CAPÍTULO II

TRATAMIENTO CON INSULINA

Como hemos visto, el páncreas del niño diabético es incapaz de producir

insulina, por ello tendrá que administrársela durante toda la vida.

EN ESTE SENTIDO NOS INTERESA SABER:

• ¿Qué es la insulina? • Clases de insulina. Forma de actuación

de los diferentes preparados y factores que pueden variarla.

• Datos prácticos para el uso de la insulina.

• Las jeringas de insulina. Otros dispositivos para la administración de lamisma.

• Técnica de inyección. • Mezcla de insulinas. • Zonas de inyección. • Pautas de administración de insulina.

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¿QUÉ ES LA INSULINA?

La insulina es una hormona fabricada por el páncreas en las células llamadas “beta” de los islotes de Langerhans.

Fue descubierta en el año 1921 por dos investigadores canadienses, Banting y Best.

La insulina empleada para el tratamiento de la diabetes se fabrica en el laboratorio por bioingeniería genética y es la llamada “insulina humana” porque es exactamente igual a la insulina formada por el páncreas humano.

LA INSULINA NO PUEDE ADMINISTRARSE POR VÍA ORAL PORQUE LOS JUGOS DIGESTIVOS LA DESTRUYEN.

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CLASES DE INSULINA Y PERFIL DE ACCIÓN DE LAS MISMAS

La insulina que fabrica el páncreas pasa a la sangre en mayor o menor cantidad, en dependencia del nivel de glucosa que tiene la sangre (glucemia) en cada momento. No ocurre lo mismo con la insulina que dejamos depositada debajo de la piel que va a ir pasando a la sangre de una forma más o menos fija. A esta forma de actuar la insulina tendremos que adaptar el horario, tipo de comidas, ejercicio físico, descanso, etc...

Por eso es muy importante que el diabético conozca cómo actúa la insulina que él se administra.

Existen en el comercio farmacéutico varios tipos de insulina que difieren

sobre todo por su PERFIL DE ACCIÓN. Este perfil consta de:

A) Inicio del efecto. Es el momento en que comienza a actuar la insulina administrada.

B) Máximo efecto. Son las horas en las que existe más insulina en la sangre.

C) Duración del efecto. Es el tiempo en que la insulina es capaz de controlar la glucemia.

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PERFIL DE ACCIÓN

Según esto, pueden distinguirse:

1.

2.

3.

1. INSUL

INSULI

- Su a- Su m- Su e

INSULINA de ACCIÓN RÁPIDA REGULAR, soluble ANÁLOGOS de acción rápida

INSULINA de ACCIÓN INTERMEDIA (NPH con protamina oLENTA en suspensión con zinc)

INSULINA de ACCIÓN PROLONGADA

INA de ACCIÓN RÁPIDA

NA REGULAR, soluble. Es transparente

cción comienza a la ½ hora de la inyección subcutánea. áximo efecto sobre la glucemia lo tiene entre 1-3 horas después.

fecto sobre la glucemia dura entre 4-6 horas.

SI LA INSULINA REGULAR SE PONE LAS8 DE LA MAÑANA SU PATRÓN DE ACCIÓN SERÁ:

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Son la:

- Actrapid. - Humulina regular.

ANÁLOGOS de acción rápida. En los últimos años se han conseguido obtener mediante pequeñas modificaciones en la molécula de insulina, unos compuestos denominados análogos de insulina, cuya actividad es idéntica a ésta pero cuyas propiedades químicas permiten conseguir un perfil de acción más rápido que se parece más al de la insulina liberada por el páncreas.

- Tienen un inicio de efecto a los 10 minutos de ser inyectada. - Su máximo efecto sobre la glucemia lo tiene entre 30-90 min. después. - Su efecto sobre la glucemia dura ente 2,5-3 horas.

SI EL ANÁLOGO DE ACCIÓN RÁPIDA SE PONE A LAS 8 DE LA MAÑANA SU PATRÓN DE ACCIÓN SERÁ:

Actualmente sólo está comercializada la insulina lispro cuyo nombre

comercial es Humalog. Existen otros análogos que se van a comercializar muy pronto.

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2. INSULINA INTERMEDIA. Proviene de la insulina rápida a la que se le han añadido sustancias para retrasar su acción, por ejemplo la protamina (N.H.P.). Son de aspecto blanco opaco (lechoso).

- Su acción comienza a la 1-2 horas. - Su máximo efecto lo tiene 3-6 horas después. - Y dura 8-10 horas.

Son: - Insulatard NPH. - Humulina NPH. - Humulina Lenta.

3.

SI LA INSULINA INTERMEDIA SE PONE A LAS 8 DE LA MAÑANA SU PATRÓN DE ACCIÓN SERA:

INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA. Son INSULINAS más retardadas (mezcladas con Zinc). Aspecto blanco opaco (lechoso). Son más irregulares en su absorción.

- Su acción comienza a las 2-4 horas. - Su máximo efecto lo tienen a las 5-10 horas después. - Su duración es menor de 24 horas.

Son: - Ultratard HM - Humulina Ultralenta

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SI LA INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA SE PONE A LAS 8 DE LA MAÑANA, SU PATRÓN DE ACCIÓN SERÁ:

INSULINAS COMBINADAS:

En el comercio existen diferentes mezclas preestablecidas de insulina rápida e intermedia. En principio no deben ser utilizadas ya que los requerimientos de insulina pueden ser muy variables de un día a otro. Lo más correcto es que cada paciente realice sus propias mezclas de acuerdo a sus necesidades diarias y siguiendo las indicaciones de su médico.

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OBSERVACIONES:

o Hay que saber que estos perfiles de acción son sólo orientativos porque la absorción de cualquier preparación de insulina varía en cada persona con diabetes y sólo se puede conocer probándola y haciendo determinaciones de la glucemia.

o Según el perfil de acción de la insulina utilizada, deberán adaptarse las comidas. Hay que esperar antes de comer ½ hora tras la inyección de la insulina regular; o bien se puede comer inmediatamente con el análogo, esto dependerá del momento en que la insulina inicia su efecto. Los alimentos más ricos en hidratos de carbono se deben ingerir a las horas de máxima acción de la insulina.

o Cuanto más larga sea la acción de una insulina, su absorción y efecto serán más variables.

o El tratamiento con múltiples dosis de insulina de acción corta disminuye la variabilidad de su acción.

EFECTO DE LA INSULINA

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FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA:

LA ADELANTAN:

El ejercicio físico sobre la zona en que

se ha inyectado

El calor en el lugar de la inyección

El masaje La inyección demasiado profunda

LA ATRASAN:

El tabaco El frío en el lugar de la inyección

La inyección demasiado superficial

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En el primer trimestre del año 2001, en España, como en toda la Unión Europea, sólo se podrán obtener viales de Insulina conteniendo 100 UI. por 1 mililitro (U 100), en lugar de los que actualmente existen de 40 UI. por mililitro.

Para inyectar esta Insulina U 100, hay que utilizar jeringuillas graduadas para 100 unidades. El número de Unidades de Insulina a utilizar será el mismo pero el volumen a inyectar será menor pues la Insulina U 100 está dos veces más concentrada que la Insulina U 40. En el caso de que se le platee una duda consulte a su médico.

DATOS BÁSICOS PARA EL USO DE LA INSULINA

La insulina se mide en Unidades Internacionales. Hastael año 2000 en España las insulinas comerciales se preparanen dos concentraciones fácilmente diferenciables.

- Viales de 10 ml. con 40 Unidades en un mililitro paraadministrar en jeringuillas clásicas de 1 ml. (40Unidades) con divisiones de 1 UI. en 1 UI. o de 0,5 ml.(20 Unidades) con divisiones de ½ UI. en ½ Ul.

- Viales tipo cartucho de 3 ml. incluida en dispositivos tipo“plumas precargadas desechables” o de 1,5 ml. para serutilizada como recambio únicamente en los dispositivostipo pluma. En ambos viales la concentración de insulinaes de con 100 Unidades por ml.

-

Cada ampolla de insulina lleva impresa la fecha de caducidad.

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- Si la insulina rápida se vuelve turbia o se forman nubes o grumos no debe inyectarse. Siempre hay que tener insulina de reserva en nevera. Deben guardarse en la puerta de la nevera, pero nunca en el congelador porque entonces pierde su efecto.

- El frasco que está al uso puede mantenerse a la temperatura ambiente siempre que ésta sea menor de 20º-24º.

- Si la insulina que se va a emplear estaba en la nevera debe calentarla previamente entre las manos sin agitarla. La insulina fría duele más y se absorbe peor.

- Un vez empezado el frasco no es aconsejable utilizarlo más de un mes. - En el caso de viajar, evitar la exposición al frío o al calor excesivo.

El frasco de insulina se debe llevar en un termo o caja aislante. RECUERDA en relación con las plumas precargadas o con los cartuchos

que: o No es necesario tenerlas en la nevera debido a la presencia de su

recubrimiento aislante. o Nunca se debe extraer con jeringa de 40 U. la insulina de los

cartuchos ya que esta insulina está a mayor concentración que la de los viales.

o En caso de viajes hay que evitar el calentamiento excesivo protegiéndolos en caja aislante.

DISPOSITIVOS PARA AL ADMINISTRACIÓN DE INSULINA

1. JERINGUILLAS

- Se deben utilizar las jeringuillas desechables diseñadas para la concentración de insulina disponible. RECUERDE que en las de 40 U. por 1 ml. cada rayita de señalización corresponde a 1 UI. de insulina mientras que en las de 0,5 ml. (que son para 20 U. de insulina) cada rayita corresponde a ½ UI. de insulina. En los niños pequeños se deben utilizar preferentemente estas jeringuillas ya que permiten una dosificación más exacta de las pequeñas cantidades de insulina. Las jeringas de 100 U. por ml. hay que utilizarlas para la insulina a concentración U.100.

- Existen varios tamaños de longitud y grosor de la aguja a utilizar, tanto

para las jeringas como para los dispositivos pluma, las cuales habrá que adaptar a cada paciente según la edad y estado de nutrición.

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2. PLUMAS PRECARGADAS DESECHABLES O PLUMAS CON CARTUCHOS

3

••

Eaprend

L

Este tipo de pluma facilita el transporte y la administración de lainsulina fuera de casa. Llevan cartuchos de Insulina de 100 unidades por 1 ml.

Los nombres comerciales son: - para la pluma (o jeringa) precargada: Novolet, Humaplus,

Humajet y Humulina pen. - para la pluma recargable: Novopen, BDpen, MiniBD pen.

. OTROS

Dispositivos de administración sin aguja por presión en la piel. Bombas de infusión continua de insulina.

TÉCNICA DE LA INYECCIÓN DE INSULINA CON JERINGA

n general, a partir de los 8 años, los niños diabéticos deben iniciar el izaje para pincharse la insulina por sí solos.

os pasos a seguir para inyectar la insulina son los siguientes:

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1º Lavarse las manos con jabón.

2º Si la insulina que se va autilizar es retardada, invertir elfrasco y rodarlo entre las palmasde la mano para obtener unasolución homogénea.

5º Una vez cogida la insulina y mientras seprepara la zona de inyección se debe poner elcapuchón estéril a la aguja.

6º Si la zona donde se va a inyectar la insulina no está limpia se puede limpiar con alcohol (lo mejor es con agua y jabón) pero debe estar seca antes de pinchar.

3º Quitar el capuchón protector de laaguja y llenar la jeringa con una dosis deaire igual a la dosis de insulina quequeremos coger.

4º Inyectar el aire en el frasco deinsulina y luego con la jeringa y el frascoa la altura de los ojos aspirar la dosiscorrespondiente de insulina. Si haentrado aire en la jeringa, darle unosgolpes para hacer subir las burbujas yeliminarlas. A veces para que suban lasburbujas es necesario despinchar lajeringa del frasco. 7º Se coge la jeringa como

una pluma estilográfica con una mano, y con la otra se coge hacia arriba un pellizco amplio.

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7º Se coge la jeringacomo una plumaestilográfica con unamano, y con la otra secoge hacia arriba unpellizco amplio.

8º La inclinación de la aguja sobre la piel al pinchar, ha de ser de 45º a 90, dependiendo de la cantidad de grasa que hay debajo de la piel y de la longitud de la aguja. Lo correcto es que la insulina quede debajo de esa grasa pero sin llegar al músculo. Si hay mucha grasa o si la aguja es corta, se pinchará en vertical (90º), pero si hay poca grasa o si la aguja es larga, se pinchará inclinada (45º).

9º Sin soltar el pellizco seinyecta la insulina lentamente yse espera unos segundos antesde retirar la jeringa.

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10º Antes de tirar la aguja debe taparse con el capuchón, para que nadie se pinche.

La técnica de la administración con plumas varía en cada una de ellas y deberán ser explicadas por el educador en diabetes. Ten en cuenta que después de la inyección debes retirar la aguja de la pluma.

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MEZCLA DE INSULINAS

Frecuentemente para mejorar el control de la diabetes es recomendable utilizar la mezcla de insulina realizada por el propio niño diabético. - Al mezclar insulina rápida con las de acción retardada deben de inyectarse

inmediatamente para evitar variaciones en su acción. - Conviene que las insulinas que se mezclan tengan el mismo pH (acidez), lo

que se consigue mezclando insulinas de la misma casa comercial. - Técnica de hacer la mezcla: Con gran minuciosidad hay que dar los

siguientes pasos:

1º Inyectar en el frasco de insulina retardada el aire correspondiente a las unidades que queramos administrar de esa insulina y dejarlo en el frasco. 2º Inyectar el aire en el frasco de insulina rápida y coger la insulina de dicho frasco tal y como ya se sabe, sin burbujas. 3º Sin mover el émbolo, pinchar la aguja en el frasco de retardada y coger las unidades que habíamos previsto descendiendo el émbolo todas las unidades que suman la rápida + la retardada. Ejemplo: Queremos mezclar 5 U. de rápida y 10 U. de retardada. Se

hará así:

1º Inyectar 10 U. deaire en frasco deretardada y dejarlas

2º Inyectar 5 U. de aire enfrasco de rápida y coger 5 U.de esta insulina

3º Pinchar con cuidado el frasco deinsulina retardada y coger las 10U., para lo cual el émbolo deberádescender en la graduación hastala raya de 15 U.

NUNCA volver a INTRODUCIR en el frasco la insulina mezclada.

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ZONAS DE INYECCIÓN

- La zona anterior y lateral-externa de los muslos. - La zona externa-superior de las nalgas - En el abdomen, un par de dedos por debajo del ombligo y hacia arriba

hasta un par de dedos por debajo del reborde de las costillas (dejando una zona libre alrededor del ombligo)

- En la espalda, justo por encima de la cintura y sobre las paletillas - En la zona externa-superior de los brazos (excepto en los niños menores de

4 años)

Hay que cambiar diariamente el punto de inyección, pero no la zona, puesto que la absorción desde unos lugares a otros es muy variable. De absorción más rápida a más lenta estarían abdomen seguido de zona lateral de los brazos, parte anterior de los muslos y por último la zona más lenta la zona glútea. Esta última sería por tanto la más recomendable para la inyección de la insulina retardada nocturna.

Para los análogos la zona de inyección no modifica su inicio de acción pero modifica su duración.

Lo mejor es hacerse un plan en el que una inyección se separe de otra 1 cm. de forma que pase más de un mes entre 2 inyecciones puestas en el mismo sitio.

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dc R

Htc

-

-

-

Si la insulina se inyecta siempre en el mismo lugar, puedenformarse “bultos” o por el contrario zonas de atrofia de la grasaque además de ser antiestéticos pueden alterar la absorción de la insulina.

ATENCIÓN Hay que tener en cuenta la edad del niño ya que el grosor

el panículo adiposo de la zona de inyección es diferente de unos a otros y uanto más pequeño es el niño habrá más peligro de inyección intramuscular.

ÉGIMEN DE TRATAMIENTO INSULÍNICO

ay que tener en cuenta que existen tres factores fundamentales en el ratamiento de la diabetes: Dieta, Insulina, Ejercicio. Las modificaciones o ambios de uno u otro conllevarán modificaciones en los demás.

1. PAUTAS

Los distintos regímenes de insulina se programan asumiendo que cada preparado de insulina tienen una acción fija a lo largo del tiempo y que para conseguir un buen control es necesario utilizar varias dosis de insulina por día. Todo ello quedará valorado por el control de la glucosa sanguínea (según queda explicado en el capítulo de autocontrol).

Cuando entre dos inyecciones de insulina no hayan más de 5 horas de diferencia, el efecto sobre la glucosa puede ser recubierto por la insulina de acción rápida regular. La inyección de insulina regular debe realizarse 1/2 hora antes de las comidas. En caso de hiperglucemia, este tiempo deberá alargarse en forma proporcional.

Las inyecciones de insulina de acción intermedia deben estar separadas al menos unas 7 horas entre sí, para evitar que se sumen sus efectos.

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Entre las más utilizadas están:

PAUTA 1

Dos inyecciones diarias de mezcla de insulina rápida e intermedia puestas generalmente antes del desayuno y merienda o cena.

- La insulina se debe administrar ½ hora antes de la ingesta o coincidiendo con ella, según las mezclas sean con insulina regular o con análogo de acción rápida.

- Con la insulina rápida de la mañana se intenta conseguir concentraciones adecuadas de la insulina a continuación del desayuno, mientras que con la de acción intermedia se persigue que los niveles sean suficientes alrededor de la comida. La dosis de insulina rápida de la tarde-noche pretende cubrir la ingesta vespertina y la intermedia mantener niveles estables de insulina nocturnos.

- Suele estar indicado sobre todo para niños prepuberales y con poco tiempo de evolución de la enfermedad.

PAUTA 2

Tres inyecciones diarias de insulina rápida e intermedia de las cuales existirían múltiples combinaciones puestas antes del desayuno, comida o cena. Enumeraremos algunas de ellas.

Pauta 2A. Rápida e intermedia antes del desayuno, comida y cena.

Está aconsejada sobre todo en la adolescencia, con horario escolar “prolongado en la mañana” y con horario de cena hacia las 21-22 horas. Las proporciones entre insulina rápida e intermedia van a depender del tiempo de separación entre comidas. La dosis de insulina rápida relacionada con cada comida se ajusta de acuerdo a la respuesta de cada ingesta observada en el día anterior.

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- La determinación de glucemia entre 2-4 horas postingesta valora el efecto

de la insulina regular y la realizada a las 2 horas el del análogo.

- La glucemia antes del desayuno, comida y cena están en función de la

insulina intermedia inyectada antes de dicho control.

Pauta 2B Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la merienda (de preferencia con utilización de análogo).

Está indicada sobre todo en los prepuberes en el momento que la insulina intermedia no cubre las glucemias de la merienda. Suele ser muy bien tolerada en el período escolar cuando la comida se realiza en el colegio y la merienda en casa. La regulación de la insulina rápida e intermedia de la mañana de la noche será igual al de la pauta 1.

Pauta 2C Insulina rápida e intermedia en desayuno y cena. Rápida sola antes de la comida (la indicada sería la insulina regular).

Es una pauta de utilización frecuente cuando entre la comida y la cena no hay una separación mayor de 5-6 horas.

Pauta 2D. Rápida sola en el desayuno y rápida e intermedia en comida y cena (con insulina regular o con análogo).

Esta pauta está indicada cuando el tiempo entre desayuno y comida es corto (períodos vacacionales).

- La glucemia antes de la comida estará en función de la insulina rápida del desayuno.

- La glucemia antes de la cena y desayuno estarán en función de la insulina intermedia anterior.

PAUTA 3 - Cuatro inyecciones al día con diferentes combinaciones.

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Pauta 3A insulina rápida (regular o análogo) y de acción

intermedia en el desayuno y comida, rápida sola antes de cenar e intermedia al irse a dormir.

Podría ser una variante de la pauta 2ª en la que la insulina de la noche se desdobla en dos inyecciones separadas para intentar mejorar el control de la glucemia durante la madrugada. - Esta pauta se utiliza sobre todo en adolescentes con necesidades de

insulina aumentadas durante la noche.

Pauta 3B Insulina rápida antes de desayuno, comida y cena e intermedia al irse a dormir.

Para que resulte eficaz es necesario que las principales comidas no se separen más de 4 horas entre ellas. La existencia de intervalos largos entre comidas obliga a la elección de pautas con asociaciones de intermedias.

Bomba de infusión continua de insulina. Con ella se suministra de forma ininterrumpida insulina Rápida (para necesidades basales), añadiendo dosis suplementarias de esta insulina antes de cada comida. Pocos pacientes pediátricos van a usar este tratamiento ya que con múltiples dosis de insulina pueden obtenerse controles metabólicos semejantes.

Existen más pautas, pero por ser éstas las más utilizadas, son las que se han desarrollado. Si utilizas otra pauta, ésta te será explicada por tu educador.

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