embarazo gemelar (1)
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EMBARAZO EMBARAZO GEMELARGEMELAR
Dr. Pedro González B.Dr. Pedro González B.
Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar
Embarazo Gemelar– Gestación simultánea de dos fetos
Embarazo Múltiple– Gestación simultánea de tres o más fetos
Frecuencia– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)
Incidencia De Embarazo Incidencia De Embarazo Múltiple (Ley De Hellin)Múltiple (Ley De Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.
Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.
Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.
Múltiple tripleMúltiple triple
11
22 33
2211
44
33
Múltiple cuádrupleMúltiple cuádruple
Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar
Anamnesis
– Antecedentes familiares. – Drogas– Síntomas de gestosis exagerada
Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar
Examen Físico– Mayor ganancia ponderal– Altura uterina > EG estimada– Palpación múltiples partes fetales– Polihidroamnios– Auscultación de dos focos de LCF– Edema / Palidez
Diagnóstico de Diagnóstico de Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar
Exámenes Complementarios– ECOGRAFÍA– Radiografía abdomen simple– Monitorización electrónica FCF– Electrocardiografía fetal– HCG, HLP, E 3 urinario– Hematocrito
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Embarazo de mayor Edad gestacionalMacrosomía FetalPolihidroamnios asociado a Tumor
abdominal (miomas, ovario)Hidrops Fetal
Embarazo gemelar
BicigóticoMonocigótico
Bicorial Biamniótico
Monoamniótico Biamniótico
Monocorial
Gemelar : CigocidadGemelar : Cigocidad
Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad
BI-BI BI-BI M-BI M-M
Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar MonocigóticoMonocigótico
Bivitelino o Bicigótico (66%)Univitelino o Monocigótico (33%)
– Bicorial - Biamniótico (30%)– Monocorial - Biamniótico (65 %)– Monocorial - Monoamniótico (5%)
Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad
BI-BI BI-BI
M-BI M-M
Gemelos Siameses Gemelos Siameses (monocigóticos)(monocigóticos)
Clasificación según sitio de unión anatómica de los fetos– Simétricos
toracópagoscraneópagospigópagos
– AsimétricosEpignatosTeratópagos
Gemelos Monocigóticos Gemelos Monocigóticos MonocorialMonocorial
ComplicacionesSindrome Transfusión Feto-Fetal
– Gemelo transfusor o donante– Gemelo transfundido o receptor
Gemelo Acárdico
Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar BicigóticoBicigótico
Factores asociados– Raza– Herencia– Paridad– Edad Materna– Drogas
Complicaciones Complicaciones MaternasMaternas
Parto prematuroSindrome HipertensivoAnemia materna
Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMuerte de uno de los gemelosMalformaciones congénitasGemelo acárdico
Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales
Complicaciones Complicaciones Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar
24
50
25
35
25
30 30
AAbboorrttoo
PPrreemmaattuurreezz
RRCCIIUU
HHTTAA
CCIIEE
AAnneemmiiaa
PPHHAA
77
RRPPMM
55
OOttrrooss
Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI) Feto muerto in úteroFeto muerto in útero Malformaciones congénitasMalformaciones congénitas
Mortalidad PerinatalMortalidad Perinatal
Mortalidad neonatal 51/1000 nv
Mortalidad fetal 28/1000 nv
Biamniótico-bicorial 10%
Biamniótico-monocorial 25%
Monoamniótico-monocorial 50%
Causas de MortalidadCausas de Mortalidad
Prematurez 15.9 /1000 nv
Retardo de crecimiento intrauterino
15.1/1000nv
Transfusión feto fetal 11.7/1000nv
Anomalías congénitas 10.1/1000nv
Manejo del EmbarazoManejo del EmbarazoEmbarazo de Alto RiesgoPrevención Parto PrematuroControl medico cada 2-3 semanas Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanasEducación a la madre en cuanto a los riesgos.
Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento ,etc.
Suplemento de Fierro y Ácido Fólico
Ultrasonografía Ultrasonografía en el en el
Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar
Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad
Bicoriónico - biamniótico– Dos placentas claramente separadas– Fetos con sexo diferente– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )
Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico
Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico
placenta
placenta
Bicorial-biamnióticoBicorial-biamniótico
placenta
placenta
Monocorial biamniótico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada
( sólo 2 capas de amnios )
Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad
Monocorial BiamnióticoMonocorial Biamniótico
Monocorial BiamnióticoMonocorial Biamniótico
Diferencias entre una placenta y dos fusionadas: – membrana divisoria de los sacos llega a
la placenta en forma de T en los gemelos monocoriales , una placenta.
– membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.
Diagnóstico Ecográfico de Diagnóstico Ecográfico de Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad
Lambda
T
Monocorial monoamniótico– Una placenta– No se observa membrana– Fetos del mismo sexo
Diagnóstico Ecográfico Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad de Corio - Amniocidad
Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico
Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico
Gemelar MonoamnióticoGemelar Monoamniótico
Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales
Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitasMuerte de uno de los gemelosGemelo acárdico
Crecimiento Fetal Crecimiento Fetal DiscordanteDiscordante
Definición: Diferencia de peso ecográfico, más del
20%del feto mayor
Causas:– masa placentaria desigual– anormalidades en cordón umbilical– sindromes genéticos– sindrome de transfusión feto -fetal– gemelo acárdico
Crecimiento Fetal Crecimiento Fetal DiscordanteDiscordante
Clasificación Fetos Clasificación Fetos DiscordantesDiscordantes
Grado I – Discordancia del peso que varía entre
un 15 a 25% Grado II
– Diferencia del peso , mayor a 25%
Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales
Crecimiento fetal discordanteSindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitas
Muerte de uno de los gemelosGemelo acárdico
Muerte de un gemeloMuerte de un gemelo
3 - 4 % de todos los gemelos.88 % ocurre en gemelos monocoriónicosNo tiene efecto si son bicoriónicosMorbimortalidad del gemelo
sobreviviente de 25 % . Necrosis en parénquima renal y cerebral
Complicaciones Complicaciones PerinatalesPerinatales
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusión feto-fetalMalformaciones congénitasMuerte de uno de los gemelosGemelo acárdico
Transfusión Feto FetalTransfusión Feto Fetal
Definición
Es el desequilibrio, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos,que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).
Transfusión feto-fetalTransfusión feto-fetal
Incidencia– 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.
Mortalidad– 100% sin tto. Si se presenta antes de las 26
sem.– 55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.
Anastomosis Vasculares en Anastomosis Vasculares en Placenta ÚnicaPlacenta Única
Superficiales
Arteria - arteria 64 %
Veno venosa 19 %Profundas
Arteria - venosa 58 %
Anastomosis Vasculares Anastomosis Vasculares en Placenta Únicaen Placenta Única
Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal
Criterios diagnósticos: Discordancia severa en el peso de los fetos Polihidroamnios alrededor del gemelo más
grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )
Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal
Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%
Cardiomegalia y edema en feto pequeño Palidez en placenta del donante y
plétora sanguínea en la placenta del receptor
Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - Fetal
Discordancia de pesos
Transfusión Feto - FetalTransfusión Feto - FetalPolihidroamnios Oligoamnios
Transfusión Feto- FetalTransfusión Feto- Fetal
Edema
Cardiomegalia y ascitis
Tratamiento de Tratamiento de Transfusión Feto FetalTransfusión Feto Fetal
Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios
Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales
Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante
Amniocentesis Amniocentesis EvacuadoraEvacuadora
Cirugía Intrauterina Cirugía Intrauterina EndoscópicaEndoscópica
Atención del PartoAtención del PartoDebe realizarse en Centro terciarioPor profesionales experimentadosPrevenir complicaciones :
– uso de antibióticos – retractores uterinos
Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo
Complicaciones del Complicaciones del PartoParto
Cambio de presentación 2° gemeloInercia uterina post alumbramientoMetrorragia
Complicaciones Complicaciones post Partopost Parto
Anemia
Endometritis
FINFIN
Embarazo Gemelar Embarazo Gemelar según Cigocidadsegún Cigocidad