA, Ro/La, U3RNP,scl70,centromer, Jo‐1) es relacionen amb determinades situacions clíniques o implicacions pronòstiques.
• L’antiDNA ens ajuden a valorar l’activitat de la malaltia.
Conclusions de l’aplicabilitat
La variable més important i la que lidera la conducta diagnòstica i terapèutica és el clínica.
Les determinacions immunològiques ens han de servir d’ajuda per dur a terme aquesta tasca, i no de factor de confusió.
TAKE HOME