ELECTROCARDIOGRAMAELECTROCARDIOGRAMA

• INTRODUCCIONINTRODUCCION

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico, El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico, en función del tiempo, de las variaciones de en función del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardiacas y recogidas en la superficie células cardiacas y recogidas en la superficie corporal. corporal.

Las variaciones de potencial eléctrico durante el Las variaciones de potencial eléctrico durante el ciclo cardiaco producen las ondas características ciclo cardiaco producen las ondas características del ECG. del ECG.

Para permitir comparación entre los registros Para permitir comparación entre los registros obtenidos se han adoptado normas internacionales obtenidos se han adoptado normas internacionales con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), la amplitud de calibración (1 mV = 1 cm) y los la amplitud de calibración (1 mV = 1 cm) y los sitios de la colocación de los electrodos cutáneos sitios de la colocación de los electrodos cutáneos

A. DERIVACIONESA. DERIVACIONES

Las disposiciones específicas de los Las disposiciones específicas de los electrodos, se conocen como electrodos, se conocen como derivaciones y en la práctica clínica derivaciones y en la práctica clínica se utilizan un número de doce se utilizan un número de doce estándar, clasificadas de la siguiente estándar, clasificadas de la siguiente forma: forma:

DERIVACIONES DEL PLANO FRONTALDERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

1- Derivaciones Bipolares Estándar1- Derivaciones Bipolares Estándar

Estas derivaciones (DI, DII, DIII) son las que Estas derivaciones (DI, DII, DIII) son las que originalmente eligió Einthoven para originalmente eligió Einthoven para registrar los potenciales eléctricos en el registrar los potenciales eléctricos en el plano frontal. plano frontal.

Los electrodos son aplicados en los brazos Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. derecho e izquierdo y en la pierna izquierda. Se coloca un electrodo en la pierna derecha Se coloca un electrodo en la pierna derecha que sirve como polo a tierra. que sirve como polo a tierra.

Las derivaciones Las derivaciones bipolaresbipolares, registran las , registran las diferencias de potencial eléctrico entre los diferencias de potencial eléctrico entre los dos electrodos seleccionados:dos electrodos seleccionados:

DI:DI: Brazo izquierdo (+)Brazo derecho (-) Brazo izquierdo (+)Brazo derecho (-)DII:DII: Pierna izquierda (+)Brazo derecho (-) Pierna izquierda (+)Brazo derecho (-)

DIII:DIII: Pierna izquierda (+)Brazo izquierdo (-) Pierna izquierda (+)Brazo izquierdo (-)

2 - Derivaciones Amplificadas del Plano 2 - Derivaciones Amplificadas del Plano Frontal.Frontal.

Existen otras tres derivaciones del plano Existen otras tres derivaciones del plano frontal, que en los inicios de la electrografía frontal, que en los inicios de la electrografía eran monopolares (VR, VL y VF), pero que eran monopolares (VR, VL y VF), pero que fueron modificadas para amplificarlas en el fueron modificadas para amplificarlas en el registro, convirtiéndose en bipolares registro, convirtiéndose en bipolares amplificadas (aVR, aVL y aVF). amplificadas (aVR, aVL y aVF).

En estas derivaciones no se coloca el positivo En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otro como en en un miembro y el negativo en otro como en el caso anterior, sino que se coloca el el caso anterior, sino que se coloca el electrodo positivo en uno de los miembros y electrodo positivo en uno de los miembros y se compara contra la sumatoria de los otros se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados al polo negativo. miembros conectados al polo negativo.

Para registrar estas derivaciones, los Para registrar estas derivaciones, los electrodos se colocan de la siguiente electrodos se colocan de la siguiente forma: forma:

aVRaVR:: Brazo derecho (+) yBrazo izquierdo + Pier Brazo derecho (+) yBrazo izquierdo + PiernaIzquierda (-)naIzquierda (-)aVLaVL:: Brazo izquierdo (+) yBrazo derecho + Pier Brazo izquierdo (+) yBrazo derecho + PiernaIzquierda (-)naIzquierda (-)

aVFaVF:: Pierna izquierda (+) yBrazo derecho + Bra Pierna izquierda (+) yBrazo derecho + Brazo izquierdo (-)zo izquierdo (-)

DERIVACIONES DEL PLANO DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTALHORIZONTAL

Son derivaciones verdaderamente Son derivaciones verdaderamente mono mono o uniopolareso uniopolares , pues comparan la , pues comparan la actividad del punto en que se coloca el actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (Electrodo electrodo a nivel precordial (Electrodo explorador) contra la suma de los tres explorador) contra la suma de los tres miembros activos o Central Terminal (PI + miembros activos o Central Terminal (PI + BI + BD, que da como resultado 0).BI + BD, que da como resultado 0).

La localización precordial de La localización precordial de los electrodos es la siguiente: los electrodos es la siguiente:

V1:V1: 4º espacio intercostal con 4º espacio intercostal con linea paraesternal derecha. linea paraesternal derecha.

V2:V2: 4º espacio intercostal con 4º espacio intercostal con línea paraesternal izquierda. línea paraesternal izquierda.

V3:V3: Equidistante entre V2 y Equidistante entre V2 y V4. V4.

V4:V4: 5º espacio intercostal con 5º espacio intercostal con linea medioclavicular linea medioclavicular izquierda. izquierda.

V5:V5: 5º espacio intercostal con 5º espacio intercostal con línea axilar anterior izquierda. línea axilar anterior izquierda.

V6:V6: 5º espacio intercostal con 5º espacio intercostal con línea axilar media izquierda. línea axilar media izquierda.

B. BASES FISIOLÓGICAS DE LAB. BASES FISIOLÓGICAS DE LAGENERACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMAGENERACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La La propagaciónpropagación de las descargas de las descargas originadas en el nodo sinoauricular, a través originadas en el nodo sinoauricular, a través del músculo cardíaco produce su del músculo cardíaco produce su despolarización. despolarización.

La La dirección dirección en la cual se propaga y la en la cual se propaga y la posición del electrodo con respecto al posición del electrodo con respecto al vector de depolarización determina el vector de depolarización determina el sentido de la deflexión que se registra en el sentido de la deflexión que se registra en el ECG (positiva si se acerca al electrodo y ECG (positiva si se acerca al electrodo y negativa si se aleja de éste).negativa si se aleja de éste).

La La amplitudamplitud de la deflexión va a ser de la deflexión va a ser determinada por la cantidad de masa determinada por la cantidad de masa despolarizada.despolarizada.

1- Despolarización Auricular1- Despolarización Auricular

El impulso se origina en el El impulso se origina en el nodo sinoauricular (NSA) y nodo sinoauricular (NSA) y se propaga se propaga concéntricamente concéntricamente despolarizando las aurículas despolarizando las aurículas y produciendo la Onda P del y produciendo la Onda P del electrocardiograma. electrocardiograma. Inicialmente se despolariza Inicialmente se despolariza la aurícula derecha y la aurícula derecha y posteriormente la aurícula posteriormente la aurícula izquierda.izquierda.

Secuencia de los Eventos Eléctricos Secuencia de los Eventos Eléctricos Durante el Ciclo CardiacoDurante el Ciclo Cardiaco

2- Despolarización 2- Despolarización VentricularVentricular

La despolarización inicial La despolarización inicial ocurre en la porción ocurre en la porción medial del septum medial del septum interventricular, en interventricular, en dirección de izquierda a dirección de izquierda a derecha, luego se derecha, luego se despolariza la región despolariza la región anteroseptal y anteroseptal y posteriormente ocurre la posteriormente ocurre la despolarización principal despolarización principal que es la de los que es la de los ventrículos (del ventrículos (del endocardio al epicardio). endocardio al epicardio). Finalmente se Finalmente se despolarizan las bases despolarizan las bases ventriculares. La ventriculares. La despolarización despolarización ventricular determina el ventricular determina el complejo QRS del ECG.complejo QRS del ECG.

3- Repolarización Ventricular3- Repolarización Ventricular

La deflexión generada por La deflexión generada por la repolarización la repolarización ventricular sigue la misma ventricular sigue la misma dirección, que la deflexión dirección, que la deflexión inducida por la inducida por la despolarización despolarización ventricular, es decir, tiene ventricular, es decir, tiene el mismo sentido que el el mismo sentido que el complejo QRS. Esta complejo QRS. Esta situación es debida a que situación es debida a que en la repolarización en la repolarización ocurre el fenómeno ocurre el fenómeno eléctrico contrario al de la eléctrico contrario al de la despolarización y despolarización y orientada en sentido orientada en sentido inverso (del epicardio al inverso (del epicardio al endocardio). Este endocardio). Este fenómeno se visualiza en fenómeno se visualiza en el ECG como una onda el ECG como una onda lenta llamada onda T.lenta llamada onda T.

  

C. DEFINICIONES DE LAS C. DEFINICIONES DE LAS CONFIGURACIONESCONFIGURACIONESDEL ELECTROCARDIOGRAMADEL ELECTROCARDIOGRAMA

OndasOndas

Para denominar las ondas se utilizan las Para denominar las ondas se utilizan las letras mayúsculas (ondas con amplitud letras mayúsculas (ondas con amplitud mayor de 5 mm) y minúsculas (onda de mayor de 5 mm) y minúsculas (onda de amplitud menor a 5mm), teniendo en amplitud menor a 5mm), teniendo en cuenta una señal estandarizada de 1 mV = cuenta una señal estandarizada de 1 mV = 1 cm. 1 cm.

Onda P: Deflexión lenta producida por la despolarización auricular. Duración 0.06” a 0.11”.Amplitud no debe ser mayor de 2.5 mm

•Onda Q:Onda Q: La deflexión negativa inicial La deflexión negativa inicial resultante de la despolarización resultante de la despolarización ventricular, que precede una onda R. ventricular, que precede una onda R. Comprende la despolarización del tabique Comprende la despolarización del tabique interventricular.interventricular.

•Onda R:Onda R: La primera deflexión positiva La primera deflexión positiva durante la despolarización ventricular (VI) durante la despolarización ventricular (VI)

•Onda S:Onda S: La segunda deflexión negativa La segunda deflexión negativa durante la despolarización ventricular (VD)durante la despolarización ventricular (VD)

• Onda T:Onda T: Deflexión lenta producida Deflexión lenta producida por la repolarización ventricular. por la repolarización ventricular.

• Onda U:Onda U: Deflexión (generalmente Deflexión (generalmente positiva) que sigue a la onda T y positiva) que sigue a la onda T y precede la onda P siguiente, y precede la onda P siguiente, y representa la repolarización de los representa la repolarización de los músculos papilares. músculos papilares.

IntervalosIntervalos

R-R:R-R: Distancia entre dos ondas R sucesivas. Distancia entre dos ondas R sucesivas.

P-P:P-P: Distancia entre dos ondas P sucesivas; Distancia entre dos ondas P sucesivas; si el ritmo es regular debe, medir lo mismo si el ritmo es regular debe, medir lo mismo que el intervalo R-R. que el intervalo R-R.

P-R:P-R: Distancia entre el inicio de la onda P y Distancia entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Mide la despolarización el inicio del QRS. Mide la despolarización auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 auricular y el retraso A-V. Valor normal : 120 - 200 mseg. - 200 mseg.

• QRS:QRS: Es el tiempo total de la Es el tiempo total de la despolarización ventricular, desde el inicio despolarización ventricular, desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. de la onda Q hasta el final de la onda S. Valor normal : 80 - 100 mseg. Valor normal : 80 - 100 mseg.

• QT:QT: Distancia desde el inicio de la onda Q Distancia desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T. Mide la actividad hasta el final de la onda T. Mide la actividad eléctrica ventricular. El QT varia con la eléctrica ventricular. El QT varia con la frecuencia cardíaca y por eso debe ser frecuencia cardíaca y por eso debe ser corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg. corregido. Valor normal : 350 - 440 mseg.

• Punto J:Punto J: Punto en el cual la onda S finaliza Punto en el cual la onda S finaliza y empieza el segmento ST. y empieza el segmento ST.

SegmentosSegmentos

PR:PR: Distancia entre el final de la Distancia entre el final de la onda P e inicio del QRS. onda P e inicio del QRS.

ST:ST: Distancia desde el punto J hasta Distancia desde el punto J hasta el inicio de la onda T. el inicio de la onda T.

D. ANALISIS: RITMO, EJE Y FRECUENCIA D. ANALISIS: RITMO, EJE Y FRECUENCIA

Cuando analizamos un trazado Cuando analizamos un trazado electrocardiográfico lo primero que electrocardiográfico lo primero que debemos hacer es verificar la velocidad debemos hacer es verificar la velocidad del papel y la calibración del mismo; luego del papel y la calibración del mismo; luego se procede a analizar el trazado de forma se procede a analizar el trazado de forma sistemática y ordenada determinando el sistemática y ordenada determinando el ritmo, el eje y la frecuencia, y finalmente ritmo, el eje y la frecuencia, y finalmente la morfología del trazado. la morfología del trazado.

RitmoRitmo

Nos indica que estructura comanda la Nos indica que estructura comanda la actividad eléctrica del corazón. El ritmo actividad eléctrica del corazón. El ritmo normal es sinusal, es decir que el NSA está normal es sinusal, es decir que el NSA está actuando como marcapaso. Las actuando como marcapaso. Las características del ritmo sinusal son: características del ritmo sinusal son:

• Siempre debe haber una onda P antes de Siempre debe haber una onda P antes de cada QRS.cada QRS.

• La onda P debe ser La onda P debe ser positivapositiva en DII y en DII y negativanegativa en aVR. en aVR.

• La Frecuencia Cardiaca debe estar entre: La Frecuencia Cardiaca debe estar entre: 60 - 100 lat/min.60 - 100 lat/min.

• Los Intervalos PR y RR deben ser regulares Los Intervalos PR y RR deben ser regulares (variación menor del 15%). (variación menor del 15%).

Eje VerticalEje Vertical

El corazón tiene un eje eléctrico que representa El corazón tiene un eje eléctrico que representa la dirección en la cual se propaga la dirección en la cual se propaga principalmente la principalmente la despolarización ventricular despolarización ventricular . Su representación es una flecha con la punta . Su representación es una flecha con la punta indicando el indicando el polo positivo. polo positivo.

Se toma como dirección de ese vector la Se toma como dirección de ese vector la dirección del vector predominante de la dirección del vector predominante de la despolarización ventriculardespolarización ventricular, para lo cual se , para lo cual se observa la dirección principal del observa la dirección principal del QRSQRS. Hay . Hay varios métodos para calcular el eje, pero el más varios métodos para calcular el eje, pero el más sencillo es el sistema de referencia de las 6 sencillo es el sistema de referencia de las 6 derivaciones frontales.derivaciones frontales.

¿ Como se calcula utilizando ese ¿ Como se calcula utilizando ese método ?método ?

1.1. En el trazo electrocardiográfico se En el trazo electrocardiográfico se debe buscar una derivación del plano debe buscar una derivación del plano frontal, en la que el QRS tenga una frontal, en la que el QRS tenga una morfología morfología isoeléctrica o isobifásica.isoeléctrica o isobifásica.

Es necesario recordar muy bien el Es necesario recordar muy bien el diagrama de los vectores y los ángulos diagrama de los vectores y los ángulos de las derivaciones del plano frontal. de las derivaciones del plano frontal.

2.2. Una vez localizada Una vez localizada esta derivación con esta derivación con QRS isobifásico, se QRS isobifásico, se procede a buscar en procede a buscar en el plano horizontal el plano horizontal que derivación se que derivación se encuentra encuentra perpendicular o casi perpendicular o casi perpendicular a esta: perpendicular a esta:

3.3. Una vez localizada la derivación perpendicular Una vez localizada la derivación perpendicular a la del QRS isobifásico, regrese nuevamente al a la del QRS isobifásico, regrese nuevamente al trazado electrocardiográfico y observe si el QRS trazado electrocardiográfico y observe si el QRS es es positivopositivo o o negativonegativo en ella. en ella.

Si es positivo, indica que el vector se está Si es positivo, indica que el vector se está acercando al electrodo explorador, por lo tanto acercando al electrodo explorador, por lo tanto el eje estará ubicado en el ángulo de esa el eje estará ubicado en el ángulo de esa derivación. Si es negativo, el vector se estará derivación. Si es negativo, el vector se estará alejando del electrodo explorador, lo que ubica alejando del electrodo explorador, lo que ubica al eje en el ángulo opuesto de la derivación al eje en el ángulo opuesto de la derivación observada. observada.

• El eje eléctrico del corazón va de -30 El eje eléctrico del corazón va de -30 a +90.a +90.

• Desviación a la izquierda: HVI, BCRI, Desviación a la izquierda: HVI, BCRI, Cardiopatías congénitas, etcCardiopatías congénitas, etc

• Desviación a la derecha: HVD, BCRD, Desviación a la derecha: HVD, BCRD, etc etc

Frecuencia CardíacaFrecuencia Cardíaca

También existen varios métodos para También existen varios métodos para obtener la frecuencia cardíaca en un obtener la frecuencia cardíaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardíaco regular se pueden utilizar cardíaco regular se pueden utilizar dos métodos muy sencillos. dos métodos muy sencillos.

1.- Tenemos una 1.- Tenemos una constante de 1500 constante de 1500 y dividimos entre el y dividimos entre el número de número de cuadraditos cuadraditos pequeños existente pequeños existente entre R y R (QRS)entre R y R (QRS)

2.- Utilizando una 2.- Utilizando una constante de 300 y constante de 300 y dividir entre dividir entre número de número de cuadrados grandes cuadrados grandes entre dos ondas R.entre dos ondas R.