Embarazo y desordenes NeurológicosImplicaciones Anestésicas

Carlos Arturo Sánchez Montoya

Contexto Clínico

• La condición neurológica puede empeorar con el embarazo?

• La condición neurológica puede complicar el embarazo?– Paciente– Feto

• Que implicaciones podrían tener en el manejo anestésico?

Enfoque

• Fisiopatología de la enfermedad

• Tratamiento

• Manejo obstétrico

• Implicaciones anestésicas

Esclerosis Múltiple

• > mujeres, países nórdicos– Factores genéticos, ambientales

• Patrones de presentación– Recaída remisión– Progresiva crónica

• Clínica variable• Factores desencadenantes– Estrés, infección, fiebre, etc

Fisiopatología

• Inflamación y perdida de mielina– Locus HLA– Factores ambientales

• Presentación clínica– Debilidad motora,

alteración de la visión, ataxia, alteración vesical y labilidad emocional

Tratamiento

• Terapia inmunosupresora– Interferon-beta• > perdida, bajo peso al nacer (1er trimestre)

– Inmunoglobulina• No aumenta riesgos en el embarazo

– Corticoides• Intolerancia a la glucosa• Supresión adrenal neonatal

Embarazo y EM

• Feto – Riesgo de aspiración de meconio• Hipoxia?

– Pequeños para la edad gestacional• Madre– > recaídas postparto– > riesgo de inducción del trabajo de parto– > riesgo de cirugía

Anestesia y EM

• Valoración pre anestésica– Recaídas, compromiso respiratorio

• Anestesia– General (segura) vs regional

• Epidural/espinal no asociada a recaídas• Bupivacaina < 0.25%• + opioides

– Cesárea• Controvertida/ampliamente utilizada en este grupo de

pacientes

Cefalea y Embarazo

• Síntoma neurológico mas frecuente– Cefalea tensional– Migraña– Preeclampsia– Irritación meníngea– Tumor cerebral– Hipertensión intracraneal idiopática

Cefalea tensional

• Mas común durante el embarazo• Relacionado con el estrés– Progresivo– Largos periodos– Toda la cabeza– Depresión

Tratamiento

• Primera línea – Acetaminofén

• Cafeína – < 200 mg/d

• Alcaloides Ergot– Contraindicados (aumentan tono uterino)

• AINES– Limitarse en el 3er trimestre

• Opioides y ATC– seguros

Obstetricia/Anestesia

• Ninguna interacción

• Asociado a > riesgo de desprendimiento de placenta

Migraña

• Presentación clínica – Unilateral– Alteración visual– Alteración neurológica

• Regresión durante el embarazo– Recaída 50% primer mes

postparto

Tratamiento • Alcaloides Ergot

– Contraindicados• Cafeína

– < 200 mg/día• Acetaminofen• AINES

– No 3er trimestre• Propanolol

– Profilactico• Sumatriptal

– controversial

Obstetricia/Anestesia

• Migraña– > riesgo de preeclapsia e hipertensión gestacional

OR: 2.85– Abrupcio de placenta riesgo > 2 veces

• Terbutalina– Isquemia cerebral

• No consideraciones con anestesia

Lesión Medular

• Discapacidad residual– Localización de la lesión

• S2 alteración vesical, intestinal – Dolor durante el trabajo de parto

• T10 no experimentan dolor• T6 compromiso respiratorio

– Riesgo de hiperreflexia autonómica

• Shock espinal– Anormalidad sensitivomotora y autonómica

• Parapléjicos taquicardia compensatoria• Cuadripléjicos bradicardia

Manejo Obstétrico

• Alteración pulmonar• Fenómenos tromboembolicos• Infección del tracto urinario• Hipotensión ortostatica• Hiperreflexia autonómica– Alteración utero-placentaria– Trabajo de parto

• Lesión alta > riesgo de cesárea

Lesión Espinal/Anestesia

• Riesgo de hiperreflexia autonómica– T6– HTA cíclica– Anestesia regional• Método de prevención • Bupivacaina

– Sulfato de Mg– Nitroprusiato – Beta bloqueo

Consideraciones

• Técnica regional difícil• Valorar nivel?• Uso de línea arterial?• Reconocer un bloqueo cardiaco• Epidural vs espinal• General:– Evitar succinilcolina– Uso de RMND

Miastenia Gravis

• Desorden autoinmune• Ac contra receptor Ach post sináptico

I. Miastenia OcularII. Generalizada leveIII. Generalizada moderadaIV. Generalizada severaV. Requerimiento de intubación

• Dos presentaciones– Crisis colinérgica– Crisis miastenica

Manejo Medico

• Timectomia– 46% resolución– 50% manejo medico

• Anticolinesterasa– Fisostigmina– Neostigmina y piridostigmina

• Plasmaferesis • Corticoides

Medicamentos

• Crisis– Relajantes neuromusculares– Quinidina– Aminoglucosidos– Propanolol– Agentes tocolíticos (sulf Mg y terbutalina)

Manejo Obstétrico

• 21% mejora• 41% emperora• 30% no cambia– Mayor recaída

• Primer trimestre• Postparto

– > riesgo de perdida fetal• Compromiso respiratorio/labor• Alteración fetal 16%

MG y Anestesia

• Valorar compromiso respiratorio– Alteración asociada a opioides

• Técnica neuroaxial elección analgésica• Técnica neuroaxial elección cesárea– BiPAP – compromiso respiratorio

• General– Propofol, ketamina, tiopental– Relajantes? Vs reversión

Epilepsia

• Focal vs generalizada

• Múltiples medicamentos

• Terapia switch

Embarazo y epilepsia

• Optimización del manejo 6 meses antes de la concepción – Teratogénesis/control

• Riesgo mayor– Retención de Na, hiperventilación, deprivación de sueño,

cambio en [ ] plasmáticas• Crisis convulsiva– Hipoxia y acidosis fetal

• > riesgo de preeclapsia, bajo peso al nacer – cesárea – apgar < 7

• Alteración coagulación vs vit K

Epilepsia y Anestesia

• No retiro de medicamentos– Oral – IV

• Crisis– Control de la vía aérea– Benzodiacepina, propofol, tiopental– No relación con el tipo de anestesia• Sevoflurano• meperidina

Miotonia

• Desordenes neuromusculares – Cromosoma 19– Distrofia Miotonia 1– Distrofia Miotonia 2• Debilidad muscular, alteración cardiaca, cataratas,

resistencia a la insulina

• Distrofia miotonica congenita, miotonia congenita, enfermedad del núcleo central.

Manejo Obstétrico

• Comportamiento en el embarazo?– Valoración pulmonar– Electrocardiografica

• > riesgo de placenta previa, polihidramnios, parto pretermino

• Sulfato de Mg compromiso respiratorio• Riesgo de hemorragia postparto• > riesgo de Cesárea por trabajo de parto

prolongado

Anestesia

• Depresión respiratoria– Opioides y anestesia general– Se prefiere anestesia neuroaxial• Cesarea o trabajo de parto• No mejora las contracciones

– Disfagia, alteraciones cardiacas– Evitar hipotermia

• Anestesia general– Titular relajantes, evitar succinilcolina

Distrofia Muscular

• Distrifia muscular de Duchenne y Becker

• Distrofia fascioescapulohumeral– AD– Taquicardia y arritmias

• Distrofia del anillo óseo– Cardiomiopatías y alteración en la

conducción

Anestesia

• Asociación de alteración cardiaca alta• Compromiso respiratorio– Presión positiva no invasiva

• Se prefiere anestesia neuroaxial– Parto y cesárea– Escoliosis vs alteración en la vía aérea

• Hipertermia maligna?– Evitar inhalados

• Evitar succinilcolina - RMND

Síndromes Neurocutaneos

• Desordenes congénitos• Facomatosos– Esclerosis Tuberosa– Neurofibromatosis• Tipo 1• Tipo 2• Schwannomatosis familiar

Neurofibromatosis

• Proliferación de elementos de la cresta neural

• Lesiones hiperpigmentadas

• Tumores cutáneos/SNC

• Riesgo de feocromocitoma

Manejo Obstétrico

• Aumento el crecimiento de las masas• > riesgo de preeclampsia, parto pretermino,

parto instrumentado/ cesárea, aborto espontaneo, restricción del crecimiento intrauterino

• Masas intracraneales– Aumento de la PIC– Valsalva

Manejo Anestésico

• Valorar vía aérea• Valorar columna– Abordaje neuroaxial– Escoliosis– Valorar tumores medulares y

intracraneales?• Relajantes– Estudios contradictorios para

succinilcolina y RMND

Esclerosis Tuberosa

• Adenoma sebaceum, epilepsia y RM– Tumores Hamartomatosos

• Corazón• Riñón• Higado• Pulmones

• Manejo obstétrico– Arritmias, falla cardiaca, aumento de PIC, lesión renal

• Manejo anestésico– Regional vs imagen– Valoración vía aérea

Guillain-Barré

• Enfermedad desmielinizante inflamatoria– Enf viral / vacunación

• Debilidad muscular ascendente• Embarazo– Menor riesgo – > riesgo primeros meses

postparto– > riesgo de parto instrumentado– Disfunción autonómica

Manejo anestésico

• Se ha descrito anestesia neuroaxial• No hay consenso en su uso– Estudio lo implico como desencadenante sin

asociación• Anestesia general– Evitar succinilcolina– Titular RMND– Valorar compromiso respiratorio

Bibliografía