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Embarazo ectópico
Alvaro Santivañez P.
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Esquema de presentación
• El problema diagnóstico
• El manejo del embarazo ectópico no complicado
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El problema diagnóstico
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Diagnóstico
Incidencia más alta en pacientes:
• salpingitis
• cirugía tubárica previa
• usuaria DIU
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Diagnóstico
Lugares de ocurrencia
• 97% trompa
• 1.0% abdominal (primario/secundario)
• 1.5% uterino (cornual, cervical)
• 0.5% ovarico
• 1/30 000 ee heterotópico
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Diagnóstico
dolor 100%
amenorrea 75%
sangrado 65%
nausea 25%
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Diagnóstico
Pasa inadvertido en el 70% de los
exámenes físicos de los casos de
amenorrea con leve dolor abdominal.
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Diagnóstico
Error dx 1979 - 1980 USA
86 muertes por ee
• desordenes GI
• gestación IU
• EIP
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Diagnóstico
La hemorragia vaginal aparece en tres
de cuatro pacientes.
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Diagnóstico
Una masa anexial palpable se detecta
en un tercio de los casos.
El embrión suele morir antes de la
sexta semana de gestación.
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Diagnóstico
El hallazgo ecográfico de hemoperitoneo
es mas predictivo de embarazo ectópico
que la culdocentesis.
Cartwright et al J Reprod Med 1984; 29: 88
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Diagnóstico
La ecografía en combinación con los
análisis de B-hCG permite el
diagnóstico definitivo del embarazo
ectópico
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B - hCG
• positivo con hCG > 50 mUI/ml
8 - 10 días tras la concepción
• positivo en 99% de ee sintomático
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B - hCG
• 4 sem 100 IU/l
• 5 sem 1 000 IU/l
• 6 sem 10 000 IU/l
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B - hCG
5a semana saco gestacional
5 - 6 sem saco vitelino 1cm
6a semana embrión 1.5mm
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B - hCGEdadgestacional
Sacogestacional
Longitudembrión
HCGmedia
4 1.5 X 2.8 0.5 28
5 8 - 15 1.5 - 3 300
6 15 - 40 4 - 8 3000
7 40 - 100 9 - 16 50000
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B - hCG
Todos los embarazos intrauterinos viables
deben ser visibles ecograficamente con una
hCG serica de 2000 mUI/ml o mas.
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B - hCG
El grosor endometrial es mayor en el embarazo
intrauterino.
La cantidad de hCG es menor en el embarazo
ectopico.
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B - hCG
US\hCG < 2000 >= 2000
No visible Incierto ee
Visible Aborto,ee
Normal
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¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal antecede en
una semana a la ecografía abdominal
en la detección de una gestación
intrauterina.
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¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal detecta las
masas anexiales mejor que la ecografía
abdominal.
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¿Que tipo de ecografía?
La ecografía transvaginal con Doppler
color detecta las masas anexiales mejor
que la ecografía transvaginal
convencional.
Emerson et al Radiology 1992; 183: 413-420
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¿Cual es el grado de certeza dx?
cambios hCG = 85.8%
Romero et al Am J Obstet Gynecol 1985; 153:72-4
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¿Cual es el grado de certeza dx?
US + laboratorio = 90%
Weckstein et al Obstet Gynecol 1985; 65:393-397
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¿Cuales es el rol del US TV?
• Identificar el saco gestacional
• Identificar ee > 3.5cm
• Identificar actividad cardiaca anexial
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Utero
• endometrio engrosado
• diminutos quistes dentro de la decidua
• interfase hipoecogénica por debajo de la decidua
• seudosaco gestacional
• miometrio pobre vascularización
• endometrio decidualizado con pobre vascular.
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos
• masa redondeada parauterina de 1 - 3 cm
• área hipoecogenica rodeada de un anillo ecogenico de tejido trofoblastico y estrato muscular
• saco vitelino
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Anexos
• estructura hipoecogénica excéntrica, rodeada de un anillo de tejido ovárico
• ectopias viables y cuerpo lúteo muestran un anillo vascular rodeando un centro hipoecoico.
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
Peritoneo
• liquido intraperitoneal (hemorragia, ruptura)
• gran cantidad de liquido i. >>> ruptura
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
20% de los embarazos ectópicos, útero y
anexos pueden ser normales en la ecografía
abdominal
Mahony 1985 J Ultrasound Med 4-221
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¿Cuales son los hallazgos ecográficos?
cuando los hallazgos ecográficos no sean
concluyentes a la evaluación TV,
“aunque la posibilidad de un embarazo
ectopico es improbable, no puede ser
totalmente excluido”
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El manejo del embarazo ectópico no complicado
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Pronostico
• Tasa de gestación tras ee = 60%
• RN vivo tras tto qx ee = 40%
• Recurrencia tras ee tubárico = 15 - 20%
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Indicaciones para tratamiento quirúrgico
• Paciente rechaza tratamiento medico
• EE > 3.5cm
• Evidencia US de rotura
• Diagnostico incierto
• Bloqueo tubárico anterior
• Contraindicación para terapia medica
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Manejo conservador
1982 Tanaka ee intersticial 15 d MTX
1983 Miyazaki MTX
1986 Ory MTX
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Manejo conservador
Factores• Estabilidad hemodinámica del paciente• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal
previa)• Localización anatómica de la gestación• Consentimiento informado del paciente• Actividad biológica del ee• Competencia del medico tratante
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Manejo conservador
Condiciones
• Ee < 3cm
• embrión sin actividad cardiaca
• < 50ml liquido intraperitoneal
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Manejo conservador
Seguimiento
• Evaluación cada 2 a 3 días
• Control ecográfico y niveles séricos de hCG (< 10 UI/ml)
• Ruptura de Ee puede ocurrir hasta 23 días tras el inicio de la quimioterapia
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Manejo conservadorEsquema multidosis ambulatorio
Día Momento Terapia1 Variable RS, TGO, Rh, UN, Creat, hCG,
MTX2 8am hCG, citrovorum 0.1 mg/kg3 8am hCG, MTX 1.0 mg/kg4 8am hCG, citrovorum5 8am hCG, MTX6 8am hCG, citrovorum7 8am hCG, MTX8 8am hCG, citrovorum
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Manejo conservador• No RS hasta la resolución del ee
• No consumo de alcohol
• Anticoncepción por 2 meses
• Histerosalpingografía tras 2 meses
• Sulfato de hierro 3v/d
• RhoGAM si Rh –
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Manejo conservador
• Efectos colaterales en 3-4% pacientes
• Fracaso al tratamiento 5%
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Manejo conservadorProtocolo de dosis única
Día Terapia
0 hCG, D&C, RS, TGO, UN, Creatinina, Rh
1 hCG, MTX
4 hCG
7 hCG
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Manejo conservadorProtocolo de dosis única
hCG menor 2000 mlU/ml D&C
Si el hCG declina en menos del 15% entre los días 4 y 7,
2a dosis de MTX en el día 7 (50mg/m2)
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Manejo conservadorProtocolo de dosis única
120 pacientes
11.9% actividad cardiaca
hCG 3950mlU/ml
94.2% ee X US
94.2% éxito en el tto
3.3 % 2a dosis en el día 7
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Manejo conservadorPronóstico obstétrico
Gestación tras terapia con MTX con DU49 casos 39 (79.6%) gestaron
34 (87.2%) g. IU 5 (12.8%) ee
Stovall 1990 AM J Obstet Gynecol 162: 1620
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Manejo conservador
MTX en gestación tubárica con aguja con guía ultrasonográfica o laparoscópica.
Otras sustancias: ClK, PG, Glucosa hiperosmolar.
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Manejo combinadoProfilaxis con MTX DU tras tratamiento con salpingostomía
116 casos
persistencia = hCG
declinación hCG < 20%
persistencia control 14.5%
persistencia profilaxis 1.9%
Graczykowski 1997 Obstet Gynecol 99: 118-122