emocromo lezione [modalità compatibilità] · 2017-01-12 · 18 contengono rna (colorazioni ......
TRANSCRIPT
1
Bruno Nobili
Dipartimento di Pediatria
Seconda Università Napoli
Esame emocromocitometrico:dalle sigle…ai numeri…alla diagnosi
Esame emocromocitometrico
Orientarsi bene tra tante sigle e
numeri
Corretta interpretazione
DIAGNOSI
Esame di primo livello
WWW.SUNHOPE.IT
2
L’osservazione che il sangue è in parte costituito da elementi corpuscolati risale alla seconda metà del 1600 (Leeuwenhoek, Malpighi)
Microscopio di Antoni van Leeuwenhoek
WWW.SUNHOPE.IT
3
La scoperta del microscopio ottico (1877) e l’ La scoperta del microscopio ottico (1877) e l’ utilizzo dei coloranti di anilina per il utilizzo dei coloranti di anilina per il riconoscimento delle cellule del sangue riconoscimento delle cellule del sangue periferico ha dato inizio all’ periferico ha dato inizio all’ era era morfologica morfologica dell’ematologia.dell’ematologia.
Strumenti diagnostici del laboratorio di ematologia agli inizi del secolo scorso
WWW.SUNHOPE.IT
4
LA RIVOLUZIONE TECNOLOGICA DEGLI ANNI ‘60-’70 SI E’
CONCRETIZZATA NELLA
“HEMATOLOGY BEYOND MICROSCOPY”
Elettrodo interno
Elettrodoesterno
Flusso del diluente
Vuoto regolato
Temps
U
La variazione d’ImpedenzaPrincipio di Coulter (1956)
Conta del numero di particelle nell’unità di tempo
Volume delle particelle
Calcolo automatico del Hct e degli Indici di Wintrobe
WWW.SUNHOPE.IT
5
METODI AUTOMATIZZATI PER LA ESECUZIONE DELL’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
CONTAGLOBULI DI I a GENERAZIONE (anni ‘60)
Determinazione separata delle concentrazioni di Hb, Ht, GR, GB, con calcolo degli indici derivati.
Istogramma RBC
WWW.SUNHOPE.IT
6
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
Conteggio totale dei globuli bianchi ( WBC )
Conteggio totale dei globuli rossi ( RBC )
Emoglobina ( HGB )
Ematocrito ( HCT )
Volume Corpuscolare Medio ( MCV )
Contenuto Medio Emoglobinico ( MCH )
Concentrazione Corpuscolare Media Emoglobinica ( MCHC )
Conteggio totale delle piastrine ( PLT )
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III
GENERAZIONE (a)
Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi ( RDW )
Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica ( HDW )
Piastrinocrito ( PTC )
Volume Piastrinico Medio ( MPV )
Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine ( PDW )
WWW.SUNHOPE.IT
7
Istogramma WBC
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE(b)
Leucocitogramma a tre popolazioni :
Linfociti, cellule intermedie ( monociti, eosinofili, basofili ),neutrofili.
Leucocitogramma a cinque popolazioni :
Linfociti, monociti, eosinofili, basofili e neutrofili.
WWW.SUNHOPE.IT
8
Il LEUCOCITOGRAMMA a 3-5 o più popolazioni distingue le cellule in:
MXD
, EosinofiliBasofili , Monociti
Neutrofili
Linfociti
3 popolazioni
(Valori in % e in V.A.)
LEUCOCITOGRAMMA
Neutrofili
Eosinofili
Basofili
Monociti
Linfociti
5 popolazioni
WWW.SUNHOPE.IT
9
più popolazioni: neutrofili, linfociti,eosinofili, basofili,monociti,LUC e LI
• Cellule atipiche e/o blasti
• Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide
• Grado di segmentazione dei neutrofili
LUC (Large Unstained Cells)
LI (Indice di Lobularità)
LEUCOCITOGRAMMA
v.n. 1,9
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
(c)
“ Flags “ (*) indicanti la presenza di : cellule atipiche e /o blasti ( LUC : Large Uncolored Cells ;ALY : Atipical Linfocytes )
cellule immature della serie mieloide e/o eritroide ( IG : Immature Granulocytes; LIC : Large Immature Cells )
eritroblasti
grado di segmentazione dei neutrofili
presenza di aggregati piastrinici, crioglobuline, crioagglutinine
WWW.SUNHOPE.IT
10
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE
(d)
Conteggio totale dei reticolociti
suddivisione in LOW, MEDIUM, HIGH in rapporto al grado di maturazione, volume, grado di emoglobinizzazione
LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI
Cosa indicano i globuli rossi
WWW.SUNHOPE.IT
11
Vita media 120 gg
Produzione giornaliera 2.5 mdl/kg
Cosa ci indicano i globuli rossi
WWW.SUNHOPE.IT
12
Cosa ci indicano i globuli rossi
Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)Morfologia
WWW.SUNHOPE.IT
13WWW.SUNHOPE.IT
14
Cosa ci indicano i globuli rossi
Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)Morfologia
Per ematocrito si intende il volume compresso (PCV:packed cell volume) occupato dai globuli rossi rispetto al volume totale di sangue Si esprime in percentuale (Ht %)È evidente che il valore dell’Ematocrito è funzione del numero e del volume dei Globuli Rossi
Hct = MCV x n. GBR
Nel 1930, Maxwell Wintrobe standardizza la procedura per l’esecuzione dell’EMATOCRITO
WWW.SUNHOPE.IT
15WWW.SUNHOPE.IT
16
Cosa ci indicano i globuli rossi
Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)Morfologia
WWW.SUNHOPE.IT
17
ReticolocitiReticolociti
Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo di granuli e filamenti basofili che è alla base della loro denominazione.
Globuli Rossi circolanti che contengono residui di organuli citoplasmatici (soprattutto di derivazione ribosomiale); questi ultimi precipitano per effetto dei coloranti sopravitali, formando un reticolo di granuli e filamenti basofili che è alla base della loro denominazione.
RETICOLOCITI•Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali
( blu di metilene ) in grado di legare l’RNA ribosomiale
WWW.SUNHOPE.IT
18
Contengono RNA(colorazioni sopravitali con blu di metilene o blu di Cresile)
Sono più grandi dei globuli rossiMCVr > MCVgbr
Possono avere un diverso contenuto di RNA (cioè un diverso contenuto di granuli e filamenti) e un diverso volume in rapporto al loro grado di maturazione
PLT
ReticolocitiRBC
Metodi citofluorimetrici
Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d’onda ed emettono ad una lunghezza d’onda maggiore
WWW.SUNHOPE.IT
19
RETICOLOCITI
Contaglobuli in citometria a flusso: i metodiautomatizzati sono in grado di dare il conteggiototale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), inrapporto al grado di maturazione, al volume edall’emoglobinizzazione
*Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) si ritrova inseguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di unaanticipata immissione in circolo
CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO
MCVr (110 fL 20%>GR)
CHCM (MCHC; 20% <GR)
CH (MCH) contenuto Hb
WWW.SUNHOPE.IT
20
RMI = Reticulocyte Maturity Index
Nei diversi studi è stato usato come:
• intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria
• reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento
• reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come
IRF = Immature Reticulocyte Fraction
L M H
Valore Clinico del IRF
Monitoraggio della rigenerazione del midollo dopo: • Trapianto (BM o PBSC transplantation)• Chemioterapia
Determinazione del tempo per la raccolta di cellule staminali dal sangue periferico (dopo fattori di crescita e/o chemioterapia)
WWW.SUNHOPE.IT
21
Reticolociti: valore assoluto
Un soggetto normale, con 5.000.000 di emazie, ha in media 1% di reticolociti
(= 50.000 reticolociti v.a.)
Ret. ( x 109 / l ) = Ret. (%)x RBC ( 1012 / l ) / 100
Antonio
GR 2.000.000
Ret.1%=20.000
Antonio
GR 2.000.000
Ret.1% =20.000
Luigi
GR 2.000.000
Ret.10%=200.000
Luigi
GR 4.500.000
Ret.1% =45.000
La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive
EritroblastiOrtocromatici
ReticolocitiMidollari
Tempo diPermanenza 2-3 giorni
BarrieraEMATO- MIDOLLARE
Reticolociti nel Sangue Periferico
Tempo di permanenza
1-1.5 giorni
WWW.SUNHOPE.IT
22
ANEMIA NORMOCITICA
Reticolociti
Emorragie ?NO
Test di Coombs
Leucociti piastrine normali:CDA 2AdDCIpotiroidismoIpopituitarismoPRCALeucociti e piastrine normali o M. renali – FarmaciInfezioni-SplenomegaliaLeucociti e piastrine Aplasia midollare acquisitaLeucemia
Agoaspirato midollare
Anemie emoliticaautoimmune
PositivoNegativo
Morfologiaeritrocitaria
Alterata Normale
Deficit enzimaticiHb instabili
Tests di conferma
Cosa ci indicano i globuli rossi
Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)Morfologia
WWW.SUNHOPE.IT
23
Un valore di emoglobina < 2 DS (3°centile) per l’età ed il sesso
configura lo stato di
Anemia
WWW.SUNHOPE.IT
24
Valutazione “qualitativa” degli eritrociti
Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica
eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di
emoglobina
WWW.SUNHOPE.IT
25
( Volume Corpuscolare Medio )
MCV = Ht x 1000 / G.R. ( x1012/l )
espresso in femtolitri ( fl = 10 -15 )
rappresenta il volume medio dei globuli rossi; indice di micro e macrocitosi, è ben radicato nella
“cultura diagnostica”.
•MCV
( Emoglobina corpuscolare media )
MCH = Hb x 1000 / G.R. ( x1012/l )
espresso in femtolitri ( fl = 10 -15 )
rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei globuli rossi; meno utilizzato dell’MCV
•MCH
WWW.SUNHOPE.IT
26
(Concentrazione emoglobina corpuscolare media )
MCHC = Hb (g/dl) / Ht
espresso g/dl
misura la concentrazione emoglobinica media dei globuli rossi; utilizzato quasi esclusivamente
nella diagnostica delle anemie emolitiche
•MCHC
Valutazione “qualitativa” degli eritrociti
Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica
eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di
emoglobina
WWW.SUNHOPE.IT
27
( Red cell Distribution Width )
RDW-DS (fl) = Indice di anisocitosi assoluta; rappresenta la deviazione standard della distribuzione dei volumi di una popolazione di globuli rossi
RDW-CV (%) = Indice di anisocitosi relativa; rappresenta il coefficiente di variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto al valore medio
misura l’ampiezza della curva di distribuzione volumetrica dei globuli rossi
•RDW
20050 100 200
RDW Normale< 15,5%
10050
RDW Elevato 18 %
50 100 200
RDW Molto Elevato35 %
RDW (Red Distribution Width)
È un valore statistico corrispondente alla DS o al CV della distribuzione dei Globuli Rossi. Equivale all’ Indice di Anisocitosi
WWW.SUNHOPE.IT
28
( Hemoglobin Distribution Width )
HDW ( % ) = DS / MCHC x 100
rappresenta l’ampiezza di distribuzione statistica della concentrazione emoglobinica corpuscolare media
•HDW
Indice di Anisocromia
120 fL60 fL
RDW
MCV
AnisocitosiFisiologica
CHCM
HDW
28 g/dL 41 g/dL
AnisocromiaFisiologica
WWW.SUNHOPE.IT
29
Valutazione “qualitativa” degli eritrociti
Indici di WintrobeCurve di distribuzione volumetrica
eritrocitariaCitogramma volume/concentrazione di
emoglobina
WWW.SUNHOPE.IT
30
Citogramma eritrocitario di volume e concentrazione di emoglobina
Fornisce una visione di insieme della popolazione eritrocitaria
Evidenzia doppie e triple popolazioni, agglutinati eritrocitari, anomalie di distribuzione
Permette di quantificare sottopopolazioni eritrocitarie
Densità (concentrazione Hb)
VOLUME
Reticolociti
Neociti
Normociti
Gerociti
Sferociti
WWW.SUNHOPE.IT
31
Cosa ci indicano i globuli rossi
Numero:– valore assoluto– ematocrito– reticolociti
EmoglobinaIndici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW,
HDW)Morfologia
Anemia falciforme
Sickle cells
WWW.SUNHOPE.IT
32
L’errore analitico: il problema dei“cut-off”
Martina 6 mesi
RBC 4,77* /LHBG 10,7 g/dLHCT 36 %MCV 73 fLMCH 25 pgMCHC 33 g/dL
WWW.SUNHOPE.IT
33
Giacomo 10 anni
RBC 4,77* /LHBG 10,7 g/dLHCT 36 %MCV 73 fLMCH 25 pgMCHC 33 g/dL
Mirko 6 anniHb 11.5 g/dl; MCV 92 fl ;Plt 220.000/mcL
WWW.SUNHOPE.IT
34
Macrocitosi
Anemia megaloblastica da carenza di acido folico: • Apporto dietetico inadeguato; aumentato fabbisogno; assorbimento
intestinale difettoso.• Ma i suoi folati plasmatici sono nella norma.
Carenza di vitamina B 12:• Apporto inadeguato, alterato assorbimento, cause intestinali
(parassitosi ad esempio) Ma anche i livelli di B 12 risultano nella norma...
• Ed allora??• Utile ripetere il prelievo….
Un MCV al di sopra del 97° percentile per età e sesso non è indice di macrocitosi in corso di
Emoagglutinazione o aggregati piastrinici. (malattie autoimmuni, infezioni associate ad emoagglutinine o )
a crioagglutinine…)
Quando l’MCV inganna………
RBC 3,24 x /LHBG 12,9 g/dLHCT 38 %MCV 101 fLMCH 38 pgMCHC 34 g/dL
RBC 4,86 x /LHBG 12,9 g/dLHCT 38 %MCV 85 fLMCH 29 pgMCHC 34 g/dL
WWW.SUNHOPE.IT
35
Valore di MCV al di sotto del 3° percentile (< 2 deviazioni standard) per età e sesso
Frammentazione eritrocitaria(crisi falcemiche, protesi valvolari, CID,
sindrome uremico-emolitica…)
Quando anche MCV inganna………
Giovanni sei mesi: l’esame emocromocitometrico evidenzia un Ht di 36% con Hb di 12,8 g/dl???
WWW.SUNHOPE.IT
36
Pseudopoliglobulia da emoconcentrazione……Eritrocitosi relativa in cui non è aumentata la massa eritrocitaria,bensì è diminuita quella plasmatica.
LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI
Cosa indicano i globuli bianchi
WWW.SUNHOPE.IT
37
FALSA
Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l’età
Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline
Chetoacidosi diabetica
Leucocitosi
WWW.SUNHOPE.IT
38
In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), il tasso dieritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina un conteggioleucocitario/ mmc falsamente elevato.
Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e non hannonessun significato clinico.
La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare il conteggio deileucociti, che risulta generalmente più alto.
Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengono mobilizzati dalpool marginato nel sangue
Leucocitosi “falsa”
GRANULOCITOSI LINFOCITOSI
Leucocitosi
WWW.SUNHOPE.IT
39
CAUSE DI NEUTROFILIA
AUMENTATA PRODUZIONE
• Infezioni croniche
• Infiammazioni croniche
• Malattie mieloproliferative
• Farmaci
RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO
• Steroidi
• Splenectomia
• Epinefrina
AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE
• Infrezioni acute
• Steroidi
• Stress
• Ipossia
• Valutazione dell’ LI
• Morfologia :shift maturativo
forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a sinistra
AIUTANO LA DIAGNOSI
WWW.SUNHOPE.IT
40
shift maturativo a sinistra
shift maturativo a destra
Schema di ArnethClassificazione granulociti in base ai lobi nucleari
1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2%
Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni acute)
Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza ac.folico,
vit.B12)
WWW.SUNHOPE.IT
41
CAUSE DI LINFOCITOSI
Assoluta
• influenza , pertosse,tubercolosi,
• parotite, varicella, herpes, rosolia
• brucellosi, mononucleosi infettiva,
• epatite virale, farmaci,neoplasie ematologiche(LLA LM…)
Relativa
•neutropenia
•ipertiroidismo
morbo di Addison
FALSAFALSA
Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l’età
Pseudoleucopenia
Aumentato pool di riserva marginale(emodialisi,idiopatica…)
Leucopenia
WWW.SUNHOPE.IT
42
GRANULOCITOPENIE LINFOCITOPENIE
MISTE:•Iporigenerativa•Ipersplenismo
Leucopenia
• Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL
• Succesivamente <1.500/mL
• Neutropenia lieve 1.000 - 1.500/ml
moderata 1.000 – 500/mL
grave <500/mL
NEUTROPENIE
WWW.SUNHOPE.IT
43
terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia
infezioni virali/battericheHIVTBC
neoplasielinfoma di Hodgkinleucemia acutatumori solidi
malattie cronichesarcoidosilupussclerosi multiplamiastenia gravesindrome di Guillain Barre’
LINFOCITOPENIA
WBC 15,35 *103/L
NEUT 30,5 %LYMPH 61,2 %MONO 5,2 %EO 3,1 %
NEUT 4,68 *103/LLYMPH 9,39 *103/LMONO 0,79 *103/LEO 0,47 *103/L
Martina 6 mesi, pratica emocromo per febbre persistente e tosse di ndd
WWW.SUNHOPE.IT
44
WBC 15,35 * /L
NEUT 49,5 %LYMPH 38,2 %MONO 5,2 %EO 10 %
NEUT 6,68 * /LLYMPH 5,39 * /LMONO 0,79 * /LEO 1.535 * /L
Giacomo 10 anni, pratica esami per dolore addominale persistente
WBC 6.40 * /L
NEUT 14 %LYMPH 80 %MONO 1 %EO 1 %
NEUT 0.90 * /LLYMPH 5.00 * /LMONO 0.60 * /LEO 0.60 * /L
Victory 2 anni, di nazionalità afro americana.Riferiti frequenti episodi infettivi con ricorso spesso adantibioticoterapia
WWW.SUNHOPE.IT
45
NEUTROPENIA
NEUTROPENIA LIEVE 1.0-1.5 x /L
NEUTROPENIA MODERATA 0.5-1.0 x /L
NEUTROPENIA GRAVE 0.2-0.5 x /L
NEUTROPENIA MOLTO GRAVE <0.2 x /L
Africani, afro-caraibici, indiani d’America, etiopi, ebrei yemeniti e certe etnie arabe
Razza caucasicadopo il primo anno e fino all’età adulta
dalla 2 settimana all’anno di vita 1.0 x /L
Limite inferiore 0.2-0.6 x / L
Neutropenia etnica
LA LETTURA DELL’EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI
Cosa indicano le piastrine
WWW.SUNHOPE.IT
46
Indici Piastrinici
MPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl
PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n. 9-13 fl
PcT(piastrinocrito): n. PLTxMPV
P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5%
WWW.SUNHOPE.IT
47
MPVesprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l’MPV normale per quel numero di piastrine )
più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l’ MPV
MPV : piastrinopenie centrali
MPV : piastrinopenie periferiche ( in rapporto alla velocità di produzione )
WWW.SUNHOPE.IT
48
INDICI PIASTRINICI
esprime la massa piastrinica per unità di
volume di sangue•Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento
esprime l’anisocitosi piastrinica
•Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)
PTC (%)
PDW
PDWRappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine
esprime l’anisocitosi piastrinica
WWW.SUNHOPE.IT
49
MPV e PDW AUMENTATI
• piastrinopenie autoimmuni• macrotrombocitosi mediterranea• m. mieloproliferative• splenectomia• s. di Bernard-Soulier• s. di May-Hegglin
MPV DIMINUITO• ipersplenismo• anemia megaloblastica• chemioterapia• aplasie midollari• s. di Wiskott-Aldrich
Piastrinosi
WWW.SUNHOPE.IT
50
Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale
FALSA: Microcitemia
Frammenti eritrocitari
Emoconcentrazione
PIASTRINOSI
Primitiva• Tormbocitemia essenziale• policitemia vera • LMC• metaplasiaSecondaria• Asplenia• disordini infiammatori ( infezioni acute e croniche, artrite reumatoide,
sarcoidosi, m. di Kawasaki )• disordini ematologici ( carenza marziale, a. emolitiche croniche, deficit vit.E,
emorragia acuta…)• disordini neoplastici ( linfoma, neuroblastoma, altri tumori solidi )• farmaci ( corticosteroidi, vincristina,…) • varie (esercizio fisico, interveno chirurgico, m. di Caffey)
Piastrinosi
WWW.SUNHOPE.IT
51
Piastrinopenia
FALSA:
• Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente
• Microaggregati piastrinici
• Coaguli
Piastrinopenia ?
WWW.SUNHOPE.IT
52
*Una microcitemia può falsamente incrementare il numero delle piastrine inquanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemici vengono scambiati perpiastrine.
Conteggio piastrinico in camera di Burker
PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA
In caso di presenza di manifestazioni emorragiche all’esameobiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia di emorragia(gengivorragia, epistassi, ematuria), ma con conta piastrinicanormale Valutare MCV*
MCV < 3° percentile
Il fenomeno in vitro è “tempo dipendente“
Pseudotrombocitopenia da EDTA
Conteggio piastrinico subito dopo il
prelievo
Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello: al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate ed effettuare un
conteggio piastrinico in camera di Burker
WWW.SUNHOPE.IT
53
• L’ aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro.
• sono un artefatto di laboratorioe non hanno nessun significato clinico.
vengono lette
come leucociti
Cambiare
anticoagulante
Microaggregati piastrinici
RIPETERE IL PRELIEVO
La prima cosa da fare in caso di piastrinopenia isolata è
WWW.SUNHOPE.IT
54
una corretta lettura dell’esame emocromocitometrico:
-Conoscere l’esatto significato delle sigle
-Confrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età
-Essere consapevoli di possibili “falsi” e dirimere i dubbi con l’aiuto del morfologo. L’osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i “numeri“ forniti dai contaglobuli
….. il paziente con la sua storia e la sua clinica
I punti di contatto fra i numeri forniti dai moderni analizzatori e lo studio morfologico delle cellule del sangue permettono una diagnostica completa che libera il morfologo dalla ripetitività della routine, integrando i dati forniti dalle misurazioni automatiche con le qualità della memoria, dell’intuizione e della fantasia.
WWW.SUNHOPE.IT
55
M.C., età 5 anni
Anamnesi familiare: madre splenectomizzata persferocitosi ereditaria, padre in abs
Anamnesi patologica remota: il paziente ha ricevutodiagnosi di sferocitosi ereditaria all’età di un anno.
Anamnesi patologica prossima: il paziente presenta da 36ore febbre elevata, con stato di astenia e pallore.
WWW.SUNHOPE.IT
56
Esame obiettivo all’ingresso
• condizioni generali scadute
• ipertermia (39°C)
•pallido
• ittero assente
• splenomegalia (milza, di consistenza aumentata,
all’ombelicale trasversa)
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
WWW.SUNHOPE.IT
57
Esami di laboratorio all’ingresso
• Hb 5,1 g/dl
• Plt 255.000/mmc
• Neutrofili 5.000/mmc
• Reticolociti 30.000/mmc
• Bil. Totale 1,1 mg/dl
Positiva la ricerca degli anticorpi IgM per il Parvovirus 19
Diagnosi: “Crisi aplastica”, da infezione da Parvovirus B19,
in paziente affetto da sferocitosi ereditaria dominante
WWW.SUNHOPE.IT
58
I Parvovirus sono piccoli virus contenenti DNA, che si
replicano in cellule attivamente mitotiche
Il B19 è l’unico ceppo patogeno nell’uomo
Bersaglio del virus sono le cellule eritroidi midollari (soprattutto
i proeritroblasti), in cui il virus penetra utilizzando, come
recettore, l’antigene del gruppo sanguigno P, e di cui determina
la lisi.
Il B19 è l’agente etiologico dell’eritema infettivo (o V malattia)
Nei soggetti sani l’infezione non determina alcun effetto sul fenotipoematologico
Nei pazienti con anemia emolitica cronica (ad es. sferocitosiereditaria, talassemia, anemie a cellule falciformi, anemie emolitichecongenite non sferocitiche, etc.) l’infezione da B19 determina unagrave anemia con reticolocitopenia, talvolta accompagnata daneutropenia e trombocitopenia (queste ultime a genesi non chiara),della durata di 10-14 giorni, per cui sono necessarie spessoemotrasfusioni
WWW.SUNHOPE.IT
59
Nei soggetti immunodepressi (ad es. bambini ammalati in
trattamento chemioterapico, bambini con immunodeficienza
congenita, malati di AIDS, etc.) l’infezione da B19 determina una
condizione di anemia cronica, talvolta accompagnata da neutropenia
e trombocitopenia.
F. C., 4 anni
Anamnesi familiare: padre portatore di β-talassemia, madre
in abs, null’altro da rilevare
Anamnesi fisiologica: Peso alla nascita 2.800, allattamento
materno per un mese poi latte formulato, profilassi marziale
discontinua. Si rileva difficoltà all’assunzione di alimenti
solidi, con prevalenza di pasti lattei, inoltre viene riferita
l’abitudine del piccolo ad ingerire pelucchi, peli, capelli etc
WWW.SUNHOPE.IT
60
• Anamnesi patologica remota: negativa
• Anamnesi patologica prossima: da circa un mese comparsa di astenia e pallore.
Viene condotto presso la nostra struttura per l’inquadramento diagnostico e le cure del caso.
Esame obiettivo
Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero. Peso 17kg (50° -75°) Altezza 98cm(25°)
AC: toni validi, ritmici, (FC 100 bpm);soffio sistolico 2/6
AR:MV normotrasmesso
Addome piano,trattabile,OI nei limiti
WWW.SUNHOPE.IT
61
Emocromo
GR 5.190.000/mmc
WBC 8.300/mmc (L58% N 32% E 2% M 8%)
Hb 6,4 gr/dl
MCV 51,2 fl
PLT 328.000/mmc
RDW 24,6 fl
Reticolociti 38.000
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
WWW.SUNHOPE.IT
62
Altri esami
• Assetto marziale:
Sideremia 16 g/ml; Ferritina 5 ng/ml; Transferrina 489 mg/dl; IS 2,5 %
Sideremia dopo carico orale 205 g/ml Delta T 189
Sangue occulto negativo
AGA,EMA, transglutaminasi:nella norma
Parassitologico su tre campioni: negativo
H.Pylori su feci:negativo
Altri esami
• Tracciato elettroforetico dell’ Hb del paziente:
Hb A2 2,3%, HbF 0,5%, non si evidenziano emoglobine anomale
WWW.SUNHOPE.IT
63
DIAGNOSI
Anemia sideropenica in paziente normoassorbente con sospetto “picacismo”
Terapia
Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die
Controllo dopo 7gg
EMOCROMO
GB 8.300 (N 4200 L 3800)GR 5.600.000Hb 8,3 gr/dlMCV 55,4 flMCHC 26,8 gr/dlRDW 26,8Reticolociti 392.000/mmcPlt 307.000/mmc
WWW.SUNHOPE.IT
64
N.B.: Il paziente dovrà ripetere il tracciato dell’elettroforesi dell’HB al termine del trattamento marziale!!!
Sharon, 13 anni
Anamnesi familiare: secondogenita, fratello 15aa in abs, madre affetta da anemia sideropenicada endometriosi, null’altro da rilevare
Anamnesi fisiologica: peso alla nascita 3 Kg,allattamento materno per un mese poi latteformulato, profilassi marziale discontinua.Menarca a 11 anni, riferito ciclo abbondante eprolungato(8-10 gg)
WWW.SUNHOPE.IT
65
• Anamnesi patologica remota: in associazione allacomparsa dei primi cicli mestruali, la paziente ha iniziato apresentare episodi di anemia sideropenica trattati inmaniera discontinua (circa un mese di terapia).Si segnala inoltre, circa dieci mesi fa, terapia con ferlixitev per 40gg
• Anamnesi patologica prossima: da circa un mesecomparsa di astenia e pallore.
Viene condotta presso la nostra struttura perl’inquadramento diagnostico
Esame obiettivo
• Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero.
Peso 48 kg (50° th) Altezza 156 cm (50° th).
• AC: toni validi,ritmici,(FC 100bpm);soffio sistolico 2/6
• AR:MV normotrasmesso
• Addome piano,trattabile.Organi Ipocondriaci nei limiti
WWW.SUNHOPE.IT
66
EMOCROMO:
• GR 3.760.000/mmc
• WBC 4.900/mmc (L 2200 N 2200 M 500)
• Hb 8,3 gr/dl
• MCV 70 fl
• PLT 463.000/mmc
• RDW 37,3 fl
• Reticolociti 38.560
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
WWW.SUNHOPE.IT
67
Altri esami
• Assetto marziale: Sideremia 19 g/ml; Ferritina 4 ng/ml; Transferrina 392 mg/dl; I.S. 3,7%
Sideremia dopo carico orale 270g/ml Delta T 251
Sangue occulto negativo
AGA,EMA,transglutaminasi: nella norma
Parassitologico su 3 campioni: alcune CISTI DA ENTEROMONAS
Urea Breath test: POSITIVO
DIAGNOSI
Anemia sideropenica in paziente con infezione da H.Pylori, parassitosi e metrorragia
Terapia :
Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die
Trattamento eradicante per H.Pylori e per cisti di Enteromonas
Terapia progestinica
WWW.SUNHOPE.IT
68
Angelo,11 anni
Ha sempre goduto di buona salute
Anamnesi familiare: negativa
In corso di visita per virosi con febbre edenterite il curante riscontra ittero, pallore,splenomegalia.
Angelo viene inviato alla nostra osservazioneper accertamenti
EO: condizioni generali discrete, intensopallore di cute e mucose. Ittero.
AC: toni validi,ritmici,(FC 100bpm);soffiosistolico 2/6
AR: MV normotrasmesso
Addome piano,trattabile, fegato a 3 cm,milza a 2cm dall’arcata costale
WWW.SUNHOPE.IT
69
Angelo,11 anniEMOCROMO
GB 8.300 (N 62% L 38%)GR 2.300.000Hb 7,3 gr/dlMCV 84 flMCHC 37 gr/dlRDW-CS 17,8%Reticolociti 240.000/mmcPlt 200.000/mmc
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
WWW.SUNHOPE.IT
70
Angelo,11 anni
• Indici di emolisi:
- Bilirubina indiretta
- LDH
- Aptoglobina
- Test di Coombs diretto: negativo
Angelo,11 anni
Anemia emolitica non immune
Dosaggio G6PD: normale
Dosaggio PK: normale
Pink test: patologico
WWW.SUNHOPE.IT
71
Angelo,11 anni
DIAGNOSI
• Crisi emolitica acuta in corso di virosi in soggetto con sferocitosi
Alessandro, 9 mesi
• Padre di origine veneta, madre di origine filippina.
• Nato a termine, parto eutocico.
Peso alla nascita 2,340 kg (SGA). APGAR 9/10.Ipoglicemia neonatale sintomatica. Latte materno.Divezzo al IV mese.
Accrescimento nella norma fino a tre mesi; da alloranon ha più effettuato controlli fino ai 9 mesi di età,periodo in cui si è riscontrato arresto della crescita.
Vengono richiesti accertamenti.
WWW.SUNHOPE.IT
72
Alessandro, 9 mesi
EO: Condizioni generali scadenti, intenso pallore di cute e mucose. Sclere lievemente itteriche
AC: toni validi,ritmici,(FC 140bpm);soffio sistolico 2/6
AR: MV normotrasmesso
Addome piano,trattabile, epatosplenomegalia, pannicolo adiposo scarsamente rappresentato
Alessandro, 9 mesi
EMOCROMO
GB 10.300/mmc (N 32% L 58% E 3% M 7%)GR 3.800.000/mmcHb 5,4 gr/dlMCV 68,8 flMCH 21,2 pgRDW-CS 14%Reticolociti 240.000/mmcPlt 310.000Anisopoichilocitosi ed eritroblastosi allo striscio periferico
WWW.SUNHOPE.IT
73
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
Alessandro, 9 mesi
Alessandro, 9 mesi
• Elettroforesi dell’Hb:
• HbF 93%
• HbA2 2%
• Elettroforesi dell’Hb nei genitori:
• Padre HbA2 5,4 %
• Madre HbA2 7,5%
WWW.SUNHOPE.IT
74
Alessandro, 9 mesi
• Sintesi delle catene dell’Hb:
- rapporto α/γ 2.5
-catene β NON SINTETIZZATE
• Biologia molecolare gene β globina:
mutazione CD39/delezione β thal filippina
ETEROZIGOTE COMPOSTO
Alessandro, 9 mesi
DIAGNOSI:
TALASSEMIA MAJOR
WWW.SUNHOPE.IT
75
Benjamin, 3 anni
Genitori di origine nigeriana; madre in abs, padre con dolori addominali ricorrenti.
Benjamin per comparsa improvvisa di dolore addominale viene condotto presso il PS.
Benjamin, 3 anni
E.O.: condizioni generali scadenti, cute e mucose pallide.
AC: toni validi e ritmici
AR: MV su tutto l’ambito
Addome globoso meteorico, poco trattabile, dolore alla palpazione su tutti i quadranti.
WWW.SUNHOPE.IT
76
Benjamin, 3 anni
INVIATO IN CHIRURGIA PER SOSPETTA APPENDICOPATIA
Benjamin, 3 anni
EMOCROMO
WBC 21.580/mmcMCV 78 flHb 8,8 g/dlMCH 27,1 pgMCHC 34,3 g/dlNeutrofili 16.800/mmcReticolociti 207.000/mmcCHr 28,2 pg
WWW.SUNHOPE.IT
77
• Che tipo di anemia ha il paziente?
• Che esami richiedi?
• Che terapia fai?
Benjamin, 3 anni
Benjamin, 3 anni
INDICI DI EMOLISI:
• Bilirubina indiretta:
• LDH:
• Aptoglobina:
• Test di Coombs diretto: NEGATIVO
WWW.SUNHOPE.IT
78
Benjamin, 3 anni
• Emazie falciformi allo striscio periferico
• Banda HbS all’elettroforesi dell’Hb (85%)
CRISI DI FALCIZZAZIONE IN SOGGETTO CON DREPANOCITOSI
WWW.SUNHOPE.IT