el manejo de las crisis convulsivas agudas y de la epilepsia dr. / dra. email teléfono
TRANSCRIPT
El manejo de las crisis convulsivas agudas y de la Epilepsia
mhGAP
Dr. / Dra.
Teléfono
Temas:
1.Crisis convulsivas agudas
2.Epilepsia
2
Primera parte: Crisis convulsivas agudas
3
¿Que son las convulsiones?
Las convulsiones son episodios de fallas en el funcionamiento del cerebro, causados por descargas eléctricas anormales.
Las convulsiones normalmente son acompañadas por signos físicos de estas fallas en el funcionamiento del cerebro.
Pérdida del conocimiento Movimientos tónicos-clónicos Incontinencia urinaria / heces Mordedura de la lengua
4
Denominaciones locales utilizadas para definir
convulsiones y epilepsia
¿Cuales son los términos que se utilizan comúnmente para definir las convulsiones?
5
Pregunta al grupo
Causas de convulsiones y epilepsia en su comunidad
¿Cuáles son las causas más comunes de crisis convulsivas o epilepsia en su país? Causas más comunes:1.Encefalitis 2.Meningitis3.Malaria cerebral4.
Existe alguna otra que conozca?
6
¿Qué son las crisis convulsivas agudas?
Una crisis convulsiva aguda es síntoma de una condición anormal, así que es muy importante establecer la causa.
Las convulsiones agudas son diferentes de la epilepsia, porque no son una condición permanente.
7
¿Qué son las crisis convulsivas agudas?
Posibles Causas:• Fiebre (cualquier causa, normalmente en
niños menores de 5 años) Infecciones del cerebro (meningitis,
encefalitis, …) Traumatismo Craneal Intoxicaciones (por ejemplo, pesticidas) Enfermedades metabólicas (hipoglicemia,
hiponatremia, …) Uso o abstinencia de sustancias
8
¿Qué tipo de convulsiones existen?
1. Convulsiones generalizadas: Incluyen pérdida de conciencia
usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades
Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo
2. Convulsiones focales: Afectan solo una parte o un lado del
cuerpo. También pueden manifestarse con una breve confusión, sensaciones de sabores extraños o emociones intensas
3. Crisis de ausencia: Episodios cortos de falta de
atención/conciencia
9
Video: Tipos de convulsiones
10
Esta capacitación solo tratará:
11
Convulsiones generalizadas:• Incluyen pérdida de conciencia usualmente con contracciones (espasmos) de los músculos de las extremidades
•Pueden iniciarse en una parte y difundirse por todo el cuerpo o pueden afectar bruscamente todo el cuerpo
Recursos necesarios para manejar las crisis convulsivas agudas
EquipoLinterna para examinar las pupilas
Cánula IV y set de administración de fluidos 1
Jeringuillas
Agujas para inyecciones IM profundas
Equipo para estabilizar el cuello en caso de traumatismo (puede ser
hecho localmente)
Esfigmomanómetro
Estetoscopio
Termómetro
Glucómetro u otro equipo para medir la glicemia
MedicamentosGlucosa al 50% solución
Diazepam ampollas
Sulfato de magnesio ampollas
Lidocaína 2% solución
Hidralazina ampollas
Oxígeno y mascarilla facial 2
Fenobarbital o Fenitoína ampollas
Por lo menos un fármaco antiepiléptico para administrar
oralmente: Fenobarbital, Carbamazepina, Valproato sódico o
Fenitoína
1 si no está disponible, los medicamentos pueden ser administrados por vía rectal con una jeringa sin agujas 2 O administrar por cánula nasal. Las mascarillas faciales tienen que ser de varias medidas. Un concentrador de oxígeno es aceptable.
12
¿Por qué es importante el manejo de las convulsiones?
Las convulsiones prolongadas pueden causar lesiones cerebrales con daños crónicos.
El tratamiento puede detener las convulsiones o disminuir sus duraciones.
Las convulsiones pueden ser un síntoma de un problema que puede poner en peligro la vida de la persona, como la meningitis.
Después de proporcionar atención de emergencia también se puede necesitar de un manejo a largo plazo para un trastorno convulsivo crónico.
13
14
Abra su guía GI-mhGAP
Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión
Utilizar la Guía de Intervención mhGAP1. Evaluación2. Toma de decisión3. Manejo
Nota: En caso de emergencia: la evaluación y el manejo deben realizarse simultáneamente
15
GI-mhGAP: Evaluación16
GI-mhGAP: Toma de decisiones
17
GI-mhGAP: Manejo18
19
Una persona es llevada al centro/puesto de salud y está inconsciente después de una convulsión
Intervención
En todos los casos hay que examinar ABC:A. VÍA AÉREA
B. BUENA RESPIRACIÓN
C. CIRCULACIÓN
También es importante:
1. No deje la persona sola
2. Coloque la persona de lado
3. Verifique que no hay nada en su boca
20
Convulsión aguda: Mediciones
1.Presión arterial2.Temperatura 3.Frecuencia respiratoria
21
Convulsión aguda: Busque
1. Signos de traumatismo en la cabeza y columna vertebral.
2. Pupilas: ¿dilatadas o diminutas? ¿están simétricas? ¿reactivas a la luz?
3. Signos de meningitis: rigidez nucal. 4. Debilidad de un lado del cuerpo o de una
extremidad. En personas inconscientes que no
responden al dolor, es posible notar que una extremidad o lado del cuerpo está más flácida en comparación con el otro.
22
Convulsiones agudas: Preguntar por severidad e historia clínicaSeveridad:1. Si la persona está inconsciente, pregunte al
acompañante: “¿Tuvo convulsiones recientemente?”
2. Duración de la alteración de la conciencia / convulsión
3. Número de convulsiones
Historia:4. Historia de traumatismo de la cabeza o del
cuello5. Historia de epilepsia6. Historia de neuroinfecciones 7. Otros problemas médicos (ver diapositiva
siguiente)
23
Otros problemas médicos ¿La persona sufre de diabetes? ¿Está tomando algún
medicamento? Puede que un diabético esté tomando sus
medicamentos, pero no ha comido y tiene la glicemia baja.
¿La persona es VIH+? ¿Está tomando medicamentos? Puede que la persona tenga una infección
¿Puede ser un caso de intoxicación? (por ejemplo por pesticidas)
¿La persona usa drogas o es un bebedor excesivo? Si la respuesta es positiva, además de manejar las
crisis convulsivas agudas, se puede hacer referencia a la sección de la GI-mhGAP sobre uso de alcohol y trastornos por uso de alcohol /drogas y refiera a un especialista (medicina familiar, medicina interna, neurólogo, psiquiatra)
24
La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace?
25
La persona comienza a convulsionar nuevamente o aún está convulsionando cuando usted llegó. ¿Qué hace?
Primero examinar ABC: A.VÍA AÉREA
B.BUENA RESPIRACIÓN
C.CIRCULACIÓN
También es importante:
1. No deje a la persona sola
2. Coloque a la persona de lado
3. Verifique que no hay nada en su boca
26
La persona empieza a tener de nuevo convulsiones o estaba aún convulsionando cuando llegó. ¿Que hacer?
Coloque una vía intravenosa (IV) y administre líquidos lentamente (30 gotas / minuto).
Administre glucosa IV. Mida la glicemia si puede hacerlo rápidamente.
Adultos: 5 ml de glucosa al 50 %Niños: 2 – 5 ml / kg de glucosa al 10 %
Administre diazepam o lorazepam IV, si esta disponible. Diazepam:
Para adultos:10 mg lentamentePara niños:1 mg / año de edad
27
¿Si la vía IV es difícil de encontrar, que hacer?
NO ADMINISTRE DIAZEPAM INTRAMUSCULAR
Administre diazepam por vía rectal (misma dosis) Para adultos:10 mg lentamentePara niños:1 mg / año de edad
Cuando la convulsión termina se puede intentar nuevamente canalizar la vía intravenosa
28
¡ATENCIÓN! NO administre más de dos dosis de diazepam.
Si 10 minutos después de la primera dosis de diazepam no se detienen las convulsiones, administre la segunda dosis de diazepam (igual dosis que la primera) y REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL.
Si no es posible enviar rápidamente la persona al hospital, hay que empezar el tratamiento para estatus epiléptico.
29
¿Qué hacer si la persona está embarazada? Si la persona está entre la segunda mitad
del embarazo y la primera semana después del parto sin historia de epilepsia, se puede tratar de Eclampsia.
Manéjese como Eclampsia.
30
Manejo de eclampsia
REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL
Administre 10 mg de sulfato de magnesio IM: Prepare 2 jeringuillas cada una con 5 mg de SULFATO
DE MAGNESIO + 10 ml de GLUCOSA al 50% + 1ml de LIDOCAÍNA al 2%. Aplique IM profundo en el cuadrante superior externo de cada glúteo con 1 ml de lidocaína al 2 % en la misma jeringa.
Si la presión arterial diastólica es >110 mmHg: Administre lentamente HIDRALAZINA 5 mg IV (3 – 4 minutos)
Si la vía IV no es posible, administre IMSi la presión arterial diastólica sigue siendo > 90
mmHg, repita la dosis a intervalos de 30 minutos hasta que la presión arterial diastólica esté alrededor de 90 mmHg. No administre más de 20 mg en total.
31
¿Qué hacer si hay sospecha de infección cerebral?REFIERA A LA PERSONA
URGENTEMENTE AL HOSPITAL Maneje las convulsiones agudas según
los protocolos ya presentados.
32
¿Qué hacer si hay sospecha de traumatismo?REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL
HOSPITAL
Maneje las convulsiones agudas según los protocolos.
NO mueva el cuello debido a posible lesión del plexo cervical; debe moverlo en bloque.
Evalúe otros signos de traumatismo.
33
Señales de traumatismo de la cabeza Evalúe si hay deformidad del cráneo
Pupilas asimétricas o sin reacción a la luz
Perdida de líquido o sangre por la boca o la nariz
Examine a la persona totalmente
Busque si hay otras lesiones traumáticas (columna vertebral, tórax, pelvis)
34
IMAI District Clinician Manual: Vol 1, Section 2 page 7
¿Qué hacer si las convulsiones no paran?
REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL
Maneje como Estatus Epiléptico
Si las convulsiones se detienen pero la persona no se despierta y ha habido convulsiones repetidas, se debe tratar como Estatus Epiléptico.
35
Manejo del Estatus Epiléptico
Evalúe la vía aérea, frecuencia respiratoria y circulación
Administre oxígenoColoque al paciente en posición de
recuperación para prevenir la broncoaspiración
Administre: Fenobarbital 10 – 15 mg/kg, IV (100 mg/minuto)
o Fenitoína 15 – 18 mg/kg, IV (durante 60 minutos). • Use una vía diferente al diazepam La vía IV debe ser muy buena, la fenitoína puede
causar daño en los tejidos si se extravasa!
36
Posición de recuperación37
La persona está aun convulsionando. ¿Qué hacer?
Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenobarbital 10-15 mg/kg:
Administre Fenitoína 15-18mg/kg durante 60 minutos, si está disponible.
Si se ha administrado Diazepam dos veces y después Fenitoína 15-18 mg/kg:
Administre Fenitoína 10 mg / kg IV durante 30 minutos.
Monitoree mientras se administra la medicación por si hay depresión respiratoria.
REFIERA A LA PERSONA URGENTEMENTE AL HOSPITAL y busque el apoyo de un médico si está disponible.
38
39
40
Trabajo en grupos para un estudio de caso
41
Trabajo en grupo
15 min
Caso Clínico #1
Usted se encuentra en un centro de salud donde hay gran cantidad de personas esperando, cuando alguien se abre paso entre la multitud con un niño convulsionando…
¿Qué hace Usted?
42
Caso Clínico #1
El niño tiene 3 años y una temperatura de 39.5°C
El niño estuvo con malestar y fiebre la noche pasada. No ha tenido convulsiones previas. Es invierno y hay mucha malaria.
Las convulsiones terminan pero el niño no despierta y la madre comenta que él estuvo convulsionando intermitentemente durante todo el camino desde la casa al centro de salud. El viaje le tomó aproximadamente 1 hora.
¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento
43
Caso Clínico #1
Luego de administrar Fenobarbital, las convulsiones terminan. Usted inicia tratamiento para malaria y traslada al paciente en ambulancia al hospital más próximo. Remite una nota con información detallada y los medicamentos administrados.
44
Caso Clínico #2
Usted es un clínico con una gran cantidad de pacientes en la sala de espera. En ese momento es llamado a la sala de espera porque hay alguien peleando. Cuando sale no ve a nadie peleando, solo a un hombre obeso tirado en el piso, orinado e inconsciente.
¿Qué hace usted?
45
Caso Clínico#2
• El paciente no está acompañado, pero revisando el expediente, usted se da cuenta que es diabético y tiene una glicemia en ayunas.
• No tiene evidencia de actividad convulsiva, pero no ha despertado.
¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento
46
Caso Clínico #2
Luego de darle 5ml de glucosa al 50%, el paciente empieza a responder. Su esposa aparece en escena y dice que el no desayuno, sin embargo si tomó su pastilla para la diabetes. Usted comienza con un goteo de glucosa, lo mantiene en observación y con control de glicemia, si es posible.
47
Caso Clínico #3
Usted está de turno y lo llaman para evaluar a una mujer embarazada (29 semanas de embarazo) que llega con dolores de cabeza. No tiene historia de convulsiones. No está en labor (trabajo de parto). Al llegar la encuentra inconsciente.
¿Qué hace usted?
48
Caso Clínico #3
Los signos vitales son: Temperatura: 37.2°CFR: 16PA: 180/140
Aún está convulsionando
¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento
49
Caso Clínico #3
Le administra Sulfato de Magnesio(10mg) e Hidralazina(5mg) por vía IV y 30 minutos después ella aún sigue convulsionando.
¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento
50
Caso Clínico #4
Usted es llamado para atender un niño que es traído por una convulsión que presentó en casa.
Cuando usted llega, el niño está despierto, muy irritable y está llorando mucho.
El niño tiene 3 años de edad y con una temperatura de 39.7°C
Ha tenido una convulsion y fue rápida. No tiene historia de convulsiones previas.
Solo usted ha estado viendo mucho sarampión y cuando mira al niño le evidencia una erupción cutánea.
¿Qué hace usted? Evaluación y Tratamiento
51
Segunda parte:Epilepsia
52
¿Qué es la epilepsia?
La epilepsia es una enfermedad en la que las personas sufren convulsiones recurrentes no provocadas. Recurrente: normalmente las
convulsiones ocurren en intervalos de días, semanas o meses
No provocadas: no hay una causa evidente de la convulsión
53
La epilepsia NO es
Debida a brujería, posesión o espíritus diabólicos
Contagiosa Convulsiones recurrentes por una causa
aguda Por ejemplo un niño que tiene
convulsiones febriles y puede presentar convulsiones cada vez que tiene fiebre.
54
Hay que ser sensible y utilizar un lenguaje apropiado culturalmente
En muchos idiomas, hay varios términos diferentes para "epilepsia". Algunos de estos términos implican que la persona con epilepsia esté loco, poseído, tonto, maldecido, etc. Busque un término que pueda entenderse, pero que no sea peyorativo o crítico. Use este término cuando entreviste a los pacientes y sus familias en el idioma local.
55
Causas de epilepsia
Traumatismo durante el nacimiento Historia de traumatismo craneoencefálicoHistoria de lesión cerebral por infecciones:
Meningitis, encefalitis¡La epilepsia no es contagiosa!
Genética:¡La epilepsia no es hereditaria! Es muy raro
que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia.
De todo modo, existen algunas formas de epilepsia familiar
56
Evaluación y manejo de la epilepsia, utilizando la GI-mhGAP
57
mhGAP Esquema Principal58
GI-mhGAP: Evaluación59
GI-mhGAP: Toma de decisiones
60
GI-mhGAP: Manejo61
mhGAP Esquema Principal62
¿La persona tiene crisis convulsivas?Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2
minutosMovimientos convulsivos que duren más
de 1 – 2 minutosMordedura de la lengua o lesiones
autoinfligidas involuntariasIncontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales:
fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular
63
Si la persona tiene más de 2 criterios, puede ser crisis convulsivas
64
Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2
minutosMovimientos convulsivos que duren más
de 1 – 2 minutosMordedura de la lengua o lesiones
autoinfligidas involuntariasIncontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales:
fatiga, adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular
1.Síncope: Frecuentemente se confunde con la epilepsia. ¿Cómo diferenciar síncope de epilepsia?65
Crisis epiléptica Síncope
Factor Precipitante Inusual Usual (emoción, dolor), usualmente posición erguida, situaciones estresantes
Inicio Repentino o aura Gradual
Fenómeno Motor Tónico, tónico-clónico, clónico
Falta de coordinación espasmos clónicos de baja amplitud
Color de la Piel Pálida o enrojecida Palidez
Incontinencia, mordedura de la lengua o lesión
Común Raro
Post-ictal Adormecimiento, confusion, somnolencia
Por lo general, una rápida recuperación sin confusión
Diagnóstico diferencial
Trastornos que hay que diferenciar de la epilepsia
2. Convulsiones psicógenas no-epilépticas
Estos "pseudo-ataques" son una herramienta para llamar la atención en pacientes con trastornos emocionales que no pueden hacer frente a las expectativas de su entorno.
Si hay sospecha de convulsiones psicógenas, refiera a la persona al especialista (psiquiatra)
66
Si la persona cumple con 2 o menos de los criterios, hay que hacer un seguimiento a los 3 meses
En caso de episodios recurrentes, CONSULTE A UN
ESPECIALISTA (Medicina interna, neurólogo, psiquiatra)
67
Pérdida o alteración de la concienciaRigidez nucal que dure más de 1 – 2 minutosMovimientos convulsivos que duren más de 1 – 2
minutosMordedura de la lengua o lesiones autoinfligidas
involuntarias Incontinencia de orina y / o hecesDespués de los movimientos anormales: fatiga,
adormecimiento, somnolencia, confusión, conducta anormal, dolor de cabeza o muscular
¿Qué hacer si la persona tiene crisis convulsivas?
Pregunte y busque por causas agudas: Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación
meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones.
Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza.
Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia)
Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6 meses
y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles.
68
Dos tipos de convulsiones febriles
1. Complejas: es importante excluir convulsión febril compleja
2. Convulsiones febriles sencillas
69
70
Pregunte acerca de los criterios siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24 horas
Si usted contesta sí a cualquiera de estas, el niño tiene convulsiones febriles complejas.
¡Refiera a la persona al hospital! Realice su traslado igual que cuando refiere por
enfermedad infecciosa común grave (por ejemplo, malaria).
Se trata de convulsiones febriles complejas?
Se trata de convulsiones febriles simples?Pregunte acerca de los criterios
siguientes: las convulsiones son Focales - se inician en una parte del cuerpo Prolongadas - duran más de 15 minutos Repetitivas - más de un episodio en 24
horas
Si usted contesta NO a todas estas preguntas, el niño tiene convulsiones febriles simples.
71
Manejo de las convulsiones febriles simplesManeje la fiebre y busque la causa
según las directrices locales de AIEPI.Observar durante 24 horas.Seguimiento en 1-2 meses para
asegurar que no se registraron nuevos episodios.
72
¿Qué pasa si la persona tiene convulsiones?Pregunte y busque causas agudas
Fiebre, dolor de cabeza, signos de irritación meníngea (ej. rigidez nucal) causados por neuroinfecciones
Si las convulsiones han empezado inmediatamente después de una lesión de la cabeza
Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia)
Uso o abstinencia de drogas Fiebre y convulsiones en un niño entre 6
meses y 6 años de edad: si no es una neuroinfección, se puede tratar de convulsiones febriles
¡Si existe una causa aguda, no se trata de epilepsia!Tratar la condición médica y la convulsión aguda. Pero no se requiere el mantenimiento con fármacos antiepilépticos. Seguimiento a los tres meses
73
¿Qué pasa si no hay una causa aguda evidente?¿Ha tenido la persona en el último año por lo
menos dos crisis convulsivas en dos días diferentes?
Pregunte acerca de:1.Gravedad ¿Con cuánta frecuencia ocurren? ¿Cuántas veces se produjeron durante el
último año? ¿Cuándo fue el último episodio?
2.Posible etiología de la epilepsia Historia de asfixia o traumatismo neonatal,
lesión en la cabeza, infección cerebral Historia familiar de convulsiones
74
Si no se encuentra una causa aguda y la persona ha presentado una sola crisis convulsiva
NO se trata de epilepsia. El tratamiento de mantenimiento con
fármacos antiepilépticos no es necesario.Seguimiento a los 3 meses.
Si hay otros movimientos anormales que sugieren una convulsión, evaluar si se trata de epilepsia.
75
Si no se encontró una causa aguda y la persona tuvo por lo menos dos crisis convulsivas en 2 días diferentes en el último año, se trata probablemente de epilepsia.
76
Manejo de la epilepsia
Inicie el tratamiento con un antiepiléptico¿Es esta persona parte de un grupo
especial?• Vea Manejo Especial para los niños con
discapacidad intelectual, mujeres en edad fértil y personas con depresión, psicosis o riesgo de autolesiones
77
Manejo de la epilepsia: antiepilépticosElegir un medicamento que se encuentre
disponible en su área y accesible económicamente para la persona
Tratar de seleccionar un fármaco que esté siempre disponible. Evitar uno que sólo esté en stock periódicamente
No se debe elegir un medicamento que se tenga que comprar a precios elevados Algunas buenas opciones son Fenobarbital,
Carbamazepina, Fenitoína o Valproato (ácido valproico)
78
Iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticosPrescribir el medicamento más disponible y
económico Comenzar con un solo fármacoEmpezar con una dosis baja y aumentar poco a
poco ("empezar bajo, ir lento")Pedir al paciente y a la familia que mantenga un
diario de convulsionesSi la persona está tomando otros medicamentos
para enfermedades crónicas, consultar el formulario nacional o de la OMS para averiguar las posibles interacciones medicamentosas
79
Manejo de la epilepsia: diario de convulsionesAún sin muchos recursos, es importante llevar un registro de la historia de convulsiones
79
Dia HoraTipo de
convulsión
Nombre del medicamento
Dosis de la medicación
tomada
Eduque sobre el tratamientoInstruir a la persona y la familia
acerca de: El lapso en el inicio del efecto y duración del
tratamiento Los posibles efectos secundarios y el riesgo de
estos síntomas. Obtención de ayuda inmediata si estos producen malestar.
El riesgo de los síntomas de discontinuación abrupta
La necesidad de un seguimiento regular.
81
Cronograma de seguimiento Seguimiento mensual durante los 3
primeros meses Después, seguimiento una vez cada
3 meses Asegúrese que la persona pueda
presentarse a las citas cuando sea necesario durante este tiempo
82
Seguimiento del tratamiento de la epilepsiaEn cada consulta de seguimiento, debe preguntar
acerca de:
1.Frecuencia de las crisis: ¿la persona ha tenido un cambio en la frecuencia o severidad de los ataques con tratamiento?
2.Efectos adversos (específicos de cada medicamento): consulte su lista de efectos secundarios
3.Adherencia: ¿la persona ha venido a la cita de control? ¿ Ha recibido sus medicamentos? ¿Los ha tomado según las indicaciones? Si no ¿por qué?
83
Manejo de la epilepsia
La mejor dosis de fármacos antiepilépticos es la dosis más pequeña que pueda controlar las convulsiones
Si hay efectos secundarios, intente disminuir la dosis. Hay que tener en cuenta que algunos efectos secundarios no dependen de la dosis y si la persona los experimenta el medicamento tiene que ser suspendido.
84
Manejo de la epilepsia
Si la persona está tomando el medicamento, tiene buena adherencia al mismo pero tiene una pobre respuesta, o sea, una disminución en el 50% en las convulsiones, aumente a la dosis máxima o a la dosis máxima tolerada.
Si todavía el control de convulsiones es pobre, suspenda el medicamento que no está funcionando y pruebe otro medicamento a partir de una dosis baja y progresiva como antes.
85
Manejo de la epilepsia
Si las convulsiones son poco frecuentes y las dosis más elevadas de medicamentos le producen efectos secundarios, la meta puede ser estar libre de crisis convulsivas, pero no totalmente.
Si las crisis convulsivas continúan después de haber intentado dos medicamentos diferentes, hay que revisar el diagnóstico (incluyendo comorbilidades), la adherencia al tratamiento y, si es necesario, consultar a un especialista para otra evaluación y tratamiento.
86
Manejo de la epilepsia
Si hay efectos adversos o la respuesta es pobre, hay que hacer seguimiento mensual.
Seguir con citas cada 3 meses aún si las convulsiones estén bien controlados.
87
Medicamentos antiepilépticosPrimera línea
Edad Dosis de inicio
Aumentar Dosis máxima
Dosis frecuente
Observaciones
Fenobarbital
adultos
1 mg/kg/día 60 mg/día 180 mg/día1x/d en la noche
Probar dosis inicial x 2 semanasniños
2 – 3 mg/kg/día
1 mg/kg/día 6 mg/kg/día1x/d en la noche
Fenitoína
adultos
200 mg/día 50mg/d 400 mg/día 2x/dNo dar si hay afección renal
niños3 – 4 mg/kg/día
1 mg/kg/día 8 mg/kg/día 2-3x/d
Carbamazepina
adultos
200 mg/día 200 mg/día 1400 mg/día 2x/d
niños 5 mg/kg/día 5 mg/kg/día 30 mg/kg/día 2x/d
Acido Valproico
adultos
400 mg/día 200 mg/día 200 mg/día 2-3x/dNiveles se estabilizan a los 8 díasniños
15 – 20 mg/kg/día
5-10 mg/kg/día 30 mg/kg/día 2-3x/d
88
Efectos secundarios de los antiepilépticos
Dosis dependiente Otros
FenobarbitalSomnolencia, trastornos del comportamiento, hiperactividad
Fenitoína
Somnolencia, visión doble, ataxia. A largo plazo: hiperplasia de las encías, hirsutismo
CarbamazepinaSomnolencia, visión borrosa, visión doble, mareos, náuseas, ataxia
Hiponatremia (usualmente asintomática)
Acido Valproico
Somnolencia, temblores, aumento de peso, pérdida de cabello transitoria
Pancreatitis, trombocitopenia, aumenta el riesgo de falla hepática
TODOS pueden causar reacción alérgica, supresión de la medula ósea y hepatitis
89
Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:
Fenobarbital:• Erupción cutánea: ver Síndrome de
Stevens-Johnson• Supresión de médula ósea
• Recuento bajo de glóbulos blancos, recuento bajo de glóbulos rojos, bajo número de plaquetas
• Insuficiencia hepática
ADVERTENCIA90
Si hay erupción cutánea que incluye a los ojos o las membranas de la boca con fiebre, tenga en cuenta el síndrome de Stevens-Johnson que a la larga puede convertirse en una condición similar a una quemadura severa. Referir al hospital para manejo y tratamiento.Las personas con VIH pueden ser más propensas a desarrollar este tipo de erupción cutánea grave.
Síndrome de Stevens-Johnson
Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:
Carbamazepina Erupción cutánea: considerar el Síndrome
de Stevens-Johnson
ADVERTENCIA92
Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos
Fenitoína• Anemia u otros trastornos de la sangre• Hepatitis• Erupción cutánea: considerar el Síndrome
de Stevens-Johnson
ADVERTENCIA93
Suspender el medicamento si ocurren los siguientes efectos secundarios peligrosos:
Valproato (Ácido Valproico)• Hepatitis o alteración de la función hepática
ADVERTENCIA94
Interacciones comunes con medicamentos antiepilépticos
95
Disminuyen los niveles de los
Aumenta sus niveles con
Disminuyen sus niveles con
Fenobarbital
Contraceptivos orales,
inhibidores de proteasas, Warfarina
Valproato, Fenitoína, Sulfas
Fenitoína
Isoniazida, Rifampicina, Valproato, Cimetidina, Fluoxetina
Carbamazepina
Eritromicina, Isoniazida, Cimetidina, Fluoxetina
Fenitoína, Fenobarbital
Ácido Valproico
Azidotimidina AZT, antidepresivos tricíclicos
Fenitoína, Fenobarbital
¿Qué pasa si la persona con epilepsia es un niño?Busque problemas de conducta (véase el módulo
trastornos de la conducta) En ambos casos: evitar el fenobarbital y la
fenitoína y refiera a un especialista Busque la presencia de discapacidad intelectual
asociada (véase el módulo de trastornos del desarrollo) y refiera a un especialista. Considere mejor usar: carbamazepina o el valproato (ácido valproico)
96
¿Qué pasa si la persona con epilepsia es una mujer en edad fértil?
Siempre administre folato 5 mg / día y evite la utilización del valproato
Si está embarazada Evite el uso de más de un medicamento para la
epilepsia Aconseje el parto en el hospital y controles
prenatales más frecuentes Al momento del parto, administre 1mg de
vitamina K IM al recién nacidoSi está amamantando, puede tomar los
medicamentos para la epilepsia ya que son seguros . Solo una cantidad muy pequeña pasará al bebé.
97
¿Qué pasa si la persona con epilepsia también sufre de depresión, psicosis o está en riesgo de autolesión?
Manejar la epilepsia y consultar el módulo adecuado para el manejo adicional (evalúe de acuerdo con el módulo sobre depresión)
El fenobarbital se debe evitar en personas con depresión, si es posible.
NOTA: Si hay sospecha de psicosis o riesgo de autolesión refiera a un especialista.
98
Para revisar...
99
100
101
102
Consejería, Educación y Apoyo Psicosocial
El asesoramiento debe ser proporcionado al paciente y a sus familiares. Si la persona ha venido sola, pídale que traiga al jefe de la familia o su cónyuge (si es el cabeza de familia) para su próxima visita y repetir el asesoramiento, la educación y la sesión de apoyo.
Esta información no tiene que ser proporcionada por un trabajador de salud. Usted puede entrenar a un trabajador social o un trabajador comunitario para proporcionar este servicio.
103
Eduque
Explicar qué es una convulsión y qué es la epilepsiaSer muy claro y directo: la epilepsia NO es contagiosa.Discutir la naturaleza de las crisis y la posible causaAsegurarse de que entiendan que se trata de una
condición crónica. La persona tendrá que tomar el tratamiento durante al menos 2 años.
Advertirles sobre las convulsiones de rebote cuando se suspenda el medicamento abruptamente
104
Eduque
Asegurarles que la mayoría de las personas con epilepsia pueden controlar sus ataques con los medicamentos.
Discutir opciones de tratamiento y la causa de la referencia a otro médico, si es necesario realizarla.
Proporcionar a los familiares de la persona instrucciones sobre el manejo de las convulsiones agudas en el hogar.
105
Control de las convulsiones agudas en el hogar
Asegúrese que la persona esté en un lugar seguro. Remover cualquier objeto cortante o peligroso a su alrededor. Si está cerca del fuego o de un área con agua (piscina, mar), llevelo a un área segura.
Gire la persona con la cabeza volteada hacia un lado para ayudarle con la respiración y evitar la aspiración de secreciones y el vómito.
Asegúrese de que la persona esté respirando adecuadamente. No trate de contener o poner algo en la boca de la persona Permanezca con la persona hasta que el ataque se detenga y la
persona se despierte. Recuerde que la epilepsia no es contagiosa, por lo que nadie va a
tener convulsiones por haber ayudado
106
A veces, las personas con epilepsia saben o sienten
que los ataques están llegando. En tal caso debe
instruírsele para que se acueste en un lugar seguro y
se proteja de la caída.
107
Consejos sobre la seguridad
Las personas con epilepsia pueden laborar en la mayoría de los puestos de trabajo. Sin embargo, ellos deben evitar determinados empleos tales como trabajar con o cerca de maquinarias pesadas.
Las personas con epilepsia deben evitar cocinar y nadar solos.
Hable de esto con el jefe de familia u otros miembros de la familia, si es posible. Si la persona con epilepsia es responsable de la cocina, ¿quién más puede hacer esto y que otras tareas más seguras puede asumir la persona con epilepsia?
108
Consejos sobre la seguridad
Las personas con epilepsia deben evitar el consumo excesivo de alcohol y las sustancias psicoactivas, dormir mucho menos que lo usual o ir a lugares donde hay luces intermitentes.
Se deben cumplir las leyes nacionales relacionadas con el tema de la conducción de vehículos y la epilepsia .
109
Apoyo
Asegúrese de advertir: Las personas con epilepsia pueden llevar una vida normal.
Pueden casarse y tener hijos. Es muy raro que una persona con epilepsia tenga hijos con epilepsia.
Los padres nunca deben retirar a los niños con epilepsia de la escuela. Si la escuela se opone a aceptar al niño debido a la epilepsia,
puede escribir una carta a la escuela o incluso ir a hablar con los profesores.
Si usted habla con los maestros, proporcioneles la misma información que dió a la familia acerca de la seguridad y resalte que las crisis no son contagiosas.
110
DISCUSIÓN GENERAL¿Cuáles son los mayores problemas
relacionados a la discriminación de las personas que padecen de epilepsia?
¿Cuáles son los recursos disponibles para crear conciencia y dar apoyo a las personas con epilepsia?
• ¿Hay cobertura de los medios de comunicación social?• ¿Existen grupos de pacientes u otras asociaciones de
apoyo disponibles?
111
Tiempo para Role Play!
112