empresa de medicina prepagada
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Empresa de Medicina Prepagada
Marco legal:Artculo138de Ley de la Actividad Aseguradora, Artculos 5,
8, 9, y 12de laProvidencia Administrativa N 9
!olicit"d:
Podr formularse a travs de la Solicitud de Autorizacin, dirigida al
Superintendente de la Actividad Aseguradora, firmada por el interesado.
#e$"isitos:
%oc"mentos a &onsignar en la 'ase de Promoci(n
Proyecto de acta constitutiva ajustado a la norma prudencial.
No podrn ser menos de cinco !", dos tercios #$%" de ellos con e&periencia
compro'ada en la actividad aseguradora, y el restante de'er tener e&periencia
compro'ada en materia de salud.
(ener compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin moral.
)onstituir la garanta a la nacin e&igida en la *ey de la Actividad Aseguradora.
+studio econmico financiero ue justifiue el esta'lecimiento de la empresa.
%oc"mentos a &onsignar en la 'ase de &onstit"ci(n y '"ncionamiento
Adoptar la forma de sociedad annima
Poseer un capital mnimo pagado euivalente a noventa mil unidades tri'utarias
-. u.t".
/ue las acciones sean nominativas y de una misma clase.
Agregar en su razn social la e&presin 0medicina prepagada1.
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+l o'jeto social de'er contener como actividad e&clusiva la gestin de la prestacin
directa o indirecta del servicio integral medico asistencial de salud, 'ajo la forma de
prepago.
(ener un mnimo de cinco !" accionistas de compro'ada solvencia econmica y
moral, al menos dos tercios #$%" de ellos con e&periencia en la actividad aseguradora.
+specificar el origen de los recursos depsitos 'ancarios, declaracin jurada del
origen lcito de los fondos".
)opia de la reserva de la denominacin comercial en el registro mercantil y copia de
la '2sueda computarizada o reserva de la marca por ante el servicio autnomo de la
propiedad intelectual
)onstituir la garanta a la nacin e&igida en la ley de la actividad aseguradora.
Ane&ar todos los documentos necesarios para compro'ar ue los accionistas, los
miem'ros de la junta directiva y uienes tengan direccin diaria de la empresa ue
proyecta constituir, cumplen con los reuisitos esta'lecidos en la *ey de la Actividad
Aseguradora, su reglamento y las normas prudenciales ue dicte la Superintendencia de
la Actividad seguradora.
+specificar el origen de los recursos y proporcionar la informacin necesaria para su
verificacin.
3emostrar ue los recursos aportados por los accionistas se encuentran en territorio
nacional.
Actualizar toda la informacin remitida con la solicitud de autorizacin de
promocin.
3emostrar ue poseen los productos, los sistemas de informacin, la estructura
organizativa y consignar un ejemplar del manual de go'ierno corporativo y del manual
de prevencin y control de legitimacin de capitales.
Plan de control interno, conta'le y administrativo de la empresa.
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(ipo de plan de salud ue se vaya a utilizar en sus relaciones con el p2'lico, los
usuarios y contratantes.
(arifas aplicadas a los montos de afiliacin y planes tcnicos correspondientes, los
cuales de'en ser el resultado de estudios tcnicos actuariales.
)r*mites:
El solicitante de+er* presentar ante a !"perintendencia de la Actividad
Aseg"radora:
Solicitud en digital o escrita, la cual de'er contener la identificacin del interesado,
con e&presin de los nom'res y apellidos, n2mero de la cdula de identidad,
nacionalidad, telfono mvil y fijo, n2mero de fa&, correo electrnico y domicilio.
4ndicacin e&presa de ue desea o'tener la autorizacin para ejercer como +mpresa
de 5edicina Prepagada.
'ase de Promoci(n:6evisado los recaudos consignados se procede al anlisis de cada
uno de ellos, a los fines de indicar si estos de'en ser su'sanados o si por el contrario
cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la ley7 en esta fase se procede a revisar el
proyecto de Acta )onstitutiva presentado por el
Solicitante en el cual se de'e esta'lecer su denominacin, el o'jeto 2nico ue es la
actividad e&clusiva de 5edicina Prepagada, capital social y su componente accionario.
8na vez evaluado y cumplido estos reuisitos se proceden a autorizar la promocin de
la empresa de 5edicina Prepagada.
'ase &onstit"tiva y de '"ncionamiento:Al cumplimiento de los trminos de la fase
anterior se procede al anlisis actuarial y a la verificacin del origen de los fondos de la
solicitud, indicando si los mismos de'en ser su'sanados o si por el contrario cumplen
con los reuisitos esta'lecidos por la ley y las normas prudenciales. +sta fase es
evaluada por la 3ireccin Actuarial y la 3ireccin de Prevencin y )ontrol de
*egitimaciones de )apitales 3P)*)" adscrita a esta Superintendencia y tendrn por
finalidad esta'lecer los parmetros operacionales, tcnicos, actuariales y de origen de
los fondos ue de'e cumplir el solicitante, a los fines de o'tener la de'ida autorizacin.
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Proceso de A"tori-aci(n: 8na vez finalizada la revisin de la 9ase )onstitutiva y de
9uncionamiento y logrado el cumplimiento de los trminos indicados, esta
Superintendencia proceder a realizar la Providencia de Autorizacin correspondiente.
Empresas de Medicina Prepagada inscritas
N de
#egistro %enominaci(n Providencia .aceta /0icial
'eca .aceta
/0icial
: 6escarven 5edicina Prepagada S.A
9SAA;#;#;
## Novosalud 5edicina Prepagada,S.A
9SAA;#;!;
- >.:> >;A'r;:%
%Plansanitas S.A. +mpresa de
5edicina Prepagada
9SAA;#;!;
%.#:# ##;jul;:%
>Planisalud de 5edicina Prepagada
).A.
9SAA;#;!;
%!:: >.#=: %;Sep;:%
#e$"isitos para la A"tori-aci(n de Asociaciones &ooperativas
Marco legal:Artculo13de AA
Artculos , 5, , y 8de laProvidencia Administrativa N 32
!olicit"d: Podr formularse a travs de la Solicitud de Autorizacin, la cual se
encuentra en sta pgina ?e' o por comunicacin dirigida al Superintendente de la
Actividad Aseguradora, firmada por el interesado.
#e$"isitos:
%oc"mentos a &onsignar en la 'ase &onstit"tiva:
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6eserva del nom're emitida por la S8NA)@@P.
Proyecto del acta constitutiva y estatutaria indicando ue el o'jeto social es la
realizacin de la actividad aseguradora.
)onstituir el capital e&igido en las normas prudenciales seg2n el ramo a operar.
@rigen de los recursos depsitos 'ancarios, declaracin jurada del origen lcito de
los fondos".
(ener una instancia para la coordinacin de los procesos administrativos, compuesta
por no menos de cinco !" integrantes.
Programa estratgico para el desarrollo de actividades de inters social.
4dentificacin de los ramos ue pretende operar y el estudio econmico financiero
ue justifiue su esta'lecimiento.
4dentificacin y cargo del personal autorizado por la asociacin cooperativa u
organismo de integracin para dirigir comunicaciones y representarla ante la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
%oc"mentos a &onsignar en la 'ase/perativa
)onstancia de inscripcin emitida por la superintendencia ue regula la actividad
cooperativa.
3ocumento constitutivo y estatutario de'idamente protocolizado por ante el rgano
o ente competente.
)ertificacin de cumplimiento vigente e&pedido por la superintendencia ue regula
la actividad cooperativa.
5odelos de plizas condicionados general, condicionados particular", ane&os,
reci'os, solicitudes, pu'licidad y dems documentos complementarios relacionados
con auellos y las tarifas ue pretendan utilizar.
5anual de go'ierno corporativo.
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)r*mites:
El solicitante de+er* presentar ante a !"perintendencia de la Actividad
Aseg"radora:
:. Solicitud en digital o escrita, la cual de'er contener la identificacin del
interesado, con e&presin de los nom'res y apellidos, n2mero de la cdula de
identidad, nacionalidad, telfono mvil y fijo, n2mero de fa&, correo electrnico
y domicilio.
#. 4ndicacin e&presa de ue desea o'tener la autorizacin para ejercer como
Asociacin )ooperativa u rgano de 4ntegracin ue realiza Actividad
Aseguradora.
%. 'ase Preliminar:8na vez cumplido los reuisitos previos ue esta'lece la *ey
especial de Asociaciones )ooperativas inscripcin y reserva del nom're" se
procede a la revisin de los documentos consignados y se da inicio al
procedimiento de autorizacin.
>. 'ase &onstit"tiva: 6evisado los recaudos consignados se procede al anlisis de
cada uno de ellos, a los fines de indicar si estos de'en ser su'sanados o si por el
contrario cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la ley7 en esta fase se
procede a revisar el proyecto de Acta )onstitutiva presentado por el solicitante
en el cual se de'e esta'lecer su denominacin, o'jeto, capital social y su
componente asociado. 8na vez evaluado y cumplido estos reuisitos se procede
a iniciar la 9ase @perativa.
!. 'ase /perativa: Al cumplimiento de los trminos de la fase anterior se procede
al anlisis tcnico y actuarial de la solicitud, indicando si los mismos de'en ser
su'sanados o si por el contrario cumplen con los reuisitos esta'lecidos por la
ley. +sta fase es evaluada por la 3ireccin Actuarial adscrita a esta
Superintendencia y tendr por finalidad esta'lecer los parmetros operacionales,
tcnicos y actuariales ue de'e cumplir el solicitante, a los fines de o'tener la
de'ida autorizacin.
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=. Proceso de A"tori-aci(n:8na vez finalizada la revisin de la 9ase @perativa y
logrado el cumplimiento de los trminos indicados esta Superintendencia
proceder a realizar la Providencia de Autorizacin correspondiente. As como el
respectivo registro en el *i'ro de 4nscripcin.
A"tori-aci(n para Promover las Empresas de !eg"ros y de #easeg"ros
!olicit"d:
3e'er formularse en papel sellado, o en su defecto, en papel com2n con
(im'res 9iscales, de acuerdo a lo dispuesto en el Pargrafo (ercero del Artculo %: de la
ley de (im're 9iscal. Bs. .# 8.(. por cada folio", firmada por los interesados.
3icCa solicitud de'er ser acompaDada con la informacin consagrada en los
Artculos :E, :- y #= de la *ey de la Actividad Aseguradora, a sa'erF
Empresa de !eg"ros
:. Adoptar la forma de sociedad annima.#. (ener un capital suscrito y pagado mnimo deF
a. Noventa 5il 8nidades (ri'utarias -. 8.(." para las empresas ue aspiren a
operar en uno de los seguros de los ramos generales o en dos seguros afines y
vinculados de los ramos generales.
'. )iento Geinte 5il 8nidades (ri'utarias :#. 8.(." para las empresas ue aspiren
a operar en ramos generales o ramos de vida.
c. 3oscientas 3iez 5il 8nidades (ri'utarias #:. 8.(." para las empresas ue
aspiren a operar en ramos generales y ramos de vida simultneamente.
+l capital mnimo se ajustar cada dos aDos, antes del %: de marzo del aDo ue
corresponda, con 'ase al valor de la unidad tri'utaria vigente al cierre del aDo
inmediatamente anterior al ajuste.
%. (ener como o'jeto 2nico la realizacin de operaciones permitidas por esta *ey para
empresas de seguros. A tales fines la Superintendencia de la Actividad Aseguradoradictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento de este
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reuisito.
>. Poseer una junta directiva ue tendr a su cargo la administracin de la empresa,
compuesta por no menos de cinco integrantes, los cuales de'enF
a. Ser personas de compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin moral,
de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er o'tenido un ttulo universitario,
con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad aseguradora o poseer destacada y
compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en funciones similares de
administracin, direccin, control o asesoramiento en la actividad aseguradora. Al
menos un tercio de sus integrantes de'en ser directores independientes, calificados
como tales seg2n las normas de go'ierno corporativo ue dicte la Superintendencia de
la Actividad Aseguradora.'. Por lo menos la mitad de los integrantes de la junta directiva de'en ser venezolanos o
venezolanas. *a totalidad de los miem'ros de la Hunta de'en estar domiciliados y
residenciados en el pas, de acuerdo al esta'lecido en la ley.
c. *os integrantes de la junta directiva no podrn ser cnyuges, o mantener uniones
esta'les de CecCo, o estar vinculados entre s por parentesco dentro del segundo grado
de afinidad o cuarto de consanguinidad.
d. *os directores o directoras ue sean accionistas de'en depositar en la caja social delsujeto regulado un n2mero de acciones determinado en los estatutos, de conformidad
con lo previsto en el )digo de )omercio.
!. 4ndicar en sus estatutos sociales ue las personas ue lleven la direccin efectiva o
gestin diaria de la empresa, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er
o'tenido un ttulo universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad
aseguradora o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en
funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la
actividad aseguradora.
=. (ener como mnimo cinco accionistas. *as personas ue posean una proporcin
accionaria igual o superior al cinco por ciento !I" de'en tener e&periencia y
conocimiento compro'ado en la actividad aseguradora, este reuisito aplicar para los
accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas.
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*a Superintendencia de la Actividad Aseguradora determinar mediante normas
prudenciales los reuisitos adicionales y la forma de compro'acin del cumplimiento de
los mismos por parte de los accionistas.
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#. (ener un capital suscrito y pagado mnimo de 3oscientas Noventa 5il 8nidades
(ri'utarias #-. 8.(.".
+l capital mnimo se ajustar cada dos aDos, antes del %: de marzo del aDo ue
corresponda, con 'ase al valor de la unidad tri'utaria vigente al cierre del aDo
inmediatamente anterior al ajuste.
%. (ener como o'jeto 2nico la realizacin de las operaciones permitidas por esta *ey a
las empresas de reaseguros. +n ese sentido, la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora dictar las normas prudenciales para verificar y garantizar el cumplimiento
de este reuisito.
>. Poseer una junta directiva, la cual tendr a su cargo la administracin de la empresa,
compuesta por lo menos de cinco integrantes, los cuales de'enF
a. Ser personas de compro'ada solvencia econmica y reconocida condicin
moral, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er o'tenido un ttulo
universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad aseguradora
o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en
funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la
actividad aseguradora. Al menos un tercio de sus integrantes de'en ser directores
independientes, calificados como tales seg2n las normas de go'ierno corporativo
ue dicte la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
'.'. Por lo menos dos tercios de los integrantes de'en ser venezolanos o
venezolanas y domiciliados o domiciliadas en el pas.
c. *os sujetos ue integran la junta directiva no pueden ser cnyuges, mantener
uniones esta'les de CecCo, o estar vinculados entre s por parentesco dentro del
segundo grado de afinidad o cuarto de consanguinidad.
d. *os accionistas de'en depositar en la caja social un n2mero de acciones
determinado por sus estatutos, de conformidad con lo previsto en el )digo de
)omercio.
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!. 4ndicar en sus estatutos sociales ue las personas ue lleven la direccin efectiva o
gestin diaria de la empresa, de'en tener calificacin profesional derivada de Ca'er
o'tenido un ttulo universitario, con e&periencia mnima de cinco aDos en la actividad
aseguradora o poseer destacada y compro'ada e&periencia de por lo menos diez aDos en
funciones similares de administracin, direccin, control o asesoramiento en la
actividad aseguradora.
=. (ener como mnimo cinco accionistas. *as personas ue posean una proporcin
accionaria igual o superior al cinco por ciento !I" de'en tener e&periencia y
conocimiento compro'ado en la actividad aseguradora, este reuisito aplicar para los
accionistas y los representantes de stos cuando se trate de personas jurdicas. *aSuperintendencia de la Actividad Aseguradora determinar mediante normas
prudenciales los reuisitos adicionales y la forma de compro'acin del cumplimiento de
los mismos por parte de los accionistas.
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:#. 4dentificacin, profesin y cargo del personal autorizado por la empresa para dirigir
comunicaciones y representarla ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Procedimiento:
*a Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dispondr de un lapso, para
pronunciarse so're la procedencia o no de la solicitud de autorizacin, la cual ser
esta'lecida en el 6eglamento de la *ey.
*a decisin mediante la cual se aprue'e la solicitud de autorizacin ser
pu'licada en la Kaceta @ficial de la 6ep2'lica Bolivariana de Genezuela.
Esta Superintendencia de Seguros se permite realizar las siguientes
consideraciones acerca de:
1) Aspectos que diferencian la medicina prepagada de la actividad
aseguradora y,
2) Si las empresas de servicios de salud bao la modalidad de medicina
prepagada pueden considerarse competidoras de las empresas de seguros
que operan en el pa!s"
En relaci#n con lo anterior, esta $nstancia de Supervisi#n de la
actividad aseguradora estima necesario presentar un informe detallado
sobre la actividad realizada por las empresas que prestan servicios de
medicina prepagada, que de seguidas se e%pone"
&esde 'ace algunos a(os se 'an constituido una serie de rmas
mercantiles *distintas de las compa(!as aseguradoras* que prestan serviciosm+dicos bao diferentes
odalidades, sin que e%ista ning-n tipo de control por parte del
Estado que asegure la efectividad y permanencia de esas entidades"
Es necesario distinguir entre diversas modalidades que se vienen
realizando dentro del campo de la actividad de prestaci#n de servicios
m+dicos y la prevenci#n de los riesgos en materia de salud:
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A" Servicios administrados de salud o administraci#n por tercera
persona:
.onsiste en la administraci#n de fondos que son colocados por una
persona, generalmente el patrono, con el obeto de cubrir los gastosm+dicos en que puedan incurrir terceros*beneciarios" /ormalmente esos
planes cubren los mismos tipos de gastos m+dicos que los de las p#lizas de
'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad" El constituyente del fondo debe
reponer el mismo una vez que +ste se disminuya en una determinada
proporci#n" En estos casos no se traslada el riesgo" Son administrados bao
diversos reg!menes que pueden diferenciarse seg-n:
1" La empresa administradora:
1"1" Empresas de seguros que manean estos fondos de manera
complementaria a su actividad propiamente aseguradora"
1"2" Sociedades mercantiles"
2" El alcance de la gesti#n administrativa:
2"1" 0torgamiento de claves para el ingreso del usuario a los centros
'ospitalarios, realizar los trmites para vericar que el siniestro seencuentre cubierto y el monto de la indemnizaci#n, pero la administraci#n
de los fondos y el pago de la indemnizaci#n la realiza el contratante"
2"2" Liquidaci#n del siniestro, administraci#n de los recursos o del fondo
destinado a tal actividad y pago de los gastos en que se incurra con ocasi#n
de los siniestros, como complemento a la tramitaci#n del servicio,
vericaci#n de los siniestros y monto de indemnizaci#n"
Fondos de salud:
.onstituidos por aportes efectuados, conunta o separadamente, por
el patrono o por caas de a'orro, en los cuales se distribuyen los riesgos
entre los asociados o participantes" En estos casos, estamos en presencia
de asociaciones de seguros mutuos, regidas por el art!culo 34 del .#digo
de .omercio" Esta gura, por e%presa voluntad del Legislador, debe ser
regulada mediante una ley especial, que establezca el marco normativo de
las mutuas y cooperativas, de conformidad con el pargrafo -nico delart!culo 4 de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros"
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Planes de servicios mdicos auto administrados:
Los recursos destinados al pago de primas de 'ospitalizaci#n, cirug!a
y maternidad, son administrados por la empresa, quien se encarga de la
inversi#n de los recursos, administraci#n y prevenci#n de riesgos yliquidaci#n de siniestros" En estos casos, los beneciarios del plan
6ordinariamente trabaadores de las empresas) no contribuyen o si lo 'acen
se trata de cantidades !nmas en relaci#n con el monto destinado a la
actividad" .onstituyen modalidades de auto seguro"
Medicina prepagada:
Se puede denir la actividad de medicina prepagada como un servicio
que mediante un abono mensual, que garantiza la resoluci#n de losproblemas de salud que surgen con posterioridad a su incorporaci#n,
cumpliendo con lo que el contrato de aliaci#n 'aya estipulado" Los
asociados pueden ingresar al sistema en forma directa o a trav+s de
contratos colectivos con empresas, estableciendo los servicios del prepago
mediante el aporte individual o colectivo" El &ecreto 1478 de la 5ep-blica
de .olombia, dene la medicina prepagada como: 9El sistema organizado y
establecido por las entidades autorizadas conforme al presente &ecreto,
para la gesti#n de la atenci#n m+dica y de la prestaci#n de los servicios de
salud yo atender o prestar directa o indirectamente estos servicios,
mediante el cobro regular de un precio pagado por anticipado por los
contratantes9"
El t+rmino prepagado 'ace referencia al convenimiento yo pago
previo que se 'ace a un grupo de profesionales de la salud integrados en
una estructura biom+dica, que incluye todos los recursos tecnol#gicos y
cient!cos de que dispone 'oy la ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n
y rescate de la salud"
;istas las dos deniciones anteriores, podr!amos llegar a la conclusi#n
que la medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa
presta directa o indirectamente un servicio m+dico a sus contratantes, los
cuales a su vez se obligan al pago peri#dico de una suma de dinero, como
contraprestaci#n a eventuales servicios prestados por la empresa"
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La cobertura asistencial de la medicina prepagada se puede dividir en
dos grandes sectores: uno formado por los llamados planes de cobertura
total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogaci#n adicional por su
asistencia, y otro constituido por los planes de cobertura parcial en los que
determinadas prestaciones estarn limitadas, e%cluidas o se debe realizar
una erogaci#n adicional por ciertos servicios"
La realizaci#n del acto m+dico se 'ar a trav+s de los llamados
sistemas cerrados cuando el mismo se cumple a trav+s de una determinada
n#mina de profesionales yo instituciones asistenciales< o bien a trav+s del
sistema abierto en el cual el aliado tiene la libertad de elecci#n de su
m+dico yo instituci#n asistencial, en este -ltimo sistema la empresa se
convierte en un intermediario entre el contratante y la cl!nica o centro'ospitalario"
Sistemas De Medicina Prepagada En El Derecho Comparado
A"* Sistemas establecidos en los Estados =nidos de Am+rica
Los sistemas de atenci#n m+dica prepagada que en la actualidad se
conocen en los Estados =nidos por la sigla >0 , aparecen por primera vez
en el noroeste del pa!s al comienzo del siglo ??" Se iniciaron cuando unm+dico en la ciudad de @acoma, as'ington, fund# la .l!nica estern y
otros dos m+dicos le 'icieron la competencia con la creaci#n de la
.ompa(!a Bridge" La estern rm# su primer contrato prepago en 1C18,
cobrando una cantidad de D 8"48 por aliado al mes, y asumiendo la
responsabilidad de cuidar la salud integral de un grupo de obreros
madereros" En el a(o 1C2C, en otras dos ciudades, se iniciaron dos
programas prepagos parecidos: uno en el Baylor >ospital de &allas, @e%as y
el otro en el 5oss Loos .linic de Los Angeles, .alifornia"
0tro de los sistemas de prepago e%istentes en el mercado americano
es el aiser*Fermanente, el cual surgi# en 1C, prestando servicios en el
a(o 1CGH a ms de H"388"888 personas 61)"
En forma parecida, durante la d+cada de 1C8 comenz# en
as'ington &"." la Iruop >ealt' Association, otro conocido sistema de
prepago" A(os ms tarde, terminada la guerra, tambi+n se inici# en /ueva
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JorK el >ealt' $nsurance Flan of Ireater /e JorK y en Seattle, as'ington,
la Iroup >ealt' .ooperative of Fuget Sound"
En 1C71, el Fresidente 5ic'ard /i%on, enfrentado con el problema
nacional de una inMaci#n en la cual los costos de la atenci#n m+dica eran unfactor cada vez ms importante, destac# en su mensae presidencial al
.ongreso la necesidad de crear ms programas como el de aiser"
Ese discurso, ampliamente divulgado en los medios de comunicaci#n
y discutido en los ambientes acad+micos, desat# un proceso pol!tico que
recibi# el apoyo de los dos partidos mayoritarios" El proceso culmin# en
1C7 con la promulgaci#n de la Ley C*222" Bsicamente inspirada en el
sistema aiser*Fermanente, la ley promueve la creaci#n de sistemas en todo
el pa!s y otorga fondos federales para su planicaci#n y nanciamiento
inicial" .omo consecuencia de esta legislaci#n, en el a(o 1CG4 ya se
encontraban en funcionamiento ms de HG de estos planes, ubicados en
zonas muy diversas del pa!s, y sirviendo a ms de 1C"888"888 personas" Al
margen del benecio social que 'an acarreado, una de las grandes ventaas,
que algunos se(alan, de estos sistemas 'a sido el lograr una marcada
reducci#n en la tasa de utilizaci#n de camas en los 'ospitales, sin reducir
calidad, con satisfacci#n del usuario y benecio para la econom!anacional62)"
La Ley en su reglamentaci#n nal deni# dos modelos bsicos: uno
llamado en ingl+s 9 prepaid group practice 9, conocido por las siglas FFIF , y
el otro denominado 9 individual practice association 9, conocido por la sigla
$FA "
&entro del modelo FFIF 'ay dos variantes, una estructurada como
una asociaci#n de m+dicos legalmente autorizados a funcionar como grupo
m+dico, y otra estructurada como una sociedad en la cual los m+dicos estn
empleados a sueldo"
odelo FFIF con Irupo +dico: Su estructura est conformada por
tres organizaciones distintas que comparten el prop#sito com-n del cuidado
de la salud de los aliados" Estas 0rganizaciones son: el Flan de Salud, el
Irupo +dico y el >ospital"
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El Flan de Salud es una central coordinadora y administrativa, no
lucrativa, dirigida por un director no m+dico" Sus funciones incluyen la
captaci#n de nuevos aliados, el cobro de cuotas al comienzo de cada mes,
la contrataci#n con los entes que prestan los servicios y la supervisi#n de la
calidad de las prestaciones" A diferencia de una compa(!a de seguros, este
plan se responsabiliza por la nanciaci#n y provisi#n de los servicios" El Flan
de Salud contrata con un Irupo +dico la provisi#n de todos los servicios
profesionales, y con uno o ms 'ospitales la provisi#n de aquellos servicios
que pertenecen estrictamente al 'ospital"
odelo FFIF con Equipo de +dicos a Sueldo: Estructuralmente est
gobernado por un director no m+dico que traza las pol!ticas y es
administrado por un Ierente Ieneral" Bao la autoridad del gerentefuncionan tres unidades distintas: una que conduce las ventas y las
aliaciones al plan, otra que coordina los servicios profesionales y la otra
que administra el 'ospital"
Los m+dicos perciben un sueldo como empleados de la unidad de
servicios profesionales y, seg-n la evaluaci#n de su eciencia, reciben
adems un premio al nalizar el a(o"
odelo $FA: Estructuralmente est constituido por un Flan de Salud,
dependencia administrativa que contrata individualmente con un n-mero
determinado de m+dicos que trabaan en sus consultorios particulares,
ubicados en una zona geogrcamente denida" Estos m+dicos brindan sus
servicios profesionales a la poblaci#n aliada al plan, en sus propios
consultorios"
=na de las caracter!sticas principales de este modelo es la presencia
de un comit+ de auditor!a m+dica integrado por m+dicos, componente que
fue agregado al sistema poco tiempo despu+s de su creaci#n para evitar la
sobreutilizaci#n de servicios"
odelo Iuardabarrera: Este cuarto modelo es una variante del
sistema $FA que bsicamente concentra la coordinaci#n de la atenci#n
m+dica de cada aliado en manos de un m+dico de nivel primario que act-a
como m+dico 9guardin9 de cabecera"
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Estructuralmente, el sistema guardabarreras est constituido por un
Flan de Salud, una dependencia administrativa que contrata a un gran
n-mero de m+dicos en forma individual" Los m+dicos utilizan como lugar de
trabao sus consultorios particulares y los 'ospitales a donde 'abitualmente
concurren"
En este sistema se destacan tres caracter!sticas principales" En
primer lugar, toda la atenci#n m+dica est organizada por el m+dico de
nivel primario, coordinando las interconsultas a especialistas, as! como el
uso de salas de emergencia e internaciones en los 'ospitales" /ing-n gasto
es reembolsado al aliado si el uso de estos servicios no est autorizado por
el m+dico de cabecera"
El segundo aspecto importante en este sistema es que el m+dico de
cabecera es qui+n administra y act-a como 9guardin9 de los gastos en que
incurren sus aliados" A cada m+dico de cabecera al comienzo de cada a(o
se le abre una cuenta corriente en el Flan de Salud asignndole en esa
cuenta una suma estipulada de dinero destinada a pagar los 'onorarios a
especialistas y los gastos de las internaciones" Al nalizar cada mes el
m+dico de cabecera recibe informaci#n detallada de los gastos en que 'a
incurrido cada uno de sus aliados" Al nalizar el a(o, si queda un saldo enla cuenta sin utilizar, el m+dico recibe un c'eque por esa suma" &e la misma
manera, si en lugar de benecios 'ay un d+cit, el m+dico de cabecera
debe reintegrarle al Flan de Salud un determinado porcentae del d+cit
generado"
La tercera caracter!stica, para que el sistema funcione bien es que
deben participar en +l un n-mero elevado de m+dicos de una determinada
regi#n geogrca" Si s#lo entran al sistema unos pocos m+dicos, el mismo
no puede funcionar con efectividad y eciencia"
.omo podemos observar, los sistemas de medicina prepagada no son
creaciones de reciente data, e%isten en otros pa!ses desde comienzos del
presente siglo, bao la forma de centros de atenci#n 'ospitalaria que cuidan
de la salud integral de sus contratantes, recibiendo como contraprestaci#n
un pago adelantado a los servicios asistenciales que prestan"
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Analizado el sistema de medicina prepagada de los Estados =nidos de
Am+rica, es conveniente 'acer referencia a un eemplo ms pr#%imo, como
lo es el modelo colombiano"
B"* Sistema .olombiano de edicina Frepagada
La medicina prepagada se encuentra sometida en .olombia a la
supervisi#n y vigilancia de la Superintendencia /acional de Salud, Nrgano
adscrito al inisterio de Salud, encontrando su regulaci#n fundamental en el
&ecreto 1"478 del 12 de agosto de 1CC, modicado parcialmente mediante
&ecreto n-mero 1"HG3 del 1 de ulio de 1CCH"
El mencionado &ecreto dene en su art!culo primero a la medicina
prepagada como el sistema organizado y establecido por entidadesautorizadas conforme el decreto 1"HG3, para la gesti#n de la atenci#n
m+dica y de la prestaci#n de los servicios de salud yo para atender directa
o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud
preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente
acordado" Ouedan e%cluidas de tal denici#n aquellas entidades que se
limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilizaci#n de los servicios
de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios"
Las referidas entidades deben obtener previamente el certicado de
funcionamiento, emanado de la Superintendencia /acional de Salud" Las
.maras de .omercio deben abstenerse de inscribir una sociedad que en su
obeto social incluya cualquier modalidad de servicio de salud prepagado,
'asta tanto presenten el certicado de funcionamiento 6art!culo 2P)"
El &ecreto 1"478, estatuye en su art!culo P las causales por las
cuales puede ordenarse la revocatoria o suspensi#n del certicado de
funcionamiento emitido por la Superintendencia /acional de Salud" El
referido art!culo e%presa: La revocatoria o suspensi#n del certicado de
funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que
cumpla actividades de edicina Frepagada, podr ser dispuesta por la
Superintendencia /acional de Salud en los siguientes casos: 61) a petici#n
de la misma entidad< 62) cuando el plan de saneamiento y recuperaci#n
convenido por la Superintendencia /acional de Salud, no 'aya cumplido en
las condiciones y plazos estipulados< 6) por terminaci#n del programa odependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a
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inspecci#n y vigilancia la correspondiente entidad< 6H) por disoluci#n de la
sociedad y 64) por incumplimiento a las normas sobre patrimonio,
patrimonio t+cnico o margen de solvencia"
En cuanto a la denominaci#n social de las empresas dedicadas a larealizaci#n de actividades de medicina prepagada, debern agregar la
e%presi#n 9 edicina Frepagada 9, de acuerdo con su obeto social, y con la
calicaci#n que se les asigne en el registro de la Superintendencia /acional
de Salud, todo de conformidad con el art!culo H eusdem" El mismo art!culo
establece que en la publicidad debern mencionar en caracteres visibles
que se encuentran vigiladas por la Superintendencia /acional de Salud"
Las clases de servicios que pueden ser prestados por las empresas de
medicina prepaga se encuentran regulados por el art!culo 3P del &ecreto, y
son espec!camente la promoci#n de la salud y prevenci#n de la
enfermedad< consulta e%terna, general y especializada, en medicina
diagn#stica y terap+utica< 'ospitalizaci#n< urgencias< cirug!a< e%menes
diagn#sticos y odontolog!a" Estos servicios podrn ser prestados en forma
directa por la empresa o a trav+s de profesionales de la salud< instituciones
de salud adscritas o a trav+s de la libre elecci#n por parte del usuario"
Las empresas de medicina prepagada en funcionamiento para la
fec'a de entrada en vigencia del &ecreto 1"478 deb!an acreditar, a ms
tardar el 1 de diciembre de 1CCH, que el monto absoluto de su patrimonio
pagado y reserva legal ascend!a como m!nimo a oc'ocientos millones de
pesos, acreditando el 48 Q de este valor a unio de 1CCH" Fara las empresas
que pretendan funcionar a partir de la vigencia del referido &ecreto, el
patrimonio m!nimo ser de diez mil salarios mensuales legales m!nimos
vigentes que se debern acreditar !ntegramente para obtener el certicado
de funcionamiento" Se establece, por lo que respecta al patrimonio y a la
reserva legal, un sistema progresivo, aplicable tanto a las empresas
constituidas antes de la vigencia del &ecreto como las que se creen con
posterioridad, en el cual en la medida que se incrementa el n-mero de
aliados debe incrementarse el patrimonio y la reserva legal 6art!culo 7)"
.ontinuando con el tema del patrimonio de las empresa de medicina
prepagada, el art!culo G del &ecreto 1"478, estatuye la facultad de la
Superintendencia /acional de Salud de ordenar la capitalizaci#n de las
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referidas empresas cuando el patrimonio de la mismas 'a ca!do por debao
de los l!mites m!nimos establecidos en las disposiciones legales
correspondientes o en sus estatutos, afectndose gravemente la
continuidad de la empresa en la prestaci#n del servicio" $gualmente el
Nrgano de control puede ordenar la reducci#n del patrimonio cuando por
motivo de p+rdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta
reducci#n afecte el l!mite m!nimo del patrimonio establecido en el &ecreto"
Las empresas de medicina prepagada deben constituir para el
adecuado funcionamiento y prestaci#n del servicio, una reserva legal que
ascender al 48 Q del capital suscrito, formada con el 18 Q de las utilidades
l!quidas de cada eercicio" La reducci#n de la referida reserva legal s#lo ser
procedente cuando tenga por obeto enugar p+rdidas acumuladas quee%cedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente
eercicio y de las no distribuidas de eercicios anteriores o cuando el valor
liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribuci#n de
dividendos en acciones
Las sociedades de medicina prepagada deben, de conformidad con el
art!culo 18 del &ecreto 1"478, para el adecuado funcionamiento y prestaci#n
del servicio, tener un margen de solvencia equivalente al quince por ciento614 Q) del promedio mensual de los gastos m+dicos asistenciales que
'ubieran tenido durante los seis meses calendario anteriores"
0tra de las materias importantes que regula el &ecreto 1"478, es el
establecimiento en forma e%presa de las condiciones m!nimas que debe
cumplir el contrato de medicina prepagada" El art!culo 14 estatuye como
condiciones m!nimas las siguientes:
* 5edacci#n clara, en idioma castellano, y de fcil comprensi#n para los
usuarios" For tanto, los caracteres tipogrcos deben ser fcilmente
legiblesospitalizaci#n"
=rgencia"
.irug!a"
E%menes &iagn#sticos"
0dontolog!a"
Nptica"
Servicios de Ambulancias Frepagados"
Servicios de Rarmacia"
2" Seg-n las modalidades de prestaci#n de servicio:
2"1" En forma directa"
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2"2" For intermedio de profesionales de la salud o instituciones de salud
adscrita"
2"" A trav+s de la libre elecci#n por parte del usuario"
En ;enezuela, esta gura se maniesta bao la prestaci#n de los
servicios indicados en las letras B a la >< desconociendo esta
Superintendencia de Seguros modalidades de promoci#n de salud y
prevenci#n de enfermedad" El servicio se presta a trav+s de profesionales
de la salud o instituciones adscritas, aunque en la prctica se 'an detectado
cl!nicas que 'an constituido empresas para prestar el servicio"
La medicina prepagada 'a ido a-n ms all, estableciendo p#lizas de
servicios funerarios, que incluyen indemnizaciones en caso de muerte deltitular o del n-cleo familiar, con lo cual estamos en presencia de verdaderos
seguros de vida y por otra parte, se establecen indemnizaciones en casos
de accidentes personales"
En cuanto a las empresas que prestan estos servicios, la mayor!a de
las rmas mercantiles inspeccionadas tienen la forma de compa(!a
an#nima, sus capitales sociales son !nmos en comparaci#n con el volumen
de operaciones que pueden manear y las indemnizaciones que ofrecen" Enalgunos casos, el capital es insuciente para cubrir uno s#lo de los contratos
suscritos"
Naturaleza ur!dica De Los Servicios De Medicina Prepagada
For lo que respecta a la naturaleza de este tipo de contratos, es
necesario realizar un anlisis de sus elementos esenciales, es decir,
indispensables para la e%istencia y para la validez del contrato" En la teor!a
general del contrato son elementos esenciales el obeto, la causa, el
consentimiento y la capacidad"
For lo que respecta al obeto del contrato, +ste debe reunir las
caracter!sticas de ser l!cito 6no contrario al ordenamiento ur!dico), posible
6susceptible de ser realizado materialmente), determinado o determinable
6que su contenido se encuentre perfectamente establecido y delimitado, o
bien e%istan medios a trav+s de los cuales pueda llegar a determinarse)" La
mayor!a de los autores consideran que el obeto del contrato no ser!a msque estudiar el obeto de la obligaci#n, y referirse a la noci#n de obeto del
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contrato ser!a poco t+cnico e impreciso 6essineo)< siguiendo esta posici#n
consideramos necesario estudiar el obeto de las obligaciones que surgen
del contrato de medicina prepagada, as! como el estudio del obeto de las
prestaciones de dic'as obligaciones"
El contrato de medicina prepagada es bilateral o sinalagmtico
perfecto, es decir, se establecen claramente desde el inicio del mismo
obligaciones para ambas partes< para la empresa se establece una
obligaci#n de 'acer, frente al contratante, que consiste en la realizaci#n de
una actividad orientada a garantizar la prestaci#n del servicio m+dico
6actividad que consiste en la contrataci#n del centro 'ospitalario),
evidentemente de la realizaci#n de esta actividad nacen en cabeza de la
empresa una serie de obligaciones, ya no frente al contratante, sino con losentes que prestan el servicio m+dico*'ospitalario, tratndose en este caso
de una obligaci#n de dar consistente en el pago de una cantidad de dinero
como contraprestaci#n del servicio prestado" Es evidente que la obligaci#n
de la empresa de medicina prepagada frente al contratante se encuentra
sometida a una condici#n o evento futuro, como lo es el 'ec'o de que el
aliado requiera o no de la atenci#n medica"
En lo que concierne a las obligaciones del contratante o aliado, esclaro que se trata de una obligaci#n de dar, cuyo contenido es el pago de
una cierta cantidad de dinero como prestaci#n adelantada del servicio que
le ser prestado a futuro por la empresa de medicina prepagada"
En cuanto al elemento causa del contrato, lo podemos denir como la
nalidad que 'an perseguido las partes al contratar, la cual debe ser l!cita"
En el contrato de medicina prepagada la causa o nalidad perseguida por el
contratante es obtener la prestaci#n de una actividad, que consiste en la
prestaci#n de la asistencia 'ospitalaria por parte de entidades distintas a las
empresa de medicina prepagada< por otra parte la causa del contrato para
la empresa es la obtenci#n de un lucro 6representado por un porcentae del
monto que paga por adelantado el aliado) como consecuencia de la
actividad desplegada por ella"
En relaci#n con los elementos consentimiento y capacidad, no sern
analizados por considerarlos irrelevantes a los nes de este estudio, ya que
se trata de condiciones que deben ser estudiadas en cada caso particular"
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=na vez establecidos los elementos esenciales del contrato de
medicina prepagada 6en lo relativo a su causa y obeto) es necesario denir
esos mismos elementos en el contrato de seguro, con el prop#sito de
determinar si e%iste similitud entre ambos tipos de contratos"
El inter+s 'a sido considerado como la causa de los contratos de
seguros, el cual debe e%istir en el momento en que se contrate y subsistir
unto con el contrato" Fara el asegurador el inter+s consiste en la realizaci#n
de un negocio lucrativo, encontrndose que tanto en el contrato de seguro
como en el de medicina prepagada la causa es igual tanto para la empresa
de seguros como para la de medicina prepagada, la obtenci#n de un lucro
6es necesario observar que la nalidad de obtener un lucro no es e%clusiva
del contrato de seguro, ya que se presenta en gran variedad de contratos)"
En el contrato de seguro el inter+s para el tomador es el de
precaverse de un riesgo, espec!camente en el seguro de 'ospitalizaci#n,
cirug!a y maternidad el monto que implicar!a la prestaci#n de los servicios
m+dicos al momento de ser requerido por el asegurado, mientras que en el
contrato de medicina prepagada la causa para el contratante es la
obtenci#n de una prestaci#n que consiste en la actividad desplegada por la
empresa para que el aliado pueda gozar de los servicios cl!nicos querequiera, en denitiva la actividad que realizan tanto la empresas de
seguros como la de medicina prepagada se asimilan, en el sentido de que
ambas tienden a garantizarle al contratante la prestaci#n del servicio
m+dico sin que tenga que erogar cantidades de dinero"
En cuanto al obeto de la obligaci#n del contrato de seguro, la
doctrina mayoritaria 'a establecido que este elemento est representado
por el riesgo y la prima, siendo +sta el obeto de la obligaci#n del tomador,
la que podemos denir como la contrapartida de la cobertura del riesgo, en
sentido t+cnico, es la equivalencia actual del riesgo cuya cobertura asume
el asegurador" Al analizar el obeto de las obligaciones del contratante en el
contrato de medicina prepagada, observamos que consiste en una
obligaci#n de dar o pago de una suma de dinero, en forma anticipada, como
contraprestaci#n de la obligaci#n de la empresa, en este sentido, esta
obligaci#n se podr!a asimilar a la prima, ya que lo que debe pagar el aliado
durante la vigencia del contrato, equivale al servicio que debe garantizar laempresa de medicina prepagada, e%istiendo la posibilidad de que durante la
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vigencia del contrato no sea necesario la utilizaci#n de tal servicio, sin que
e%ista la obligaci#n por parte de la empresa de restituir parte del pago, lo
que nos evidencia que en denitiva la verdadera obligaci#n de tales
empresas ms que prestar el servicio, es correr con el riesgo de que el
mismo sea e%igido por el contratante"
El obeto de la obligaci#n de la empresa aseguradora en el contrato
de seguro es la cobertura del riesgo, el cual se dene como el grado de
probabilidad e%istente de que el siniestro llegue a ocurrir, y una vez ocurrido
+ste, se 'ace e%igible una obligaci#n consistente en el pago de la
indemnizaci#n o de la prestaci#n debida" /o puede olvidarse que en el
sector asegurador venezolano se 'an implementado modalidades de
asistencia m+dica directa, en la cual el asegurador se obliga a la prestaci#ndel servicio m+dico" En el contrato de medicina prepagada el obeto de la
obligaci#n de la empresa es una obligaci#n de 'acer, que como 'emos
indicado supra se reduce en denitiva a la cobertura de un riesgo, que
consiste en la posibilidad de que el aliado requiera o no, durante la
vigencia de contrato, la prestaci#n del servicio medico"
En conclusi#n, la actividad realizada por las empresas de medicina
prepagada es similar a la desplegada por las empresas de seguros, a trav+sde sus contratos de >ospitalizaci#n, .irug!a y aternidad 6>".""), con lo
cual puede reducirse a una actividad propia del mercado asegurador y no de
una verdadera medicina prepagada, en vista de que cumple con los
requisitos para ser una actividad de seguros, por cuanto en ella
encontramos:
1) La mutualidad entre un contratante y la masa de los otros
contratantes, ya que lo que se 'ace es transferir el riesgo que corre esta
persona contratante a todo el grupo o masa de contratantes, que son en
denitiva quienes van a soportar la p+rdida al materializarse el riesgo
6enfermedad o accidente que den origen a la obligaci#n de prestar el
servicio m+dico)"
2) El lucro que la empresa obtiene con el eercicio de esa actividad"
Aunado a lo e%puesto desde el punto de vista doctrinal, una precisa revisi#n
del derec'o positivo venezolano evidencia que la sola comparaci#n con elart!culo 4 del &ecreto con Ruerza de Ley del .ontrato de Seguro permite
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llegar a la conclusi#n de que en la mayor!a de los casos la actividad que
realizan las empresas de medicina prepagada es realizada en igual
condiciones a las que efect-an las empresas de seguros" En efecto, la citada
disposici#n legal se(ala:
9El .ontrato de seguro es aqu+l en virtud del cual una empresa de
seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos
aenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan
enteramente de la voluntad del beneciario, comprometi+ndose a
indemnizar, dentro de los l!mites pactados el da(o producido al tomador, al
asegurado o al beneciario, o a pagar un capital, una renta u otras
prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento
denominado siniestro, cubierto por una p#liza"
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarn a los convenios
mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servido o a pagar
una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e
incierto y que no dependa e%clusivamente de la voluntad del beneciario a
cambio de una contraprestaci#n, siempre que no e%ista una ley especial que
los regule"9"
En los t+rminos de nuestra legislaci#n sustantiva de seguro, la
actividad de medicina prepagada, tendr!a naturaleza aseguradora, toda vez
que una parte 6la empresa de medicina prepagada) se obliga a indemnizar a
la otra 6mediante el pago de los gastos m+dicos que se ocasionen), las
p+rdidas o peruicios que pueden sobrevenir 6esos gastos m+dicos,
'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad), por caso fortuito o de fuerza mayor
6en efecto s#lo se pagan los gastos m+dicos que puedan e%istir con
posterioridad a la celebraci#n del contrato, no se cubren enfermedades
pree%istentes)"
For otra parte, e%iste en los contratos de medicina prepagada, una
serie de elementos que lo asimilan al contrato de seguro, cuales son:
La p#liza, en este caso no e%iste tal como la conocemos, es decir, la
forma aprobada por la Superintendencia de Seguros, pero es evidente que
el contrato en referencia puede tenerse como prueba de la e%istencia de la
misma al contener la mayor!a de los enunciados del art!culo 13 del &ecretocon Ruerza de Ley del .ontrato de Seguro"
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Adicionalmente, el contrato de medicina prepagada para
'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad, presenta una serie de estipulaciones
comunes a la p#liza de seguro del riesgo en comento:
1) El obeto del seguro es cubrir los gastos incurridos comoconsecuencia de una enfermedad o accidente"
2) Los benecios ofrecidos generalmente son: 'ospitalizaci#n 6bao este
benecio se indemnizan los posibles gastos de internaci#n en una
instituci#n m+dica, incluyendo aloamiento o 'abitaci#n, alimentos,
cuidados del personal param+dico, uso de salas de operaciones, anestesia,
o%igeno, transfusiones de sangre, radiograf!as, e%menes de laboratorio,
medicinas y material de cura, diagn#sticos especiales y servicios
especiales), quir-rgicos 6bao este benecio se indemnizan los posibles
gastos de las diferentes intervenciones quir-rgicas), maternidad 6bao este
benecio se indemnizan los gastos como consecuencia del parto incluyendo
cesrea y curetae por aborto terap+utico)"
) Se establece una serie de e%clusiones y plazos de espera, debido a la
e%igencia de que la p+rdida sea la consecuencia de una contingencia
eventual o de un 'ec'o imprevisto, que es la caracter!stica principal de un
contrato de seguro, es decir, ser aleatorio, 6que debe e%istir incertidumbre
en cuanto a la p+rdida), de otro modo no 'abr!a riesgo< las p#lizas del
seguro de 'ospitalizaci#n, cirug!a y maternidad incluyen dentro de sus
estipulaciones clusulas de e%clusi#n de enfermedades 6pree%istentes y
cong+nitas entre otras) y de plazos de espera"
Asimismo, se encuentra otras similitudes con las condiciones de las
p#lizas de seguro, tales como la anulaci#n anticipada, la vigencia, las
clusulas de renovaci#n, el domicilio legal y la designaci#n de beneciarios,
entre otras" En realidad, a uicio de este 0rganismo, el contrato de medicina
prepagada tiene e%actamente las mismas caracter!sticas de un contrato de
seguro"
Es preciso destacar que las inspecciones realizadas por la
Superintendencia de Seguros demostraron, desde el punto de vista t+cnico,
que las empresas de medicina prepagada utilizan tarifas cuyo clculo
obedece a postulados de la @eor!a atemtica del 5iesgo, basadas enestad!sticas" En muc'os casos estas tarifas estn calculadas por actuarios,
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lo cual trae como consecuencia que las mismas se obtengan en forma muy
semeante a las empleadas por las compa(!as de seguros"
.oncluidas dic'as inspecciones, o bien, los procedimientos
ordenados, las actuaciones de las Superintendencia de Seguros 'an sidoremitidas al inisterio F-blico, quien 'a interpuesto las denuncias
pertinentes antes los tribunales penales, competentes seg-n el art!culo 1G
de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros para conocer de los delitos
a que 'acen referencia los art!culo 17C, 1G8 y 1G4 eusdem" Los #rganos
urisdiccionales, en aquellos casos en los cuales 'a e%istido pronunciamiento
denitivo, 'an considerado que no estamos en presencia de una actividad
de seguros realizada por suetos no autorizados legalmente para ello, sino
que se trata de contratos de prestaci#n de servicios, declarando cerradaslas averiguaciones penales" A pesar del criterio de los tribunales penales,
esta Superintendencia de Seguros 'a continuado con la apertura de los
procedimientos a las empresas que se dedican a este tipo de actividades, a
los nes de tratar de esclarecer la naturaleza de sus operaciones"
En s!ntesis de lo precedentemente e%puesto, entiende esta
Superintendencia de Seguros que las empresas que suministran servicios de
medicina prepagada deben ser sometidas al control del Estado como unainstituci#n econ#mico*social, dado que constituye un elemento de fondo que
caracteriza al contrato en comento que el correcto funcionamiento del
sistema de prepago descansa en la compensaci#n y neutralizaci#n de los
riesgos mediante la distribuci#n de la carga econ#mica entre un n-mero
signicativo de personas sometidas a los mismos riesgos" Esto es, la
atenci#n m+dica, en cualquiera de sus modalidades, implica la transferencia
a una persona ur!dica de las consecuencias da(osas para la 'ip#tesis de
realizaci#n del 'ec'o mediante la agrupaci#n de una multitud de aliadosque contribuirn proporcionalmente con cada una de sus aporte al
mantenimiento de un fondo com-n" En resumen, la medicina prepagada
funciona como una mutualidad que se materializa en una asociaci#n de
'ec'o de personas, en una comunidad de riesgos y en la contribuci#n a un
fondo, a n de aminorar los efectos patrimoniales que ocasiona la atenci#n
m+dico*asistencial"
.omo consecuencia, las empresas de medicina prepagadaadministran una fuerte masa de capital constituida por los aportes
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percibidos por cada contrato celebrado" Es preciso que dic'os fondos, que
tienen como prop#sito el resarcimiento o reparaci#n de un da(o o el
cumplimiento de una prestaci#n convenida si ocurre el suceso, no sean
desviados del n espec!co a que estn destinados, de all! que el Estado
deba supervisar dic'a actividad en consideraci#n a la protecci#n que
requiere la mutualidad, todo ello con el obeto de que se garantice a los
beneciarios el debido cumplimiento de las obligaciones contra!das por la
empresa, que se concreta en el pago de la indemnizaci#n correspondiente
mediante una adecuada y pronta liquidaci#n"
En ello consiste la raz#n esencial que ustica la vigilancia estatal de
la vida de la empresa de seguros, desde la aprobaci#n para operar 'asta su
disoluci#n< de manera que el control de la Superintendencia de Segurosdebe e%tenderse sobre aquellas empresas que pudieren estar realizando
operaciones de seguros sin su autorizaci#n y es la raz#n por la cual
consideramos que las empresas de servicio de medicina prepagadas deben
estar sometidas al mbito de aplicaci#n subetivo de la Ley de Empresas de
Seguros y 5easeguros"
El control de la actividad de la medicina prepagada por parte del
Estado, a trav+s de la Superintendencia de Seguros, se ustica, como se
se(al# precedentemente, en la necesidad de contar con una administraci#n
ecaz que garantice el debido cumplimiento por la empresa de las
obligaciones contra!das, cuya prestaci#n se concreta en el pago de la
indemnizaci#n mediante una liquidaci#n real y rpida, de manera que la
protecci#n de los contratantes y beneciarios constituye una de las razones
esenciales de la vigilancia del Estado sobre la vida de la empresa que eerce
actividades de suministro de servicios de salud bao la modalidad de
medicina prepagada, desde la fase de promoci#n de la misma"
En efecto, se trata de que dic'as compa(!as cumplan una serie de
obligaciones con relaci#n a la Superintendencia de Seguros a n de que
pueda vericarse su capacidad patrimonial para atender los compromisos
adquiridos" As! tenemos, en el caso de las aseguradoras que +stas deben
observar una serie de requisitos como son: adoptar la forma de sociedad
an#nima, con no menos de cinco accionistas, una unta administradora con
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no menos de cinco miembros, disponer de un capital social suscrito m!nimo,
de acuerdo con el o los ramos en que operen, enterar en caa en dinero en
efectivo para la constituci#n de la empresa por lo menos el 48Q del capital
m!nimo e%igido, que al menos dos de los accionistas promotores y dos de
los administradores estatutarios est+n relacionados con la actividad
aseguradora"
$gualmente deben constituir y mantener las reservas t+cnicas y para
prestaciones y siniestros pendientes de pago y llevar la contabilidad de
acuerdo con las normas establecidas al efecto"
@oda esta normativa que regula la actividad aseguradora no es
posible aplicarla a las sociedades mercantiles que no se encuentren
autorizadas para actuar como empresas de seguros, por lo tanto no e%iste
manera de vericar que los recursos que se constituyan con los aportes de
los contratantes no sean desviados por dic'as empresas de la funci#n
espec!ca de la satisfacci#n de los compromisos adquiridos con sus
contratantes y en consecuencia puedan atender las reclamaciones de
indemnizaci#n que se presenten" &e manera que resulta necesario que las
empresas que se dedican a la actividad aseguradora * y las que se prestan
en similares condiciones* se encuentren sometidas al control de laSuperintendencia de Seguros y que aquellas no autorizadas para actuar
como compa(!as de seguros queden suetas a la responsabilidad que
determinen los #rganos de la urisdicci#n penal, en raz#n del riesgo que
corren las personas que celebran el tipo de contrato a que 'emos 'ec'o
referencia"
Fortalezas " De#ilidades Del Sistema De Medicina Prepagada
:" *os defensores del sistema de medicina prepagada plantean la e&istencia de una
serie de ventajas respecto a los actuales modelos privados de Cospitalizacin, ciruga y
maternidad, las cuales se resumen en el siguiente cuadroF
Medicina Prepagada !istema Privado
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de 4ospitali-aci(n,
&ir"ga y Maternidad
/+6etivo del %ise7o
de Estrategias
9inanciar la satisfaccin de las
necesidades de salud de laspersonas en forma glo'al.
Se presenta como una rama
adicional de las m2ltiples
posi'ilidades de co'ertura ue
ofrecen las compaDas,
tratndose de un factor
promocional de las mismas y
considerndose un negociopoco atractivo, donde el riesgo
de salud es poco relevante.
/rientaci(n )o'ertura glo'al de la salud en
funcin de la necesidad de sus
afiliados.
)o'ertura de riesgos
econmicos en auellos
renglones de salud ue la
compaDa de seguros define
previamente.
.astos &"+iertos 5enores y Ca'ituales, logrando
satisfaccin del cliente y controlefectivo del coste.
5ayores, restringiendo en
general las posi'ilidades decu'rir gastos menores.
&ontrol de los &ostos )ontrol adecuado mediante la
auditora de los siniestros y el
control previo a la realizacin del
gasto, as como la orientacin y la
*a co'ertura slo define los
riesgos ue desea cu'rir y se
realiza una auditora del
siniestro para el control de su
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administracin efectiva de los
recursos.
coste.
)ipo de atenci(n 9undamentalmente am'ulatoria,
partiendo del CecCo de ue E I de
los pro'lemas mdicos se resuelven
de esta forma.
Promueve en general la
Cospitalizacin del paciente,
incrementando los costes.
2) Los detractores de estos sistemas se(alan que la medicina prepagada
desv!a la atenci#n del centro del problema que es el paciente, en el nimo
de abaratar costos, sacricando en algunos casos la calidad del servicio,
sobre todo una vez que el sistema ya es conocido y aceptado por un n-mero
considerable de la poblaci#n" Asimismo se discute la legalidad, en
;enezuela, de que el m+dico pueda ar previamente 'onorarios, en vista de
que la Ley para el Eercicio de la edicina obliga a que los 'onorarios de los
mismos sean ados con el paciente, e igualmente se discute el derec'o de
cada persona a elegir el m+dico que desee, situaci#n que no se da en losm+todos ms usados de medicina prepagada, por cuanto en estos casos el
paciente debe utilizar un m+dico de los aliados al sistema"
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Conclusi$n
La medicina prepagada, independientemente de los m+todos a trav+s
de los cuales preste sus servicios, puede presentarse a trav+s de dos
modalidades diferentes" La primera de ellas consiste en la uni#n o
asociaci#n de un grupo de profesionales de la salud integrados en una
estructura biom+dica, que incluye todos los recursos tecnol#gicos ycient!cos de que dispone 'oy la ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n
y rescate de la salud, o de cl!nicas, que prestan directamente el servicio a
un grupo de aliados, quienes se comprometen al pago adelantado de tales
servicios< la segunda de las modalidades consiste en la creaci#n de una
persona ur!dica bao la forma de sociedad mercantil o asociaci#n civil, que
se limita a la celebraci#n de los contratos con los aliados y a la
contrataci#n de los servicios m+dicos con otras entidades, prestando en
denitiva una actividad de intermediaci#n y cobertura de riesgos" La
Superintendencia de Seguros 'a considerado que tal actividad es
propiamente de seguros, raz#n por la cual las empresas que funcionan bao
este sistema se encuentran presuntamente incursas en la violaci#n del
art!culo 2 de la Ley de Empresas de Seguros y 5easeguros, la cual es
sancionada de conformidad con el art!culo 1G4 eusdem con penas de
prisi#n de uno 61) a tres 6) a(os, o con multas de entre un mill#n de
bol!vares 6Bs" 1"888"888, 88 ) y el equivalente en bol!vares a doscientos
cincuenta 6248) salarios m!nimo urbano, por tal raz#n este 0rganismo 'a
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procedido a la apertura de varias averiguaciones administrativas, cuyos
e%pedientes 'an sido remitidos al inisterio F-blico, quien 'a eercido las
acciones penales correspondientes" /o obstante lo anterior, 'asta la fec'a,
las acciones tomadas no 'an logrado que la prctica de tal actividad se
suspenda"
Es indudable para esta Superintendencia de Seguros que el sistema
de medicina prepagada presenta una mayor coincidencia con el r+gimen de
seguros privados, fundamentalmente en los aspectos de fondo de la
asunci#n de riesgos 6naturaleza aseguradora), siendo de mero carcter
formal las diferencias que podemos encontrar entre ambas" &e las
consideraciones t+cnicas y ur!dicas e%puestas, a uicio de esta
Superintendencia de Seguros, es evidente que las rmas mercantiles queprestan servicios de salud bao la modalidad de medicina prepagada
constituyen una competencia para las empresas de seguros que operan en
el pa!s"
>an surgido en el mercado empresas dedicadas a la prestaci#n de
servicios con una estructura similar a la de medicina prepagada, pero en
reas relacionadas con la cobertura de riesgos de responsabilidad civil de
ve'!culos, reparaciones al casco del ve'!culo, p+rdidas de tel+fonoscelulares, etc"< lo que nos evidencia que de no tomarse medidas adecuadas
para el control de estas guras podr!a surgir un mercado paralelo al
asegurador, totalmente carente de regulaci#n legal o reglamentaria alguna"
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%ntroducci$n
La medicina prepagada es el sistema mediante el cual una empresa
presta directa o indirectamente un servicio m+dico a sus contratantes, los
cuales a su vez se obligan al pago peri#dico de una suma de dinero, como
contraprestaci#n a eventuales servicios prestados por la empresa" Los
asociados pueden ingresar al sistema en forma directa o a trav+s decontratos colectivos con empresas, estableciendo los servicios del prepago
mediante el aporte individual o colectivo El t+rmino prepagado 'ace
referencia al convenimiento yo pago previo que se 'ace a un grupo de
profesionales de la salud integrados en una estructura biom+dica, que
incluye todos los recursos tecnol#gicos y cient!cos de que dispone 'oy la
ciencia m+dica para el cuido, conservaci#n y rescate de la salud se puede
dividir en dos grandes sectores: uno formado por los llamados planes de
cobertura total, en los cuales el paciente no realiza ninguna erogaci#n
adicional por su asistencia, y otro constituido por los planes de cobertura
parcial en los que determinadas prestaciones estarn limitadas, e%cluidas o
se debe realizar una erogaci#n adicional por ciertos servicios"
@odas aquellas asociaciones cooperativas y organismos de
integraci#n, tendrn que mantener en su denominaci#n social el
t+rmino TcooperativaU seguido de la especicaci#n e%presa del tipo
de actividad aseguradora que desarrollan, con el agregado de la
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palabra que corresponda a su responsabilidad< asimismo, en toda su
documentaci#n y publicidad deben indicar su carcter sin usar
abreviaturas"
*as asociaciones cooperativas y organismos de integracin ue se dediuen
e&clusivamente a la realizacin de las operaciones de seguros y$o de medicina
prepagada en 'eneficio de sus asociados e igualmente con no asociados, de'en tener
como o'jeto 2nico la realizacin de dicCas actividades, de conformidad con los ramos
autorizados por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora y lo esta'lecido en
sta normativa.
+n el caso de las asociaciones cooperativas y organismos de integracin ue
tengan por o'jeto principal la realizacin de otras actividades, y efect2en adems
operaciones de seguros y$o de medicina prepagada en 'eneficio de sus asociados7
de'ern protocolizar el documento constitutivo, as como cumplir con todos auellos
reuisitos esta'lecidos en esta normativa y por la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora ue tiene como visin ser un rgano de gestin integral comprometido con
el desarrollo social y econmico del pas, alcanzando el reconocimiento nacional e
internacional mediante el alto nivel de profesionalidad de su recurso Cumano, en
consonancia con las polticas del +stado Genezolano, contri'uyendo con el ejercicio
eficiente en la produccin de resultados, a la tutela del inters general representado por
los usuarios y usuarias del sector segurador y a la optimizacin del sistema p2'lico
nacional de salud y como misin ejercer la potestad regulatoria de la actividad
aseguradora nacional, para garantizar la transformacin socioeconmica ue promueve
el +stado Genezolano, a travs de la participacin ciudadana y el compromiso de sus
tra'ajadores y tra'ajadoras en la defensa de los derecCos de los usuarios y usuarias y en
el desarrollo sustenta'le y sosteni'le del sector asegurador.