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ELISA TRINO DE MORAESFERNANADA REGINA CANTELI
NATHÁLIA DO REIS DE MORAES
LINHA DE CUIDADO
Outubro 2009
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS
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IDENTIFICAÇÃO
F.D.S, feminino, parda, 87 anos, viúva, evangálica, natural de Carana-BA, residente de Campinas há 50 anos, do lar, trabalhou em lavoura na Bahia, foi passadeira e faxineira em Campinas, analfabeta.
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33 32 30
43
52
48
23 18
87
4
4
Há 7 anos
Há 3 anos
85
Indivíduos falecidos
Natimortos
Abortos
Francina
Eunice
Elia
Idalice, mora na Bahia
Noemia Casa dos fundos
Casa da frente
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ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS há 35 anosHipotireiodismo subclínicoGastrite medicamentosaDoença de chagas.Teve sífilis e realizou tto corretamente (sic)G10P8(C0)A2, Menopausa aos 45 anosNega cirurgias.Ex-tabagista 3-4 cigarros de palha/dia por 28 anos,
parou há 47 anos.Nega etilismo.Faz uso de Hctz 25mg (1-0-0), Captopril 50mg (1-1-
1), Anlodipina 5mg (1-0-1), Omeprazol 20mg (1-0-0).
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Não conheceu o pai que foi embora de casa quando tinha 5 anos.
Mãe faleceu de problema no coração com 70 anos.
Irmão faleceu por cirrose alcoólica.Não sabe referir patologias dos outros
familiares.
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LINHA DO TEMPO
C.S. IPAUSSURAMA
HPMA: Paciente vem com queixa de dispnéia aos grandes esforços (como subir escada e correr) há cerca de 1 mês, acompanhada de precordialgia com melhora ao repouso, sem fatores de piora; às vezes necessita dormir com 2 travesseiros. Em uso de Drenol
EXAME FÍSICO: PA: 170 x 80 mmHg
HD: - ICC classe II
- HAS
- Artrose coxo-femural DCD: Solicito ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2 tempos Introduzo HCTZ 25mg 1 vez/dia
20 de Janeiro 1991
Dra. Alice
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Linha do Tempo
C.S. IPAUSSURAMA
HPMA: Não troue resultado de exames
EXAME FÍSICO: PA: 200 x 90 mmHg FC: 74 Urina I: Leucocitúria
HD: - ICC classe II
- HAS
- Artrose coxo-femural D
- Leucocitúria
CD: Solicito Urina I, urocultura, protoparasitológico
Fevereiro1991
Dra. Alice
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Linha do Tempo
QD: Retorno com exames
Exames: sem alterações
HD: Mantida
CD: Mantida
Fevereiro 1991
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Sem queixas.
HD: Mantida
CD: Mantida
Março/ Maio 1991
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Linha do Tempo
QD: dor atípica em hemitórax E que incomoda mais na região das costas
EXAME FÍSICO: PA: 170 x 90 mmHg FC: 82
HD: - ICC classe II para III
CD: Solicito ECG e Rx tórax
Outubro 1992
Dra. Suzana
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Retorno com examesRX Tórax: área cardíaca aumentada, alongada com ectasia da croça da aorta; hilos proeminentes; velamento intersticial das bases pulmonares.
HD: - ICC classe II para III
CD: Encaminhada para Cardiologia Pucc Solicitonovo Rx Tórax
Abril 1993
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Linha do Tempo
QD: Sem queixasRX Tórax: trama vascular pulmonar aumentada; velamento itersticial envolvendo os campos pulmonares com áreas de confluência em base E; elevação da cúpula frênica D; moderado aumento da área cardíaca; botão aórtico ectasiado
EXAME FÍSICO: PA: 180x100 mmHg FC: 56
HD: Mantida + Bronquite Crônica
Cor Pulmonale
CD: Introduzo Aminofilina
Maio 1993
C.S. IPAUSSURAMA
Consulta com Nutrição
Maio 1993
Dra. Suzana
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LINHA DO TEMPO
Julho
1993
HPMA: Precordialgia atípica, dor cervical à E e MSE. Dispnéia aos moderados esforços. Nega edema, palpitação.
EXAME FÍSICO: PA: 200x110, Ritmo cardíaco irregular com 6 Extra-sístoles/min. Pulsaçãao cervical `D (carótida?)
HD: - D. Chagas - Cardiopatia isquemica
- Arritmia cardíaca - Cervicobraquialgia à E
- HAS
CD: - ECG - Hctz 25mg/dia
- RX-tórax - Metildopa 750 mg/dia
- Rx coluna cervical em 3 posições - Solicito sorologia para Chagas
Dr. Divino Nicodemos
CARDIOLOGIA PUCC
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LINHA DO TEMPO
Setembro
1993
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dispnéia aos pequenos e médios esforços
.
CD: - Mantenho medicação;
Outubro
1993
CARDIO PUCC
QD: Retorno com exames
ECG: Sem alterações
Sorologia para Chagas negativa
CT: 210
LDH: 160
HDL: 50
TGL: 100
CD: Mantida as medicações
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LINHA DO TEMPO
Novembro
1993
Fevereiro/Março
1994
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
CD: - Mantenho medicação;
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
CD: - Mantenho medicação;
Dra. Suzana Dra. Suzana
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LINHA DO TEMPO
Agosto
1994
Agosto
1995
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dor no peito com irradiação para MSE
Exame Físico: PA: 190 x 100Cardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes
CD: Solicito ECG
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: Mantida
CD: Mantida
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LINHA DO TEMPO
Fevereiro
1995Paciente deu entrada no PSA com queixa de tontura batedeira há 12h. 22/02/95
ECG: ES bigeminadas frequentes
Exame Físico: PA: 120x80 FC: 58
HD: Arritmia cardíaca ES V ou SV
HAS
Distúrbio hidroeletrolítico
Conduta: Internação para avaliar necessidade de colocação de Marcapasso. Solicito Na, K, Ur, Cr,
Exames sem alterações
Alta 23/02/95 = Paciente recebe alta com Ecocardiograma, holter, teste ergométrico já agendado ambulatorialmente. Mantida Hctz 25mg/dia.
INTERNAÇÃO NO PSA PUCC PELA CARDIO
Dr. Sérgio
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LINHA DO TEMPO
Março
1995
Paciente não realizou teste ergométrico pois apresentou ES ventriculares bigeminadas.
QD: sem queixas
Conduta: - Introduzido Amiodarona 200mg/dia
- Mantenho Hctz
- Aguardo resultado holter e Ecocardiograma
QD: Retorno com exames
Holter: Ritmo sinusal, ESV bigeminadas monomórficas com alteração difusa da repolarização.
Eco: AE: 45mm
FE: 73
Camaras E com leve aumento volumétrico ++
Valva aórtica espessada com pqna regurgitação
Insuficiencia mitral leve
Conduta: Mantida
CARDIO PUCC
Dr. Sérgio Dr. Sérgio
Abril
1995CARDIO PUCC
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LINHA DO TEMPO
Junho/Julho/Setembro/Outubro
1996
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
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LINHA DO TEMPO
Junho
1997CLÍNICA MÉDICA PUCC
HPMA: Falta de ar há 1m aos pqnos esforços, associada a dor em peso em região mama E com irradiação para as costas.. Refere tb dispnéia paroxística noturna. Nega edema.
EXAME FÍSICO: PA: 160x9; 140x90 FC: 56 bmp, abaulamento região cervical à D pulsátil, sem sopro.
ECG: Ritmo sinusal, ESV, bradicardia
HD: - D. Chagas - Abaulamento em carótida Kinking
- Arritmia cardíaca Aneurisma
- HAS (Cardio + ?)
CD: - Solicito USG doppler carótida
- Mantenho apenas Hctz e introduzo Nifedipina
Karim I1e Dra. Carmem
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LINHA DO TEMPO
Junho
1997
Junho/Julho/Setembro/Novembro/ Dezembro
1997
Março/Maio/Setembro/Outubro/Dezembro
1998
C.S. IPAUSSURAMA
QD: dispnéia à noite
Exame Físico: PA: 140 x 90 FC: 44 bpmCardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes
HD: Bradiarritmia a esclarecer
CD: Encaminho ao PSA da Pucc
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
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LINHA DO TEMPO
Janeiro/Fevereiro
2001
Março/Julho/Setembro
1999
Fevereiro/Dezembro
2000 C.S. IPAUSSURAMA
Consulta com FisioterapiaC.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
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LINHA DO TEMPO
Fevereiro/Abril
2002
Fevereiro 2003
Consulta com Nutrição
2003
Grupo de adulto, grupo de postura, consulta com
fisioterapia
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
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LINHA DO TEMPO
Abril
2003
QD: Diminuição da acuidade visual
HD: Catarata bilateral
Conduta: Indico cirurgia.Entretanto, paciente se recusa a realizá-la.
OFTALMO PUCCSetembro/Outubro
2004
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: Mantida
CD: Mantida
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LINHA DO TEMPO
Setembro/Outubro
2004
Março 2005
Exames:
CT: 225
LDL: 175
HDL: 50
TGL: 110
HD: Mantida + Dislipidemia
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
CD: Mantida + Exames rotina
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LINHA DO TEMPO
Maio
2005CARDIO PUCC
Maio/Junho
2005CARDIO PUCC
QD: sem queixas
Conduta: - Introduzido Atenolol 50mg/dia
- Mantenho Hctz e amiodarona
QD: sem queixas
Consultas de rotina
Conduta: Mantida
Dr. Sérgio Dr. Magaldi
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LINHA DO TEMPO
Setembro 2005
Maio 2006
Abril/Outubro 2007
Novembro 2007
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Resultado de exames
THS: 7,65
CD: Encaminhamento à Cardiologia do Ipaussurama
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
CD: Solicito exames rotina
Julho 2008
C.S. IPAUSSURAMA
QD: Rotina.
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
- Hipotireoidismo Subclínico
CD: Altero as medicações para Captopril 25mg 8/8h, PPNL 40mg 12/12h, Hctz 25mg/dia.
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LINHA DO TEMPO
Setembro/Novembro 2008
Janeiro/Fevereiro 2009
VISITA DOMICILIAR
HD: : - D. Chagas
- Arritmia cardíaca
- HAS
- ICC Classe II/III
- Dislipidemia
- Hipotireoidismo Subclínico
CD: Mantida
Dra. Maria Alice e Dr. Fábio
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LINHA DO TEMPO
Maio
2009
Paciente sabidamente hipertensa há 40 anos, com descontrole pressórico nas últimas semanas (apesar do uso das medicações: Captopril 150mg/dia; PPNL 80mg/dia; ctz 25mg/dia), iniciou quadro de dispnéia há 3 dias, sendo que há 2 dias iniciou quadro de precordialgia de moderada intensidade com irradiação epigástrica, acompanhado de cefaléia, dor em MMII e inapetência. Deu entrada no PSA com PA: 220x120. Foi internada para controle pressórico, introduzido Tridil e solicitado curva de marcadores cardíacos, com resultado negativo. Durante a internação a paciente evoluiu para ITU, sendo introduzida Norfloxacina 400mg 12/12h. Evoluiu com controle dos níveis pressóricos e critérios de alta.
HD: - Urgência Hipertensiva - HAS Cardio +
- ITU - Dç Nó sinusal = Aterosclerose ou Cardiopatia isquêmica
INTERNAÇÃO PELA C.M. PUCC
09 a 15/05/09
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LINHA DO TEMPO
Exames:
- CK; CKMB; Tropo: sem alterações
- Urina I: Leucocitúria, hematúria, nitrito neg, bacterias moderadas.
- HMG: sem alterações
- Urocultura: Enterococcus faecalis. Sensível à penicilina, clindamicina, eritromicina, Norfloxacina vancomicina.
Medicamentos:
- Norfloxacina 400mg 12/12h
- Captopril 50mg 8/8h
- Alnodipina 5mg 12/12h
- AAS 100mg/dia
- Hctz 25mg/dia
Orientações e Alta: Retorno no ambulatório de CM com resultado de urina I. Manter as medicações em casa.
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LINHA DO TEMPO
Maio 2009
Visita Domiciliar
Paciente recebeu alta há 1 semana.
Dra. Maria Alice
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LINHA DO TEMPO
Junho
2009
C.M. PUCC
QD: Pcte retorna sem queixa
Urina I : normal
EXAME FÍSICO: PA 140x90, RCI às custas de ES.
HD: HAS Cardio +
Dç nó sinusal Cardiopatia isquemica
Aterosclerose
CD: Solicito Ecocardiograma, Cintilografia miocárdica com stress farmacológico.
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LINHA DO TEMPO
Setembro 2009
VISITA DOMICILIAR
QD: Sem queixasECG: ritmo sinusal BAV de 1º grau perda de potencial septal alt. Difusas de repolarização ventricularStress farmacológico com Dipiridamol: sem sinais de isquemiaCintilografia de perfusão miocárdica: sem evidências de isquemia
CD: RX coluna cervical e lombar avaliação da Fisio devido à escoliose
Dr. Fábio
Setembro 2009
VISITA DOMICILIAR
QD: Rotina
Exame Físico: PA 130x90 FC: 62 bpm
CD: Hemograma, Na, K, Ur, Cr, Colesterol total e frações, triglicérides,TSH, T4l,Glicemia de Jejum, Urina I, Urocultura
Elisa, Fernanda, Nathalia Dra. Maria Alice
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FLUXOGRAMA
ENTRADA - 20/01/91
C.S. Jd. Ipaussurama
QD: Paciente com dispnéia aos grandes esforços há 1 mês + precordialgia com
melhora ao repouso. Em uso de Drenol
ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2
tempos. Introduzido HCTZ 25mg 1 vez/dia
Paciente encaminhado p/ Cardiologia da
PUCC
Acompanha-mento na
UBS
?/04/93
HPMA: Precordialgia
atípica, dor cervical à E e MSE.
Dispnéia aos moderados esforços.
ECG, Rx de tórax, Rx
de coluna cervical, Sorologia para
Chagas, Retorno.
...
Julho de 93Cardiologia PUCC
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22/02/95
PSA PUCC
Paciente com queixa de tontura
batedeira há 12h
Internação Solicitado Na,
K, Ur, Cr,
Alta. Agendado Ecocardiograma,
holter e teste ergométrico via ambulatorial. Mantida Hctz
25mg/dia.
23/02/95
Volta ao acompanhamento que já fazia no Ambulatório
de Cardiologia da PUCC
PARALELAMENTE...
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ENTREVISTA
PacienteComo avalia o Centro de Saúde?
“ Acho muito bom, estou satisfeito.”
CuidadorQuem cuida?
Filhos: Elias, 43 anos, filho adotivo, moram na mesma casa.
Eunice, 48 anos, mora na casa da frente.
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ENTREVISTA
MédicoComo a pessoa foi vista?
Profissionais envolvidos no cuidadoCentro de saúde Hospital/ambulatório especialidades/emergência
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OBRIGADA