emergências médicas - odontologia

PRO-ODONTO | CIRURGIA | SESCAD 75

Pylyp Nakonechnyj

EMERGNCIAS MDICASNO CONSULTRIOODONTOLGICO

INTRODUOO conceito de emergncia, aplicado s cincias da sade e, mais especificamente, Odontologia, pode ser definido como: uma situao imprevista, que exige uma atitudeimediata, podendo ser expandido para: uma situao clnica crtica imprevista, que exigeatuao imediata, implicando risco de morte para o paciente se no tratada devidamente.

Diante destas definies, o cirurgio-dentista deve estar preparado para identificar e agir deacordo com cada uma das situaes de emergncia que podem ocorrer no consultrioodontolgico. Deve ter, alm dos conhecimentos necessrios, uma estrutura de materiais eequipamentos prprios para tanto, assim como a equipe multiprofissional do consultriodeve estar treinada para agir em conjunto.

A formao e o treinamento dos profissionais de Odontologia devem ocorrer preferencialmentenos cursos de graduao, que devem incorporar o tema como matria obrigatria, como jocorre nos cursos de especializao, conforme a Resoluo do Conselho Federal de Medicina- CFO 063/2005: Dever constar da rea conexa, de todos os cursos de especializao, adisciplina de Emergncia Mdica em Odontologia com carga horria mnima de 15 horas. 1

Embora a ocorrncia de emergncias em Odontologia no seja freqente, bastauma situao mal resolvida chegar aos meios de comunicao para comprometertanto o profissional envolvido como toda a classe odontolgica.

Os avanos da medicina tm aumentado o nmero de pessoas com doenas graves e sobcontrole, com incremento na mdia de idade da populao. Os progressos sociais fazem comque estas pessoas tenham mais acesso aos servios odontolgicos, que precisam se ajustar aesta realidade.

Proodonto-cirurgia_3_Emergencias medicas.PMD 24/7/2007, 16:3875

76 EMERGNCIAS MDICAS NO CONSULTRIO ODONTOLGICO

Os tratamentos odontolgicos so mais sofisticados, lanando mo de procedimentos maisdemorados, cirurgias reconstrutoras e uso de substncias medicamentosas na prtica cotidiana,expondo os pacientes normais e com comprometimento mdico a situaes de risco.

O uso de anestsicos locais tornou-se prtica comum na Odontologia, deixando o campo dosprocedimentos mais agressivos para serem utilizados em todas as reas. Com o nmero decirurgies-dentistas registrados no CFO igual a 214.949,1 fazendo um clculo conservadorque cada cirurgio-dentista praticar apenas um ato anestsico por dia, ainda assim o nmerode anestesias dirias ser bem grande, com a possibilidade de situaes adversas bemfreqentes, mesmo que sem evoluir para o bito.

No texto da Lei 5.081, de 24/08/1966, no artigo 6, est prescrito que o cirurgio-dentista pode prescrever e aplicar medicao de urgncia no caso de acidentesgraves que comprometam a vida e a sade do paciente, sendo confirmado pelaResoluo CFO-063-2005, no devendo haver a preocupao de estar praticandoato ilegal ao agir diante de uma situao de emergncia.1,2

Assim sendo, por este conjunto de possibilidades, a classe odontolgica tem que incorporaro presente tema em suas preocupaes dirias, a partir dos bancos acadmicos, buscandosempre atualizao ao longo de sua prtica profissional.

O objetivo deste captulo no esgotar o tema e sim traz-lo ateno do profissional,dando um panorama geral das emergncias mdicas mais comuns que possam ocorrer noconsultrio odontolgico, fornecendo protocolos simplificados e eficazes que possam serutilizados pelo cirurgio-dentista e sua equipe.

Existe literatura ampla e detalhada sobre o tema disposio, cabendo ressaltar que a matriaj obrigatria nos cursos de especializao, restando fazer parte do currculo regular dagraduao dos cursos de Odontologia.

OBJETIVOSAo trmino do estudo deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de: reconhecer os casos mais comuns de emergncias odontolgicas; identificar os sintomas de cada caso e seus respectivos procedimentos emergenciais; decidir pelo tratamento que mais condiz a cada paciente; utilizar adequadamente as tcnicas e equipamentos bsicos para tratamento de

emergncias.



Materiais e equipamentos

Medicamentos

Pronturio odontolgico

Emergncias mdicas

Suporte bsico da vida

Concluso

Armamentarium

Emergncias cardiovasculares

Sncope

Angina pectoris

Infarto do miocrdio

Parada cardaca

Crise hipertensiva

Emergncias respiratrias

Hiperventilao

Crise asmtica

Enfisema

Parada respiratria

Emergncias neurolgicas

Acidente vascular cerebral

Convulso

Emergncias metablicas

Hipoglicemia

Alergia

ESQUEMA CONCEITUAL



PRONTURIO ODONTOLGICO

No consultrio odontolgico deve existir um pronturio que contenha no somenteos dados relativos ao tratamento, como tambm informaes relativas sade geraldo paciente, permitindo que o cirurgio-dentista esteja preparado para ajustar suaconduta e seu plano de tratamento, em funo de estados patolgicos de seupaciente.

Um dos elementos mais importantes para estabelecer os estados de risco de cada paciente o questionrio de sade. Ele a primeira etapa para que o cirurgio-dentista conhea asade de seu paciente, demonstrando a ele o interesse e o zelo por seu bem-estar. A partirdas informaes obtidas pelo questionrio, o profissional poder prever possveis complicaesdurante o tratamento, tomar medidas preventivas e antecipar providncias em caso deemergncias. Constitui-se tambm em importante documento odontolegal, em casos deemergncias.

As informaes colhidas atravs do questionrio indicaro a necessidade de realizao deexames complementares ou de consultas com mdicos especialistas.

Existem vrios modelos de questionrios de sade, entre eles, o modelo sugerido pelo ConselhoFederal de Odontologia. De uma maneira geral, os questionrios podem ser preenchidospelo profissional, sob a forma de entrevista, ou pelo prprio paciente ou seu responsvel,cabendo ao profissional revisar a ficha preenchida pelo paciente e comentar as respostas.

No modelo proposto, neste captulo, foi feita uma pesquisa para inclurem-se as patologiasmais comuns e freqentes, procurando utilizar linguagem acessvel ao leigo. A programaovisual colocou todas as perguntas numa nica pgina, tornando o preenchimento maisdinmico e amistoso para o paciente, que marcar as opes que se enquadram em seucaso, devendo o cirurgio-dentista comentar com o paciente apenas as respostas positivas.3

O cirurgio-dentista no tem a obrigao de conhecer todas as patologias da reade competncia mdica, mas deve alertar-se para as patologias anunciadas pelospacientes, devendo, dentro do seu conhecimento, adequar o plano de tratamento.J existe literatura especializada dirigida Odontologia sobre este tema.4

Caso o paciente tenha algum comprometimento srio de sade, conveniente registrar nopronturio o nome e telefones do mdico responsvel, para eventuais contatos.



Figura 1 Questionrio de sadeFonte: Moraes e Nakonechnyj (1990).3



O questionrio de sade deve ser complementado com um exame fsico sumrio, compostopela observao do bitipo do paciente, sinais sugestivos de patologias no relacionadas, eregistro dos sinais vitais bsicos, como presso arterial, freqncia cardaca, temperatura efreqncia respiratria. Embora no faa parte da rotina cotidiana da prtica odontolgica,podendo at causar espanto ao paciente, estes registros so de alta valia. Para o profissionalpouco familiarizado com o esfigmomanmetro convencional e estetoscpio, existem modelosdigitais que facilitam esses procedimentos.

Na presso arterial, os valores considerados normais so de 120mmHg para a pressosistlica (mxima) e de 80mmHg para a presso diastlica (mnima). A presso deve ser medidaaps a acomodao do paciente, permitindo que ele se acalme e se ajuste ao ambiente doconsultrio; caso os valores estejam alterados numa primeira medio, aguardar cerca demeia hora e repetir a medida. Valores acima de 140/90mmHg so indicativos de hipertensoleve, devendo ser sugerida avaliao mdica, caso o paciente no esteja sob orientaoespecializada.5

A freqncia cardaca normal tem valores mdios em torno de 80 batimentos por minuto(bpm), devendo-se levar em conta que pacientes que tenham atividade fsica regular poderoter, em repouso, a freqncia reduzida. Esta medio pode ser feita no pulso radial ou carotdeo,tambm valendo a sugesto de esperar o paciente acalmar-se.5

A freqncia respiratria pode ser registrada pela contagem dos movimentos respiratriosem um minuto, sendo medida em incurses por minuto (ipm). O valor normal mdio de20ipm, ou seja, cerca de um quarto da freqncia cardaca.5

Figura 2 Esfigmomanmetro e estetoscpioFonte: Arquivo de imagens do autor.



A temperatura pode ser medida na cavidade bucal, sendo o valor normal de 37C. O aumentode temperatura, acompanhado de sintomatologia compatvel com quadro infeccioso, acimade valores de 37,5C, deve ser considerado estado febril, contra-indicando procedimentoseletivos.5

1. Por quais exames deve ser complementado o questionrio de sade fornecido pelo paci-ente?

2. Em relao ao tema emergncias mdicas, o papel do questionrio de sade do pron-turio odontolgico visa:

A) fornecer amparo legal ao cirurgio-dentista em caso de bito no consultrio.B) registrar o nome dos mdicos que tratam do paciente.C) identificar os pacientes de risco e ajustar o plano de tratamento.D) anotar os nomes dos remdios que o paciente no pode receber.

Resposta no final do captulo

3. A freqncia cardaca e a freqncia respiratria so respectivamente consideradas nor-mais quando apresentam quais destes valores?

A) 80bpm e 20ipm.B) 20bpm e 20ipm.C) 80ipm e 20bpm.D) 80imp e 80bpm.




ARMAMENTARIUMO armamentarium necessrio ao cirurgio-dentista para ocorrncias de emergncias noconsultrio odontolgico consiste em materiais, equipamentos e medicamentos.

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

Os materiais e equipamentos necessrios esto divididos em acessrios para ventilao,monitorizao de sinais vitais e materiais para a administrao de medicamentos.

Os equipamentos para assistncia ventilatria so (Figuras 3 a 5): unidade de AMBU (Ambiental Breath Unit unidade de ventilao ambiente), tambm

conhecida por BVM (Bag Valve Mask mscara com bolsa e vlvula),6 que compostopor uma mscara acoplada a uma bolsa de borracha que, ao ser comprimida, gera umfluxo de ar com presso positiva, essencial nos casos de parada cardiotrespiratria;

cilindro de oxignio, tanto pode ser acoplado ao AMBU aumentando a concentraode oxignio a ser insuflada pela bolsa, como pode ter uma linha prpria de pressoassociada a uma vlvula de demanda, que fornece oxignio com presso positiva de40mmHg, suficiente para insuflar os pulmes do paciente. Em ambos os casos, deve-se utilizar uma cnula de Guedel, pois com o paciente desacordado e em decbitodorsal, pode-se tracionar a lngua anteriormente, e liberar a via area superior.6,7,8

Figura 3 Ambu e cnulas de GuedelFonte: Arquivo de imagens do autor.



Figura 4 Cilindro de oxignioFonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 5 Vlvula de demanda, com presso positiva de 40mmHgFonte: Arquivo de imagens do autor.



Embora possa no parecer um equipamento especfico, o telefone faz parte do protocolo deatendimento de emergncias, dispondo de uma lista atualizada e de fcil localizao com osnmeros dos servios de emergncia e dos mdicos que acompanham os pacientes emtratamento.

Em consultrios que fazem uso de sedao inalatria, o oxmetro digital deve fazer parte dorol de equipamentos presentes.

MEDICAMENTOS

O cirurgio-dentista deve estar familiarizado com a indicao e administrao decada medicamento a ser utilizado em emergncias, pois s tm sentido seremaplicados com certeza absoluta de seu uso. 9

Os medicamentos que devem estar disponveis podem ser divididos em obrigatrios eacessrios.

Os medicamentos obrigatrios so:5,9

o oxignio, administrado por meio dos equipamentos j descritos; a adrenalina 1:1000 (ampola 1mL); e o dinitrato de isossorbida (comprimido 5mg), que um vasodilatador coronariano

para uso sublingual.

Os medicamentos acessrios so:5,9

anticonvulsivante, como o diazepam 10mg (ampola 2mL); corticosteride, como o succinato de hidrocortisona 100mg (frasco-ampola 2mL); anti-histamnico, como a prometazina (ampola 2mL); broncodilatador, como o salbutamol (aerossol); e glicose, em p ou em cubos.

A via de administrao parenteral deve ser utilizada apenas pelo profissional que estiverfamiliarizado com ela. O aprendizado pode ser realizado em hospitais de emergncia e cursos.Deve-se observar com especial ateno a validade dos medicamentos, assim como seuarmazenamento em local de fcil acesso.



4. Os materiais e equipamentos que devem fazer parte dos aparatos de emergncia de umconsultrio odontolgico esto divididos em trs classes. Quais so elas?

5. Identifique os medicamentos obrigatrios e acessrios usando A para medicamentosacessrios e O para medicamentos obrigatrios.

( ) corticosteride( ) broncodilatador( ) oxignio( ) anti-histamnico( ) adrenalina( ) dinitrato de isossorbida( ) anticonvulsivante( ) glicose, em p ou em cubos


EMERGNCIAS MDICASAs emergncias mdicas que podem ocorrer no consultrio odontolgico podem ser divididasdidaticamente em grupos, de acordo com o principal sistema afetado ou de acordo com osprimeiros sinais observados. Deve-se observar que muitas vezes as situaes esto interligadasentre si, podendo ocorrer simultaneidade.

Nem todas as emergncias evoluem necessariamente para risco de morte, mas todasexigem uma atitude imediata. Toda situao que comprometa a circulao ou arespirao, ou ambas, evolui para perda de conscincia, sendo importante apermanente observao do paciente durante a consulta para que, observando-sealguma alterao, seja possvel agir sobre a causa-base.6,7,8



De uma maneira geral, qualquer situao que cause uma parada cardaca acompanhadapor uma parada respiratria, ou vice-versa. Por isso, os procedimentos que tratam essesepisdios so chamados de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Existem dois nveis deatendimento de emergncias, o Suporte Bsico da Vida (BLS Basic Life Support) e oSuporte Avanado da Vida em Trauma (ATLS Advanced Trauma Life Support). O cirurgio-dentista deve enquadrar seu preparo e de seu consultrio ao Suporte Bsico da Vida, acrescidoda administrao de medicamentos, como indicado anteriormente, por estar habilitadolegalmente a faz-lo.

EMERGNCIAS CARDIOVASCULARES

As emergncias mdicas com as quais o cirurgio-dentista deve-se precaver no consultrioso a sncope, a angina pectoris, o infarto do miocrdio, a parada cardaca e a crise hipertensiva.

SNCOPE

A sncope a emergncia de ocorrncia mais comum nos consultrios odontolgicos,caracterizada pela perda sbita da conscincia, estando associada em muitos casos comansiedade e estresse. Podem tambm estar associada hipoglicemia causada por jejum,cansao e altas temperaturas ambientais.

Pode ocorrer em idosos que estejam sendo submetidos a tratamentos em que sejamposicionados com a cabea em hiperextenso por longos perodos. Gestantes sendo tratadascom a cadeira em posio horizontal podem perder a conscincia por compresso da veiacava pelo peso do abdome, reduzindo o retorno venoso, causando uma diminuio do dbitocardaco e reduo da circulao para o crebro.

Nem toda perda de conscincia uma sncope, j que outras condies levam aessa emergncia, exigindo um tratamento mais especfico.

O melhor tratamento da sncope a identificao prvia dos pacientes com grau acentuadode ansiedade e resistncia ao ambiente odontolgico, devendo ser marcado para horrio noincio do dia, e ser considerado o uso de algum mtodo de controle da ansiedade. Uma boarelao interpessoal com o paciente, ambiente tranqilo e reduo de estmulos dolorosos,por meio de tcnicas anestsicas adequadas, reduziro a chance de um evento dessanatureza.4,6,7,8



Na ocorrncia de uma sncope, o paciente deve ser colocado em posio supina,com a cabea ligeiramente abaixo do tronco. Procedimentos devem ser interrompidose os materiais colocados na boca devem ser retirados, devendo manter-se aspiraopermanente da cavidade bucal. O queixo deve ser levantado, para retificao da viaarea superior, facilitando a ventilao. Muitas vezes, essas manobras favorecem arecuperao espontnea da conscincia, mas a administrao de oxignio podeacelerar a melhora do paciente (Figura 6).

Ao longo da evoluo do evento, o profissional deve monitorar os sinais vitais e ter certeza deque a perda de conscincia no est associada a outra situao de base, devendo estarpronto para fazer contato com um servio de emergncia.

Mesmo que o paciente recupere logo a conscincia, procure mant-lo sentado at seu completorestabelecimento e programe o restante do procedimento para outra oportunidade.6,7,8

ANGINA PECTORIS

A angina pectoris caracterizada por uma dor pr-esternal aguda, muitas vezes com irradiaespara o brao esquerdo, regio epigstrica e mandbula. Ocorre em funo de reduo dairrigao cardaca por contrao dos vasos coronarianos, podendo ocorrer em pacientes semantecedente conhecido de insuficincia coronariana. O episdio pode ser desencadeado poresforo fsico, ansiedade e outros estados emocionais. O quadro vem acompanhado porsudorese, agitao, taquicardia e algum grau de dispnia.

Figura 6 Retificao das vias areasFonte: Malamed (2000).6



O paciente portador de insuficincia coronariana, normalmente, est em acompanhamentomdico, devendo ser orientado por seu mdico quanto s modificaes no plano de tratamentoodontolgico.

Uma crise de angina pode evoluir para um infarto agudo do miocrdio, caso a reduo dacirculao perdure por muito tempo. Na maioria dos casos, o repouso e procedimentos paraacalmar o paciente sero de grande importncia.4,6,7,8

Em relao angina pectoris deve-se interromper o procedimento odontolgico,melhorar a posio do paciente e verificar sinais vitais. Deve-se, tambm, administraroxignio e vasodilatador coronariano sublingual. O quadro de dor deve melhorarem cerca de trs a cinco minutos. Caso os sintomas no melhorem, considerar apossibilidade de tratar-se de infarto agudo de miocrdio, j que a dor desse ltimono regride com o vasodilatador coronariano. Aps a regresso do quadro, encaminheo paciente para avaliao mdica.6,7,8

INFARTO DO MIOCRDIO

O infarto agudo do miocrdio causado pela deficincia ou interrupo do suprimentosanguneo de determinada regio do miocrdio, decorrente de espasmo ou obstruo deartria coronria. Clinicamente, manifesta-se por dor pr-esternal, com as mesmascaractersticas da angina pectoris, porm, com maior intensidade, no regredindo com o usode vasodilatador coronariano; acompanha tambm, quadro de sudorese, agitao, dispnia,nusea e vmito.

O infarto agudo do miocrdio evolui com alterao do ritmo cardaco, insuficinciacardaca, podendo culminar em uma parada cardaca.

O paciente de risco o coronariano crnico, que j teve episdios anteriores de anginapectoris e faz uso regular de vasodilatador coronariano sublingual, alm de outras medicaescardiolgicas.

A rotina de atendimento do paciente coronariano deve incluir uma liberao cardiolgicaprvia, planejamento de um eficiente controle de ansiedade, monitorizao freqente desinais vitais, antes e durante o atendimento.

Do ponto de vista odontolgico, os procedimentos devem ser minimizados em sua durao eagressividade, mesmo que isso signifique um maior prazo no tratamento; os anestsicoslocais de escolha devem ser os que possuem, em sua formulao, vasoconstritores que nocontenham aminas simptico-mimticas, como por exemplo: prilocana com felipressina.4,6,7,8



Havendo suspeita de que o quadro apresentado trata-se de infarto agudo domiocrdio, aps uso de vasodilatador coronariano, deve-se posicionar o pacientecom o tronco reclinado com cerca de 45 em relao aos membros inferiores,comeando imediatamente a administrao de oxignio atravs de cateter nasal oumscara. O uso de analgsicos opiceos pode ser considerado por profissionais quetenham domnio da via parenteral para administrao de medicaes, alm detreinamento especfico. Deve ser providenciado atendimento mdico o mais rpidopossvel, com remoo para unidade de terapia intensiva coronariana.6,7,8

PARADA CARDACA

A evoluo do infarto agudo do miocrdio pode ser uma parada cardaca. Funcionalmente,caracteriza-se pela incapacidade do corao em bombear sangue para o organismo. Do pontode vista cardiolgico, pode ser devido parada completa dos batimentos cardacos, chamadade assistolia, ou a um aumento exagerado da freqncia cardaca, chamado de fibrilao.Esta diferenciao s pode ser feita atravs de monitorizao cardaca. Clinicamente, o pacienteperde a conscincia e no possvel identificar-se batimentos cardacos, quer no pulso radialcomo carotdeo.

A conduta diante da parada cardaca corresponde ao suporte bsico da vida, cujoprincipal objetivo restabelecer a circulao e a oxigenao dos rgos vitais,principalmente o crebro.

A parada cardaca pode ocorrer tambm em conseqncia a uma parada respiratria, emfuno de causas que sero comentadas no segmento de emergncias respiratrias, mas asmanobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) so comuns, independente da origemdo problema.4,6,7,8

CRISE HIPERTENSIVA

O paciente hipertenso, mesmo quando controlado e sob acompanhamento mdico, pode terum episdio de descompensao no consultrio odontolgico, tanto antes como durante oatendimento. O registro de sua patologia no questionrio de sade permite que sejam tomadasmedidas preventivas de crises durante o tratamento, atravs de ajuste na medicao anti-hipertensiva e emprego de sedao prvia prescrita pelo mdico responsvel.

O paciente tem que ser esclarecido que no deve interromper sua medicao anti-hipertensiva regular, independentemente do plano de tratamento odontolgico.



A medio da presso arterial prvia consulta permite avaliar se possvel a realizao dotratamento planejado. O controle da dor e a escolha do protocolo de anestesia local comvasoconstritor no adrenrgico minimiza o desencadeamento de crises.4,6,7,8

A crise hipertensiva pode manifestar-se clinicamente por cefalia e agitao, alm de aumentono sangramento, em caso de procedimentos cirrgicos. A complicao mais sria associada crise hipertensiva aguda o acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico, com manifestaesneurolgicas prprias que sero apresentadas mais adiante.5

Na ocorrncia de uma crise hipertensiva, o paciente deve ser posicionado em posiosemi-reclinada, com a cabea em nvel superior ao tronco. O cirurgio-dentista deveprocurar acalmar o paciente, mantendo a monitorizao da presso arterial at queesta se regularize. Caso haja medicao prescrita pelo mdico responsvel para estasituao, providencie sua administrao. Deve-se evitar a administrao demedicaes anti-hipertensivas por iniciativa do cirurgio-dentista, j que este noest legalmente habilitado para estabelecer teraputica para hipertenso arterial,podendo agravar o caso em funo de medicao inadequada.6,7,8

6. Cite as emergncias cardiovasculares mais comumente encontradas nos consultrios deodontologia?

7. Explique o que e como funciona a Unidade de AMBU.



8. Um paciente que comparea para tratamento odontolgico, com histria de dor torcicaaps esforo fsico, que aliviada com uso de vasodilatador coronariano, deve ter comosuspeita de diagnstico:

A) pneumotraxB) infarto do miocrdioC) angina pectorisD) fratura de costela


9. Em uma parada cardaca, o tratamento imediato :

A) massagem cardaca fechada.B) preservar permeabilidade das vias areas.C) promover ventilao pulmonar efetiva.D) todos os itens anteriores.


10. Explique o procedimento a ser realizado pelo profissional de odontologia no caso dopaciente apresentar quadro de infarto do miocrdio.

EMERGNCIAS RESPIRATRIAS

As emergncias respiratrias com as quais o cirurgio-dentista deve ser precaver no consultrioso a hiperventilao, a crise asmtica, o efisema e a parada respiratria.

HIPERVENTILAO

A hiperventilao causada pelo aumento da freqncia respiratria, causando um aumentoda oxigenao sangunea e um conseqente desequilbrio cido-base no metabolismo, coma instalao de uma alcalose respiratria, o que causa um estado de confuso mental, agitao,dor no peito, dormncia de extremidades, podendo evoluir eventualmente para perda deconscincia. A causa principal ansiedade e medo, causando um aumento da freqnciarespiratria.4,6,7,8



A hiperventilao uma das poucas emergncias em que a administrao de oxignioest contra-indicada. O paciente deve ser orientado a controlar sua respirao,respirando profunda e lentamente, at a regularizao do quadro. Respirar dentrode um saco fechado causar uma reteno de dixido de carbono no organismo,compensando a alcalose respiratria.5,6,7,8

CRISE ASMTICA

A asma est enquadrada dentro das doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC),caracterizada por uma diminuio do dimetro da traquia e dos brnquios, em funo dediversos estmulos. A etiologia pode ser diversa, podendo haver um componente alrgicoassociado ao quadro.

Na crise asmtica ocorre uma contrao espstica da musculatura lisa dos brnquios, comedema e aumento da produo das secrees.

Fatores ambientais, tais como poeira, temperaturas baixas, cheiros fortes e irritantes, associadosa fatores emocionais, podem desencadear crises asmticas com diferentes nveis de intensidade,podem levar a bito se no tratada adequadamente.

O paciente asmtico informa sua patologia no questionrio de sade, sendo pouco provvelque ocorra uma primeira crise em paciente sem asma registrada anteriormente.

Estes pacientes normalmente fazem acompanhamento mdico, fazendo diversos tipos detratamento, como exerccios fsicos e fisioterapia respiratria, dessensibilizao com vacinas,broncodilatadores em aerossol.

O ambiente odontolgico exerce um efeito estressante sobre os pacientes,especialmente aqueles que apresentam situaes clnicas que se agravam comalteraes do estado emocional, alm de ser rico em odores fortes das substnciase medicamentos utilizados. O asmtico deve ter sua permanncia reduzida o mximopossvel dentro do consultrio.

A crise asmtica facilmente identificvel, com o paciente apresentando dificuldade emrespirar, sudorese, palidez e at mesmo um grau de cianose, acompanhado de um rudoagudo durante a respirao, causado pelo broncoespasmo.4,6,7,8



O paciente asmtico crnico carrega consigo o broncodilatador, que na maioria dasvezes interrompe a crise rapidamente. O paciente deve ter sua posio melhorada,iniciando-se a administrao de oxignio o mais rpido possvel, aps o uso doaerossol. Caso haja persistncia do quadro, administrar at 0,5mL de adrenalina1:1000 por via subcutnea, devendo haver monitorizao permanente dos sinaisvitais, principalmente da presso arterial, em funo dos demais efeitos daadrenalina.6,7,8

ENFISEMA

O enfisema outra patologia do grupo das doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC),caracterizada pela alterao dos brnquios e bronquolos terminais, com perda da elasticidadedo parnquima pulmonar, causando dificuldade na inspirao e expirao, com acmulo desecrees. Geralmente est associada ao tabagismo de longa durao. O paciente comenfisema normalmente encontra-se sob tratamento e orientao mdica e dificilmente ir aoconsultrio odontolgico sem estar compensado.

O paciente enfisematoso est sujeito s mesmas tenses e ansiedades em relao ao ambienteodontolgico, sendo que a sua condio prvia agrava situaes como a hiperventilao, porexemplo. Assim como na hiperventilao em pacientes normais, no se deve administraroxignio ao paciente enfisematoso.4,6,7,8

PARADA RESPIRATRIA

A parada respiratria, como emergncia primria, est basicamente associada obstruoalta das vias areas, o que pode ser comum na prtica odontolgica, em funo do uso demateriais dentro da cavidade bucal, tais como instrumentos, materiais de moldagem, materiaisde restaurao e prteses.

Quando o paciente, inadvertidamente, inicia um movimento de deglutio, o corpo estranhotanto pode ser deglutido, indo para o esfago e estmago, indicando a necessidade deatendimento mdico eletivo, principalmente quando o objeto for de natureza cortante ouperfurante, como instrumento endodntico utilizado sem isolamento absoluto.6,7,8

Se o corpo estranho aspirado, tanto pode ficar preso na laringe como deslocar-se para atraquia e brnquios. Em se tratamento de objeto slido e de volume aproximadamente aodo dimetro da via area, poder restringir ou at mesmo impedir a ventilao, caminhandorapidamente para uma situao de parada respiratria, seguindo-se por perda de conscinciae parada cardaca.



Quando o objeto tem dimetro menor que o da via area, pode ser aspirado para o interiorde um dos pulmes, podendo causar uma atelectasia do lado acometido, porm permitindoque o paciente mantenha uma ventilao reduzida, porm suficiente para manuteno davida, permitindo que seja transportado para um servio de emergncia para remoo docorpo estranho por um especialista.4,6,7,8

O tratamento da parada respiratria por obstruo por corpo estranho consisteessencialmente em remover o corpo estranho o mais rpido possvel,preferencialmente com o paciente ainda consciente. O procedimento indicado temo nome de Manobra de Heimlich, que consiste em movimentos de compressoabdominal, aumentando a presso intra-abdominal e elevando a cpula diafragmticasubitamente, aumentando a presso intratorcica, promovendo um fluxo intensoexpiratrio, com a inteno de expulsar o corpo estranho (Figura 7).6,7,8

Figura 7 Manobra de HeimlichFonte: Malamed (2000).6



EMERGNCIAS NEUROLGICAS

As emergncias neurolgicas com as quais o cirurgio-dentista deve-se precaver no consultrioso o acidente vascular cerebral (AVC) e a convulso.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

O AVC deve ser dividido em duas categorias em funo de sua origem, ou seja, hemorrgicoou isqumico.

O AVC hemorrgico est associado principalmente a pacientes com presso arterial aumentada,podendo tambm estar associado a pacientes com outras alteraes vasculares, comoaneurismas que se rompem. Outras patologias que causam alteraes vasculares, gerandoobstrues ou reduo da irrigao sangunea do crebro, esto associadas ao AVC isqumico.

Pacientes que tenham relatado ter sofrido um AVC previamente devem ser atendidoscom ateno especial, pois apresentam risco aumentado de novo episdio; umrigoroso levantamento dos fatores clnicos de risco, com os devidos ajustes noprotocolo de atendimento, alm de um bom controle da dor e da ansiedade eprocedimentos de curta durao, servem como importantes elementos de prevenode situaes que possam desencadear um AVC durante um atendimentoodontolgico.

O quadro clnico do AVC composto por dor de cabea, enjo e nusea, reduo ou paralisiado lado oposto ao lado comprometido, culminando com perda de conscincia. A evoluodestes sintomas pode ser lenta ou rpida, dependendo da natureza e extenso do quadro. OAVC hemorrgico costuma ter evoluo mais rpida e maior gravidade. 4,6,7,8

A rapidez com que o paciente recebe atendimento mdico especializado fatoressencial para a sobrevida do paciente, devendo ser a primeira providncia a sertomada. Em seguida, o paciente deve ser colocado em posio confortvel, sentado,ter suas vias areas desobstrudas, com remoo de todo e qualquer material daboca; a monitorizao dos sinais vitais deve ser feita logo no incio dos sintomas.Caso o paciente perca a conscincia, deve ser colocado em posio supina, feitareviso da permeabilidade das vias areas, com a devida assistncia ventilatria.Havendo evoluo para parada cardiorrespiratria, as manobras de ressuscitaocardiopulmonar devem ser executadas at a chegada da equipe mdica.5,6,7,8



CONVULSO

A convulso uma manifestao do comprometimento da atividade cerebral, caracterizadapor alteraes do estado de conscincia do paciente e atividade motora alterada, commovimentos tnico-clnicos, que so contraes alternadas com relaxamento. Os pacientesepilpticos tambm tm sinais prodrmicos, como relato de percepo de luzes e clares,que indicam o advento de crise epilptica.

Nem todo episdio convulsivo est associado epilepsia; situaes com febre,diminuio da concentrao dos nveis sanguneos de oxignio e glicose, uso dedeterminados medicamentos em altos nveis, como sobredose de anestsicos locaisou injeo inadvertida dos mesmos em vasos sangneos, traumatismos cranianosou AVC, podem desencadear crises convulsivas.

As convulses podem manifestar-se tanto com agitaes psicomotoras, com durao decerca de 5 minutos, como por ausncias, sem ocorrncia de distrbios motores.

importante que os pacientes com histria de convulses estejam em uso regular de medicaoprescrita por seu neurologista, no devendo interromp-la para o tratamento odontolgico.O uso de medicao complementar para controle da ansiedade deve ser indicado pelo mdicoacompanhante.4,6,7,8

Na ocorrncia de uma crise convulsiva, ou caso o paciente informe que pressenteque ter uma convulso, deve-se colocar em posio reclinada com a cabea elevada,remover prteses mveis e objetos utilizados durante o tratamento, afastar objetose equipamentos que possam ser atingidos pelo paciente durante a crise, prepararmaterial de aspirao em caso de vmitos e conter o paciente. A assistnciaventilatria, com manuteno da permeabilidade das vias areas e administraode oxignio, deve estar pronta para ser instituda.6,7,8

Aps o trmino da crise, manter o paciente sob observao e fazer contato com o mdicoresponsvel.



11. O acidente vascular cerebral hemorrgico est associado a quais pacientes?

12. Alm da epilepsia, a que situaes pode estar associado o episdio convulsivo?

13. Sobre o quadro de hiperventilao, podemos afirmar, EXCETO:

A) causado pelo aumento da freqncia respiratria, causando um aumento daoxigenao sangunea.

B) A causa principal ansiedade e medo, causando um aumento da freqncia respira-tria.

C) O paciente deve ter sua posio melhorada, iniciando-se a administrao de oxig-nio o mais rpido possvel, aps o uso do broncodilatador.

D) Esta emergncia uma das poucas em que a administrao de oxignio est contra-indicada.


14. So emergncias respiratrias:

A) Asma e enfisemaB) AVC e convulsoC) Hipertenso e angina pectorisD) Sncope e parada cardaca




EMERGNCIAS METABLICAS

As emergncias metablicas as quais o cirurgio-dentista deve-se precaver no consultrioso a hipoglicemia e a alergia.

HIPOGLICEMIA

Embora o paciente diabtico necessite ter sua doena controlada para um bom resultado deseus tratamentos odontolgicos, o desequilbrio de sua glicemia pode interferir no curso dotratamento.

Tanto a hipoglicemia quanto a hiperglicemia so situaes graves, porm a hipoglicemiaconstitui-se em uma real situao de emergncia, pois pode levar perda da conscincia,diminuio da nutrio cerebral, convulses e morte. Esta situao ocorre essencialmentecom diabticos insulino-dependentes que passam longos perodos sem alimentar-se e quefizeram uso de insulina normalmente, que atua baixando gradualmente a glicemia at nveismuito baixos. A perda da conscincia rpida, quando os nveis de glicose ficam abaixo de60-50mg/dL, mas na maioria das vezes os pacientes conseguem identificar a queda da glicemiae avisam ao cirurgio-dentista.

A situao inversa, hiperglicemia, instala-se lentamente e tem complicaes clnicasimportantes, mas sem conseqncias sbitas. Uma das manifestaes mais facilmenteidentificveis o hlito cetnico, que deve ser um parmetro utilizado pelo cirurgio-dentistapara encaminhar o paciente ao mdico especialista.4-8

O tratamento consiste em recompor os nveis de glicose compatveis com a funocerebral. A conduta distingue-se entre o paciente consciente e o pacienteinconsciente. A glicose absorvida rapidamente por via oral, que s pode ser utilizadase o paciente estiver consciente, pois do contrrio ele pode aspirar o acar. Poristo, importante que a situao seja identificada imediatamente, com a respectivaprovidncia, ou seja, colocar acar na boca do paciente.

O diabtico inconsciente deve ser colocado em posio supina, se possvel com as pernaselevadas para aumentar o fluxo sanguneo para a cabea e receber glicose hipertnica por viavenosa o mais rpido possvel, assim como receber oxignio, devendo ser providenciadoatendimento mdico de emergncia em caso de persistncia da inconscincia. Havendorecuperao da conscincia, manter o paciente em repouso at seu completorestabelecimento.6,7,8



ALERGIA

As reaes alrgicas ocorrem por exposio a uma substncia denominada alrgeno, podendoou no causar reao na primeira exposio, mas causando uma reao acentuada numnovo contato. A sensibilizao inicial gera a produo de anticorpos especficos, que numnovo contato desencadearo uma reao antgeno-anticorpo, ativao de clulas do sistemaimunolgico e liberao de substncias vaso-ativas, que geram as reaes adversas, quepodem variar desde uma reao de urticria at um choque anafiltico, com edema deglote e parada respiratria.

As reaes alrgicas podem ser imediatas ou tardias, sendo as imediatas as quecausam maior risco, quando ocorrem no ambiente odontolgico.

Os anestsicos locais so tidos como principais agentes causais das reaes anafilticas, pormdeve ser registrado que as formulaes dos anestsicos locais contm outras substnciasalm do agente anestsico e do agente vasoconstritor, como conservantes (metilparabeno)presente nos anestsicos acondicionados em tubetes de plstico, e anti-oxidantes; esses doisltimos componentes so os mais provveis de desencadearem reaes alrgicas.10

O ambiente odontolgico possui outros elementos que podem funcionar como desencadeantesde reaes alrgicas, tanto por contato (a borracha das luvas e os lenis de isolamento),como por inalao (o lquido da resina acrlica).

Outras medicaes prescritas pelo cirurgio-dentista, tais como antibiticos e antiinflamatrios,podem desencadear reaes alrgicas que se manifestam no consultrio ou em casa, exigindoque o profissional esteja em condies de agir e orientar o paciente.

O quadro de alergia manifesta-se de vrias maneiras, podendo comear com eritema cutneoe urticria, angioedema labial e palpebral, alm de manifestaes no aparelho respiratrio,como espasmo dos brnquios e edema de laringe.

A emergncia de natureza alrgica mais grave o choque anafiltico, que apresenta um riscomuito srio para a vida do paciente por causar edema de glote, causando obstruo das viasareas superiores e evoluindo rapidamente para uma parada respiratria, alm de outrasalteraes sistmicas associadas ao choque, como hipotenso.4-8

A identificao de uma histria com antecedentes alrgicos e episdios prvios dereaes com medicamentos e materiais em uso no ambiente odontolgico j sosuficientes para medidas preventivas. A definio de medicamentos que possam serutilizados com segurana pode ser feita com o auxlio de mdico alergologista.



A ocorrncia de reaes cutneas imediatas pode ser tratada com a administraointramuscular de 50mg de prometazina, observando-se atentamente o paciente, commonitorizao dos sinais vitais e estado de conscincia.

A evoluo para um quadro de broncoespasmo exige que se administre oxignio, apsutilizao de broncodilatador em aerossol, devendo-se preparar a administrao de adrenalina1:1000, 0,3mL por via subcutnea, caso no haja remisso do quadro, alm de aplicao decorticide, succinato de hidrocortisona 100mg por via intramuscular. Esse protocolo podeevitar a evoluo do quadro para um edema de glote que, instalando-se rapidamente, deveser tratado por esse mesmo protocolo.

A criao de via alternativa de ventilao, embora prevista e permitida na legislaoodontolgica, s deve ser praticada por profissionais que tenham treinamentoespecfico.

Estabelecer contato com servio mdico de emergncia deve ser feito logo que o quadro sejaidentificado.6,7,8

15. Alm dos anestsicos e vasoconstritores, o ambiente odontolgico apresenta elementosque podem desencadear reao alrgica. Cite alguns deles.

16. Um paciente diabtico insulino-dependente que comparece em jejum a uma consultaodontolgica e, subitamente, comea a dar sinais de confuso e perde a conscincia,deve ter como suspeita de diagnstico e respectivo tratamento.

A) Sncope e oxigenoterapia sob presso positiva.B) Parada cardaca e ressuscitao cardiopulmonar.C) Choque hiperglicmico e administrao de insulina.D) Choque hipoglicmico e administrao de glicose.




17. A maioria dos pacientes do consultrio odontolgico que podem estar sujeitos a emer-gncias mdicas devero receber oxignio como terapia bsica, EXCETO nas seguintessituaes:

A) Crise asmtica e parada cardaca.B) Hiperventilao e paciente enfisematoso.C) Angina pectoris e edema de glote.D) Paciente enfisematoso e crise asmtica.


SUPORTE BSICO DA VIDA

Na ocorrncia de uma parada cardiorrespiratria, o paciente deve ser colocado emposio supina, sobre uma superfcie rgida; caso o paciente seja mantido na cadeiraodontolgica, deve-se colocar uma prancha de madeira sob o trax do paciente.Deve haver espao suficiente para o deslocamento do cirurgio-dentista e do auxiliar,a fim de que possam realizar as manobras de ressuscitao. Todos os materiais einstrumentos instalados na boca do paciente devem ser removidos, assim como assecrees devem ser permanentemente aspiradas.

A cabea do paciente deve ser hiperestendida, retificando as vias areas e permitindo umaboa ventilao com a bolsa AMBU, conectada a um cilindro de oxignio, para fornecimentode uma mistura de ar com maior concentrao de oxignio. A ventilao deve ser feita pelocirurgio-auxiliar, mantendo a freqncia de cerca de 20 ventilaes por minuto.

A manuteno da circulao essencial na parada cardiorrespiratria, sendo obtida por meiode massagem cardaca fechada, com a compresso torcica realizada sobre o esterno, doisdedos acima da apfise xifide do osso esterno. Localizado o ponto, o profissional devecolocar as duas mos sobre o trax do paciente e comprimir cerca de cinco centmetros,mantendo os braos esticados, fazendo alternncia entre compresso e relaxamento numafreqncia aproximada de 80 vezes por minuto (Figura 8). A alternncia entre ventilao emassagem de cerca de quatro a cinco massagens para uma ventilao.

Atualmente, a relao entre ventilao e massagem (cerca de quatro a cinco massagens parauma ventilao) mais flexvel, no havendo problemas caso ocorra ventilao simultneacom a massagem. O conceito mais importante deve ser a manuteno de uma pressointratorcica aumentada, que causa a circulao do sangue por meio dos pulmes, com suarespectiva oxigenao e posterior transporte do sangue oxigenado para o crebro e restantedo organismo. A cada dois minutos devem ser conferidos os sinais vitais do paciente, pormeio do pulso carotdeo e da presso arterial.6,8



As manobras de massagem e ventilao no devem ser interrompidas at que hajarecuperao do paciente ou que chegue equipe mdica de emergncia.

18. Descreva como proceder a massagem cardaca fechada em pacientes com paradacardiorrespiratria.

Figura 8 Localizao e posicionamento adequado dasmos, para massagem cardaca externaFonte: Malamed (2000).6



19. Um paciente que tenha perdido a conscincia durante a consulta:

A) Deve ser colocado em posio de Trendelenburg reversa.B) Deve ser mantido na posio horizontal, com os braos elevados.C) Deve ser colocado em posio supina, com a cabea em extenso.D) Deve ser mantido com a cabea e os membros inferiores elevados.


20. Qual dos seguintes itens poder ser uma indicao precoce de sobredose de anestsicolocal em um paciente?

A) HipotensoB) Hipertenso e taquicardiaC) ConvulsesD) Dispnia


CONCLUSOO atendimento a emergncias mdicas que possam ocorrer no consultrio odontolgico um aspecto de extrema importncia para o cirurgio-dentista, por questes ticas, legais ehumanas: sendo um profissional de sade, no pode eximir-se de prestar atendimento a seuspacientes em quaisquer circunstncias. O consultrio odontolgico deve estar equipado comum conjunto bsico de materiais e medicamentos, assim como o cirurgio-dentista e suaequipe devem estar treinados para prestar primeiros socorros nas diversas situaes descritas.

Ter o pronturio odontolgico completo, com seu questionrio de sade devidamentepreenchido, fornecer informaes importantes sobre o estado de sade de seus pacientes,permitindo ajustar o plano e rotinas de tratamento de acordo com as condies de sade decada paciente.

Os programas de especializao em Odontologia j incluem o tema em seus currculos, devendotambm, estar presente nos programas de graduao.



RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOSAtividade 2Resposta: CComentrio: O questionrio de sade deve registrar a histria patolgica pregressa do paciente,permitindo que o cirurgio-dentista tome as medidas necessrias, tanto no plano de tratamentocomo em providncias de natureza mdica, como pareceres especializados e medicaesprvias, diminuindo a possibilidade de ocorrncias de situaes que possam comprometer avida do paciente.

Atividade 3Resposta: AComentrio: A freqncia cardaca normal tem valores mdios em torno de 80bpm. Afreqncia respiratria pode ser registrada pela contagem dos movimentos respiratrios emum minuto, sendo medida em incurses por minuto (ipm). O valor normal mdio de 20ipm,ou seja, cerca de um quarto da freqncia cardaca.

Atividade 5Resposta:(A) corticosteride(A) broncodilatador(O) oxignio(A) anti-histamnico(O) adrenalina(O) dinitrato de isossorbida(A) anticonvulsivante(A) glicose, em p ou em cubos

Atividade 8Resposta: CComentrio: Angina pectoris o nome aplicado aos episdios sbitos de dor no peito,frequentemente irradiando para o brao esquerdo. A caracterstica da angina pectoris alocalizao e o carter da dor, associada a um fator desencadeante como esforo fsico ouestado emocional, de surgimento sbito. Vasodilatadores coronarianos de uso sublingual soos medicamentos de eleio.

Atividade 9Resposta: DComentrio: Independentemente da causa ou das causas, ou se o corao est em assistoliaou fibrilao ventricular, o tratamento imediato o mesmo, incluindo os trs itens iniciais.



Atividade 13Resposta: CComentrio: O uso do oxignio e do broncodilatador em aerossol correspondem aos casosde crise asmtica.

Atividade 14Resposta: AComentrio: As emergncias respiratrias so: hiperventilao, crise asmtica, enfisema eparada respiratria.

Atividade 16Resposta: DComentrio: Um paciente diabtico que faa uso regular de insulina, em jejum, e perca aconscincia, sugere apresentar um quadro de hipoglicemia. Identificado antes da perda totalda conscincia, pode ser tratado com administrao de acar por via oral; em caso deinsconscincia, deve receber glicose por via venosa.

Atividade 17Resposta: BComentrio: O paciente que apresenta um quadro de hiperventilao apresenta altos teoresde oxignio no sangue, devendo respirar em um saco fechado para aumentar os ndices dedixido de carbono e corrigir o desequilbrio cido-base. O paciente enfisematoso no devereceber inicialmente oxignio numa situao de emergncia.

Atividade 19Resposta: CComentrio: Pacientes inconscientes devem ser mantidos em posio supina, com a cabeaestendida para facilitar a ventilao. Elevar a cabea dificulta a ventilao e diminui o fluxosanguneo para o crebro. Abaixar demasiado o corpo em paciente inconsciente pode permitirrefluxo do contedo gstrico e aspirao, o que uma complicao muito sria.

Atividade 20Resposta: BComentrio: Os primeiros sintomas de sobredose txica so primariamente aqueles deestimulao do sistema nervoso central. O paciente mostra-se inicialmente agitado, apreensivoe verborrgico, alm de apresentar aumento da freqncia cardaca e da presso arterial.Esses sinais so seguidos por um progressivo grau de depresso do sistema nervoso central.



REFERNCIAS1. Conselho Federal de Odontologia. Resoluo CFO 063/2005. Consolidao das normas para

procedimentos nos conselhos de Odontologia. [capturado 2007 Jun 24]. Disponvel em :http:\cfo.org.br/index.htm

2. Conselho Federal de Odontologia. Lei n. 5.081, de 24 agosto de 1966. Regula o exerccio daOdontologia. [capturado 2007 Jun 24]. Disponvel em : http:\cfo.org.br/index.htm

3. Moraes S, Nakonechnyj P. Questionrio de sade: sua importncia e aplicao em Odontolo-gia. Rev Bras Odontol. 1990;47(1):48-56.

4. Little JW. Dental Management of the Medically Compromised Patiente. 6 ed. St. Louis: Mosby;2002.

5. Sonis ST, Fazio RC, Fang L. Emergncias mdicas no consultrio odontolgico. In: Sonis ST,Fazio RC, Fang L. Princpios e prtica de medicina oral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1995. p.457-63.

6. Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 5 ed. St. Louis: Mosby; 2000.

7. Andrade ED, Ranali J. Emergncias mdicas em Odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2002

8. McCarthy FM. Medical Emergencies in Dental Practice. 3 ed. Philadelphia: W. B. Saunders;1982.

9. Rosenberg MB. Drogas para emergncias mdicas. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ. Far-macologia e teraputica para dentistas. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.649-54.

10. Malamed SF. Systemic complications. In: Malamed SF. Handbook of Local Anesthesia. 3 ed. St.Louis: Elsevier; 2004. p. 303-32.


emergências médicas - odontologia

Documents