emberi erőforrások minisztériuma egÉszsÉgÜgyi szakmai

Emberi Erőforrások Minisztériuma

EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI KOLLÉGIUM

Egészségügyi szakmai irányelv

A súlyos koponya/agysérültek ellátásáról, a koponyasérültek osztályozásáról

Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv

Azonosító: 002049

Megjelenés dátuma: év. hónap. nap

(Közlönykiadó adja meg)

Érvényesség időtartama: 2024. 07. 01.

Kiadja: Emberi Erőforrások Minisztériuma

Megjelenés helye

Nyomtatott verzió: Egészségügyi Közlöny

Elektronikus elérhetőség: https://kollegium.aeek.hu

https://kollegium.aeek.hu/

Egészségügyi szakmai irányelv 002049

A súlyos koponya/agysérültek ellátásáról

1 / 45

TARTALOMJEGYZÉK

I. IRÁNYELVFEJLESZTÉSBEN RÉSZTVEVŐK ..................................................................................... 2

II. ELŐSZŐ ....................................................................................................................................................... 3

III. HATÓKÖR ................................................................................................................................................... 3

IV. MEGHATÁROZÁSOK ............................................................................................................................... 4

1. Fogalmak ................................................................................................................................................... 4

2. Rövidítések ................................................................................................................................................ 4

3. Bizonyítékok szintje ................................................................................................................................... 5

4. Ajánlások rangsorolása .............................................................................................................................. 6

V. BEVEZETÉS ................................................................................................................................................ 6

VI. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE ........................................................................................... 8

VII. JAVASLATOK AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ.................................................................. 30

1. Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban ......................................................................................... 30

2. Alkalmazást segítő dokumentumok listája ............................................................................................... 31

3. A gyakorlati alkalmazás mutatói, audit kritériumok ................................................................................ 31

VIII. IRÁNYELV FELÜLVIZSGÁLATÁNAK TERVE ................................................................................. 32

IX. IRODALOM ............................................................................................................................................... 32

X. FEJLESZTÉS MÓDSZERE ..................................................................................................................... 39

1. Fejlesztőcsoport megalakulása, a fejlesztési folyamat és a feladatok dokumentálásának módja.................. 39

2. Irodalomkeresés, szelekció ........................................................................................................................... 39

3. Felhasznált bizonyítékok erősségének, hiányosságainak leírása (kritikus értékelés, „bizonyíték vagy ajánlás

mátrix”), bizonyítékok szintjének meghatározási módja .................................................................................. 39

4. Ajánlások kialakításának módszere .............................................................................................................. 39

5. Véleményezés módszere ............................................................................................................................... 39

6. Független szakértői véleményezés módszere ............................................................................................... 40

X. MELLÉKLET ............................................................................................................................................ 40

1. Alkalmazást segítő dokumentumok ......................................................................................................... 40



2 / 45

I. IRÁNYELVFEJLESZTÉSBEN RÉSZTVEVŐK

Társszerző Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Aneszteziológiai és intenzív terápia Tagozat

Prof. Dr. Gál János, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, sürgősségi orvostan szakorvosa, elnök,

társszerző

2. Idegsebészeti Tagozat

Dr. Fedorcsák Imre, idegsebész és a klinikai onkológia szakorvosa, elnök, társszerző

3. Oxyológia-sürgősségi orvostan, toxiológia, honvég és katasztrófa orvostan Tagozat

Dr. Varga Csaba, oxyológia és sürgősségi orvostan szakorvosa, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa

elnök, társszerző

Fejlesztő munkacsoport tagjai

Dr. Vámos Zoltán, PhD, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, társszerző, kapcsolattartó

Prof. Dr. Büki András, Ds.C, idegsebészet szakorvosa, klinikai onkológia szakorvosa, társszerző

Dr. Ezer Erzsébet, PhD, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, társszerző

Dr. Kanizsai Péter, PhD, aneszteziológia és intenzív terápia szakorvosa, oxyológia és sürgősségi orvostan

szakorvosa, társszerző

Dr. Burány Béla, oxyológia és sürgősségi orvostan szakorvosa, társzerző

Dr. Gőbl Gábor, oxyológia és sürgősségi orvostan szakorvosa, honvéd- és katasztrófa orvostan szakorvosa,

társszerző

Dr. Demeter Béla, PhD, idegsebészet szakorvosa, társszerző

Prof. Dr. Barzó Pál, Ds.C, idegsebészet és neurológia szakorvosa, társszerző

Dr. Tóth Péter, PhD, idegsebészet szakorvosa, társszerző

Dr. Horváth Péter, tudományos segédmunkatárs, társzerző

Véleményező Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Háziorvostan Tagozat

Dr. Szabó János, háziorvotan szakorvosa, elnök, véleményező

2. Ápolási és szülésznő (szakdolgozói) Tagozat

Pap Szekeres Anita, diplomás ápoló, elnök, véleményező

3. Rehabilitáció, fizikális medicina és gyógyászati segédeszköz Tagozat

Dr. Dénes Zoltán, rehabilitációs szakorvos, elnök, véleményező

4. Radiológia Tagozat

Prof. Dr. Gődény Mária, radiológus, elnök, véleményező

5. Orvosi laboratórium

Prof. Dr. Miseta Attila, klinikai laboratóriumi vizsgálatok szakorvosa, elnök, véleményező

6. Mozgásterápia, fizioterápia

Zaletnyik Zita gyógytornász, elnök, véleményező

„Az egészségügyi szakmai irányelv készítése során a szerzői függetlenség nem sérült.”



3 / 45

„Az egészségügyi szakmai irányelvben foglaltakkal a fent felsorolt egészségügyi szakmai kollégiumi

tagozatok vezetői dokumentáltan egyetértenek.”

Betegszervezetek, egyéb szervezetek, szakmai társaságok tanácskozási joggal:

Nem került bevonásra.

Független szakértő(k):

Nem került bevonásra.

II. ELŐSZŐ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók

döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és

alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan, javítják az ellátás

minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb

szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar

egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv

szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a

legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb

bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól

indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

III. HATÓKÖR

Egészségügyi kérdéskör: Különböző súlyosságú koponyasérülések

osztályozása és diagnosztikája, súlyos

koponya/agysérültek ellátása

Ellátási folyamat szakasza(i): Különböző súlyosságú koponya és agysérülést

szenvedett betegek diagnosztikája, terápiája,

követése

Érintett ellátottak köre Baleseti koponya és agysérültek

Érintett ellátók köre: A koponya agysérültek ellátásában résztvevő

egészségügyi dolgozók és ellátó intézmények

A traumatológiai illetve a sürgősségi osztályok/centrumok kompetenciaszintjeit minden esetben az adott kórház

képességei határozzák meg. Ezekből adódóan a (koponya) sérültek magyarországi kórházi ellátása terén jelenleg

többféle modell is azonosítható, mely modellek két végpont közé tehetők: a (koponya) sérültek egy részét

baleseti sebészeti osztályokon/centrumokban, baleseti sebészek látják el, szükség szerint intenzív terápiás,

idegsebészeti konzulensekkel kiegészülve. A (koponya) sérültek másik részének ellátását sürgősségi

osztályok/centrumok biztosítják, oxiológia-sürgősségi szakorvosok vezetésével, szükség szerint intenzív

szakorvosokkal, baleseti sebészekkel, idegsebészekkel karöltve. E modelleket elméletileg összevetve, mindkét

formának számos potenciális előnye illetve hátránya is lehet, melyekkel a működtetőknek célszerű számot vetni.

Érintett ellátók köre

Szakterület:

0204 idegsebészet,

0900 neurológia,

1002 traumatológia,

1501 aneszteziológia

1502 intenzív betegellátás,

2206 súlyos agykárosodottak rehabilitácioja,



4 / 45

4602 sürgősségi betegellátó egységben szervezett

szakellátás,

5000 labodiagnosztika,

5108 CT diagnosztika

5109 MRI diagnosztika,

5700 fizioterápia -gyógytornász,

6200 mentés, betegszállítás,

6301 háziorvosi ellátás,

6303 felnőtt és gyeremk (vegyes) háziorvosi

ellátás,

7305 szakápolás

6101 transzfúziológiaés véradó szolgálat

Progresszivitási szint: III. szint

Egyéb specifikáció: Nincs

IV. MEGHATÁROZÁSOK

1. Fogalmak

Koponya/agysérülés: Az agy trauma során ébredő külső erők hatására létrejövő szerkezeti és/vagy működési

károsodása, mely az alábbi klinikai jelek bármelyikének kialakulásával/rosszabbodásával jár: tudatzavar („loss

of consciousness, LOC”), emlékezetkiesés (Post-traumás amnesia, PTA), megváltozott mentális állapot (ködös

állapot, meglassult gondolkodás ), idegrendszeri tünetek (bénulás, beszédzavar), agyi szerkezeti károsodás, az

arany standard a komputer tomográfiás vizsgálat (CT-CTA).

Súlyos kopnya/agysérülés definíciója: A post-resuscitációs GCS érték 8 vagy az alatti.

A koponyasérülés súlyosságának meghatározása: A jelenleg érvényes szakmai definíciók alapján enyhe,

középsúlyos és súlyos agysérültekről beszélünk, ezek kritériumait az 1. táblázat foglalja össze. Megjegyzendő

ugyanakkor, hogy a súlyosság szerinti beosztásnak főleg a középsúlyos és enyhe agysérülések esetén kevés

gyakorlati jelentősége (és tudományos megalapozottsága) van, ezért a sérültek aktuális osztályázását helyesebb a

traumát követően várható intracranialis szövődmény (vérzés) valószínűsége alapján elvégezni

2. Rövidítések

ABCDE: beteg légutait (A), légzését (B), keringését (C), neurológiai állapotát (D), és az egyéb tényezőket (E)

ATLS®: Advanced Trauma Life Support®

ATMISTER: Age, Time, Mechanism Injuries Signs, Treatment, Estimated time of arrival Requirements

AVPU: Alert, Verbal, Pain, Unresponsive

AV-DO2: Bulbus juguli oximetriát

BIPAP: Bilevel Positive Airway Pressure

BTF: Brain Trauma Foundation

COPD: Krónikus obstruktív légúti betegségnek

CPP: Cerebrális perfúziós nyomás

CT: Computed tomography

CTA: Computed tomography angiography

CTE: Krónikus traumás encephalopathia

CVP: centrális vénás nyomás

EEG: Elektroenkefalográfia

EVD: External ventricular drain

GCS: Glasgow Coma Scala

GH: Gonadotrop hormon

GOS- E: Glasgow Outcome Scale - Extended

GMS: Glasgow Motor Score

MABP: artériás középnyomás

ICP: intracranialis nyomás

INR: International normalized ratio

ISBAR: Identify, Situation, Background, Assesment, Recommendation

LMWH: Alacsony molekulasúlyú heparin származékok

LOC: Loss of consciousness - tudatzavar

MEP: Transzkraniális mágneses ingerlés (motoros kiváltott válasz)

MILS: Manuális in-line stabilizálás



5 / 45

MR: Magnetic Resonance

MSTR: Magyar Sürgősségi Triázs Rendszer

NB: nota bene

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study

NOAC: Új típusú orális antikoagulánsok

NSAID: Nem szteroid gyulladáscsökkentők

OMSZ: Országos Mentőszolgálat

PbrO2: Az agyszöveti partialis oxigénnyomásának meghatározása

PCC: Protrombin komplex koncentrátum

PCI: Primer coronaria intervenció

PDT: Percutan dilatatios tracheostoma

PEEP: Pozitív kilégzésvégi nyomás

PRx: Pressure reactivity index

PTA: Post-traumás amnesia (emlékezetkiesés)

PCT: Procalcitonin

QUOLIBRI: Quality of Life after Brain Injury

RCT/RKV: Randomized Clinical Trial – Randomizált Klinikai Vizsgálat

ROTEM: Rotaciós Thromboelastometria

RSI: Rapid Szekvenciális Intubáció

SAMPLE: S- Szubjektív panaszok, A- Allergia /gyógyszerallergia/, M- Medikamentumok (gyógyszerek), P-

Páciens kórtörténete, L- Legutolsó étkezés, E– Események

SIBICC: Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference

SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

SSEP: Szomatoszenzoros kiváltott potenciál

TAG: Trombocita Aggregometria

TIVA: Teljes intravénás anesztézia

3. Bizonyítékok szintje

2016. szeptember 20-án került on-line közlésre többek között a ”Guidelines For the Management of Severe

Traumatic Brain Injury 4th Edition” a „Brain Trauma Foundation” a Neurosurgery című lapban, ami

kiegészítésre került a CRASH-3 kutatás eredményeivel „Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular

occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised,

placebo-controlled trial” (The Lancet, 2019). A „Management algorithm for patients with intracranial pressure

monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference” – SIBICC

(Intensive Care Med, 2019), „WSES consensus conference guidelines: monitoring and management of severe

adult traumatic brain injury patients with polytrauma in the first 24 hours” (World Journal of Emergency

Surgery, 2019), valamint az Országos Mentőszolgálat szakmai munkacsoportjai által elfogadott szabványos

eljárásrendek eredményeivel és ajánlásaival. E munkák szolgáltatták a magyar interkollegiális/multidisciplináris

ellátási irányelvek összeállításának metodikai alapjait.

Az egyes tanulmányok minőségi elemzésének elvei valamint, a szerkesztők véleményegyeztetésének metodikája

vonatkozásában a megfelelő irodalmi hivatkozásokra utalunk.

Röviden, a BTF iránylevek összeállítása a systematic review módszertannak megfelelően történt. A tanulmányok

minősége alapján két reviewer első, második vagy harmadik osztályúnak minősítette a tanulmányokat.

I. szint A legmagasabb és csak jó minőségű randomizált tanulmányokat tartalmaz.

II. szint Közepes minőségű RKV-ék és jó minőségű cohort vagy case control tanulmányok foglaltatnak.

III. szint A legalacsonyabb minőségű, alacsony kvalitású RKV-ék, közepes, vagy gyenge minőségű cohort tanulmányok

vagy case control tanulmányok, esetsorozatok és más non-comparative tervezésű tanulmányok tartoztak.

Ha két reviewer nem értett egyet, a harmadik reviewer szava döntött a besorolásban [2].

A hazai ellátási irányelv összeállításánál további forrásokat is igénybe vettünk, melyek értelmezését konszenzus

alapon végezte el a fejlesztő csoport. E források közül kiemelendő a koponya-agysérültek hazai ellátási

irányelveinek utolsó érvényes változata, illetve a szakma kiválóságainak kollektív tudása („expert opinion”) Ha

egyes ajánlások között egy eljárásra vonatkozóan a besorolás szintjét illetően nézetkülönbség volt tapasztalható,

az eljárás az alacsonyabb szintű rangsorolást kapta [2, 4].



6 / 45

4. Ajánlások rangsorolása

A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján az ajánlásoknak III-as szintjét különböztettük meg. Az

ajánlások besorlása alapján EBIC guidelines for the management of severe head injury in adults közlemény

alapján történt.

I-es szint magas minőségű bizonyítékokon alapul

IIa szint közepes minőségű bizonyítékokon alapul

IIb és III-as szint alacsony minőségű bizonyítékokon alapul

IV-es szint szakértői szakmai konszenzus alapján

Az egészségügyi szakmai irányelv kidolgozása során a Bizottság a legfrissebb tudományos bizonyítékokon

alapuló nemzetközi ellátási irányelv adatainak áttekintése után az irányelv szerkezetét úgy alakította ki, hogy a

BTF irányelvében nem érintett, ugyanakkor a Bizottság által elengedhetetlenül az irányelv részeként

meghatározott területeket külön kiegészítésként, külön pontokban csatolta az irányelvhez, miközben ezeken a

területeken az irányelvek előkészítésénél a tudományos bizonyíték mérlegelését és súlyozását a BTF elvei

alapján végezte el.

V. BEVEZETÉS

1. A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása

Az agysérülés - a jelenleg elfogadott meghatározása szerint - külső erők hatására létrejövő szerkezeti és/vagy

működési károsodás. Megnyilvánulhat tudatzavarban, emlékezetkiesésben, mentális állapotváltozásban (ködös

állapot, meglassult gondolkodás), központi idegrendszeri tünetekben (bénulás, beszédzavar, epilepszia), valamint

az agy szerkezeti károsodásában. Az érvényes szakmai meghatározások enyhe, középsúlyos, és súlyos

agysérülteket különböztetnek meg (XI. melléklet 1. táblázat).

A súlyosság szerinti jelenleg elérhető beosztásnak - főleg a középsúlyos és enyhe agysérülések esetén - kevés

gyakorlati jelentősége van. A sérültek aktuális osztályozását a traumát követően várható intracranialis vérzés

kialakulásának valószínűsége alapján célszerűbb elvégezni [1-6,131]. A különböző súlyosságú koponya-,

agysérülések magyarországi incidenciája csak hozzávetőlegesen ismert [154]. A nemzetközi adatok szerint 100

és 900/100 ezer lakos közötti kórházi megjelenés becsülhető, melynek mintegy 10–15%-a súlyos, és 10–30%-a –

legalább kezdetben – középsúlyos kategóriába sorolható a klasszikus, Glasgow Coma Scale (GCS) szerinti

meghatározás alapján [65-70]. Ahogy az ellátási irányelvek egészére vonatkozóan, úgy itt is fontos annak

hangsúlyozása, hogy jelen irányelvtől, illetve ez alapján készült helyi protokolloktól való eltérés alapvetően a

terápiás döntéshozó joga, ugyanakkor az irányelvtől eltérő magatartást írásban indokolni szükséges (például az

ajánlott nyomáscsökkentő lépések átugrása vagy kihagyása) [1-4, 11, 22, 32, 43]. Hangsúlyozanadó, hogy jelen

ellátási gyakorlatban kiemelendő, hogy a véralvadási zavarok korai és szakszerű rendezésével a pozitív

kimenetel jelentősen javítható.

Az epidemiológiai, illetve demográfiai adatok mellett kiemelendő, hogy a súlyos koponyasérültek idegsebészeti

ellátásának költséghatékonysága -1997-es WHO adatok szerint-, 24-szerese a mammográfiás emlőrák-szűrés

költséghatékonyságának, és több ezerszerese a malignus koponyaűri daganatok kezelése

költséghatékonyságának.

Az 1997–2003 között Magyarországon kérdőívvel/kérdezőbiztossal végzett felmérések eredménye alapján 100

000 lakosra körülbelül 2000 koponyasérülés jut, melynek legfeljebb negyede járt kórházi felvétellel. A súlyos

koponyasérülés, vagy a kezelés során a súlyos koponyasérülés definíciójával jellemzett kategóriába kerülő

sérültek száma 12–20/100 000 főre-, kórházon belüli halálozása 54%-ra tehető. Morbiditási adatokkal a hazai

felmérések mérsékelten szolgálnak, de az esetek követése alapján gyakorlatilag mind a rehabilitációs, mind a

gondozási rendszerfejlesztésre szorul [58]. Arra vonatkozóan, hogy a rehabilitációs hálózat részben Európai

uniós forrásokkal történő kiépítése és átalakítása a kimeneteli adatokat mennyiben javította, még nem

rendelkezünk értékelhető információval [43]. Ezen probléma népegészségügyi jelentőségét jól mutatja, hogy a

45 év alatti életkorban a trauma okozta halálozás a vezető halálok, és a baleseti halálozáson belül a koponya-

/agysérülések felelősek a halálozás 50–66%-áért [1-8]. Egy évtizede a súlyos koponyasérülés előfordulásának

csúcsa nemzetközi adatok alapján még a 3–4. életévtizedre volt tehető, és hazai adatok szerint is az aktív

munkaképes lakosságot érintette, elsősorban a 40-50 éveseket. Az elmúlt néhány évben számos publikáció

kiemelte azonban, hogy az incidencia újabb csúcsa a 70-80 éves korosztályban jelenik meg leginkább. Míg a



7 / 45

fiatalkori emelkedést elsősorban a közlekedési balesetek, szabadidős tevékenység során jelentkező balesetek

okozzák, addig a második korfüggő görbepúp a polimorbid, javarészt elesés kapcsán sérült betegekhez köthető.

Magyarországon a nemzetközi irodalomhoz viszonyítva jóval ritkább az áthatoló/nyílt koponyasérülés aránya,

mely elsősorban a lőtt, szúrt sérülések útján keletkezhet. Jellemző a férfi dominancia, mely az életkor

előrehaladtával csökken, a nyolcadik évtizedben pedig már – a jelentős nemi eltérést mutató várható

élettartammal jól magyarázhatóan – megfordul [102, 103].

Genetikai háttér

A tárgyalt kórkép(-ek) kialakulásában genetikai tényezők csekély szereppel bírnak.

Az eddigi vizsgálatok az apolipoprotein E - az agyban a lipidtranszportért felelős, mikrotubulusok integritásának

fenntartásában, neurális transzmisszióban szereplő fehérjét kódoló - gén polymorphysmusában a 4. számmal

jelölt allélváltozat jelenlétét az Alzheimer-kór előfordulására hajlamosító faktorként tartják számon, s ez a

génváltozat koponyasérülésben a kedvezőtlen kimenetellel szignifikáns összefüggést mutat, bár a jelenség

pontos neurobiológiai magyarázata nem ismert.

A koponyasérülésekre vonatkozó epidemiologiai vizsgálatok során megállapítható, hogy a hazai betegpopuláció

fokozottan terhelt mind légzőszervi, mind keringési illetve anyagcsere-betegségekkel, és kiemelkedően magas az

anticoagulált betegek aránya; mindezen tényezőket a másodlagos károsodások elkerülése érdekében különösen

fontos hangsúlyozni.

2. Felhasználói célcsoport

Alapvető célcsoport a hatókörben részletezett szakmák orvosai, napi gyakorlatukhoz igyekszik az egészségügyi

szakmai irányelv a legújabb bizonyítékokra épülő ajánlásokat tenni. További célja, hogy a döntéshozók,

ellátásszervezők részére áttekinthető irányvonalat biztosítson, amely a szolgáltatások tervezéséhez a legújabb

bizonyítékokra épülő támpontot nyújt. Javasolható minden koponyasérültet ellátó szervezet/szakember számára,

akik az irányelv elolvasásával összefoglaló szakmai tájékoztatást kapnak a hazai ellátás lépéseiről.

3. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel

Egészségügyi szakmai irányelv előzménye:

Jelen fejlesztés az alábbi, lejárt érvényességi idejű szakmai irányelv témáját dolgozza fel.

Azonosító:

Cím:

Nyomtatott verzió:

Elektronikus elérhetőség:

002049

Egészségügyi szakmai irányelv – A súlyos

koponya/agysérültek ellátásáról, a koponyasérültek

osztályozásáról

Egészségügyi Közlöny

https://kollegium.aeek.hu

Kapcsolat külföldi szakmai irányelv(ek)kel:

Jelen irányelv az alábbi külföldi irányelv(ek) ajánlásainak adaptációjával készült.

Szerző(k):

Tudományos szervezet:

Cím:

Megjelenés adatai:

Elérhetőség:

Maas, A.I.R., Dearden, M., Teasdale, G.M. és mtsai (on

behalf of the European Brain Injury Consortium)

Szerző(k)

EBIC

EBIC guidelines for the management of severe head injury

in adults

Act a Neurochir. (Wien), 1997, 139, 286-294

Act a Neurochir. (Wien)

Szerző(k):


Cím:

Carney N, Totten AM, OʼReilly C, Ullman JS, Hawryluk

GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon

N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS,

Wilberger J, Wright DW, Ghajar J.



8 / 45

Megjelenés adatai:

Elérhetőség:

Brain Trauma Foundation & American Association of

Neurosurgical Societies

Guidelines for the Management of Severe Traumatic

Brain Injury, Fourth Edition.

Neurosurgery. 2016 Sep 20.

https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_M

anagement_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

Szerző(k):


Cím:

Megjelenés adatai:

Elérhetőség:

Edoardo Picetti1, Sandra Rossi , Fikri M. Abu-Zidan,

Luca Ansaloni, Rocco Armonda, Gian Luca Baiocchi,

Miklosh Bala , Zsolt J. Balogh, Maurizio Berardino,

Walter L. Biffl, Pierre Bouzat, Andras Buki és mtsai

World Society of Emergency Surgery (WSES)

WSES consensus conference guidelines: monitoring and

management of severe adult traumatic brain injury

patients with polytrauma in the first 24 hours

World Journal of Emergency Surgery volume 14, Article

number: 53 (2019)

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-

019-0270-1

Szerző(k):

Cím:

Megjelenés adatai:

Elérhetőség:

Andrew P. Cap és mtsai (CRASH-3 trial collaborators )

Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular

occlusive events and other morbidities in patients with

acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised,

placebo-controlled trial

The Lancet, Volume 394, Issue 10210, 9–15 November

2019, Pages 1713-1723

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014067

3619323128

Szerző(k):

Cím:

Megjelenés adatai:

Elérhetőség:

Gregory W. J. Hawryluk, Sergio Aguilera, és mtsai

A management algorithm for patients with intracranial

pressure monitoring: the Seattle International Severe

Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC)

Intensive Care Medicine volume 45, pages1783–1794

(2019)

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-

05805-9

Kapcsolat hazai egészségügyi szakmai irányelv(ek)kel:

Jelen irányelv nem áll kapcsolatban más hazai egészségügyi szakmai irányelvvel.

VI. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

Ajánálás1

A nemzetközi vizsgálatok eredményei alapján országosan valamennyi régiónak szervezett neurotrauma-

ellátó rendszerrel kell rendelkeznie [1-8]. (IIa) A szervezett traumaellátás bevezetésével a nagy erejű sérülést szenvedett betegek letalitása jelentősen

csökkenthető. A neurotraumatológiai esetek idegsebész bevonásával történő kezelése, beleértve a kezelési

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000

https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0270-1

https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-019-0270-1



https://link.springer.com/journal/134

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05805-9

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-019-05805-9



9 / 45

rendszer megtervezését és a traumaellátó rendszer tervezését, a kimenetelt bizonyítottan javítja [4, 6, 9]. Az

ellátásszervezés része a tudományos bizonyítékokon alapuló ellátási irányelvek közzététele és betartása is.

A szervezett traumaellátó rendszeren belül az idegsebészek feladata a kezdeményezés, tervezés is, amelynek a

prehospitális ellátásra, a trauma centrummal rendelkező sürgősségi betegfogadó helyre történő közvetlen

szállításra, a triage-on át, a megfelelő ügyeleti rendszer fenntartására, a minőségbiztosítási feladatok teljesítésére,

valamint a korszerű traumaellátással kapcsolatos képzési feladatokra is ki kell terjednie.

Ajánlás2

A koponya/agysérülteket ellátó intézményeknek szervezett idegsebészeti-, és idegsebészeti ellátásra is

alkalmas intenzív terápiás - osztályos háttérrel kell rendelkezniük. Ez magában foglalja az 1 órán belül

elérhető idegsebészeti szolgálatot, a folyamatosan rendelkezésre álló műtői, intenzív terápiás, és a

neurotraumatológiai betegek ellátásához szükséges konvencionális és nem konvencionális laboratóriumi

hátteret, valamint 24/168 hozzáférhetőségű CT vizsgálati lehetőséget [1, 2, 9, 10]. (IIb)

Ajánlás3

Azon ellátóhelyeken, ahol az idegsebész 45 percen belül nem elérhető, az idegsebészeti vizsgálatok és az

azonnali sürgősségi beavatkozások (pl. sürgősségi furatlyukat felhelyezés) elindítására képes sebésznek

kell jelen lenni [1, 9, 10]. (IIb)

Ajánlás4

Ilyen feltételeknek meg nem felelő intézménybe csak vis major helyzetben lehet GCS 13 alatti sérültet

szállítani [1, 10, 11, 15]. (IIb)

A koponyasérüléssel kapcsolatos morbiditás és letalitás túlnyomó része a sérültek legsúlyosabb 5%-ából kerül ki

[1, 4, 7, 11].

Ajánlás5

Az elkerülhető halálozással fenyegetett sérültek azonosításához megfelelő prehospitális előrejelzés (lsd.

ISBAR), szállítási elvek és betegosztályozási rendszer alkalmazása is szükséges [124-128, 160-163]. (I)

A sürgősségi gyakorlatban az ellátók közötti sikeres és hatékony kommunikáció érdekében az ISBAR (Identify –

Situation – Background – Assesment – Recommendation), azaz „Azonosítás – Helyzet – Háttér – Értékelés –

Javaslat” rendszer használata terjedt el. Gyakran hivatkozott az ATMISTER (Age – Time – Mechanism –

Injuries – Signs – Treatment – Estimated time of arrival – Requirements), azaz „Életkor – Idő – Mechanizmus –

Sérülések, tünetek – Vitális paraméterek – Terápia, ellátás – Várható érkezés időpontja – A beteg/sérült azonnali

szükségletei” betűszó használata, amely az átadandó információ részleteit segít felidézni.

Az ISBAR rendszer használata megteremti a pontos információcsere feltételeit, a lényegi információkat

tömören, a fogadó fél számára is áttekinthető, szabványos szerkezetbe rendezi. Az ily módon történő strukturált

előrejelzés hozzájárul a betegátadás és az elsődleges kórházi ellátás időhatékonyságához, megfelelő időt

teremtve az előkészületekre (pl. betegellátó-team, sokktalanító, endovaszkuláris-labor, bed-side ultrahang, CT,

vér-, és alvadási faktordepo, műtő) ezzel minimalizálva az információvesztést [124-128, 160-163].

Ajánlás6

A mentőszolgálat a súlyos koponyasérültek szakszerű, gyors és adekvát ellátását a megfelelő

progresszivitási szintre történő transzporttal jelentősen befolyásolja. Ezek ismeretében, a rendelkezésre

álló adatok alapján, a súlyos koponyasérültek prehospitalis ellátását és intézetbe szállítását a hazai

gyakorlatban célszerűbb mentő(szak)orvosi, annak hiányában mentőtiszti kompetenciaszinten biztosítani,

és a transzportot – ha indokolt, illetve a körülmények engedik – légi úton, közvetlenül a centrumba

szállítással megvalósítani [122-125]. (I)

SÚLYOS KOPONYA-, ÉS AGYSÉRÜLT BETEGEK PREHOSPITÁLIS ELLÁTÁSA

A súlyos koponyasérültek kórházi (definitív) ellátását és sikeres rehabilitációját a szakszerű prehospitális ellátás

és a sérülésnek megfelelő egészségügyi ellátási szintre történő mielőbbi szállítás határozza meg. A mentés során

– a kórházi ellátással összevetve – korlátozottabb diagnosztikus illetve terápiás eszköztárak okán, a tévedési

lehetőségek aránya is nagyobb. A korszerű mentési rendszerek az eredményesség, hatékonyság, illetve a beteg-

és ellátói biztonság növelése érdekében, a prehospitalis ellátók számára megfelelő eljárásrendeket írnak elő,

amelyek nemcsak a helyszíni tevékenység általános alapelveit taglalják, de a stabil vagy kritikus állapotú

betegek vizsgálatának és ellátásának egyes lépéseit, valamint a megfelelő betegút megválasztásának és

megvalósításának elveit is rögzítik. Hangsúlyozandó a differenciál diagnosztika fontossága is. Ha időveszteséget

nem okoz, tisztázandó, hogy az agyat ért sérülés hátterében primer keringészavar, hypoxia, vagy metabolikus ok



10 / 45

állhatott-e fent (a betegek gyakran cardialis rosszullét, tüdőembólia, agyi keringészavar, epilepsziás rosszullét,

subarachnoidealis vérzés, hypo- vagy hyperglykaemias eredetű rosszullét kapcsán sérülnek meg).

Ajánlás7

A prehospitális ellátás lényeges – bár eshetőleges – eleme az elsősegélynyújtás. Képzett elsősegélynyújtó

tájékozódó vizsgálatot (AVPU, ABCDE), és adott esetben a beteg további sorsát meghatározó egyszerű

beavatkozásokat (vérzéscsillapítás, légútbiztosítás) végezhet. Elsősegélynyújtást nem tanult személy a

mentőhívás során a mentésirányítótól kaphat a beteg állapotának megítélésére és egyszerűbb

beavatkozásokra útmutatást [130, 141-144]. (Ia)

A koponyasérülteknél végzendő elsősegélynyújtás egyik kritikus eleme a légútbiztosítás: eszméletlenség miatt

gyakran szükséges, ugyanakkor laikus szinten a lehetőségek igen korlátozottak. Mélyen eszméletlen, ismételten

hányó vagy felső légutaiból folyamatosan vérző beteg hathatós légútbiztosításának a szaksegítség megérkezéséig

egyetlen lehetősége a stabil oldalfekvés lehet. Laikus segélynyújtótól – előzetes képzés hiányában – nem várható

el annak mérlegelése, hogy aktuálisan a légúti elzáródás veszélye a nagyobb, vagy az esetleges

nyakigerincsérülés akaratlan súlyosbítása; így az ellentmondás legtöbbször feloldhatatlan marad (lsd. alább is).

Ajánlás8

Ha az ellátók biztonsága és a körülmények megengedik, a kimentés/műszaki mentés előtt, illetve alatt a

vitális fontosságú beavatkozásokat meg kell tenni ill. fenn kell tartani (lehetőség szerinti vérzéscsillapítás,

légútbiztosítás, lélegeztetés, gerincrögzítés) [130, 141-144]. (Ia)

SZÜKSÉGES ESZKÖZÖK, VÉDŐFELSZERELÉSEK, MENTŐERŐK

Ajánlás9

Minden mentőellátás előtt meg kell győződnünk az előírt védőeszközeink, illetve a mentéstechnikai és

ellátási eszközpark meglétéről és működőképességéről, valamint arról is, hogy a helyszínen rendelkezésre

álló mentőerőink maradéktalanul elégségesek-e az adott mentési feladat ellátásához [124, 130, 141-144].

(Ia)

Ellenkező esetben a még hiányzó erőforrások (pl. további mentőegységek, műszaki mentés,

vegyi/biológiai/sugárvédelem, fegyveres erők, stb.) mielőbbi riasztása alapvető fontosságú - a kimenetel

szempontjából is [124].

A helyszíni sérültellátás körülményei

A kórkép jellege folytán érdemi autoanamnézisre általában nincs lehetőség, ugyanakkor a prehospitális adatok

(pl. a baleseti mechanizmus) felbecsülhetetlen információt szolgáltatnak a sérülés potenciális súlyosságáról,

valamint az esetleges társsérülésekről.

Ajánlás10

A helyszíni tevékenység során kiemelt fontosságú a sérüléshez vezető kórfolyamat, vagyis a baleseti

mechanizmus feltárása [124-126]. (I)

Ajánlás11

Az esetleges idegenkezűségről, a rendőrség előtt ismeretlen személyi sérüléses közlekedési balesetről,

intoxikációról, bármely kriminális körülmény fennállásáról – ismeretlen körülmények, családon belüli

erőszak során szerzett sérülés lehetősége – az illetékes hatóságot értesíteni szükséges [6, 24-26, 124-126].

(I)

A helyszíni sérültvizsgálat

Ajánlás12

A magyarországi mentési rendszer szabványos eljárásrendjei részletesen taglalják a szisztematikus, ún.

c1c2ABCDE sorrendű betegvizsgálatot, amivel a különböző időfaktorú és súlyosságú kórképek

azonosíthatóak [130, 141-144]. (Ia)

E módszer során a komprimálható vérzések ellátását (c1), valamint a cervicalis gerinc-védelmének biztosítását

(c2) követően – illetve, optimális esetben e feladatok delegálásával, és elvégzésükkel párhuzamosan – lépésről

lépésre vizsgálandók a beteg légútjai (A), légzése (B), keringést (C), neurológiai állapota (D), és az egyéb

tényezők (E). Az A, B és C lépések során – a vizsgálatot átmenetileg megszakítva – azonnali beavatkozások



11 / 45

kényszerülhetünk (pl. légútbiztosításra), így a vizsgálat és ellátás általábanszokásos, szigorúan következetes

elkülönítése nem lehetséges, de nem is cél.

Ajánlás13

A feltárt helyzet alapján ABCD stabil-, ABCD instabil-, illetve reszuszcitatív állapotok különíthetőek el

[12, 13, 14]. (I)

Ajánlás14

A súlyos sérülésre utaló baleseti mechanizmus alapján még az ABCD stabil állapot is potenciálisan

instabilnak tekintendő, és további kórházi megfigyelést igényel [14, 15, 21, 22, 23, 34, 122-128]. (I)

Ajánlás15

Az ABCD vizsgálat során szerzett heteroanamnesztikus adatok különös jelentőséggel bírnak, így ezeket –

amennyire lehetséges - a prehospitális ellátás során rögzíteni kell, és a beteget felvevő intézményben át kell

adni. Ezek tisztázásakor a SAMPLE mozaikszó alapján követendő (S - Szubjektív panaszok, A - Allergia

/gyógyszerallergia/, M - Medikamentumok (gyógyszerek) P - Páciens kórtörténete, L - Legutolsó étkezés,

E – Események / Mi történt?). Ezen adatok ismerete a kimenetelt javítja [14, 25, 124, 155-160]. (I)

Ajánlás16

A koponya/agysérültek ABCDE vizsgálatának ”D” pontjánál alapvető jelentőségű a Glasgow Coma Skála

(GCS) prehospitális dokumentálása, melynek különösen a motoros komponense (GMS) szignifikáns és

megbízható indikátora a koponya-, és agyérülés súlyosságának [1, 23, 30–32, 124]. (I) A GCS vizsgálat 15 percenként ismételendő, és rögzítendő, ha az értéke idővel javulást vagy romlást mutat. A

90 Hgmm feletti systolés vérnyomásérték és 90 % feletti SpO2 értéke esetén (nem krónikus légzőszervi beteg pl.

COPD, restriktív tüdőbetegség) a kétoldali motoros funkciók vizsgálatánál a jobb teljesítményt nyújtó oldal

pontozandó.

Ajánlás17

A prehospitálisan 3-tól 5-ig terjedő GCS-érték legalább 70%-os pozitív prediktív erővel utal a rossz

kimenetelre [21]. (I) A koponyasérült betegek GCS vizsgálata során a motoros válasz értékelése a legfontosabb; amennyiben a beteg

képtelen az utasításokat teljesítésére, úgy frontális (frontobasalis) törésre utaló jel hiányában a supraorbitális

trigeminus kilépési pontban fájdalmas stimulusok alkalmazhatóak (NB: a körömágy-nyomásra, ill. az elülső

hónaljvonalban gyakorolt fájdalmas ingerre kapott negatív válasz esetében a gerincvelői harántlaesio lehetősége

is felmerül). A fizikális vizsgálat során minden esetben a pupillák állapota dokumentálandó. ABC stabil

állapotban, a két pupilla közötti asszimmetriának az 1 mm-es vagy annál nagyobb különbséget értjük. Ha

közvetlen, erős fényre 1 mm-nél kisebb a válaszreakció, úgy a „nem reagáló pupillák” statusz rögzítendő. Bár a

rendelkezésre álló tudományos adatok alapján nem állapítható meg a helyszíni pupillavizsgálatok diagnosztikus

és prognosztikai értéke, ugyanakkor az anisocoria vagy a kétoldalt tartósan tág, nem reaktív pupilla - comatosus

betegnél - feltétlenül rossz prognosztikai jelként értékelendő. Az egyéb okkal (pl. intoxikációval,

hypoglycaemiával) nem magyarázható, tág, areaktív, vagy tűszúrásnyi pupillák agytörzsi károsodásra utalhatnak.

Fontos az orbita- (n. opticus) sérülés, vagy annak lehetőségének rögzítése is. Az észlelt paraméterek és azok

esetleges időbeli változásának dokumentációja alapvető. Noha nem része a rutinszerű prehospitális vizsgálatnak,

a szofisztikált neurológiai vizsgálatban is jártas ellátó a dermatomák, gerincvelői szegmentumok területéről

kiváltott fájdalmas ingerekkel, motoros válasszal, a reflexek vizsgálatával képes alátámasztani vagy kizárni a

koponyasérüléshez társult gerincvelő-károsodás lehetőségét [1, 23, 30–32, 124]. Az ABCD vizsgálati sor ”D”-

pontjánál ellenőrizendő, és szükség szerint korrigálandó a beteg vércukorszinte is, lehetőség szerint

normoglycaemiára, vagy tolerabilis (< 10 mmol/l) hyperglycaemiára törekedve.

A koponyasérültek helyszíni ellátásának sajátosságai

A fekvő, nem nyilvánvalóan eszméletlen sérült lehetőleg szemből közelítendő meg, a beteg spontán, önkéntelen

fejfordítását elkerülve. Az első lépések egyikeként általában szükséges a fej- nyak manuális in-line

stabilizálására (MILS).

Ajánlás18

A fej- nyak in-line stabilizálásától (manuális és/vagy eszközös rögzítés) csak a NEXUS kritériumok

kötelezően megválaszolandó kérdésekre adott, egyértelműen nemleges válaszok esetén tekinthető el 65

életévnél fiatalabb sérülteknél [144, 164]. (I)



12 / 45

A NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) kritériumok az alábbi kérdéskörök

pontosítását várja:

1. Van-e nyaki fájdalom és/vagy középvonali nyaki nyomásérzékenység, deformitás?

2. Intoxikáció felmerül-e?

3. A sérültnek csökkent-e a tudatállapota (GCS<15)?

4. Van-e friss neurológiai eltérés?

5. Van-e nagy fájdalommal járó egyéb, figyelemelterelő (pl. hosszú csövescsont-) sérülés?

6. Nyak-, illetve gerincközeli áthatoló sérülés?

Az első lépés a mechanizmus értékelése, mely egyes eseteiben sem tekinthetünk el a rögzítéstől. Amennyiben a

fenti kérdések mindegyikére NEM a válasz, a sérült a fej óvatos elforgatására és előre-hátra-mozgatására kérhető

fel. Ha a nyak továbbra is panaszmentes, a fej rögzítésétől el lehet tekinteni. Ha a mozgatásokra bármilyen nyaki

fájdalom jelentkezik, a fej és nyaki gerinc rögzítése kötelező [144, 164]. A két ”c-feladatot” követően a légút-

védelemre (A) és a kielégítő oxigenizációra (B) fókuszálunk (1. ábra).

A kritikus állapotú beteg ABCDE vizsgálatának kiegészítése súlyos sérülés gyanúja esetén, a ruházat - minimális

alsóruházat kivételével - eltávolítandó (cave: lehűlés), jelentős külső vérzés azonnal, - még az ABCDE vizsgálat

előtt- dirrekt nyomással csillapítandó.

A betegvizsgálat (azaz A, B és C lépések menete) csak légúti elzáródás, elégtelen légzés-, és keringés miatt

szakítható meg. Ilyenkor a vizsgálat és a megfelelő beavatkozás szinte egyidőben történik. Az „A” vizsgálat

során párhuzamosan szükségessé válhat a manuális/ęszközös légútbiztosítás.

Ajánlás 19

A részlegesen/teljesen elzáródott légútfelszabadításhoz, nyaki gerincsérülés-gyanúnál, MILS mellett az áll

kiemelése a fej hátrahajtása nélkül végzendő (merev nyakrögzítő gallér csak az ellátás későbbi

szakaszában helyezendő fel, a légutak szabaddá tétele előtt időveszteség) [143, 144]. (I)

A vérző arckoponyasérülés esetén szükségessé válhat a garatüreg azonnali és akár folyamatos szívása. A legelső

leszíváshoz durva leszívás javaslt, és a puhaleszívó katéter csak a folyamatos szíváshoz javasolt

nasopharyngealis tubuson keresztül. Amennyiben ez sikertelen, javasolt a sérült oldalra fektetése és e helyzetben

tartása (eszközös légútbiztosításig).

Ajánlás20

Az eszméletlen beteg stabil oldalfekvő helyzetbe hozása, ha eszközös légútbiztosítás kivitelezhetetlen,

amennyiben a nyakigerinc-sérülés valószínűtlen, vagy ettől függetlenül a légutak gyakran ismétlődő

hányás vagy folyamatos vérzés miatt súlyosan veszélyeztetettek [144, 152]. (IV)

A további vizsgálat során többparaméteres monitorizálás (vérnyomás, szaturáció, [nem-invazív] kilégzési végi

széndioxid és EKG) alapján párhuzamosan szükségessé válhat az adekvát oxigén terápia, lélegeztetés,

vénabiztosítás a korai gyógyszeres/folyadék terápia megkezdése.

Oxigénterápia, légútbiztosítás, gépi lélegeztetés, szedáció

Oxigénterápia – akár átmeneti – alkalmazása során elengedhetetlen a vitális paraméterek, köztük az

oxigénszaturáció (SpO2) folyamatos monitorizálása a beteg átadásáig

Ajánlás21

Minden vitálisan kritikus, ABCD instabil állapotú betegellátásakor (függetlenül az alapbetegségétől)

kezdetben – tehát már az első állapotfelmérés alatt – 100%-os belégzési oxigén koncentráció (FiO2: 1.0)

alkalmazandó [77, 143, 144, 152]. (III) Ez a kezdeti fázis kiterjedhet az első állapotfelmérésre, vagy akár a teljes prehospitális szakra is. A hypoxia

(SpO2<90%) kimenetelt rontó hatása régóta bizonyított, és az oxigenizáció optimális mértéke nem pontosított.

Jelen ismeretek szerint a hiperoxia rontani látszik a kimenetelt, az oxigénszaturáció maximális biztonságos

értéke ismeretlen, a 90% alatti oxigénszaturációt nem ajánlott [150, 151, 152].

Ajánlás22

A fenyegetett/elzárt légút, illetve az alacsony GCS (≤8) érték az emeltszintű légút-biztosítás szükségességét

veti fel. A hazai prehospitális gyakorlatban elterjedt alap-, illetve emeltszintű légút-biztosítási eljárásokat

(a Rapid Szekvenciális Intubáció /RSI/ módszerét) megfelelő szakmai eljárásrendek tartalmazzák. [4, 27–

29, 128, 152]. (IIa)



13 / 45

Az RSI szerint végzett narkózis-indukció során narkotikumot illetve izomrelaxánst is alkalmazunk. Ezen

eljárással akár egy órán át is teljestest-paralízist idézünk elő, így a motoros válasz a narkózist követően nem

értékelhető. Ezen okból javasolt a GCS, ezen belül a GMS kezdeti értékének rögzítése, amely nélkülözhetetlen

fontosságú a kimenetel értékelhetőségének szempontjából [4, 27–29, 128, 152]. Tekintettel arra, hogy a hypoxia

(SpO2 <90 %), illetve a hypotensio önmagában, és már rövid ideig fennállva is rontja a súlyos koponyasérültek

életkilátásait, ennek megelőzése a pre- és intrahospitális ellátás során is alapvető („Definitive Airway Sans

Hypoxia/Hypotension on First Attempt” - DASH-1a). Az endotrachealisan intubált beteg narkózis-

fenntartásának és lélegeztetésének fontossága megkérdőjelezhetetlen [128, 129, 130]. A lélegeztetésre a szükség

esetén spontán légvételt engedő és azt támogató BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), ennek hiányában az

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) lélegeztetési módok alkalmazása javasolt, ugyanakkor

tanulmányok nem találnak különbséget a nyomás- és térfogat-vezérelt módok között a korai ellátásban.

Asehnoune és munkatársai eredményei szerint az euvolaemiás betegekben az alacsony légzési térfogat (6-8

ml/ttkg) és PEEP (>5 vízcm) a CPP-t csak csekély mértékben befolyásolja, ugyanakkor pozitív

következményekkel is járhat az agyszövet oxigénellátására [162]. A cél a parciális oxigénszaturációt (SpO2) 92-

96 % között értéken tartani. A mechanikus ventilláció a 35-40 Hgmm között kilégzésvégi széndioxid értéknél

kielégítő. Preventív hyperventillatio a prehospitális időszakban, és/vagy a koponyaűri nyomás monitorozása

nélküli esetekben, kizárólag beékelődési jelek (lsd. később) esetén ajánlott 30-35 Hgmm kilégzésvégi széndioxid

értékig. A beteg agitáltsága/agresszivitása vizsgálatát és alapvető ellátását lehetetlenné teheti, ami miatt –

általában behatárolt időre – szedálásra kényszerülhetünk. Rendszerint midazolamot használunk 0,02 mg/kg iv.

adagban (felnőtteknek általában 1-2 mg-ot (idős, instabil keringésű betegnek a dózis felezendő!), egyszeri

bolusként, szükség szerint ismételve, a hatás eléréséig titrálva, legfeljebb 10 mg-ig. Ha az agitáltság miatt

intravénás, vagy intraossealis út nem használható, 0,05-0,1mg/kg im. adható.

A súlyos koponyasérült betegek keringéstámogatása

Ajánlás23

A hypotensio (systoles vérnyomásérték 90 Hgmm>) a hypoxiához hasonlóan önmagában, és már rövid

ideig fennállva is, rontja a súlyos koponyasérültek túlélési esélyeit [130, 155]. (Ia)

Ajánlás24

A súlyos koponyasérültek systoles vérnyomásértékét – az agy és a szükséges parenchymás szöveti perfúzió

fenntartása érdekében – izolált koponyasérülésnél 110 Hgmm fölött, nem komprimálható (pl. testüregi)

vérzéssel együtt járó súlyos koponyasérülésnél pedig 100-110 Hgmm között célszerű tartani [129, 130, 137,

155]. (Ic)

A kívánt vérnyomásérték elérése érdekében, amennyiben háromszor ismételt krisztalloid infúzió folyadékpótló

bólusra (pl. 250 ml Isolyte iv.) refrakter, további gyógyszeres keringéstámogatás (iv. vasopresszor, pl.

noradrenalin) válik szükségessé. Kezdő dózisa iv./io. 0,1 μg/ttkg/perc, mely fokozatosan (3-5 percenként) 1

μg/ttkg/perc-ig emelhető (csökkentés esetén is a fokozatosság elve követendő). Előzetes kutatási eredmények

szerint a korai időszakban megkezdett arginine – vasopressin keringéstámogatás a CPP-t és a kimenetelt javítja

[137, 156]. Hangsúlyozandó, hogy a vérnyomás szoros (3-5 min) vérnyomásméréssel monitorizálandó, azon

végtagon, amelyen keringéstámogató gyógyszer nem kerül beadásra. A megfelelő mélységű szedácio és adekvát

fájdalomcsillapítás mellett jelentkező magas (180/110 Hgmm felett) vérnyomásérték szintén kezelendő [129,

130].

A prehospitális folyadékpótlás nem indokolt, amennyiben a beteg spontán lélegzik, kontaktusképes, tudata tiszta

(verbális kontaktus soran orientált), vagy a kontaktusképtelen/lélegeztetett beteg radiális pulzusa tapintható. A

mentőellátásban koponyasérülés (és nem kontrollálható vérzés esetéen) javasolt a 100-110 Hgmm célvérnyomást

elérni.

Vérzéscsillapítás

Ajánlás25

A c1c2ABCDE-ellátási séma utolsó, de nem elhanyagolható lépése az ún. letális triász (1. hypothermia

[35ºC]; 2. acidózis [<7.2 pH]; 3. coagulopathia [PT >19 sec]) megelőzése, aminek együttes fennállása

esetén a letalitás valószínűsége közel 70%-ra emelkedik [110, 132]. (I)

A hipotermia a vérzés progresszióját fokozhatja, így minden súlyos sérült a lehűlés elleni védelem céljából

buborék fóliában rögzítendő (nota bene: a hypothermia akár a GCS adequat felvételét akadályozhatja!).

Hangsúlyozandó a ketamin és az opiát alapú és fájdalomcsillapítás prioritása, hiszen a trombocitaaggregatio-

gátló hatásuk okán a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) kerülendők.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Asehnoune%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29558976



14 / 45

Ajánlás26

A 2019-ben közölt CRASH-3 tanulmány eredményei értelmében már a prehospitális ellátásban, a sérülést

követő legkorábbi időszakban, de legkésőbb három órán belül adott tranexámsav (1g i.v.) a súlyos

vérzéssel járó szövődmények során kialakuló hyperfibrinolízis mértékét csökkenti, így a mielőbbi

alkalmazása indokolt [130, 131]. (Ia) A kutatási eredmények értelmében, a terápiában minden 20 perces késés a gyógyszerhatás effektivitását 10%-kal

csökkenti. A jelentős vérvesztéssel járó sérülések esetén a tranexámsav adása mellett a calcium-glukonát – mint

IV. alvadási faktor – pótlása (1g iv.), a későbbi masszív transzfúziós igényt és a letalitást csökkenti [123, 130,

131, 134, 135].

A súlyos koponyasérült fájdalomcsillapítása, szállítása

Ajánlás27

Koponyasérülés (tekintettel a gyakori társsérülésekre is) jelentős/súlyos fájdalommal járhat; emiatt (de a

thrombocytaggragatio-gátló hatás miatt is) minor – NSAID alapú - analgetikum nem javasolt [132, 136].

(IV)

A bolusokban adagolt ketamin (0,1-0,3 mg/kg egyszeri lassú iv. bolus, vagy 1-3 mg/kg im.), illetve fentanil (1-2

µg/ttkg) fájdalomcsillapító hatása kielégítő.

Ajánlás28

Minden súlyos állapotó beteg szállítása során, de a koponyasérültek esetében különösen fontos a szállítási

trauma minimalizálása. Ezt a megfelelő előkészítés (oxigenizálás, fájdalomcsillapítás mellett a teljes test

immobilizálásával (lapáthordágy, a fej-nyak rögzítése neutrális helyzetben) és a kíméletes

vezetéstechnikával (hirtelen gyorsítás-lassítás, jelentős szöggyorsulással járó kanyarodás kerülése,

célszerű útvonalválasztás) érhető el. (IV)

A súlyos koponya/agysérülteknél az állapot romlása hátterében a mély tudatzavart/kómát eredményező sérülések

nagy részében nemcsak az egyszerű agyburki vagy állományi vérzés, hanem az agyi parenchyma és az agy

élettani szabályozó folyamatainak (autoreguláció) károsodásával járó komplex kórfolyamat áll. Ebből

következik, hogy az ellátás sikerére ott van a legtöbb esély, ahol az agyi kórfolyamatok folyamatos komplex

monitorozása és az eredmények értelmezésében jártas ellátó személyzet biztosított, így az atraumatikus

szállítással a célintézmény kiválasztása kardinális értékű.

SÚLYOS KOPONYA-, ÉS AGYSÉRÜLT BETEG SÜRGŐSSÉGI BETEG ELLÁTÓ OSZTÁLYOS

ELLÁTÁSA

Alapvető hatékonysági és igazságossági kérdés, hogy – attól függetlenül, hogy milyen megoldási formában

működik is az adott kórházi ellátóegység – a koponya (sérültek) ellátása azonos betegellátási és szervezési elvek

érvényesülése mentén valósuljon meg.

Ajánlás28

A nemzetközi illetve hazai szakmai irányelvek alapján a helyi/intézményi szintű ellátási protokollok

kidolgozása szükséges az adott ellátási helyszín strukturális és eszközös lehetőségeinek, valamint a

rendelkezésre álló emberi erőforrás kapacitásainak és kompetenciaszintjeinek figyelembevételével. (IV)

Súlyos koponyasérült beteg fogadása, TRIAGE

Ajánlás29

A prehospitális és a kórházi ellátás során a fizikális vizsgálatot az Advanced Trauma Life Support

(ATLS®), vagy más szisztematikus betegvizsgálati rendszer/módszer alkalmazásával javasolt elvégezni,

feltétlenül törekedve a koponya-, agysérülés megállapítására, továbbá az esetleges társsérülések

azonosítására, mindvégig szem előtt tartva a társsérülésekből fakadó másodlagos károsodás lehetőségének

minimalizálását, így elsősorban a gerincvelő károsodásának kizárását. Hazánkban a mentőellátásban az

ITLS-t (international trauma life support) követjük. Az MSTR szerinti fizikális vizsgálatok

dokumentálása során nyilatkozni szükséges a korábbi vizsgálati eredményhez képest esetlegesen beállt

változásokról [13, 14, 26, 157]. (IIa)

Ajánlás30

Attól függetlenül, hogy az adott kórházi ellátási modell milyen, a mentőszolgálatnak célszerű a súlyos

(koponya)sérült(ek) érkezését a kórházi fogadóhely felé előre jelezni az előre egyeztetett riasztási

útvonalon (melyek közül, több ok miatt is, elsősorban a mentőszolgálat által gondozott TETRA-



15 / 45

rádiórendszer preferált), mindezt megfelelően strukturált tartalommal. Az OMSZ e célból honosította az

ún. ISBAR, illetve ATMISTER sérült/beteg-referálási sémát [127-128]. (IV)

Minden súlyos (koponya)sérült-fogadóhelynek célszerű meghatározni a saját ellátó munkatársainak összetételét,

e csapat riasztási kritériumait, a riasztás időpontját és útvonalait is ahhoz, hogy e csapat már a sérült beérkezése

előtt az ellátás helyszínén összeállhasson, és a rendelkezésre álló információk ismeretében, az eszközpark

leellenőrzésével, megfelelően előkészülhessen a referált súlyos sérült gyors és adekvát ellátásához. Ezen

eljárásrend minőségirányítási dokumentumtárban történő rögzítése és rendszeres, belső auditon alapuló

felülvizsgálata szükséges.

Ajánlás31

Magyarországon a sürgősségi osztályokra érkező valamennyi beteg illetve sérült osztályozását egységesen

a MSTR részletezett lépéssor mentén, erre felkészült szakdolgozóknak kell végezni. E triázs-rendszer

segítségével nagy valószínűséggel kiemelhetők illetve előbbre sorolhatók nem csak a kritikus vagy instabil,

de a potenciálisan nagyobb kockázatú betegek is, vagyis az MSTR országosan egységes alkalmazása

nemcsak rendszerszintű hatékonysági és igazságossági, de betegbiztonsági tényező is [14, 138, 157]. (II)

A prehospitális sérültellátási protokoll analógiájaként, a kórházi ellátási szakasznak is célszerű egy előre

lefektetett, szisztematikus vizsgálati/ellátási protokollt alkalmaznia, az egyes ellátók helyszíni pozíciójától

kezdve, a szerep-, és feladatkörök tételes azonosításán át, a terápiás döntések meghozataláig és megvalósításáig,

amit az ellátásban részt vevő valamennyi csapattag készségszinten követ. A nemzetközi gyakorlatban több ilyen

súlyossérült-ellátási modell is ismert (pl. az egy orvos és egy ápoló általi ellátást részletező Advanced Trauma

Life Support, vagy a team-ellátást oktató Európai Trauma Course) [14]. Ezen eljárásrendek számos közös eleme

közül hangsúlyozható pl. a hypoxia, hypotensio és hypothermia megelőzésére törekvés a kórházi szakban is.

Eme nemzetközi irányelvekre alapozottan, a helyi infrastrukturális illetve emberi erőforrás-sajátosságok,

diagnosztikus illetve terápiás lehetőségek figyelembe vételével megalkotható, majd gondozható a saját intézeti

protokoll is. A megfelelő eljárásrendek nem csak az elkerülhető sérült-halálozás tényleges elkerülését, és a

társsérülésekből fakadó másodlagos károsodások (pl. gerincvelő-sérülés) minimalizálását támogatják, de egyben

medikollegiális biztonságot adnak továbbá, nem utolsó sorban, az ellátók ellátás közbeni/utáni hangulatát is a

kívánatos szinten tarthatják (lényeges motivációs elemként). Ezt felismerve, a kritikus állapotú betegek ellátását

taglaló legfrissebb vezérfonalakban az egyéb emberi tényezők (csapatmunka, tervezés, kommunikáció) már

nagyobb hangsúlyt kapnak, mint pusztán az új eszközök bevetése, vagy a technikai készség.

SBO – laboratóriumi analitika

Ajánlás32

A szisztematikus kórházi sérült ellátási irányelvek lényeges eleme a konvencionális laboratóriumi

diagnosztika (artériás vérgáz, szérum-laktát, nátrium, kálium, calcium, karbamid, kreatinin, vérkép,

protrombin, fibrinogén, APTI, TI, LDH, CK, GOT, GPT, vércukor, amiláz, lipáz, illetve szükség szerint

troponin, D-dimer. Az AB0-Rh vércsoport-meghatározás, továbbá a toxikológiai, és fertilis korú nőknél a

terhességi teszt vizsgálatot minden esetben el kell végezni [3, 4, 123, 130, 155]. (Ia) A betegágy melletti viscoelasticus véralvadási vizsgálatok (ROTEM/ TAG/ CLOTPRO) immár hazánkban is

több helyen elérhetők; segítségükkel gyors választ kapunk a véralvadási kaszkád és az egyes véralvadási

faktorok esetleges hiányáról, így célzottabbá, gyorsabbá tehetjük az ezirányú terápiánkat is; alkalmazásuk

elterjedése javíthatná az ellátás biztonságát [3, 4, 130].

SBO – felnőtt képi diagnosztika

A fizikális vizsgálattal párhuzamosan, képalkotó [Point-of-Care Ultrasound (PoCUS) - focused assessment with

sonography for traumatology (FAST UH)] diagnosztika elvégzése javasolt a társsérülések kizárása céljából [11].

Ajánlás33

A radiológiai diagnosztika eszközei közül a koponyaröntgen vizsgálata felnőtt korban ellenjavallt, a

kivizsgálási algoritmusnak nem képezi részét [11, 15, 27, 33–35]. (IIa) A CT vizsgálat indikációját a közepes kockázatú sérültek, továbbá sürgősségi ellátást igénylő magas kockázatú

sérültek esetében az ajánlás korábbi szakaszai és a mellékelt folyamatába tartalmazza (XI. Melléklet 1.4.

Algoritmusok 2. ábra). Külön protokoll javasolt az anticoagulált és a thrombocyta aggregáció-gátló gyógyszert

szedő sérültek ellátására. Esetükben, illetve kettőnél többszöri hányás, elhúzódó amnézia, GCS 15 alatti

tudatzavar, egyértelműen progresszív fejfájás esetén azonnali koponya-, és nyakigerinc-CT vizsgálat szükséges.



16 / 45

Minden egyéb esetben a CT optimális időpontja a trauma utáni 4–6 óra közé tehető. Ugyanakkor amennyiben a

primer CT akár tünetmentes állapot mellet is pozítiv eltérés mutat (nagyobb contusio vagy extracerebbralis

vérzés) esetében 4-6 órán belül, közepes méretű eltérés esetében (az vérkép, alvadás és calcium anyagcsere

rendezését követően) 12 órán belül kontroll koponya CT vizsgálat indokolt a progresszió felmérése okán. Nota

bene a nagy eltérést mutató iatrogén coagulopathias beteg (pl. megnyúlt INR) negatív primer koponya CT

mellett, amennyiben 24 óra múlva emissiot tervezett-, kontroll koponya CT vizsgálat elvégzése javasolt (XI.

Melléklet 1.4. Algoritmusok 3. ábra).

Ajánlás34

A magas kockázatú sérültek CT vizsgálatát mindig ki kell egészíteni legalább a C.0–II., optimálisan a

C.0–Th.I. szegmentumok CT vizsgálatával [1-8]. (III)

Ajánlás35

A sürgősségi CT vizsgálat előfeltétele a beteg vitális paramétereinek normalizálódása, valamint a

betegtranszportra vonatkozó egyéb követelmények teljesülése [1–8]. (Ia)

Minden komatózus koponyasérültet potenciális gerincsérültként kell tekinteni, amíg ennek ellenkezője nem

tisztázódik. Amennyiben alacsony GCS-sel bíró beteg sürgősségi osztályos vizsgálata nyaki gerincsérülés

lehetőségét veti fel, akkor a teljes gerincoszlop vizsgálata szükséges a tandem sérülés kizárása okán is. Az akut

MR ezen célból történő alkalmazásának költséghatékonysága és/vagy diagnosztikai haszna nem igazolódott,

ugyanakkor, ha a CT vizsgálat traumás eltérést igazolt, kiegészítő vizsgálatként alkalmazható [15, 34, 36, 37].

Ennek kapcsán ne feledjük ugyanakkor, hogy a hypotermia akár a GCS adevát felvételét is akadályozhatja! Az

akut MR elsődleges indikációs területe gyermekek és reprodukciós korban levő nők polytrauma-protokoll

szerinti CT vizsgálatot nem igénylő akut képalkotó diagnosztikájának biztosítása illetve azon esetek tisztázása,

ahol a klinikai és a CT kép között más módon nem magyarázható eltérés észlelhető =diffúz axonális károsodás,

hypoperfusio).

Ajánlás36

Amennyiben a beteg társsérülései sürgős műtéti beavatkozást indokolnak, úgy az intracranialis

nyomásmonitor behelyezése, szükség szerint sürgősségi furatlyuk felhelyezése javasolt, amit a beteg

állapotának stabilizálását követően azonnali CT vizsgálattal szükséges ellenőrizni [25, 34]. (II)

A Canadian CT Head Injury/Trauma Rule egyserű módszerekkel (életkor, antikoagulálás és a sérülési

mechanizmus) támogatja a CT vizsgálatot [153]. Ha a traumát megelőzően ictalis fejfájásos rosszullét játszódott

le, vagy spontán aneurisma rupturára utaló vérzés klinikai képe látható, javasolt a koponya CT vizsgálat CT

angiográfiával (CTA) történő kiegészítése.

Ajánlás37

Azon sérülteknél, ahol a CT-kép és a klinikai állapot között inkongruencia áll fent, és/vagy a diffúz

agysérülés lehetősége, mint elsődleges kórok felmerül, törekedni kell az MR vizsgálat lehetőség szerinti

mielőbbi elvégzésére is. Az MR vizsgálat azokban az esetekben is javasolt, ahol terápiás segítséget

nyújthat (pl.: dekompresszív craniectomia előtt) illetve. ahol az élettel nem összeegyeztethető sérülések

tisztázására van szükség, Az MR elvégzésének előnyét a szállítási traumával, korlátozott monitorozási

lehetőségekkel szemben mérlegelendő [36, 42, 48–51]. (III)

SBO – gyermek képi diagnosztika

Ajánlás38

Csecsemő- és gyermekkorban a diagnosztikára - a sugárterhelés minimalizálása okán - speciális

transzillumináció, ultrahang-vizsgálati eljárások alkalmazandók. Az akut szakon túli kontrollok

tisztázása esetén az MR liberális alkalmazása ajánlott, akár rövidített szoftverprogrammal, ún.

„ultrafast” protokoll alapján. Mindemellett javasolt annak gondos mérlegelése, hogy az esetleges altatásos

MR vizsgálat előnyösebb-e, mint a hosszabb megfigyelés vagy a CT vizsgálat elvégzése [38–41]. (III) A felnőtt sérültekkel ellentétben, gyermekkorban jelenleg még nincs ellenjavallata a koponyaröntgen

vizsgálatának, ugyanakkor önmagában terápiás jelentősége nincs, ezért semmiképpen nem tartozik az ajánlott

modalitások közé.

Ajánlás39

Pozitív röntgenlelet esetén képalkotó vizsgálat megszervezése javasolt, negatív eredménye pedig nem

kizáró jelentőségű és a fals biztonságérzet veszélyét hordozza [10, 11, 15, 36, 42]. (III)



17 / 45

Ajánlás40

A nyaki gerinc (C.0–Th.I) CT vizsgálata többszerv-sérülést szenvedett betegeknél, illetve a kulcscsont

magassága feletti tompa, nagy erejű behatással járó sérülés esetén indokolt [1, 14]. (III) A tandemsérülés lehetősége miatt mind a magas kockázatú koponyasérülést, mind a nyaki gerincsérülést

szenvedett betegeknél a teljes gerincoszlop képalkotó vizsgálata szükséges, polytrauma CT-protokoll részeként

vagy MRi vizsgálattal. Minden panaszos gerincszakasz tisztázása szükséges, ha a vizsgálatok traumás eltérés

lehetőségét vetik fel [1, 14].

Az intracranialis sérülést szenvedett gyereksérülteknél nagy a kockázata a vérömleny másodlagos

növekedésének, ezért feltétlenül indokolt 12 órán belül, de legkésőbb 24 óra múlva, vagy azon esetben, amikor a

GCS értéke 2 ponttal csökken, illetve az ICP más okkal nem magyarázható emelkedése látható, ellenőrző

képalkotó vizsgálat elvégzése.

Ajánlás41

Azokban az esetekben is javasolt ellenőrző képalkotó vizsgálat rendszeres végzése, ahol tartós szedációra

kényszerülünk, és valamilyen oknál fogva ICP-monitort a beteg állapota, vagy az ellátás körülményei nem

tesznek lehetővé (nota bene: itt is az MRI a preferálandó képalkotó eljárás) [3, 14, 15, 33, 43]. (III)

Ajánlás42

Agytörzsi sérülés, apalliumos állapot kialakulásának megítélésére EEG, SSEP, MEP vizsgálat végezhető

[44–47]. (III)

SBO állapot-stabilizálás

Ajánlás43

Az adekvátan megkezdett mentőellátás folytatása mellett (artériás parciális CO2 (PaCO2) – érték

sürgősségi betegellátásban 35-40 Hgmm, a PaO2: 60-100 Hgmm között tartandó az első 24 órában) [123,

134, 135]. (IIa)

Ajánlás44

Javasolt a nem-konvencionális laborvizsgálati eredmények (ROTEM, TAG) tükrében mihamarabb

megkezdeni az véralvadás rendezését. A tranexamsav, calcium-anyagcsere rendezése mellett, a szelektív

fibrinogén, protrombin komplex (II., VII., IX., és X. alvadási faktorok), trombocita- illetve vér-pótlás

indokolt lehet abban az esetben, ha a haemoglobin értéke 7g/dl alatt, a trombocitaszám 50 000/mm3 érték

alatt van [123, 134, 135]. (II)

Minden esetben javasolt a beteget későbbiekben ellátó idegsebész szakorvosnak referálni. Szükség esetén a

tetanuszprofilaxis (dokumentálandó) mellett a sérült fejsebe ellátandó az SBO-n. Javasolt a korai óradiurézis-

mérés, és az ahhoz hangolt folyadékterápia folytatása, amit részben a szérum laktátszint, részben a centrális

vénás szaturációs érték is vezethet.

Ajánlás45

Az artériás középnyomás (MABP) 80 Hgmmt, vagy a szisztolés vérnyomás értéket: 100 Hgmm felett kell

tartani [130, 134, 135, 155]. (III) Az opiát (sufentanil, fentanil) mellett a ketamin az egyre szélesebb körben elterjedt fájdalomcsillapító, ami

óvatosan vezetendő be a vérnyomcsökkentő hatásuk okán is. A NSAID terápia a trombocita aggregatio-gátló

hatás révén kerülendő, a minor fájdalomcsillapítók közül a paracetamol használata javasolt illetve külön

figyelmet kell fordítani a helyi fájdalom (égés, nyomás, nyálkahártya-irritáció) megelőzésére és kezelésére is

[136].

Ajánlás46

Amennyiben a primer ellátó hely és a definitív ellátást végző centrum nem egy helyen van, úgy a kritikus

állapotú betegek megfelelő szállítása szükséges, a lehető legrövidebb időn belül, az Országos

Mentőszolgálat megfelelő szintű ellátói egységével. Itt is hangsúlyozzuk a megfelelő és strukturált

kommunikáció jelentőségét, a pontos fogadás menetét a betegbiztonság és az ellátók biztonságának (pl.

infekció kontroll) garantálva [134, 135]. (Ia)



18 / 45

SÚLYOS KOPONYA-, ÉS AGYSÉRÜLT BETEG INTENZÍV TERÁPIÁS ELLÁTÁSA

Ezen nagy halálozású betegpopuláció szakszerű ellátása szakma-specifikus intenzív terápiát igényel. A több-

parametriás monitorrendszer segítségével nem csak a légzés, keringés, tudat, kiválasztás, hanem a szív által

gerjesztett nyomáshullámok agyi erekre gyakorolt hatása (agyi erek autoregulációja, pressure reactivity index,

PRx) is mérhető (lsd. lent).

Lélegeztetés

A lélegeztetés szofisztikált szempontjai nem tárgya jelen ajánlásnak, ugyanakkor a GCS-8 vagy az alatti

koponyasérültek kezelésének alapköve, hiszen ezek a betegek önálló biztonságos légútvédelemre és kielégítő

gázcserére nem képesek. A súlyos koponya-/agysérültek gépi lélegeztetése során a légzésszámmal, valamint a

légzési térfogattal az intracranialis nyomás is szabályozható. A normoventilatio fenntartása alapvetően

biztonságosnak tűnik az agyi ischaemia és az agyi infarktus kivédésére, a ventilációs paraméterek változtatása

főleg hyperventilatiós irányban csak kizárólag szoros monitorozási kontroll mellett történhet.

Ajánlás47

A gázcsere szabályozása, valamint az egyes respiratorikus komponensek célértékei a Seattle International

Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference (SIBICC) és a WSES consensus conference

guidelines: monitoring and management of severe adult traumatic brain injury patients with polytrauma in

the first 24 hours 2019-es konszenzusa alapján változtak. A PaO2 értéke WSES ajánlás értelmében 60-100

Hgmm közötti tartományba került az első 24 órában instabil politraumatizált sérültek esetében Az ennél

magasabb nyomás-tartományok során jelentkező hyperoxia és az általa indukált oxigén-szabadgyök

toxicitás rontja a kimenetelt [129, 130]. (IIb)

Azonban átmeneti – rövid ideig tartó – magasabb PaO2 előnyét felvetik vérzéses sokk talaján kialakult

haemodinamikai instabilitás esetén. Ezen logikát követve a rendszeres artériás vérgáz vizsgálattal történő PaO2

titrálás nélkülözhetetlen.

Ajánlás48

A PaCO2 érték sürgősségi és korai (24 óra>) intenzív terápiás betegellátásban a 35-38 Hgmm-érték közé

módosult. Az ezen értékek alá történtő csökkentése jelentős agyi vasoconstrictiót eredményezhet, mely az

agyi perfúzió zavarával, agyi ischaemiával fenyeget, míg az emelése vasodilatatio révén intracranialis

nyomásfokozódást okozhat. Az elhúzódó profilaktikus hyperventilatio továbbiakban sem ajánlott eljárás

[1, 11, 60, 68, 79, 130]. (IIb)

Hyperventilatio kizárólag a koponyaűri nyomásfokozódás terápiájának részeként, fokozatosan bevezetve

kiegészítő terápiákkal egyidejűleg javasolt. A normoventilációt irányzó terápiában 35 Hgmm alá a PaCO2 nem

csökkenhet, hyperventilatiós terápia esetén pedig az első kettő terápiás intenzitásszinten nem eshet 30 Hgmm

alá.

Ajánlás49

A terápiás hyperventilatio alkalmazásakor vagy a bulbus juguli oximetria (SvjO2), vagy az agyi

parenchymás oxigén parciális nyomás monitorozása javasolt (PbrO2) [1, 11, 60, 68, 79]. (III) A gépi lélegeztetési napok számának csökkentésére, korai (7. napos) percutan dilatatios tracheostomia (PDT)

bevezetése javasolt. Bár a korai PDT a respirator asszociált pneumonák gyakoriságát csökkenti, nincs

tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ezzel a letalitás vagy a nosocomialis pneumonia kialakulásának

a valószínűsége csökkenthető lenne (1,91), ugyanakkor a tudat tisztaságában bekövetkező változások

követhetővé vállnak. Az első 24 órában a szisztolés vérnyomásértéket 100 Hgmm, vagy az artériás

középnyomást (MABP) 80 Hgmm felett tartandó. Ez nem csak agyi perfúzió fenntartásában, hanem a cardio-

renális szindróma kialakulásának megelőzésében is fontos. Euvolaemiás betegekben ezt elsősorban perfúzorban

adagolt vasopresszorral (noradrenalin) javasolt elérni, azon esetekben, amenleyekben kolloid infúzió adása vállik

indokolttá, a magasabb ozmolaritású expanderek a választandók.

Szedáció, fájdalomcsillapítás

A megfelelő szedácio és fájdalomcsillapítás kérdésköre folyamatosan kihívások elé állítja az intenzív terapeutát.



19 / 45

Ajánlás50

Az intenzív osztályos ellátásban a nem-barbiturát típusú narkoticumok közül a propofollal végzett teljes

intravénás anesztézia (TIVA) az elterjedt. A 6 hónapos életminőséget a propofol alkalmazása nem javítja-,

a morbiditást emelheti a ”Propofol Infúziós Szindróma” kialakulásának veszélye miatt csak szigorú

felügyelet mellett javasolt [1, 25, 26, 32, 80–82]. (IIb)

A barbiturát típusú narkotikumok ICP-t csökkentő hatása az agy metabolikus aktivitásának korlátozása-,

valamint a cerebrovasculáris tónus változtatása révén jön létre. További jótékony hatása az agyi-perfúzió

optimalizálásában és az oxigén superoxid indukálta lipidperoxidáció csökkentésében rejlik. Ezen pozitív hatások

ellenére, a barbiturát kóma intenzív terápiás alkalmazása csak konzervatív és sebészeti kezelésre refrakter magas

intracranialis nyomás esetén – electrocorticographia – electroencephalographia (ECoG-EEG) monitorozás (burs

suppression) mellett ultimum refugiumként - javasolt. Dózisa: 300 mg iv. bólus (telítés), majd 2-5 mg/ttkg/óra

(fenntartás beteg állapotától függőn 3-5 napig). Alkalmazása a szív kontraktilitását (cardialis outputot) csökkenti,

hypoxiát, hypokalaemiát, metabolikus acidosist, szívritmus-zavarokat és rhabdomyolysist idézhet elő, ezért

szigorú felügyeletet és óvatosságot igényel [1, 25, 26, 32, 80–82].

Thromboembolia profilaxis

A trombembóliás szövődmények, köztük az alsóvégtagi mélyvénás trombózis gyakorisága a sérülés

súlyosságának nagyságával fokozottan emelkedik [139]. A jelenség előfordulásának gyakoriságát a tartós

immobilisatio mellett az esetleges társsérülések (vénás elfolyási zavar, endothel-sérülés, vénás stázis,

strangulatio, motoros funkció zavara) megléte emeli.

Ajánlás 51

Az alacsony molekulasúlyú heparin származékok (LMWH) vagy az alacsony dózisú, nem frakcionált

heparin mechanikus profilaxissal (alsóvégtagi szorítópólya) minden esetben egyéni mérlegelést igényel az

intracranialis vérzés-progresszió veszélyének figyelembevételével [139]. (IV) A kémiai profilaxis mellett a trombózis-profilaxist az erre a célra dedikált, megfelelő méretű harisnyákkal és

mechanikus intermittáló pneumatikus kompressziós eszközzel javasolt végezni. Az LMWH bevezetését egy

stabilizációs koponya CT-nek kell megelőznie, és preventíven az intracranialis vérömlenyek mértékében

változatlanságot mutató képet követően indítható el (120 kg-os testsúly alatt az enoxaparin (Clexane) dózia: 40

mg s.c.). Az igazolt trombocitaaggregatio gátlásban lévő betegeknél a trombocitaggregatio javítása érdekében

desmopresszin acetát (iv. 0.3-0.5 µg / ttkg bólus) terápia javasolt a kórházi ellátásban [110, 132].

Ájánlás52

A terápiás antikoagulálás bevezetése még súlyos cardiovascularis rizikó esetén (pl. mechanikus

szívbillentyű) is kizárólag a stabilizációs CT elvégzését, és a gondos multidiszciplináris mérlegelést követő

egyéni elbírálás alapján kezdeményezhető [1, 92, 93, 139]. (IIa)

Poszttraumás convulsio

Súlyos koponyasérülés esetében, a poszttraumás epilepszia-tevékenység aránya 12% is lehet, ugyanakkor EEG-

vel igazolt szubklinikus convulsiok 20-25%-os valószínűséggel jelentkeznek. A koponyasérülést követő első 7

napon belül jelentkező convulsiokat korainak, a 7. napon túlit pedig késői görcstevékenységnek nevezzük. Ez

utóbbi a poszttraumás epilepszia (PTS). A hajlamosító rizikófaktorok közül az alacsony GCS</=10, sérüléskor

azonnali észlelt görcstevékenység, a 30 percet meghaladó poszttraumás amnézia, koponyacsonttörés, a penetráló

agysérülés, a subduralis-, epiduralis- vagy intracerebralis haematoma, a corticalis contusio, a magas életkor (>65

év), valamint a krónikus alkohol betegség emelendő ki.

Ájánlás53

Acut convulsio kémiai oldásában a benzodiazepinek közül a diazepam (dózis: 0,1-0.2 mg/ttkg) ajánlott [1,

79, 94–97, 140]. (IV)

Ájánlás54

Az antiepileptikus hatású phenytoin - valproat profilaxis (dózis: 1g/20 perc) a korai PTS incidenciájának

csökkentésére ugyan alkalmazható (a gyógyszer potenciális mellékhatásainak figyelembevételével pl: long-

QT szindroma), a késői PTS megelőzésére azonban nem ajánlott [1, 79, 94–97, 140]. (IIa)

Kiemelendő, hogy a levetiracetám terápiás bevezetése, a másodlagos generalizációval járó vagy anélkül fellépő -

parciális görcsrohamainak adjuváns kezelésére javasol.



20 / 45

Termoneutralitás

Súlyos agysérülést követően a termoreguláció zavart szenvedhet. Ez részben egy set-pointot szabályozó

hypthalamo-hypophysealis rendszer thresholdjának csökkenésével, részben a termoceptorok afferentatiójának

zavarával magyarázható (141). A koponya-/agysérültek kezelése során normothermiára törekszünk, a beteg

fizikális hűtése a normothermia fenntartásához javasolt.

Ajánlás55

A profilaktikus hypothermia (max. 36.0 oC) neuroprotektív hatása az eddigi klinikai vizsgálatok alapján

nem igazolható [1, 2, 4]. (IIb)

Ájánlás56

Diffúz agysérülteknél, illetve a 20 Hgmm-t elért vagy azt meghaladó intracranialis nyomással bíró

betegnél a terápiás hypothermia (32–35 ºC) nem javítja a standard kezelési eljárások hatékonyságát [1, 2,

73–76]. (Ic)

A terápiás hypothermia alkalmazása a normotermiás betegek esetében a koponyaűri nyomás csökkentésére, az

agyi perfúzió javítására, illetve neuroprotektív eljárásként sem ajánlott [141, 158].

Az intenzív terápiás ellátást igénylő betegek számára a maghőmérsékletet befolyásoló eszközök széles köre

hozzáférhető. A felszíni hűtőtakarás, az e célra dedikált hűtőpárnák és huzatok, illetve az intravascularis hűtő

katéterek alkalmazása egyaránt a terápiás testhőszabályzás alapvető eszköze.

Ajánlás57

Súlyos koponya-agysérültek esetében ajánlott a maghőmérséklet mellett az agyállományi hőmérséklet

mérése intraparenchimalis, vagy membrana tympani hőmérővel egyaránt [1, 2, 4]. (III)

Ozmoterápia

A hiperozmoláris terápia az intracranialis nyomásfokozódás esetén számos adattal alátámasztott eljárás. A

forgalomban lévő gyógyszerek közül a Mannitol B a legszélesebb körben elterjedt osmodiureticum. Szerepét

nem csak az intracelluláris dehidrálásban, hanem a vér viszkozitásának megváltoztatásában, és a mikrocirkuláció

javításában használjuk ki.

Ajánlás58

A Mannitol B-t (dózis: 0,25-1 g/kg) a standard terápia részeként, az első szintű kezelésre refrakter

esetekben, a koponyaűri nyomás monitorozása mellett, csupán a terápiás hatás (ICPcél < 22 Hgmm)

eléréséig alkalmazzuk; a szérum-ozmolaritás 315 mmol/l feletti értéke mindenképpen kerülendő [1, 4, 46,

47, 60, 77, 78, 159, 160, 160]. (III)

A Mannitol B prehospitális, illetve intracranialis nyomás monitorozás nélküli alkalmazását kizárólag

beékelődési jelek, azaz predilekciós tónusfokozódás (GCS motoros érték 2 vagy 3), anisocoria vagy kétoldali

fénymerev tág pupillák, extenziós tónusfokozódás, azaz a Cushing-reflex esetén javasolt (RRsyst -emelkedés és

bradycardia). Alternatív megoldás a hipertóniás sóoldat alkalmazása: 7,2%-os oldat, 2 ml/ttkg, 15 perc alatt

adva.

Szteroid terápia

A nem-traumás (pl.: tumor-sebészeti) betegek korai posztoperatív időszakában a szintetikus glükokortikoidok

adása az agyödéma csökkentésében széles körben elterjedt. Ugyanakkor több randomizált prospektív klinikai

tanulmány (köztük a CRASH-2 és CRASH-3 tanulmány) az izolált koponyasérülésekben történő alkalmazásuk

ellenérveit alapozza meg.

Ajánlás59

A szteroidok alkalmazása sem a kimenetel javítására, sem az intracranialis nyomás csökkentésére nem

ajánlott koponya-/agysérültek esetében. Súlyos koponyasérültekben a nagy dózisú metil-prednizolon a

letalitás szignifikáns emelkedését eredményezte, így kontraindikált [1, 11, 15, 32, 35, 57, 83–86]. (I)

Az infekcióprofilaxis, a behurcolt, illetve a szerzett kórházi fertőzések elleni védekezés a súlyos koponya-

/agysérültek kezelésének egyik kulcskérdése, aminek gyakoriságát a szteroidterápia növeli. Az antibiotikum-

impregnált külső kamradrainek alkalmazása csökkentheti a külső kamradrainnekkel kapcsolatos infekciók



21 / 45

arányát is [1], de a bacteriális fertőzések mellett az izolált (procalcitonintól független) C-reaktív portein (CRP)

kinetika emelkedése esetén a gomba-fertőzések lehetősége merülhet fel.

Ajánlás60

Az életet veszélyeztető központi idegrendszeri vagy szisztémás vérzések ellátásában az ágy mellett használt

ROTEM® illetve TAG® platelet vizsgálatok elvégzése javasolt [24, 123, 154]. (IIa)

A konvencionális laborvizsgálatokkal szemben e vizsgálatok bed-side módszerrel 5-10 percen belül

alkalmazható terápiás javaslatot jeleznek. ROTEM eredmények alapján az anaemia (haemoglobin 70g/l<),

hőmérséklet (Tc<36,8oC) és ionizált calcium-háztartás (1.1 mmol/l<) rendezését követően szelektív alvadási

faktorpótlásra nyílik lehetőség. Elsőként az antihyperfibrinoliticus hatású tranexamsav adása javasolt (iv. 1 g

bólus, majd 3 g/24 óra fenntatás), amit nagy vérzéssel járó kórképek esetében a tisztított fibrinogén

koncentrátum (1-2 g i.v. bólusban) (I. alvadási faktor) pótlása követ a fokozott intravaszkuláris felhasználás (pl.

disszeminállt intravaszkuláris koaguláció) és a fokozott fibrinoldódás (hyperfibrinolysis) miatt. Viscoelasticus

monitorozás alapján protrombin komplex koncentrátum (PCC) adása javasolt azon nagy vérzéssel, vagy

konzumpciós koagulopátiával járó esetekben is, ahol protein s, protein c, II, VII, IX, X, alvadási faktor hiány

lehetősége merül fel, valamint a K-vitamin antagonista és új típusú orális antikoagulánsok (NOAC) hatásának

reverzálásában is [24, 123]. Rekombináns aktivált VII-es faktor (rFVIIa) valamint a XIII faktor (vérrög

stabilizáció) alkalmazása csak abban az esetben megfontolandó, ha a trauma indukálta koagulopátia és a major

vérzés minden egyéb terápia ellenére fennáll [24]. Akut idegsebészeti beavatkozások esetén (beleértve a

kamradrain behelyezést is) a trombocita szám>50.000/mm3 érték felett tartandó. A konvencionális

laborvizsgálattal mért INR esetén 0,9-1,15; aPTI esetén 25-37s terápiás célintervallum javasolt. Fontos

megjegyezni, hogy normális konvencionális laborparaméterek mellett is lehet súlyos véralvadási zavara a

betegnek - ennek felismerésében is nagy segítséget nyújtanak a viscoelasticus tesztek (ROTEM/TAG). Masszív

transzfúziót igénylő haemorrhagias shockos betegnél, az egyensúly megtartás érdekében egyes ajánlások (142)

vörösvértest koncentrátum adás: friss fagyasztott plasma: trombocita adása 1:1:1 arányban javasolt. A

trombocitaaggregatio gátlásban lévő betegeknél a trombocita adásra desmopresszin acetát adása szükséges (iv.

0.3-0.5 µg / ttkg bólus). A vörösvértest transzfúziót a klinikai tünetek, a centrális vénás oxigén szaturáció,

valamint a szérum laktát szint ismeretében javasolt kiegészíteni. A kielégítő oxigénszállító kapacitás érdekében

hemoglobin transzfúziós triggere <7g/dl. Az ennél magasabb hemoglobin értéket krónikus szívbetegek, idősebb

életkorú valamint időskorú magas kardiovaszkuláris rizikójú betegek esetében javasolt mérlegelni [130]. (XI.

Melléklet 1.4 Algoritmus 4. ábra)

Táplálás

Ajánlás61

A sérülések jelentős metabolikus, energia-egyensúlybeli változásokkal járnak, így koponya-/agysérültek

esetében az 5.-ik, de legkésőbb a 7. napra szükséges az alap kalóriabevitel biztosítása [1, 87–90]. (IIa)

Ajánlás62

A garatvédelemre képtelen betegeknél a gastricus, jejunalis táplálás bevezetése javasolt, többek között a

lélegeztetőgép-asszociált pneumónia kialakulásának csökkentése céljából [1, 87–90]. (IIb)

Míg egyes tanulmányok a vércukor emelkedésének szoros kontrollját ajánlották, az utóbbi években a szoros

glükózkontroll elleni érvek kerültek előtérbe. Azon alaptény, miszerint a kritikus állapotú betegek intenzív

osztályos vércukorértéke ne haladja meg a 8.7 mmol/l-t, továbbra is gyakran idézett (143), ugyanakkor sem ezt a

kérdést, sem a koponya-/agysérültek táplálásával kapcsolatos számos egyéb kételyt ezidáig nem sikerült

tudományos bizonyítékokkal megalapozottan megválaszolni.

Betegápolás

A speciális ápolási teendők kapcsán fontos hangsúlyozni, hogy a súlyos koponya-/agysérültek ellátását végző

multidiszciplináris team tapasztalata meghatározza és megalapozza a terápiás erőfeszítések eredményességét.

Ezen gyógyító közösségen belül kiemelt szerep jut a szakdolgozóknak (pl. gyógytornász); az ő speciális

képzettségüket szolgáló nagy esetszámok biztosítása az ellátás centralizációjának egyik racionális, hétköznapi

indoka is. Az intenzív-terápiás ápolással szemben támasztott alapvető higiéniás követelmények mellett külön

figyelmet kell fordítani a decubitus-profilaxisra (dekurzusban rögzíteni kell a forgatások gyakoriságát).

Mindezen feladatokat az esetleges gerincsérülés kizárásáig úgy kell elvégezni, mintha a beteg gerincsérülést

szenvedett volna. Ehhez a leggyakrabban vagy lapát hordágyat (long-spine board) vagy log-roll technikát kell

alkalmazni. A fejtámla 15–30o –os emelése – átmeneti – ICP-csökkenést is eredményez. Az invazív monitorozás

bőrterületeinek, szerelékeinek tisztán tartása, átjárhatóságának ellenőrzése, rendszeres cseréje, az



22 / 45

aszepszis/antiszepszis szabályainak figyelembevétele (szennyezett területek gondos tisztítása, a bőséges nyírás és

szőrtelenítés, megfelelő tartós dezinfektív hatású lokális szerek, fedőanyagok alkalmazása) alapvető ápolási

feladat. A légútbiztosítás eszközeinek (endotrachealis tubus vagy percutan dilatációs tracheostomiás tubus)

átjárhatóságát, szavatosságát ellenőrizni kell, kanül-szepszis prevenciója okán az időszakonkénti cseréje

szükséges (csere időpontok pontosan rögzítése). Az ápolási feladatok között kiemelt fontosságú a megfelelő

bélműködés fenntartása, a passzázs zavar gyógyszeres kezelése, szükség szerint beöntés alkalmazása, továbbá a

hólyagműködésben bekövetkezett változásokhoz igazodóan a vizelet elvezetésének megoldása. A tartós

hólyagkatéter alkalmazása intenzív osztályon a folyadékegyensúly fenntartása okán szoros ellenőrzést igényel. A

későbbi rehabilitációs időszakban mielőbb pelenkával, illetve a péniszre húzható elvezető gyűjtő rendszerrel

váltva fel, illetve jelentős reziduális vizelet esetén szuprapubikus katéter alkalmazása megfontolandó [1, 15].

Nem szabad elfelejteni a szájhigiénia fontosságát sem.

KOPONYAŰRI NEUROMONITOROZÁS

Az intracranialis nyomás (ICP) monitorozásának klinikai hasznát elsősorban megfigyelésen alapuló

tanulmányok eredményei alapozták meg. Ezen témában folytatott RKV tervezése, kivitelezése, interpretálása és

relevanciája egyaránt megkérdőjelezhető.

Ajánlás63

Biztonsággal állítható, hogy az intracranialis nyomás kontrollálhatatlan emelkedése a sérültek kimenetelét

szignifikánsan rontja, továbbá, hogy az ICP megfelelő kontroll alatt tartása javítja a kimenetelt, ami a

betegek kezelésének egyik alapköve. A súlyos koponyasérültek ICP - monitorozás során nyert

információkon alapuló kezelése a korai mortalitást csökkentette [1, 52–55, 129]. (III) Az ICP monitorozása minden potenciálisan túlélő számára indokolt [felvételkor az agyhalál jeleit nem mutató-,

postresuscitatiós GCS: 3–8-, legalább egy oldali pupillareakció, illetve koponya-CT-n kóros eltérés (haematoma,

ödéma, herniació, a basalis ciszternák részleges, vagy teljes kompressziója]. Amennyiben a súlyos koponyasérült

beteg esetében a koponya-CT kóros eltérést nem mutat, de kettő vagy több az alábbi kritériumok közül

észlelhető, szintén indokolt lehet a koponyaűri nyomás monitorozása: a beteg életkora 40 év feletti, egyoldali

vagy kétoldali predilectiós tónusfokozódás, szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatti [129]. Az ICP monitorozásán

alapuló oki terápiás döntéseket átlagosan 22 Hgmm felett szükséges meghozni.

Ajánlás64

Ajánlott intracranialis nyomásgörbéket, a megfigyelhető trendeket is figyelembe venni és azokat más

monitorozási adatok (intraparenchymalis oxigén tenzió és hőmérséklet, az agyi autoreguláció állapotát

mutató mérőszámok (PRx), a cerebrovascularis reszisztánciát alapvetően meghatározó pCO2) tükrében

értékelni a terápiás döntéshozatal támogatásában [1, 52–55, 129]. (III) Az ICP monitorozás fenntartása ugyancsak ajánlott decompressiv műtéti eljárások után is, a nyomáscsökkentő

koponyaműtét hatásosságának megítélésére [163].

Az agyi autoreguláció klinikai mérése

Az elsőként alkalmazott, agyi autoreguláció jellemzésére szolgáló érték a nyomás reaktivitás index (pressure

reactivity index, PRx) volt, mely az artériás középnyomás (MABP) és az intracraniális nyomás (ICP) (mozgó)

korrelációs együtthatója [145, 129]. Kiszámítása 5 perces időablakokban történik az artériás középnyomás

MABP és ICP 10 másodpercenként számított átlagértékeinek, azaz 30-30 adatpontnak a korreláltatásával. Ezáltal

a vérnyomás változását kompenzáló cerebrovaszkuláris regulációs mechanizmusokat (ideális helyzetben a

transzmurális nyomás változására bekövetkező cerebrovaszkuléris miogén választ) kvantifikálhatjuk. A negatív,

vagy nullához közeli PRx értékek megtartott autoregulációra engednek következtetni, hiszen az agyi

rezisztenciaerekben, az emelkedő/csökkenő vérnyomásra bekövetkező vazokontrikciónak/vazodilatációnak

köszönhetően az intracraniális nyomás nem követi az artériás középnyomás változásait. Pozitív korreláció, és így

1-hez közelítő PRx értékek viszont az autoreguláció zavarát valószínűsítik [146, 129].

A PRx jól korrelál a traumás agysérülést szenvedett betegek kimenetelével, továbbá pozitív kapcsolatot mutattak

ki a kedvezőtlen PRx és a magas intrakraniális nyomás, valamint az alacsony felvételi GCS között [4, 6].

Újabb kutatási eredmények értelmében, amennyiben az y-tengelyen PRx-et, az x-tengelyen a cerebrális perfúziós

nyomás ábrázoljuk egy ”U” alakú görbét kapunk, amelynek minimuma (ahol a korrelációs érték a legkisebb) a

legkedvezőbb autoregulációs állapotot adja meg, ezzel betegre jellemző, számára legkedvezőbb cerebrális

perfúziós nyomást (CPP) is kijelöli [147]. Másként megfogalmazva: pontosítja a betegre jellemző perfúziós

nyomás értéket, ami mellett az agyi nyomás-autoreguláció a legeffektívebben működik. Az elmélet gyakorlati



23 / 45

alkalmazhatóságára jelenleg is vizsgálatok folynak, miközben az optimális CPP-t meghatározó algoritmusoknak

is mind korszerűbb változatai kerülnek használatba.

Külső kamra drén

Az agynyomás csökkentésében az agyvíz elvezetésére is szolgáló aszeptikusan behelyezett külső kamrai drén

(External ventricular drain – EVD) alkalmazása széles körben elterjedt eljárás. Az EDV-vel kapcsolatos

alapkérdés volt, hogy a drenázst állandóan vagy intermittálóan tartsuk-e fent, illetve, hogy milyen eszközzel és

mennyi ideig végezzük azt.

Ajánlás65

Az EVD-t a külső hallójárat és a külső szemzug közötti távolság felezőpontjára (Monro-nyílás vetülete)

nullázva állandó túlfolyóval, előre megjelölt magasságú túlfolyóértékkel (terápiás drenázs esetén 5 (max.

15) vízcm, a drén eltávolításának időszakában 20–40 vízcm túlfolyóállítás) javasolt alkalmazni [1, 4, 15,

56–58, 129]. (II)

Ajánlás66

A túlfolyó beállított értéke nem azonos az aktuális ICP értékével. Azt vagy megfelelő szimultán

mérőrendszerrel – intraparenchymás monitor vagy kombinált (folyamatosan, beépített nyomás-szenzorral

mérő valamint egyidejűleg agyvizet is elvezető) kamrai nyomásmérő/drén –, vagy a rezervoir felé elvezető

csap elzárásával (így a lezárt csőrendszer áramlás nélkül a rendszerben lévő hidrosztatikai nyomást méri,

ami azonos az aktuális ICP-vel) rendszeresen kell mérni! GCS 6 alatti betegeknél az első 12 órában

folyamatos drenázs alkalmazása javasolt [1, 4, 15, 56–58, 129]. (III)

Az EVD-t a jelentősen tágabb, de lehetőség szerint a szubdomináns féltekei oldalkamrába szabad kézi vagy

számítógépes navigáció segítségével javasolt bevezetni az orrgyöktől 10 cm-re és a középvonaltól 3 cm-re

elhelyezett furatlyukból. A kizárólag e célra dedikált EVD eszközök (és liquorgyűjtő rendszer) használata

fogadható el (nem dedikált eszközök: pl. gyermektápszonda, vénakanül, infúziós palack), mert alkalmazásuk

csökkenti a fertőzési kockázatot és a malpoziciót. A drenázs 5–7 napot ne haladjon meg, amennyiben hosszabb

drenázs szükséges és technikailag lehetséges, antibiotikummal impregnált EVD alkalmazása indokolt. Ha EVD

mellett ventriculitis gyanúja merül fel, naponta leoltás és liquorsejtszám-vizsgálat szükséges. Fertőzés gyanúja

nélkül is az 5. naptól napi sejtszámelemzés, és emelkedő sejtszám esetén haladéktalan leoltási mintavétel

indokolt. A sejtszám emelkedése önmagában szükségessé teszi – ha ez technikailag kivitelezhető – a drénpozíció

változtatását (új pozícióba új drén helyezése). Az EVD végleges eltávolításának időszakában, amely gyakran a

beteg ébresztésével egybeesik, a magas intracranialis nyomások természetesek. Ekkor részben a

nyomáshullámok elemzése (nyomásmérésre és túlfolyásra egyidejűleg alkalmas szettek esetében) vagy a magas

túlfolyón (lásd fent) folyamatos nyitás mellett alkalmazott EVD alkalmazás javasolt.

Ajánlás67

Ha a beteg állapota magas túlfolyó mellett nem mutat állapotrosszabbodást, illetve jelentős mennyiségű

(napi 50 ml-nél több) liquor nem ürül, a drén eltávolítható. A drain eltávolításának biztonságosságát a

hőtérkép szemlélteti [58–62]. (III)

Cerebralis perfúziós nyomásmérés

A cerebralis perfúziós nyomás (CPP) alatt az artériás középnyomás és az intracranialis nyomás különbségét, azaz

az agyi érhálózaton keresztül mérhető nyomásgradienst követjük. Az agyi beáramlási nyomásnak az artériás

középnyomás, míg a kiáramlási nyomásnak a jugularis vénás nyomás felel meg. Koponyaűri nyomásfokozódás

esetén (agyi térfoglalás) az intracranialis nyomás magasabb a jugularis vénás nyomásnál, ebben az esetben az

agyi perfúziós nyomást az MABP és az ICP határozza meg. Az agyi autoreguláció feladata, hogy az agyi

perfúziós nyomás széles tartományban történő változásainak ellenére (hozzávetőlegesen) állandóan tartsa az agyi

vérátáramlást. Ez különböző vasomotor mechanizmusokon keresztül a nyomásváltozáshoz illetsztett agyi

cerebrovaszkuláris rezisztencia változással jön létre (nyomás növekedés esetén vasokonstrikció,

nyomáscsökkenés esetén vasodilatáció eredményez változatlan véráramlást). Fiziológiás körülmények között az

agyi vérátáramlás csak akkor változik, ha az agyi perfúziós nyomás az autoreguláció határait átlépi.

Koponyasérüléskor az agyi autoreguláció átmenetileg vagy véglegesen károsodhat: ennek köszönhetően a

nyomáscsökkenést akár iszkémiát is okozó áramláscsökkenés, a nyomásnövekedést pedig akár az ICP-t súlyosan

emelő hyperaemia kísérheti. Mindezt az élettani paraméterek értékelésekor figyelembe kell venni.



24 / 45

Ajánlás68

A súlyos koponya-/agysérültek kezelésénél az ellátási irányelvek által meghatározott agyi perfúziós

nyomás monitorozási értékeinek követése és betartása javítja a korai halálozást [1, 52, 63–66]. (IIb) Az agyi perfúziós nyomást (CPP) - abban az esetben, ha autoregulációs monitorozás (PRx-meghatározás) nem

történik-, ajánlott 60 Hgmm felett tartani, az 50 Hgmm alá eső CPP ugyanis rontja a kimenetelt (fokozza az

agyszövet iszkémiás károsodásának lehetőségét). A CPP ún. optimális értékének meghatározására az

autoreguláció monitorozása ajánlott (nyomás aktív, nyomás passzív fázisok meghatározása). Amennyiben az

autoreguláció folyamatos meghatározására nincs lehetőség, és kardiológiai kontraindikációja nincs, az

”manuálisan” is megbecsülhető (MAP-challenge). Ennek során rögzítjük a vitális paramétereket (ICP, MAP,

CPP), majd a vérnyomás maximum 20 percig tartó, 10 Hgmm-es emelése mellett megfigyeljük a vitális

paraméterek változását. A vérnyomás emelkedést követő ICP emelkedés rossz autoregulációs funkcióra utal.

Intakt autoreguláció esetén a CPP emelésével ICP csökkenést érhetünk el az autoreguláció következtében történő

vazokonstrikciónak köszönhetően [1, 11].

Multiparametrikus monitorozás

Bár eddigi vizsgálatok nem igazolták egyértelműen, hogy a neuromonitorozás önmagában képes lehet a betegek

kimenetelét javítani [1, 28, 54, 63, 67–69], a multiparametrikus monitorozás az élettani paraméterek változásán

keresztül a diagnosztikus és terápiás döntéshozatal megalapozottságát, pontosságát növeli, szemelőt tartva azon

tényt, miszerint az egyes monitorozási módszerek mindegyikének vannak hátrányai és potenciális

szövődményei.

Ajánlás69

A multiparametrikus monitorozás ”advanced cerebral monitoring” magába foglalja a transcranialis

doppler/duplex ultrahangot, a bulbus juguli oximetriát (AV-DO2), és az agyszöveti partialis

oxigénnyomásának meghatározását (PbrO2). Az AV-DO2-meghatározás globális, az agyi parenchymás

nyomásmonitorozás pedig lokális paraméter [1, 28, 54, 63, 67–69]. (III) Azon betegeknél, akik esetében a bulbus juguli oximetria vagy az agyi partialis oxigénnyomás-monitorozás

eredménye alapján ”deszaturálódás” állapítható meg, rosszabb kimenetelre számíthatunk.

További monitorozási lehetőségek magukba foglalják az agy egyes metabolitjainak (glükóz, laktát, piruvát,

glutamát) vizsgálatát (agyi mikrodialízis) valamint a kérgi léziók kiterjedésének megítélését

(electrocorticographia).

Míg a bulbus juguli oximetria és az intraparenchymalis oxigén parciális nyomásmérés a 3–6 hónapos kimenetelt

javítja, addig az agyi elektromos depolarizációs hullámok (spreading cortical depression, spreading

depolarisation) jelenléte, továbbá az agyi perfúzió egyértelmű zavarai a kimenetelt rontják. Az intracerebralis

glutamátszint és az intracerebralis laktát/piruvát arány monitorozásával észlelt kóros eltérések hasonlóan a

kimenetelt ronthatják.

Az intrcranialis nyomás kimenetelt meghatározó tényezői

A multiparametrikus monitorozás normálértékeinek meghatározása nem egyszerű, és használhatósága kérdéses

egy adott érték általános érvényével. Az intracranialis nyomás normálértékét a Monro-pont referenciahelyéhez

mérten [lásd fent] 0–10 Hgmm közé teszik. Jelen ismereteink nem igazolnak olyan mérőszámot, vagy referencia-

értéket, ami alapján a koponyaűri nyomás emelkedése a kimenetelt meghatározná, anélkül, hogy azt objektíven,

akár intraparenchymás vagy agykamrai monitorozással szimultán mérnénk. Sem a CT vizsgálati eredmények,

sem a beteg klinikai állapota nem releváns a koponyaűri nyomásfokozódás vonatkozásában, egyedül a jelentős

középvonal-átnyomás, illetve a basalis ciszternák elzáródása utalhat a koponyaűri nyomás emelkedésére, de ezek

hiányában is fennállhat a kimenetelt rontó koponyaűri nyomásfokozódás.

Ajánlás70

A 22 Hgmm fölötti ICP mindenképpen kezelésre szorul; tartósan 30 Hgmm fölötti nyomásértékek (az

ébredési szakot leszámítva) a kimeneteli esélyek romlását eredményezik [1, 52]. (IIb)

Ajánlás71

Ha az ICP több mint egy órán át 20 Hgmm fölött van, akkor a terápia invazivitását mélyíteni kell [1, 52].

(III)

Az optimális szisztolés vérnyomáshatárral kapcsolatban számos információ elérhető, ugyanakkor fontos szem

előtt tartani, hogy az aktuális vérnyomásértékeket mindig a MABP és a CPP viszonylatában kell elemezni.



25 / 45

Ajánlás72

A szisztolés vérnyomás 100 Hgmm fölött, MABP 80 Hgmm felett tartandó, amennyiben ez a

vérnyomásérték a vérzés progresszióját nem fokozza [1, 11, 64, 130]. (III)

Ajánlás73

Az 50% feletti jugularis vénás szaturácó a letalitást csökkenti, a kimenetelt javítja. Cél a 30 Hgmm fölötti

PbrO2 tartása, 20 Hgmm alatti érték a letalitást növeli [1, 28, 54, 63, 67–69]. (III)

AZ INTRACRANIÁLIS NYOMÁSCSÖKKENTÉS NÉGYLÉPCSŐS MODELJE

Ajánlás74

A koponyaűri nyomásfokozódás kezelését III. szintű erősségű ajánlások szerint végzendők [1, 52]. (III)

A kezelés négylépcsős terápiás algoritmusának alapköve az intracranialis nyomás monitorozása, ugyanis

jelenleg racionálisabb és a comatózus koponya-/agysérült kimenetelét eredményesebben befolyásoló kezelést,

mint az ICP/CPP alapú terápiavezetést, nem tudunk azonosítani. A nyomásmérés történhet parenchymás

nyomásmérő eszközzel, illetve akár EVD alkalmazásával is. A dekompresszív craniectomia az

agynyomásfokozódás kezelésének lépcsőzetes modelljében jelentős szerepet játszik és a klinikai gyakorlatban

széles körben alkalmazást nyert a hagyományos kezelésre nem reagáló agynyomás-fokozódás esetében. Az

eddigi klinikai tanulmányok eredményei ellentmondásosak. Az elmúlt években gyakran idézett Rescue-ICP

tanulmány eredményei ugyanakkor megerősítik a megfelelő indikációk alapján végzett dekompresszív

craniectomia létjogosultságát.

Ajánlás75

Azon betegeknél, akiknél az ICP 22-25 Hgmm fölött van több mint egy órán keresztül a terápiás

beavatkozások ellenére, dekompresszív craniectomia a választandó kezelés [52]. (I)

A bifrontális dekompresszív craniectomia nem javítja a kimenetelt azokban a betegekben, akiknél az ICP 20

Hgmm-en, vagy a feletti értéken van, 15 percnél tovább egy 60 perces periódusban és refrakterek az első

vonalbeli kezelésekre.

Ajánlás76

A dekompresszív craniectomia ugyanakkor az intenzív terápiás ellátási igény csökkenését és az

intracranialis nyomás kontrollját eredményezi, és szignifikánsan javítja a betegek túlélését és egy évvel a

műtét után az életminőséget is 65 éves életkorig [52, 70–72]. (IIa)

Ajánlás 77

Indikációjának fentiek szerinti fennállása esetében, ha térfoglaló elváltozás nincs, azaz a sérülés diffúznak

tekinthető, bifrontális craniectomia végzendő, amelynek átmérője minimum 10×10 cm, optimálisan 13×13

cm a szabad csontlebeny mértéke. Uni- vagy bilaterális frontotemporoparietalis dekompresszív

craniectomia esetén ugyanezen csontlebeny-méreteket kell elérni [ 52, 70–72]. (IIb)

Ajánlás 78

A bifrontális beavatkozás során ajánlott a falx átvágása is és a csillag alakú duranyitás. A durazárásnál

lehetőség szerint törekedni kell a vízzáró megoldások alkalmazására is, de minden képpen fontos a

későbbi cranioplasztika megkönnyítésére a galea és az agy közti „rétegképzés” (liodura, periosteum,

duroform, Tachosil, etc). Ellenjavallt az eredeti duraseb szoros varratokkal történő zárása [52, 70–72].

(III)

A SÚLYOS KOPONYASÉRÜLT BETEGEK MŰTÉTI INDIKÁCIÓJA ÉS MŰTÉTI KEZELÉSE

Mint az ellátási irányelv korábbi fejezeteiből is kiderül, a potenciálisan magas kockázatú sérültek haladéktalanul

megfelelően felszerelt központokba történő szállítása döntő jelentőségű a kimenetel javítása szempontjából. A

cél nemcsak a vérömleny mielőbbi eltávolítása, hanem a sérült agy egészének komplex megfigyelése és

kezelése. Az alábbiakban ismertetett sebészi indikációk és metodikai javaslatok szinte kizárólag „expert

oppinion” alapúak, pontos eredményük az intézményi protokollok auditálása során mérhető fel.

AZ EPIDURÁLIS HAEMATOMA MŰTÉTI MEGOLDÁSA

Ajánlás79

Az akut epiduralis haematomák közül azok, amelyeknek térfogata a 30 cm3-t, vagy vastagsága a 15 mm-t

meghaladja, és/vagy fokális neurológiai tüneteket mutatnak, sebészi eltávolítást igényelnek, függetlenül a

beteg GCS-értékétől. Azok az epiduralis vérömlenyek, amelyek térfogata 30 cm3-nél, vastagsága 15 mm-



26 / 45

nél kevesebb, továbbá a középvonal-átnyomás 5 mm alatt van, nem sebészi úton is kezelhetők, ha a beteg

GCS értéke 8 feletti, és a vérömlennyel összefüggésbe hozható fokális neurológiai tünet nem észlelhető.

Ezen esetben rendszeres ellenőrző koponya CT vizsgálatokkal történő követés, és rendszeres neurológiai

ellenőrzés javasolt olyan centrumokban, ahol az idegsebészeti ellátás és a CT vizsgálat 24 órában

biztosított [1, 17, 39, 40, 42, 53, 98, 113]. (Ic)

Epiduralis vérömlenyek haladéktalan sebészi evakuációja javasolt coma (GCS <9) és/vagy anisocoria és/vagy

decerebratiós-decorticatiós tónusfokozódás esetén; amennyiben az ellátóhely a fenti speciális követelményeknek

nem felel meg, azonnali sürgősségi furatlyukat kell felhelyezni, majd a beteget haladéktalanul

neurotraumatológiai centrumba juttatni [1, 17, 39, 40, 42, 53, 98, 113]. Ajánlott a megfelelő méretű, az

epiduralis vérömleny határain csontkiöltéseket, nagy csontlebeny esetén megfelelő „Poppen-öltést” lehetővé tevő

csontseb készítése, a vérzésforrás teljes zárása és/vagy a kiöltések után exploratív duranyitás (néhány cm) és

subduralis öblítés, majd epiduralis gravitációs drén alkalmazása [1, 17, 39, 40, 42, 53, 98]. A koponyaműtétek

esetében ”C”-szintű evidencia veti fel az aktív szívódrain alkalmazásának veszélyeit [99, 113].

A SUBDURÁLIS HAEMATOMA MŰTÉTI MEGOLDÁSA

Az akut subdurális haematoma műtéti megoldása

Ajánlás80

Az akut subduralis haematoma műtéti ellátása a beteg GCS-értékétől függetlenül indokolt, ha vastagsága

a 10 mm-t meghaladja, vagy a középvonal-átnyomás a CT vizsgálat eredménye alapján 5 mm-t meghalad,

vagy a vérzéshez kapcsolható fokális tünet észlelhető. Minden comatosus – GCS<9– sérültnél, akinek a CT

vizsgálata akut subduralis vérömleny kialakulását mutatta, intracranialis nyomásmonitorozást kell

folytatni. Sebészi eltávolítása abban az esetben is szükséges, ha a subduralis haematoma 10 mm-nél kisebb

átmérőjű, és a középvonal-átnyomás 5 mm alatti, de a beteg tudatzavarát más tényező biztosan nem

magyarázza. Ugyancsak műtéti kezelés szükséges, ha a kórházi felvétel után a GCS-érték 2 vagy több

ponttal csökkent, és/vagy a betegnél a pupilladifferencia, és/vagy 20 Hgmm-nél magasabb intracranialis

nyomás észlelhető [17, 33, 53, 100–110, 112]. (IIc) A fenti kritériumok alapján a sebészi eltávolítást igénylő akut subduralis vérzés műtéti kezelését haladéktalanul,

tünetes esetben lehetőleg négy órán belül el kell végezni. A halasztott műtéti beavatkozások szignifikánsan

rosszabb kimenetellel járnak (a letalitás a háromszorosra nő) [17, 33, 53, 100–110, 112]. Az akut subduralis

vérzésben craniotomia készítendő, melyet a műtéti lelettől függően duraplasztikával és/vagy a csontlebeny

visszahelyezésével lehet befejezni. Az akut subduralis vérömlenyek jelentős hányada nem ún. impakt, h1anem

dinamikus (akcelerációs-decelerációs) mechanizmussal alakul ki. Külön figyelmet kell fordítani a társuló

contusiós vérzésekre, diffúz sérülésekre; ezért szoros CT-ellenőrzés, az ICP monitorizálása szükséges (lsd fent),

illetve nagyobb szabadsággal kell alkalmazni a craniectomiás feltárást a csontlebeny hasfalba ültetésével vagy

ultrafagyasztásával. A gyermekkori subduralis folyadékgyülemek punctióval történő lebocsátása javasolt [17, 33,

53, 100–102].

A KRÓNIKUS SUBDURÁLIS HAEMATOMA MŰTÉTI MEGOLDÁSA

A krónikus subduralis haematomák közül sebészileg eltávolítandó a GCS értékétől függetlenül minden olyan

vérzés, amelynek [17, 103, 108, 109]:

1. vastagsága a 10 mm-t meghaladja és a teljes félteke nagyobb része felett helyezkedik el,

2. corticalis rajzolat aszimmetriájával jár, és/vagy

3. középvonal átnyomása CT vizsgálat eredménye alapján 5 mm-t meghaladja és/vagy,

4. fokális tünet észlelhető.

Ajánlás81

A tünetek fennállásának időtartama összefügg a kimenetellel; így a tünetes betegek (pl. epilepszia)

mielőbb műtétileg kezelendőek. A betegcsoportban jellemző a thrombocytaaggregáció-gátlók szedése, ezek

elhagyása és a hatás elmúlásának kivárása minden nem tünetes esetben, még térfoglaló folyadékgyülemek

esetében is erősen ajánlott (II).



27 / 45

Ajánlás82

Nem effektív aggregatiogátlásban lévő betegeknél a műtéti beavatkozás haladéktalanul elvégezhető. Az

effektív aggregatiogátlásban lévő betegeknél - heveny sebészi eltávolítást igénylő esetekben –

desmopressine acetát (iv. 0.3-0.5 µg / ttkg bólus) és thrombocyta-szuszpenzió adható. Mindkettő esetében

kérdéses azonban a hatékonyság, ezért a hiányukban végzett műtét önmagában nem megkérdőjelezhető.

A krónikus subduralis vérzések egy fúrt lyukon keresztül evakuálandók, és öblítés, majd tunelizált, azaz e

célra dedikált zárt drénrendszer (tunelizált gravitációs drén + palack) alkalmazása javasolt [108, 109].

(IIb)

Ajánlás83

Recidíva esetén is célszerű az egy (eredeti fúrt lyukon keresztüli ismételt) megoldás keresése, szükség

esetén második fúrt lyuk felhelyezése. Craniotomia csak a fenti módon nem kezelhető többszöri kiújulás

vagy akut rávérzés esetén javasolt. Anaeszteziológiai szempontból mérlegelendő, hogy - különösen idős

betegeken - a helyi érzéstelenítésben végzett beavatkozások kevesebb szövődménnyel járnak és rövidebb

ápolási idővel jellemezhetők [17, 100, 103–110]. (III)

Recidiv CSDH ismételt kiújulásának megelőzésében szerepe lehet az a. meningea media endovascularis

embolisatiojának is [133].

AZ ÁLLOMÁNYI VÉRZÉS MŰTÉTI MEGOLDÁSA

Ajánlás84

A traumás állományi vérzéssel összefüggésbe hozható progresszív neurológiai tünet esetén-, ha az

intracranialis nyomás növekedése a lege artis nyomáscsökkentő kezeléssel nem kontrollálható-, illetve nem

állítható meg, vagy a CT-felvételeken a térfoglaló vérzés hatása észlelhető, a vérömleny sebészileg

eltávolítandó. Sebészi kezelés szükséges 20 cm3< térfogatú frontális, vagy temporalis contusiós vérzett

betegeknél-, ha 50 cm3-nél nagyobb térfogatú a vérzés-, ha a GCS érték 6 és 8 közötti, és a középvonal-

átnyomás 5 mm vagy afölötti, és/vagy bármely lokalizációban a CT-felvételeken cisternalis kompresszió

észlelhető [17, 53, 101, 103]. (IV) Abban az esetben, ha az állományi vérzés neurológiai tüneteket nem okoz, az ICP 20 Hgmm alatti, és a CT-

felvételeken a vérzésnek érdemi térfoglaló hatása nem látszik, intenzív osztályon történő monitorozás és ismételt

kontroll-CT-felvételek mellett a nem sebészi kezelés alkalmazása javasolt [17, 53, 101, 103]. A traumás

intracerebralis vérzések szoros követésével a műtéti kezelés esélye csökken. A STICHt tanulmány eredményei

alapján a túlélés, és az életminőség vonatkozásában a sebészi kezelés javíthatja a kimenetelt, ezért kórjelzéstani

érvelés alapján célszerű a műtéti kezelést az első 24 – 48 órában elvégezni.

A felsorolt műtéti indikációk alapján végzett beavatkozások során craniotomia vagy preemptív / preventív

craniectomia javasolt a térfoglaló állományi vérzés eltávolításával. A sérülést követő 48 órán belül választható

bifrontális (vagy frontotemporo-parietalis, egy- vagy kétoldali) dekompresszív craniectomia – vascularis

alagútképzéssel vagy anélkül – azon sérültekben, ahol diffúz, a szakma szabályai szerinti – az ICP kezelésére

vonatkozó, mellékelt terápiás algoritmus gondos betartásával végzett – kezelésre nem reagáló poszttraumás

agyoedema és következményes intracranialis hipertenzió alakul ki. A kezelhetetlen ICP, illetve diffúz

parenchymalaesio, valamint befolyásolhatatlan transtentorialis herniatio klinikai és radiológiai jele esetén

dekompresszív sebészi megoldás javasolt – ebbe beleértve a subtemporalis dekompressziót, temporalis

lobectomiát és hemisphaerialis dekompresszív craniectomiát is. A 65 év felett életkor, valamint az agytörzsi

sérülés a dekompresszív craniectomia kontraindikációját képezi [17, 53, 101, 103]. Sebészi kezelés indokolt a

traumás hátsó scala elváltozások esetén, abban az esetben, ahol a CT térfoglaló elváltozást igazol, vagy az

elváltozásra visszavezethető a neurológiai állapotromlás. Azon esetekben, ahol CT-vel igazolt hátsó scalai

vérömleny térfoglaló hatással nem bír (10 cm3>, 1 cm>), és a vérzés tüneteket nem okoz, szoros követéssel,

rendszeres ellenőrző CT vizsgálatok mellett nem sebészi úton is kezelhetők [17, 103, 111–115]. A suboccipitalis

craniectomia a leggyakrabban alkalmazott és ajánlott műtéttechnikai eljárás [17, 103, 111–115]. Minden 70

életév feletti intracranial vérzéssel járó sérülés esetében, ahol 2 cm-et meghaladó középvonali dislocatio-,

többszörös subfalcalis secunder bevérzések és/vagy agytörzsi vérzések jelennek meg a műtéti beavatkozás

kontraindikált.



28 / 45

Az impressziós koponyatörés műtéti megoldása

Az impressziós koponyatörések sebészi kezelése a koponyacsont szélességét meghaladó mértékű, nyílt sérülések

esetén indokolt.

A NYÍLT IMPRESSZIÓS KOPONYATÖRÉS MŰTÉTI MEGOLDÁSA

Ajánlás85

A nyílt impressziós koponyacsont-törések kizárólag akkor kezelhetők nem sebészi úton, ha a durasérülés

klinikai és radiológiai bizonyítékai hiányoznak, nincs szignifikáns méretű társuló intracranialis vérzés, a

benyomódás mértéke 1 cm alatt van. (IV)

Ajánlás86

A nyílt impressziós koponyacsont-törések szintén konzervatívan kezelhetők abban az esetben,

amennyiben a frontális sinus nem sérült, nincs durva kozmetikai deformitás, nincs nyilvánvaló

sebfertőződési jel, nem áll fenn pneumocephalus, és nincs jel durva szennyeződésre. A műtéti ellátás során

a szennyeződött csont, dura vagy agyrészeket rezekálni kell. A durazárás autológ, vagy heterolog pótlás

mellett vizzáró formában történjen. Bármilyen sebészi eljárást is választunk, a nyitott koponyasérülések

esetében az antibiotikumok (harmadik generációs cefalosporin), gondos hidrogén-peroxid és Betadine

alkalmazása mindenképpen kötelező [17, 103, 116-118]. (IV)

Ajánlás87

A gyermekkori impressziók, fúrt lyukból történő kiemelése (pingponglabda-törés) javasolt [17, 103, 116-

118]. (IV)

A ZÁRT IMPRESSZIÓS KOPONYATÖRÉS MŰTÉTI MEGOLDÁSA

Ajánlás88

Nem indokolt a zárt impressziós koponyatörések sebészi kezelése abban az esetben, ha a törés kiváltotta

neurológiai tünet, epilepszia és olyan kozmetikai deformitás nincs, mely műtéti kezelést egyébként

indokolna. A csontszélességet meghaladó mértékű zárt impressziós törések műtéti kezelése tünetek

hiányában is választható megoldás, egyén elbírálást indokol [17, 103, 116–118]. (IV)

Az infekció-megelőzés érdekében javasolt a nyílt sérülések mielőbbi, nyolc órán belüli sebészi kezelése [17,

103, 116–118]. Javasolt a csontfragmentum kiemelése és a debridement. A csontfragmentumok visszahelyezése

– fertőzés jele nélkül - választható megoldás. Laterobasalis törések esetén ahol, minimális liquorcsorgás

észlelhető és nincs agyidegsérülés, antibiotikus profilaxis mellett konzervatív terápia javasolt. Duraplastica

konzervatív kezelés mellet nem gyógyuló sérülések esetén javasolt.

POSZTOPERATÍV TEENDŐK

A posztoperatív teendők elsősorban az intenzív terápiás megfigyelést és kezelést foglalják magukban, melyekben

döntő a megfelelő ICP, MABP, azaz a CPP biztosítására. Ugyancsak a korábbi ajánlások (Ajánlás52, Ajánlás81,

Ajánlás88) foglalkoznak az epilepszia prevenciójának és kezelésének kérdésével, a további fejezetekben pedig a

maradványkárosodások rehabilitációjának kérdéskörét is érinti az ajánlás. Az antikoaguláció szempontjából a

koponyasérültek a sérülésük jellege, és az inaktivitásuk miatt fokozott kockázatú csoportot képeznek,

ugyanakkor a kontúziós és burki vérzések kiújulása és progressziójának veszélye miatt az akut szakban az

alacsony molekulasúlyú heparinszármazékok nem alkalmazhatók (erről is külön fejezetben értekezünk).

Ajánlás89

Az akut szakaszban (0-7. nap) intermittáló pneumatikus kompresszió, kompressziós harisnya alkalmazása

javasolt, ugyanakkor a CT-követés mellett növekedést bizonyosan nem mutató vérzések (stabilizációs CT)

esetén az LMWH-terápia preventív adagokkal már a 72. óra után elkezdhető [1, 92, 93]. (III)

Ajánlás 90

A koponyasérültek fizikai aktivitásának megőrzésére a mielőbbi passzív tornáztatás, a megőrzött funkciók

további fejlesztése, a lehetőség szerinti mielőbbi mobilizálása szükséges [17, 43, 87, 102, 119]. (IIb)



29 / 45

A koponyasérültek akut és krónikus ellátásba javasolt a rehabilitációs szakemberek (szakorvos, gyógytornász)

folyamatos bevonása, és közösen a diagnosztikus és terápiás szükségletek meghatározása. A rehabilitáció

fontosságát, menetét rehabilitációs szakembernek kell ismernie, és a rehabilitációs célt megterveznie.[166]

Ajánlás91

A korai/késői poszttraumás szövődmények morbiditása/letalitásának csökkentése tekintetében különös

jelentőséggel bír az enyhe koponyasérültek számára a távozáskor biztosított felvilágosító tájékoztató [1,

35, 120]. (III)

A koponyasérülteket és hozzátartozókat a sérülés fokától függetlenül rehabilitációs szakembernek részletes

tájékoztatásban kell részesíteni, érintve a rehabilitáció fontosságát, menetét, rehabilitációs célt kitűzve.

Ismertetni kell a sérülés jellegét, fokát, a potenciális kimenetelt (maradványtünetek, javulásuk foka-lehetősége),

a rehabilitáció és a gondozás fontosságát és menetét.

A felvilágosító tájékoztató magában foglalja többek között az agysérültek rehabilitációjában jártas szakemberhez

történő irányítást.

A SÚLYOS KOPONYA-, ÉS AGYSÉRÜLT BETEGEK NEUROREHABILITÁCIÓJA

A koponyasérültek fizikális és kognitív sérülésének csökkentése az interdiszciplináris kezelésük egyik célja,

melyhez fizioterápiás eszközöket, szakszemélyzetet szükséges igénybe venni. A kognitív károsodás mértékét

csökkentheti az ún. „enriched environment” alkalmazása, a hang- és képingerek, szín- és tárgygazdag környezet

biztosítása. A koponyasérültek rehabilitációja az intenzív ápolási szakaszban megkezdődik, a fizikai és kognitív

károsodásuk csökkentését, képességeik helyreállítását, az elvesztett képességeik pótlására szolgáló funkciók

megtanítását célozza. A képességek fejlesztése reálisan a poszttraumás második év végéig várható; a kialakított

képességek megőrzése további kezelést igényel.

Ajánlás92

A rehabilitáció mind a koponyasérültek morbiditásának, mind késői letalitásának csökkentése

szempontjából jelentős, ráadásul gazdasági szerepe/költséghatékonysága is kiemelendő [1, 43]. (III) A súlyos koponyasérültek rendszeres idegsebészeti kontrollja, gondozása szükséges; megfelelően felállított

kimeneteli kritériumok alkalmazása, például kibővített Glasgow Outcome Scale (GOS-E érték), QUOLIBRI,

más kimenetelt mérő módszerek szisztematikus alkalmazása javalt.

Ajánlás93

Minden ellátó régió számára javasolt a gondozási rendszer és hálózat kidolgozása, a képalkotó,

neuropszichológiai, neurológiai és endokrin kontrollvizsgálat megszervezése [1, 43, 101]. (III)

Mivel a koponya-/agysérültek közül megjósolhatatlan, hogy ki számíthat az összesen 25–40% valószínűséggel

jelentkező endokrin deficit kialakulására, ezért minden súlyos, illetve minden panaszos középsúlyos és enyhe

sérült endokrin követése javasolt, legalább évenként egy alkalommal, legalább három éven át [43, 121, 122]. A

poszttraumás – malreszorptív – hydrocephalus a korai, illetve késői gondozási szakaszban létrejöhet, kizárására

rendszeres képalkotó kontrollvizsgálatok szolgálnak. A felépülést követő alvászavarok, lelki problémák

(beilleszkedés, magatartászavar), „syndrome of the trephined”, a krónikus traumatikus encephalopathia (CTE)

kialakulásának lehetősége miatt neuropszichológiai követés szükséges. A poszttraumás epilepszia kialakulására,

kezelésére vonatkozóan a fenti szakaszokra utalunk. A definíció szerint enyhének minősített koponyasérülteknél

is javasolt néhány napos (1–3 hét) pihenés alkalmazása, és ügyelni kell a koponyasérülés ismétlődésének

elkerülésére; legalább három hétig az aktív sportolás kerülendő, különösen kontakt sportok esetén. Ismételt

enyhe sérülés három hónapos szigorú kíméletet (sportolás, sérülésismétlődési veszélyhelyzetek kerülése) kíván.

Ajánlás94

Panaszos enyhe sérültek esetében is ajánlott az endokrinológiai vizsgálat elvégzése (elsősorban GH deficit

valószínű), illetve szóba jöhet MR vizsgálat elvégzése hemoszenzitív modalitásokkal [102, 103]. (III)

A fentiekkel összhangban a különböző súlyosságú koponyasérülések gyógyhajlama és tartama eltér. Enyhe

sérülés esetén postconcussiv szindróma kialakulása, poszttraumás distressz szindróma létrejötte (fizikai és lelki

trauma, „hendikepp-megélés” okán) elhúzódó gyógyulást eredményez. Ilyen esetben a nyolc napon túli

gyógyulás jogi határának objektív megállapítása különösen nehéz, ajánlható azonban e célra objektív, komplex

neuropszichológiai tesztek, koponya-MRI, valamint endokrin szakvizsgálat elvégzése, melyek bármelyikének

pozitivitása alátámasztja a nyolc napon túl gyógyuló minősítést (a neuropszichológiai tesztek esetében a

premorbid személyiség struktúrabefolyásoló szerepét szem előtt szükséges tartani).



30 / 45

Ajánlás95

A sérülés/kezelés várható kimenetelének megítélése az akut szakaszban nem tekinthető kellően

megalapozottnak, ezért arról közelítően pontos képet csak a fent részletezett gondozási szakaszokban

kaphatunk [1, 17, 103]. (III)

VII. JAVASLATOK AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

1. Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

1.1.Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció, stb.), kapacitása

Az ellátókkal szemben támasztott követelmények akkor lehetnek reálisak, ha nem kívánja tőlük a rendszer, hogy

kompetencia szintjükön felül teljesítsenek. A korábbiakban már lefektetett, kompetencia köröknek megfelelő

ellátás ismételt hangsúlyozása talán nem tekinthető indokolatlan redundáns közlésnek. A magas kockázatú

koponyasérültek definitív ellátása és megfigyelése olyan intézményben kell, hogy történjen, amelyek szervezett

idegsebészeti háttérrel rendelkeznek, azon belül balesetsebésszel, továbbá 1 órán belül elérhető idegsebészeti

szolgálattal, folyamatosan rendelkezésre álló műtő-, intenzív ellátás-, és a neurotraumatológiai betegek

ellátásához szükséges laboratóriumi háttérrel, valamint 24/168 hozzáférhetőségű CT vizsgálati lehetőséggel, ahol

a leletkiadás 1 órán belül megoldott.

Olyan, távol eső vagy időszakosan rossz időjárási körülmények között el nem érhető helyeken, ahol az

idegsebész 45 percen belül nem elérhető, olyan sebésznek kell elérhetőnek lennie, aki az akut idegsebészeti

vizsgálatot és az azonnali sürgősségi beavatkozások elindítását képes elvégezni, illetve megfelelően képes a

további betegút megszervezésére, valamint képesnek kell lennie, hogy egy romló tudatállapotú betegnél

sürgősségi furatlyukat helyezzen fel.

Magyarországon 4 városban (Budapesten az OORI, valamint Szeged, Debrecen, Pécs esetében a Klinikák)

súlyos agysérültek rehabilitációjával foglalkozó osztályok működnek, de telefon konzultáció alapján bárhonnan

elérhető konzílium.

A képalkotó diagnosztikai eszközök és idegsebész/neurotraumatologiai beavatkozásban jártas balesetsebész

elérhetősége 24 órán át biztosított.

Ilyen feltételeknek meg nem felelő intézménybe csak olyan vis major helyzetben lehet GCS13 alatti sérültet

szállítani, ha technikai okok, a beteg állapota vagy a mentőszemélyzet kompetencia szintje miatt a

továbbszállítás a beteg állapotának alakulását veszélyeztetné. A fogadó intézmény kompetenciájába tartozik a

sérültek átvétele, a vis major okból átvett sérültek állapotának stabilizálása, a továbbszállítás feltételeinek

biztosítása és megszervezése.

1.2. Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása)

Ahhoz, hogy az ellátási irányelvek gyakorlati betartása a koponya-agysérültek magyarországi kezelésében

megvalósuljon, elengedhetetlen, hogy a betegutakat az ellátás szervezői folyamatosan figyelemmel kísérjék,

szükség esetén a felelősségi szinteket a kompetencia szinteknek megfelelően újra meghatározzák. A koponya-

agysérültek, de tágabb értelemben a sürgősségi beavatkozást és neuro-intenzív hátteret igénylő más kórképek

ellátásában akkor számíthatunk pozitív változásra, ha az egészségügyi szakmai irányelv alapján alapvető

személetváltozás következik be a sérültek kezelésében. A XXI. században cél az, hogy minden sérülés a

megfelelő progresszivitási szinten kerüljön ellátásra, ugyanis a modern orvoslás egyrészt high tech centrumokba

tereli a komoly szakmai és eszköz-potenciált követelő eseteket, másrészt pedig nem a vérzések mielőbbi

evakuációja az ellátás célja, hanem ezen túlmenően a sérült agy egészének, majd a sérült ember kognitív,

szociális kapcsolatainak kezelését, helyreállítását célzó komplex ellátást végzünk.

Elemi feltétele a korszerű ellátás megteremtésének és az ellátási irányelvek érvényesítésének a korszerű

légiszállítás időjárási körülményektől független biztosítása, a földi szállítás korszerűsítése, a kompetencia szintű

betegellátás fent részletezett elveinek megfelelően szervezett betegutak biztosítása.

E célt szolgálják az 1.1. pontban felsorolt követelmények és az 1.3. alatt részletezettek, valamint így

használhatók hatékonyan a közelmúlt komplex rehabilitációs intézményi fejlesztései is.

1.3. Az ellátók egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai

A súlyos koponyaagysérültek túlnyomó többsége szocio-ökonómiai szempontból hátrányos vagy közel

hátrányos helyzetű, sérülésekor vagy szerzetten, vagy kialakultan korlátozott kognitív képességekkel rendelkezik



31 / 45

(intoxikált). Mivel a túlélők gyakran stigmatizáltnak érzik magukat, az advokát (ügyvéd) csoportok más

területekhez képest kevésbé jellemzőek és kevésbé aktívak. Mindez további súlyos felelősséget ró mind az

ellátás szervezőire, mind az egészségügyi ellátókra, s ennek a felelősségnek a szellemében szükséges a jelen

ellátási irányelvek alkalmazását is komolyan venni.

1.4. Egyéb feltételek

A különböző súlyosságú koponya agysérültek ellátásával kapcsolatban az ellátási irányelvek fontossága mellett

szükséges hangsúlyozni, hogy önmagában az irányelvek közzététele és a megfelelő audit rendszerek, valamint az

irányelvek betartatását ellenőrző szakfelügyelői hálózat működése az ellátás minőségében javulást hozhat.

A súlyos koponyasérültek ellátására vonatkozó irányelvek hátterében csak néhány esetben állnak olyan fokú

tudományos bizonyítékok, amelyek alapján biztosan meghatározható lenne bizonyos tevékenységek káros, vagy

bizonyos tevékenységek elmaradásának káros volta. Alapvető elvárás ugyanakkor, hogy az egészségügyi

szakmai irényelv alapján történő regionális, illetve intézményi protokoll-elkészítés, továbbá alapkövetelmény a

protokollokon alapuló rendszeres audit, a munka önértékelése, illetve a szakmapolitikai szervezetek általi külső

audit.

Továbbá, koncepciónk szerint, feltétlenül szükséges minden egyes esetben a protokolloktól történő eltérésnek a

beteg kórtörténetében való rögzítése, beleértve az eltérés részletes indoklását.

Ahhoz, hogy a jelen egészségügyi szakmai irányelvben leírt, a nemzetközi ellátási irányelvekkel összhangban

megfogalmazott ellátási irányelvek szerint történjen a hazai betegellátás, elengedhetetlen, hogy a legsúlyosabb

betegeket kezelő központok finanszírozása és felszerelése (pl. eset-finanszírozottá tett monitor-eszközök, TVK

(Teljesítmény Volumen Korlát) mentessé váló súlyos agysérült ellátás) kedvező irányba változzon és az ellátást

biztosító betegutak valamint ellátóhelyek rendszeres szakmai auditáláson menjenek keresztül.

2. Alkalmazást segítő dokumentumok listája

2.1. Betegtájékoztató, oktatási anyagok

1. tájékoztató: SIBICC súlyos TBI algoritmusok, figyelmeztető/tájékoztató lap koponyasérültek számára

2.2. Tevékenységsorozat elvégzésekor használt ellenőrző kérdőívek, adatlap

Nem készült.

2.3 . Táblázatok

1.táblázat: A koponyasérülés súlyosságának meghatározása

2.4. Algoritmusok

1. ábra: NEXUS kritériumok, nyaki gerinc védelem

2. ábra: Ambuláns fejsérültek

3. ábra: Antikoaguláns beteg

4. ábra: Trombocita aggreagitio gátló szedése

5. ábra: Politraumtizált súlyos kopony sérült

2.5. Egyéb dokumentum

Nem készültek.

3. A gyakorlati alkalmazás mutatói, audit kritériumok

Prehospitalis ellátás A hívás és a helyszínre érkezés között sérültenként eltelt idők összege/esetek száma (15-30 perc)

A helyszínre érkezés és az első ellátó helyre történő érkezés sérültenkénti idejének összege/esetek száma (60-120

perc) Hypoxiás esetek száma (SO2<92% ³5 perc)/összes esetek száma (kevesebb, mint 10%)

Hypotensios esetek száma (szisztolés vérnyomás<90Hgmm ³5 perc)/összes esetek száma (kevesebb, mint 10%)

Fenti indikátorok betartása a prehospitális másodlagos károsodások megelőzésével hozható összefüggésbe.



32 / 45

Hospitalis ellátás Esetek száma/év/kórház (GCS 13 alatti 10 felett vagy 5 alatt)

Kórházban meghalt esetek száma/összes esetek száma(35% alatt)

ICP-mérés száma/esetek száma (több, mint 80%)

Artériás vérnyomásmérés száma/esetek száma (több, mint 80%)

Nem frontalis szarvba behelyezett kamradrainek száma/traumás betegeknél behelyezett összes kamradrainek

száma (kevesebb, mint 10%)

Fenti indikátorok betartása a hospitális ellátás szerkezetének és gyakorlatának megfelelőségével, az irányelv

követés minőségével hozható összefüggésbe.

A sérülés és az első CT vizsgálat között betegenként eltelt idők összege/esetek száma (kevesebb, mint 120 perc)

Acut műtétek esetén a sérülés és a műtét kezdete között eltelt idő összege/a műtétek számával (kevesebb, mint

150 perc) Fenti indikátorok betartása a prehospitális-hospitális ellátás kapcsolat szerkezetének és gyakorlatának

megfelelőségével (ellátási logisztika), az irányelv követés minőségével hozható összefüggésbe.

VIII. IRÁNYELV FELÜLVIZSGÁLATÁNAK TERVE

Az egészsgügy szakmai irányelv tervezett felülvizsgálata 3 évenként történik, de indokolt esetben ennél

hamarabb.

A felülvizsgálat folyamata, az érvényesség lejárta előtt fél évvel kezdődik el. Az Egészségügyi Szakmai

Kollégium elnöke kijelöli a fejlesztő csoportot, illetve jóváhagyja a társtagozatok által delegált szakértőket. Az

aktuális irányelv kidolgozásában részt vevő, fejlesztő csoporttagok folyamatosan követik a szakirodalomban

megjelenő, illetve a hazai ellátókörnyezetben bekövetkező változásokat. A tudományos bizonyítékokban,

valamint az ellátókörnyezetben bekövetkező jelentős változás esetén a fejlesztő munkacsoport konszenzus

alapján dönt a hivatalos változtatás kezdeményezéséről és annak mértékéről.

Irodalom beválasztási módszerek

Jelen interkollegiális/multidiszciplináris egészségügyi szakmai irányelv összeállításának metodikai alapjait a

Brain Trauma Foundation (BTF) által 2016-ban közölt ”Guidelines For the Management of Severe Traumatic

Brain Injury 4th Edition” munka szolgáltatta. Ezen irányelv került kiegészítésre az acute traumatic brain injury

(CRASH-3) trial-, a World Society of Emergency Surgery valamint a Seattle International Severe Traumatic

Brain Injury Consensus Conference (SIBICC) konszenzusok-, az Országos Mentőszolgálat-, az Aneszteziológia

és Intenzív Terápiás-, és sürgősségi orvostani szakmai kollégiumok ide vonatkozó ajánlásaival. Az egyes

tanulmányok minőségi elemzésének elvei, valamint a szerzők véleményegyeztetésének metodikája

vonatkozásában a megfelelő irodalmi hivatkozásokra utalunk. Klasszikus értelemben az irányelv összeállítása az

ún. ”systematic review” módszertannak megfelelően történt, a tanulmányok minősége alapján két-két opponens

első, második vagy harmadik osztályúnak minősítette a tanulmányokat. Az első osztály a legmagasabb, és csak

jó minőségű randomizált tanulmányokat (randomizált klinikai vizsgálat, RKV) tartalmaz. Második osztályba

közepes minőségű RKV-k és jó minőségű kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok foglaltatnak, a harmadik

csoportban pedig a legalacsonyabb minőségű, alacsony kvalitású RKV-k, közepes, vagy gyenge minőségű

kohorsz- vagy eset-kontroll tanulmányok, esetsorozatok és más non-komparatív tervezésű tanulmányok

tartoztak. Ha két reviewer nem értett egyet, a harmadik reviewer döntött a besorolásban. A hazai ellátási irányelv

összeállításánál további közölt forrásokat vezettünk be, melyek értelmezését konszenzus alapon végezte el a

fejlesztő csoport. E források közül kiemelendő a koponya/agysérültek hazai ellátási irányelveinek utolsó

érvényes változata, illetve a szakma képviselőinek kollektív tudása (”expert opinion”). Ha az egyes ajánlások

között egy eljárásra vonatkozóan a besorolás szintjét illetően nézetkülönbség volt tapasztalható, az eljárás az

alacsonyabb szintű rangsorolást kapta. A rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján az ajánlásoknak

három szintjét különböztettük meg. I. szint: magas minőségű; IIa szint: közepes minőségű; IIb és III. szint:

alacsony minőségű bizonyítékokon alapul. Az irányelv kidolgozása során a bizottság a legfrissebb tudományos

bizonyítékokon alapuló nemzetközi ellátási irányelv adatainak áttekintése után az irányelv szerkezetét úgy

alakította ki, hogy a BTF irányelvében nem érintett, ugyanakkor a bizottság által elengedhetetlenül az irányelv

részeként meghatározott területeket külön kiegészítésként, külön pontokban csatolta az irányelvhez, miközben

ezeken a területeken az irányelvek előkészítésénél a tudományos bizonyíték mérlegelését és súlyozását a BTF

elvei alapján végezte el.

IX. IRODALOM

[1] Carney N, et al.: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition.

Neurosurgery (2016).



33 / 45

[2] Brain Trauma. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic

hypothermia. J Neurotrauma; 24(Suppl 1):S21-25 (2007).

[3] Trauma, A.C.o.S.C.o.: Best practices in the management of traumatic brain injury. 2015).

[4] Lee JC, et al.: An analysis of Brain Trauma Foundation traumatic brain injury guideline compliance and

patient outcome. Injury; 46:854-8 (2006).

[5] Pitts LH, Ojemann RG, Quest DO.: Neurotrauma Care and the Neurosurgeon: A Statement from the

Joint Section on Trauma of the AANS and CNS. Journal of Neurosurgery; 67:783-5 (1987).

[6] Shackford SR.: Impact of a Trauma System on Outcome of Severely Injured Patients. Archives of

Surgery; 122: 523 (1987).

[7] Hoyt DB.: The Impact of In-House Surgeons and Operating Room Resuscitation on Outcome of

Traumatic Injuries. Archives of Surgery; 124:906 (1989).

[8] Campbell S, Watkins G, Kreis D.: Preventable deaths in a self-designated trauma system. The

American surgeon; 55:478-480 (1989).

[9] Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, Watts DD, Force INT.: Management of brain-injured patients by an

evidencebased medicine protocol improves outcomes and decreases hospital charges. The Journal of

trauma; 56:492-9; discussion 499-500 (2006).

[10] Sultan HY, Boyle A, Pereira M, Antoun N, Maimaris C. Application of the Canadian CT head rules in

managing minor head injuries in a UK emergency department: implications for the implementation of

the NICE guidelines. Emergency medicine journal EMJ; 21:420-5 (2006).

[11] Hodgkinson S, et al.: Early management of head injury: summary of updated NICE guidance. BMJ;

348, g104 (2014).

[12] Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW.: Prehospital resuscitation of hypotensive trauma patients with 7.5%

NaCl versus 7.5% NaCl with added Dextran: A controlled trial. The Journal of Trauma: Injury,

Infection, and Critical Care; 34:622-33 (1993).

[13] PHTLS Basic and Advanced Pre-Hospital Trauma Life Support Third EditionPHTLS Committee of the

NAEMT in Cooperation with The Committee on Trauma of The American College of Surgeons Mosby

LifelinePHTLS Basic and Advanced Pre-Hospital Trauma Life Support Third Edition396 pp£25.500-

8151-6333-90815163339. Emergency Nurse; 3:26-26 (1996).

[14] Surgeons A.C.o.: Advanced Trauma Life Support Instruc tor’s Manual (2018).

[15] Davis T, Ings A.: National Institute of, H, Care, E. Head injury: triage, assessment, investigation and

early management of head injury in children, young people and adults. NICE guideline CG 176).

Archives of disease in childhood. Education and practice edition; 100:97-100 (2015).

[16] Greenberg MS.: Handbook of Neurosurgery (1996).

[17] Buki A, Barzo P.: A központi idegrendszer sebészete. In: Sebészet 7. átdolg. kiad. Szerk.: Gaál Cs.

Medicina. (2009).

[18] Mendelow AD, et al.: Risks of intracranial haematoma in head injured adults. British medical journal;

287: 1173-6 (1998).

[19] Masters SJ, et al.: Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary

panel and validation study. The New England Journal of Medicine; 316:84-91 (1987).

[20] Teasdale GM, et al.: Risks of acute traumatic intracranial haematoma in children and adults:

implications for managing head injuries. BMJ; 300:363-7 (1990).

[21] Borczuk P.: Predictors of intracranial injury in patients with mild head trauma. Ann Emerg Med;

25:731-6 (1995).

[22] Hofman PA, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT: Value of radiological diagnosis of skull fracture

in the management of mild head injury: meta-analysis. Journal of neurology, neurosurgery, and

psychiatry; 68:416-22 (2000).

[23] Nee PA, Hadfield JM, Yates DW, Faragher EB.: Significance of vomiting after head injury. Journal of

neurology, neurosurgery, and psychiatry; 66:470-3 (1999).

[24] Hackbarth RM, et al.: Survival and functional outcome in pediatric traumatic brain injury: a

retrospective review and analysis of predictive factors. Crit Care Med; 30: 1630-5 (2002).

[25] Marion DW, Carlier PM.: Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital

treatment of patients with head injuries. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care;

36:89-95 (1994).

[26] Servadei F, et al.: Importance of a reliable admission Glas gow Coma Scale score for determining the

need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. The

Journal of traum; 44:86873 (1998).

[27] Compagnone C, et al.: Patients with moderate head injury: a prospective multicenter study of 315

patients. Neuro surgery; 64:690-6 (2009).

[28] Saatman KE, et al.: Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma;

25:719-38 (2008).



34 / 45

[29] Murray GD, et al.: Multivariable prognostic analysis in traumatic brain injury: results from the

IMPACT study. J Neurotrauma; 24:329-37 (2007).

[30] Bullock R, Teasdale G.: ABC of major trauma. Head injuries-I. BMJ; 300:1515-8 (1990).

[31] Bullock R, Teasdale G.: ABC of major trauma. Head injuries-II. BMJ; 300:1576-9 (1990).

[32] Foundation BT, Surgeons, A.A.o.N, Surgeons, C.o.N.: Guidelines for the management of severe

traumatic brain injury. J Neurotrauma; 24(Suppl):1-106 (2007).

[33] Le TH, Gean AD.: Neuroimaging of traumatic brain injury. Mt. Sinai J Med; 76:145-62 (2009).

[34] Jagoda AS, et al.: Clinical policy: neuroimaging and decisionmaking in adult mild traumatic brain

injury in the acute setting. J Emerg Nurs; 35:e5-40 (2009).

[35] Steyerberg EW, et al.: Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international

validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med; 5:165 (2008)

[36] Lee H, et al.: Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus

3T MRI. J Neurotrauma; 25:1049-56 (2008).

[37] Muller K, et al.: S100B serum level predicts computed tomography findings after minor head injury. J

Trauma; 62:1452-6 (2007).

[38] Johnson DL, Krishnamurthy S. Send: Severely HeadInjured Children to a Pediatric Trauma Center.

Pediatric Neurosurgery; 25:309-14 (2008).

[39] Bejjani GK, Donahue DJ, Rusin J, Broemeling LD.: Radiological and Clinical Criteria for the

Management of Epidural Hematomas in Children. Pediatric Neurosurgery; 25:302-8 (2008).

[40] Singounas EG, Volikas ZG.: Epidural Haematoma in a Paediatric Population. Pediatric Neurosurgery;

11: 250-4 (2008).

[41] Berger RP, et al. Identification of inflicted traumatic brain injury in well-appearing infants using serum

and cerebrospinal markers: a possible screening tool. Pediatrics; 117:325-32 (2006).

[42] Besenski N.: Traumatic injuries: imaging of head injuries. Eur Radiol; 12:1237-52 (2002).

[43] Management of Concussion/m, T.B.I.W.G. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of

Concussion/ Mild Traumatic Brain Injury. Journal of rehabilitation research and development; 46:CP1-

68 (2009).

[44] Matsuda W, Matsumura A, Komatsu Y, Yanaka K, Nose T.: Awakenings from persistent vegetative

state: report of three cases with parkinsonism and brain stem lesions on MRI. J Neurol Neurosurg

Psychiatry; 74: 1571-3 (2003).

[45] Claassen J, Hansen HC.: Early recovery after closed traumatic head injury: somatosensory evoked

potentials and clinical findings. Crit Care Med; 29:494-502 (2001).

[46] Jennett B, Adams JH, Murray LS, Graham DI.: Neuro pathology in vegetative and severely disabled

patients after head injury. Neurology; 56:486-90 (2001).

[47] Adams JH, Graham DI, Jennett B.: The neuropathology of the vegetative state after an acute brain

insult. Brain: a journal of neurology; 123:1327-38 (2000).

[48] Hattori N, et al.: Correlation of regional metabolic rates of glucose with glasgow coma scale after

traumatic brain injury. J Nucl Med; 44:1709-16 (2003).

[49] Huisman TA, Sorensen AG, Hergan K, Gonzalez RG, Schaefer PW.: Diffusion-weighted imaging for

the evaluation of diffuse axonal injury in closed head injury. J Comput Assist Tomogr; 27:5-11 (2003).

[50] Firsching R, Woischneck D, Klein S, Ludwig K, Dohring W.: Brain stem lesions after head injury.

Neurol Res; 24:145-6 (2002).

[51] Austarheim K.: Delayed Traumatic Intracerebral Hemor rhage. Acta Pathologica Microbiologica

Scandinavica; 38:177-85 (2009).

[52] Hutchinson PJ, et al.: Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension.

The New England Journal of Medicine; 375:1119-30 (2016)

[53] Paci GM, et al.: Preemptive craniectomy with craniotomy: what role in the management of severe

traumatic brain injury? J Trauma; 67:531-6 (2009).

[54] Maas AI, Schouten JW, Stocchetti N, Bullock R, Ghajar J.: Questioning the value of intracranial

pressure. ICP) monitoring in patients with brain injuries. J Trauma; 65: 966-78 (2008).

[55] McHugh GS, et al.: Prognostic value of secondary insults in traumatic brain injury: results from the


[56] Holloway KL, et al.: Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter

exchange in 584 patients. Journal of Neurosurgery; 85:419-24 (1996).

[57] Ghajar J, et al.: Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in the United

States. Cri tical Care Medicine; 23:560-7 (1995).

[58] Paramore CG, Turner DA: Relative risks of ventriculostomy infection and morbidity. Acta

Neurochirurgica; 127:79-84 (1994).

[59] Bader MK, Littlejohns L, Palmer S.: Ventriculostomy and intracranial pressure monitoring: In search of

a 0% infection rate. Heart & Lung: The Journal of Akute and Critical Care 24:166-72 (1995).



35 / 45

[60] Fortune JB, Feustel PJ, Graca L, Hasselbarth J, Kuehler DH.: Effect of Hyperventilation, Mannitol, and

Ventriculo stomy Drainage on Cerebral Blood Flow after Head Injury. The Journal of Trauma: Injury,

Infection, and Critical Care; 39:1091-9 (1995).

[61] Friedman WA, Vries JK.: Percutaneous tunnel ventriculostomy. Journal of Neurosurgery; 53:662-5

(1980).

[62] Smith RW, Alksne JF.: Infections complicating the use of external ventriculostomy. Journal of

Neurosurgery; 44:567-70 (1976).

[63] Timofeev I, et al.: Cerebral extracellular chemistry and outcome following traumatic brain injury: a

microdialysis study of 223 patients. Brain: a journal of neurology; 134:484-94 (2011).

[64] Bratton SL, et al.: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. I. Blood pressure

and oxygenation. J Neurotrauma; 24(Suppl 1):S7-13 (2007).

[65] Butcher I, et al.: Prognostic value of admission blood pressure in traumatic brain injury: results from the


[66] Daley ML, Piper I.: Monitoring, Intracranial Pressure. in Encyclopedia of Medical Devices and

Instrumentation. Wiley-Blackwell, (2006).

[67] Della Corte, F, et al.: Quantitative cerebral blood flow and metabolism determination in the first 48

hours after severe head injury with a new dynamic SPECT device. Acta Neurochir Wien; 139:636-41;

discussion 641-32 (1997).

[68] Schneider GH, von Helden A, Lanksch WR, Unterberg A. Continuous monitoring of jugular bulb

oxygen saturation in comatose patients – therapeutic implications. Acta Neurochir Wien; 134:71-5

(1995).

[69] Roozenbeek B, Maas AI, Menon DK.: Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury.

Nature reviews. Neurology; 9:231-6 (2013).

[70] Taylor, A, et al.: A randomized trial of very early Decomp ressive craniectomy in children with

traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension. Child’s Nervous System; 17:154-62

(2001).

[71] Csókay A, Nagy L, Pentelényi T.: “Vascular Tunnel” Formation to Improve the Effect of

Decompressive Craniectomy in the Treatment of Brain Swelling caused by Trauma and Hypoxia. Acta

Neurochirurgica; 143: 173-5 (2001).

[72] Horn P, Münch E.: Management of Severe Traumatic Brain Injury by Decompressive Craniectomy.

Neurosurgery; 49:226 (2001).

[73] Povlishock JT, Wei EP.: Posthypothermic rewarming considerations following traumatic brain injury. J

Neurotrauma; 26:333-40 (2009).

[74] Maxwell WL, et al.: Slow, medium, or fast re-warming following post-traumatic hypothermia therapy?

An ultrastructural perspective. J Neurotrauma; 22:873-84 (2005).

[75] Ueda Y, Suehiro E, Wei EP, Kontos HA, Povlishock JT.: Uncomplicated rapid posthypothermic

rewarming alters cerebrovascular responsiveness. Stroke; 35:601-6 (2004).

[76] Clifton GL.: Is keeping cool still hot? An update on hypothermia in brain injury. Curr Opin Crit

Care;10: 116-9 (2004).

[77] Feldman Z, Reichenthal E, Zachari Z, Shapira Y, Artru AA.: Mannitol, Intracranial Pressure and

Vasogenic Edema. Neurosurgery; 36:1236-7 (1995).

[78] Freshman SP, Battistella FD, Matteucci M, Wisner DH.: Hypertonic saline. 7.5%) versus mannitol: a

comparison for treatment of acute head injuries. The Journal of trauma; 35:344-8 (1993)

[79] Jordan KG.: Neurophysiologic monitoring in the neuroscience intensive care unit. Neurol Clin; 13:579-

626 (1995).

[80] Maas AI, Stocchetti N, Bullock R.: Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet

Neurol; 7:72841 (2008).

[81] Hsiang JK, et al.: Early, routine paralysis for intracranial pressure control in severe head injury: is it

necessary? Crit Care Med; 22:1471-6 (1994).

[82] Bullock R.: Opportunities for neuroprotective drugs in clinical management of head injury. J Emerg

Med; 11 (Suppl 1):23-30 (1993).

[83] Hesdorffer DC, Ghajar J.: Marked improvement in adherence to traumatic brain injury guidelines in

United States trauma centers. J Trauma; 63:841-7 (2007).

[84] Alderson P, Roberts I.: Corticosteroids for acute traumatic brain injury. in Cochrane Database of

Systematic Reviews. Wiley-Blackwell, (2005).

[85] Alderson P, Roberts I.: Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomised

controlled trials. BMJ; 314:1855 (1997).

[86] Loughhead MG.: Brain resuscitation and protection. The Medical journal of Australia; 148:458-66

(1988).



36 / 45

[87] Formisano R, et al.: Clinical predictors and neuropsychological outcome in severe traumatic brain

injury patients. Acta Neurochir Wien; 146:457-62 (2004).

[88] Ott L, Annis KIM, Hatton J, McClain M, Young B.: Postpyloric Enteral Feeding Costs for Patients

With Severe Head Injury: Blind Placement, Endoscopy, and PEG/J versus TPN. Journal of

Neurotrauma; 16:233-242 (1999).

[89] Borzotta AP, et al.: Enteral versus parenteral nutrition after severe closed head injury. The Journal of

trauma; 37:459-68 (1994).

[90] Saxe JM, Ledgerwood AM, Lucas CE, Lucas WF.: Lower esophageal sphincter dysfunction precludes

safe gastric feeding after head injury. The Journal of trauma; 37:581-4; discussion 584-6 (1994).

[91] Patel NY, et al. Traumatic Brain Injury: Patterns of Failure of Nonoperative Management. The Journal

of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care; 48:367-75 (2000).

[92] Kleindienst A, et al.: Early antithrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin in

neurosurgery. Acta Neurochir Wien 145; 1085-91 (2003).

[93] Cupitt JM.: Prophylaxis against thromboembolism in patients with traumatic brain injury: a survey of

UK practice. Anaesthesia; 56:780-5 (2001).

[94] Bruns J Jr, Hauser WA.: The epidemiology of traumatic brain injury: a review. Epilepsia; 44(Suppl

10):2-10 (2003).

[95] Hartings J, et al.: Spreading Depolarizations and Late Se condary Insults after Traumatic Brain Injury. J

Neuro trauma (2009).

[96] Umegaki M, et al.: Peri-infarct depolarizations reveal penumbra-like conditions in striatum. J Neurosci;

25:1387-94 (2005).

[97] Williams AJ, Tortella FC, Lu XM, Moreton JE, Hartings JA.: Antiepileptic drug treatment of

nonconvulsive seizures induced by experimental focal brain ischemia. J Pharmacol Exp Ther; 311:220-

7 (2004).

[98] Maas AI, et al.: Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain

injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma; 24:303-14 (2007).

[99] Van Roost D, et al.: Pseudohypoxic brain swelling: a newly defined complication after uneventful

brain surgery, probably related to suction drainage. Neurosurgery 53:13151326; discussion; 1326-17

(2003).

[100] Bakheet MF, Pearce LA, Hart RG.: Effect of addition of clopidogrel to aspirin on subdural hematoma:

meta-analysis of randomized clinical trials. International journal of stroke: official journal of the

International Stroke Society; 10:501-5 (2015).

[101] Gregson BA, et al.: Surgical Trial In Traumatic intraCerebral Haemorrhage. STITCH): a randomised

controlled trial of Early Surgery compared with Initial Conservative Treatment. Health technology

assessment; 19:1-138 (2015).

[102] Csepregi G, et al.: Management of patients with severe head injury in Hungary, in 2002. Orv Hetil;

148:771-7 (2007).

[103] Csepregi Gy, Futó J, Sándor J, Göbl G, Dóczi T. Súlyos koponya-agysérültek ellátása

Magyarországon, 2002-ben.

[104] Brennan PM, et al.: The management and outcome for patients with chronic subdural hematoma: a

prospective, multicenter, observational cohort study in the United Kingdom. J Neurosurg; 1-8 (2016).

[105] Wada M, et al.: Influence of antiplatelet therapy on postoperative recurrence of chronic subdural

hematoma: a multicenter retrospective study in 719 patients. Clin Neurol Neurosurg; 120:49-54 (2014).

[106] Emich S, et al.: The efficacy of dexamethasone on reduction in the reoperation rate of chronic

subdural hematoma – the DRESH study: straightforward study protocol for a randomized controlled

trial. Trials; 15:6 (2014).

[107] Almenawer SA, et al.: Chronic subdural hematoma management: a systematic review and meta-

analysis of 34,829 patients. Ann Surg; 259:449-57 (2014).

[108] Belkhair S, Pickett G.: One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta-

analysis. The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences

neurologiques; 40:56-60 (2013).

[109] Kim SO, Jung SI, Won YS, Choi CS, Yang JY.: A Comparative study of local versus general

anesthesia for chronic subdural hematoma in elderly patients over 60 years. Korean journal of

neurotrauma; 9:47-51 (2013).

[110] Fabbri A, et al.: Antiplatelet therapy and the outcome of subjects with intracranial injury: the Italian

SIMEU study. Critical care;17:R53 (2013).

[111] Satish KV., Sachin A., Singh P et al.: Posterior cranial fossa extradural haematoma managed

conservatively. The Internet Journal of Neurosurgery, 13(2): 227–232 (2009).

[112] D’Avella D, et al.: Traumatic acute subdural haematomas of the posterior fossa: clinicoradiological

analysis of 24 patients. Acta Neurochir Wien; 145:1037-44 (2003).



37 / 45

[113] Bozbuğa M, İzgiN, Polat G, Gürel I.: Posterior fossa epidural hematomas: observations on a series of

73 cases. Neurosurgical Review; 22:34-40 (1999).

[114] Koç RK, Paşaoğlu A, Menkü A, Öktem IS, Meral M.: Extradural hematoma of the posterior cranial

fossa. Neurosurgical Review; 21:52-7 (1998).

[115] Sripairojkul B, Saeheng S, Ratanalert S, Pheunpathom N, Sriplung H.: Traumatic hematomas of the

posterior cranial fossa. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet;

81:153-9 (1999).

[116] Wylen EL, Willis BK, Nanda A.: Infection rate with replacement of bone fragment in compound

depressed skull fractures. Surgical Neurology; 51:452-7 (1999).

[117] Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaid C.: Nonsurgical treatment of compound depressed

skull fractures. The Journal of trauma; 35:441-7 (1993).

[118] Adeloye A, Shokunbi MT.: Immediate bone replacement in compound depressed skull fractures. The

Central African journal of medicine; 39:70-3 (1993).

[119] Zitnay GA, et al. Traumatic brain injury research priorities: the Conemaugh International Brain Injury

Symposium. J Neurotrauma; 25:1135-52 (2008).

[120] Maas AI, Lingsma HF.: New approaches to increase statistical power in TBI trials: insights from the

IMPACT study. Acta Neurochir; (Suppl 101):119-24 (2008).

[121] Nemes O, et al.: Predictors of post-traumatic pituitary failure during long-term follow-up. Hormones.

Athens, Greece; 14:383-91 (2015).

[122] Nemes O, et al.: Can early clinical parameters predict posttraumatic pituitary dysfunction in severe

traumatic brain injury? Acta Neurochir Wien; 158:2347-53 (2016).

[123] Moore, et al.: Forgot calcium? Admission ionized-calcium in two civilian randomized controlled trials

of pre-hospital plasma for traumatic hemorrhagic shock J Trauma Acute Care Surg. doi:

10.1097/TA.0000000000002614 (2020).

[124] Toldi F., Kocsis T.: A beteg feltalálási helyére juttatandó minimum felszerelés. Szabványos

Eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v3.0 (2019).

[125] Sajtos E., Hetzman T. L., Erőss A., Kocsis T., Temesvári P., Radnai M., Petróczy A., Dr. Hőnyi P.:

Beteg/sérült előrejelzése, átadása, segélykocsi hívása a prehospitális gyakorlatban. Szabványos

Eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v2.0, (2019).

[126] OMSZ Orvosszakmai Osztály Szakmai Munkacsoportja: Folyadékpótlás, gyógyszeres

keringéstámogatás a prehospitális ellátásban. Szabványos Eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v2.0,

(2020).

[127] Toldi F., Gőbl G., Orphanides I., Rotyis M., Sóti Á., Kocsis T.: Oxigénterápiaa prehospitális

gyakorlatban. Szabványos eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v2.0, (2019).

[128] Erőss A., Hetzman TL., Petróczy A., Sóti Á., Temesvári P.: RSI (Rapid Sequence Intubation).

Sürgősségi intubálás. Szabványos Eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál; v3.0, (2019).

[129] Hawryluk GWJ., Aguilera S, Buki A., et al.: A management algorithm for patients with intracranial

pressure monitoring: the Seattle International Severe Traumatic Brain Injury Consensus Conference

(SIBICC), Intensive Care Med, Intensive Care; oi.org/10.1007/s00134-019-05805-9 (2019).

[130] Picetti Ed, Rossi S., Fikri M. Abu-Zidan, Ansaloni L, Armonda R, et al.: WSES consensus conference

guidelines: monitoring and management of severe adult traumatic brain injury patients with polytrauma

in the first 24 hours. World Journal of Emergency Surgery; doi.org/10.1186/s13017-019-0270-1 (2019).

[131] The CRASH-3 trial collaborators: Effects of tranexamic acid on death, disability, cvascular occlusive

events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised,

placebo-controlled trial. Lancet.; 394( 10210):1713-1723 (2019).

[132] Papp J, Sandor B, Vamos Z et al.: Antiplatelet effect of acetylsalicylic acid, metamizole and their

combination - in vitro and in vivo comparisons. Clin Hemorheol Microcirc; 56(1):1-12 (2012).

[133] Jumah F., Osama M., Islim A, et al.: Efficacy and Safety of Middle Meningeal Artery Embolization in

the Management of Refractory or Chronic Subdural Hematomas: A Systematic Review and Meta-

Analysis, Acta Neurochir (Wien); 162(3):499-507 (2020).

[134] Görlinger K., Fries D., Dirkmann D., Weber CF., Hanke A., Schöchl H.: Reduction of Fresh Frozen

Plasma Requirements by Perioperative Point-of-Care Coagulation Management with Early Calculated

Goal-Directed Therapy Transfus Med Hemother; 39(2): 104–113 (2012).

[135] Maegele M, Brockamp T., Nienaber Ul., Probst C., Schoechl H., Görlinger K.: Predictive Models and

Algorithms for the Need of Transfusion Including Massive Transfusion in Severely Injured Patients

Transfus Med Hemother; 39(2): 85–97 (2012).

[136] Driver B, Denese C.M, van der Wal D..: Not all (N)SAID and done: Effects of nonsteroidal anti‐

inflammatory drugs and paracetamol intake on platelets. Res Pract Thromb Haemost; 4(1): 36–45

(2020).



38 / 45

[137] Robert M Van Haren, Chad M Thorson, Michael P Ogilvie, Evan J Valle, Gerardo A

Guarch,Vasopressin for cerebral perfusion pressure management in patients with severe traumatic brain

injury: preliminary results of a randomized controlled trial J Trauma Acute Care Surg; 75(6):1024-30

(2013).

[138] Bazyar J., Farrokhi M., Khankeh H.: Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A

Review Study with A Worldwide Approach Open Access Maced J Med Sci. 15; 7(3): 482–494 (2019).

[139] Reiff DA., Haricharan A. , Ramanath N. MBBS, MPH; Bullington, Nathan M. BS; Griffin, Russell L.

MPH; McGwin, Gerald Jr MS: Traumatic Brain Injury Is Associated With the Development of Deep

Vein Thrombosis Independent of Pharmacological Prophylaxis. The Journal of Trauma: Injury,

Infection, and Critical Care; Volume 66 - Issue 5 - p 1436-1440 (2009).

[140] Piccenna L, Graeme Shears, Terence J. O'Brien: Management of post‐traumatic epilepsy: An evidence

review over the last 5 years and future directions Epilepsia Open. 2(2); 123–144 (2017).

[141] De Tanti et al.: Paroxysmal episodic hypothalamic instability with hypothermia after traumatic brain

injury. Brain Injury; Pages 1277-1283 (2005).

[142] Thiesa K., Gwinnuttb C., Driscoll P. et al: The European Trauma Course—From concept to course.

Resuscitation; Volume 74, Issue 1, Pages 135-141 (2007).

[143] Derek C. Angus: Intensive Insulin Therapy in Critical Illness, American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 1;172(11):1358-9 (2005).

[144] OMSZ Orvosszakmai Osztály Szakmai Munkacsoportja: Rögzítések a prehospitális ellátásban,

Szabványos Eljárásrend, . Szabványos Eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v2.0 (2020).

[145] Zeiler FA, Ercole A, Cabeleira M, et al: Comparison of Performance of Different Optimal Cerebral

Perfusion Pressure Parameters for Outcome Prediction in Adult Traumatic Brain Injury: A

Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury (CENTER-

TBI) Study.; CENTER-TBI High Resolution (HR ICU) Sub-Study Participants and Investigators. J

Neurotrauma. 15;36(10):1505-1517 (2019).

[146] Donnelly J, Czosnyka M, Adams H, et al: Pressure Reactivity-Based Optimal Cerebral Perfusion

Pressure in a Traumatic Brain Injury Cohort. Acta Neurochir Suppl.;126:209-212 (2018).

[147] Svedung Wettervik T, Howells T, Lewén A, Enblad P.: Blood Pressure Variability and Optimal

Cerebral Perfusion Pressure-New Therapeutic Targets in Traumatic Brain Injury. Neurosurgery.

1;86(3):E300-E309 (2020).

[148] Hoogmartens O, Heselmans A, Van de Velde S et al.: Evidence-based prehospital management of

severe traumatic brain injury: a comparative analysis of current clinical practice guidelines. Prehospital

emergency care; 18(2):265-73 (2014).

[149] Spaite DW, Bobrow BJ, Keim SM et al.: Association of Statewide Implementation of the Prehospital

Traumatic Brain Injury Treatment Guidelines With Patient Survival Following Traumatic Brain Injury.

The Excellence in Prehospital Injury Care (EPIC, JAMA) 1;154(7):e191152 (2019).

[150] OMSZ Orvosszakmai Osztály Szakmai Munkacsoportja: Oxigénterápiaa prehospitális gyakorlatban

Szabványos eljárásrend. OMSZ Oktatási Portál, v2.0 (2020).

[151] Optimal Oxygen Saturation Range for Adults Suffering from Traumatic Brain Injury: A Review of

Patient Benefit, Harms, and Guidelines. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.

PMID: 25590112 (2014).

[152] OMSZ Orvosszakmai Osztály Szakmai Munkacsoportja: OMSZ Orvosszakmai Osztály Szakmai

Munkacsoportja. OMSZ Oktatási Portál, v2.0 (2020).

[153] Runde D: Calculated decisions: Canadian CT Head Injury/Trauma Rule. Emerg Med Pract. 25;(Suppl

2017B):1-2 (2017).

[154] Varga Cs., Lelovics Zs., Soós V., Oláh T.: [Patient turnover in a multidisciplinary emergency

department], Orv Hetil. 158(21):811-822 (2017).

[155] Spahn D.R, Bouillon B., Cerny V, Duranteau J. et al.: The European guideline on management of

major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care, 27;23(1):98.

[156] Berry C., Ley E., Bukur M. et al: Redefining hypotension in traumatic brain injury, Injury,

43(11):1833-7 (2011).

[157] EüK.3. szám EMMI szakmai irányelv: Az Emberi Erőforrások Minisztériuma egészségügyi szakmai

irányelvea sürgősségi betegellátás során végzett triázs feladatok végrehajtásáról. Hatályos: 2019.02.05.

[158] Rubiano R., Sanchez A., Estebanez G. et al: The effect of admission spontaneous hypothermia on

patients with severe traumatic brain injury. Injury, 44(9):1219-25 (2013).

[159] Delano MJ, Rizoli SB, Rhind SG et al.: Prehospital resuscitation of traumatic hemorrhagic shock with

hypertonic solutions worsens hypocoagulation and hyperfibrinolysis. Shock. 44(1):25–31 (2015).

[160] de Crescenzo C, Gorouhi F, Salcedo ES, Galante JM. Prehospital hypertonic fluid resuscitation for

trauma patients: a systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg.; 82(5):956–62

(2017).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Rubiano+AM&cauthor_id=23273319

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Sanchez+AI&cauthor_id=23273319

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Estebanez+G&cauthor_id=23273319



39 / 45

[161] Wu MC, Liao TY, Lee EM, Chen YS et al.: Administration of hypertonic solutions for hemorrhagic

shock: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Anesth Analg. ; 125(5):1549–57 (2016).

[162] Asehnoune K, Roquilly A., Cinotti R: Affiliations Respiratory Management in Patients with Severe

Brain Injury. Crit Care. 20;22(1):76 (2018).

[163] Stocchetti N, Picetti E, Berardino M, Buki A, et al.: Clinical applications of intracranial pressure

monitoring in traumatic brain injury : report of the Milan consensus conference. Acta Neurochir

(Wien).: 156(8):1615-22 (2014).

[164] Zoe A. Michaleff, Chris G. Maher , Arianne P. Verhagen et al: Accuracy of the Canadian C-spine

rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt

trauma: a systematic reviews CMAJ.; 184(16): E867–E876 (2012).

[165] Országos Mentőszolgálat, szabványos eljárásrendjei 2016.Szabványos eljárásrendek - Országos

Mentőszolgálat Orvosszakmai és Oktatási OsztályOrszágos Mentőszolgálat Orvosszakmai és Oktatási

Osztály (omszorvosszakma.hu)

[166] Grabljevec K, Singh R, Denes Z, et al.: Evidence based position paper on physical and rehabilitation

medicine professional practice for adults with acquired brain injury. The European PRM position

(UEMS PRM Section). European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. 2018;54(6):971-

979.DOI: 10.23736/S1973-9087.18.05502-8

X. FEJLESZTÉS MÓDSZERE

1. Fejlesztőcsoport megalakulása, a fejlesztési folyamat és a feladatok dokumentálásának módja

A fejlesztő csoport az egészségügyi szakmai kollégium elnökének felkérésére alakult, a szakintézményi

konzultációs lehetőségek felhasználásával történt a fejlesztési folyamat módszertanának kidolgozása.

A fejlesztő csoport munkakapcsolata Skype és e-mail kommunikáción keresztül valósult meg, és a munkafázisok

kidolgozása után részben a releváns hazai- és külföldi szakirodalom begyűjtése zajlott, majd a munka legfőbb

forrásához szolgáló BTF irányelvek megjelenését követően azok fordítása és az egyéb forrásmunkákkal történő

egységes szerkezetbe foglalás folyamata teljesült. Mindezek alatt a kapcsolattartóm és a munkacsoport tagjai

folyamatos konzultációt folytattak, a végleges szöveg konszenzuson mindenkit kielégítő interakciók (írásbeli,

szóbeli és személyes egyeztetések) után alakult ki.

2. Irodalomkeresés, szelekció

Az irodalom keresést a magyar orvosi bibliográfia a PubMed adatbázisában fellelhető forrásmunkák, valamint a

guidelines.gov honlap, továbbá a European Brain Injury konzorcium, illetve a Brain Trauma Foundation

levélben történő megkeresése alapján ajánlott forrásmunkák, intézményi ellátási irányelvek azonosítása és

elemzése határozta meg. A fő alkalmazott keresőszavak az alábbiak voltak: koponyasérülés, agysérülés, ellátási

irányelvek, ellátásszervezés, prehospitális ellátás, itrakraniális nyomásmonitorozás, neuromonitorozás, triage,

guideline, agyi perfúzió, agyi autoreguláció és ezek angol megfelelői voltak.

3. Felhasznált bizonyítékok erősségének, hiányosságainak leírása (kritikus értékelés, „bizonyíték vagy

ajánlás mátrix”), bizonyítékok szintjének meghatározási módja

Az első osztály a legmagasabb és csak jó minőségű randomizált tanulmányokat tartalmaz. Második osztályba

közepes minőségű RKV-ék és jó minőségű cohort vagy case control tanulmányok foglaltatnak, a harmadik

csoportban pedig a legalacsonyabb minőségű, alacsony kvalitású RKV-ék, közepes, vagy gyenge minőségű

cohort tanulmányok vagy case control tanulmányok esetsorozatok és más non-comparative tervezésű

tanulmányok tartoztak. A hazai ellátási irányelv összeállításánál további forrásokat is igénybe vettünk, melyek

értelmezését konszenzus alapon végezte el a fejlesztő csoport. Ha egyes ajánlások között egy eljárásra

vonatkozóan a besorolás szintjét illetően nézetkülönbség volt tapasztalható, az eljárás az alacsonyabb szintű

rangsorolást kapta.

4. Ajánlások kialakításának módszere

Az egéssgügyi szakmai irányelvben szereplő ajánlások minősítése a bizonyíték-háttér alapján történt.

Jelen egészségügyi szakmai irányelv hatókörének megfelelő ajánlásai, azok hazai ellátókörnyezetre (ellátott

populáció jellemzői, preferenciái, egészségkultúrája és költségterhelhetősége, jogszabályi környezet) történő

adaptálásával kerültek átvételre.

Fentiek alapján az ajánlásoknak I., IIa., IIb. és III-as szintjét különböztettük meg.

- I-es szint: magas minőségű bizonyítékokon alapul

- II.a.szint: közepes minőségű bizonyítékokon alapul

- II.b. és III-as szint: alacsony minőségű bizonyítékokon alapul

5. Véleményezés módszere

A X/1-es pontban részletezett munkafolyamat során a fejlesztő csoport tagjai részben a forrásmunkákban

fellelhető irányelv besorolásról mondtak véleményt, és azok adaptálhatóságáról, másrészt a fejlesztőcsoport elé

http://www.omszorvosszakma.hu/szabvanyos-eljarasrendek/





40 / 45

tárták az egyes tagok azokat a forrásmunkákat, melyeket maguk azonosítottak és ezeknek a besorolását a

bizottság közösen végezte, illetve hagyta jóvá.

6. Független szakértői véleményezés módszere

Független szakmai szakértő nem véleményezte az irányelvet.

X. MELLÉKLET

1. Alkalmazást segítő dokumentumok

1.1. Betegtájékoztató, oktatási anyagok

1.tájékoztató: SIBICC súlyos TBI algoritmusok, figyelmeztető/tájékoztató lap koponyasérültek számára



41 / 45

1.2. Tevékenység sorozat elvégzésekor használt ellenrőrző kérdőívek, adatlapok

Nem készültek.

1.3. Táblázatok

1. táblázat: Koponyasérülés súlyosságának meghatározása (saját fejlesztés)

1.4. Algoritmus

1. ábra: NEXUS kritériumok, nyaki gerinc védelem (saját fejlesztés)



42 / 45

2. ábra: Ambuláns fejsérültek (saját fejlesztés)



43 / 45

3. ábra: Antikoaguláns beteg (saját fejlesztés)



44 / 45

4. ábra: Trombocita aggreagitio gátló szedése (saját fejlesztés)



45 / 45

5. ábra: Politraumtizált és súlyos koponyasérült (saját fejlesztés)

1.5. Egyéb dokumenumok

Nem készültek.

emberi erőforrások minisztériuma egÉszsÉgÜgyi szakmai

Documents