1

Susanne HaglundChristina WallKunskapskällar´n2014

Återfallspreventiva samtal En anpassad metod i missbruksbehandling

Utbildningsmaterial

2

© Göteborgs Stad, Social resursförvaltning Kunskapskällar´n 2014 ISBN: 978-91-87099-05-2 Grafisk formgivning: Kia Benroth Tryckeri: Majornas Grafiska

3

Innehåll

Inledning 4

Om författarna 4

Bakgrund till metoden 4

En anpassad metod i missbruksbehandling 5

Introduktion och utgångspunkter 7

Vad är återfallspreventiva samtal? 7

Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens 8

Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten 8

Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över sitt eget liv 10

Den professionella relationens betydelse 11

Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i missbruksbehandling 12

Postakut abstinens 12

Hälsa och lindring av PAA 15

Risker 17

Sug och triggers 20

Motivation och ambivalens 23

Stress 27

Processen innan återfall 30

Tidiga varningssignaler och riskabla beslut 32

Att tacka nej 33

Att lösa problem 36

Sociala nätverk 39

Övningar 40

Arbetsblad 41

Översikt problembeteende 41

Almanacka över triggers och sug 42

Beslutsbalans 43

Vågen 45

Processen innan återfall 46

Problemlösning 47

Att göra lista 48

Litteraturlista 49

4

Inledning

Om författarna Susanne Haglund är socionom (examen 1990). Hon har grundläggande utbildning i psykoterapi med familjeinriktning och vidareutbildning i miljöterapi, nätverksterapi, narrativ terapi, Motivational Interviewing (MI), individuell Agression Replacement Training (ART) och spelberoendebehandling. Hon har arbetat som behandlingsassistent på ungdomshem, som myndighetsutövande socialsekreterare med ungdomar och sedan 2005 med missbruksbehandling i öppenvård på behandlingsgruppen Hisingen för drogproblem. Sedan 2006 har hon arbetat med återfallsprevention individuellt och sedan 2013 även i grupp.

Christina Wall är socionom (examen 1987), magister i socialt arbete och har arbetat med missbruksbehandling i öppenvård för vuxna sedan 1997. Hon är bland annat utbildad i individuell ART, MI och är gruppledarutbildad med inriktning på anhöriga till personer med drogproblem och på våld i nära relationer (Ersta Vändpunkten och Alternativ Till Vold, ATV). Idag arbetar hon på Kunskapskällar´n som är Göteborgs Stads kunskapscentrum för ANDT-frågor och leder anhöriggrupper på Behandlingsgruppen för drogproblem. Christina har arbetat med individuell återfallsprevention sedan 2006.

Bakgrund till metoden Återfallsprevention skapades som ett komplement till traditionell kognitiv samtalsbehandling för personer med beroende och utformades av Alan Marlatt1 och Judith R Gordon2 och deras kolleger på University of Washington. Metoden beskrivs i handboken Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behavior (1985). Handboken är bearbetad och översatt av Lars Saxon och Peter Wirbings 3 Återfallsprevention, färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel (2004). Behandlingsmetoden finns även översatt av Agneta Österling4 Väckarklockan (2001). Båda handböckerna/manualerna är utformade för gruppbehandling. Återfallsprevention ingick ursprungligen som ett temaområde i ett kognitivt-beteendeinriktat program utformat för en amerikansk studie, Project Match, som pågick på 90-talet i USA. Metoden står numera på egna ben och har fått utgöra förlaga för en rad liknande metoder, till exempel behandlingsprogram för personer med spelberoende.

Tillsammans med kolleger utvecklade Marlatt under början av 2000-talet mindfulness-baserad återfallsprevention (Mindfulness based relapse prevention, MBRP). I MBRP utgör arbetet med

1 Alan Marlatt , filosofie doktor i psykologi, professor vid University of Washington och ledare för Addictive Behaviors Research Center vid samma universitet, fortsatte under sin livstid, han dog 2011, att utveckla det återfallspreventiva arbetet. 2 Judith R Gordon är filosofie doktor i psykologi och idag aktiv inom managementfältet vid Boston University. 3 Lars Saxon är sjuksköterska och Peter Wirbing är psykolog och filosofie doktor. Båda är verksamma vid Beroendecentrum Stockholm. 4 Agneta Österling är medicine doktor och verksam vid Lunds Universitet.

5

meditativa övningar basen och de kognitiva programinslagen läggs till. Programmet lägger vikt vid att vägleda personen att höja sin medvetenhet om nuet genom att observera känslor, tankar och att observera den fysiska miljön och situationer som man befinner sig i. Genom att höja medvetenheten om nuet kan personen skapa ett utrymme för reflektion, ”köpa tid” för att fatta nya beslut, beslut som gynnar hälsan, i stället för att automatiskt göra det som hen brukar göra. Metoden finns beskriven i boken Mindfulness-based relapse prevention for addictive behavior (Bowen, Chawla, Marlatt, 2010).

Det finns en rad kognitiva och pedagogiska behandlingsprogram i vilka återfallsprevention ingår och som riktar sig till personer med beroende eller missbruk. De flesta av dem har inspirerats av Alan Marlatts pionjärarbete. Programmen moderniseras, förändras och utvecklas hela tiden.

En anpassad metod i missbruksbehandling När vi började arbeta med återfallsprevention 2006 gav vi kurser individuellt till personer med missbruks och beroendeproblem. Vi var initialt mycket noga med att följa kursmanualen (Saxon, Wirbing, 2004) och ta oss an sessionerna så som de beskrevs. Allt eftersom vi fick mer erfarenhet bestämde vi oss för att justera sessionerna i manualen för att de bättre skulle passa ett sammanhang med en kursledare och en kursdeltagare och för att ge utrymme i varje session för individuella variationer.

På Behandlingsgruppen för drogproblem är det vanligast att återfallsprevention ingår som en del i samtalsbehandling. Det innebär att kursen med sina åtta sessionerna läggs in som ett inslag i samtalsbehandlingen och ges av samma behandlare som påbörjat en samtalskontakt, alternativt ges av en kollega som ett komplement till den pågående samtalsbehandlingen. Återfallspreventiva samtal ges även fristående och lyfta ur kursramen. Till mottagningarna kommer personer med olika förmåga att delta i program. Det ledde till att vi började väva in innehåll ur sessionerna i behandlingssamtalen. När det inte är möjligt att ge kursen i sin helhet ger vi de samtal som är möjliga att ge.

Det psykiska välbefinnandet och de positiva förändringar som sker hos personen under arbetets gång har kommit att bli centralt för oss. När vi håller kursen ger vi kursdeltagaren möjlighet att reflektera kring postakut abstinens (PAA) och stress vid varje session. Andra förändringarna som vi gjort i förhållande till manualen är att ägna en hel session åt stress och stresshantering, att samtala om nätverket och dess betydelse och att bjuda in en viktig närstående vid kursens slut. Senare har återhämtning och egenmakt blivit viktiga begrepp för oss. Varje session eller samtal skall ske i en anda och ett klimat som gynnar personens återhämtning och ökar makten över det egna livet.

6

Allt eftersom vi lade mer tyngd vid stress och stresshantering blev det också intressant att ta in inslag av mindfulness i samtalen och att ge smakprov på meditativa övningar.

I återfallsprevention finns ett knippe bärande komponenter; den tydliga ramen (insatsen sker inom en bestämd tidsram, sessionerna genomförs på samma sätt vid alla tillfällen), arbete kring olika teman och blandningen av pedagogiska och terapeutiska inslag. Allt detta behöll vi och behåller fortfarande när vi ger kurser till personer med missbruksproblem.

2012 inleddes ett samarbete mellan Behandlingsgruppen för drogproblem, Kunskapskällar´n och Boendeverksamheten. Samarbetet innebär att vi utbyter erfarenheter om våra verksamheter och utbildar personal på Boendeverksamheten i Återfallsprevention. Materialet är framtaget på önskemål från deltagarna i utbildningen och samfinansierat av Behandlingsgruppen för drogproblem, Boendeverksamheten och Kunskapkällar´n.

Utbildningen Återfallsprevention - en anpassad metod i missbruksbehandling riktar sig till professionella som i sitt arbete möter människor med missbruks- och beroendeproblem. Utbildningsanordnare är Kunskapskällar´n, Göteborgs Stads informations- och kunskapscentrum för frågor som rör alkohol narkotika dopning och tobak, i samarbete med Behandlingsgruppen för drogproblem.

7

Introduktion och utgångspunkter

Vad är återfallspreventiva samtal? ”Quitting smoking is easy. I´ve done it hundreds of times” (Mark Twain)

Återfallspreventiva samtal handlar om att ge en person en djupare förståelse för processen att lämna ett missbruk och bygga upp en drogfri tillvaro. Det sker vanligtvis efter att personen har tagit del av abstinensbehandling eller har slutat på egen hand. Samtalen inriktar sig på att uppmärksamma och bevara redan uppnådda goda resultat. Det gäller att lyfta fram och uppmärksamma de sätt som personen redan använder för att fortsätta leva drogfritt och att lära ut enkla nya sätt. AA (Anonyma Alkoholister) och NA (Anonyma Narkomaner) talar om ”de vita knogarnas nykterhet”. Begreppet beskriver hur drogfriheten blir en anspänning eller en kamp och ger en bild av hur en person som bestämt sig för att leva utan droger lägger all sin psykiska energi på att stå ut med att avstå. Det här är en strategi som kan fungera ett kortare tag men som på sikt gör situationen och det drogfria livet ohållbart. Om personen lär sig att hushålla med sina krafter och inte tar all sin psykiska energi i anspråk behöver anspänningen inte finnas där hela tiden. Det finns tillfällen när riskerna är mindre och när det är möjligt för personen att vila i sin drogfrihet. Det finns också tillfällen när anspänningen har en mening, när det finns skäl att höja sin vaksamhet och använda återfallspreventiva kunskaper och tekniker. Återfallspreventiva samtal går ut på att underlätta och bevara drogfrihet.

Återfallspreventiva samtal kan även användas i ett tidigare skede, för att skapa motivation till drogfrihet, när personen är i ett aktivt missbruk och inte har bestämt sig för att sluta. Här är framför allt är samtalen om stress, återhämtning och egenmakt relevanta.

”Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker” (person i behandling)

Återfallspreventiva samtal innebär att:

• öka förmågan att känna igen sina risksituationer för återfall • återhämta sig och hantera stress • bli mer medveten om konsekvenserna av att använda droger • bli bättre på att undvika risksituationerna för återfall och/eller hantera dem och • hitta alternativ till att använda droger

8

I förordet till handboken Mindfullness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors skriver Alan Marlatt att återfallsprevention innebär att främja en hållbar livsstil. För en person som varit drogberoende under lång tid innebär en hållbar livsstil dels att kunna leva i drogfrihet med allt vad det innebär men också att kunna hantera återfall. I samtalen är det centralt att vägleda personen till en livsstil som håller över tid och att hitta sätt att leva ett gott liv med sina minnen, drömmar och förhoppningar om framtiden och inte bara att härda ut.

Utgångspunkt 1 Alla personer har en egen kompetens

Samtalsledarens hållning och attityd är lika viktig i återfallspreventiva samtal som i Motivational Interviewing, MI. Här är ramen det återfallspreventiva samtalet och de teman som ingår. Inom ramen utgår samtalet från vad som är relevant för personen istället för vad som är relevant för samtalsledaren. Det handlar om att ha ett respektfullt förhållningsätt och inte ett ”expertfullt”. Med ett nyfiket och utforskande frågande tar man reda på vad som är angeläget för personen att tala om. Utgångspunkten är att alla personer har kompetens och sätt att undvika återfall och bevara drogfrihet. Strategierna som personen redan använder lyfts fram och görs medvetna. Därefter kan nya synsätt, tankar och strategier föras in i samtalet. I de situationer vi själva är obekväma är det svårt att få andra att känna sig bekväma. Samtalsledaren som vill använda avslappningsövningar kan till exempel behöva öva för att vara så bekväm i övningen att även deltagaren blir bekväm. Det är inte helt enkelt att guida en person genom en avslappningsövning och det passar kanske heller inte alla att göra det.

Utgångspunkt 2 Frikoppla problemet från identiteten Vi blir genom hela livet evaluerade av exempelvis vänner, släkt, skola och media. Det har aldrig varit så lätt att misslyckas som nu. Har en person dessutom ett missbruk så tillhör hen en marginaliserad grupp i samhället som blir extra granskad. Michel Foucault5 skrev om olika slags makt. Han intresserade sig för den moderna makten som inte har något synligt centrum utan som fungerar genom att vissa grupper av människor försöker beskriva, klassificera, normalisera eller diagnosticera andra grupper. Det påverkar de normer och förväntningar som finns i

5 Michel Foucault (1926-1984), fransk idéhistoriker och filosof som bland annat intresserade sig för samhälleliga institutioners maktutövning.

• Vad är relevant för personen? • Vilka strategier använder personen idag? • Vad är jag som behandlare bekväm med att prata om?

9

samhället och den lokala kulturen. I sin tur har det inflytande på hur människor värderar sig själva, vad man ser som normalt eller onormalt och vad man behöver göra för att passa in. I det återfallspreventiva samtalet är det personens egen syn på sin situation som är det centrala och som utgör grunden för förändringsarbetet.

Michael White 6 talade om undantryckt kunskap. Det kan vara den tidiga kunskapen som blev struken från historieböckerna eller den lokala kunskapen som inte får plats utan överlever i utkanten av samhället. Den tidiga kunskapen kan handla om hur marginaliserade grupper i samhället har blivit förtryckta och vilket motstånd de gjort mot förtrycket. Som exempel kan nämnas romernas historia i Europa eller samerna i Sverige. Michael White arbetade med aboriginerna i Australien och upptäckte att det fanns lokal kunskap om hur man medlar och löser konflikter som han tog hjälp av. Han tyckte att människor skulle göra uppror mot den kunskap och makt som dominerar den vetenskapliga diskursen och ta tillbaka makt och kontroll genom att lyfta fram sin tidiga kunskap.

I samtal med människor utforskar vi hur de ser på sig själva och vilken effekt problemet har haft på deras liv. Vi frikopplar problemet från identiteten för att skapa handlingsutrymme. ”Jag är inte en missbrukare utan jag är en människa med missbruksproblem”. Personen stärks i sin självkänsla och får kraft att ta sig an problemet. Metaforen att ”sitta bakom ratten” i sitt eget liv är användbar. Vissa har upplevelsen av att sitta i baksätet och att inte ha en aning om vart man ska. Andra av att sitta i passagerarsätet och i viss mån kunna tycka till om körningen men inte ha någon större makt över slutmålet. Människor tycker om att tänka att de själva ska sitta bakom ratten. Det finns trafikregler att följa och man kan behöva en karta men det är man själv som styr.

6 Michael White (1948-2008) australiensisk familjeterapeut och socialarbetare känd som grundare av den narrativa terapin.

10

Utgångspunkt 3 Återhämtning innebär att personen skaffar sig makten över sitt eget liv

Återfallspreventiva kunskaper och tekniker ger makt över livet för en person som varit drogberoende. Kunskaperna spelar roll för återhämtning och för förmågan att fungera inom olika livsområden. Förmågan är avgörande för att leva ett bra liv med allt vad det kan innebära av sorg och glädje, anspänning och avslappning, aktivitet och vila. Återfallsprevention handlar om att göra det möjligt för personen att skaffa sig egen kompetens att leva drogfritt, ”att veta hur man fraktar sig” i det drogfria livet.

Att använda begreppet återhämtning istället för rehabilitering eller eftervård är att erkänna personens aktiva medverkan i sitt eget liv. Alain Topor7 definierar begreppet återhämtning genom att ge det tre innebörder; individens egen insats, en helhetssyn på människan och makten över det egna livet. Återhämtning är något som personen själv gör, det är en egen insats även om det sker med andras hjälp. Begreppet rymmer personen i hela sitt sammanhang. Att återerövra funktioner handlar inte om funktioner i sig utan om att få glädje och tillfredställelse i livet med hjälp av dem. Återhämning inom drogområdet kan innebära att personen kan hantera sina känslor av sug och manövrera i riskabla situationer, till exempel genom att ta med en drogfri vän på en konsert eller festival istället för att avstå helt och hållet. Att befinna sig i en återhämtningsprocess behöver inte innebära att man är fri från symtom utan att man förhåller sig till dem. ”Återhämtning innebär att individen skaffar sig makten över sitt eget liv – hur han vill leva det och hur han skall kunna utforma livet så som han önskar leva det. Makten måste erövras över symtomen och i förhållande till vårdinsatserna, till personalen inom psykiatrin och socialtjänsten och de anhöriga. Dessa personer kan finnas kvar i brukarens liv men deras roll blir mer avgränsad. Att ha makt över sitt eget liv innebär inte att man gör det man vill, när man vill och hur man vill. Att ha makt innebär att kunna påverka sitt livs förlopp och andras liv. Det innebär att kunna förhandla om målen och medlen för att uppnå de mål man själv ställt upp,…” ( Topor, 2004, s)

7 Alain Topor är psykolog och filosofie doktor och verksam vid Stockholms socialhögskola.

Begreppet återhämtnings tre innebörder:

• Individens egen insats • En helhetssyn på människan • Makt över livet

(Topor 2004)

11

Den professionella relationens betydelse Det finns en lindrande och läkande kraft i relationer. Goda relationer spelar stor roll för livskvalitet generellt och goda relationer främjar återhämtning, dämpar stress och fungerar symtomlindrande. Frågar man patienter med psykiska problem vad de blir hjälpta av, svarar de att det har stor betydelse hur vi professionella utför vårt arbete. Nedan följer exempel på relationsskapande samspel som spelar roll för personer som vårdas för psykisk sjukdom eller beroendeproblem (Topor, 2004): Ömsesidighet I den ömsesidiga relationen spelar vår förmåga att dela upplevelsen med personen roll. Det kan till exempel röra sig om att dricka kaffe och äta en smörgås tillsammans, istället för att bjuda på en kopp. Det kan också röra sig om att ta emot en enklare gåva. Att personen i behandling får lov att vara givare och inte bara mottagare har betydelse för känslan av människovärde och självrespekt eller självkänsla. Vardaglighet Vardaglighet beskriver i det här sammanhanget vår förmåga att finnas till hands eller finnas i närheten utan att möte har bokats eller planerats. Det kan till exempel vara att småprata en stund, ta en promenad eller att sitta tillsammans framför datorn eller ett TV-program. Att finnas närvarande i verkligheten, vid sidan av vårdplaneringsmöten, kontaktmannaskap, med mera. Undantag Personer har olika behov och det är inte självklart att regelverket passar alla. Ibland är det bättre och mer rättvist att göra undantag och låta en persons behov gå först. Ett exempel är att tillåta sig att samtala på natten med en person som är orolig trots att regelverket säger det motsatta. Det kan också röra sig om att göra något som ligger vid sidan av de ordinarie arbetsuppgifterna, som att skicka ett kort med en hälsning eller ta en gemensam promenad. Tid I alla mänskliga möten spelar tiden roll. Det är viktigt att få den tid man behöver när man talar i vilket sammanhang det än är. Det är också viktigt att bli prioriterad i ett samtal som pågår, ”Jag pratar med Stina nu, och vi har inte pratat färdigt så jag kan inte svara i telefonen, det får någon annan göra…” . Att lyssna är att ge av sin tid. Hopp Att vara den individ eller institution som står för hoppet under svårigheter är ytterligare en funktion som relationen utgör grund för. (Jämför ”Du har kommit rätt, att komma hit är första steget” med ”Hit kommer den som inte kan ta hand om sig själv”).

12

Återfallspreventiva samtal - en anpassad metod i missbruksbehandling

Postakut abstinens (PAA)

Ett liv med missbruk innebär oftast att många områden i tillvaron påverkas på ett negativt sätt. Relationerna, hälsan, ekonomin, boendet, sysselsättning med mera försämras och efter avslutat missbruk finns det ibland så mycket att ordna upp att personen inte riktigt vet var hen ska börja. Personen behöver kunna tänka klart, ha tålamod och ta beslut om vad som är viktigast att börja med. Vad många inte känner till är att hjärnan är i ett tillstånd av obalans, den postakuta abstinensen, där den inte fungerar adekvat. Detta tillstånd kan hålla i sig i cirka sex månader, ibland längre, efter avslutat missbruk.

Postakut abstinens – vanliga symtom

Oförmåga att kunna tänka klart Koncentrationen är sämre och det är svårt att samla tankarna. Minnesproblem Korttidsminnet är sämre vilket gör att det till exempel kan vara svårt att komma ihåg tider och vad man har pratat om under samtalen. Känslomässig över – eller underreaktion Det är vanligt att personen pendlar mellan att överreagera på små saker och att inte reagera alls på större händelser. Att känna sig omväxlande överkänslig och känslomässigt avstängd är också vanligt. Sömnrubbningar Sömnen kan påverkas på olika sätt. Personen har svårt att somna, sover oroligt med uppvaknanden och mardrömmar eller sover överdrivet mycket. Fysiska koordinationsproblem Vissa känner av yrsel och det kan vara svårt att koordinera kroppens rörelser. Personen kan känna sig fumlig och tappa saker. Ångest och depression En person som varit drogberoende kan komma att kompensera för det höga dopaminpåslaget genom depression och ångest. När drogen inte skyddar längre kan det ge en känsla av hudlöshet. Ångest och depressioner som funnits innan droganvändandet kommer upp till ytan igen. Stresskänslighet En ökad känslighet för stress gör att det är svårt att skilja mellan mycket och lite stress. Personen blir överdrivet stressad för småsaker. Hög stressnivå förstärker de andra postakuta symtomen. Den postakuta abstinensen pågår oftast under tre till sex månader förutom vid bensodiazepinberoende som är extra besvärligt och kan hålla i sig ett till två år (Saxon, Wirbing, 2004).

13

Hjärnans belöningssystem (det limbiska systemet) är ett evolutionärt stabilt system och återfinns hos alla arter. Dess främsta uppgift är att ge en känsla av tillfredsställelse och vällust när vi ägnar oss åt naturliga och vardagliga aktiviteter som att äta, dricka, motionera och ha sex, det vill säga sådant som är viktigt för individens och artens överlevnad. Det gör att personen blir motiverad och beroende av att utföra dessa handlingar för att uppnå belöning. Det är avgörande för belöningssystemet att det finns en långsiktighet och uthållighet i dess funktion. Beteendet behöver upprepas under lång tid. Det är framförallt signalsubstansen dopamin som ger en känsla av vällust och avslappning. Droger påverkar även andra substanser i hjärnan som serotonin och endorfin, vilket gör att olika droger påverkar på olika sätt. Det som händer när en person utvecklar ett beroende är att drogerna successivt ”kidnappar” hjärnans belöningssystem. Hjärnan lär sig att föredra att bli belönad och få kickar av droger, den vänjer sig och fungerar normalt vid droganvändandet. Problemet är att drogerna ger en mycket större frisättning av dopamin än de naturliga beteendena vilket gör att de vardagliga aktiviteterna inte riktigt kan konkurrera med kickarna som drogerna ger. När missbruket upphör får man kämpa med två förändringar i hjärnan, belöningseffekter (sug) och avaktiveringseffekter, det vill säga det avaktiverande system som gör att belöningskänslan klingar av. Det ger en obalans i hjärnan och är den biologiska orsaken till postakut abstinens. Dopamin är även viktigt för minne och inlärning. Det gör att drogminnen kan vara starka och långvariga och lätt aktiveras av omständigheter och känslor som förknippas med droger (ett överinlärande av drogassocierade minnen) (Brené, 2007).

Praktisk tillämpning Vid samtalet använder vi en blädderblockssida med symtomlista. Personen ombeds reflektera kring eller kommentera sitt mående utifrån listan. Här följer ett exempel på hur vi arbetar med symtomlistan (”jag” är samtalsledaren och ”S” är personen i behandling):

Jag pekar på nästa punkt på blädderblocket och frågar: ”Känner du till förkortningen PAA?” S ruskar på huvudet. Så berättar jag om postakut abstinens. Jag säger att både hjärnan och kroppen behöver tid att återhämta sig efter en längre tids droganvändande. Att vara beroende innebär att hjärnan vant sig vid drogen och fungerar ”normalt” vid droganvändandet. När man slutar droga kommer både hjärnan och kroppen att protestera. Abstinensen kommer att innebära ett lidande som ser annorlunda ut på kort sikt och på lång sikt och som kommer att klinga av med tiden. Jag säger också att lidandet eller svårigheterna ser olika ut, beroende på vilken eller vilka droger man använt och hur länge man använt dem. Men det beror även på ens personlighet, man är olika robust och man har olika förutsättningar när det gäller återhämtning. Jag visar listan med vanliga symtom och ber S kommentera utifrån sina upplevelser och erfarenheter. S säger att han inte tycker att han har så stora besvär idag. Han säger: ”Det gäller att underhålla sig och göra positiva saker.” Han tittar på symtomlistan och nickar

14

”Grejerna (symptomen) finns kvar fast inte med den kraften som under de första månadernas nykterhet”. Han fortsätter ”Om jag grubblar över nåt så får jag sömnrubbningar. Känslomässigt så är det inte så mycket upp och ner längre.”

Vilka uttryck tar sig den postakuta abstinensen?

”Klarade inte av att handla” ”Jag blev fumlig och tappade saker” ”Jag sover hela tiden” ”Har inga problem att somna men vaknar efter några timmar igen” ”Jag sätter mig vid datorn… jag borde städa, jag borde laga mat och tvätta barnens kläder” ”Jag sitter bara hemma och glor på TV, allt är tråkigt” ”Jag minns inte vad vi pratat om, jag kommer inte ihåg möten, man måste påminna mig, är det fel på min hjärna, eller?” ”Jag slår i tån och får ett vansinnesutbrott… kompisen berättar att en bekant till oss dött och jag reagerar nästan inte” ”Jag måste ha ADHD…” (Citat från personer i behandling.)

15

Hälsa och lindring av postakut abstinens (PAA)

Praktisk tillämpning Vi skriver inledningsvis att samtalen inte behöver ske i någon särskild ordning. Ändå kan vi säga att några är mer grundläggande än andra. Samtalet om hjärnans belöningssystem och PAA är ett sådant. Detta samtal väcker fler frågor: ”Hur lindras de symtom som kan uppstå under den långa abstinensen (PAA)?”, ” Vilka faktorer gynnar återhämtningen?”. Ytterligare frågor kan vara hur personen hanterar det faktum att hjärnan är inställd på droganvändande, att det inte behövs så mycket för att fastna i drogtankar och längtan efter droger. Hur tar personen hand om de negativa eller lockande tankarna och känslorna som uppstår och som gör återhämtningen till en mental berg- och dalbana? Samtalet om hälsa och vardagliga rutiner är ännu ett grundläggande samtal. Det är också ett samtal som går bra att återkomma till.

Faktorer som lindrar symtom Kost Regelbundna matvanor och nyttig mat är bra för hälsan. Hunger kan förväxlas med sug. När personen är mätt och håller blodsockret på en jämn nivå minskar risken för sug. Sömn Till att börja med kan det handla om att vända dygnet rätt. Om personen har svårt att komma till ro och somna eller sover oroligt med ständiga uppvaknanden kan det finnas behov av att vila på dagen. Fysisk aktivitet Det kan vara fullt tillräckligt att börja med regelbundna promenader. En halvtimmes promenad om dagen i dagsljus har stämningshöjande effekt. Läkare kan ge fysisk aktivitet på recept (FAR). Avslappning Det finns olika tekniker och övningar för avslappning som Yoga, Qi-gong, Mindfulness, öronakupunktur, massage eller enkla avslappningsövningar. Ibland ger träning tillräcklig avslappning. En del personer har god hjälp av att ligga på spikmatta och andra kopplar av när de lyssnar på ljudböcker. Alternativen är oändliga och det gäller hitta den formen som passar bäst för varje enskild person. Att ha skoj När en person har skoj och får skratta höjs måendet och stressen minskar i kroppen. När vi talar om välmående är det vanligt att personerna säga att de mår bra av att få vara med barn, djur eller människor de tycker om.

16

Alla människor är intresserade av sin hälsa och vår erfarenhet är att samtal om hälsa alltid faller i god jord. Vad kan personen göra, i den aktuella situationen, även i ett pågående missbruk, för att ta hand om sig? Hälsopratet i sig är lindrande under förutsättning att frågorna är öppna, uppmuntrande och handlar om det som är påverkningsbart och inom räckhåll för förändring för personen. Det är lätt att ge automatiska, rutinmässiga svar på hälsofrågor. Detta kan vi känna igen hos oss själva. ”Hur mår du?” och ”Hur sover du? ” är ett exempel på frågor som ofta får automatiska svar. Genom att återkomma till en fråga över tid, utan att värdera, döma eller korrigera, så ges personen möjlighet att reflektera över frågan och själv fatta beslut om att göra förändringar om det behövs.

17

Risker

I vissa lägen ligger det närmre till hands att ta en drog och andra gånger är det avlägset. Att hjälpa personer att bli mer medvetna om detta är en del av det återfallspreventiva samtalet. Vi undersöker i vilka situationer risken ökar och minskar och samtalar om vad personen kan göra för att undvika eller hantera olika risksituationer. Det är lika viktigt att uppmärksamma friskområden, det vill säga när riskerna är mindre. Samtalet om risker förbereds med hjälp av till exempel följande frågor: ”Skulle du vara intresserad av att utforska när återfallsrisken ökar för just dig?” ”Kan du tänka dig att fylla i ett formulär med hundra frågor som handlar just om detta?”

Praktisk tillämpning Det finns hjälpverktyg i form av standardiserade formulär att använda för att ringa in de upplevda högrisksituationerna. Med hjälp av formuläret Inventory of druguse situations IDS100, kan du skapa en riskprofil, en översikt över de områden som är mest riskabla för personen. Med områden menas situationer, miljöer och känslomässiga tillstånd då personen tidigare tagit en drog och då det är sannolikt att hen även i framtiden kan komma att göra det. Så här beskrivs formuläret och dess användningsområde på hemsidan:

”IDS-100 är ett självskattningsinstrument som har utformats av Helen Annis, USA. Instrumentet har översatts och bearbetats för svenska förhållanden av professor Sten Rönnberg. IDS-100 används för att identifiera situationer som stimulerar till konsumtion av alkohol/droger. Det ger både klienten och personal omfattande information om återfallsriskssituationer. Tidsperioden är senaste året och riskprofilen presenteras med hjälp av 8 subskalor”.

Samtalsledaren börjar med att presentera de nio problemområdena i profilen: Obehagliga känslor, behagliga känslor, testande av personlig kontroll, sug och frestelser, konflikter, socialt tryck, trevlig samvaro, pengar. Personen uppmanas att tänka ut de tre högst rankade problemområdena, det vill säga när hen alltid eller nästan alltid tog droger eller drack. Därefter

När risken att ta en drog eller återfalla i missbruk ökar

1. Obehagliga känslor När du mår dåligt, tristess, ensamhet 2. Fysiskt obehag När du har ont, när du har värk 3. Behagliga känslor När du mår bra 4. Testande av personlig kontroll När du känner dig stark 5. Sug/frestelser När din längtan/saknad efter drogen väcks och blir stark 6. Konflikter När det är bråkigt runt omkring dig 7. Socialt tryck När alla andra gör det, när det förväntas av dig 8. Trevlig samvaro När du har det bra ihop med andra 9. Pengar När du har gott om pengar, vid lön/pension/bidrag

(S Haglund och C Wall modifierat efter H Annis)

18

fylls enkäten i. Resultatet sammanställs till nästkommande besök. Personens rankning av problemområden noteras. De flesta brukar ringa in ett eller två av de problemområden som får högst poäng i IDS 100. När samtalsledaren ger återkoppling är det viktigt att visa personens egen rankning och ge positiv feedback, ”Det ser ut som om du känner dig själv bra”.

Figur 1 Exempel: Diagrammet och testresultatet visar starkt förhöjd risk när personen mår bra och viss förhöjd risk när hen känner sig stark, har gott om pengar och längtar efter/saknar drogen. Övriga riskområden har relativt låga värden, friskområdena. Personen hade innan testet angivit områdena "När jag mår bra", "När jag känner mig stark" och "När min längtan/saknad efter drogen väcks”.

Samtalsledaren förbereder återkopplingen på IDS 100-formuläret genom att rita riskprofilen i form av ett stapeldiagram. De problemområden som personen upplever som störst markeras (1, 2, 3) i diagrammet. Alla är inte vana vid grafiska illustrationer, i detta fall ett stapeldiagram, utan kan behöva vägledning.

Här följer ett exempel på en introduktion till ett samtal om riskprofilen:

(samtalsledaren) ”Kommer du ihåg när du fyllde i formuläret med de hundra frågorna i förra veckan, då skulle du tänka på hur ofta du brukade ta droger eller dricka i de olika situationerna som räknades upp. Det har en poäng att känna till de här situationerna. Återfallsprevention handlar om att förebygga återfall och att lära sig känna igen situationen innan återfallet. Innan det har gått så långt att det inte går att hejda. Ju skickligare man blir på att upptäcka när det börjar dra ihop sig till ett återfall desto fler möjligheter har man att stoppa återfallet och göra något annat i stället. Här kan du lära mycket av dina erfarenheter och det vi kommer att

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 1. När jag mår bra

3. När jag känner mig stark När jag har gott om pengar

2. När jag längtar efter eller saknar drogen

19

prata om nu handlar om hur man kan bära sig åt för att ta vara på sina erfarenheter. Till exempel, om det var så förr, att du praktiskt taget alltid tog droger när du kände dig ensam så skulle vi kunna anta att det gäller för framtiden också. Så känslan av ensamhet kan göra att du vill ta droger. Om det är så är det bra att vara medveten om det, för då kan du göra något åt det. Du kan göra på olika sätt, till exempel se till att ha folk omkring dig, vara med din familj eller gå på ett möte (NA/AA). Du kan också lära dig att hantera känslan av ensamhet antingen genom att utforska den eller använda tekniker för att ha den, så att säga, under kontroll. Här ser du också att risken för att återfalla är liten när du till exempel utsätts för socialt tryck. Då kan du slappna av lite mer i de sammanhangen.”

20

Sug och triggers

Sug är ett vanligt inslag i drogfriheten och brukar vara besvärligast under den första drogfria tiden. Det finns olika sätt att förstå eller förklara vad som orsakar sug efter droger. En del menar att det beror på en obalans i hjärnans belöningssystem, medan andra anser att suget är en inlärd reaktion i vissa situationer och vid vissa känslor. I början av drogfriheten brukar suget kännas mest i kroppen, för att efter hand gå över till att bli en tankemässig upptagenhet (Saxon, Wirbing 2004). Hur sug känns är individuellt och det kan vara känsligt att tala om. För att kunna ha lite distans och kunna prata om suget får det ske när suget inte är så framträdande, det vill säga ”smida medan järnet är kallt”.

En del personer är bekanta med begreppet trigger, andra inte. Den engelska definitionen “a stimulus that sets off an action, process or series of events” är bra att ha som utgångspunkt. Begreppet trigger kan översättas med utlösande faktor eller orsak. Trigga betyder då utlösa, sätta igång eller framkalla. Begreppet triggers används för att få fatt i ögonblicket då känslan av sug eller tanken på drogen uppstår. Får vi fatt i ögonblicket så vet vi också i vilket sammanhang det var och det i sin tur gör att det blir möjligt att förbereda och förhålla sig till situationer som innebär en ökad risk för återfall. En utlösande faktor, trigger, i det här

Uttryck för sug Längtan Sug kan vara som en längtan efter drogen och dess positiva effekter. Det kan finnas inslag av sorg över ett passerat kapitel i livet och av att inte få uppleva detta igen. Minnen Suget är som minnen av en svunnen tid, kanske med ett inslag av nostalgi. ”Hur mycket lättare var det inte när jag…” En känsla i kroppen Suget kan manifesteras på olika sätt i kroppen; som en oro i magen, tryck över huvudet eller lust/olustkänsla i kroppen. Tankar När suget kommer som en tanke kan den kännas tvångsmässig och som att den hakat upp sig i samma spår på en skiva som går runt. Flashbacks

Flashbacks uppkommer när personen är på en plats, eller i en situation där man tidigare har tagit droger, och det triggar igång suget. Personen återupplever situationen igen och överraskas av styrkan i känslan.

21

sammanhanget innebär alltid en ökad risk. Det går alltså bra att använda begreppen triggers och risker synonymt. Det finns risker som gäller generellt men också individuellt. I samtalet lägger samtalsledaren tid på att utforska detta. ”Finns det risker som gäller för alla?”, ” Vad kan det vara för risker?”, ”Finns det risker som gäller bara för just dig och vad skulle det i så fall vara?”. Återfall kan orsakas på olika sätt. Att till exempel vistas i en miljö där man tidigare tagit droger, att hålla kvar tankar som går ut på att romantisera drogandet och att träffa personer som fortsätter att använda droger är alla situationer som kan framkalla, trigga, återfall. I det återfallspreventiva samtalet ställer vi frågor om risktankar, riskkänslor (inre triggers), riskpersoner, riskmiljöer, risksituationer (yttre triggers) för att differentiera och kartlägga risker.

Praktisk tillämpning

Att känna igen sina triggers För personer som väljer att leva drogfritt är en höjd medvetenhet om vad som triggar drogtankar och sug av stor betydelse. Med medvetenhet kan personen öka sin vaksamhet när situationen kräver det och slappna av i de sammanhang när riskerna för återfall är små. Triggers och risker utforskas med hjälp av frågor, arbetsbladen Översikt problembeteende och Almanacka över triggers och sug(arbetsblad 1 och 2) eller med hjälpverktyget IDS 100.

Undvikande Det finns situationer, platser och människor som är bra att undvika (speciellt under den första tiden drogfrihet och under den postakuta abstinensen). När samtalsledaren talar om risksituationer betonas vikten av att avstå från att utsätta sig för de besvärligaste sammanhangen, de sammanhang där risken för återfall är som störst. Samtalsledarens roll är att undersöka alternativ. Det kan röra sig om att hitta alternativa köpcentra för att handla och alternativa vägar att gå för att undvika att stöta på drogförsäljare. Det kan också innebära att personen hittar alternativa sammanhang för att umgås och att träffa människor (arbetsblad 1 och 2).

Strategier att hantera sug

• Att känna igen sina triggers • Undvikande • Distraktion, att avleda uppmärksamheten • ”Sugsurfing” • Avslappning • Att prata om suget • SOAL (Stop Observe Accept Let go) • HALT (Hungrig, arg, ledsen/ensam, trött)

22

Distraktion Ibland kan sugkänslan avledas genom distraktion, det vill säga att göra något annat en stund. När suget kommer starkt kan det vara svårt att komma på något att distrahera sig med. Då kan en att göra- lista vara ett hjälpmedel (arbetsblad 8). Ibland passar det bättre att personen skapar sin egen lista med aktiviteter.

Sugsurfing

Sug

Styrka

Tid

Sugsurfing är en teknik att hantera suget på. Det personen tror ska hända när suget kommer är att det bara blir starkare och starkare tills hen inte står ut längre och till slut måste lindra det med hjälp av droger. Personen uppmuntras att föreställa sig suget som en havsvåg som stiger och når ett maximum innan den når land för att sedan plana ut och försvinna. Det är ingen idé att försöka stoppa en havsvåg, den byggs bara upp till en vägg som till slut slår omkull dig. Det är bättre att vända ryggen åt vågen, låta den komma och bara surfa med. På samma sätt ombeds deltagaren att inte bli så rädd för suget, inte gå i kamp med det utan låta det vara där tills det går över. Rädslan för vad som ska hända är ofta värre än det som faktiskt händer. Det kan finnas en ovana att hantera obehagliga känslor, personen har varit van vid att ta bort dem med hjälp av droger och nu finns inte längre det alternativet. Att hantera sug så ger en känsla av egenmakt och kontroll.

Suget kan även illustreras som i bilden ovan där den röda pilen visar vad personen tror ska hända och den svarta kurvan vad som faktiskt händer. Upplevelsen är att suget håller i sig längre, när det i själva verket oftast handlar om minuter då det når ett maximum. Personen får en bra överblick över sitt eget sug med hjälp av Almanacka över triggers och sug (arbetsblad2).

23

Avslappning När det gäller avslappning är det kanske extra viktigt att lyssna på personens önskemål. Vill personen pröva så väljs någon eller några enkla avslappningsövningar alternativt övningen att rensa sinneskanalerna, en övning i medveten närvaro (Gyllenhammar, 2007). När personen är osäker på att pröva en övning, eller när samtalsledaren är obekväm i att leda övningen går det bra att beskriva några enkla övningar och lämna skriftliga instruktioner som personen kan pröva hemma. Samtalsledaren kan även tipsa om annan typ av avslappning (meditation, massage).

Att prata om suget Ofta är det en hjälp att få sätta ord på suget liksom det är en hjälp att få tala om andra svårigheter i livet. Trycket lättar, personen får perspektiv och sympati från en medmänniska. Vi har tidigare nämnt att det kan vara känsligt att prata om sug och vikten av att ”smida medan järnet är kallt”.

SOAL SOAL är en kognitiv strategi (tankemässig strategi) för acceptans. SOAL handlar om att höja sin medvetenhet. SOAL är en övning i medveten närvaro. Övningen görs genom att personen fattar tag i tankarna och leder sig genom de fyra stegen Stop, Observe (den besvärliga tanken), Accept och Let go. Poängen är att inte öda psykisk energi på att mota undan besvärliga tankar och känslor utan se dem för var de är, just tankar och känslor. Först när personen urskiljt dem går det att förstå att man inte behöver agera på varje tanke eller känsla. Inom tolvstegsrörelsen används sinnesrobönen på liknande sätt, jämför de första raderna i bönen: ”Ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan, och förstånd att inse skillnaden”.

HALT HALT är en annan akronym (en förkortning som bildar ett betydelsebärande ord och som består av initialer) som kan vara användbar. HALT står för Hungry, Angry, Lonely, Tired. Översätts akronymen till svenska så får L:et stå för Ledsen. Personens känslotillstånd påverkar beslutsfattandet. Akronymen HALT hjälper personen att stanna upp och analysera sitt känslomässiga tillstånd. Hunger, ilska, ensamhet eller sorgsenhet och trötthet är tillstånd som kan påverka beslutsfattandet negativt. Vanliga vardagliga känslor och tillstånd kan leda till återfall. För en person som varit beroende kan det dessutom vara svårt att skilja ut känslorna från sugkänslan.

24

Motivation och ambivalens

I det här samtalet är personens ambivalens eller motivation i fokus. I samtalet får personen hjälp att upptäcka och sätta ord på fördelar och nackdelar med drogande. Samtalsledaren utgår från arbetsbladen Beslutsbalansen och personens synpunkter och skäl skrivs ner antingen av samtalsledaren eller av personen själv. Att arbeta med motivation eller ambivalens ingår både i återfallsprevention och i Motivational Interviewing, MI.

Med hjälp av Beslutsbalansen (arbetsblad 3 och 4) synliggörs fördelar och nackdelar med drogande eller drickande och fördelar och nackdelar med att leva utan drogande eller drickande. Samtalsledaren använder två arbetsblad med fyra fält vardera. Det finns goda skäl att undersöka upplevda fördelar med droganvändande. Fördelarna är triggers för sug och återfall. Genom att undersöka fördelar med drogandet undersöks funktionen som drogen fyllt. Har drogen haft funktionen att förgylla tillvaron är det viktigt att tala om drogfria alternativa vägar för att få en guldkant på vardagen. Har drogen främst varit en ångestdämpare behövs andra sätt att förhålla sig till ångest och oro.

Praktisk tillämpning Beslutsbalansen Övningen består av två delar. Första delen (första arbetsbladet) handlar om att analysera livet med droger eller drickande. Vilka fördelar och nackdelar finns? Personen uppmanas att beskriva fördelar och nackdelar både i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv. Andra delen (andra arbetsbladet) handlar om livet utan droger eller drickande. Syftet med övningen är att stärka personens motivation. Övningen är tänkt att ge en så bred bild som möjligt av drogandet alternativt drogfrihetens fram och baksida, att motverka tunnelseende.

25

Exempel:

BeslutsbalansenAtt leva med droger/alkohol

Fördelar på kort sikt: Nackdelar på kort sikt:Underbar känsla Kort rusKänslan att klara av vad som helst Stress i kroppen och i själenTics försvinner Tuggar sönder munnen

Fördelar på lång sikt: Nackdelar på lång sikt:Slutar att tugga sönder munnen Av med körkortÅngesten för konsekvenserna Känna sig nedbrutenförsvinner Smärta i rygg

Magrar, orkeslös, ticsDålig ekonomiDet går utför

Beslutsbalansen fortsättningAtt leva drog-/alkoholfritt

Nackdelar på kort sikt: Fördelar på kort sikt:Sug/rastlöshet Kan leva med min partnerUttråkad Bättre sömnAbstinens Trygghet/ Kan gå på NA-mötenKänner mig helt handlings- Skamkänslor försvinnerförlamad Sexualiteten naturligare

Behålla körkortetNackdelar på lång sikt: Fördelar på lång sikt:Har inte upplevt på lång sikt Kan leva med min partnerUttråkning Bilda familj

Pengar

26

Stoppkort Med texten på arbetsbladen Beslutsbalansen som utgångspunkt hjälper samtalsledaren till att skriva stoppkort. Kortet är en lista med fördelar med att vara drogfri på ena sidan och nackdelar med att använda droger på andra sidan. Det är personens egna ord och formuleringar som ska stå på kortet och inte samtalsledarens. Det plastas in och görs i plånboksformat. Stoppkortet är individuellt och fungerar som en påminnare (Saxon, Wirbing, 2004).

Stoppkort

Nackdelar med att fortsätta droga: Fördelar med att leva drogfritt:

Ruset är kort Jag får leva med min partnerDet blir stress i kroppen och själen Jag slipper skamkänslorJag tuggar sönder munnen Jag känner mig tryggareJag kan förlora körkortet Jag sover bättreJag känner mig nedbruten Jag får behålla mitt körkort Jag känner smärta i kroppen Jag orkar träna Jag blir orkeslös Jag orkar arbetaJag får ticsJag magrarDet går utförJag förlorar min partner

27

Visualisering Visualisering är en metod som hjälper deltagaren att få fatt i känslan som är kopplad till ett beteende eller en konsekvens av ett beteende. Personen använder sig av stoppkortet och utgår först från en negativ konsekvens av att ta droger. Därefter gör personen om proceduren och utgår från en positiv konsekvens av drogfrihet. Visualiseringen ska följa den ordningen så att personen avslutar i den positiva känslan.

När suget kommer är det lätt att gå in i en positiv känsla av att ta droger vilket gör det svårt att stå emot ett återfall. Det går istället att vända på det och visualisera hur bra det skulle kännas att hålla sig drogfri.

1. Sätt dig tillrätta, blunda och tänk på en situation som tas upp på stoppkortet. Först en negativ konsekvens.

2. Tänk t.ex. på hur det var efter återfallet. Känn hur det var att ha stress i kropp och själ. Se situationen framför dig, hur det var att befinna sig där och hur det kändes.

3. Känn efter under en minut. 4. Fråga sedan hur det gick och hur det kändes. 5. Upprepa proceduren, nu med en positiv konsekvens av drogfrihet.

(Saxon, Wirbing 2004)

28

Stress

Stress är en i grunden naturlig reaktion som ger extra kraft och energi att klara av svåra situationer. Stress är en reaktion som finns hos både människor och djur och syftet är att man skall klara sig ur en livsfarlig situation genom att mobilisera alla krafter man har. Det är när en person reagerar med stress när det inte behövs som det är dåligt. Det finns alltså bra och dålig stress. Ett förenklat sätt att beskriva vad som händer vid ett stresspåslag är att säga att hjärnan bedömer när en situation är livsfarlig och väljer att producera adrenalin (socker pumpas ut i kroppen för att öka prestationsförmågan och tillföra energi). Detta påslag kallas Kamp/Flykt och beskriver djurs beteende i en stressfylld situation. Eller också producerar kroppen anabola, uppbyggande hormoner och då handlar det om att hushålla med krafter, att ta tillvara kroppens resurser och att stimulera återuppbyggnad och återväxt. Detta påslag kallas Spela död.

Har hjärnan bestämt sig för den första strategin, Kamp/Flykt, så kan det märkas på oss människor med irritation och stingslighet, tunnelseende (en oförmåga att överblicka och förhålla oss till komplexitet att inte förmå ta in mer än en sak åt gången), rastlöshet, hyperaktivitet, aptitminskning och sömnsvårigheter. I ett kortvarigt och adekvat adrenalinpåslag fokuserar vi, sinnena skärps och vi gör det vi ska. Vi presterar. Varar tillståndet över tid och utan återhämtning leder det till psykosomatiska och psykologiska problem som värk, minnesluckor, sömnproblem och depression.

Väljer hjärnan den andra strategin Spela död kan det till exempel innebära att vi blir liggande i soffan med chipspåse och tittar på strunt på TV. Vi orkar inte med det komplexa, vi vill inte se debattprogram och dokumentärer och vi vill ha kolhydratrik mat att trösta oss med. Även här gäller att ett kortvarigt påslag gynnar oss, ger oss möjlighet att samla kraft och ta hand om eventuella sår i själ och självkänsla. Varar tillståndet längre riskerar vi att bli sjuka av övervikt och brist på motion. På kort sikt gynnas vi av båda beteendena, stressen skyddar oss. På lång sikt bryts vi ner. Det som är till nytta i stunden gör oss sjuka i längden. Båda typerna av påslag gör att vi vill trösta oss och risken att utveckla olika typer av beroende ökar för de flesta av oss. Risken att återfalla ökar för en person som försöker hålla sig drogfri.

Stress är för många en högriskfaktor för återfall. Att hantera stress innebär att hitta en balans i tillvaron, en balans mellan krav och resurser, vilket inte är alldeles lätt. Att hitta balans kan vara en stor svårighet för en person som levt i beroende. Drogen har inte bara reglerat känslor utan den har också ofta reglerat balansen. Livet har kanske aldrig varit harmoniskt eller så

Vanliga symtom på stress:

• Sömnstörningar • Koncentrationssvårigheter • Minnesstörningar • Ångest/oro • Nedstämdhet

29

ligger erfarenheten av harmoni så långt bakåt i tiden att den fallit i glömska. Ibland har personer som slutar missbruka orealistiska föreställningar om det drogfria livet, vilket kan skapa ytterligare stress. Det drogfria livet kan vara energiskt och händelserikt men det kan också var relativt stilla och händelsefattigt.

Praktisk tillämpning Stressamtalet erbjuder personen en stund att reflektera över den egna livsrytmen, balansen mellan arbete och fritid, mellan omgivningens krav och egna ambitioner och så vidare. Här följer ett exempel på hur ett samtal om stress kan inledas:

(samtalsledaren) ”Livet och man själv förändras hela tiden och för att kunna hantera det behöver man ha tillräckligt med motståndskraft och resurser. Det går att öka motståndskraften genom att till exempel motionera, sova tillräckligt, äta nyttigt och regelbundet och genom att arbeta på att stärka sin självkänsla. För att klara av stress behöver man också ha tid för återhämtning. Man behöver ha möjlighet att vila regelbundet och tillräckligt, och ha tid för sig själv och sina egna intressen. Om man hela tiden ”måste” göra… får man väldigt lite tid för sig själv och så hinner man inte känna efter hur man verkligen mår.”

Därefter kan samtalsledaren ställa frågor om vad som stressar personen, till exempel svåra händelser i privatlivet, droglängtan, höga förväntningar från omgivningen eller höga krav på sig själv. I samtalet hjälper samtalsledaren personen att undersöka och förhålla sig till sina måsten. Att bli medveten om måsten dämpar stress i sig, även om personen inte omedelbart väljer att prioritera om sina val. Samtalsledaren frågar också om vad personen gör för att återhämta sig . Vid samtalet om stress passar det att använda Vågen (arbetsblad 5). I Vårdguiden finns ett stresstest. Testet pekar på vikten av att lyssna till kroppens signaler och går bra att använda som påminnare även för personer med drogproblem. I Vårdguiden finns också mer material om stress.

Vad motverkar stress generellt?

• Att kunna påverka sitt liv • Att ha stöd från sin omgivning • Att känna att det man gör i livet betyder något • Trygghet • Att leva hälsosamt (Währborg, 2011)

30

Processen innan återfall

Återfall är en del av drogfriheten som är värt att undersöka noggrant. I engelskan skiljer man på lapse och relapse – fall och återfall. Ett fall kan man se som ett misstag eller ett avsteg från en utstakad väg mot ett mål – att man snubblar till på vägen mot kontroll. Det handlar om en enstaka, avgränsad händelse som inte nödvändigtvis behöver leda till ett fullt, utvecklat återfall (Saxon, Wirbing 2004). Det finns ingen mall för var gränsen går mellan flera återfall i följd och ett påbörjat missbruk men det är värt att ha ett resonemang om från individ till individ. Många har en känsla av att återfallet bara kom, eller att det när som helst, utan förvarning, kan kasta sig över personen utan att hen är beredd. Det är energikrävande att gå med en konstant beredskap utan möjlighet att kunna påverka. Medvetenheten om processen som leder fram till återfallet finns inte och det blir många gånger en aha-upplevelse när personen inser att det funnits tankar på droger och sug en längre tid innan. Det blir också möjligt att stoppa återfallet i tid innan suget efter droger är för starkt . Personen upptäcker helt enkelt att det finns en lång stubintråd som går att släcka i tid innan den når dynamiten. Med hjälp av arbetsbladet Processen innan återfall (arbetsblad 6) får personen en klarare bild av vad som hände.

AVE är ett begrepp som står för Abstinence violation effect (Marlatt m fl, 1985) Det handlar om hur personen förhåller sig till sig själv och sina känslomässiga reaktioner vid återfall. Risken finns att personen skuldbelägger sig för misslyckandet, mår dåligt och lindrar det med att ta mer droger. Det blir en ond cirkel och kan leda till ett fullt utvecklat återfall. Man motverkar AVE genom att stanna upp, analysera vad som hände och se vad man kan göra annorlunda nästa gång. Misslyckandet blir istället en lärosituation.

Praktisk tillämning

Processen innan återfall - exempel

Högrisk-situation

Varit drogfri i tre månader

Ska börja arbetsträna

Sover dåligt

Engagerar mig i andras problem

Pratar inte om det

( S Haglund, C Wall efter L Saxon, P Wirbing )

31

I samtalet använder vi arbetsbladet Processen innan återfall (Arbetsblad 6), där personen får fylla i händelser och situationer som orsakat stress en tidsperiod innan det senaste återfallet. Det går också att tala om hur processen innan ett framtida återfall skulle kunna se ut. Denna genomgång får gärna ta tid så att man får en tydlig bild av vad som orsakar stress i livet och hur flera stressfaktorer sammantaget orsakar sug och tankar på alkohol eller droger.

Exempel:

Jag viker fram ett nytt blad i blädderblocket och visar exemplet från föregående sida. Med hjälp av en tidsaxel över tidiga varningssignaler beskrivs återfallet som en process. Det här är ett bra sätt att åskådliggöra att ett återfall kan föregås av flera mindre händelser som tillsammans blir övermäktiga. I slutändan blir en sömnlös natt droppen som får bägaren att rinna över.

S berättar om hur det var när han försökte sätta igång med sina studier senast. Han nickar mot tidsaxeln och säger att han hade halkat efter lite i början och så hade han inte sagt något till läraren och så hade han halkat efter mer och mer tills det inte var någon idé att fullfölja och då hade han börjat dricka öl på kvällarna. När han väl hade börjat dricka öl igen så hade det inte tagit lång tid innan han också började röka cannabis. Han berättar att han funderar över hur det kommer att gå till hösten om han börjar på en kurs igen. Kommer det att fungera? Kommer han att orka? Han tycker att hans möjligheter att göra bra ifrån sig är goda idag, han har snart varit drogfri i ett år. Vi talar en stund om hans oro inför studier. Jag håller med honom om att hans förutsättningar för att klara av studier idag är goda.

32

Tidiga varningssignaler och riskabla beslut

Processen innan återfall föregås av en ofta omedveten planering. Alla beslut, små som stora, kan leda närmare en högrisksituation. Med ökad självkännedom blir personen medveten om vilka tankar och känslor hen har inom sig.

Praktisk tillämpning I samtalet får personen lära sig att känna igen tidiga varningssignaler och personliga mönster, att uppmärksamma hur slingriga och luriga tankar kan leda till en risksituation och att reflektera över säkrare/mindre säkra beslut.

Varningssignaler Varningssignaler för att något är på gång överensstämmer oftast med symtomen vid stress: irritation, stingslighet, tunnelseende, rastlöshet, hyperaktivitet, aptiten, sömnen eller det mer apatiska tillståndet.

Personliga mönster Personliga mönster brukar vara kopplat till riskområden. Det kan till exempel handla om att dra igång konflikter med andra, att det kommer in pengar på kontot eller att personen drar sig undan på grund av dåligt mående.

Tankebanor Vissa tankar har en tendens att trigga igång drogsug. Följande exempel är vanliga risktankar: ”Det är fel på alla utom mig”, ”Livet är trist” ”Jag får inte vara besvärlig och ställa några krav” ”Nu har jag varit drogfri så länge att jag klarar att vara med mina drogkompisar” ”Jag har skött mig så bra nu så jag är värd en….”

Kartläggning av processen innan återfall

• Tidiga varningssignaler • Personliga mönster • Tankar • Beslut

33

Beslut Personen får reflektera över säkrare och mindre säkra beslut. Alla beslut, små som stora, kan leda närmare en högrisksituation. Exempelvis sluta ta antabus, umgås med vänner som missbrukar, välja att ha en helt oplanerad helg, besöka platser där man tidigare har köpt droger. Det kan hända att personen börjar ”slira” i sina föresatser, speciellt efter en lite längre tids drogfrihet. Man kan börja fatta nya beslut i livet och därmed missa, mer eller mindre medvetet, det faktum att man behöver förhålla sig till sitt gamla beroende.

34

Att tacka nej ”Kom igen nu, ta ett bloss!” Det här samtalet handlar om färdigheten att tacka nej. I rutan nedan finns tre alternativa förslag.

Första alternativet, att tacka nej till drogen och tacka ja till ett drogfritt alternativ, är en självklarhet för många människor som i olika situationer väljer att avstå från till exempel alkohol. Det behöver inte vara lika enkelt för en person med beroende. Andra alternativet, att säga nej klart och tydligt och byta samtalsämne, är bra att välja i ett socialt sammanhang, till exempel på i boendet, på arbetsplatsen eller bland vänner. Slutligen finns det situationer när personen vill berätta om sitt ställningstagande och sin drogfrihet, alternativ tre. Här kan samtalsledaren vara ett stöd och diskutera vikten av ärlighet och öppenhet, men också integritet och rätten att själv bestämma vilken information personen lämnar i olika sammanhang.

Färdigheten att säga nej innebär att sätta gränser för sig själv på ett tydligt och effektivt sätt. För många personer är inte tydliga gränser självklara, livet med droger är gränslöst. En person i behandling berättade att det blev kortslutning för honom när han hade satt sig på ett kafé med en kompis och kom på sig själv med att berätta sitt livs historia för servitören; ”Jag behövde ju inte motivera min nykterhet för honom, han ville ju bara ta upp en beställning, skit samma för honom om det var en öl eller ett wienerbröd…”. Personer som använder droger har både överskridit gränser och fått sina egna gränser kränkta och överskridna. Det är inte heller självklart att man blivit respekterad för sina beslut tidigare eller respekterat andras. För att skydda sig som drogfri är det lätt hänt att personen bygger murar mot omvärlden. Det är ett långsiktigt och varsamt arbete att skapa fungerande gränser, att riva murarna och bygga staket.

Färdigheten att tacka nej

1. Nej tack + alternativ (Nä, jag vill ha en kaffe) 2. Nej tack + byte av samtalsämne eller ställa motfråga (Nej tack, såg du matchen i

fredags?) 3. Nej tack + personens egen berättelse om sitt val av drogfrihet/nykterhet

(Saxon, Wirbing 2004)

35

Praktisk tillämpning Här ber samtalsledaren personen att tänka ut och identifiera de situationer där hen behöver vara beredd på att tacka nej. Det är omöjligt att undvika alla sammanhang där alkohol och droger förekommer. Det kan röra sig om allt från högtider och fester till att stöta på en drogförsäljare på gatan. Det kan vara bra att personen funderar över vilka situationer som är svåra att hantera och när det går lätt att säga nej. Det är också bra att fundera över sitt kroppsspråk, att våga ta ögonkontakt och att tala med fast och tydlig röst. Övningen erbjuder en repertoar med olika svar, olika sätt att tacka nej, beroende på sammanhanget och relationen som personen har till den som ställer frågan. Samtalsledaren presenterar de tre alternativen och undersöker hur de kan användas av personen.

36

Att lösa problem

De flesta av oss har rutiner eller strategier för att lösa vardagsproblem. Vi organiserar vardagen så att livet fungerar. I olika skeden av livet är påfrestningarna större, och problem kan hopa sig, till exempel när barnen är små och när åldrade föräldrar behöver mycket hjälp. Ibland är livet lugnare. Det händer att vi blundar för problem och hoppas att de försvinner av sig själva eller att vi kastar oss över första bästa lösning utan att tänka oss för. Problem kan växa sig oöverstigliga. Att lösa problem med hjälp av alkohol eller andra droger är inte heller ovanligt. Men de flesta av oss blir skickligare med åren, vår förmåga att lösa problem förbättras och utvecklas under hela livet.

För människor som lever i social utsatthet är verkligheten i sig är en återfallsrisk. Det kan röra sig om allt från besvärliga minnen till bostadslöshet, ont om pengar, skulder, omhändertagna barn och tunna nätverk. Att acceptera de saker som skett tidigare i livet och lämna dem bakom sig och att se situationen som den faktiskt är här och nu, är ett sätt att hantera verkligheten. Ser man verkligheten som den är så kan man också påverka den. Det är här som förmågan att lösa problem kommer in. Personer med drogproblem är vana att fly från verkligheten. Risken att byta ut ett undvikandebeteende mot ett annat är stor. Det är till exempel vanligt att man byter ut drogerna mot intensiv träning, spel om pengar eller något annat beteende. Genom att utveckla problemlösningsförmågan kan personen bygga upp självkänsla, få makt över livet istället för att utveckla nya flyktstrategier. Att ha olösta problem skapar stress och ökar risken för återfall. Personer som lever i missbruk eller beroende behöver antingen återskapa eller skapa nya rutiner för att lösa vardagsproblem.

Praktisk tillämpning

Samtalsledaren och personen arbetar tillsammans med arbetsbladet Problemlösning (arbetsblad 7)

Modellen för problemlösning (Saxon, Wirbing 2004) beskriver ett sätt att lösa problem i sju steg: Först identifieras problemet. Problemet behöver formuleras så att personen som skall lösa det äger det. Att äga problemet innebär att man kan påverka det. I exemplet nedan är problemet formulerat som ser inte fram emot att träffa min familj. Jämför med min familj är

Vi ser problemen men istället för att ta itu med dem så sopar vi dem under mattan.

37

dum . Därefter analyseras problemet; rör det sig till exempel om flera delproblem som vart och ett kräver sin lösning? Det tredje steget är att brainstorma förslag till lösningar. Att brainstorma innebär att komma med idéer och förslag till lösningar utan att värdera. Några förslag får gärna vara lite tokiga, det lockar till skratt och stimulerar kreativiteten. När brainstormingen är klar gås listan på lösningsförslag igenom. Fördelar med de olika förslagen vägs mot nackdelar och därefter rangordnas de. Nästa steg är att planera och genomföra det förslag till problemlösning som är mest fördelaktigt. Sist sker utvärderingen, fungerar det eller inte och var brast det i så fall? Blir lösningen mindre bra så hjälper samtalsledaren personen att backa och göra om analysen. Var timingen rätt? Hade personen planerat och förberett sig? Fanns nödvändning kunskap eller backning för att problemlösningen skulle vara genomförbar? Därefter prövas ett nytt lösningsförslag.

38

Modell för problemlösning med ett exempel från behandling

1. Vad är problemet: ”Ser inte fram emot att träffa min familj”

2. Vad består problemet av:

”Jag känner mig olycklig när jag träffar dem” ”Dom är inte ärliga – de ljuger” ”Jag blir tillgjort trevlig”

3. Förslag på lösningar/Analys av lösningar:

”Inte träffas alls” (Fördelar/nackdelar?) ”Inte träffas så ofta” ”Träffas en och en” ”Aldrig träffas nyktra” ”Betala hundra kronor när de ljuger för varandra” ”Tala om för dem allihop hur jag känner” ”Gå i gruppterapi med dem”

4. Rangordna: ”Att vara full är inte längre aktuellt, kan vara sämsta iden, att inte träffas så ofta verkar genomförbart”

5. Planera: ”Det är födelsedagskalas för brorsans dotter nästa lördag”

6. Genomföra det lösningsförslag som verkar bäst:

”Inte träffas så ofta, gå på kalaset och åka hem efteråt istället för att sova över”

7. Utvärdera

”Funkar ganska ok”

39

Sociala nätverk

Runt alla individer finns sociala relationer, vare sig personen ifråga känns vid det eller inte. Vi är alla födda in i en familj eller ett sammanhang av människor som påverkar oss under vår uppväxt. Vi knyter an till vårdgivare som blir modeller för hur mänskligt samspel går till och som i bästa fall lär oss att hantera känslor, tankar och upplevelser. Vi får en känsla för vem jag är och vad som är min identitet. Bland personer med missbruksproblem kan det byggas upp en stark känsla av gemenskap. Personerna knyts samman av att ställa sig utanför samhället, att hantera olagliga droger och av att ha kunskap om drogen. Det är först vid övergången till drogfria sammanhang som det blir uppenbart att gemenskapen är starkt centrerad kring drogen. Det blir väsentligt att bygga upp nya relationer eller att ta upp kontakten med förlorade relationer för att klara av det drogfria livet och bygga upp ett nytt meningsfullt sammanhang. Att leva i ett relationslöst tillstånd blir i längden outhärdligt. Ibland är det bara familjen som finns kvar när en person slutar missbruka. Det tar tid att bygga upp tillit igen och där kan konkret handledning behövas. Familjen behöver få uttrycka sin besvikelse medan den drogfria personen behöver bygga upp sin självkänsla och våga tro på sig själv och på att förändring är möjlig. De befinner sig i olika faser. Är personen drogfri och förälder så behöver hen prata om relationen till barnen. Skulden över vad man som förälder har ställt till med är många gånger smärtsam och ohanterlig. Oavsett om det är läge att ta kontakt med barnen eller inte så är det viktigt att tala om skulden. Det man har ställt till med kan inte göras ogjort. Skulden kan bli en trigger som skapar sug efter alkohol och droger. Enda sättet att minska den är att upprätta och behålla en stabil drogfrihet. Genom handling visar föräldern barnen att det är allvarligt menat. Har föräldern kontakt med barnen är det bra att få handledning i vad och hur man kan prata om vad missbruket har ställt till med i relationen. Det är bra att prata med en professionell person eftersom ämnet kan väcker starka känslor som är svåra att hantera.

40

Praktisk tillämpning Ett första steg i samtalet är att undersöka hur nätverket ser ut idag och hur personen önskar att det ska se ut i framtiden. Bilden kan liknas vid en luftballong med personen i ”korgen”. ”Ballongen” och ”sandsäckarna” representerar de relationer som lyfter respektive sänker. Har personen för många sandsäckar i tillvaron så behöver hen fylla på med människor som är ett stöd. Det är inte gjort i en handvändning utan det kan vara en lång process och professionella kan vara ett oumbärligt stöd under arbetets gång.

Övningar I kursen återfallsprevention för personer med drogproblem ingår hemuppgifter eller övningar. Hemuppgiften är ett sätt att aktivera personen mellan samtalen och är en aktivitet som hjälper till att fylla den nya drogfria tiden. Även de återfallspreventiva samtalen kan kompletteras med hemuppgifter och övningar. De arbetsblad vi använder finns i bilagan. Drogminnen är starka och påtagliga (se kapitlet Postakut abstinens) och de tenderar att överskugga andra hälsofrämjande minnen. Genom att använda återfallspreventiva moment eller tekniker hjälper vi hjärnan att bevara nya goda minnen. Att repetera, sammanfatta och ge feedback är samtalsledarens uppgift. Hemuppgiften skall fungera som påminnare mellan samtalen och hjälpa till att hålla det återfallspreventiva samtalet aktuellt. Genom att ha viktiga saker nedskrivna och inte bara i huvudet får minnet stöd. Ju fler sinnen som vi aktiverar desto mer stöd får minnet. Förhållningssättet vid arbete med hemuppgifter och övningar innebär att möta personen där hen är. Några personer gör gärna hemuppgifter, tränar olika moment och repeterar, medan det för andra tar emot att göra skolliknande uppgifter. Samtalsledaren bör vara flexibel och uppmärksam på när hemuppgiften blir ett hinder och istället erbjuda sig att göra övningen tillsammans under samtalet.

41

Arbetsblad 1 Översikt problembeteende

Exempel på sammanställning av problembeteende, risksituationer, konsekvenser m.m.

Problembeteende Positiva Negativa Alternativa konsekvenser konsekvenser beteende

Risksituationer Risktankar Riskkänslor Risk- personer Ramfaktorer som Ramfaktorer som underlättar nykterhet försvårar nykterhet

(Saxon, Wirbing, s. 2004)

42

Arbetsblad 2 Almanacka över triggers och sug

Situation: t.ex. känslor, tankar, personer, händelser

Dag/ tid Om sug: Intensitet (1-100p) Tid i minuter

Vad gjorde du?

43

Arbetsblad 3 och 4 Beslutsbalans Ta droger

Kortsiktiga positiva konsekvenser

Kortsiktiga negativa konsekvenser

Långsiktiga positiva konsekvenser

Långsiktiga negativa konsekvenser

(Saxon, Wirbing, 2004)

44

Forts Beslutsbalans

Drogfrihet

Kortsiktiga negativa konsekvenser

Kortsiktiga positiva konsekvenser

Långsiktiga negativa konsekvenser

Långsiktiga positiva konsekvenser

(Saxon, Wirbing, 2004)

45

Arbetsblad 5 Vågen

Vad skapar stress?

Krav-------

Resurser-------

Susanne Haglund, Behandlingsgruppen för drogproblem

Christina Wall Kunskapskällar´n

46

Arbetsblad 6 Processen innan återfall

Högrisksituation!

47

Arbetsblad 7 Problemlösning

STEG 1: VILKET ÄR DITT PROBLEM? Börja med att stanna upp och tänk en stund. Försök att beskriva problemet så tydligt och detaljerat som möjligt. Om det är ett stort och komplicerat problem är det bra att försöka dela upp det i mindre delar och sedan välja ut en av delarna att börja med.

STEG 2: HUR KAN DU LÖSA PROBLEMET? Skriv ned alla idéer du kommer på. Låt bli att fundera på fördelar och nackdelar med dina idéer.

STEG 3: VILKA ÄR FÖR- OCH NACKDELARNA MED FÖRSLAGEN? Gå nu snabbt igenom din lista med idéer. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna med dem.

STEG 4: VÄLJ DEN LÖSNING SOM PASSAR BÄST Välj den lösningen som lättast löser problemet eller delar av det.

STEG 5: PLANERA HUR DU SKA GÅ TILLVÄGA Vilka förutsättningar behövs? Vilka hinder måste undanröjas? Behöver jag öva något?

STEG 6: GENOM FÖR

STEG 7: UTVÄRDERA HUR DET GICK Att ha tagit tag i att försöka lösa ett problem är värt beröm. Tyvärr är det inte alltid som det fungerar perfekt. Gå i så fall igenom vad som kan förändras och vilka steg i problemlösningen som du kan arbeta litet mer med för att lösningen skall fungera bättre nästa gång (Saxon, Wirbing, 2004)

48

Arbetsblad 8 Att göra lista

Bada, duscha, simma

Laga gamla saker så att de går att använda igen

Promenera

Springa

Lyssna på musik, kolla film

Ställa sig med ansiktet i solen

Fiska, gå ut i naturen

Be att någon du tycker om kommer på besök; mamma, syster, bror, gammal kompis eller skolkamrat

Skriva dagbok

Dansa, sjunga, spela x-box

Läsa böcker och tidningar, gå till biblioteket

Planera vad du skall göra imorgon

Tänka på ett roligt minne

Lära dig yoga, meditation

Tänka på bra saker som människor sagt om dig

Plantera om krukväxter

Måla om hemma

Gå ut med hunden

Gå på gym

Gå i kyrkan eller moskén

Åka så långt det går på busskortet och tillbaka igen

Laga mat

Handarbeta och snickra

Sova…

49

Litteraturlista

Barth, T., Näsholm, C. 2006. Motiverande samtal-MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor Lund: Studentlitteratur AB

Borg, M., Topor, A. 2008. Relationer som hjälper Lund: Studentlitteratur

Bowen, S., Chawla, N., Marlatt, G.A. 2011. Mindfullness-Based Relapse Prevention for Addictive Behavior, New York: The Guilford Press

Brené, S. Underliggande biologiska orsaker till spelberoende – en kunskapsöversikt fhi 2007

Bunz, K., Sanner, S. 2012. MI Guiden till motiverande intervju & samtal, www.miguiden.se (2014-06-26)

Red: Fahlke, C. 2012. Handbok I Missbrukspsykologi, Malmö: Liber AB

Gorski, T., Miller, M. 2004. tredje upplagan. Vid sunda vätskor: handbok I återfallsprevention vid kemiskt beroende, Johanneshov: Bokförlaget Robert Larson AB

Gústavsdóttir, K., Piltz, K.G. 1992 Den osynliga familjen. Samarbetspartner eller syndabock, Göteborg: Ask och Embla Förlag. Gyllenhammar, C. 2007. Bryta vanor Kognitiv och beteendeinriktad behandling vid missbruk och beroende, Stockholm: Författaren och Natur & Kultur

Henriksson, Ö., Larsson, P. O., Wall, K. 2013. Möten i vardagen Om samtal, kunskap och omsorgsarbete i någon annans hem, Gävle: Författarna och Meyer Information & Förlag AB

IDS100 www.learningtransfer.se/IDS100/ids100.php (2014-05-29)

Miller, W.R., Rollnick. 2013. Motiverande samtal: Att hjälpa människor till förändring, Stockholm:Natur &Kultur

Saxon, L., Wirbing, P. 2004. Återfallsprevention, färdighetsträning vid missbruk och beroende av alkohol narkotika och läkemedel, Lund: Studentlitteratur

Topor, A. 2004. Vad hjälper? Vägar till återhämtning från svåra psykiska problem Stockholm: Författaren och Natur & Kultur

Wallroth, P. 2010. Mentaliseringsboken, Stockholm: Karnevals förlag

Witkiewitz, K., Marlatt, A., Walker, D. 2005. Mindfulness-Based Relapse prevention for Alcohol and Substance Use Disorders, Journal of Cognitive Therapy, Volume 19, Number 3

Witkiewitz, K.,Marlatt, A, G.A. (2007). Therapist´s Guide to Evidence-Based Relapse Prevention. New York: Elsevier

Währborg, P. 2009. Stress och den nya ohälsan, Stockholm: Författaren och Natur & Kultur

50

Carey, M., Russell, S. 2002. Externalising - commonly asked questions, co-ordinated. This article was first published in the International Journal of Narrative Therapy and Community Work, No.2. White, M. 2004. Narrative practice and exotic lives: Resurrecting Diversity in Everyday Life. Dulwich Centre Publications.

Vårdguiden http://www.1177.se (2014-05-30)

51

Anteckningar

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

52

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

53

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………