embarazo gemelar 3 --5- 2011
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EMBARAZO GEMELAR
DR. HECTOR MALAVERRY LOZANOCuidados Críticos Obstétricos
HNERM – ESSALUD
Puntos claves
• La gestaciòn mùltiple significa un riesgo para la madre y para los niños
• Prematuridad es el mayor riesgo para el embarazo mùltiple.
• Placentaciòn monocoriònica: debe tener un seguimiento muy cercano debidido al riesgo alto entre los fetos.
Embarazo múltiple
La especie humana e unípara por excelencia por ello todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico.
Embarazo múltiple
• Morbilidad perinatal: más alto que en embarazo único
• Además existe: puede existir ↓desarrollo físico, mental, parálisis cerebral.
Definicion
• GEMELOS : Latín: gemelos = mellizos: dícese de cada uno de los individuos producidos en un embarazo múltiple.
• MONOCIGÓTICOS o idénticos: casual. No patrón genético.
• DICIGÓTICO o fraternales: Más frecuente; determinantes hereditarios, autosómico recesivo a través de descendientes femeninos de madres de gemelos
UNIVITELINOS O IDENTICOSSon los llamados gemelos. Se forman cuando un óvulo fecundado se divide en dos.
BIVITELINOS O FRATERNOSSon los llamados mellizos. Proceden de dos o más óvulos que son fecundados por distintos espermatozoides.
Los gemelos univitelinos tienen las mismas características hereditarias y externamente son muy parecidos.
Los gemelos bivitelinos pueden ser de distinto sexo y externamente no tienen por qué parecerse.
Frecuencia
• GEMELOS: 1 / 90 embarazos• TRILLIZOS • CUADRÚPLETOS
– MONOCIGÓTICOS– DICIGÓTICOS
• MAS COMÚN: RAZA NEGRA • INTERMEDIO: RAZA BLANCA • MENOS COMÚN: ORIENTALES
• HISTORIA NATURAL
Estudio ecográfico
1500 EMBARAZOS
30 EMBARAZOS MÚLTIPLES
(20 %0)
14: PARTOS MÚLTIPLES 7: UNO SE REABSORVIÓ 9: ABORTARON
(46%) (23.3 %) (30 %)
13 1 2 5 8 1
Gemelos Trillizo Abortaron Nacieron Inicial A las 24
Un solo Bebé Semanas
GESTACIÓN MÚLTIPLE OVULO ÚNICO OVULO DOBLE
Un Corion Dos Coriones Dos Coriones
Placenta Placenta Placenta Placenta Placenta
única fusionada doble fusionada doble
20% 6% 7% 30% 37%
33% 67%
MONOCIGÓTICOS DICIGÓTICOS
(todos del mismo sexo) (la mitad de sexo diferente)
“Idénticos” “Fraternos”
mismo genotipo diferente genotipo
Monocigóticos
• En 20-30%% la división a 72 hrs. de fecundación PLACENTA: dicoriónica diamniótica.
• En 70-80% la división a 4- 8 días de fecundación PLACENTA: monocoriónica diamniótica.
• En 1% la división entre 9-12 días de fec. PLACENTA: monocoriónica monoamniótica. 50% de
mortalidad después de 32 semanas
• En 1/70000 nacimientos: la división después del día 13 de fec. resultado: siameses.
Patogenesis
• Edad y paridad
• Los gemelos dicigóticos son mas comunes en solteras que en casadas de la misma edad.
• Alta fertilidad ( poliovulación )• Alta producción de g.t. pituitaria• Alta frecuencia de coito• Incapacidad de un folículo para inhibir a otro• La hiponutrición reduce la frecuencia• Inducción de la ovulación (septúpletos, octúpletos)• fertilización asistida
Otros tipos de gemelismo
• El MOSAICISMO DISPERMICO: Resulta de fertilizar 2 óvulos provenientes del mismo oocito y liberados al mismo tiempo
• OTRA POSIBILIDAD: Es la fertilización de un mismo óvulo por 2 espermatozaides.
• TRILLIZOS MONOCIGÍTICOS: Resultan de gemelismo doble o supergemelismo.
• TRILLIZOS TRICIGOTICOS: de 3 óvulos diferentes.
• TRILLIZOS POR GEMELISMO: de 2 óvulos y la eliminación de uno de los 4 embriones.
• CUADRÚPLETOS: Pueden ser monocigóticos, dicigóticos apareados o cuadricigóticos.
• GEMELOS UNIDOS O SIAMESES: Resultan de la segmentación incompleta después del día 13 de un solo óvulo fecundado.
PIGÓPAGO (UNIÓN SACRAL) TORACÓPAGO (UNIÓN TORÁCICA) CRANEÓPAGO (UNIÓN CRANEAL) ONFALÓPAGO (UNIÓN PARED ABDOMINAL)
• SI SE POSPONE MÁS LA SEGMENTACIÓN : Puede ocurrir Gemelismo incompleto (dos cabezas, un solo cuerpo).
• FETO PAPIRACEO: Es un feto momificado que se descubre en el parto de un feto normal 1 en 17 a 20000 embarazos.
Diagnóstico y manejo antenatal
• Crecimiento exagerado del útero• Ecografía• Parto prematuro• Fibronectina fetal. Negativo predice 1/125 no parto 2s
• HIE 30 a 32 semanas- TNS• CLAVE: ultrasonografía períodica, c/4s a partir de
20s• Cremiento y peso fetal. LA
Diagnóstico y manejo antenatal
• Discordancia 20 a 25% • Percentil < 10 • Circunferencia abdominal ( dif: 20 mm)• Circunferencia cefálica ( dif. 5%)• DBP (dif 5 mm) • Nutrición• Volemia materna • Sangrado pospartum
FORMAS DE PRESENTACION (%)
V – V 39 V – N 27 N – N 9 V – T 7 N – V 7 N – T 3.6 Otros 7 Anomalías congénitas 10.6 %
Manejo
Manejo intrapartum
• Edad gestacional• Presentación• Experiencia del personal• Monitoreo separado • Anestesia• Atención pediátrica• Parto vaginal• Versión • Cesárea• Prolapso de cordón• Atonía uterina
Complicaciones del embarazo múltiple
• Morbididad materna : aumenta 3 a 7 veces más• Mortalidad perinatal: 14%:
• 51% neonatal• 28% fetal
Las principales causas de morbilidad perinatal: Parto pretérmino RCIU Polihidramnios (10%) principalmente monocoriónicos Hipertensión materna Anomalías congénitas (2 veces más) Muerte fetal Crecimiento discordante: 15 –29 %
Causas de crecimiento diascordante
1. Masas placentarias diferentes
2. Sindromes genéticos
3. Sindrome de transfusión gemelo-gemelo
Las principales causas de morbilidad materna son:
• HIE: (3 veces más frecuente)
• Sepsis• RPM • Hemorragia pospartum• Accidentes placentarios y funiculares• Anemia materna • CID
Muerte fetal de uno de los gemelos
• 3 – 4 % de los casos. mayoría: monocoriónicos• en sobrevivientes 42% de morbilidad• lesiones neurológicas en 20%
• Antes de 14 semanas: no problema• Después de 14 semanas: afecta al otro gemelo• Secuela más temida: lesión neurológica. • CID: en la madre 25%. Luego de 3 semanas de óbito• Luego del óbito: parto del otro en 24 – 48 horas
HISTORIA CLINICA
Paciente de 24 años G 1 P 0, 37 semanas en inicio de TP, D: 4cm
I: 100%, C: - 1, Eco: embarazo doble primer feto masculino en cefalico con ponderado de 2900 gr. el segundo femenino en podalico con poderado fetal 2700 gr, 2 placentas
Dx: 1-
2-
3-
Manejo del parto: -
HISTORIA CLINICA
Paciente de 34 años G 3 P 2002, 36 semanas en inicio de TP, D: 5cm
I: 80%, P: -1, Eco: embarazo doble primer feto femenino en podálico con ponderado de 2900 gr.; el segundo, femenino en podálica con poderado fetal 2000 gr, se aprecia una sola placenta.
no se aprecia membrana interamniótica
Dx: 1-
2-
Manejo del parto:
HISTORIA CLINICA
Paciente de 26 años G 2 P 1001, 36 semanas en inicio de TP, D: 2cm. El primer hijo nació a termino en podálica y pesó 3420 g.
I: 100%, P: 0, D: 2cm. Eco: embarazo doble primer feto femenino en podálico con ponderado de 2800 gr.; el segundo, femenino en cefálico con poderado fetal 2810 gr, placenta doble.
Dx: 1-
2-
Manejo del parto:
HISTORIA CLINICA
Paciente de 26 años G 2 P 1001, 36 semanas en inicio de TP, D: 2cm. El primer hijo nació a termino en podálica y pesó 3420 g.
I: 100%, C: +3, Eco: embarazo doble primer feto femenino en cefálico con ponderado de 2800 gr.; el segundo, femenino en cefálico con poderado fetal 2810 gr, placenta doble. Luego del nacimiento del primer neonato, el feto II está en cefálica -3 LF 90x´
Dx: 1-
2-
Manejo del parto:
gracias