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Los HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

EN EL MODELO DE ATENCIÓN PARA LA SALUD

DE LA POBLACIÓN ABIERTA

______________ GuILLERMO S08ERÓN, M.C., PH. D •.") _

ANotms G. DE WI1T-GREENB,M.C.,")JUAN HOMERO HERNÁNDEZ-Iu.EsCAS, M.C.(3)

Sober60 G, de WlH·Greene A. Hernández-macas: JR.Los hospitales de segundo nivel en el modelo de atencl6n

para la salud de la poblad60 abierta.Salud Publlca Mex 1989¡31:346-369

RESUMEN:

La atención hospitalaria cumple con un papel decomplemento de la atención ambulatoria y facilita laintegracián de un verdadero Sistema Nacional deSalud. En este articulo se describen las medidas toma-das en los últimos años en México para crear una redde hospitales de segundo nivel que funcione bajo unmodelo de atención distinto: la descentralización, laformación de centros regionales de alta calidad, losesfuerzos de modernización administrativa. las nuevasfórmulas de financiamiento y la participación comuni-taria son algunos de los elementos del nuevo modelosobre los que se hoce énfasis en este trabajo.

Palabras clave: hospitales. descentralización, atención a la salud

Sober60 G, de W1tt·Gree.oe A. Hernández-IUeseas JR.S~ond leve! hospitab lo the bea1tb eare model (or popu1atlonwtrhout social secur1ty.Salud Publlca Mex 1989;31:30t6-369

ABSTRACT:

Hospital healtñ care may be a complement of ambula-tory care and promotes the integration of a real Na-tional Health System. The measures adopted in the lastyears in Mexieo to create a net of second level hospi-tals under a new model of healtñ care are described;decentralization, the creation of high quality regionalhealth care centers, administrative modemization, newfinancial formulas and community participation aresome of the analyzed topics.

Key words: hospital!!, decentraliution, hcalth care

Solicitud de sobretircs: Dr. GuiIlenno Soberón, Fundación Mexicana para la Salud, Av. Contreru 516-2, San Jerónimo Ljdiee, 10200 México,D.F.

(1) Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud(2) Secretaria de Salud, México(3) Dirección General de Regulación de Jos Servicios de Salud. Secretaría de Salud, MéxicoFecha de entrega: 16 de junio de 1988 Fecha de aprobac:l6n: 27 de junio de 1988

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E N LA HISI'ORIA de la medicina, los hospitaleshan jugado siempre un papel importante. El

paciente grave busca estar encamado. La misma pala-bra clínica se relaciona, por su etimología, con lapalabra cama. En ocasiones la atenci6n se recibe en eldomicilio, pero con frecuencia, y más con el avance dela tecnología médica, tiene que llevarse a cabo enlugares especializados.

Es evidente que el concepto de unidades hospitala-rias ha variado en forma considerable debido a estamisma situación. Los modernos nosocomios están muyalejados de los hospitales franceses del siglo XI, dondese relata que podría haber hasta "cinco enfermos en unamisma cama".'

En el México moderno, el cumplimiento del Artícu-lo 42 constitucional, que salvaguarda el derecho deprotecci6n de la salud para toda la poblaci6n, implicaadoptar la estrategia de la atenci6n primaria para lograruna cobertura total. Sin embargo, esto no implicadescuidar el segundo y el tercer niveles, que debenapoyar, respaldar y completar la atenci6n de primernivel. Mediante adecuados procedimientos de referen-cia y contrarreferencia de pacientes, la atenci6n hospi-talaria cumple con su papel de complemento de laatenci6n ambulatoria y facilita la integraci6n de unverdadero Sistema Nacional de Salud

En este sentido, la cobertura del segundo nivel, quese ha considerado en cifras cercanas a una cama pormil habitantes, aún no se ha logrado, a pesar de losesfuerzos de esta administraci6n, que ha puesto enmarcha nuevas unidades y ha remodelado otras más.Por lo mismo, ha sido necesario plantear otro tipo depolíticas al respecto. El aumento de la productividad delas unidades existentes y los convenios de subrogaci6nson s610 algunos ejemplos.

La descentralizaci6n, la formaci6n de centros re-gionales de alta calidad cientffica, los esfuerzos demodernizar la administración de los hospitales asícomo la elaboraci6n, difusi6n y seguimiento de docu-mentos normativos, intervienen decididamente paralograr los objetivos que se han propuesto.

Ya se aprecia con más claridad una red de hospitalesque conforman el segundo nivel. Habrá que consoli-darla; mejorar y modernizar los procesos administrati-vos; revisar los mecanismos gerenciales y apoyarloscon juntas directivas, patronatos y comités técnicos.También es necesario encontrar nuevas f6rmulas definanciamiento, incrementar la participaci6n comuni-

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taria, actualizar el marco legal, sus conceptos filos6fi-cos y los aspectos prácticos que derivan de ellos.

Será necesario también racionalizar más los diferen-tes recursos, atender el aporte oportuno de insumos,vigilar el mantenimiento y la rebabilitacién de las áreasfísicas y estar pendiente de obtener las metas propues-tas para implantar los procedimientos de control nece-sarios.

Así, podráo fortalecerse los actuales logros y seráposible aumentar la cobertura. Con servicios médicosde segundo nivel de alta calidad se podrá preservar elprestigio de la medicina nacional, y mantener y mejorarla salud de los gmpos más desprotegidos del país.

ANTECEDENTES

Consolidada en 1524 la conquista espa/lola, entra enfunciones el Hospital de la Purísima Concepcl6n y deJesús Nazareno, con fondos del marquesado del Vallede Oaxaca y con los diezmos y primicias "de loshabitantes de la misma tierra". Sus beneficios se diri-gen a los españoles y a los indios y al decir de losbistoriadores "a todo aquél que llamara a sus puertassolicitaodo su ayuda". 2

Desde 1528, San Lázaro sirve para recibir a losleprosos. En 1554 se establece el Hospital Real deIndios y a partir de entonces, la ciudad de México datestimonio de la puesta en marcha de otras unidades;la de los Betlemitas a principios del siglo xvn; la delEsplritu Santo desde el a/lo de 1612 Y la de San Juande Dios son algunos ejemplos del temprano floreci-miento de la atenci6n de los enfermos desvalidos.

Bernardino Alvarez, en 1556, funda San Hip6lito,centro de referencia de "dos redes hospitalarias"; unadirigida hacia el Pacífico, con hospitales en Oaxtepecy en Acapulco, y la segunda hacia el este con unidadesen Puebla, Perote, Jalapa y Veracruz.' Se cubre así conuna gran visi6n, la ruta comercial que une Europa yAsia. En forma simultánea, es notable labor la queefectüa Vasco de Quiroga en occidente.

Miguel Hidalgo y Morelos fortalecen, con su obralibertaria, la atenci6n de los enfermos.' Benito Juárezasegura su financiamiento al señalar en el Artículo 2del Decreto de la secularizaci6n de los hospitales "queel Gobierno de la Uni6n se encargará del cuidado,direcci6n y mantenimiento de dichos establecimien-tos... arreglando su administraci6n como le parezcaconveniente. ''1

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LOS HOSPITALES DE SEGUNDO NIVEL

Establecida la Asistencia Pública, se crean centrostan importantes para la historia y el presente de lamedicina del país como el Hospital Juárez, durante lainvasión americana, y el Hospital General de la Ciudadde México, semilleros fecundos de científicos mexi-canos. La seguridad social aporta a la atención hospi-talaria importantes modificaciones. Las corporacionesde maestros forman el embrión del Instituto de Seguri-dad y Servicios Sociales para los Trabajadores delEstado y en 1943 se crea el Instituto Mexicano delSeguro Social.

En el México moderno, el maestro Gustavo Baz, delamentable y reciente desaparición, establece ya unverdadero sistema nacional de hospitales, que consti-tuyen el antecedente más cercano al actual.

SITUACION ACTUAL

La presente administración -modífíca el artículo 4°constitucional y aparece, con el mismo espíritu socialde los primeros colonizadores, de Hidalgo, de Morelosy de Juárez, el derecho de protección a la salud paratodos los mexicanos. Pero ahora más apegado a unsentido humanitario, de acuerdo a conceptos más clarosde sus funciones, con la búsqueda de una coberturatotal y por medio de las técnicas más modernas enmateria de atención médica.

El Plan Nacional de Desarrollo, la Ley General deSalud y su Reglamento de Prestación de Servicios deAtención Médica legislan ahora el funcionamiento delos servicios hospitalarios. Se centraliza la coordina-ción normativa de los sectores público, social y privadoy al mismo tiempo se descentraliza la operación de loshospitales, en aras de una modernización administrativaque ayuda a aprovechar mejor los recursos existentes,a extender la cobertura y a aumentar la calidad de laatención médica."

Si bien la Secretaría dirige ahora sus principalesesfuerzos hacia la atención primaria para resolver losproblemas de salud del mexicano, también consideralos hospitales de segundo y tercer niveles como elapoyo natural que permite una mejor administracióndel sistema y al mismo tiempo colabora a superar lacalidad de los servicios; proporciona por lo mismo unenlace con el primero y se constituye en efecto para eltercero. El Modelo de Atención a la Salud de laPoblación Abierta constituye la estrategia operativa queda cumplimiento al Programa Nacional de Salud 1984-

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1988, que a su vez recoge los objetivos y metas delPlan Nacional de Desarrollo 1983-1988.'

El nuevo modelo, además funciona en forma des-centralizada; se organiza escalonada en tres niveles deatención y se regionaliza con el propósito de distribuirlos recursos en forma racional. También armonizaexperiencias de las instituciones. Define las modali-dades para corregir las disparidades que existen entrelos servicios de asistencia y seguridad social. Consti-tuye un punto de convergencia entre los sistemassustantivos de regulación y los de apoyo. Balancea laadministración de los servicios estatales y hace énfasisen los procedimientos de programación, presupuesta-ción, apoyo logfstico, supervisión, evaluación e infor-mación básica de las unidades hospitalarias.

De interés para la organización de los hospitales desegundo y tercer niveles, el modelo señala los aspectosdemográficos y epidemiológicos propios del pafs,necesarios para planear las unidades.

Con respecto al segundo nivel, existían en el pafsservicios muy heterogéneos; centros de salud con o sincamas, y hospitales de capacidades diversas y diferen-tes normas arquitectónicas, de organización y funcio-namiento. Ahora, siguiendo el modelo aprobado, loshospitales se orientan principalmente a la atencióncurativa y ambulatoria especializada así como a larehabilitación, la formación de recursos humanos y lainvestigación.

Los nosocomios creados cuentan con 30, 60, 120 Y180 camas, las unidades intermedias o de tercer nivel,con 240 y 350. se intenta así alcanzar un índice decobertura de 0.8 a una cama por mil habitantes. Setiene la idea de aprovechar las existentes y tratar deadaptarlas a las capacidades selialadas, sin deformar lasrecomendaciones de las normas y de los modelos.

La extensión de cobertura se realiza mediante trestácticas fundamentales; el incremento de la productivi-dad de las que ya operan, por medio de la capacitaciónde su personal; la creación de nuevas, y el refuerzo deacuerdos de subrogación.

El aumento de la productividad se apoya en variosprogramas: el de superación profesional y técnica; el deabasto de insumos en cantidad, calidad y oportunidadadecuados; el de vigilancia epidemiológica; el deprogramación y presupuestación; el de complementa-ción de equipamiento básico y el de control de laproductividad a través de los subprogramas de super-visión y evaluación. La construcción de unidades se

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planea con cuidado y los convenios fortalecen lacoonlinación interinsutucional.v'?

Al hospital deben asistir pacientes que generahnentesean referidos por otros niveles. Es necesario que seanregresados a sus unidades de origen con objeto dearticular un verdadero sistema de salud Por lo mismoes indispensable perfeccionar la referencia y contrarre-ferencia. Debe ser oportuna, expedita y eficaz. Enespecial hay que evitar pacientes mal referidos y quese proporcionen datos incompletos y expedientes decalidad deficiente. Hay que tener gran cuidado para noconvertirlo en un deplorable ir y venir de pacientes, quese suspenda su atención o que los enfermos continúenindefinidamente en el lugar al que fueron enviados."·"

El Sistema Nacional de Hospitales para PoblaciónAbierta iroplica utilizar en forma sensata los conceptosde desconcentración y descentralización; revisar lasrelaciones entre las instituciones; coordinar los diversosservicios que brinden atención médica; llevar a cabouna regionalización adecuada y atender las condicionesde accesibilidad geográfica, cultural, económica yfuncional.

En relación a ello la Secretaría inició un cuidadosoestudio de regionalización operativa, donde en primerlugar los estados descentralizados lleven a cabo laplaneacíon de los sistemas estatales de salud queconforman el Sistema Nacional. Para ello se toma encuenta la magnitud de las ciudades, la influencia dezonas aledañas, las lineas de isócronas con los mediosde comunicación habituales, así como la existencia deotras unidades médicas del sector público, social oprivado y su correspondiente productividad

El fmanciamiento se ha llevado a cabo por medio deaportaciones federales, estatales y municipales. Lospatronatos y las instituciones privadas de conocidafilantropía, también han sido importantes al respecto.Hay que señalar por último que se ha regulado conmucha precisión el uso de las cuotas de recuperación,que proporcionan y agilizan la economía inmediata delas unidades hospitalarias.

La legislación sanitaria vigente hasta mayo de 1985,cuando aparece el Reglamento de la Ley General deSalud en Materia de Prestación de Servicios de Aten-ción Médica, incluye varios giros que durante cerca de30 años cumplieron su cometido: hospitales generalesde más de y de menos de 25 camas; maternidadesmayores o menores de las mismas cifras; policlínicasy sanatorios con las mismas dimensiones que llevan

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impllcito su origen en la consulta privada. \3

La nueva reglamentación, en su capítulo IV' revisay hace actual y congruente el escalonamiento deservicios y las funciones modernas de los nosocomios.Incluye ahora hospitales generales de segundo y tercerniveles. Todos ellos poseen las cuatro divisiones bási-cas; cirugía, gineco-obstetricia, medicina interna ypediatría, que se complementan con las de apoyo:anestesiología, radiología, laboratorio cllnico y anato-mía patológica. Según los problemas de salud regiona-les y de acuerdo con ello, se añaden o.ras de altademanda: dermatología, odontología, oftalmología,otorrinolaringología, ortopedia y traumatología y psi-quiatría.

En el tercer nivel se agregan las especialidades derama en que tradicionalmente se dividen las cuatrofundamentales.

El artículo 70 define también hospitales de una ovarias especialidades y los califica de segundo o tercernivel. Estos rubros incluyen maternidades, hospitalespediátricos, de traumatología, centros renales, de car-diología o de oncología, para sólo citar algunos.

El nivel de atención, segundo o tercero, lo señala lacomplejidad y el poder de resolución de la unidad,tanto en los hospitales generales como en los de espe-cialidad. La capacidad, el origen de su financiamientoy el sector al que pertenecen no son importantes parasu clasificación. De esta forma se ha agilizado ysiroplificado la posibilidad de otorgar autorizaciones yse ha conferido un sentido moderno a la Ley Genera!de Salud y sus reglamentes.

Los Institutos Nacionales están también comprendi-dos en esta clasificación. Su tendencia a ser descen-tralizados en paraestatales y las diferencias respecto asus funciones permiten colocarlos en una situaciónespecial. La investigación y la formación de recursoshumanos de alta calidad los dirigen a mantener elprestigio de la medicina nacional, a pesar de que nopueden quedar fuera del sistema ni desligados delmismo.

Poco es lo que puede agregarse con respecto a losobjetivos de las unidades hospitalarias. La atenciónmédica en ellos se dirige al restablecimiento integral dela salud por medio de la atención a daños poco frecuen-tes y de mediana complejidad, fundamentalmente enpacientes que necesitan internarse, y que requierenservicios ambulatorios previos y posteriores al ingresoO atención médico-quirúrgica de urgencia.

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Sus estructuras, diseñadas para cumplir las funcionesseñaladas, están formadas fundamentalmente con unbloque de cuerpo de gobierno, un área médica, una deservicios de auxiliares de diagnóstico y otra de apoyoadministrativo. Los órganos específicos, que por su-puesto, dependen de la magnitud de las unidades,pueden ampliarse en la medida que la capacidad, suorganización, el poder de resolución y el nivel deatención se vayan incrementando.

Por razones de eficiencia, se consideraron dimen-siones de 30, 60, 120, Y 180 camas para el segundonivel y 240 y 350 para el tercero. A rafz de los sismosde 1985 Y de acuerdo con el proyecto México-Bm, seinició la construcción de hospitales de 144 camas. Estoobedece a las características especiales que tanto lanueva planeación de la red hospitalaria, como lasnecesidades específicas del área metropolitana, queincluye al Distrito Federal y estados aledaños, confiereal proyecto. El nuevo Hospital Juárez, planeado paraproporcionar servicios médicos de óptima calidad, seprogramó para 400 cernas.":"

Los departamentos se han agrupado en finales, inter-medios y generales. Los primeros comprenden áreasque generan los servicios hospitalarios: urgencias,consulta externa, hospitalización, medicina preventiva,enseftanza e investigación. Los intermedios constituyenapoyos para producir los servicios, como anatomía

patológica, anestesiología, banco de sangre, central deequipos, dietética, enfermería, farmacia, laboratorio deanálisis clínicos, radiodiagnóstico, registros hospitala-rios y unidad toco-quinírgica. Por último, los generales,que incluyen la dirección, todos los servicios adminis-trativos, transportes y almacén, forman la estructurafuncional de las unidades. Esta clasificación prepara lastareas de evaluación de los servicios.

Con respecto a la proporción de camas, se aconsejanlas anotadas en el cuadro 1. Como puede apreciarse, enel hospital de 30 camas, sólo se hace la diferenciaciónen 80 por ciento de adultos y un 20 por ciento de niños.En tanto que en los de 60, 120 Y 180 camas, lasproporciones de camas de cirugía, gineco-obstetricia,medicina interna y pediatría han sido estimadas en 35,30, 20 Y 15 por ciento, respectivamente. Estas cifras nocorresponden a las recomendadas en otras fuentesporque se ajustan a las necesidades nacionales. Entérminos generales,. los servicios de pediatría del sectorpúblico reportan porcentajes de ocupación más bajosque otros pafses. Hay varias casuas que explican estacondición. Los programas prioritarios de hidrataciónoral, planificación familiar, campañas de vacunación,estimulo y desarrollo en los últimos 30 años de lamedicina interna, así como la disminución importantede la morbilidad de las enfermedades infecciosas,justifican tales modificaciones.

CUADRO 1Distribución de camas por área básica

en hospitales de segundo nivel

Area Cirugía Gíneco- Medicinabésica Adultos Nifios general obstetricia interna Pediatría

I-{ospitalesgenerales N" % N" % N" % N" % N" % N" %

30 camas 24 80 6 2060 camas 21 35 18 30 12 20 9 15

120 camas 42 35 36 30 24 20 18 15180 camas 63 35 54 30 36 20 27 15

Puente: Dirección de Nonnas de Atención Hospitalaria, 1987.


Se insiste en la inclusión de juntas directivas en loshospitales descentralizados así como de patronatos,consejos y comités técnicos. Como organismos descen-tralizados, las juntas directivas han sido bien definidasy no vale la pena repetir aquí su organización. Lospatronatos implican la inclusión de personalidadesdistinguidas de las comunidades; colaboran en conse-guir fondos adicionales o equipo médico oneroso,garantizar su vinculación con la comunidad y cristali-zan la estrategia de participación múltiple. Los comitéstécnicos se organizan para facilitar las decisionesespecíficas del cuerpo de gobierno. Según la capacidady poder de resolución y las necesidades del hospital, serecomiendan los de auditorfa médica, cuadros básicos,infecciones intrahospitalarias, enseñanza e investiga-ción, evaluación y productividad y bioseguridad, entreotroS.22,23

En esta administración se han elaborado esquemasgenerales sobre las caracterfsticas recomendadas parauniformar en lo posible los diferentes elementos deconstrucción y los programas médico-arquitectónicos.La selección del terreno, su accesibilidad geográfica,las isócromas de su área de influencia y su seguridadson elementos qne es importante considerar."""

La consulta externa debe dirigirse a preparar elingreso del paciente y a continuar su manejo a suegreso inmediato. Los servicios de urgencias no debenfuncionar como substitutos de unidades de primer nivele impartir consultas sencillas en horas hábiles. Todoslos usuarios deben ser atendidos en cualquier unidadhospitalaria independientemente de su condición labo-ral, social o econ6mica.28,29

Son indispensables para el manejo de los hospitalesdiversos recursos administrativos qne regulan la orga-nización y su funcionamiento. Entre ellos puedense/lalarse los Reglamentos de la Ley General de Saluden Materia de Prestación de Servicios de AtenciónMédica, de Disposición de Organos, Tejidos y Cadáve-res de Seres Humanos, de Aprovisionamiento de In-sumos así como aquéllos que se relacionan con laFormación y Desarrollo de Recursos Humanos para laSalud e Investigación Biomédica.

Otros, también emitidos por la propia Secretaría,tienen carácter de normas o manuales, como losModelos de Organización y Funcionamiento de Unida-des Hospitalarias de Segundo y Tercer Nivel o los deContenido Múltiple para las Unidades de 30, 60, 120,144, 180, 240 Y350 camas. Asimismo, existen los que

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reglamentan la Formaci6n e Integración de Patronatos,de Junta Directiva y de Comités Técnicos, de laOrganización y Funcionamiento del Personal de Enfer-merfa, de Trabajo Social, de los Servicios de Lavande-rfa y Roperfa así como los Cuadros Básicos deMedicamentos, de Material de Consumo e Instrumen-tal, de Equipamiento Básico, de Exámenes de Labora-torio realizables, de Productos de Laboratorio y delExpediente Clfnico, Referencia y Contrarreferencra.":"

Por último, es necesario diseñar manuales de orga-nización, reglamentos interiores, manuales de procedi-mientos, de programación y evaluación, de vigilanciaepidemiológica, de información y de abasto, así comoguías de supervisión.

Estos instrumentos constituyen la columna vertebralde la organización y funcionamiento de las unidadeshospitalarias, contribuyendo a homologar la calidad dela atención, que hasta el momento puede ser mejor eninstituciones de seguridad social. Sin embargo, conestas medidas, los servicios podrán dirigirse, tal comoha sido propósito de la presente administración, a lapoblación abierta, que incIuye los grupos más despro-tegidos.

Parte importante del trabajo hospitalario es el pro-ceso de control. Permite al cuerpo de gobierno, a losfuncionarios estatales y a los nacionales valorar lamarcha de las unidades aisladas y de todo el sistema.Por lo mismo es la base para realizar los ajustesnecesarios y mejorar la operación de los servicios. Lasactividades de supervisión y evaluación deben desarro-llarse en todos los niveles. En el lugar mismo delservicio otorgado, a nivel micro. En las jurisdiccionesy en los servicios estatales, en un ámhito intermedio.En las áreas centrales, sean de una institución o de laSecretaría de Salud en el caso de la población abierta,donde reside el llamado nivel macro.

Pero nada de lo anterior hará olvidar el objetivo detodo el sistema: el enfermo. Sus preocupaciones, susinquietudes y su satisfacción con la verdadera calidadtécnica del servicio hospitalario otorgado, le dan sen-tido al espíritu del derecho constitucional de proteccióna la salud para todos los mexicanos.

No es sencillo valorar la calidad de la atenciónmédica. Después de revisar opiniones en diferentesfuentes nacionales y extranjeras se ha establecido quela atención médica hospitalaria de buena calidad esoportuna, integral e integrada al resto del sistema,eficaz, eficiente, humanitaria, acorde con los adelantos

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científicos que impliquen menos riesgos y satisfactoriatanto para los usuarios como para el personal que labrinda.

La auditoría médica representa un medio específicopara valorar lo anterior. Queda claro los procedimien-tos, las acciones y la organización de ésta. Sólo esconveniente reiterar que la presente administraciónrecom ienda dos características esenciales. En términosgenerales se llevará a cabo en su variedad interna; es.decir, los médicos de las unidades serán coordinados enun comité respectivo que encabeza el director delhospital. La variedad externa deberá realizarse ocasio-nalmente.

En segundo lugar, se tomará como punto departida el expediente clínico; su análisis conducirá a latoma de decisiones sobre el funcionamiento de launidad y de todo el equipo que ha intervenido en laatención a determinados pacientes. Será siempre con-ducida con un amplio sentido de solidaridad, dirigidaa proporcionar educación al grupo de trabajo y nuncatendrá carácter punitivo ni afectará el prestigio delcuerpo médico.37.)9

La Secretaría de Salud ha elaborado varios docu-mentos en los que se comentan los indicadores de másutilidad para que la productividad sea valorada."'" Enlos cuadros II a V se analizan los porcentajes deocupación, que como puede apreciarse van de 65 por

ciento en el hospital de 30 camas hasta el 85 por cientoen el de 180 camas. Los promedios de días estanciavarían también de cuatro a siete según la capacidad detoda la unidad. También se contabilizan los días cama,los días pacientes, los egresos, el intervalo de substitu-ción, el giro de camas, la relación de camas ocupadascontra vacantes y se señalan los datos de consultaexterna, primera vez y subsecuentes, así como cifrasabsolutas sobre exámenes de laboratorio y radiológicosen las diferentes áreas.

También se anexan los costos ideales estimadossobre construcción, equipamiento, operación anual,hospitalización, días cama y días paciente, costos tota-les de consulta externa, así como los costos unitariospor consulta; se aportan datos estimados al mes de abrilde 1987. Se han considerado 60 por ciento de costosde construcción contra 40 por ciento de equipamiento.Al respecto se han obtenido opiniones financieras delBanco Interamericano de Desarrollo, del COES, de laOPS, así como de la propia Dirección General deRegulación de los Servicios de Salud. Los costos deoperación se han establecido sobre un 60 por ciento deltotal de construcción y equipamiento. Corresponde el80 por ciento a la hospitalización y el 20 por ciento ala consulta externa. Se anexan también datos relativosal personal y a las áreas físicas (cuadros VI y VII).

En los cuadros VIII a XI se presentan cifras sobre

CUAl>RO'nProd~cti~idIÍlI de 1•• unidad., ·hQ$pitiil.~a'

de. $egundó 'nivel del Modelo .de Ia- Secretáría de Salud l

ProductividadHospitalesgenerales Días cama Ocupación Egresos Días paciente Días promedio estancia

30 camas 10 950 65% I 779 7 117 460 camas 21 900 75% 3 285 16 425 5

120 camas 43800 80% 5 840 35040 6180 camas 65700 85% 7972 55 845 7

Fuente: Dirección de Normas de Atención Hospitalaria, 1987


SOBERON G. Y COL.

30 camas 2.1 17790

CUADRO mProductividad de la. unidades hospitalarias

de oegundo niv.lde! Modelode la Secretarfa de Salud

60 camas 1.7

Produ cllvldadGiro de Camascamas ocupadas Vacantes

2059.0 10

4554.8 15

9648.0 24

15344.5 27

Consultaexterna

Hospitalesgenerales

Intervalode sustitución

32 850

120 camas 1.5 58400

180 camas 1.2 79720

Puente: Dirección de Nonnas de Atenci6n Hospitalaria, 1987

144 288 576 864

CUADRO IVCOitos de lu unidades ho~italarias

de segundo roveld.1 ModelodeJ.~~Il!i.de Salud

(miII~, de pesos)

Número de camas 30 60 120 180Concepto

Costo de construcciónCosto de equipamientoCosto totalCosto de operación (60% de C.C.)Costo de hospitalización (80%)Costo de consulta externatota! a! año (20%)

600600

I 200720576

1 2001 2002400I 440I 152

24002400480028802304

3600360072004 3203 465

Fuente: Dirección de Nonnas de Atención Hospitalaria, 1987

MAYO-lUNIODE 1989. VOL. 31. No. 3 353

WS nosrrrALES DE SEGUNDO NIVEL

Número de camas 30 60 120 180

CUADRO VCostos de las unidades hospitalarias

de segundo nivel del Modelode la Secretaría de Salud

(nruiles de pesos)

ConceptoCosto día camaCosto día pacienteCosto unitario por consulta

5260280 9328094

5260270 1368 767

5260265 7539663

5260261 88510 831

Fuente: Dirección de Normas de Atención Hospitalaria, 1987

el número de hospitales y camas en las entidadesfederativas descentralizadas y desconcentradas. IncIu-yen al sector público menos la Secretaría, y al sectorprivado, y corresponden a los datos que proporciona elBoletfn Informativo de la Secretaría de Salud para1985.42

Recientemente la Dirección General de Regulaciónde los Servicios de Salud realizó una encuesta directa-mente con las autoridades estatales correspondientes(cuadros XII-XVII) (SSA. Datos no publicados). Difie-re de las cifras anteriores por el momento en que seefeetuó. Terminada en julio de 1987, demuestra que se

30 camas60 camas

120 camas180 camas

6500 ro'9000 m2

15000 ro'20000 ro'

2 085.78 ro'3 809 ro'

7 613.26 ro'11 458 ro'

69.5263.4863.4463.65

CUADRO VIPlaneaci6n y diseño de las unidades hospitalarias


Hospitales generales Supeficie de terrenoPlaneaci6n y diseño

Supeficie costruida m2 por cama

Fuente: Dirección de Nonnas de Infraestructura y Equipamiento


SOBERON G. Y COL.

Administra-tivos

Serviciosgenerales.

Total depersonal

CUADRO vnRecursos humanos de las unidades hospitalarias


"'Recursos humanos

Hospitalesgenerales Médicos Enfenneras

Profesionalesy técnicos

11163858

43101173275

30 camas60 camas

120 camas180 camas

15224768

19307490

224389

166

110212421657

"Personal por cama: 3.5 - 3.6

cuenta con un número total de 18 980 camas en laRepública, 10 que representa un faltante de 22 980 entodo el país. Sólo Baja California Sur, Colima, Que-rétaro, Aguascalientes y Quintana Roo pudieron con-siderarse suficientes. Al respecto es necesario men-cionar que este concepto debe de ser aclarado. Lacobertura en primer nivel, objetivo de la administraciónactual, no corresponde a la suficiencia de camas parael segundo nivel. Además, en el caso mencionado estánincluidas camas de los hospitales bien constituídos asícomo las reportadas por algunos Centros de Salud cuyasituación debe ser revisada para verificar el real apoyode lodos los servicios que en verdad les permita cali-ficarlas de censables. Por último, a estas cifras hay queagregar las 3 192 del Distrito Federal y las 720 delprograma MéxiCO-DIOque pronto entrará en servicio.

Los primeros cuadros muestran las poblacionestotales de los estados; los subsecuentes, la poblacióncubierta por servicios públicos o privados. Después sepresentan los correspondientes a la población abierta,cubierta y que carece de servicios hospitalarios, paraterminar con el total de camas faltantes y el costoaproximado de su construcción.

En los cuadros XVIII y XIX se anotan los porcen-tajes de servicios hospitalarios faltantes con respecto a

MAYO-JUNIO DE 1989, VOL. 31,No. 3

la demanda nacional, de tal manera que se observa quelos estados descentralizados con más carencias sonJalisco, Guerrero y Guanajuato, en tanto que esta situa-ción sería más notable en Veracruz, Puebla y Michoa-cán entre las entidades desconcentradas.

Finalmente, en los cuadros XX y XXI se presentanlas cifras que resumen lo anterior.

PERSPECTIVAS

La Secretaría de Salud ha propuesto e instrumentado unaumento de la capacidad instalada mediante dos me-canismos, El primero, que se entiende con mayorfacilidad, consiste en construir mayor número de camaspor habitante. Esta es la medida más lógica, másrazonable pero la más difícil en países de economía envías de desarrollo. La segunda medida implica aprove-char mejor los recursos existentes, al promover lademanda y mejorar los servicios otorgados con unprograma de aumento de la productividvad de lasunidades hospitalarias y de las subrogaciones mencio-nadas.

Como actividades previas al periodo de hospitaliza-ción será necesario perfeccionar los sistemas de trans-ferencia mediante la mejoría de historias cllnicas, los

3SS


CUADRO vmUnidedea hospítalarías de los servicios

. de seguridad social y medicina privadapor entidad federativa descentralizada, 1985

Entidad Servicios de seguridad social y medicina privadafederativa IMSS' ISSSTE' PEMEX' SDN' SM' SMP'

1. Baja California Sur 4 3 1 3 62. Colima 6 2 2 133. Guanajuato 18 11 1 834. Guerrero 7 3 1 2 325. Jalisco 27 5 2 1 1036. México 3 2 627. Morelos 5 2 278. Nuevo León 14 3 1 479. Querétaro 3 1 13

10. Sonora 16 8 1 2 5811. Tabasco 5 1 3 1 1 2712. Tlaxcala 2 2 9

Total 110 43 5 8 11 480

·lMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.PEMEX: Petróleos Mexicanos.SDN: Secretaría de la Defensa Nacional.SM: Secretaría de Marina.SMP: Medicina privada.

Fuente: Referencia 42

motivos de envfo a los hospitales y los exámenes delaboratorio previos.

Durante el periodo de hospitalización habrá quevigilar con más cuidado la coordinación para realizary entregar los exámenes de laboratorio y gabinente,vigilar el manteniíniento y el surtido de los equipos, delmaterial de consumo y del resto de insurnos así comoestimular la creación de Comités de Control de Infec-ciones Intrahospitalarias, de Decesos y los ya comen-tados de Auditoría Interna y de Productividad. Esimportante de la misma forma implantar programas decirugla de corta estancia y de puerperio de bajo riesgo,

356

asf como el desarrollo de los de extensión hospitalariay de atención de enfermos crónicos y convalecientes enotras unidades médicas. Se insiste en la adecuadaprogramación en el ingreso de los enfermos, en per-feccionar la atención en las áreas de urgencias y en lasposibilidades de realizar consulta externa vespertina yutilizar tumos de trabajo normal los fines de semana.

La demanda de los usuarios debe ser inducidamediante apropiadas campañas de educación para lasalud en donde se haga especial énfasis en su satisfac-ción y en la bumanización de los servicios otorgados.Para ello es indispensable que el personal que imparte

ISALUD PUBLICA DE MEXICO

SOBERON G. Y COL

Entidad Servicios de seguridad social y medicina privadafederativa IMSS* ISSSTE* PEMEX* SDN* SM* SMP*

1. Aguascalientes I I 72. Baja California 13 3 I I 1113. Campeche 4 2 I 54. Coahuila 16 9 I 495. Chiapas 6 4 I I 276. Chihuahua 17 4 I 787. Distrito Federal 35 16 2 3 I 2048. Duningo 7 2 219. Hidalgo 8 I I 28

10. Michoacán 16 10 I 4711. Nayarit 7 I 912. Oaxaca 5 4 2 813. Puebla 15 8 I 4914. Quintana Roo 3 2 2 715. San Luis Potosí 6 2 I 1216. Sinaloa 21 5 I I 3617. Tamaulipas 15 7 2 I I 4818. Veracruz. 47 13 6 I 4 9619. Yucatán 18 I I I 2120. Zacatecas 2 2 17

Total 262 97 13 13 16 880

.IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.PEMEX: Petróleos Mexicanos.SDN: Secretaría de la Defensa Nacional.SM: Secretaría de Mariua.SMP: Medicina privada.


seguridad social perciba en sí mismo los beneficios delsistema. La homologación salarial, el servicio civil decarrera y las disposiciones sobre estfmulos y recompen-sas son ejemplos de esta tendencia realizados en lapresente administración.

Con el objetivo de aprovechar los recursos actuales

se está consolidando la descentralización y la organi-zación de regiones, que se dirige a la programación dezonas y polos de desarrollo regional donde sean puestosen marcha equipos médicos de la nueva tecnologíacomplicada y muy costosa, as! como áreas de almacény aprovisionamiento de los insumos básicos en forma

MAYO·JUNIO DE 1989.VOL. 31,No. 3 357


CUADRO XCamaJ:(!e.llJabl~ de los servicios de seguridad

social y medicina privadapor entidad federativa descentralizada, 1985

Entidad Servicios de seguridad social y medicina privadafederativa IMSS- ISSSTE- PEMEX- SDN- SM- SMP-

1. Baja California Sur 82 53 50 282. Colima 149 34 343. Guanajuato 899 169 101 1004. Guerrero 350 103 50 475. Jalisco 2 565 224 158 66. México 279 1217. Morelos 392 878. Nuevo León 1 965 216 62 359. Querétaro 353 61

10. Sonora 1002 145 25 1811. Tabasco 199 41 117 30 212. TIaxcala 105 65

Total 8340 1 319 280 448 135 1 677

.IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.PEMEX: Petróleos Mexicanos.SDN: Secretaria de la Defensa Nacional.SM: Secretaría de Marina.SMP: Medicina privada.


oportuna y adecuada.Parece sensato consolidar en el futuro los sistema.

de infonnaci6n computarizados, tanto en las propiasunidades médicas como en las áreas centrales encarga-das de la planeación y de la evaluación de las mismas.Se utilizarán en mayor medida los sistemas de informá-tica y los ordenadores para agilizar el proceso de datosy mejorar la administración. Conviene también aprove-char más estos recursos en trabajos de investigación ypara actividades de formación y desarrollo del perso-nal. Así será más claro y real el panorama sobre lapoblación usuaria, la atendida y la rezagada; la produc-

358

tividad, morbilidad y letatidad, y el examen de estadís-ticas demográficas, epidemiológicas y de servicios, loque permitirá llevar a cabo, con más precisión, lasmedidas de control necesarias.

La Secretaría ha implantado el Sistema Nacional deInformática que tiene por objeto la captación, proce-samiento, análisis y difusión de los datos estadísticosde importancia para evaluar el trabajo hospitalario yrealizar además el catálogo de los recursos materialesy de los servicios ofrecidos.

Se prevé apoyo más amplio de computadoras paramejorar los suministros, proporcionar velocidad a la

SALUD PUBLICA DE MEXlCO

SOBERONG. Y COL

CUADRO XICall1lil <:eOIablH de los servicios de seguridad

social y medicina privadapor entidad federo.iva desconcentrada, 1985

Entidad Servicios de seguridad social y medicina privadafederativa lMSS* ISssTE* PEMEX* SON* SM* SMP*

1. Aguascalientes 265 6J2. Baja California 680 173 50 13

3. Campeche 133 32 17 144. Coahuila 1 349 191 305. Chiapas 228 122 50 106. Chihuahua 1 103 169 807. Distrito Federal 5 363 2 135 463 865 lOO8. Durango 314 1569. Hidalgo 247 67 24

10. Michoacán 612 119 30 411. Nayarit 291 48 512. Oaxaca 208 113 28 20 2713. Puebla 1 394 174 13 60

14. Quintana Roo 100 23 2415. San Luis Potosí 466 119 18 60

16. Sinaloa 1 060 172 60 3417. Tamaulipas 883 293 244 60 3118. Veracruz 1 1771 179 460 100 9819. Yucatán 617 99 60 920. Zacatecas 140 60

Total 17 224 4507 1 267 1 525 369 2 035

.IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.PEMEX: Petróleos Mexicanos.SDN: Secretaría de la Defensa Nacional.SM: Secretaría de Marina.SMP: Medicina privada.


consulta externa, al manejo de las camas y a la inte-gración del expediente clínico. Habrá que decidir sobrela utilización de equipo médico complicado, de manu-factura extranjera y de costos elevados, mediante elexamen definido de beneficios, el análisis de costos, laobsolescencia, el mantenimiento y la preparación del

personal que debe manejarlo.La fónnula más adecuada parece ser la formación de

centros regionales donde se concentren aparatos. seande diagnóstico o terapéutica, como los de resonanciamagnética nuclear o aceleradores lineales, que permi-tan ser utilizados al máximo de su rendimiento y que

MAYO.JUNIODE 1989, VOL. 31,No. 3 359


CUADRO xnPoblación abierta sin acceso II los servicios

de salud y su distribución según su dimensiónpor entidad federativa desconcentrada

México, 1987

Población estatalTotal Población abierta

Cubierta Población sin acceso a loa servicios de salud

Entidad Total SSA IMSS Medio Rural Ruralfederativa COPLAMAR % Total % urbano coneent. dispersa

Aguascalientes 689565 2W 846 260 846 100.00Baja California 1 525 218 477 851 360 262 75.39 117589 24.60 104 824 12765Campeche 572 895 334 015 286 962 85.91 47053 14.00 47053Coahuila 1 953 059 683 822 453 109 66.2é 230713 33.74 61 928 168885O1iapas 2585 370 1 958 376 1 775 352 90.74 181 024 9.25 IRI 024O1ihuahua 2 296 127 1 016608 624 630 61.44 391 976 38.56 131 300 7412 253 264Durango 1 364 716 721 088 607 299 84.22 113 789 15.78 47601 11 871 54317Hidalgo 1 959451 1 321 613 1 248 440 94.46 73 173 5.54 30 000 43 173Michoacán 3 330 227 2331 161 1 719289 73.75 611 872 2é.25 263 458 36820 311 594Nayarit 835 218 537 862 469 631 87.31 68231 12.69 21 839 46392Oaxaca 2 643 030 2 131 965 1 743 000 81.76 388 965 18.24 51 354 117667 219944Puebla 3 99S 908 2 765 77S 2 164 000 78.24 601 755 21.76 120 356 180512 300 887Quintana Roo 430536 208 226 167 947 80.66 40279 19.34 20244 4963 15072San Luis Potosí 2035 268 1 351 418 I 280 394 90.74 71 024 5.26 34661 13842 22521Sinaloa 2 389561 1 106 367 829 178 74.95 277 189 25.05 180 173 16908 80 108Tamaulipas 2 271 210 1 207016 839 965 69.59 36705 30.41 228 296 32591 106164Veracruz 7421 263 4 989 892 3577 675 71.70 1 412217 28.30 459 899 127 6'72 825 146Yucatán 1 333 627 542051 491 000 90.58 51 05 19.42 21 241 2 708 27 102Zacatecas 1 4S8 082 1 061 588 886 476 83.51 175 082 16.49 14418 160 664

Total 41 090 331 25 005 508 19785455 79.1 5 220033 20.9 1 684 746 659212 2 876 075

Fuente: Servicios Coordinados de Salud Pública, 1987

estén al acceso de las diferentes instituciones queforman el sector, así como de la medicina privada.

Con una participación muy definida por parte de laSecretaría de Salud en lo que respecta a la planeación,organización, insumos, regionalización y detennina-ción de prioridades, se está llevando a cabo un pro-grama financiado por el Banco Ioteramericano deDesarrollo para la construcción de hospitales. Se haproporcionado apoyo técnico y financiamiento deacuerdo a las autoridades estatales de salud. Se tienenprogramadas ocho unidades de 60 camas y dos de 120camas que cubren las necesidades prioritarias y másurgentes de algunos estados. Va a proporcionar en

360

conjunto 720 camas, que aumentarán la cobertura delsegundo nivel a más de 800 000 habitantes,

Sin embargo, es necesario buscar fuentes alternas definanciamiento. La revisión proporcional de los presu-puestos del producto interno bruto respecto a serviciosde salud es importante; también el fomento y la mo-tivación para que instituciones privadas realicen esfuer-zos monetarios para mejorar los hospitales; los estí-mulos fiscales a las empresas particulares; la promo-ción de grupos altruistas en favor de la medicina y laobtención de fondos extranjeros. En fin, estas sonalgunas de las opciones que habrán de desarrollarse conimaginación para colaborar en la estructuración de un


SOBERON G. Y COL.

CUADRO xmPoblación abierta sin acceso a los servicios

de salud y su distribución según su dimensiónpor entidad federativa descentralizada

M6xico, 1987

Población estatalPoblación abierta

Cubierta Población sin acceso a los servicios de salud

Entidad Total Total SSA lMSS Rural Ruralfederativa COPLAMAR % Total % Urbano concent. dispersa

Baja C. Sur 302979 158 313 123 506 78.01 34 807 21.98 25354 9 453Colima 412 523 209 929 194659 92.73 15 270 7.27 15 270Guanajuato 3660237 2 101 023 2 965 388 93.54 135 635 6.46 45238 90 397Guerrero 2 715 056 1 771 099 1 627 723 91.90 143 376 8.10 143 376Jalisco 5439020 2 554 142 2 010 102 78.70 544 040 21.30 251 016 48 453 244 571México 11 820 254 5707560 5094089 89.25 613 471 10.75 165 637 214 715 233 119Morelos 1 285 204 720369 628 825 87.29 91 544 12.71 60 266 27437 3 841Nuevo León 3 216063 1 345 485 1 200 942 89.26 144 543 10.74 125 403 8266 10 874Quer6taro 959 315 656 843 594 107 90.45 62 736 9.55 34 385 28351Sonora 1 961 000 629000 456 000 72.50 173 000 27.50 132000 14000 27 000Tabasco 1 321 250 712 255 692 182 97.18 20 073 2.82 20 073Tlaxcala 675549 369 423 369423 100.00

Total 33768 450 16 935 441 14 956 946 88.3 1 978 495 11.7 809 331 358 lOO 811 055

Fuente: Servicios Estatales de Salud. 1987.

segundo nivel que apoye y respalde la atención prima-ria.

Se tiene planeado a corto plazo la organización dehospitales que fusionen las actividades docentes yasistenciales en las áreas operativas. Existe el proyectode hacer funcionar unidades en las que el servicio civilde carrera del personal ofrezca ascensos, fundados enconcursos y exámenes de oposición, que salvaguardenla calidad del servicio otorgado. Se forma así el pro-fesorado universitario encargado de preparar los recur-sos humanos para la salud Ya ha sido logrado enalgunos centros como el Hospital General de la Ciudadde México, el Juárez y otros de prestigiadas institucio-nes del sector. No obstante habrá que mejorar y ge-neralizar la integración docente asistencial ya que la

MAYO·JUNIO DE 1989, VOL. 31, No. 3

atención médica y su calidad se incrementan en lamedida en que se apoya la docencia.

Estos centros hospitalarios pueden funcionar enforma pluri-institucional e integrar a los sectores pú-blico, social y privado, de tal manera que se garanticeuna atención médica con personal propio, seleccionadocuidadosamente, sujeto a condiciones laborales que lepermitan cumplir satisfactoriamente sus necesidades,para desarrollar actividades de asistencia, enseñanza einvestigación. El proyecto inc\uye al gobierno pormedio de Juntas Directivas y Patronales, establecidoscon personalidades del sector público y funcionarios dediferentes instituciones. Atenderán a todos los tipos deusuarios, manejarán cuotas de recuperaci6n especifi-cadas de antemano y permitirán que los beneficios de

361


CUADRO XIVPoblación cubierta del segundo nivel de atención

por entidad federativa descentralizada, 1987

Población Poblacióncubierta cubierta

por servi- por centrosPoblación cios hospi- de salud Cobertura Población

Entidad federativa abierta talarios con camas total sin acceso

Baja California 158 313 130000 31 000 161 ()()()Colima 209929 139000 18 000 157 000 52 920Guanajuato 2 101 023 629000 281 000 910 000 1 191 023Guerrero 1 771 099 326 000 89000 415 000 1 356 099Jalisco 2 554 142 557 000 238 000 795 000 1 759 142México 5707560 4869000 319000 5 188 ()()() 519 560Morelos 720369 56000 56000 664 369Nuevo León 1 345 485 448 000 84000 532 000 813 485Querétaro 656 843 268 000 35000 303 000 353 843Sonora 629 000 510 000 60 000 570 000 59000Tabasco 712 255 432 000 100000 532 000 180253TIaxcala 369 423 150000 38000 188 000 181 423

Total 16 935 441 8 514 000 1 293 000 9"807 000 7 131 128

Fuente: Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud

la organización, equipamiento y funciones de primerorden, alcancen al sector privado, que estaría en po-sibilidades de ingresar enfermos en forma particular.

Debe intentarse su administración sólo con expertosen esta disciplina; las experiencias extranjeras ya handemostrado las bondades de esta medida, que al seña-lar, definir y diferenciar las áreas clínicas de lasadministrativas reportan beneficios para ambas y per-miten que los expertos en eUas no se distraigan de susactividades. De la misma forma podrian establecersedías de descanso alternos entre todo el personal, paralograr que las unidades funcionen toda la semana conla misma eficiencia. Esto es la regla entre las enfer-meras, ha sido intentado por el lMSS y plantea perspec-tivas muy interesantes.

Como objetivo final se vislumbra el fortalecimientode una verdadera Red Nacional de Hospitales quedistribuidos en forma adecuada cumplan su función de

362

aumento de la cobertura y mejoría de la calidad de laatención.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los compromisos de la actual administración parainstrumenntar el precepto constitucional del derecho ala salud implican la estrategia de fortalecer la atenciónprimaria. Las tendencias internacionales y los compro-misos del país al respecto se dirigen a lo mismo. Noobstante, el papel de la atención hospitalaria, en elcontexto de un Sistema Nacional de Salud, está biendefinido. Las unidades hospitalarias deben concebirsepara proporcionar apoyo y constituir un refuerzo ycomplemento del primer nivel de atención. Si bien losprogramas nacionales futuros dirigidos a lograr cober-tura a este último, el segundo y tercer nivel no serándescuidados.


SOBERON G. Y COL.


por servi- por centros

Población cios hospi- de salud Cobertura PoblaciónEntidad federativa abierta talarios con camas total sin acceso

Aguascalientes 260846 180000 63000 243000 17846Baja California 477 851 363 000 363 000 114 851Campeche 334 015 120 000 104 000 224000 110015Coahuila 683 822 225 000 179 000 404 000 279 822Chiapas 1 956 376 487000 179 000 666 000 1 290 376Chihuahua 1 016 606 681 000 94000 775 000 241 606Durango 721 088 360 000 143 000 503000 218 088Hidalgo 1 321 613 741 000 169 000 910 000 411 613Michoacán 2 331 161 376 000 263 000 639000 1 692 161Nayarit 537 862 170000 77 000 247000 290 862Oaxaca 2 131 965 774000 774 000 1 357 965Puebla 2 765 775 604 000 210 000 805000 1 960 775Quintana Reo 208 226 208000 21 000 229000San Luis Potosí 1 351 418 247 000 23000 270 (lOO 1 081 418Sinaloa 1 106 367 129 000 8000 137000 969 367Tamaulipas 1 207016 588 000 120000 708000 499016Veracruz 4989892 342 000 213 000 555 OCIO 4 434 892Yucatán 542 051 267 000 115 000 382 000 160 051Zacatecas 1 061 558 159 000 178 000 337 000 724 558

Total 25 005 508 7021000 2 ISO000 9 171 000 15 855 282


Con respecto a los hospitales del Modelo de Aten-ción, la Secretaría elaboro Guías de Supervisión extra-ídas de los Manuales de Contenido Múltiple dondeestán señalados los datos de identificación de las uni-dades así como los relacionadas a la organización, alcuerpo de gobierno, la existencia de patrones, consejosy comités técnicos y otros que permitan valorar losorganigramas que se recomiendan.

Se han elaborado cuadros básicos de insumos, seanmaterial de consumo, instrumental, medicamentos,

productos de lahoratorio y equipo mayor. El problemase complica cuando hay que asegurar en forma cate-górica y mantenida el abasto oportuno y la reposiciónde los elementos constitutivos indispensables, as! comola revisión de su caducidad y obsolescencia. En estoreside gran parte de los problemas que afrontan loshospitales y que comprometen su eficiencia a pesar delos esfuerzos desplegados al respecto. Hay que reforzarla programación del suministro, prever el almacena-miento regional y organizar los concursos de adquisi-

MAYO-JUNIO DE t 989. VOL. 3 i,No. 3 363


Entidadfederativa

Coste totalcalculado en

dólaresDemanda de

camas censables

Baja California SurColimaGuanajuatoGuerreroJaliscoMéxicoMorelosNuevo LeónQuerétaroSonoraTabascoTIaxca1a

531 1911 3561 759

52066481335459

180181

265000059 55 000

67800 00087 950 0002600000033200 00040 650 00017 700 000295000090000009 050 000

Total 7 130 356500 000

Fuente: Dirección General de Regulación de los Serviciosde Salud.

ciones consolidadas que aseguren menos anomalías.Los recursos humanos se han calculado mediante la

utilización de los índices sellalados en el cuadro 11.Enténninos generales se encuenfran cercanos a la cifra de3.5 plazas por cama, alrededor del 15 por ciento depersonal profesional, 50 por ciento de técnicos y 35 porciento administrativo. Para asegurar el desarrollo de susactividades en un ambiente humanitario se ha llevadoa cabo la homologación de salarios, actividades, horar-ios, tumos, descripción de puestos y de algunas pres-tacionens. Asegurar la tranquilidad de los trabajadoreses un paso importante para obtener servicios humani-tarios y eficaces. Por ello al igual que en empresasprivadas se ha creado ya un verdadero servicio civil decarrera que permite ofrecer al trabajador de la saludvarias opciones en su desarrollo personal, con la posi-bildad de mejoría económica y profesional, de estímu-los y de recompensas.

364

Coste totalEntidad Demanda de calculado enfederativa carnas censables dólares

Aguascalientes 18 900 000Baja California 115 5 750000Campeche 110 5 500 000Coahuila 280 14 000 000Chiapas 1 290 64 500 000Chihuahua 242 12 lOO 000Durango 218 10 900 000Hidalgo 412 20600000Michoacán 1 692 84 600 000Nayarit 291 14 550 000Oaxaca 1 358 67900000Poebla 1 961 98050000Quintana RooSan Luis Potosí 1 081 54 050 000Sinaloa 969 48 450000Tamaulipas 499 24 950 000Veracruz 4 435 221 750000Yucatán 160 8000000Zacatecas 725 36 250 000

Total 15 856 792800 000

Fuente: Dirección General de Regulación de los

No es el objetivo de este trabajo hacer sellalamientostécnicos muy específicos; sin embargo, vale la penainsistir en la necesidad de contar con servicios amplios,prever estacionamientos suficientes y lograr interioresy exteriores agradables. No se deben olvidar las zonasde espera de familiares, con la presencia de sanitariosque sirvan de ejemplo de educación higiénica (cuadroIII).

Es necesario también prever las posibilidades deremodelaciones, rehabilitaciones y ampliaciones y lascondiciones generales de mantenimiento de los edifi-cios en cualquiera de sus tipos. Al respecto convieneasegurar los procedimientos de mantenimiento repara-


SOBERON G. Y COL

CUADRO xvmPoblación abierta, cubierta y sin acceso,

del segundo nivel de atención por entidadfederativa descentralizada. 1987

Entidad Población Población Poblaciónfederativa abierta cubierta % sin acceso %

Baja California Sur 158 313 161 000 1.64Colima 209 929 157 000 1.60 52 929 0.74Guanajuato 2 101 023 910 000 9.30 191 023 17.00Guerrero I 771 099 415 000 4.25 I 356099 19.00Jalisco 2 554 142 795000 8.10 I 759 142 24.70M~xico 5 707 560 5 188 000 52.90 519 560 7.30Morelos 720369 56000 0.57 664 369 9.00Nuevo León I 345 485 532 000 5.42 813 485 11.40Querétaro 656843 303000 3.08 353 843 4.90Sonora 629 000 570000 5.81 59000 0.83Tabasco 712255 532 000 5.42 180 255 2.60Tlaxcala 369 423 188 000 1.91 181 423 2.60

Total 16 935 441 9807000 100.00 7 131 128 100.00

Fuente: Servicios Estatales de Salud, 1987

dor, preventivo y aún predictívo; asegurar la accesibi-lidad y el aprovisionamiento de refacciones y la presen-cia de manuales de operación. En muchos casos seránecesario preparar personal para operar equipo compli-cado.

Los usuarios se atenderán en cumplimiento deproblemas específicos de diagnóstico y tratamiento,para ser contrarreferidos en condiciones de verdaderaintegración al sistema.

Otras de las metas son continuar las acciones quepermitan el aumento de cobertura. Incrementar aquellasdirigidas a mejorar la calidad de la atenci6n; inducir lademanda mediante campañas orientadoras a los usua-rios y las correspondientes de educaci6n para la salud;incorporar cada vez más a la comunidad en los proble-mas de desarrollo de los hospitales; mejorar la admi-nistraci6n y aumentar la productividad mediante cursosde perfeccionamiento en esta materia, que permitanmotivar a todo el equipo de salud en la búsqueda de

MAYO·lUNIODE 1989,VOL. 31, No. 3

aprovechamieto al máximo de los recursos existentes.Capítulo importante dentro de la administraci6n, lo

constituye el apoyo decidido y continuado hacia todoslos procedimientos de mantenimiento de las instalacio-nes físicas. Desde luego el reparador debe ser efectivoy oportuno, pero nunca será excesivo insistir en susaspectos preventivos y predictivos. De igual manerahabrá que prever y llevar a cabo remodelaciones,ampliaciones y medidas de rehabilitaci6n, que permitanmodernizar y facilitar la operaci6n de todas las áreas.

Por otra parte, se debe hacer énfasis en la revisi6nde los documentos que constituyen la doctrina de laseguridad y el bienestar social, asentándolas sobrebases legales. Asimismo será necesario revalorar unavez más las posibilidades inmediatas y a mediano plazode obtener nuevas fuentes de financiamiento.

Al mismo tiempo y de acuerdo con las políticas másdelicadas de servicios y de solidaridad con los gruposmarginados y sujetos a mayores riesgos, se deben

365

LOS HOSPITALES DESiJGUNllO NIVEL

---', ..CUADRO XIX ,:.....

Población abierta, cubierta y sin' accesodel segundonivel de atenclóil por-entidad fedfrativá

desconcentrada, 1987

Entidad Población Población Poblaciónfederativa abierta cubierta % sin acceso %

Aguascalientes zso 846 243000 2.65 17 846 0.11Baja California 477 851 363 000 3.95 114 851 0.72Campeche 334 015 224000 2.00 110015 0.69Coahuila 683 822 404 000 4.40 279 822 1.80Chiapas 1 956 376 666 000 7.26 1 290 376 8.10Chihuahna 1 016 606 775 000 8.45 241 606 1.50Durango 721 088 503 000 5.48 218 088 1.40Hidalgo 1 321 613 910 000 9.92 411 613 2.60Michoacán 2 331 161 639 000 6.97 1 692 161 10.70Nayarit 537 862 247 000 2.69 290 862 1.80Oaxaca 2 131 965 774000 8.44 1 357 965 8.60Puebla 2 765 775 805000 8.78 1 960 735 12.40Quintana Roo 208 226 229 000 2.50San Luis Potosí 1 351 418 270 000 2.94 1 081 418 6.80Sinaloa 1 106 367 137000 1.49 969 367 6.10Tamaulipas 1 207 016 708 000 7.72 499016 3.10Veracruz 4989892 555 000 6.05 4 434 892 28.00Yucatán 542 051 382 000 4.17 160 051 1.00Zacatecas 1 061 558 337 000 3.67 724 558 4.60

Total 25 005 508 9 171 000 lOO 15 865 282 lOO

Fuente: Servicios Coordinados de Salud Pública, 1987; Dirección de Normas de Atención Hospitalaria

incrementar las acciones que estimulen al personal paraque las condiciones de oferta de los servicios permitanque en todo momento esté presente el principio obje-tivo del sistema: el enfermo.

La humanización de los servicios y la solidaridadcon el paciente en momentos criticos va a permitir que

el Sistema Nacional de Salud, en este caso los servi-cios hospitalarios, se maticen con estas característi-cas, que el Ejecutivo Federal ha solicitado en nume-rosas ocasiones, y que va a permitir a la atenciónmédica dar un verdadero sentido de apoyo a lapohlación desprotegida del pafs.

366 SALUD PUBLICA DE MEXlCO

SOBERON G. Y COL.

CUADRO XXPoblación cubierta del segundo nivel de atenci6n

por entidad federativa desconcentraday descentralizada, 1987


por servi- por centrosPoblación eios hospi- de salud Cobertura

abierta talarios con camas total

25 005 508 7 021 000 2 150000 9 171 000

Entidadfederativadesconcentrada

Poblaciónsin acceso

Tolal 15 855 282

Entidadfederativadescentralizada

Tola! 16 935 441 8 514 000 I 293 000 9807000 7 131 128


CUADRO XXIDemanda de camas censables y costepor entidad federativa desconcentrada

y descentralizada, 1987

Entidad federativadesconcentrada

Demanda decamas censables

Coste totalcalculado en dólares

Tola! 15 856 792800 000

Entidad federativadescentralizada

Tola! 7 130 356500 000


MAYO-JUNIO DE 1989, VOL. 31,No. 3 367


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