emergency oggi rivista numero di settembre 2008

Ann

o X

IV n

.7 S

ette

mbr

e 2

008

Ed

itore

Key

Com

mun

icat

ion

sas

Iscr

izio

ne T

ribun

ale

di P

arm

a n.

32

del 0

8/08

/199

5 -

Post

e Ita

liane

spa

- Sp

ediz

ione

abb

. pos

tal

e 45

% -

DL

353/

2003

(con

v. in

legg

e 27

/02/

04 n

.46)

Art.

1 c

omm

a 1

-D

CB

Rom

a 4

,00

euro

IS

SN

172

3-70

33 R

ivis

ta te

cnic

o sc

ient

ifica

rise

rvat

a al

per

sona

le s

peci

aliz

zato

. Non

diff

usa

al p

ubbl

ico.

In

cas

o di

man

cato

rec

apito

res

titui

re P

T R

oman

ina

per

la r

estit

uzio

ne p

revi

o ad

d.to

.

Ed

itor

eK

ey C

omm

unic

atio

n

IL SOCCORRITORELAICO TRA IPOTESIOMISSIVE DI ONERIE GIUSTIFICATIVEDI CONDOTTA

Sistema ETABETASistema ETABETA

EMERGENCY OGGIMensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabileMarina Boldrini [email protected]: Key Communication sasP.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b 43100 Parma RedazioneVia Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 [email protected] - www.emergencyoggi.it

HANNO COLLABORATO:F.Aguglia, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, L.Cimino, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, A. Giunta,S. Guerrieri, M. Izzi,F. Landuzzi E.Maffongelli, N. Monari, A. Monesi,S.Musolesi, A.Ovani, A.Palma, M.G.Scarpellini, S.Sofia, M.Suppa

Divisione pubblicità [email protected] Po, 10 - 00198 Roma tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606

ImpaginazioneKey Communication sasImpianti e stampaPIXART - Marghera (VE)Autorizzazione Tribunale di Parman. 32 del 08/08/1995Spedizione in abbonamento postale 45%Roma - Dati e tariffe per l’abbonamentoItalia: 11 numeri Euro 42,00 Estero: 11 numeri Euro 84,00 Costo unitario Euro 4,00Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale. L’abbonamento partirà dal primo numeroraggiungibile.

Norme editoriali:Verranno presi in considerazione solo articoli maipubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazio-ne implica la rinuncia a pubblicare lo stesso pressoaltre riviste. La responsabilità di quanto scritto è daattribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti ri-servati. Per ulteriori informazioni:[email protected]

La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispettodegli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informa-tiva, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consulta-bile sul nostro sito internet all’indirizzo: www.emergencyoggi.it

Periodico associato USPI Unione Stampa Periodica Italiana

4

SISTEMA DI EMERGENZA TERRITORIALE ARTICOLATOIN BOX EQUIPAGGI TEAM AUTONOMI

ensile di emergenza sanitaria

A. Giunta

10

14IL PRONTO SOCCORSOREALTÀ DI IERI E REALTÀDI OGGI

M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi,A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boc-

cardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli,A.Ovani, S.Sofia, A.Palma, F.Aguglia

18IL SOCCORRITORE LAICO TRAIPOTESI OMISSIVE DI ONERI EGIUSTIFICATIVE DI CONDOTTA

Cimino L., Landuzzi F., IzziM., Monesi A. , Musolesi S.

22

ANNO XIV n. 7

S e t t e m b r e 2 0 0 8

S. Guerrieri

N. Monari

LA PULSOSSIMETRIA TRANSCUTANEA

LA SOMMINISTRAZIONE DELNALOXONE PER VIA INTRA-NASALE: UN’ALTERNATIVAALLA GESTIONE ENDOVENO-SA ED INTRAMUSCOLARE INCASI DI EMERGENZE TERRI-TORIALI

Settembre 2008Eo 4

Gli eventi patologici acuti sono delle alte-razioni improvvise dell’equilibrio psicofi-sico di un soggetto che si evidenzianotramite una determinata sintomatologia.La risposta a tale eventi comporta deirischi operativi che riguardano:• la valutazione dell’evento che è ef-

fettuata telefonicamente dall’operato-re che risponde alla richiesta di soc-corso e che deve fidarsi delle infor-mazioni fornite dal richiedente(coluiche contatta il 118) che percepiscegli eventi non in modo oggettivo mafacendosi influenzare dalle proprieesperienze e cognizioni mediche, dalproprio carattere, e dal proprio baga-glio culturale. Queste differenze per-cettive comportano dei problemi nellafase di valutazione, perché c’è quasisempre una forte discrepanza tra lapercezione di chi subisce l’evento e lasua reale gravità. Un errore di valuta-zione comporta sempre una sovra osottostima dell’evento con un conse-guente imprecisione delle modalità diintervento.

• le carenze del sistema di sanità ter-ritoriale (difficoltà a contattare il pro-

prio medico al di fuori degli orari diambulatorio, lunghe liste di attesa pervisite ed esami) spingono il cittadinoad utilizzare il sistema di emergenzaextraospedaliera come ‘’scorciatoia’’per gestire rapidamente un problemache percepisce come pericoloso perla propria incolumità.

• Ostacoli culturali, legislativi ed or-ganizzativi che producono un siste-ma in cui la maggior parte dei mezzi èdi tipo BLS ma la normativa vigenteimpone molti limiti all’autonomia ope-rativa dell’infermiere che opera su ta-li mezzi.

• Gestione diversificata degli inter-venti di soccorso che hanno obietti-vi diversi a seconda del tipo di eventoin atto. La scelta delle risorse da im-piegare dipende dalla tipologia dievento, dalla sua gravità e dai mezzia disposizione. Ci sono eventi risolvi-bili sul territorio, altri che non sono ur-genti ma che abbisognano di un per-corso diagnostico e terapeutico com-plesso altri ancora che invece richie-dono una rapida ospedalizzazione edun trattamento di urgenza. Ognuna di

queste tipologie di eventi presupponeun grado di gravità diverso, evidenziaproblematiche differenti e quindi ri-chiede diverse tipologie di intervento.In teoria un moderno sistema diemergenza extraospedaliera dovreb-be essere in grado di dare risposte di-verse a seconda del tipo di evento inatto ma nella realtà di tutti i giorni lerisposte operative vengono effettuateutilizzando i mezzi BLS (che sono lastragrande maggioranza) ed ALS inmodo quasi sempre indiscriminato,nella maggioranza dei casi non c’è lapossibilità di scegliere il mezzo piùidoneo e viene utilizzato quello più vi-cino, infatti ci sono zone in cui il mez-zo ALS è troppo distante e dunqueanche i codici rossi sono gestiti daimezzi BLS al contrario invece ci sonozone in cui l’unico mezzo è di tipoALS e deve intervenire anche nei co-dici verdi.

I problemi evidenziati possono alterarela qualità degli interventi effettuati dalsistema di emergenza extraospedalierae causare:• Imprecisione delle informazioni rac-

Sistema di

Proposta di un modello di sistema che articolandosi in strutture specializzate (box, equipaggi, team) riesca a fornire una risposta ade-guata ad ogni tipologia di evento patologico acuto e sia in grado di superare gli ostacoli tecnici, legislativi e burocratici attualmentepresenti nell’esecuzione di un intervento di soccorso.

di Giunta Agostino

Significato dell’acromimoE.T.A.B.E.T.A.

Il nome assegnato a questo sistema èl’acronimo di emergenza territoriale arti-colata in box, equipaggi e team autonomi (E.T.A.B.E.T.A.) che anche se casual-

mente ricorda quel simpaticopersonaggio Disney che pro-viene dal futuro mangia nafta-lina e porta un gonnellino da

cui tira fuori qualsiasi tipo di ogget-ti. In fondo Eta Beta può essere il simbo-

lo di questo sistema che non proviene dal futuroma ci vuole andare e che per gestire situazioni complesse de-ve tirar fuori da un ipotetico gonnellino gli strumenti idonei allasoluzione dei vari problemi.

Emergenza

Territoriale

Articolato in

Box

Equipaggi

Team

Autonomi

Settembre 2008 Eo 5www.emergencyoggi.it

colte durante il triage telefonico;• Carenze del sistema di medicina ter-

ritoriale;• Discrepanza tra mezzi utilizzati e nor-

mativa vigente;• Incapacità a fornire risposte diverse

ad esigenze diverse;Obiettivo L’obiettivo di questo lavoro sarà quellodi correggere queste carenze operativesenza proporre soluzioni drasti-che che richiedono tempi lunghied ingenti risorse (campagne dieducazione sanitaria per la ge-stione degli eventi patologiciacuti, riorganizzazione del servi-zio di medicina di base, aggior-namento della legislazione ecc.)ma tenendo conto della prassioperativa, della legislazione at-tuale, dei bisogni assistenzialidella popolazione e del rapportocosti/benefici. Per raggiungeretale obiettivo verranno utilizzatetre tipologie di unità operative:• Box: si tratta di spazi situati

all’interno della centrale ope-rativa dove lavorano operatori chehanno compiti e caratteristiche diver-si a seconda dell’obiettivo previsto (ri-cezione richieste di soccorso, gestionemezzi territoriali).

• Equipaggi: sono gruppi multidiscipli-nari che operano su mezzi diversi(ambulanze, moto, auto, elicottero)con differenti compiti e risorse.

• Team: Sono squadre multidisciplinariche hanno compiti di supporto all’atti-vità operativa.

Queste unità operative saranno articola-te in un sistema composto da due setto-ri (operativo e di supporto).

Alcune considerazioniIl sistema E.T.A.B.E.T.A. qui presenta-to, è una proposta operativa per supera-

re gli ostacoli che attualmente intralcia-no l’attività operativa di un servizio diemergenza extraospedaliera, ma è an-che una modalità di approccio alleemergenze extraospedaliere che partedal presupposto che l’eterogeneità deglieventi che possono provocare unaemergenza richiede una diversificazionedelle risposte operative che il servizio

deve fornire. Questo approccio, attual-mente non è utilizzato nelle realtà italia-ne (tranne pochissime eccezioni) per-ché tende ad integrare funzioni che at-tualmente sono gestite da settori e pro-fessionalità diverse (medicina di base emedici di famiglia, medicina specialisti-ca e specialisti varie discipline, mezziBLS con infermieri, mezzi ALS con me-dici d’urgenza e rianimatori ecc.) e che

quindi sono ‘’protette’’ da inte-ressi corporativi che si oppon-gono ad una integrazione sep-pur solo funzionale. In base aqueste considerazioni si può af-fermare che questo sistema, al-dilà della sua efficacia operativaè un nuovo modo di considerarel’emergenza extraospedalieraperché si tende ad integrarefunzioni diverse, valorizzare lecaratteristiche di ognuna delleprofessionalità coinvolte e forni-re non una risposta standardper ogni tipologia di interventoma una risposta specifica adogni singolo evento.

Finanziamento del sistemaLa gestione di questo sistema ha ovvia-mente dei costi ma essi vengono ammor-tizzati da nuovi introiti o compensati dalmiglioramento della qualità del servizio.Analizzando nel dettaglio le funzioni delsistema potremo evidenziare costi e be-nefici.

Il team di studio e ricerca potrebbe sperimentare tecnologie per aziende ed enti e trarne profitto. Il costo degli interventi per eventi traumatici provocati da errori umani potrebbe esserecoperto dalle assicurazioni che devono coprire i danni di tale evento. Inoltre potrebbero essere studiate delle modalità di sponsorizzazione.

Funzione Costi Contenimento costi

Realizzazione e gestione delservizio di medici di base pergli interventi domiciliari.

Realizzazione Equipaggi medicalizzati

Costituzione dei team di supporto

Assunzione dei medici

Acquisizione mezzi (auto e taxisanitari)

Assunzione autisti

Assunzione medici d’urgenza

Assunzione autisti ed infermie-ri per le auto mediche

Acquisizione automediche

Acquisizione personale

Possono essere utilizzati gli attuali medici di guardia medica ed i fondi usati per pagarli.

Una parte dei mezzi per il taxi sanitario potrebbero essere vecchie ambulanze risistemate. Un’altra parte utilizzandodonazioni da parte di banche ed aziende.

Possono essere utilizzati parte degli autisti del 118 che hanno il minor aggravio.

Inoltre potrebbe essere richiesto un contributo ai pazienti per l’utilizzo del taxi sanitario.

Questa è una operazione a costo zero perchè verranno utilizzati i medici dei mezzi ALS e delle auto mediche

Una parte verrà recuperata utilizzando parte di personale in minor aggravio.

Recupero dei mezzi oggi non utilizzati e donazioni

Utilizzando parte del personale che attualmente lavora nell’ufficio infermieristico e nei vari uffici

Settembre 2008Eo 6

Questo sistema si basa sul presuppostoche un servizio di emergenza extrao-spedaliera per intervenire in tutte le tipo-logie di eventi patologici e per gestireogni fase di un intervento di soccorsodeve essere in grado di utilizzare moda-lità e strumenti operativi diversi ed im-piegare gruppi professionali multidisci-plinari che siano in grado di rispondereadeguatamente ad ogni richiesta di soc-corso. Tale sistema utilizzerà una strut-tura articolata formata da una centraleoperativa che ha il compito di gestire ildispatch (dall’inglese to dispatch = in-vio) che si occupa della ricezione dellerichieste di soccorso, della raccolta del-le informazioni sull’evento (tipologia eluogo) fornite dal richiedente (colui chechiama il 118), scelta dei mezzi da invia-re sul posto e da una rete di postazionidove sostano i mezzi che operano sulterritorio. La centrale operativa ha duefunzioni principali:• Ricevere le richieste di soccorso e va-

lutare la gravità dell’evento;• Scegliere la tipologie di risorse da im-

piegare per gestire un determinatoevento;

Per espletare tali funzioni saranno utiliz-zati dei box operativi (spazi operativimuniti di tecnologia adatta al compitoassegnato) che a seconda della funzio-ne da eseguire vengono gestiti da pro-fessionalità diverse. Per gestire le ri-chieste di soccorso e valutare la gravitàdell’evento vengono utilizzati dei box diricezione delle richieste di soccorso ge-stiti da infermieri esperti in triage telefo-nico. I compiti di questi box sono:• Ricevere le richieste di soccorso pro-

venienti dal territorio;• Valutare la situazione in atto utiliz-

zando le metodiche di triage telefoni-co e basandosi sulle informazioni for-nite dal richiedente;

• Assegnare un codice di gravità;• Passare la scheda compilata con tutte

le informazioni ed il codice assegnatoal box di gestione degli equipaggi ter-ritoriali.

Gli Infermieri che operano in questi boxdevono essere in grado di:• Effettuare il triage telefonico;• Gestire ansia richiedente;• Usare le varie tecniche comunicative

utilizzabili in emergenza;Per scegliere i mezzi da inviare sul luo-

go dell’evento viene utilizzato un box(gestione equipaggi territoriali ) in cuioperano varie professionalità:

• Medico , coordina gli infermieri deimezzi di base che operano sul territo-rio e basandosi sulle informazioni for-

nite dagli infermieri o ottenute con letecnologie a disposizione prescrive lalinea di condotta da tenere sul posto;

• Infermiere, gestisce i mezzi sul terri-torio basandosi sul codice di gravitàassegnato, attiva il mezzo idoneo piùvicino e lo supporta durante l’interven-to;

• Personale amministrativo, si occupadella gestione delle attrezzature infor-matiche e di telecomunicazione;

Questo box ha i seguenti compiti:• Scelta (basata su una apposita proce-

dura) delle modalità di intervento;• L’attivazione ed il supporto logistico

ed operativo dei mezzi di soccorso;L’infermiere che opera in questo nucleodeve:• Conoscere la situazione mezzi e risor-

se;• Saper prendere decisioni rapide;• Conoscere tutte le procedure operati-

ve;• Saper gestire lo stress operativo;Il box per la gestione degli equipaggi,dopo aver preso le decisioni che glicompetono attiva il mezzo adeguato.Inizia così la fase territoriale dell’inter-vento che viene svolta da equipaggi ete-rogenei formati in funzione di specifichesituazioni. Per poter organizzare degliequipaggi che rispondano in modo ade-guato alle diverse tipologie di eventi bi-sogna suddividere i tipi di intervento aseconda delle modalità di svolgimentoche richiedono:• Interventi risolvibili sul territorio;potrebbero essere gestiti dai medici cu-ranti o autonomamente dal paziente, maa causa delle carenze dell’organizzazio-ne della rete di medicina di base (è diffi-cile contattare un medico al di fuori de-gli orari di ambulatorio cioè per due o treore al giorno dal lunedì al venerdì esclu-si i festivi) e della mancanza di nozionidi primo soccorso che caratterizza lamaggior parte della popolazione, unsoggetto colpito da un evento patologicoacuto non sa ne valutarlo ne gestirlo enon potendo contattare il medico di fidu-cia chiama il 118. Attualmente esiste unservizio di guardia medica che però èattivo solo di notte e nei giorni festivi edinoltre non avendo le risorse idoneequando può trasferisce l’incombenzadell’intervento al 118. La soluzione piùrealistica è quella di dotare il sistema diteam medici per gli interventi domiciliariche abbiano la delega del servizio diguardia medica e siano organizzati daun centro di coordinamento.• Interventi non urgenti ma non risolvibi-

li sul territorio

Questi interventi richiedono il ricovero inpronto soccorso ma i pazienti potrebbe-ro giungervi senza utilizzare un mezzodi soccorso, perciò se dopo aver visitatoil paziente il medico che effettua la visi-ta domiciliare riscontra il bisogno di unpercorso diagnostico e terapeutico nonurgente ma effettuabile solo in prontosoccorso, se il soggetto non è in gradodi andare autonomamente al prontosoccorso, potrebbe essere utilizzato unservizio di taxi sanitario.• Interventi urgenti (paziente stabile ma

in probabile peggioramento)In questi casi il paziente può richiedereuna stabilizzazione sul posto ed il rico-vero in una struttura specializzata per-ciò si pone il problema se mandare so-lo un mezzo BLS che non sempre puòeffettuare le manovre idonee (per pro-blemi legali e non di capacità) o se in-viare anche un mezzo medicalizzatoche dopo aver stabilizzato il paziente loconsegna al mezzo BLS che lo porta inospedale. Bisogna distinguere tra i casiin cui è richiesta una rapida stabilizza-zione da quelli in cui il paziente è stabi-le ma si può supporre un repentino peg-gioramento ed è dunque consigliabileuna rapida ospedalizzazione. Molte del-le situazioni previste in queste tipologiedi interventi richiedono una ospedalizza-zione mirata e dunque nasce l’esigenzadi avere una procedura che permetta discegliere rapidamente la struttura ido-nea. • Interventi urgenti (paziente in immi-

nente pericolo di vita)Questi eventi richiedono un interventorapido e specializzato e quindi sarebbeopportuno riuscire ad inviare sempre unmedico sul posto ma possono verificarsidelle situazioni in cui non è possibile re-perire un medico in tempi brevi, quindibisogna prevedere la possibilità per gliinfermieri dei mezzi BLS di poter effet-tuare in situazioni limite manovre attual-mente di esclusiva competenza medica.Siccome modificare una legge è un la-voro complesso e lungo bisogna trovaredegli accorgimenti che consentano diaggirare in modo legale tali vincoli legi-slativi.Tenendo conto delle peculiarità degliinterventi effettuati da un servizio diemergenza extraospedaliera bisognarealizzare delle tipologie di equipaggiche permettano di gestire ogni tipo di si-tuazione. La suddivisione da fare è traequipaggi medicalizzati e non medica-lizzati e tra gli equipaggi che si occupa-no di interventi urgenti e quelli che si oc-cupano di interventi non urgenti.


Questa suddivisione produce quattro tipologie di equipaggi:Equipaggi medici per l’intervento domiciliareQuesti equipaggi hanno gli stessi compiti della guardia medica(che sostituiscono) con la differenza che operano sulle venti-quattro ore per trecentosessantacinque giorni l’anno. Ogni equi-paggio è composto da un medico ed un autista che lo accompa-gna nelle visite, questa scelte è determinata da due considera-zioni:• Attualmente la guardia medica invia due medici per ogni inter-

vento per evitare incontri sgraditi;• I medici della guardia medica utilizzano la propria auto per gli

interventi;Queste due considerazioni riguardano la sicurezza e la velocitàdell’intervento, utilizzare due medici per lo stesso intervento èuno spreco di risorse (umane ed economiche) e l’uso di una au-to privata rallenta i tempi di intervento perciò inviare un solo me-dico accompagnato da un autista con una auto di servizio risol-verebbe sia il problema di sicurezza (vengono comunque inviatidue persone) sia quello della velocità ( l’auto di servizio è dota-ta di sirena). Gli equipaggi sparsi sul territorio sono organizzatida un centro di coordinamento che ricevuta la richiesta di inter-vento da parte del centro di coordinamento risorse territorialicontatta il richiedente ed analizza la situazione rispondendo intre possibili modi:• Dà un consiglio medico;• Invia un medico per una visita domiciliare;• Rinvia, per competenza l’intervento al centro di coordinamen-

to risorse territoriali;Il medico che interviene al domicilio può gestire sul posto l’inter-vento o richiedere il ricovero tramite taxi sanitario (codice verde)o ambulanza con personale BLS (codice giallo) che dovrà ac-compagnare in caso di codice rosso. Equipaggi con medici d’urgenzaRitengo che impegnare i pochi medici a disposizione su un mez-zo ALS ( che viene utilizzato anche per codici verdi e gialli noncomplicati, che rimane bloccato nei pronto soccorsi per mancan-za di barelle) sia uno spreco di risorse e che sia più razionale uti-lizzarli su una automedica facendoli intervenire in situazioni incui è indispensabile il loro intervento con la possibilità di disim-pegnarsi appena stabilizzato il paziente ed essere di nuovo libe-ri per un altro intervento. Questi equipaggi sono formati da unmedico esperto in emergenza, da un infermiere e da un autistae sono in grado di fornire un supporto vitale avanzato. L’auto-medica è il mezzo principale su cui operano i team medici diemergenza ma per operare in qualsiasi tipologia di contesto c’èbisogno di utilizzare anche altri tipi di mezzi ( motomediche edelicottero). Tali mezzi sono utilizzabili nelle zone ad intenso traf-fico (motomedica) o non raggiungibili con altri mezzi o dove c’èbisogno di arrivare velocemente (elicottero). Ovviamente su talimezzi l’equipaggio è formato, oltre che dal medico e dall’infer-miere da altre figure professionali ( piloti di elicottero, infermierie medici abilitati alla guida di motocicli), la scelta del mezzo di-pende dalle caratteristiche del contesto in cui deve agire. Gli

equipaggi medici presenti sul territorio sono gestiti dal centro dicoordinamento delle risorse territoriali. Taxi SanitarioQuando un medico dei team di intervento domiciliare riscontrain un paziente una patologia che richiede un ricovero non urgen-te bisogna utilizzare un mezzo di trasporto che non sia un mez-zo di emergenza ma possa comunque fornire al paziente l’assi-stenza idonea durante il trasporto in ospedale. Tale mezzo puòessere una vecchia ambulanza (ovviamente in buone condizio-ni) o un pulmino o una auto. Il team che opera su questi mezzideve essere formato da un autista e da un infermiere. La sceltadel tipo di mezzo da utilizzare (ambulanza, pulmino, auto) dipen-de dalla tipologia di patologia, se c’è bisogno che il pazienteviaggi sdraiato si manda una ambulanza se il paziente non haproblemi particolare può essere trasportato con l’auto o con ilpulmino dopo aver incoraggiato l’uso del mezzo privato (se nonci sono controindicazioni mediche).Equipaggi per l’assistenza di baseQuesta tipologia di equipaggi è formata da un infermiere e duesoccorritori ed opera su ambulanze attrezzate per il supporto vi-tale di base e partecipa a quasi tutte le tipologie di intervento eda seconda del tipo di intervento a cui partecipa ha compiti e re-sponsabilità diverse. Le funzioni di questo equipaggio sono mol-te è complesse:• Preparazione intervento;• Effettuazione contatto telefonico in itinere;• Effettuazione triage;• Effettuazione manovre di emergenza;• Utilizzo supporti operativi (medico on line, tecnologie avanza-

te)• Scelta e gestione del percorso assistenziale, diagnostico e te-

rapeutico che dovrà affrontare il paziente;• Collaborazione operativa con gli altri equipaggi ed i box della

centrale.

Per poter operare in contesti diversi che richiedono differenti li-velli di responsabilità ed autonomia operativa l’infermiere cheassume il ruolo di team leader ha la necessità di utilizzare stru-menti operativi che gli consentano di operare in modo adeguato.Tali strumenti operativi sono:• Contatto telefonico in itinere;E’ la possibilità di contattare telefonicamente il richiedente (coluiche ha richiesto l’intervento) durante il tragitto di avvicinamentoal luogo dell’evento, con lo scopo di instaurare un contatto em-patico con il luogo dell’evento al fine di controllare l’ansia che so-litamente assale chi si trova in pericolo e di fornire consigli utilialla gestione dell’evento in attesa dell’arrivo dell’ambulanza, ciòconsente di verificare le informazioni di cui si è in possesso, te-nere sottocontrollo l’emotività sul luogo dell’evento ed impedireuna evoluzione negativa dell’evento nell’attesa dell’ambulanza.• Medico on line;E’ la possibilità di contattare un medico che utilizzando sistemi ditelemedicina e basandosi sulle informazioni fornite dall’infermie-re dà pareri e direttive sulle manovre da effettuare sul posto.Questa funzione è svolta dai medici che operano nel box per lagestione degli equipaggi territoriali.• Tecnologie avanzate;sono strumenti ed apparecchiature che permettono all’infermie-re dei team di base di superare gli ostacoli normativi (per es.l’uso del defibrillatore semiautomatico consente di autilizzandola maschera faringea, ed il combitube che possono sostituire inmolti casi l’intubazione orotracheale e sono meno rischiose).Inoltre l’utilizzo della telemedicina (ECG via cavo, webcam ecc.)

Interventi non urgenti Interventi urgenti

Equipaggi medicalizzati Equipaggi medici per l’intervento Equipaggi medici di domiciliare urgenza

(Automedica/Elicottero)

Equipaggi non Taxi sanitario Equipaggi per l’assisten-medicalizzati za di Base

Settembre 2008Eo 8

può consentire un contatto diretto tra in-fermiere che sta sul posto e medico chesta in centrale operativa; • Percorsi, diagnostici, assistenziali e

terapeutici ((D.A.T.);Sono protocolli che predefiniscono per-corsi assistenziali, diagnostici e tera-peutici e che permettono di scegliererapidamente, oltre alle manovre da ef-fettuare sul posto anche la struttura incui va trasportato il paziente e le moda-lità di ospedalizzazione (per esempiorendez vous con elicottero). Tali proto-colli possono riguardare tipologie dieventi (protocolli standard) o situazionicroniche che possono riacutizzarsi(protocolli specifici) e mettere a rischiola vita del paziente( es. fauvismo,Aneurismi ecc.). I protocolli specificinascono dall’esigenza di pianificareuna eventuale grave riacutizzazione diuna patologia cronica, in questi casi ilmedico curante del paziente contatta il118 e con l’aiuto di uno specialista vie-ne stilato un protocollo DAT che vieneinserito in un data base gestito dal boxper la gestione degli equipaggi territo-riali e sarà utilizzato in caso di bisogno.L’attività operativa per essere qualitati-vamente adeguata deve essere soste-nuta da strutture di supporto che per-mettono di formare il personale, moni-torare l’attività di soccorso, gestire si-tuazioni complesse, organizzare la retelogistica di supporto alle postazioni ter-ritoriali, fare ricerca e studiare nuovetecniche,procedure e tecnologie. Lestrutture di supporto previste in questosistema sono sei e sono gestite da te-am multidisciplinari:• Team per la formazione del persona-

le;E’ composto da infermieri, medici esoccorritori e si occupa dell’addestra-mento tecnico (procedure, tecniche etecnologie) della formazione psicologi-ca e relazionale (gestione della propriaed altrui ansia, gestione della comuni-cazione in emergenza, tecniche di lea-dership, lavoro di equipe ecc.). • Team per l’analisi dell’attività operati-

va;E’ composto da medici ed infermieri emonitorizza l’attività operativa del si-stema per poter individuare eventua-li anomalie e correggerle prima che di-ventino eventi avversi e producanodanni a persone o cose o rendano inef-ficace l’attività di soccorso.• Team per la gestione di situazioni

complesse;E’ composto da medici, infermieri esoccorritori e si occupa della gestione

di maxiemergenze e grandi eventi (concerti, manifestazioni ecc.).• Team per la gestione logistica delle

postazioni territoriali;E’ composto da infermieri e gestisce lepostazioni territoriali occupandosi dellagestione amministrativa del personale(turni, rilevamento presenze ecc.), ap-provvigionamento materiali e farmaci,manutenzione postazione ( riparazioni,pulizia, sicurezza del luogo ecc.).• Team per lo studio e la ricerca di in-

novazioni operative e tecnologiche;E’ composto da medici, infermieri esoccorritori, ed ha il compito di studiarenuove tecniche e tecnologie che con-sentano di migliorare le capacità ope-rative del sistema.• Team per la manutenzione dei mez-

zi;E’composto da soccorritori ( in quantosono abilitati alla guida ed alla gestionedei mezzi) che hanno la responsabilitàdei mezzi, della loro manutenzione emessa in strada( assicurazione, bollo

auto ecc.).Il supporto all’attività operativa è indi-spensabile per creare i presupposti perun servizio di qualità. Il lavoro dei teamsarà organizzato da un centro di coor-dinamento che ha lo scopo di armoniz-zare i vari team nell’attività di suppor-to consentendo l’integrazione delle va-rie funzioni. Ciò ha lo scopo di raziona-lizzare i vari processi di supporto sincro-nizzando le varie funzioni, infatti se il te-am per l’analisi dell’attività operativa rile-va un aumento degli incidenti stradali deimezzi di soccorso e dall’analisi effettua-ta si evidenzia un insieme di concause(scarsa manutenzione dei mezzi, disat-tenzione degli autisti, zone ad alta densi-tà di traffico che aumentano le difficoltàdi guida) vengono attivati il team per laformazione (per effettuare dei corsi diguida sicura), il team per la manutenzio-ne dei mezzi( per migliorare la manuten-zione dei mezzi) il team per lo studio e laricerca (per individuare dei sistemi di in-dividuazione dei tragitti migliori).

Sistema E.T.A.B.E.T.A.

Settore Operativo (coordinamento)

Coordinamento box ricezione

Coordinamento box gestione equipaggi territoriali

Equipaggi medici visite domiciliari Team per la gestione logistica po-stazioni territoriali

Team per lo studio e la ricerca di in-novazioni operative e tecnologiche

Team per la manutenzione dei mezzi

Taxi sanitario

Coordinamento Visite domiciliari

Equipaggi medicalizzati(auto/moto/elicottero)

Equipaggi assistenza dibase

Team per la analisi dell’attività operativa

Team per la gestione di situazioni complesse

Team per la formazione

Settore Supporto (coordinamento)

Bibliografica

‘’Emergenze extraospedaliere’’C.Serantoni A.Guidetti G.Deside-rio R.FaccioliEdizioni UTET, Torino 1999; pag.7-8 (Dispatch e codici di invio);

‘’Introduzione alla psicologia so-ciale’’M.Hewstone W.Stroeb e JP CodolG.M. StephensonEdizione Il Mulino 1988 Bologna;pag. 291-320 ( Comunicazione einterazione sociale);

‘’Progetto team S.A.E.T.T.A.’’Pubblicato su sitowww.118italia.net;‘’L’Infermiere Case Manager’’P. Chiari A.SantulliEdizioni Mc Graw III Milano 2001 (Percorsi DAT);


SEQUENZA OPERATIVA1. Chiamata;Quando a causa di un evento patologicoacuto un cittadino chiama il 118;2.Triage telefonico;L’operatore (esperto in triage telefonico)che risponde alla chiamata, in base alleinformazioni ottenute assegna un codicedi gravità e trasferisce la scheda di soc-corso al centro di coordinamento dei mez-zi territoriali;3. Scelta risposta operativa;L’operatore del centro di coordinamento,in base al codice di gravità assegnato dalcollega che ha ricevuto la richiesta di in-tervento sceglie la tipologia di interventopiù idonea utilizzando la seguente proce-dura:4. Attivazione mezzi;Il centro di coordinamento dei mezzi con-tatta il mezzo (o i mezzi) più vicino traquelli appartenenti alla tipologia di teamscelta e:• Fornisce informazioni utili per individua-

re il luogo dell’intervento e per gestirel’evento;

• Segue l’intervento e supporta e coordi-na i mezzi che effettuano l’intervento;

5. Esecuzione dell’intervento; a)Il team di base utilizzando le informa-

zioni fornite dal coordinamento mezziindividua il luogo dell’evento e sceglie iltragitto più idoneo;

b)Durante il tragitto di avvicinamento alluogo dell’evento l’infermiere contattacolui che ha chiamato il 118 (richieden-te) e cerca di instaurare un contatto(anche se solo telefonico) con il luogodell’evento allo scopo di:• Verificare la veridicità delle informa-zioni fornite dal centro di coordinamen-to;

• Gestire la situazione in attesa dell’arri-vo sul posto;• Creare una relazione empatica con ilrichiedente;

La riuscita di questo contatto telefonicoconsente di preparare l’arrivo sul postoper rendere meno traumatica l’attesa del-l’ambulanza, preparare l’equipaggio al-l’evento e predisporre le persone coinvol-te alla collaborazione con i soccorritori;

c)Arrivato sul posto, dopo aver valutato lasicurezza dello scenario con la collabo-razione degli altri membri del team, l’in-fermiere effettua il triage e conferma omodifica il codice di gravità fornito dallacentrale 118.

d)In base al codice confermato o modifi-cato l’infermiere imposta l’interventodefinendo:

• Le manovre da effettuare sul posto;• Le manovre di mobilizzazione del pa-ziente per trasferirlo dal luogo del-l’evento all’ambulanza;

• La scelta dell’ospedale in cui trasporta-re il paziente;

Il tragitto di avvicinamento all’ospedale ele manovre da effettuare durante il tragit-to;Quando ad operare è un equipaggio dibase,se le manovre da effettuare sonodi esclusiva competenza medica l’infer-miere utilizza i tre supporti operativi previ-sti:• Medico on line;• Percorsi D.A.T.;• Tecnologie avanzate;

Procedura di scelta dei team da utilizzareCodice gravità Centro di coordinamento

interventi medici domiciliari

Non viene attivato

Non viene attivato

Può essere attivato in seconda battutadal centro di coordinamento mezzi

Viene attivato per primoIl Medico di turno dopo un colloquio te-lefonico può:Dare un consiglio medico;

—-Attivare un medico per un intervento do-miciliare;

—-Richiedere intervento di un mezzo 118

Equipaggi di base

Viene attivato insieme al team medico(auto e/o elicottero) con cui collaborerà

Viene attivato per primo, l’Infermiere do-po aver effettuato il triage decide se:chiedere il supporto on line ed attenersialle disposizioni del medico

—-Viene richiesto l’intervento di un teammedico

—-trasporta il paz. Nell’ospedale più vicino

Viene attivato per primo e dopo il triageo trasporta il paziente nel pronto soc-corso più vicino o richiede l’interventodi un medico per gli interventi domici-liari

Viene eventualmente attivato in secondabattuta su richiesta del coordinamentomedici domiciliare

Equipaggi medici(auto/motomedica)

Viene attivato insieme al team di baseed assume la gestione dello intervento

Può essere attivato in seconda battutasu richiesta del centro coordinamentomezzi

Non viene attivatocentro di coordina-mento mezzi

Non viene attivato

Equipaggi medici(elicottero)

Ha le stesse prerogative dei team me-dici di terra e viene attivato per operarein scenari in cui è utilizzabile tale mez-zo e in cui le strutture specializzate so-no molto distanti

Ha le stesse prerogative dei team me-dici di terra e viene attivato quando latipologia e la gravità dell’evento richie-dono un intervento specialistico possi-bile solo in strutture distanti dal luogodell’evento. L’intervento oltre ad esserecongruo al tipo di evento deve essereeffettuato in sicurezza (zona di atterrag-gio idonea, condizioni meteo e di visibi-lità idonee)

Non viene attivato

Non viene attivato

BIAN

CO

VERD

E

G

IALL

O

ROS

SO

Settembre 2008Eo 10 Settembre 2008Eo 10

Il pulsossimetro è un monitor per la misu-razione continua, non invasiva, della sa-turazione di ossigeno arterioso e della fre-quenza cardiaca. Può essere applicato inqualunque sede purché questo permettadi orientare i LEDs e il fotodetector rice-vente in modo diametralmente opposto altessuto arterializzato. Le sedi preferite,con maggior sensibilità, sono le dita , l’al-luce , l’orecchio , le labbra ed il naso . Lesonde più comunemente usate per la let-tura della SpO2 sono: sonde a clip, son-de a dito, sonde a orecchio, sonde flessi-bili e sonde “soft”. Nonostante siano nu-merose le cause che condizionano la let-tura dei valori di SpO2 e di FC, i vantaggidell’uso del pulsossimetro sono evidentiperchè permettono un monitoraggiosemplice, utile, non invasivo della satu-razione d’ossigeno del paziente in ane-stesia, nel post-operatorio, in emergenza,in ambulatorio ...; un monitoraggio re-spiratorio e circolatorio ; l’inserimentodi allarmi (acustici e visivi) per valori li-mite di SpO2 e FC. L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglionazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisaha messo a punto un software per comu-nicazioni Wireless, che consente il moni-toraggio continuo e in tempo reale di alcu-ne funzioni dell’organismo (F.C., P.A., gli-cemia, SpO2) su telefono cellulare. Il cel-lulare s’interfaccia via bluetooth a un di-spositivo medico portatile e indossabile, ècapace di acquisire i segnali di interesseper il protocollo clinico, monitorando co-stantemente lo stato di salute del pazien-te e inviarli ad un’applicazione posiziona-ta sul desktop di un computer. Molti sonoi vantaggi offerti dal ricorso a questo si-stema. In presenza di problemi cardiaci,di diabete o di altri disturbi, per il pazientediventa ad esempio possibile sottoporsiad un controllo continuo senza doversi re-care in strutture ospedaliere o dal medico.

a cura di Sabrina Guerrieri

LA PULSOSSIMETRIA TRANSCUTANEA

L’ossigenoterapia è comunemente uti-lizzata nei vari setting assistenziali dalpersonale medico e paramedico. Secorrettamente somministrata ha effettibenefici di grande rilevanza. Esistonoprecise indicazioni al trattamento conossigeno (O2) e diversi metodi di som-ministrazione. Dosi inappropriate escarso controllo dei risultati possono de-terminare effetti avversi. Per assicurareun trattamento sicuro ed efficace, la pre-scrizione di O2 deve contemplare la ve-locità di flusso, il sistema di erogazione,la durata ed i monitoraggio del tratta-mento. Si tratta di procedure che noncomportano particolari costi, ma richie-dono attenzione e conoscenze specifi-che. L’ossigenoterapia è indicata in tuttii casi di ipossia. Le patologie che trag-gono giovamento dall’O2 sono le patolo-gie broncopolmonari da qualsiasi causa,gli accidenti cerebrovascolari, il sangui-namento massivo, lo shock, i traumi edalcuni tipi di avvelenamento, come quel-lo da monossido di carbonio. La sommi-nistrazione di O2 dovrebbe essere gui-data dalla quantità di O2 arterioso, dallaquantità di CO2 nell’aria inspirata e dal-l’equilibrio acido-base. E’ evidente chequesti dati sono facilmente disponibilisolo in ospedale. La saturazione arterio-sa dell’O2(SpO2) è facilmente misurabilesul territorio (a domicilio del paziente, inemergenza, in ambulatorio medico...)con metodi non invasivi mediante pul-sossimetria. Il pulsossimetro è un moni-tor per la misurazione continua, non in-vasiva della saturazione di ossigeno ar-terioso e della frequenza cardiaca. Lasaturazione arteriosa viene determinatamisurando e confrontando la quantità diluce trasmessa attraverso i tessuti aduno spettrofometro da due diodi (LEDs )con una lunghezza d’onda compresa tra650 e 940 nm. Il diodo è un dispositivo

che regola il passaggio di corrente elet-trica generando fasci di luce nel campodel rosso e dell’infrarosso; una fotocel-lula (Photodetector ) riceve la luce dopoche i fasci hanno attraversato la cute ela circolazione del paziente e la trasfor-ma in segnale elettrico (vedi fig. 1.). Ilsegnale elettrico è trasmesso all’ossi-metro e ampliato; il circuito dell’ossime-tro elabora il segnale trasformando i da-ti dell’intensità della luce nei valori difrequenza cardiaca e saturazione arte-riosa, visibili in un display a cristalli liqui-di.

Durante l’attraversamento dei tessuti edel settore venoso, l’assorbimento dellaluce è costante, mentre risulta variabilenel passaggio attraverso il settore arte-rioso. La variazione dell’assorbimentoluminoso dipende in realtà dal volumedel letto vascolare che, tra sistole ediastole di ciascuna pulsazione, permet-te di isolare un segnale di assorbimentolegato all’onda del polso e prodotto dalsangue arterioso. In pratica, il sistemaemette un valore di saturazione in corri-spondenza di ogni “impulso cardiaco”da cui il nome di pulsossimetro.I valori cardiaci e respiratori assumonoun significato particolarmente importan-

Fonte: : In: http://www.pneumonet.it/speciali/telemedici-na2004/presentazioni/SANTINI.ppt#259,4,Diapositiva 4[18-08-2008]

Fig. 1. Luce emessa dai LEDs che attraversa il dito e viene rileva-ta dal Photodetector

Settembre 2008 Eo 11www.emergencyoggi.itSettembre 2008 Eo 11www.emergencyoggi.it

te soprattutto se correlati tra loro. Il di-spositivo portatile può essere dotato diuna stampante dedicata che consenteun’analisi successiva dei valori rilevati.Il pulsossimetro può essere applicato inqualunque sede purché questo permettadi orientare i LEDs e il fotodetector rice-vente in modo diametralmente opposto altessuto arterializzato; l’ossimetro tuttavianon può funzionare se lo spessore di que-sto tessuto attenua la luce prima che rag-giunga il detector.Le sedi preferite, con maggior sensibilità,sono le dita , l’alluce , l’orecchio , le lab-bra ed il naso . Le sonde più comune-mente usate per la lettura della SpO2 so-no: sonde a clip, sonde a dito, sonde aorecchio, sonde flessibili e sonde “soft”.

Le sonde posizionate sul lobo dell’orec-chio, sul naso e sulla fronte rispondonopiù rapidamente di quelle posizionate sul-le dita, le quali sono peraltro più precisenella misura.Quando si posiziona sul dito, la sonda de-ve essere scelta in base al principio diuna adeguata copertura del fotorilevato-re, è quindi fondamentale usare un ditoche meglio lo copre e si alloggia in modocorretto nella metà inferiore della sededella sonda, in quanto la luce ambientaleè un fattore che altera la lettura del pul-sossimetro.I fattori che possono interferire con la let-tura del pulsossimetro sono numerosi.Tra questi possiamo includere le se-guenti cause: • il movimento, che riduce la differenza

di assorbimento delle due lunghezzed’onda e mostra al display un appa-rente desaturazione. Questa desatu-razione è dovuta esclusivamente aimovimenti del sensore. In questo ca-so è importante un confronto con lafrequenza cardiaca rilevata al monitor;

• le unghie smaltate , che causano ar-tefatti poiché assorbono le stesse lun-ghezze d’onda del pulsossimetro, mo-tivo per cui lo smalto andrebbe rimos-so prima del monitoraggio anche se ilsegnale sembra normale;

• un cattivo posizionamento del sen-sore , che può provocare stasi venosae condizionare la lettura della satura-zione. In questo caso la desaturazio-ne è determinata dalla presenza dipiù intense pulsazioni venose;

• un monitoraggio prolungato del pa-ziente, che determina indebolimentodella circolazione e/o irritazioni cuta-nee nel distretto corporeo dove s’in-serisce la sonda. Il cambio periodicodella sonda è consigliata ogni 4 ore;

• interferenze elettriche;• un sensore applicato troppo stret-

to, a mezzo di un eccessivo uso delcerotto aggiuntivo sul sensore, chepuò interferire con la correttezza del-la misurazione;

• la rianimazione cardiopolmonare inatto, che rende irrealizzabile la rileva-zione della pulsiossimetria perché lecompressioni toraciche produconouna sovrapposizione del polso arte-rioso e venoso;

• l’intossicazione da monossido dicarbonio , che non permette di diffe-renziare la carbossiemoglobina dal-l’ossiemoglobina, per cui la frazionedi emoglobina satura viene sovrasti-mata;

• la debolezza del segnale per la pre-

senza di quadri clinici, in particolare:ipotensione severa, vasocostrizioneperiferica, ipotermia, congestione ve-nosa, arresto del flusso distrettualeper compressione ad esempio, dellacuffia dello sfigmomanometro durantela rilevazione della pressione arterio-sa. E’ buona norma non inserire il sa-turimetro nello stesso arto dove è po-sizionato lo sfigmomanometro;

• valori falsamente patologici , chepossono essere rilevati in pulsazionivenose nelle patologie del cuore de-stro o nei malati ventilati con PEEPmolto elevate. In questi casi lo stru-mento può essere indotto in errore emisurare la percentuale di saturazio-ne dopo una “pulsazione venosa”, intale circostanza i valori evidenziatisono alterati dalla commistione con ilsangue venoso;

• altri quadri clinici patologici : ane-mia severa in corso di ipossia, pre-senza di emoglobine patologiche,emodiluizione ... E’ ancora controver-sa l’influenza sulla lettura data dallapresenza di alti valori di bilirubina, an-che in presenza di ittero;

• edemi vistosi che disperdono facil-mente i fasci di luce nei tessuti imbi-biti, con la conseguenza che l’appa-recchio non rileva il segnale.

Nonostante siano numerose le causeche condizionano la lettura dei valori diSpO2 e di FC, i vantaggi dell’uso delpulsossimetro sono evidenti perchépermettono:• un monitoraggio semplice, utile,

non invasivo della saturazione d’os-sigeno del paziente in anestesia, nelpost-operatorio, in emergenza, in am-bulatorio ...

• un monitoraggio respiratorio e larapida identificazione di stati ipossicinon sempre clinicamente rilevabili;

• un monitoraggio circolatorio checonsente la rilevazione di alterazionidella frequenza cardiaca, per una dia-gnosi generica delle alterazioni delritmo cardiaco;

• l’inserimento di allarmi (acustici evisivi) per valori limite di SpO2 e FC.

L’uso del pulsiossimetro nel pazientecosciente in corso di sedazione dovreb-be essere routinario. L’indicazione almonitoraggio continuo della saturime-tria è indicato nei pazienti ad alto ri-schio e nei pazienti che necessitano diventilazione meccanica a lungo termi-ne; l’indicazione al monitoraggio inter-mittente è indicato nei pazienti suscetti-bili di ipoventilazione (BPCO, ARDS,polmonite, trauma toracico, ictus ...).

Settembre 2008Eo 12 Settembre 2008

In pediatria la pulsossimetria transcuta-nea trova diverse applicazioni, in specienei bambini con problematiche respira-torie (bronchiolite, asma, infezioni dellealte e basse vie respiratorie ...). Per ineonati e il bambino sotto l’età di un an-no, esistono sensori di ridotte dimensio-ni (sensori pediatrici) da applicare alpiede che consentono di ottenere valoriaffidabili più agevolmente. Difatti unapossibile causa di errore e limitazioniall’esecuzione dell’esame sono i movi-menti del bambino. Nei bambini piùgrandi si possono usare i sensori perl’adulto. Negli ultimi tempi sono apparsiin letteratura alcuni contributi volti a ve-rificare l’attendibilità di sensori partico-lari (forehead reflectance pulse oxime-ter sensor) localizzabili alla testa, nelloro utilizzo in età pediatrica; tali sen-sori sembrano funzionalmente con-frontabili ai tradizionali sensori a dito.Nella maggior parte dei casi, una satu-razione inferiore al 90% indica la neces-sità di assistenza ventilatoria, anche sesaturazioni del tutto normali (ad es. su-periori al 97%) potrebbero accompa-gnare quadri clinici patologici, come nelcaso del paziente anemico che mostre-rà valori di saturazione normali a frontedi una scarsa ossigenazione. Il monitoraggio strumentale in genere, èun sistema che permette di osservare equantificare una condizione o una fun-zione biologica. La quantificazione del-le “funzioni vitali ” – coscienza, respiro,circolo - è finalizzata a: • identificare precocemente soggetti a

rischio di evoluzione potenzialmenteletale;

• riconoscere i primi segni di malattiacritica;

• ottenere dati seriali a valenza clinica,prognostica, documentativi e medico-legali.

Gli strumenti utilizzati in ogni ambito cli-

nico, in particolar modo per assistere ilpaziente a domicilio, in ambulatorio, inurgenza/emergenza pre-ospedaliera,dovrebbero possedere delle caratteristi-che “ideali”; essere leggeri , resistenti,semplici da utilizzare, affidabili, per-fettamente operativi anche in ambien-te ostile, sicuri, a bassi costi (non so-lo economici) di manutenzione e di ma-teriali di consumo. Il pulsossimetro sem-bra rispondere bene a tutte queste carat-teristiche. Negli ultimi anni, le tecnologie informati-che e le telecomunicazioni si stanno dif-fondendo all’interno dell’area medicaleespandendosi anche nei settori che inte-ressano direttamente il soggetto dei pro-cessi assistenziali, il paziente. Una delletecnologie che sta entrando di prepoten-za nel settore medicale è quello delletecnologie mobili. La tecnologia bluetooth permette di fardialogare e interagire fra loro dispositividiversi (telefoni, stampanti, notebook,PDA, impianti HiFi, tv, computer, PC,cellulari, elettrodomestici, device,...)senza la necessità di collegamenti viacavo, ciò che va sotto il nome di wire-less. Wireless si riferisce a una tipologiadi comunicazione, ad un monitoraggio ea un insieme di sistemi di controllo in cuii segnali viaggiano nello spazio e non sufili o cavi di trasmissione. In un sistemawireless, la trasmissione avviene princi-palmente via radiofrequenza (RF) o viainfrarosso (IR).Bluetooth è sicuramente una tecnologiache rivoluzionerà il mercato della con-nessione delle reti wireless, principal-mente per i bassi costi di trasmissionesu cui essa si basa, per la possibilità difar comunicare qualunque tipo di dispo-sitivo wireless attraverso onde radio eperché rende possibile realizzare la co-municazione senza fili per apparecchi dipiccole dimensioni.

L’Istituto di fisiologia clinica del Consiglionazionale delle ricerche (Ifc-Cnr) di Pisaha messo a punto un software che con-sente il monitoraggio continuo e in tem-po reale di alcune funzioni dell’organi-smo (F.C., P.A., glicemia, SpO2) su tele-fono cellulare. Il sistema funziona perchéil telefono s’interfaccia via bluetooth a undispositivo medico portatile e indossabi-le, capace di acquisire i segnali di inte-resse per il protocollo clinico. In pratica,un cardiografo, un glucometro, uno sfig-momanometro, un pulsossimetro o altraapparecchiatura medica, possono inter-facciarsi con il terminale mobile, il tele-fonino appunto, sul quale è stato instal-lato il software di ricezione, visualizza-zione, monitorizzazione ed eventualetrasmissione del segnale o di parametrida questo derivato. A questo punto, nonresta che installare, lato desktop, un’op-portuna applicazione di monitoraggio peravere un controllo costante delle condi-zioni cliniche. Il cellulare munito del soft-ware realizzato dall’Ifc-Cnr, collegato aun dispositivo medico specifico per lapatologia da monitorare, raccoglie co-stantemente i dati sullo stato di salutedel paziente; in caso di anomalie e di al-terazioni funzionali, il telefonino è anchein grado di inviare un segnale di allarme,via sms, e-mail o altro, direttamente allospecialista o alla struttura medica colle-gata al sistema. Attualmente gli stru-menti medici disponibili per questa ap-plicazioni non sono molti anche se car-diografi, sfigmomanometri, glucometri epulsossimetri con le caratteristiche ne-cessarie iniziano a comparire sul gran-de mercato del web. Molti i vantaggi of-ferti dal ricorso a questo sistema. Inpresenza di problemi cardiaci, di diabe-te o di altri disturbi diventa ad esempiopossibile sottoporsi ad un controllo con-tinuo senza doversi recare in struttureospedaliere o dal medico.

BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA

Foto. In:http://www.liguriasanitaria.it/public/minfoto/51.jpg [16-08-2008]A.I.N.O.S. “Raccomandazioni sul mo-nitoraggio durante sedazione in odon-toiatria”. In: http://www.mesclub.it/mo-nioraggio.html [18-08-2008]Iacobelli L., Lucchini A.,Asnaghi E.,Nesci M. (2002). “La saturimetria”. In:http://www.minervamedica.it/pdf/R02Y2002/R02Y2002N05A0488.pdf [18-08-2008]Diesis.com. “Monitoraggio saturime-tria”. In:http://www.diesis.com/lezioni/archivio/trauma8.ppt [18-08-2008]

Santini. “Aspetti tecnici della pulsossi-metria. Modalità di rilevazione e invio adistanza dei dati”. In: http://www.pneu-monet.it/speciali/telemedicina2004/presentazioni/SANTINI.ppt [18-08-2008]

Ferrari P. “Il monitoraggio del pazientecritico. La pulsossimetria”. In:http://www.riaonweb.it/Documenti/riaom/monitoraggio.pdf [18-08-2008]Sudaro L. “Pulsossimetria, misura O2e CO2 transcutanea, CO espirato: teo-ria e tecniche di esecuzione”. In:http://www.mauriziano.it/sanita/agg_formazione/scambi_gassosi/2b-Pulsos-simetria.pdf [19-08-2008]Ferrando A. “Saturimetro cos’è. Utilità

del saturimetro nell’ambulatorio delmedico di famiglia”.. In:http://www.selfpediatrico.it/sat-urimetro_cose.html [29-08-2008]Ferrando A. “Saturimetro come”. In:http://www.selfpediatrico.it/sat-urimetro_come.html [29-08-2008]Ferrando A. “Saturimetro perchè”. In:http://www.selfpediatrico.it/sat-urimetro_perche.html [29-08-2008]Berkenbosch JW, Tobias JD. Compar-ison of a new forehead reflectancepulse oximeter sensor with a conven-tional digit sensor in pediatric patientsRespir Care. 2006 Jul;51(7):726-31.Wikipedia. “Pulsiossimetro”. In:http://it.wikipedia.org/wiki/Saturimetro[29-08-2008]

De Vito L. (2003). „Il monitoraggioideale“. In:http://www.118pistoia.it/slidesraccol-ta/monitoraggio%20ideale%20new.ppt[29-08-2008]Ingegneri.info. (2006). “La salute sicontrolla sul telefonino”. In:http://www.ingegneri.info/default.asp?cartel=press&id=89 [05-09-2008]I.S.S. Rapporti ISTISAN 05/25. “Carat-terizzazione delle comunicazioni wire-less in ambito clinico”. In:http://www.iss.it/binary/publ/publi/05-25.1130406327.pdf [05-09-2008]Pauletto D. “Bluetooth: guida alla tec-nologia Bluetooth”. In: http://www.risorse.net/wireless/blue-tooth.asp [05-09-2008]


Ferragosto: ecco i numeri della Guardia CostieraLa Guardia Costiera con 2600 gli uomini impiegati, 405 i mez-zi navali, 5 i mezzi aerei, 300 le pattuglie presenti sulla costaoltre all’impegno di carattere operativo ha intensificato semprepiù l’attività preventiva attraverso la distribuzione capillare -presso stabilimenti balneari, porti ed approdi turistici, circolinautici, stazioni marittime – della nuova brochure “L’ambiente

e il tuo mare”, realizzata insieme al Ministero dell’Ambiente edella Tutela del Territorio e del Mare. La pubblicazione, tradot-ta in lingua Inglese, Francese e Spagnola per i tanti turisti stra-nieri presenti sulle spiagge, contiene semplici regole e consigliper bagnanti, subacquei e diportisti sul corretto uso del mare esui comportamenti scorretti e pericolosi da evitare.

Settembre 2008Eo 14

Il Pronto Soccorso fino a qualche annofa era considerato “zona di transito o dismistamento”.Questa modalità era total-mente inaccettabile sia per il pazienteche per il medico.I pazienti, infatti, cominciavano ad esse-re curati in maniera intensiva solo dopol’arrivo in reparto e spesso veniva persotempo prezioso ed il medico non si sen-tiva gratificato perché, assistendo unpaziente solo per pochi minuti, non po-teva creare quel rapporto di “empatia”necessario per affermare la propria pro-fessionalità e competenza.Il medico di P.S., oggi non è più “porti-naio, all’ingresso dell’ospedale, e velocesmistatore di malati nei vari reparti”, maspecialista che si occupa globalmentedei problemi dell’emergenza; in talecontesto assume notevole rilievo la figu-ra del medico di accettazione, le respon-sabilità che gravano su di lui sono tantee complesse poiché gli è affidato il coor-dinamento dei vari presidi di diagnosi ecura.Il nuovo approccio al malato in clima diurgenza o di emergenza fa sì che il me-dico del Pronto Soccorso, oggi denomi-nato “emergency physician” o “medicodell’urgenza”, non debba più essereconsiderato come un medico di serie B,egli è l’unico in grado di fronteggiare

qualsiasi situazione di urgenza o diemergenza che possa mettere a serio ri-schio la vita di un paziente.Secondo questa nuova ottica, l’azionedel medico dell’urgenza è finalizzata aridurre i rischi legati ad uno stato criticoacuto attraverso l’attuazione di tuttequelle procedure diagnostiche e tera-peutiche, finalizzate a: • INQUADRARE correttamente la pato-

logia che può mettere a rischio la vitadel malato

• STABILIZZARE le condizioni clinichedel paziente

• CURARE in modo appropriato sia lapatologia acuta che una eventuale pa-tologia associata.

Si delinea, dunque, una nuova conce-zione del servizio di Pronto Soccorso,vale a dire quella che riconosce nel Di-partimento il suo modulo organizzativo,che ha come scopo ben preciso l’unifi-cazione di parti che tra loro differiscono,per le caratteristiche del campo d’appli-cazione medico specialistico, attraversoun comune codice di comportamento cli-nico assistenziale, didattico e di ricercaa totale vantaggio “quoad vitam” e/o“quoad valetudinem” di coloro che ne ri-chiedono i servigi. Questo peculiare orientamento dellamedicina d’urgenza si è concretizzato

mediante la programmazione e l’istitu-zione dei “Dipartimenti di Emergenza eAccettazione” (D.E.A.), che possono es-sere considerati la soluzione più idoneaper l’organizzazione di un modernoPronto Soccorso, non più suddiviso insingoli reparti di competenza, secondo inoti criteri “piramidali” di gestione, mache riunisce in un’unica struttura diversispecialisti, i quali, di volta in volta, inter-vengono in base alle caratteristiche deiquadri morbosi che si presentano; si de-cide, dunque, in breve tempo l’iter dia-gnostico-terapeutico e la destinazionedell’infermo in modo da evitare superfluiritardi che non potrebbero essere recu-perati in un secondo momento.L’intento di tutti coloro che si sono impe-gnati a favore dell’istituzione del D.E.A.,coincide con la volontà di dare un “voltonuovo” al servizio di Pronto Soccorso e,soprattutto, di migliorare e riqualificare ilrapporto medico-paziente; il vecchiomodello assistenziale, infatti, avevaoperato in modo che la stragrande mag-gioranza delle prestazioni fornite in se-de di Pronto Soccorso fossero spostatedal territorio all’ospedale, con il verificar-si, purtroppo, di tante spiacevoli situazio-ni per le quali gli organi d’informazionehanno coniato il termine, ormai entratonel lessico comune, di “malasanità”.

realtà di ieri e realtà di oggi

M.Suppa, M.G.Scarpellini, M.Colzi, A.Coppola, D.Curcio, V.Bello, C.Boccardo, F.Cavicchi, E.Maffongelli, A.Ovani, S.Sofia, A.Palma, F.AgugliaDipartimento Emergenza Accettazione Azienda Policlinico Umberto I - Roma

Il Pronto Soccorso

Settembre 2008 www.emergencyoggi.it

Non a caso, poi, il medico di Medicina d’Urgenza è stato an-che definito “medico di trincea”, costretto a mediare ininter-rottamente tra bisogni propri e della collettività (in qualità dipubblico ufficiale ed incaricato di pubblico servizio), tra do-veri legali e scelte individuali; l’aspetto più drammatico delsuo ruolo, infatti, sta nel fatto che egli, non solo deve saperoperare in tempi rapidissimi, ma deve saper valutare se sus-sistono o meno i caratteri dell’urgenza ed in base a ciò de-cidere sulla necessità o meno del ricovero e sulla destina-zione dell’infermo.Il carico abnorme di responsabilità al quale ogni giorno èsottoposto il medico di Pronto Soccorso dovrebbe esserel’elemento determinante e principale della facilità con cuiegli commette errori od omissioni che lo portano, inevitabil-mente, a scontrarsi con le norme della Legge penale.W. Silverman afferma in un editoriale: “i medici trovano dif-ficile capire un paradosso: riveriti quando erano relativa-mente inefficaci, si ritrovano sempre più soggetti a criticheoggi, quando per la prima volta sono capaci di cambiare ildecorso di tante malattie fatali e inabilitanti”. Questo accadeperché il possesso e la gestione di tecnologie e rimedi digrande efficacia può trasformare il medico in un espertoche ripara guasti biologici, ma ha perso la capacità di “em-patia” con il malato, cioè non riesce a stabilire un rapportoumano, quello che Spiro ben definisce con questa frase “empaty is evident when i and you becomes.. I might beyou”.Tutto questo è dettato dalle attese del paziente: l’istinto disopravvivenza normale in ogni individuo spinge l’attesa ver-so la pretesa. Ed ancora nell’emergenza i tre principi fon-danti la relazione medico-paziente subiscono un rimaneg-giamento. Il medico si muove sul principio di beneficenza,la società fornisce il principio di giustizia; ma il principio diautonomia del paziente si infrange: il paziente non può sce-gliere né il medico né le cure Nell’emergenza il principio diautonomia della persona prima si incrina poi entra in diffi-coltà fino a scomparire nel paziente in comaIl medico d’Emergenza si trova spesso a dover scegliere seintervenire, pur correndo il rischio di violare la legge, o se-guire le norme a sua disposizione; purtroppo nel D.E.A., do-ve comanda il tempo, egli deve approntare con qualsiasimezzo a sua disposizione gli aiuti necessari a salvaguarda-re la vita del paziente dimenticando, in quel momento, i pos-sibili esiti legali della sua condotta.

Bibliografia consultata

Boccardelli Giuseppina “D.E.A.: Ser-vizio di pronto Soccorso ed aspettimedico legali dell’urgenza” in sitoweb www.eurom.it/medicinaGaretto G.: Aspetti medico-legali del-l’Urgenza in “La Nuova Medicinad’Urgenza”. Ed. Medico Scientifiche,Torino, 1994.Garetto G.: Ruolo della Medicinad’Urgenza nel Dipartimento di Emer-genza e Accettazione (D.E.A.). Fed.Med. 37, n.2, 1984.

Graev M.: Problemi medico-legali del-l’Urgenza. Il medico d’Italia, 167,1990.Ravaglia M. Medico paziente edEmergenza GIMUPS 4 (3):35-38,2002Silverman WA Suspended judge-ment. Doctoring: from art to engineer-ing. Controlled Trials 13:97-9,1992Spiro H What is empaty and can it betaugh? Ann Intern Med 116:843-46,1992Decreto Ministero della Sanità (G.U.17/5/1996)

Formazione e aggiornamento in medicina dell’emergenza e dei disastri

Organizzati dal CEMECCentro Europeo di Medicina dei Disastri

OttobreOttobreNovembre Novembre

20082008PER INFORMAZIONI

CEMECc/o Ospedale di Stato

Via Scialoja, 1 - 47893 CailungoRepubblica di San MarinoTel. 0549/994535 - 994600

Fax 0549/[email protected]

www.sanmarinosalute.sm

www.toxit.eu

▪ Gestione dei rifiuti solidi urbani: Effetti sulla salute e sull’ambiente

▪ Advanced life support▪ Emergenza di massa e anziani▪ PBLS-D Rianimazione cardiopolmonare

pediatrica di base e defibrillazione▪ TBST- Tossicologia clinica e d’urgenza▪ Qualificazione in Medicina Legale, Legislazione

sanitaria org. DEA e sistemi 118▪ Psicologia dell’Emergenza e dei disastri▪ Gestione avanzata delle Maxiemergenze▪ Emergenze NBCRe▪ Organizzazione Sanitaria in medicina di

emergenze e urgenze: Approccio di base

Settembre 2008Eo 16

«Sì, è vero: l’adrenalina è stata dimenticata nella base di corsoMarche». Ad ammettere il terribile errore degli uomini intervenu-ti per cercare di salvare la vita del bambino, è Danilo Bono,direttore del servizio 118 di Torino. La vicenda è venuta a galla con una denuncia anonima giun-ta ai giornali: il farmaco che avrebbe dovuto salvare il bambi-no non era sull’elicottero intervenuto sul posto. «Appena sa-puto di quella lettera abbiamo verificato - spiega Bono - ed ef-fettivamente era così. Ho parlato con il medico e l’infermiere -continua Bono - hanno piena consapevolezza dell’errore masono convinti che non ha influenzato l’esito dell’intervento. Se-condo loro, quel bambino non si poteva salvare e, in base aidati in nostro possesso, anche io la penso così». Ma quandosi sono accorti dell’errore cosa hanno fatto? «Hanno chiesto incentrale l’intervento di un’ambulanza con a bordo i medicinalima poi si sono accorti che ormai non c’era più nulla da fare ehanno annullato la richiesta». Ma allora voi eravate a cono-scenza del fatto che erano senza adrenalina? «No. Hanno te-lefonato in centrale ma poi si sono interrotti subito, prima dichiedere l’intervento del mezzo di soccorso. E hanno messogiù».Alla centrale operativa del 118 di Grugliasco, tutti si chiedo-no chi abbia spedito quelle lettere, con la consapevolezza cheè stato uno di loro: qui lavorano una cinquantina di persone tradottori, infermieri, impiegati e operatori tecnici. Ma chi ha spe-dito la lettera ha accesso alle cartelle cliniche e sa leggere unelettrocardiogramma, e questo restringe notevolmente il cam-po.Laura Taverna responsabile della base elisoccorso di Torinospiega come è organizzato il servizio: «La chiamata di soccor-so arriva qui, in centrale, dove viene valutata da un infermiereche decide il tipo di mezzo da utilizzare. A quel punto partel’avviso per l’elicottero». I mezzi decollano dal campo volo dicorso Marche, da qui cinque persone (pilota, tecnico, medico,infermiere e un uomo del soccorso alpino) sono pronte a par-tire in ogni momento: «Le procedure sono strettissime - spie-ga ancora Taverna - A ogni cambio turno viene fatto un checkcompleto dei medicinali, per verificare che ci sia tutto. La granparte dell’attrezzatura resta sempre a bordo dell’elicottero

mentre alcune medicine, tra cui l’adrenalina, vengono conser-vate in un sacchetto in frigo, nella base. Quando parte l’allar-me, l’infermiere deve prendere il sacchetto e il medico verifi-care che l’abbia fatto, poi si decolla».A questo punto capire cosa è successo quel giorno diventaabbastanza facile: arriva la telefonata, c’è un bambino da sal-vare e pochi minuti per farlo. Nella fretta di correre in suo aiu-to, il sacchetto resta a terra. E nel sacchetto - tragico scherzodel destino - ci sono proprio le fiale di quell’adrenalina chescorre a mille nel sangue dei soccorritori ma che invece servi-rebbe a tentare di rianimare il bambino. «Quel giorno - conclu-de Taverna - erano al quinto intervento, il secondo su un bam-bino. Ogni turno dura 12 ore, durante le quali non ci si può mairilassare: devi essere sempre pronto, devi dare tutto in mez-z’ora. A bordo degli elicotteri ci sono persone con almeno dueanni di esperienza, con alle spalle appositi corsi di formazio-ne. Ma restano uomini, e possono sbagliare. Non è un tenta-tivo di trovare scusanti, ma la realtà della nostra professione».Ora sarà la magistratura a chiarire se quell’errore è costato lavita a un bambino o se, come al 118 sostengono tutti, davve-ro non si poteva salvare e quei due medici hanno “solo” avutopaura di ammettere uno sbaglio che, professionalmente, pote-va costare caro.A Torino, secondo le stime di operatori di settore, i medicid’emergenza del 118 sono circa 32 e 18 sono presenti neipronti soccorso degli ospedali Martini, Maria Vittoria, Maurizia-no e Giovanni BoscoLe richieste dell’utenza oggi sono 250mila l’anno contro lepassate 120mila.

INDAGINI Il medico anestesista e il capo infermiere, inoltre, sono ancheformalmente indagati per falso: secondo gli accertamenti, in-fatti, i due avrebbero falsificato la cartella d’intervento redattaal termine delle operazioni sanitarie messe in atto a Rivaros-sa, nel disperato tentativo di salvare la vita al piccolo bimbo.Dalla cartella, infatti, emergerebbero azioni che, in realtà, nonsarebbero mai state compiute dall’equipe di soccorso. Una di-screpanza confermata dall’indagine interna della direzione sa-

L’errore: il farmaco salvavita della dotazione d’emergenza viene dimenticato nel frigorifero della base dell’elisoccorso.

L’inganno: l’équipe si accorge dell’errore, chiama la base, ma attacca il telefono senza comunicare nulla.

Il dubbio: Lorenzo si sarebbe salvato con quel farmaco?

GIALLO SUL BIMBO ANNEGATO


LA MISERICORDIATRA DUE MARIAngelo De Santis

E’ partito i primi di agosto il progetto “La mi-sericordia tra due mari” che prevede l’utilizzodell’acquascooter come mezzo da soccorso.Mercoledì 6 Agosto presso l’Assonautica diTaranto è stato presentato il progetto alla cit-tà di Taranto in continuazione di quello inizia-to nell’ormai lontano 1981 Estate sicura allapresenza del direttore del 118 M.Balzanelli ela Capitaneria di PortoIl progetto fortemente voluto dal GovernatoreCav. Giovanni Massafra e dai volontari dellaMisericordia è partito circa un anno fa con laformazione di un gruppo di soccorritori allaconduzione dei natanti entro i 12 miglia, ilconseguimento dei brevetti da bagnini e l’abi-litazione alla rianimazione cardio-polmonaresecondo le direttive dell’ Italian ResuscitationCouncil.Il mezzo acquistato grazie all’impiego dei vo-lontari, sarà impiegato nelle giornate estive inmodo da dare supporto al lavoro svolto dalleCapitanerie di Porto e dalle forze dell’ordine. L’acquabike è dotata di una speciale barelladenominata Whaoo già utilizzata negli U.S.A.dalla maggior parte degli enti adibiti al salva-taggio, quali Capitaneria di porto, vigili delfuoco e naturalmente guardiaspiagge otte-nendo l’omologazione dagli enti preposti co-me supporto da soccorso. Questa piccola imbarcazione è dotata di un po-tente motore azionato da idrogetto, in modo daevitare il pericolo di ferire accidentalmente l’in-fortunato, riuscendo in modo facile e veloce adintervenire, laddove le particolari condizionimeteo-marine impediscono l’utilizzo delle im-barcazioni da soccorso tradizionali.In Puglia siamo una delle prime associazionidi volontariato a proporre questo mezzo per ilsoccorso in mare e contiamo così di dare ilnostro supporto, come già facciamo in stradacon le nostre ambulanze, alla catena del soc-corso tarantino.

E’ il mezzo più rapido per raggiungere chi, in acqua o sulla spiaggia, viene colto da malore

I numeri di una carenza cronica di personale

medico d’emergenza72 postazioni medicalizzate che possono contare su 350 medici,

ma dovrebbero essere 420: una carenza del 20%

UN ERRORE UMANOImprevedibile, ma che certo va messo in conto nel-l’esistenza e nell’opera dei professionisti dell’emer-genza, continuamente alle prese con situazioniestreme, in corsa contro il tempo, in lotta contro lacarenza di uomini e mezzi.Nulla allontanerà le ombre dalla mente e dal cuore diuna famiglia straziata da questo dolore, acuito dallamissiva anonima del sedicente “corvo”, certo unapersona che ben conosce le procedure del 118, cheha voluto scoperchiare la pentola dello scandalo.> Per amor di giustizia?> Per pietà nei confronti di questa famiglia, alla qua-

le ha fatto balenare lo spettro di una speranza cheforse non ci sarebbe mai stata?

> Oppure, come sospettano in molti, per via di quel-le lotte intestine che in questo momento trava-gliano l’opera del servizio d’emergenza?

nitaria che, già la settimana successiva alla disgrazia di Rivarossa, avevasollevato dall’incarico di medico d’emergenza Gennaro Noè. Daniele Mar-chisio, invece, prima della sospensione impostagli dalla Procura di Ivrea,era già stato sospeso per le emergenze sanitarie ma, all’interno del Cto, hacomunque continuato a lavorare anche in queste ultime settimane. «Rile-vanti incongruenze sono emerse tra il tipo di intervento effettuato e quantodesumibile dal rapporto clinico redatto al termine dell’intervento», si legge inuna nota della direzione generale del Cto. Nessun commento, però, sull’in-chiesta giudiziaria in corso. E anche dai vertici del 118 arriva solo la confer-ma della sospensione di medico e infermiere e della loro iscrizione nel regi-stro degli indagati. Probabilmente un atto dovuto, quello della Procura, macomunque determinante per confermare che l’indagine sulla morte del pic-colo Lorenzo è tutt’altro che chiusa.A seguito di quanto successo, a partire dal mese di settembre, su ambulan-ze ed elicotteri del 118 è presente un “controllore” col compito di verificareche vengano osservate le corrette procedure di soccorso e per segnalareeventuali errori da parte del personale a bordo.

Ipotesi accusatorie inerenti ad “omissio-ne di soccorso” o difensive riguardantiuno “stato di necessità” vengono fre-quentemente addotte o rigettate nel-l’ambito di procedimenti giudiziari ver-tenti su interventi di soccorso effettuatida tipologie diverse di soggetti -da sem-plici cittadini a professionisti- obbligatitalora ad agire dalla cogenza deglieventi ed in condizioni di forte stressemotivo. Si ritiene qui utile fare alcune sinteticheconsiderazioni sull’argomento, traendospunto dalla ricostruzione di un inter-vento di soccorso in un caso di trauma-tismo stradale.

Il casoIn prossimità di un casello autostradale,alle ore 13:45 di un giorno festivo,un’auto impattava a forte velocità con-tro la barriera protettiva della corsia didecelerazione che ne deviava non solola traiettoria di marcia, ma, agendo an-che come una sorta di piano inclinato,ne determinava un vero e proprio decol-lo tale che l’autovettura stessa finivaper schiantarsi contro un grosso alberoposto nelle vicinanze riportando dannistrutturali a carico dell’abitacolo così in-genti da far si che, già nelle sua imme-diatezza, l’incidente poteva essereclassificato come “maggiore”.

All’evento avevano assistito sgomentialcuni automobilisti di passaggio checosì si prestavano a dare i primi soccor-si alla giovane coppia che si trovava abordo del veicolo in argomento. Pur afatica e addolorata, la ragazza uscivaautonomamente dall’autovettura; il ra-gazzo invece -non essendo in grado dimuoversi liberamente- rimaneva prigio-niero nell’abitacolo deformato. Vedendo uscire del fumo dal vano mo-tore e dal serbatoio dell’auto, alcuniastanti -anche se privi di specifica for-mazione-intervenivano immediatamen-te ed estraevano frettolosamente il ra-gazzo dalle lamiere contorte.

1 Con il termine hub si definiscono queicentri ospedalieri in grado di fornire un’as-sistenza completa, attraverso un percor-so diagnostico e terapeutico con elevatistandard di riferimento, necessaria al pa-ziente portatore di qualsivoglia patologia,sia essa medica, sia chirurgica; i centrihub si differenziano dai centri spoke,ospedali di livello inferiore, che “gravita-no” sul proprio hub di riferimento e sulquale fanno affidamento per l’afferenza dipazienti portatori di patologie, quali, adesempio, il trauma, che richiedono variecompetenze. La centralizzazione del pa-ziente, per questa ed altre malattie parti-colarmente complesse (quali, ad esem-pio, la sindrome coronarica acuta), preve-de che esso venga ospedalizzato diretta-mente in un centro hub, saltando il “filtro”offerto da un centro spoke, spesso più ra-pido da raggiungere perché più vicino alluogo dell’evento, ma non in grado di for-nire cure di tipo avanzato. In questi casi

far transitare il paziente attraverso uncentro spoke significa fargli perdere tem-po prezioso sottratto al percorso diagno-stico-terapeutico che, comunque, dovrànecessariamente avvenire all’interno diun centro hub. La centralizzazione con-sente, quindi, una notevole riduzione deitempi di afferenza e di accesso del pa-ziente a cure di tipo avanzato.2 Art. 590 c.p. (Lesioni personali colpo-se): “Chiunque cagiona ad altri, per colpa,una lesione personale è punito con la re-clusione fino a tre mesi o con la multa fi-no euro 309. Se la lesione è grave la pe-na è della reclusione da uno a sei mesi odella multa da euro 123 a 619; se è gra-vissima, della reclusione da tre mesi adue anni o della multa da euro 309 a1.239. Se i fatti di cui al precedente capo-verso sono commessi con violazione del-le norme sulla disciplina della circolazionestradale o di quelle per la prevenzione de-gli infortuni sul lavoro, la pena per le lesio-

ni gravi è della reclusione da due a seimesi o della multa da euro 247 a 619; e lapena per lesioni gravissime è della reclu-sione da sei mesi a due anni o della mul-ta da euro 619 a euro 1239. Nel caso dilesioni di più persone si applica la penache dovrebbe infliggersi per la più gravedelle violazioni commesse, aumentata fi-no al triplo; ma la pena della reclusionenon può superare gli anni cinque. Il delit-to è punibile a querela della persona offe-sa, salvo nei casi previsti nel primo e se-condo capoverso, limitatamente ai fatticommessi con violazione delle norme perla prevenzione degli infortuni sul lavoro orelative all’igiene del lavoro o che abbia-no determinato una malattia professiona-le.”.3 Art. 593 c.p. (Omissione di soccorso):“Chiunque, trovando abbandonato osmarrito un fanciullo minore degli annidieci, o un’altra persona incapace di prov-vedere a se stessa, per malattia di mente

Il SOCCORRITORE LAICOSOCCORRITORE LAICO traIPOTESI OMISSIVE DI ONERIIPOTESI OMISSIVE DI ONERI

e giustificative di condotta

Settembre 2008Eo 18

>>>Cimino L., Landuzzi F . - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna

Izzi M., Monesi A. , Musolesi S. - Infermiere specialista Area Critica, AUSL BOFaraca M. - U.O. Medicina Legale, Policlinico Universitario “Sant’Orsola Malpighi”, Bologna

All’arrivo dei mezzi del 118 la ragazzaera in piedi, apparentemente indennedall’evento traumatico, mentre il ragaz-zo giaceva a circa 15 metri dal luogodell’impatto e presentava i seguentiparametri vitali: SpO2 in aria ambiente98%, frequenza cardiaca con polso ra-diale palpabile, 110 b/m’, GCS 13 pun-ti (apertura degli occhi: 2, risposta ver-bale: 5, risposta motoria: 6).Risultando un quadro drammatico giàad un preliminare rapido esame delgiovane, per il mancato rilievo di sensi-bilità tattile e capacità di movimento atutti e quattro gli arti, si decideva di ri-chiedere l’intervento dell’elisoccorsonon solo per la gravità del quadro clini-co, fortemente suggestivo di lesionemidollare alta, ma anche per abbrevia-re i tempi di centralizzazione del pa-ziente, dal momento che il luogo dovesi era verificato l’evento distava oltre50 km dall’hub1 di riferimento. Veniva tutorato il rachide cervicale ediniziata sia ossigeno-terapia con ma-schera dotata di reservoire (FiO2 =0,85), sia terapia infusionale tramitedue accessi venosi, per poter fronteg-giare l’importante ed ingravescente ca-lo pressorio (PA 70/40 mmHg) che,accompagnato da una crescente tachi-cardia, rendeva fortemente suggestival’ipotesi di un quadro spinale con statodi shock emorragico importante. Venivano pertanto rapidamente infusi,mediante sacca a pressione, 1000 ml

di cristalloidi riscaldati (soluzione fisio-logica 0,9% e ringer acetato) e 250 mldi amido idrossietilico, potendosi cosìassistere ad un veloce miglioramentodei valori di pressione arteriosa che ri-saliva a 105/75 mmHg, ma evidenzian-dosi -contemporaneamente- un peg-gioramento dello stato di coscienzacon paziente non più risvegliabile.All’arrivo sul posto dell’elicottero, dopoaver posizionato al pz. un tubo endo-tracheale (successivamente alla som-ministrazione della necessaria terapiaanalgesica, sedativa e miorisolutiva),onde garantirne una adeguata gestio-ne delle vie aeree ed una ottimale ven-tilazione, il soggetto traumatizzato ve-niva poi posizionato sull’asse spinale ecaricato sull’eliambulanza per esseretrasportato in codice 3 all’hub locale. Lì giunto, presso la saletta d’emergen-za veniva immediatamente iniziato ilnecessario iter diagnostico strumenta-le per verificare ed individuare even-tuali lesioni vertebrali ed emorragipa-re. La TAC risultava negativa per lesi-vità delle strutture vertebrali del trattocervicale ed evidenziava solo un dan-no del tutto marginale e certamente re-versibile a carico del midollo spinale,riferibile ad un meccanismo da “stira-mento”.Nelle giornate successive, infatti, il pa-ziente riacquistava progressivamentee completamente la funzionalità deiquattro arti.

ConsiderazioniLa disamina del caso appena descrittoconsente certamente di ritenerlo inte-ressante sia sul piano clinico (alla lucedel suo esito positivo nonostante il qua-dro di estrema gravità presentatosi ini-zialmente), sia sul piano giuridico, in re-lazione alle condotte tenute dagli astan-ti che avevano frettolosamente ed inmaniera inadeguata estratto il ragazzodall’abitacolo dell’auto. Soffermandosi su quest’ultimo aspetto,occorre domandarsi se quei primi soc-corritori abbiano agito correttamente osia ipotizzabile un’azione sanzionato-ria/risarcitoria nei loro confronti, risul-tando le condotte messe in atto da det-ti soggetti potenzialmente ricomprendi-bili nelle ipotesi di cui all’art. 590 c.p.2,in quanto appare altamente probabileun loro importante coinvolgimento nellacausazione della grave sofferenza mi-dollare che non solo ha di fatto messoin pericolo la vita del ragazzo, maavrebbe potuto anche determinare gra-vissimi esiti invalidanti.Tuttavia, poiché gli accadimenti qui inoggetto devono essere visti anche allaluce dell’art. 593 c.p.3 e dell’art. 189 delD. Lgs 30 aprile 1992 n. 285, modifica-to dalla L. 9 aprile 2003 n. 724, appareineludibile come dall’analisi della vicen-da, avendo gli astanti allertato contem-poraneamente i mezzi di soccorso, ap-pare certamente assolto il compito pri-mario di “prestare l’assistenza occor-

e di corpo, per vecchiaia o per altra cau-sa, omette di darne immediato avviso al-l’Autorità, è punito con la reclusione fino atre mesi o con la multa fino a 2500 euro.Alla stessa pena soggiace chi, trovandoun corpo umano che sia o sembri inani-mato, ovvero una persona ferita o altri-menti in pericolo, omette di prestare l’as-sistenza occorrente o di darne immediatoavviso all’Autorità. Se da siffatta condottadel colpevole deriva una lesione persona-le, la pena è aumentata; se ne deriva lamorte, la pena è raddoppiata.”.4 Legge 9 aprile 2003, n. 72 (Modifiche alcodice penale e al D.Lgs 30 aprile 1992,n. 285 “nuovo codice della strada”, daleggere comparandolo con il DPR 16 di-cembre 1992, n. 495: “Regolamento diesecuzione ed attuazione del nuovo codi-ce della strada”, in materia di omissionedi soccorso). (GU 15 aprile 2003, n 88).Art. 1: “al primo comma dell’art. 593 delcodice penale, le parole: “è punito con la

reclusione fino a tre mesi o con la multafino a lire seicentomila” sono sostituitedalle seguenti: “è punito con la reclusionefino a un anno o con la multa fino a 2.500euro”. All’articolo 189 del D Lgs 30 aprile1992, n. 285, sono apportate le seguentimodificazioni: a) il comma 5 è sostituitodal seguente: “5. Chiunque, nelle condi-zioni di cui al comma 1, non ottempera al-l’obbligo di fermarsi in caso di incidente,con danno alle sole cose, è soggetto allasanzione amministrativa del pagamentodi una somma da duecentocinquanta eu-ro a mille euro. In tale caso, se dal fattoderiva un grave danno ai veicoli coinvoltitale da determinare l’applicazione dellarevisione di cui all’articolo 80, comma 7,si applica la sanzione amministrativa ac-cessoria della sospensione della patentedi guida da quindici giorni a due mesi, aisensi del capo I, sezione II, del titolo VI”;b) il comma 6 è sostituito dal seguente:“6. Chiunque, nelle condizioni di cui com-

ma 1, in caso di incidente con danno allepersone, non ottempera all’obbligo di fer-marsi, è punito con la reclusione da tremesi tre anni. Si applica la sanzione am-ministrativa accessoria della sospensionedella patente di guida da uno a tre anni, aisensi del capo II, sezione II, del titolo VI.Nei casi di cui al presente comma sonoapplicabili le misure previste dagli articoli281, 282, 283 e 284 del codice di proce-dura penale, anche al di fuori dei limitiprevisti dall’articolo 280 del medesimo co-dice, ed è possibile procedere all’arresto,ai sensi dell’articolo 381 del codice di pro-cedura penale, anche al di fuori dei limitidi pena ivi previsti”; c) il comma 7 è sosti-tuito dal seguente: “7. Chiunque, nellecondizioni di cui al comma 1, non ottem-pera all’obbligo di prestare l’assistenzaoccorrente alle persone ferite, è punitocon la reclusione da sei mesi a tre anni. Siapplica la sanzione amministrativa acces-soria della sospensione della patente di


rente”; peraltro, anche qualora si fosse-ro procurati danni all’infortunato, la vi-cenda appare a nostro avviso inquadrabi-le nella causa di giustificazione previstadall’art. 54 c.p.5, affermante la non punibi-lità di “chi ha commesso il fatto per esser-vi stato costretto dalla necessità di salva-re sé o altri dal pericolo attuale di un dan-no grave alla persona, pericolo da lui nonvolontariamente causato, né altrimentievitabile, sempre che il fatto sia propor-zionato al pericolo”. Nel caso specifico, risulterebbe fon-damentale acclarare la proporzio-nalità del pericolo in rapporto all’in-tervento effettuato da soccorritorilaici che hanno estratto il ragazzogravemente ferito dal mezzo inci-dentato seguendo il loro naturaleistinto, pur ignorando i basilari prin-cipi di protezione cervicale che an-drebbero adottati nei riguardi di vit-time di traumi incarcerati tra le la-miere del veicolo.Nella stesura del citato art. 593 c.p.appare evidente la volontà del legi-slatore di enfatizzare il senso di so-lidarietà nei confronti dei propri si-mili, prevedendo pene specifiche per lacondotta omissiva di chi non compia ladoverosa azione di dare immediato avvi-so all’Autorità Giudiziaria o adeguata as-sistenza qualora si imbatta casualmentein un “fanciullo minore di anni dieci” o“persona incapace di provvedere a sestessa” a causa di malattia o di stato inva-

lidante.Anche l’art. 189 C.d.S., ispirandosi al do-vere di solidarietà umana che impone laprivata assistenza nei confronti delle per-sone ferite dal sinistro, prescrive chechiunque ha l’obbligo di prestare assi-stenza alle persone ferite; esso, di conse-guenza, si applica non solo al conducen-te, ma anche a tutti gli altri utenti dellastrada, compresi i passeggeri dell’auto in-vestitore.

Di particolare interesse poi, per il caso so-pra esposto, è l’attenzione che il legislato-re pone su chi, di fronte ad un suo simileche sembri o sia deceduto, ferito o in im-minente pericolo di vita, ometta di avvisa-re l’Autorità. Gli obblighi di “avviso” e di“prestazione del soccorso” non costitui-scono la possibilità di tenere due condot-

te tra di loro distinte in quanto l’obbligo diavvisare l’Autorità sussiste qualora nonsia possibile prestare fattiva assistenza.Le aggravanti intervengono nel momentoin cui dalla condotta omissiva del sogget-to derivino delle lesioni personali ed addi-rittura la pena viene raddoppiata qualorasopraggiunga la morte della vittima. E’ di-spensato da tali obblighi esclusivamentechi a causa dell’età, delle sue condizioni oper altre cause non sia in grado di adem-

pierli. Parimenti non sembra confi-gurabile il reato quando il soccorsosia stato prestato da altri o quandol’investitore ne abbia delegato adaltri il compito: in tal caso, tuttavia,l’effettiva ed efficace assistenzafornita da terzi deve essere accer-tata dall’investitore, prima di allon-tanarsi dal luogo dell’incidente6.Alla luce di tali considerazioni co-me quindi andrebbe valutata lacondotta tenuta da quegli improv-visati soccorritori se la loro azione7

avesse causato danni più gravi al-l’infortunato? o se addirittura que-st’ultimo fosse deceduto od avesseriportato gravi sequele invalidanti?

Nella disamina del caso in argomento, oc-corre evidenziare come gli astanti interve-nuti non avessero alcuna conoscenzadelle basilari procedure di soccorso ri-guardo all’estrinsecazione di pazienti in-carcerati all’interno di veicoli e -conse-guentemente- abbiano estratto la vittimain modo del tutto improvvisato ed improv-

guida per un periodo non inferiore ad unanno e sei mesi e non superiore a cinqueanni, ai sensi del capo II, sezione II, del ti-tolo VI”; d) dopo il comma 8 è inserito ilseguente: “8-bis. Nei confronti del condu-cente che, entro le ventiquattro ore suc-cessive al fatto di cui al comma 6, si met-te a disposizione degli organi di poliziagiudiziaria, non si applicano le disposizio-ni di cui al terzo periodo del comma 6.”.5 Art. 54 c.p. (Stato di necessità): “Non èpunibile chi ha commesso il fatto per es-servi stato costretto dalla necessità di sal-vare se od altri dal pericolo attuale di undanno grave alla persona, pericolo da luinon volontariamente causato, ne altri-menti evitabile, sempre che il fatto siaproporzionato al pericolo. Questa disposi-zione non si applica a chi ha un particola-re dovere giuridico di esporsi al pericolo.La disposizione della prima parte di que-sto articolo si applica anche se lo stato dinecessità è determinato dall’altrui minac-

cia; ma, in tal caso, del fatto commessodalla persona minacciata risponde chi l’hacostretta a commetterlo.”.6 A tale riguardo una recente sentenzadalla Suprema Corte (Cass. Pen., Sez.IV, sentenza n. 3352/06) afferma che “…ove la necessaria assistenza sia prestatada altri, ovvero il soggetto tenuto in primapersona a prestarla ne abbia delegato adaltri il compito, perché il reato di cui al-l’art. 189C.d.S., comma 7, non sia confi-gurabile occorre che tali fatti siano accer-tati come avvenuti prima che tale sogget-to siasi allontanato dal luogo dell’inciden-te, sussistendo invece il reato in questio-ne ancorché che in concreto l’assistenzaoccorrente sia prestata da altri, quandotale circostanza non sia a costui nota peressersi dato alla fuga (vedasi Cass. Sez.4^ 25/11/1999 n. 4516, Sitia ed altri,enunciante il suddetto principio di dirittocon riferimento all’art. 189 nuovo C.d.S.;vedasi anche Cass. Sez. 4^ 02/12/1994

n. 4380, Prestigiacomo, affermativa delmedesimo principio con riferimento allanorma parallela dell’art. 133 del codicepoi abrogato), a nulla rilevando che egliabbia visto presenti sul posto altre perso-ne in grado di soccorrere, in sua vece,l’infortunato.”7 A tale proposito si ritiene opportuno quisinteticamente accennare alle differenzeesistenti in ambito penale tra il concettodi azione e quello di omissione. Nel no-stro impianto giuridico, infatti, s’intendeper “azione” la realizzazione di movimen-ti compiuti mediante il corpo in grado dimanifestare esteriormente la volontà delsoggetto che li compie (un insieme di at-ti). Nell’ambito della dottrina giuridica,l’azione è intesa come l’espressione dellavolontà di colui che la compie, trattandosiquindi di un comportamento atto al rag-giungimento di uno scopo (Bettiol, 1966).Gli atti che compongono l’azione traggo-no la loro unitarietà dalla direzione verso

Settembre 2008Eo 20

vido, senza l’utilizzo di alcun presidio ostrumento atto a scongiurare, o comun-que limitare al massimo, eventuali conse-guenze dannose a carico dell’apparatonervoso e scheletrico del soggetto. Dall’analisi della vicenda appare evidenteche essi avrebbero attuato tale precipito-sa condotta avendo ravvisato un possibi-le pericolo evolutivo (il fumo che si propa-gava dal cofano e dal serbatoio di carbu-rante dell’auto), potendo pertanto un simi-le comportamento essere inquadrato nel-l’ambito dell’articolo 54 c.p. essendo pre-sente un pericolo attuale, cioè imminentee sovrastante, ed inevitabile, ovvero noneliminabile con una diversa condotta cheappariva pertanto, in quel momento, ine-vitabile e necessaria onde salvare l’inci-dentato da un pericolo attuale di un gravedanno alla propria persona. Affinché quindi, in questo come in altri ca-si similari, la condotta messa in opera daisoccorritori improvvisati, qualora divengaforiera di lesioni alla persona soccorsa,possa trovare una scriminante nel citatoart. 54 c.p., dovrebbe essere sempre va-lutato il rischio del possibile danno cui siespone il soggetto soccorso (principiodella proporzionalità tra fatto e pericolo),poiché soltanto in presenza di un rischioevolutivo al quale possa essere inequivo-cabilmente attribuito un pericolo “reale” divita (quale, nel caso narrato, il fumo cheusciva dal vano motore del mezzo inci-dentato) risulta ammissibile un interventodi questo tipo; infatti, affinché “l’azione”

messa in atto non possa essere successi-vamente oggetto di sanzioni da parte del-l’organo giudicante, la proporzionalità frafatto e pericolo implica una valutazioneoggettiva di corrispondenza tra l’entità delpericolo corso e le conseguenze dell’azio-ne compiuta poiché, trattandosi di sacrifi-care il bene personale di un terzo inno-cente, lo stesso pericolante ha il dovere dicomportarsi con la massima moderazione(Puccini, 2003).Del resto va altresì fatto presente che intutti i corsi di formazione indirizzati all’ad-destramento di equipaggi adibiti al soc-corso sanitario, siano essi professionisti ovolontari, viene particolarmente enfatiz-zato il concetto di “pericolo evolutivo” siaper le vittime dell’evento traumatico, siaper coloro che intervengono in loro aiuto,i quali devono avvicinarsi allo scenariosolo se questo è considerato sicuro o do-po che altre figure professionali interve-nute, (quali, primariamente, i Vigili delFuoco o le Forze dell’Ordine), lo abbianomesso in sicurezza. Per far fronte a tale evenienza, il persona-le di soccorso viene preparato ad esegui-re la cosiddetta “manovra di Rautek”, unatecnica che consente di estrarre una vitti-ma dalle lamiere di un mezzo incidentatonel più breve tempo possibile pur evitan-do di arrecare danni iatrogeni al soggettotraumatizzato al momento dell’estrinseca-zione, consentendo, in tal modo, di nondover ricorrere all’impiego di quelle pro-cedure standars che, richiedendo il posi-

zionamento di “corsetti estricatori” (quali,ad esempio, il KED), allungherebbero ec-cessivamente i tempi di intervento in si-tuazioni caratterizzate dall’esistenza di un“pericolo evolutivo” quale, per l’appunto,può connotarsi la presenza di un mezzoche emette fumo e che pertanto potrebberapidamente prendere fuoco.Nel caso qui ricostruito, tuttavia, gli astan-ti intervenuti non essendo soccorritori sa-nitari, ma “soccorritori improvvisati”, nonerano a conoscenza di tale proceduranon avendone avuto addestramento spe-cifico; pertanto non si poteva da loro pre-tendere la messa in atto di tale manovra.Anche alla luce di tali considerazioni, laloro condotta deve essere necessaria-mente oggetto di valutazione particolaree, pertanto, senza dubbio inquadrata egiuridicamente considerata nell’ambitodell’esimente rappresentata dall’art. 54c.p., in cui la ragione giustificatrice diun’eventuale azione commessa e risul-tante contraria al diritto, trova ragione nel-la presenza di una situazione pericolosain cui viene ad incorrere qualcuno controla propria volontà e nella forza compulsi-va di colui che, pur sprovvisto di una spe-cifica formazione, interviene mosso daquelle finalità altruistiche e solidaristicheche rappresentano il fondamento di quelprincipio di solidarietà umana e civica chedeve essere presente in ogni cittadino eche assurge, peraltro, anche ad impegnocogente ed obbligo nel nostro ordinamen-to giuridico.

il fine consapevole da raggiungere, cosìche lo scopo funge da “collante” per i sin-goli atti (Antolisei, 1987). Pertanto, se unsoggetto infligge molteplici pugnalate aduna vittima, con lo scopo di procurargli lamorte, l’azione è unica non ravvisandosimolteplici azioni quante sono le pugnalate,dovendosi infatti intendere per azione l’in-sieme di atti che -nell’esempio- si concludo-no con l’uccisione della vittima. Di più diffi-cile definizione risulta invece la cosiddettacondotta omissiva, soprattutto se rapporta-ta a quella attuativa. E’ ancora dibattuto in-fatti il concetto secondo cui l’omissionepossa essere ricondotta ad un’azione, inquanto non sarebbe possibile attribuire allacondotta omissiva uguale considerazionerispetto a quella attuativa. Già il tedescoLuden (1840), al termine del XIX sec. defi-niva l’omissione come un aliud agere (tra-ducibile letteralmente come “fare dell’al-tro”). Secondo tale interpretazione, l’omis-sione non sarebbe riconducibile ad una

“assenza di azione”, in quanto il soggetto,non agendo nel modo a lui richiesto, certa-mente agisce facendo dell’altro. Pertanto,colui il quale, coinvolto in un incidente stra-dale, omettesse di prestare il dovuto soc-corso dandosi alla fuga o, più semplice-mente, non agendo, “farebbe dell’altro” eciò configurerebbe il reato omissivo. La dot-trina italiana del ‘900, invece, ha contestatol’interpretazione proposta da Luden defi-nendola talvolta artificiosa: infatti, non sa-rebbe sempre possibile riconoscere unaconcreta azione alternativa al “non fare” e,nell’ambito dell’obbligo di fare che abbiatermini temporali lunghi, il soggetto potreb-be avere compiuto un elevato numero diazioni diverse, tra le quali sarebbe impossi-bile individuare una ed una sola, quantospecifica, azione alternativa, la quale possasostituirsi a quella che si sarebbe dovutacompiere. Nella fattispecie, pertanto, l’illeci-to consisterebbe nel sostituire un’azione ri-chiesta con una non richiesta.

Bibliografia

Antolisei F (1987) Manuale di diritto penale. EdGiuffré, Milano.Bettiol G (1966) Rilievi metodologici sul concettodi azione. In: Scritti Giuridici, Padova. Luden (1840) Abbandlungen aus dem gemeinendeutschen Strafrecht.Leone G (1933) Del reato abituale, continuato epermanente. Napoli.Albanese P, Cattarossi A, Diani A, Filippetto C,Nardi G, Polato T, Raffin L, Sanson G (1998) Pre-hospital Trauma Care. IRC, Bologna.American College of Surgeons, Committee onTrauma (2004) ATLS-Advanced Trauma Life Sup-port. A.M.S., Chicago.European Resuscitation Council, Italian Resusci-tation Council (2006) ALS-Advanced Life Support.Ed. Masson, Milano.Chiodo E (2002) Legislazione e medicina legaledell’emergenza sanitaria. Centro Scientifico Edito-re, Torino.Grosso CF (1964) Difesa legittima e stato di ne-cessità. Milano.Cadoppi A (1988) Il reato omissivo improprio. Ce-dam, Milano.Puccini C (2003) Istituzioni di Medi-cina Legale. Casa Editrice Ambrosiana. Mi-lano.


Settembre 2008Eo 22

Introduzione e scopo:Lo scopo è quello di valutare sulla basedi evidenze scientifiche, l’ipotesi di con-siderare la somministrazione di naloxo-ne per via intranasale, in emergenza ter-ritoriale, una valida alternativa terapeuti-ca, principalmente per eliminare o ridur-re il rischio che il soccorritore corre, diferirsi con aghi eventualmente infetti.

Metodi:Per rispondere a questa domanda, hopreso in esame la letteratura disponibilesu PubMed e Cochrane Library, utiliz-zando le parole chiave riportate nell’ap-posito paragrafo. In particolare, ho ana-lizzato cinque studi che indagano que-sta tipologia di somministrazione.

Risultati e Conclusioni:Gli articoli reperiti sono generalmentevalidi ed offrono risultati attendibili. Pur-troppo l’argomento non offre un’ampiagamma di studi, pertanto le evidenzescientifiche non sono attualmente suffi-cienti per permettere che questo siste-ma venga inserito nei protocolli stan-dard, sebbene i risultati positivi offronolargo spazio a studi futuri ed approfondi-menti.

1 - Background

La somministrazione di farmaci per viaintranasale è un campo di ricerca attivosia nello sviluppo di nuovi farmaci daparte di industrie farmaceutiche, sia nel-

l’utilizzo da parte dei clinici, di farmaciendovenosi già disponibili1. Anche se ilmetodo di somministrare medicinali pervia endonasale non è necessariamentepiù efficace delle tradizionali iniezioniendovena, intramuscolari e sottocuta-nee ed ha dei limiti, tale sistema è piùsemplice da mettere in atto e spesso,funziona altrettanto bene, ma cosa piùimportante, la somministrazione di far-maci per via endonasale, elimina il ri-schio per il soccorritore di pungersi conaghi. Infatti, le punture accidentali cau-sate dagli aghi nell’ambito del soccorsoprimario, non sono un fatto di poca im-portanza; il CDC (Center for deseasecontrol and prevention) calcola che ognianno si verificano non meno di 600.000episodi di punture o ferite provocate daoggetti affilati2.Lo studio Kelen (et al.)3, analizzando il ri-schio di contrarre l’HIV, l’HBV e l’HCV,ha evidenziato il fatto che il 24% di tuttii pazienti in accesso presso un’area cri-tica campione, era stato contagiato daalmeno uno di que virus. Due sottogrup-pi di pazienti in particolare erano ad altorischio di contagio e diffusione: le perso-ne che avevano subito politraumi gravi eche avevano una concentrazione sierica(seroprevalence) HIV del 16% ed i tossi-codipendenti che usavano siringhe, iquali evidenziavano una concentrazionesierica dek virus HIV dell’83%. Questidati sono stati riscontrati più di dieci an-ni fa, ma considerando l’aumento conti-nuo dei casi di HIV e di epatiti, è chiaro

che i pazienti trasportati in ambulanzapresentano un alto rischio di contagio.E’ innegabile poi che ci siano condizioniparticolari che accrescono le probabilitàdi subire ferite accidentali da un ago otaglienti contaminati come nei casi in cuisi abbia a che fare con pazienti moltoagitati, oppure il trovarsi in un luogoscarsamente controllabile o con poca il-luminazione, oppure il trasporto suun’ambulanza con sbalzi e movimentibruschi e continui.Per affrontare meglio il problema, in Usaè entrato in vigore nel Novembre 2000,il “Needlestick Safety and PreventionAct”4 (legge sulla sicurezza e la preven-zione contro le punture accidentali daago di siringa).Questo atto obbliga tutti gli Stati del-l’Unione ad adottare misure minime ne-cessarie per la prevenzione, ma affron-ta soprattutto un argomento in particola-re e precisamente, prevede la necessitàdi provvedere alla prevenzione con ac-corgimenti di natura tecnica tramite stru-menti medici e metodi di somministra-zione più sicuri. In particolare, la leggeafferma che “gli operatori sanitari, senzamansioni manageriali e direttive, i qualisono direttamente responsabili del trat-tamento e cura del paziente, devonoavere la responsabilità di influire sulledecisioni dei direttori sanitari e dei lorosuperiori riguardo a quali misure tecni-che adottare, non riguardo al fatto seadottarle o no”.L’industria sanitaria, ha risposto a que-

Nadia MonariInfermiera responsabile di Sala Operativa del Pronto Soccorso dell'Aeroporto di Fiumicino (Roma)

Università “Campus Bio-Medico” di Roma - Area di Scienze infermieristicheScuola di formazione continua

Master in Management Infermieristico per le Funzioni di Coordinamento. Anno Accademico 2007-2010

La somministrazione del Naloxone per via intranasale: un’alternativa alla gestione endovenosa ed intramuscolarein casi di emergenze territoriali


sto mandato in diversi modi, tra i quali laproduzione di strumenti per sommini-strare soluzioni endovena senza ago(needleless IV solution sets), aghi “auto-retrattili”, ecc. ma in particolare ha previ-sto la possibilità di somministrare medi-cinali attraverso la mucosa nasale, sen-za usare aghi.La parete superiore della cavità nasaleè coperta da una rete di nervi sensitivi ela sostanza viene assorbita direttamen-te nel liquido cerebrospinale, con effettoimmediato sul sistema nervoso centrale(via nervosa naso-cerebrale).La biodisponibilità dei farmaci sommini-strati per via nasale, a differenza dellavia endovenosa che è il 100% e la viaorale che è il 5-10%, è variabile in fun-zione di alcuni fattori: volume e grado diconcentrazione del farmaco, le caratteri-stiche e la condizione della mucosa na-sale, il metodo usato per introdurre ilprincipio attivo all’interno del naso (con-tagocce o droppers, bottigliette spray,nebulizzatori, atomizzatori o MAD – Mu-cosal Atomization Device). In quest’ulti-mo caso, le particelle atomizzate (10-15microns) si distribuiscono ed attaccanosu un’ampia superficie della mucosa na-sale, limitando al minimo la quantità diprodotto che potrebbe fuoriuscire dallecavità nasali.Il Naloxone viene utilizzato per l’overdo-se da oppiacei5-6 ed eroina.

2 - Metodi

2.1 - Strategia utilizzata per la ricercabibliograficaIl quesito posto ha una bibliografia suffi-ciente, anche se non molto ricca; l’areageografica in cui essa si estende è di-scretamente ampia (Pakistan, USA, Au-stralia).Ritengo si tratti di una alternativa tera-peutica che offre importanti prospettiveper il futuro, nel campo dell’emergenza. Nella sua specificità, questo tema ha su-scitato notevole interesse e quindi è sta-to reperito materiale sufficiente perun’analisi.

2.2 - Facet Analysis

2.3 - Parole chiave (keywords)Le parole chiave utilizzate in questa ricer-ca, sono le seguenti: Intranasal (or nasal mucosa or nose orpernasal or transnasal), naloxone (or nar-can or naloxon or narcotic antagonist oropioid antagonist), administration or deliv-er*, emergency, drug* or medication*.L’accuratezza con cui si scelgono le paro-le chiave è direttamente proporzionale albuon risultato della ricerca che si deside-ra ottenere.

2.4 - Banche datiLa ricerca è stata effettuata sia su Pub-Med che sulla Cochrane Library, databa-se con accesso gratuito e molto comple-ti. Per il reperimento del full text di un ar-ticolo, mi sono rivolta alla biblioteca delCampus Bio-Medico di Roma.

2.5 - Criteri di inclusione ed esclusione

degli articoliSono stati reperiti ed analizzati, solo arti-coli di ricerca in lingua inglese. Ho reperi-to un articolo full-text presso la bibliotecadel Campus Bio-Medico di Roma.Sono stati inclusi gli articoli dal 1992 adoggi, sebbene esistano anche pochissimiarticoli antecedenti a quell’anno, ma prividi rilevanza ai fini di questa ricerca ed al-cuni di essi neppure inseriti in Medline;fortunatamente esiste una review recen-tissima (Marzo 2008).

2.6 - Descrizione dei dati estratti dallaricercaLa strategia di ricerca usata per trovarearticoli, ci ha portato a 15 risultati su Pub-Med e a 16 risultati su Cochrane Library;questo era prevedibile poiché la domandaera molto specifica e mai ampiamentetrattata in letteratura.

2.7 - Limiti della ricercaNella ricerca con PubMed, non è statofatto uso di alcun limite data l’esiguità deirisultati nello specifico, rischiando di per-dere anche qualche articolo interessante.Nella ricerca con la Cochrane Library in-vece, ho posto il limite di ricerca ai clinicaltrials, visto il quesito di efficacia ed il nu-mero di articoli trovati con PubMed.

Popolazione Intervento Comparazione/ Intervento Risultato

Overdose da oppiodiOverdose da eroina

Somministrazione di Naloxone per via

intranasale

Somministrazione di Naloxone per via endovenosa e/o intramuscolare

Valutazione del tipo disomministrazione di

naloxone per via intrana-sale rispetto alla via endo-venosa e/o intramuscola-re, nei termini di sicurezza

per l’operatore,efficacia/efficienza e costi

Il naloxone (Narcan®) è un far-maco di sintesi. E' stato il primoantagonista oppioide puro, conaffinità per tutti e tre i tipi di re-cettori degli oppioidi. Il naloxoneblocca l'azione dei peptidi oppioi-di endogeni e dei farmaci morfi-no-simili. Il prinicipale uso clinicoè nel trattamento della depressio-ne respiratoria causata da sovra-dosaggio di oppiacei. Viene soli-tamente somministrato per viaendovenosa e il suo effetto insor-ge immediatamente. Viene rapi-damente metabolizzato dal fegato

e la sua durata d'azione è di sole 1-2 ore, e quindi inferiore a quella della maggior parte dei far-maci morfino-simili. Per questo motivo deve essere somministrato ripetutamente. Non ha effet-ti indesiderati di particolare rilevanza, ma può precipitare la sindrome da astinenza nei soggettidipendenti da oppiacei. Nonostante questo farmaco sia in uso dal 1960 i dosaggi e la via disomministrazione più adatti sono ancora oggetto di dibattito. Generalmente si somministrano 1-2 fiale endovena e/o intramuscolo (fiala da 0.4 mg) ripetibili. Altre vie di somministrazione pos-sibili sono: attraverso il tubo tracheale e la via nasale mediante nebulizzatore. Non è chiaro sevi siano differenze significative tra la somministrazione e.v., i.m. e s.c. L'i.m. sembra abbia unonset leggermente ritardato ed una maggiore durata d'azione.Il naltrexone è molto simile al naloxone, ma ha il vantaggio di una più lunga durata d'azione(l'emivita è di circa 10 ore).

Auth

or, d

ate

and

coun

try

Lorim

er e

t al,

1992

,Pa

kist

an

Lorim

er e

t al,

1994

,Pa

kist

an

Kelly

et a

l.20

02Au

stra

lia

Barto

n et

al,

2002

,US

A

Barto

n ED

et a

l20

05US

A

Patie

nt g

roup

30 p

atie

nts,

22

mal

e op

iate

dep

en-

dent

and

8 m

ale

cont

rols

.Ea

ch re

ceivi

ng 1

mg

nalo

xone

(1m

g/40

0µL)

via

nas

al s

pray

.

17 m

ale

opia

te d

epen

dent

pat

ient

s.Gi

ven

1mg

IV N

alox

one,

bei

ng re

-co

mm

ence

d on

Opi

um th

en g

iven

afu

rther

1m

g Na

loxo

ne IM

(n=

7) o

rIN

(1m

g/40

0µL)

via

nas

al s

pray

(n=

10).

6 pa

tient

s w

ith a

cute

her

oin

over

do-

se tr

eate

d in

the

Emer

genc

y De

par-

tmen

t with

IN N

alox

one

0.8

to 2

mg

30 p

atie

nts

pres

entin

g pr

e-ho

spita

lw

ith A

ltere

d M

enta

l Sta

tus

(AM

S)n=

11, F

ound

Dow

n (F

D) n

=7

or S

u-sp

ecte

d Op

iate

OD)

(OD)

n=

12.

Give

n 2m

g (1

mg/

ml)

IN N

alox

one

via a

tom

izer,

follo

wed

by

IV re

scue

dose

if re

quire

d.

95 P

atie

nts

pres

entin

g pr

e-ho

spita

lw

ith A

ltere

d M

enta

l Sta

tus

(AM

S)n=

40, F

ound

Dow

n (F

D) n

=20

or

Stud

y ty

pe

(leve

l of e

viden

ce)

Cont

rolle

d Cl

inic

al T

rial

Rand

omis

ed C

ontro

lled

Tria

l

Case

Ser

ies

Case

Ser

ies

Case

Ser

ies

Outc

omes

Serie

s of

mea

sure

men

ts fr

om 0

to30

min

s of

;Se

verit

y of

with

draw

al s

ympt

oms

(Mod

ified

ratin

g sc

ore)

.--

----

----

----

----

----

---

Puls

e an

d BP

----

----

----

----

----

----

-Pu

pilla

ry R

espo

nse

Serie

s of

mea

sure

men

ts fr

om 0

to18

0 m

ins

of;

Seve

rity

of w

ithdr

awal

sym

ptom

s(O

bjec

tive

Opia

te W

ithdr

awal

Sca

le)

----

----

----

----

----

----

-Vi

tal S

igns

(Pul

se/B

P)--

----

----

----

----

----

---

Pupi

llary

Res

pons

e

Tim

e to

retu

rn o

f ade

quat

e sp

onta

-ne

ous

resp

iratio

n

Resp

onse

to N

alox

one

by a

ny ro

ute

----

----

----

----

----

----

-Re

spon

se to

IN N

alox

one

----

----

----

----

----

----

-Ne

ed fo

r and

resp

onse

to re

scue

IVNa

loxo

ne (g

iven

if no

resp

onse

to IN

by th

e tim

e a

secu

re a

irway

/IV)

----

----

----

----

----

----

-Nu

mbe

r of I

V at

tem

pts

that

cou

ldbe

avo

ided

Resp

onse

to N

alox

one

by a

ny ro

ute

(Res

pons

e =

"a

sign

ifica

nt im

prov

e-m

ent i

n co

nsci

ousn

ess"

)

Key

resu

lts

No d

iffer

ence

bet

wee

n gr

oups

at

base

line,

sig

nific

ant c

hang

es b

et-

wee

n gr

oups

and

with

in g

roup

opi

a-te

dep

ende

nt g

roup

from

1-3

0m

ins.

(P<

0.01

-<0.

05).

----

----

----

----

----

-No

sta

tistic

ally

sign

ifica

nt c

hang

esw

ithin

or b

etw

een

grou

ps.

----

----

----

----

----

-de

pend

ent g

roup

mor

e co

nstri

cted

at b

asel

ine

and

had

dila

ted

sign

ifi-

cant

ly by

10m

ins

(P<

0.01

)

Sign

ifica

nt c

hang

es fr

om b

asel

ine

seen

at 1

min

IV, 5

min

IN, 1

5min

IM.

----

----

----

----

----

-Si

gnifi

cant

incr

ease

in s

ize s

een

at5m

in in

IV a

nd IN

gro

ups.

No

chan

-ge

see

n in

IM g

roup

----

----

----

----

----

-No

sig

nific

ant c

hang

e se

en a

fter

any

rout

e of

adm

inis

tratio

n

All p

atie

nts

resp

onde

d w

ithin

2 m

i-nu

tes;

med

ian

50 s

ec.

37%

(n=

11)

----

----

----

----

----

-10

pat

ient

s (9

1% o

f tot

al re

spon

-de

rs) w

ith a

vera

ge re

spon

se ra

te o

f3.

4min

----

----

----

----

----

-On

e pa

tient

resp

onde

d to

IV a

nd n

otIN

(has

epi

stax

is)

----

----

----

----

----

-91

% o

f all

Nalo

xone

resp

onde

rs d

idso

with

IN a

lone

. 64%

of a

ll pa

tient

sdi

d no

t req

uire

IV p

lace

men

t.

52 p

atie

nts

----

----

----

----

----

-43

pat

ient

s (8

3% o

f all

Nalo

xone

Stud

y w

eakn

esse

s

No m

entio

n of

eth

ical

app

rova

l.Sm

all n

umbe

rs.

No m

entio

n of

eth

ical

app

rova

l.Sm

all,

unbl

inde

d st

udy.

Met

hod

of ra

ndom

isat

ion

not s

tate

d.In

adeq

uate

bas

ic d

ata

repo

rting

.

No m

entio

n of

eth

ical

app

rova

l.Ve

ry s

mal

l num

bers

, tin

y un

cont

rol-

led

stud

y.De

finiti

on o

f acu

te h

eroi

n OD

/ ba

-se

line

obs.

not

sta

ted.

Conc

entra

tion

of N

alox

one

used

and

adm

inis

trativ

e in

stru

men

t not

sta

-te

d.Do

se o

f Nal

oxon

e no

t sta

ndar

dise

d.Cl

inic

al re

spon

se n

ot w

ell d

efin

ed

Smal

l num

bers

.Un

cont

rolle

d.Re

spon

se n

ot c

linic

ally

defin

ed.

Stud

y po

pula

tion

appe

ar to

be

part

of th

e po

pula

tion

stud

ied

in th

e20

05 B

arto

n E

D. p

aper

.

Smal

l num

bers

.No

bas

elin

e Ob

sCl

inic

al re

spon

se n

ot w

ell d

efin

ed.

Robe

rtson

et a

l,20

05,

USA

Kelly

et a

l,20

05,

Aust

ralia

Debr

a Ke

rr, P

aul D

ietz

e &

Anne

-Ma-

ree

Kelly

, 200

8, A

ustra

lia

Susp

ecte

d Op

iate

OD)

(OD)

n=

38.

(NB

3 pa

tient

s lis

ted

in 2

cat

ego-

ries)

Give

n 2m

g (1

mg/

ml)

IN N

alo-

xone

via

ato

mize

r, fo

llow

ed b

y IV

re-

scue

dos

e if

no re

spon

se to

IN b

yth

e tim

e a

secu

re a

irway

/IV e

stab

li-sh

ed.

154

patie

nts

with

sus

pect

ed n

arco

-tic

ove

rdos

e in

the

pre-

hosp

ital s

et-

ting.

104

give

n IV

and

50

IN N

alox

one.

155

patie

nts

with

sus

pect

ed o

piat

eov

erdo

se w

ho w

ere

un-r

ousa

ble

with

RR

< 1

0. R

ando

mis

ed to

rece

i-ve

2m

g Na

loxo

ne IM

(n=

71) o

r IN

(0.4

mg/

ml)

via a

tom

izer (

n=84

) pre

-ho

spita

l.

Revie

ws

avai

labl

e lit

erat

ure

rega

r-di

ng th

e ef

fect

ivene

ss, s

afet

y an

dut

ility

of IN

nal

oxon

e fo

r tre

atm

ent

of h

eroi

n ov

erdo

se

Retro

spec

tive

Case

Not

e Re

view

(bef

ore

and

afte

r int

rodu

ctio

n of

INNa

loxo

ne in

to p

re-h

ospi

tal p

roto

-co

ls) (

post

er p

rese

ntat

ion)

Rand

omis

ed C

ontro

lled,

Tria

l.

Revie

w

----

----

----

----

----

----

Resp

onse

to IN

Nal

oxon

e--

----

----

----

----

----

--Ne

ed fo

r fur

ther

Nal

oxon

e fo

llow

ing

initi

al re

spon

se to

IN (d

ue to

recu

r-re

nt s

omno

lenc

e)--

----

----

----

----

----

---

Tim

e fro

m in

itial

pat

ient

con

tact

tore

spon

se--

----

----

----

----

----

---

Tim

e fro

m d

rug

adm

inis

tratio

n to

resp

onse

----

----

----

----

----

----

-Na

sal A

bnor

mal

ities

Tim

e fro

m m

edic

atio

n ad

min

istra

-tio

n to

Clin

ical

Res

pons

e (d

efin

ed a

sin

crea

se in

RR

or G

CS>

6)

----

----

----

----

----

----

-Ti

me

from

pat

ient

con

tact

to C

linic

alRe

spon

se--

----

----

----

----

----

---

Patie

nts

requ

iring

resc

ue d

oses

by

sam

e ro

ute

----

----

----

----

----

----

Clin

ical

Res

pons

e (D

efin

ed a

s in

-cr

ease

in R

R or

GCS

>6)

Tim

e to

rega

in R

R>10

at 8

min

.--

----

----

----

----

----

---

Patie

nts

with

spo

ntan

eous

resp

s at

8 m

in--

----

----

----

----

----

---

Patie

nts

with

GCS

>11

at 8

min

----

----

----

----

----

----

-Pa

tient

s re

quiri

ng re

scue

Nal

oxon

e--

----

----

----

----

----

---

Patie

nts

in IN

gro

up re

quiri

ng a

ddi-

tiona

l the

rapy

----

----

----

----

----

----

Adve

rse

even

ts

Trea

tmen

t of h

eroi

n ov

erdo

se b

yad

min

istra

tion

of IN

nal

oxon

e ha

sbe

en in

trodu

ced

as fi

rst-

line

treat

-m

ent i

n so

me

juris

dict

ions

in N

orth

Amer

ica,

and

is c

urre

ntly

unde

r in-

vest

igat

ion

in A

ustra

lia

resp

onde

rs)

----

----

----

----

----

-7

Patie

nts

----

----

----

----

----

-9.

9 (+

/- 4

.4SD

) Med

ian

3.0

with

IN,

2.8

(+/-

7.6S

D) M

edia

n 10

with

IV--

----

----

----

----

---

4.2

(+/-

2.7S

D) M

edia

n 3.

0 w

ith IN

,3.

7 (+

/-2.

3SD)

Med

ian

3.0

with

IV--

----

----

----

----

---

5 of

the

9 pa

tient

s re

porte

d to

hav

ere

spon

ded

to IV

and

not

IN

Sign

ifica

ntly

long

er in

IN g

roup

(8.1

vs. 1

2.9

min

, P=

0.02

)--

----

----

----

----

---

No s

igni

fican

t diff

eren

ce in

resp

on-

se ti

mes

(20.

3 IV

vs.

20.

7min

IN,

P=0.

9)--

----

----

----

----

---

No s

tatis

tical

diff

eren

ce (1

8% IV

vs

34%

IN, P

=0.

05.)

NB. 3

pat

ient

s in

IN g

roup

requ

ired

IM o

r IV

resc

ue--

----

----

----

----

---

IV g

roup

56%

, IN

Grou

p 66

%

Fast

er in

IM g

roup

(mea

n 6m

in v

s.8m

in, P

=0.

006)

----

----

----

----

----

-Gr

eate

r in

IM g

roup

(82%

vs.

63%

,P=

0.01

63)

----

----

----

----

----

-No

sta

tistic

al d

iffer

ence

bet

wee

ngr

oups

. (72

% IM

vs.

57%

IN,

P=0.

0829

)--

----

----

----

----

---

No s

tatis

tical

diff

eren

ce b

etw

een

grou

ps. (

13%

IM v

s. 2

6%IN

,P=

0.05

58)

----

----

----

----

----

-26

%--

----

----

----

----

---

Mor

e ag

itatio

n/irr

itatio

n in

IM g

roup

(13%

vs.

2%

, P=

0.02

78)

Sim

ple

treat

men

t opt

ion

that

can

be

exte

nded

to n

on-h

ealth

-car

e se

t-tin

gs.

Curre

nt p

repa

ratio

ns o

f nal

oxon

ear

e no

t ide

al fo

r IN

adm

inis

tratio

n.

4 of

the

9 pa

tient

s re

porte

d to

hav

ere

spon

ded

to IV

and

not

IN, r

ecei

-ve

d th

e IN

dos

e <

4 m

ins

afte

r the

IN d

ose,

allo

win

g lim

ited

time

for

the

IN d

ose

to ta

ke e

ffect

.Po

tent

ial c

onfli

ct o

f int

eres

t dec

la-

red

(one

of a

utho

rs is

Vic

e Pr

esid

ent

and

Med

ical

Dire

ctor

of c

ompa

nysu

pplyi

ng th

e at

omize

r dev

ice)

Smal

l stu

dy.

No m

entio

n of

eth

ical

app

rova

l.Pa

tient

bas

elin

e ob

s no

t ver

ified

.Do

se /C

once

ntra

tion

of N

alox

one

and

adm

inis

trativ

e in

stru

men

t not

verif

ied

and

no in

form

atio

n ab

out

dose

s gi

ven.

GCS

of 6

and

un-

quan

tifie

d ris

e in

RR n

ot c

linic

ally

usef

ul e

ndpo

ints

.

Unbl

inde

d st

udy.

Adeq

uate

sam

ple

size

not

ach

ieve

d.St

atis

tics

not b

ased

on

inte

ntio

n to

treat

(3 p

atie

nts

excl

uded

bec

ause

of te

chni

cal p

robl

ems

with

nas

alad

min

istra

tion)

.GC

S us

ed in

non

-tra

uma

patie

nts.

Nalo

xone

con

cent

ratio

n us

ed p

roba

-bl

y un

suita

ble

(requ

ired

volu

me

too

larg

e).

Curre

ntly

ther

e is

not

eno

ugh

evi-

denc

e to

sup

port

IN n

alox

one

asfir

st-li

ne in

terv

entio

n

Settembre 2008Eo 26

3 - Risultati della revisione bibliografica

3.1 - Letteratura identificata

Gli articoli presi in considerazione nella review, saranno citati con riferimento alla tabel-la che segue:

4.2 - Critica del metodo usato e Racco-mandazioni per ricerche future

La quasi totalità del materiale rinvenu-to è frutto di ricerche effettuate in pae-si dell’Area Anglosassone (Inghilterra,Canada, Australia). Le prospettive di ri-cerca sono perciò molto ampie.Vorrei sottolineare che un tale approc-cio innovativo, può servire da stimolosia legislativo, così come è accaduto inAmerica, sia per lo sviluppo di nuovipresidi tecnici e farmacologici.

Autori/Anno Titolo dell’articolo Rivista

Vantaggi dell’uso del naloxone per via IN Vantaggi del naloxone per via EV Vantaggi del naloxone per via IM

Barton ED et al 2002

Kelly A et al 2005

Ashton H et al 2005

Kerr D et al 2008

Kerr D et al 2008

Intranasal administration of naloxone by paramedics

Randomised trial of intranasal versus intramuscolar naloxone inprehospital treatment for suspected opioid overdose

Intranasal naloxone in suspected opioid overdose

Intranasal naloxone for the treatment of suspected heroin overdose

Attitudes of Australian heroin users to peer distribution of naloxonefor heroin overdose: perspectives on intranasal administration

Prehosp Emerg Care

MJA

EMJ

Addiction

I Urban Health

Tempo di azione medio

Semplicità di utlizzo del sistema

Basso rischio puntura ago operatore

Nessuna tecnica sterile richiesta

Difficoltà a quantificare dose principio attivo assorbito

Rischio di dispersione farmaco durante la somministra-zione (per es. questo fuoriesce dal naso o parte poste-riore della gola)

Non è richiesto alcun accesso venoso

Richiesto basso addestramento dell’operatore

Minor numero di effetti avversi

Maggior numero episodi di nausea e vomito

Minor numero di episodi di cefalea

Tempo di azione immediato

Eventuale difficoltà a reperire accesso venoso

Alto rischio puntura ago operatore

Richiesta tecnica sterile

Elevata precisione dose principio attivo assorbito

Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco

E’ richiesto accesso venoso

Richiesto alto addestramento operatore

Maggior numero di effetti avversi

Minor numero episodi di nausea e vomito

Maggior numero di episodi di cefalea

Tempo di azione medio

Difficoltà medio/bassa di somministrazione

Alto rischio puntura ago operatore

Richiesta tecnica sterile

Buona precisione dose principio attivo assorbito

Basso (e controllato) rischio di dispersione farmaco

Non è richiesto alcun accesso venoso

Richiesto medio/basso addestramento dell’operatore

Maggior numero di effetti avversi

Minor numero episodi di nausea e vomito

Maggior numero di episodi di cefalea

4 – Conclusioni

4.1 - Conclusioni sulla domanda di ricercaAnche se la terapia per via nasale è un metodo nuovo ed in-teressante per somministrare medicinali sul territorio ed inparticolare il naloxone, non può essere considerata una pa-nacea ed è estremamente importante conoscerne i limiti perpoterla praticare in modo adeguato.Attualmente, l’introduzione di questa tecnica nei protocolli,può essere limitata dall’assenza di una importante evidenzascientifica, che dimostri che la sua efficacia sia uguale o su-periore rispetto alle altre vie di somministrazione.Dopo una rapida ed attenta valutazione, occorre scegliere ilmetodo di somministrazione ed il mezzo adeguato. Bisognadeterminare se vi siano situazioni che rendono la terapia in-tranasale non ottimale ed in tal caso optare per altre moda-lità di somministrazione.

Inoltre come per le altre vie di somministrazione, il farmacodeve essere somministrato senza ritardi ed occorre dargli iltempo di agire prima di considerarlo inefficace. Se il proble-ma non si risolve, occorre considerare due possibilità: la cu-ra per via nasale non è stata efficace e dobbiamo ricorreread un’altra via, oppure la diagnosi è sbagliata.Quindi la somministrazione di medicinali per via endonasaleè semplice e conveniente, ma non è sempre efficace. In cer-te situazioni può sostituire la terapia endovenosa e, ove uti-lizzabile, il risultato sarà una cura rapida e la riduzione del ri-schio per i soccorritori di ferirsi in modo accidentale con aghio taglienti. La procedura non è dolorosa ed in genere ben ac-cettata, il sistema non richiede alcuna tecnica sterile e nep-pure un elevato addestramento alla manualità nell’utilizzo.Nella seguente tabella, ho cercato di raggruppare i vantaggie gli svantaggi della somministrazione del naloxone per viaintranasale versus la via endovenosa e quella intramuscolare.


Bibliografia

- Buonfigli A, Turci C, Tallarita F, Proietti MG, Esposito M,Barbato N. Le fonti multimediali per la ricerca infermieristi-ca. Collegio Provinciale IPASVI Roma, 2002.- Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an al-ternative to intravenous administration in selected emer-gency cases. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7.- Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reduc-ing needlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63.- Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, QaquishBF, Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emer-gency department patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404.- Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law106 430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of theUnited States of America.- Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutso-giannis Z. Randomised trial of intranasal versus intramus-colar naloxone in prehospital treatment for suspected opi-oid overdose. MJA 2005;182(1):24-27.- Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhailI, Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxonefor out-of-hospital management of presumed opioid over-dose. Acad Emerg Med 1998;5:293-299.- Kerr D, Dietze P, Kelly AM, Jolley D. Attitudes of Aus-tralian heroin users to peer distribution of naloxone forheroin overdose: perspectives on intranasal administra-tion. J Urban Health 2008 May;85(3):352-60. Epub 2008Mar 18.- Ashton H, Hassan Z. Best evidence topic report. In-tranasal naloxone in suspected opioid overdose. EmergMed J. 2006 Mar;23(3):221-3. Review.- Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, Fosnocht D, Gravitz C,Bryan T, Dunn W, Benson J, Bailey J. Efficacy of in-tranasal naloxone as a needlesses alternative for treat-ment of opioid overdose in the prehospital setting. JEmerg Med. 2005 Oct;29(3):265-71.- Glaser A, Arakaki D, Chan GM, Hoffman RS. Ran-domised trial of intranasal versus intramuscolar naloxonein prehospital treatment for suspected opioid overdose.Med J Aust. 2005 Apr 18;182(8):427.- Kelly AM, Koutsogiannis Z. Intranasal naloxone for lifethreatening opioid toxicity. Emerg Med J. 2002Jul;19(4):375.- Barton ED, Ramos J, Colwell C, Benson J, Dunn W. In-tranasal administration of naloxone by paramedics. Pre-hosp Emerg Care. 2002 Jan-Mar;6(1):54-58.- Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administra-tion of naloxone is as effective as the intravenous route inopiate addicts. Int J Addict. 1994 Apr;29(6):819-827.- Loimer N, Hofmann P, Chaudhry HR. Nasal administra-tion of naloxone for detection of opiate dependence. J.Psychiatr Res. 1992 Jan;26(1):39-43.- Hussain A, Kimura R, Huang CH. Nasal absorption ofnaloxone and buprenorphine in rats. Int J Pharm1984;233-237- Kelen GD, Green GB, Prcell RH, Chan DW, Qaqish BF,Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergencydepartment patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404.Note1 Wolfe TR, Bernstone T. Intranasal Drug delivery: an alterna-tive to intravenous administration in selected emergency cas-es. J Emerg Nurs 2004 Apr 30(2):141-7.2 Wolfe TR, Barton E. Nasal drug delivery in ems: reducingneedlestick risk. JEMS. 2003 Dec 28(12):52-63.3 Kelen GD, Green GB, Purcell RH, Chan DW, Qaquish BF,Silverston KT. Hepatitis B and hepatitis C in emergency de-partment patients. N Engl J Med 1992;326:1399-1404.4 Needlestick Safety an Prevention Act – H.R.5178 (Law 106430 Nov 6, 2000) One Hundred Sixth Congress of the UnitedStates of America.5 Kelly AM, Kerr D, Dietze P, Patrick I, Walker T, Koutsogian-nis Z. Randomised trial of intranasal versus intramuscolarnaloxone in prehospital treatment for suspected opioid over-dose. MJA 2005;182:24-27.6 Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I,Christenson JM. Intravenous vs subcutaneous naloxone forout-of-hospital management of presumed opioid overdose.Acad Emerg Med 1998;5:293-299.

Un milione di euro investiti nel cuoregrazie alla Fondazione Monte dei Pa-schi di Siena, per potenziare le capa-cità diagnostiche e terapeutiche del-l’Emodinamica del policlinico SantaMaria alle Scotte.L’investimento ha permesso di dotarel’Emodinamica di una sala con un ap-parecchio radiologico particolarmenteavanzato in grado di realizzare un’ot-tima qualità dell’immagine ad alta de-finizione, elemento determinantequando si deve intervenire sulle coro-narie per visualizzare in maniera cor-retta cosa fare contro un infarto o unamalattia cardiaca. L’Emodinamica uti-lizza due sale per gli interventi, la sa-la B ha un apparecchio radiologico in-stallato nel 2001 ed ancora attuale,quello della sala A, datato 1995, è sta-to potenziato e rinnovato. Sempregrazie al contributo Fondazione MPSè stato inoltre rinnovato il sistema dimasterizzazione ed archiviazione del-le immagini radiologiche provenientidai due apparecchi, per una più im-mediata e semplice refertazione e fol-low-up. Tale innovazione permette digestire in maniera ottimale tutti i pa-zienti coronaropatici, offrendo alla po-polazione il trattamento interventisticopiù appropriato. Ogni anno l’Emodina-mica tratta in urgenza circa 200 infartied esegue tra 800 e 1000 angioplasti-che e circa 3000 coronarografie, oltread altri 100 interventi di alta specialitàsul sistema cardiovascolare. Un setto-re strategico per la cura delle malat-tie cardiovascolari, che sono la primacausa di morte nel nostro Paese.L’Emodinamica è punto di riferimentoper tutta l’area vasta sud-est e la suaattività è propedeutica per qualsiasiintervento al cuore. L’attività interven-tistica non si ferma mai: 24 ore su 24,7 giorni su 7, con 6 medici emodina-misti esperti che lavorano anche con-temporaneamente su due sale. Siena PR-IMA (Provincia per l’Infartodel Miocardio Acuto), cioè la nuovarete provinciale per l’infarto. Grazie ad una stretta collaborazionecon l’Azienda USL7, Siena 118, Emo-dinamica, Cardiologia Ospedaliera ele Cadiologie di Nottola, Campostag-gia e Abbadia San Salvatore, è stata

attivata nella provincia di Siena unarete dell’infarto che consente a chi ècolpito da una sindrome coronaricaacuta di arrivare direttamente in Emo-dinamica, senza passare dal Diparti-mento di Emergenza, grazie alla pron-tezza del personale medico del 118.Dopo una prima fase di sperimenta-zione di 16 mesi, il progetto è ora ope-rativo. In caso di infarto passare deltempo influisce negativamente sul-l’esito del trattamento vale a dire che,mediamente, ogni 15 minuti di ritardoc’è un aumento di 6 morti ogni 1.000pazienti trattati. Con la rete provincia-le dell’infarto si vuole diminuire quelloche viene chiamato il Door-To-Ballo-on, cioè il tempo che passa da quan-do il paziente riceve il primo soccorsomedico a quando giunge in Emodina-mica, che è il centro di riferimento perl’interventistica. Più tempo passa epiù sono le cellule cardiache che ven-gono distrutte dall’evento. Per questo motivo appena arrivato sulposto, il medico del 118 stabilizza ilpaziente e accerta l’infarto praticandoun elettrocardiogramma che viene an-che inviato in UTIC- Unità Terapia In-tensiva Cardiologica, tramite un siste-ma di telemedicina, donato dalla Cas-sa di Risparmio di Monteriggioni, inmodo che l’èquipe del laboratorio diEmodinamica e il team interventisticosi possano preparare. Nel caso in cuiil luogo in cui si trova il paziente siatroppo lontano dall’ospedale, il medi-co del 118 può praticare una terapiafarmacologica, chiamata fibrinolisi perriaprire la coronaria prima possibile,stabilizzare il paziente e farlo arrivarein Emodinamica in tempo utile per uneventuale trattamento definitivo. Sitratta di un’innovazione - concludePierli - che grazie alla collaborazionetra Aziende, sistema dell’emergenzae associazioni di volontariato Miseri-cordia e Pubblica Assistenza, insie-me alla competenza dei professionisticoinvolti, permette di salvare più vite,in una vera e propria corsa contro iltempo. Ciliegina sulla torta del pro-getto è il rinnovamento della nostrasala interventistica perchè permetteun miglior trattamento del paziente in-fartuato..

Potenziamento Emodinamica e attivazione rete provinciale dell'infarto

Settembre 2008Eo 28

I Vigili del Fuoco,quotidianamente, sitrovano ad essere ilprimo anello della ca-tena dei soccorsi, so-prattutto in quegliscenari dove risultacompromessa la si-curezza stessa dellesquadre di soccorsoe l’ accesso ai luoghiè subordinato al pos-sesso di particolariattrezzature e tecni-che di intervento.Sono sempre più fre-quenti, del resto, leoperazioni di soccor-so alle persone ovela componente ope-rativa dei Vigili delFuoco interagiscecon il personale delservizio 118.Il pacchetto didattico,finalizzato all’ inse-gnamento delle Tec-niche di Primo Soc-corso Sanitario(TPSS), in accordocon le linee guida in-

ternazionali ILCOR 2005 e con le disposizioni e i protocolli dei servizi di emergenza sa-nitaria 118 tiene in considerazione anche le particolari condizioni operative e le pecu-liarità degli interventi attuati dal personale del Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soc-corso Pubblico e della difesa Civile.Il corso TPSS tratta i seguenti argomenti:1 sostegno di base delle funzioni vitali nell’adulto:BLS (basic life support) e PBLS (pe-

diatric basic life support) nel bambino;2 Utilizzo dell’ apparecchio Defibrillatore semiAutomatico Esterno (DAE) nell’ adulto e

nel bambino (da 1 anno di età in poi) con certificazioni esterne daparte del 118 persoccorso alla popolazione poiché l’ impiego operativo del defibrillatore semiautoma-tico esterno (DAE) su persone non appartenenti al Dipartimento dei Vigili del Fuocodel Soccorso Pubblico e della Difesa Civile, deve essere autorizzato dall’autorità sa-nitaria competente per il territorio, in accordo con quanto disposto dalla Legge n° 120del 3 aprile 2001 e successive modifiche.

3 Sostegno di base delle funzioni vitali nella vittima lattante: PBLS (Pediatric Basic Li-fe Support);

4 Supporto vitale di base nella vittima di dinamica traumatica e loro movimentazione; 5 Gestione dello scenario d’intervento sanitario ed approccio relazionale alle vittime ed

alle persone coinvolte;6 Principi di organizzazione dei soccorsi in caso di macro emergenze;7 Trattamento base di lesioni traumatiche: ferite, ustioni, fratture;8 igiene e profilassi.In Lombardia ci sono 11 Comandi Provinciali che stanno affinando il TPSS con il soc-corso sanitario sul territorio 118, il Comando di Cremona a livello Regionale e’ il primoad avere ottenuto le certificazioni DAE da parte del 118 . Si sta ancora lavorando perottenere una stretta collaborazione con i sanitari per un migliore soccorso alla popola-zione, i vari scenari incidentali quali infortuni nei cantieri, in ambito industriale, soccor-so alla persona etc, interventi che necessitano di tecniche ed attrezzature S.A.F. oNBC/R ci vedono in prima linea in zona non sicura (zona rossa), pertanto è fondamen-tale per un Vigile del Fuoco poter mettere in atto (in assenza del servizio sanitario 118)tutte le nozioni che ha appreso in modo professionale durante il corso TPSS per assi-curare alle vittime sempre un servizio ed un soccorso ai massimi livelli.

Giunti a un mese dal termine dellamanifestazione Malagnino in fe-sta 2008, è ora di tirare le som-

me sull’esito dell’evento che ha coinvol-to ed impegnato 57 volontari nell’arco di4 giorni.La festa, nata dall’idea della cooperativasociale “La culla” ONLUS, aveva lo sco-po di regalare piacevoli momenti di sva-go unitamente a momenti culturali, coin-volgendo giovani ed anziani, famiglie ebambini del paese, disabili provenientida diverse strutture, in un periodo del-l’anno come l’estate che troppo spessotende ad emarginare i non vacanzieri.La coop “La Culla”, è una cooperativaONLUS che opera nel campo del socia-le promuovendo attività per l’inserimentonel mondo del lavoro di persone svan-taggiate, quali l’organizzazione di corsidi formazione, ed altre attività relative aproblematiche sociali, in special modofocalizzando l’attenzione su giovani edinfanzia, finanziando progetti di preven-zione ed educazione alla salute nell’am-bito delle più attuali problematiche gio-vanili.L’intrattenimento in questi 4 giorni è sta-to su più fronti: musica rock per giovani,ballo liscio e latino americano per tutte leetà, cucina, bibite e birra, ma non sonomancati momenti più seri e culturali qua-li il quartetto d’archi “Venice Virtuoso En-samble” che ha intrattenuto il pubblicocon pezzi classici, ed un reading di poe-sia dal titolo “la visione” del gruppo auto-ri “Gli Stagionali”, oltre a momenti di for-mazione più mirati quali il seminario ri-volto agli anziani su come difendersi dalcaldo in collaborazione con il consultoriofamigliare integrato settore anziani del-l’ASL di Cremona.La partecipazione è stata davvero mas-siccia: è stata stimata la presenza di piùdi 3000 persone. I numeri parlano da so-li: 1200 spiedini, circa 1000 salamel-le,130 kg di braciole, 100 kg di polenta,275 kg di patatine fritte; e ancora sonostati consumati più di 800 litri di birra, vi-no e bibite a volontà!Il successo ha permesso di centrarel’obiettivo: infatti, già in occasione dellafesta, “La Culla”, ha consegnato duespeciali barelle per il soccorso pediatri-co, che sono state donate al servizio diemergenza sanitaria 118, consegnadolenelle mani dei due medici rianimatoriLuigi Demuro e Gabriele Crivellaro edai Vigili del Fuoco di Cremona nella per-sona del vice comandante ing. Massi-miliano Russo , i quali erano fino ad og-gi sprovvisti di questa attrezzatura: at-tualmente sono già operative sui mezzi


Un diario scolastico “solidale” realizzato con270 disegni dei bambini e ragazzi dellescuole elementari e medie dell’Istituto Com-prensivo di Cumiana. È un’iniativa dellaCroce Verde di Cumiana – la pubblica assi-stenza aderente ad Anpas (Associazionenazionale pubbliche assistenze) – in colla-borazione con il Centro servizi volontariatodella provincia di Torino Idea Solidale. Il “Diario Solidale” anno 2008/2009 nasceda un corso di primo soccorso tenuto nellescuole dai volontari della Croce Verde diCumiana e volto a far conoscere agli allievidell’Istituto Comprensivo di Cumiana il Si-stema di emergenza sanitaria 118. Duranteil corso i bambini hanno potuto vedere da

vicino le ambulanze, apprendere piccole nozioni su “cosa non fare” in casodi pericolo, divertirsi con i codici di emergenza e infine tradurre in disegniquanto appreso. Grazie al contributo di Idea Solidale sono state stampate 500 copie del dia-rio che verranno distribuite gratuitamentealle 26 classi elementari e medie dell’istitu-to Comprensivo di Cumiana. La Croce Verde di Cumiana svolge servizid'emergenza 118, servizi ordinari di tipo so-cio assistenziale e, all'occorrenza, copertu-ra sanitaria a eventi e manifestazioni sporti-ve. L'associazione si avvale dell'impegnodi 130 volontari di cui 49 donne. Nell'ultimoanno ha effettuato oltre 1.500 servizi conuna percorrenza di 75 mila chilometri. Il par-co automezzi è composto da cinque ambu-lanze e un automezzo destinato ai servizisocio sanitari.

L'Anpas Comitato Regionale Pie-monte rappresenta oggi 82 asso-ciazioni di volontariato, 8.637 vo-lontari, 11.179 soci, 329 dipen-denti e 185 ragazzi e ragazze inServizio civile che, con 403 auto-ambulanze, 91 automezzi per iltrasporto disabili e 186 automez-zi per il trasporto persone e diprotezione civile, svolgono an-nualmente 370 mila servizi conuna percorrenza complessiva dioltre 12 milioni di chilometri.

dei soccorso!Questa donazione ci teniamo a sottolineare è statafatta in memoria dei Vigili del Fuoco recentementescomparsi: Alessandro Ferrari, Erminio Fanti,Stefano Riboli, Paolo Carpani e Mauro Paolo.Grazie alla partecipazione di tutti però è stato possi-bile fare molto di più: i fondi raccolti sono anche sta-ti impiegati per l’acquisto di altro materiale ed attrez-zature indispensabili per la pediatria di Cremona eper il gruppo cinofili della Croce Rossa Italiana .Il successo, così importante quanto inaspettato del-l’evento, è stato reso possibile anche e soprattuttograzie alla collaborazione di enti ed associazioni chehanno partecipato attivamente: la Provincia di Cre-mona ed il Comune di Malagnino che hanno pa-trocinato l’evento, la Croce Rossa Italiana la Pro-tezione Civile per la loro presenza attiva, il centrosociale e la polisportiva di Malagnino per averospitato la manifestazione.Un grazie speciale va al consultorio famigliare inte-grato settore anziani dell’ASL di Cremona per lapresenza della dott.ssa Raffaella Galli e l’infer-

miera Giovanna Allegri che hanno svolto il semi-nario “Vincere il caldo”; un altro ringraziamento an-che alle Crocerossine , che hanno svolto preven-zione effettuando prova della pressione e glicemiagratuita agli anziani, al gruppo cinofili della CroceRossa Italiana che ha intrattenuto bambini ed adulticon prove di abilità e omaggi ed un ringraziamentoparticolare anche a Don Giandomenico Pandinidella Parrocchia di S. Michele Sette Pozzi, che inoccasione della S. Messa domenicale ha benedettoi cani dell’unità cinofila.Il responsabile area volontari della coop La CullaONLUS, Aldo Spotti ha spiegato:”la scelta di coin-volgere il paese di Malagnino come promotore del-l’evento è stata quasi naturale, in primis in quanto iostesso provengo da questo paese, ed inoltre abbia-mo ritenuto, insieme al Sindaco Giancarlo Poli edall’Assessore Marta Fantoni, di indirizzare le asso-ciazioni di volontariato a coinvolgere Malagnino inmodo da creare coesione fra i vari gruppi sociali pre-senti, quali il centro sociale, gli oratori, i gruppi gio-vanili, i gruppi sportivi, la protezione civile (che dapoco ha sede in Malagnino), coinvolgendo sia lepersone che non risiedono più in paese, sia le nuo-ve famiglie da poco insediate, che ancora non cono-scono a fondo la realtà del paese”.Appuntamento quindi all’anno prossimo!

28 Novembre 2008Emergenza dolore: obbligo di trattare il dolore in emergenzaFinalborgo (SV) Tel. 010 5999 500 - Fax 010 5999 499e-mail: [email protected]

9-11 ottobre 200827° Congresso Nazionale Aniarti 20083° Congresso EfCCNa (European federation of Critical Care Nurses Associations)Fortezza da Basso - Firenze Tel. 055.49721 - Fax 055-435700

13-16 ottobre 2008 XVII corso di Triage in Pronto SoccorsoSan Marino - GFT Gruppo Formazione Triage Tel: 06-90280404

17 ottobre 2008Oltre i lTrauma... la strada per un nuovo progetto di vitaTel. 0426.940629 - 943742 Fax. 0426.943734E-mail [email protected] Polivalente “A. Caponnetto” - Presso Centro Commerciale “Il Porto”Adria (Ro)

Convegni

2008

Malagnino in festa

TERAPIA E.V.

L.D. Phillips

180 paginePrezzo: € 15.00 Anno di pubblicazione: 2008

FARMACI E.V.

G. Tomlinson – D.A. Ennis

170 pagine Prezzo: € 15.00Anno di pubblicazione: 2007

GUIDA TASCABILE ALL’ECOGRAFIA

R. Swearengin


MANUALE DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

S. Giannini – C. Faldini


Questo manuale è stato redatto pensando principalmente alle necessità deglistudenti del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia del nuovo ordinamento di-dattico, ma anche agli studenti delle altre professioni sanitarie, tra cui Podolo-go, Fisioterapista, Tecnico Ortopedico, Infermiere e Tecnico di Radiologia nellequali l’insegnamento di questa disciplina ha carattere portante.Non vuole essere un volume specialistico, ma uno strumento utile per avvicinar-si al paziente e comprendere attraverso la valutazione clinica e strumentale lepatologie dell’apparato muscolo-scheletrico, il razionale del trattamento con-servativo e chirurgico, i risultati attesi e le possibili complicanze.

La libreria completa sul sito

E’ POSSIBILE ORDINARE TELEFONICAMENTE AL N. 06.8535.57906.8535.57988

Per ordinare i volumi e i prodotti compila e spedisci la cartolina (scadenza offerte: 30.10.2008)

q.tà Prezzo Unitario Totale

Terapia E.V. € 15,00

Farmaci E.V. € 15,00

Manuale di ortopedia e traumatologia € 35,00

Guida tascabile all’ecografia € 35,00

Pacchetto completo di 3 stetoscopi € 46,80

Emergency Room watch con custodia € 176,40

Cerver Collare Cervicale Monovalva € 62,40

kit trucchi simulazione - TRY KIT 2 - Kit professionale € 278,00

Spese di spedizione* € 8,00

TOTALE ORDINE

SPEDIRE VIA FAX AL NUMERO 06 8535.5606 ALLEGANDO IL PAGAMENTO EFFETTUATO TRAMITE:

A/B non trasferibi le intestato a Key Communication sas

A mezzo versamento su c/c postale N° 98991003

Alla consegna con corriere TNT

(diritto di contrassegno di € 10,33 da aggiungere all’ordine)

Alla consegna con Poste Italiane

(diritto di contrassegno di € 1,50 da aggiungere all’ordine)

Tramite Carta di Credito anche telefonicamente allo 06/85355798

N° Carta

Scadenza n° Sicurezza Firma

Nome

Cognome

Cod. Fiscale

Via N.

Loc Cap Prov.

Tel. E-mail

Professione

ATTENZIONE: TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI

GARANZIA DI RISERVATEZZA. Il trattamento dei dati personale che La riguardano viene svolto nell’ambito della banca dati elettronica

della Key Communication s.a.s. e ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/03 concernente la tutela dei dati personali. Solo se Lei non

desiderasse ricevere comunicazioni barri la casella.

La libreria completa sul sito

www.emergencyoutlet.itKey Communication - Via Po, 10 - 00198 Roma - Tel. +39 06 85355798 e-mail: [email protected]

Questa guida tascabile esamina le applicazioni ecografichea livello addominale, superficiale, ginecologico ed ostetrico.La presente guida è stata ideata come strumento ad uso de-gli ecografisti e specialmente dei neofiti, che potrebbero averbisogno di chiarimenti, o di ulteriori informazioni riguardo i ri-scontri ecografici, le misure applicabili, o i processi patologici,in cui più frequentemente è possibile imbattersi durante l’esa-me ecografico.

libri

NOVITA’

Emergency Room watch si presenta in modo del tutto nuovo e ori-ginale. Le sue caratteristiche distintive sono i pulsanti a pompa e lacorona spostati sulla sinistra, che consentono di indossare i guantisenza il rischio di lacerarli. La cassa è di forma tonneau, in acciaiolucido, con anse ben dimensionate che si integrano con il braccia-le. Sopra di esse è posta una lunetta con incisa una scala tachime-trica a scala 1000. Al di sotto di un vetro bombato antiurto è postoil quadrante nero con indici e bastone. Al loro esterno è posta unascala pulsometrica su fondo rosso con base 15 e una respirometricasu fondo blu con base 15. Tre quadranti supplementari indicano ri-spettivamente il contatore dei minuti, delle ore del cronografo e deisecondi continui. Fra le ore 7 e 8 è posta poi la finestrella del data-rio, con numeri stampati in nero su fondo bianco. Le lancette sonodi tipo dauphine, scheletrate e luminescenti per le ore, e freccioneper i secondi.Emergency Room watch con custodia € 176.40 Iva inclusaNella cartolina d’acquisto indicare se destro o sinistro

Il Try Kit 2 contiene tutto il necessario per ottimizzare la simulazione dellavittima con ferite lacerocontuse, fratture esposte e altri tipi di traumi. Stru-menti didattici efficaci affinché ciascuno possa realizzare il proprio per-sonale percorso di sviluppo professionale continuo. La borsa è realizzatain nylon antistrappo Oxford facilmente lavabile.KIT TRUCCHI SIMULAZIONI - TRY KIT 2 - Kit professionale € 278 Iva inclusa

Per l’acquisto dei prodotti complilare la cartolina a pag 30

Destro Sinistro

I collari cervicali Cerver sono strumenti indispensabili in tutte le situazioni in cui si rende ne-cessaria l’immobilizzazione del sistema muscolo-scheletrico cervicale. Realizzati con unprocesso produttivo esclusivo. Composti da materiale espanso a cellule chiuse indeforma-bile con protezione di vinile grippante resistente al sangue e a qualsiasi disinfettante. Lageometria conferisce buone caratteristiche di immobilizzazione. Il largo foro centrale per-mette le manovre d’urgenza per la tracheotomia. La chiusura in Velcro® consente un fa-cile e veloce utilizzo. Facilmente lavabili, atossici, ignifughi, ed estremamente resistenti. Cerver Kit 4 misure con sacca di trasporto.Cerver Collare Cervicale Monovalva € 62,40 Iva inclusa

offerta specialePacchetto completo di 3 Stetoscopi Steto Sprague Rappaport type cromatoassortiti nei colori arancio, blu, grigio

Stetoscopio di precisione adatto a tutti gli usi. Funziona come 5 stetoscopi con5 usi specifici. Le varie combinazioni permettono di identificare le frequenze al-te o basse e rendono possibile una facile auscultazione anche dei soffi più de-boli. Rappaport è dotato di tre misure differenti di campane, oltre ai due dia-frammi originali.Diametro testa grande: 45 mm - diametro testa piccola: 32 mmPeso 264 gr

IN OMAGGIO targhetta portanome per ciascun stetoscopio € 68,40 € 46,80Iva inclusa

emergency oggi rivista numero di settembre 2008

Documents