en litteraturstudie om framgångsfaktorer för att stärka elevers...
TRANSCRIPT
En litteraturstudie om framgångsfaktorer för att stärka elevers delaktighet i hälsosamtalet – det måste vara ”på riktigt”
A literature study on success factors for strengthening pupils participation in the
health-dialogue
- it must be ”for real”
Malin Lundgren-Kullgren
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper
Folkhälsovetenskap
Examensarbete i Folkhälsovetenskap 1, 15 hp
Handledare: Gull-Britt Rahm
Examinator: Ulla-Britt Eriksson
Datum: 150621
Sammanfattning
Bakgrund: elevers hälsa och delaktighet har stor betydelse för deras skolprestationer, trivsel och
möjlighet att fungera i skolmiljön. Goda skolprestationer är en skyddsfaktor för unga eftersom det
minskar sannolikheten för sviktande hälsa, både psykisk och fysisk. Alla elever, inom grund- och
gymnasieskola, ska ha tillgång till en samlad elevhälsa där skolsköterskan ingår. Delar av
skolsköterskans arbete är lagstadgat, exempelvis de hälsosamtal som ska erbjudas alla elever.
Syfte: Syfte med denna studie var att få ökad kunskap om vad som beskrivs som framgångsfaktorer
för att elever ska uppleva delaktighet i sitt hälsosamtal eller i andra samtal/möten med sin
skolsköterska.
Metod: Systematisk litteraturstudie där data består av fem artiklar. Analysen gjordes med hjälp av
kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.
Resultat: Sex underkategorier trädde fram som sedan byggde upp tre kategorier. Kategorierna var 1.
Äkta delaktighet. 2. Skolmiljö som främjar delaktighet och hälsa 3. Relationer och
maktförhållanden. Förutom dessa kategorier framträdde ett övergripande tema som kallades det
måste vara ”på riktigt” som utgör det latenta resultatet. Resultatet visade att elever upplevde
delaktighet när de fick vara med och definiera sina egna behov och vara aktiva redan under
planeringsstadiet av sin undervisning. Hälsofrämjande åtgärder ska ha en förankring i elevens
verklighet för att främja delaktighet. Hierarkier och maktförhållanden i skolmiljö hade betydelse för
lärande. Äkta delaktighet byggde på att lämna över makten till eleverna och som pedagog eller
skolsköterska handleda mot självständigt lärande.
Konklusion: Delaktighet har en central roll i hälsofrämjande arbete och det finns samband mellan
upplevd delaktighet i skolmiljön och självskattad hälsa. Samma främjande faktorer för delaktighet
som forskningen beskriver i mötet mellan pedagog och elev kan gälla i hälsosamtalet och i andra
mötet mellan skolsköterska och elev. Att inte vara delaktig signalerar ett utanförskap och då finns
en ökad risk för ohälsa.
Nyckelord: delaktighet, hälsosamtal, skolsköterska, skolbarn, hälsofrämjande
Abstract
Background: pupils’ health and participation are important for their performance in school and for
their well-being within the school environment. Good school performance is a protective factor for
young people as it reduces the likelihood for declining health, both mental and physical. All pupils
in primary- and secondary school should have access to a comprehensive student healthcare in
which the school-nurse is included. Some parts of the school-nurses work are legally regulated, for
example the health-dialogue that should be offered to every pupil.
Propose: the aim of this study was to get more knowledge of what is described as success factors
for pupils to experience participation in their health-dialogue or other meetings with the school-
nurse.
Method: systematic literature review of five articles. The analysis was done using qualitative
content analysis with inductive approach.
Results: six sub-categories emerged which then were joined together as three categories. 1. Genuine
participation. 2. School-environment that promotes participation and health. 3. Relationships and
power. In addition to these categories a theme emerged from the latent result: an overarching theme
called it has to be “for real”. The results show that pupils experience participation when they are
allowed to define their own needs and can be involved in their education already at the planning
stage. Health promotion, based on participation, should have a presence in the reality of pupils.
Hierarchies and power relationships in the school environment was important for the learning
process. Genuine participation was based on handing over power to the students and as a teacher or
school nurse you must tutor towards independent learning.
Conclusion: Participation has a central role in health promotion and there is a correlation between
perceived participation in the school environment, and self-rated health. The same promoting
factors for participation as the research describes between educator and pupils also may apply in the
health-dialogue and other meetings between the school nurse and the student. When pupils are not
able to participate, it increases the risk of exclusion and illness.
Key words: Participation, Health-dialogue, School-nurse, School Children, Health-promotion.
Innehåll
INTRODUKTION ............................................................................................................................................ 1
Bakgrund .................................................................................................................................................. 1
Delaktighet och livslångt lärande ............................................................................................................ 2
Hälsofrämjande skola .............................................................................................................................. 5
En samlad elevhälsa ................................................................................................................................. 7
SYFTE ............................................................................................................................................................ 9
FRÅGESTÄLLNINGAR .................................................................................................................................... 9
CENTRALA BEGREPP..................................................................................................................................... 9
TEORETISK REFERENSRAM ........................................................................................................................... 9
METOD OCH MATERIAL ............................................................................................................................. 10
Urval ....................................................................................................................................................... 11
Datainsamling och sökning .................................................................................................................... 11
Analys ..................................................................................................................................................... 13
Etiska överväganden .............................................................................................................................. 14
RESULTAT ................................................................................................................................................... 14
Presentation av artiklar ......................................................................................................................... 14
Resultat av innehållsanalys .................................................................................................................... 23
Resultatet i ett salutogent perspektiv ................................................................................................... 28
DISKUSSION................................................................................................................................................ 30
Resultatdiskussion ................................................................................................................................. 30
Metoddiskussion .................................................................................................................................... 39
KONKLUSION .............................................................................................................................................. 40
FORSTATT FORSKNING ............................................................................................................................... 40
REFERENSER ............................................................................................................................................... 41
1
INTRODUKTION
Bakgrund
Folkhälsa är ett begrepp som enligt Pellmer och Wramner (2001) beskriver mönster av större
och mindre olikheter inom hälsoläget bland olika grupper av befolkningen. Det är något mer
än summan av individernas hälsa. Folkhälsovetenskapen som forsknings- och
kunskapsområde ska generera systematisk kunskap om hälsoläget i befolkningen och föreslå
åtgärder som förbättrar och bevarar hälsan med syftet att främja en jämlik hälsa (Pellmer &
Wramner, 2001). Det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet i Sverige, som det
definieras av Folkhälsomyndigheten (2015), är att skapa samhälleliga förutsättningar för en
god hälsa på lika villkor för hela befolkningen.
Utvecklingen inom folkhälsovetenskapen, med fokus på en jämlik hälsa, har vuxit fram
successivt efter andra världskriget. Världens länder möttes inom Förenta Nationerna för att
diskutera det globala hälsoläget och det ledde till att Världshälsoorganisationen, WHO,
bildades 1948. WHO definierar 1948 hälsa som ett tillstånd av ett fullständigt fysiskt,
psykiskt och socialt välbefinnande, inte enbart frånvaro av sjukdom och handikapp.
Hälsobegreppet och därmed synen på hälsofrämjande arbete har ändrats över tid. Enligt
Naidoo och Wills (2009) blir två olika ansatser allt mer synliga under 1970–80-talet. Den
medicinska modellen och den sociala modellen. I det medicinska spåret definieras hälsa som
frånvaro av sjukdom och folkhälsoarbetet bygger på att identifiera riskfaktorer. Insatserna är i
första hand sjukdomsförebyggande, det som kallas hälsoprevention. Den sociala modellen
utgår ifrån hälsa som en del av ett ekologiskt system där stödjande miljöer är viktiga för att
främja människors hälsa (Naidoo & Wills, 2009).
Hälsobegreppet utvecklas och omfattar numer en salutogen ansats. I det hälsofrämjande
arbetet blir salutogenes, hälsans ursprung (Antonovsky, 2005) en motpol mot det som
vanligtvis var utgångspunkten inom den medicinska vetenskapen, nämligen patogenes, det
som orsakar sjukdom och ohälsa. Sociologiprofessor Aron Antonovsky (2005) utvecklade den
salutogena teorin och beskriver hälsan som ett kontinuum från hälsa till ohälsa. Han menar att
den teoretiska utgångspunkten i den definition av hälsa, som WHO formulerar 1986, bör vara
salutogen (Antonovsky, 1996). Definitionen återfinns i Ottawa Charter: ”Hälsa ska betraktas
som en resurs i det dagliga livet, inte som livets mål; det är ett positivt begrepp som betonar
sociala och personliga resurser såväl som fysisk kapacitet” (WHO, 1986),
2
Begreppet hälsopromotion lanserades initialt i Alma Ata-deklarationen 1978 (WHO, 1978). I
rapporten Evaluation in health promotion-principles and perspectives beskrivs och utvärderas
hälsopromotion. Författarna menar att policydokument, program och insatser inom
hälsopromotion ska bygga på sju grundprinciper. Dessa principer är empowerment och en
holistisk människosyn, hållbar utveckling, multistrategier när det gäller angreppssätt, en
strävan efter jämlikhet och social rättvisa, vara intersektoriella och stödja samverkan och
präglas av delaktighet, för alla deltagare, i alla delar av processen (Rootman et al, 2001).
Delaktighet och livslångt lärande
Enligt Folkhälsomyndigheten är delaktighet och inflytande en grundförutsättning för
folkhälsan. Ett av myndighetens elva målområden, när det gäller utvecklingen av folkhälsan i
Sverige, är att barn och ungas möjligheter till inflytande i samhället ska stärkas.
(Folkhälsomyndigheten, 2015).
Empowerment är ett begrepp som är starkt sammankopplat med delaktighet och egenmakt.
Enligt Askheim och Starrin (2007) relateras empowerment till någonting positivt och har med
våra innersta önskningar att göra. Alla människor vi vill ha makt och kontroll över sina liv. Vi
vill ha något att säga till om och vara delaktiga. Empowermentteorin ser människan som ett i
grunden aktivt och handlande subjekt som vill och vet sitt bästa under rätta förhållanden.
Individens självkänsla, och möjlighet att vara aktiv, stärks av att bli sedd, hörd och
respekterad (Askheim & Starrin, 2007). Rootman et al (2001) skriver att graden av
delaktighet och förmågan att stärka deltagarna alltid ska formuleras i planeringen av ett
hälsofrämjande projekt.
Grund- och gymnasieskola regleras på nationell nivå av skollagen (SFS 2010:800). I första
kapitlet, 5 § står det att utbildningen ska utformas så att människors lika värde och
jämställdhet tillvaratas. Vidare står att elever ska ges inflytande över utbildningen. De ska
fortlöpande stimuleras att ta aktiv del i arbetet med att vidareutveckla utbildningen och hållas
informerade i frågor som rör dem. Elevhälsans insatser, till exempel hälsobesöken med
hälsosamtalet, är en del av undervisningen. Delar av barnkonventionens (2006)
huvudprinciper har skrivits in i 1 kap 10 § skollagen. Där betonas att barnens åsikt ska tas
hänsyn till utifrån barnets ålder och mognad. Barnets bästa ska vara utgångspunkten i all
utbildning (SFS 2010:800).
3
Även i diskrimineringslagen (SFS 2008:567) finns det skrivningar om hur barns möjligheter
till inflytande och delaktighet ska främjas. I skolan formuleras oftast detta i
likabehandlingsplaner eller planer mot kränkande behandling. I dessa planer ska det framgå
vilka konkreta åtgärder som skolan har påbörjat eller genomfört under det aktuella året, för att
främja lika rättigheter och möjligheter för alla barn att vara delaktiga och kunna påverka sin
utbildning (SFS 2008:567).
För att barn ska kunna utöva inflytande och vara delaktig i skolan behöver olika delar av
utbildningen anpassas utifrån den enskilda elevens behov. Vissa typer av
funktionsnedsättningar kan påverka hur tillgänglig utbildningen är för eleven och därmed
vilka möjligheter eleven har att vara delaktig. Tillgänglighet kan behöva ses över på flera
olika plan och i olika miljöer. Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM (2013) har skapat
en tillgänglighetsmodell som belyser hur olika miljöer samspelar och påverkar eleven
möjlighet att vara delaktig. Den sociala miljön, den fysiska miljön och den pedagogiska
miljön inverkar på elevens möjlighet att lära och påverkar den individuella kunskaps
utveckling. Modellen finns illustrerad i figur 1 nedan. Elever kan till exempel behöva stöd i
den fysiska miljön som möjliggör delaktighet och bidrar till en optimal pedagogisk miljö och
därmed stärker kunskapsutvecklingen. Relationen mellan de olika delarna i samspelet
förändras över tid. I ”cirkeln” av lärande sker ett samspel mellan elev och vuxna i skolan och
för att bibehålla den individuella kunskapsutvecklingen måste delaktighet säkerställas.
Figur 1. Tillgänglighetsmodell som visar hur olika miljöer samspelar och påverkar elevens
möjlighet att vara delaktig. SPSM, 2013.
4
Genom att studerat likheter och skillnader mellan salutogenes och det hälsofrämjande
perspektivet väljer Eriksson och Lindström (2008) att se på hälsa och hälsofrämjande arbete
som ett livslångt lärande. Tabell 1 är fritt översatt från Lindströms & Erikssons (2011)
definition av utvecklingen, från hälsoundervisning av experter mot ett livslångt lärande.
Tabell 1. Från hälsoundervisning till hälsosamt lärande (Lindström & Eriksson, 2011).
Kategori Salutogenes Ottawa Charter Hälsosamt lärande
Utgångspunkt/
prolog
Förintelsen FNs deklaration om
mänskliga rättigheter
WHOs deklaration
om hälsa
Rötter från
hälsoundersökning,
hälsokompetens och
salutogenes
Status Teori, evidens Principer, ideologi Teori, evidens,
perspektiv
Fokus Global
livsorientering
Hälsofrämjande Hälsofrämjande med
fokus på kapacitet,
tillgångar och
resurser
Hälsobegrepp Livslångt lärande Process Livslångt lärande
Kärnfrågor Hälsans
utgångspunkt; Vilka
är det som förblir
friska?
Främja hälsa genom
aktivt deltagande
Vad karakteriserar en
hälsosam lärande
process?
Nyckelkoncept KASAM. Generell
skyddsfaktor
Hälsofrämjande Hälsosamt lärande
Resurser
Allmänna
skyddsfaktorer
Hälsans
bestämningsfaktorer
Hälsa- och lärandets
bestämningsfaktorer
Nyckelmekanism
Förmågan att
använda
generaliserande
allmänna
skyddsfaktorer,
möjliggöra ett starkt
KASAM
Möjliggöra
individens kontroll
över hälsans
bestämningsfaktorer
(empowerment)
Förmåga att dra nytta
av ett starkt KASAM
för ett livslångt
lärande
Moment, inslag Begriplighet,
hanterbarhet,
meningsfullhet
Hälsa som en
pågående process
Begriplighet,
hanterbarhet,
meningsfullhet
handlingsförmåga
Förhållningssätt System,
sammanhang
individ-miljö System,
sammanhang
Utfall Förutse god hälsa,
psykisk hälsa och
livskvalitet
En bättre hälsa och
ett aktivt och
produktivt liv
Förutse god hälsa,
välmående och
livskvalitet, växa och
utvecklas som
människa
Professionell roll Verka som allmänna
motståndsresurser
Möjliggörare, stärka
egna resurser
Möjliggörare, stärka
egna resurser
5
Individens delaktighet, med fokus på tillgångar och resurser är en central del i Eriksson och
Lindströms (2011) forskning. Handlingsförmågan hos den enskilda individen bör lyftas fram
för att nå ett livslångt lärande. Livslångt lärande innebär att människan alltid har möjligheter
att växa och utvecklas med rätt stöd. Eriksson och Lindström menar också att hälsans- och
lärandets bestämningsfaktorer har en gemensam grund, en intressant utgångpunkt för att
studera hälsofrämjande arbete med skolan som arena (Lindström & Eriksson, 2011).
Sveriges kommuner och landsting (SKL) gav 2013 ut en guide för systematiskt
skolnärvaroarbete i kommunen. En av flera framgångsfaktorer som nämns för att främja
skolnärvaro är delaktighet. I kunskapsguiden skriver man att det är viktigt att lyssna på
eleverna, delaktighet skapas genom att ta del av elevens tankar och planera och genomföra
åtgärder utifrån det man kommer överens om med eleverna (SKL, 2013)
Hälsofrämjande skola
Forskning visar att goda skolprestationer är en skyddsfaktor för unga eftersom det minskar
sannolikheten för sviktande hälsa, både psykisk och fysisk (Socialstyrelsen, 2010). Låga eller
ofullständiga betyg från årkurs 9 ökar risken för psykosociala problem, exempelvis ökar
risken för allvarlig kriminalitet i ung vuxen ålder med 8-10 gånger. Elevers betyg har starka
samband med socioekonomi. Föräldrarnas utbildningsnivå påverkar dock mer än deras
inkomst. Barn vars föräldrar har en hög utbildning fortsätter oftare att studera vidare. Det
finns också könsskillnader. Flickor har oavsett bakgrundsfaktorer oftare högre och
fullständiga betyg. En särskilt utsatt grupp för skolmisslyckande är barn som placerats i
familjehem. Det finns ingen entydig förklaring men en svensk undersökning visar att dessa
barn underpresterar i förhållande till sin kognitiva förmåga och utifrån skolans lågt ställda
förväntningar. Elevers betyg i årskurs 9 har en avgörande betydelse för deras benägenhet att
studera vidare, oavsett socioekonomisk bakgrund (Socialstyrelsen, 2010).
WHO (1986) angav hälsofrämjade arbete som en process som möjliggör för människor att få
en ökad kontroll över och förbättra sin hälsa. 1995 definierade WHO hälsofrämjande skolor
som skolor där alla i skolmiljön arbetar tillsammans för att ge eleverna positiva erfarenheter
och strukturer som främjar och bevarar hälsa. Hälsoundervisningen ska vara integrerad i den
formella och informella kursplanen. Den ska bidra till en säker och hälsosam skolmiljö och
inkludera elevernas familjer och övriga samhället i sin strävan att förbättra hälsa (WHO,
1995).
6
Utbildning är en källa till hälsa och Naidoo och Wills (2009) menar att skolan har en
nyckelroll när det gäller att främja hälsa. Det finns ett dubbelriktat samband mellan hälsa och
lärande och en ökad evidens för skolmiljön som en hälsofrämjande arena. I en hälsofrämjande
skola arbetar man med att sammanföra hälso- och lärandemål. Elevernas hälsa och mående är
lika viktigt som deras måluppfyllelse och det finns kunskap om det dubbelriktade sambandet
mellan hälsa och lärande (Naidoo & Wills, 2009).
År 1992 bildades ett europeiskt nätverk för hälsofrämjande skolor (EHPS). Nätverket bygger
på principer om social rättvisa och jämlikhet, elevers delaktighet och empowerment. I
konceptet ingår också att sätta realistiska mål med sitt hälsofrämjande arbete och integrera det
med skolans pågående aktiviteter (Naidoo & Wills, 2009).
Skolan ska vara en trygg miljö för barnen och ungdomarna där de kan känna att de har vuxna
personer kring sig som de har förtroende för. I en trygg skolmiljö kan eleverna få stimulans
som de kanske inte kan få i hemmet. Barn som klarar skolan bra håller sig friskare och lever
längre. Studier visar att när det finns flera engagerade vuxna kring ett barn är chansen större
att barnet uppnår sin fulla potential (Bremberg & Eriksson, 2010).
Hattie är en skolforskare från Nya Zealand som fått visst inflytande i Sverige senaste åren.
Hattie (2012) menar att lärarens roll och relation med eleven undervärderas när resultaten i
skolan diskuteras. En skicklig lärare slår ut faktorer som organisation, ekonomi och storlek på
klass och skola. Lärarna behöver prata med sina elever om lärandet, vad som engagerar
eleverna och utgå från det de redan vet. Lärandet behöver förstås genom elevernas ögon och
hela tiden återkopplas för att få elevernas syn på lärandeprocessen. Elevernas ska vara aktiva
och delaktiga i alla moment. Relationen mellan elev och läraren är central och läraren måste
sträva efter elevens förtroende och tillit. När relationen elev-lärare fungerar skapas ett bra
socialt klimat i skolan som främjar lärande (Hattie, 2012).
Svenska skolbarns relationer med sina lärare finns beskrivet i Folkhälsomyndighetens rapport
Skolbarns hälsovanor i Sverige 2013/14. Rapporten visar att majoriteten av svenska skolbarn i
olika åldrar har en positiv bild av sina lärare. De anser att lärarna bryr sig om dem, accepterar
dem som de är och är att lita på. Den positiva uppfattningen om lärarna avtar något med
stigande ålder. Vid 11-års ålder anser över 90 % av eleverna att deras lärare bry sig om dem.
Vid 15- års ålder har den siffran sjunkit till strax under 80 %. Det är genomgående en något
högre andel flickor som anser att deras lärare accepterar dem som de är, vid både 11, 13 och
15 års ålder (Folkhälsomyndigheten, 2014).
7
En samlad elevhälsa
Den nya skollagen (SFS 2010: 800) från 2010 fastslog att alla elever, inom grund- och
gymnasieskola, ska ha tillgång till en samlad elevhälsa. I elevhälsan ingår de fyra
professionerna; skolsköterska, skolkurator, skolpsykolog och personal med specialpedagogisk
kompetens.
I Socialstyrelsen och Skolverkets (2014) gemensamma dokument Vägledning för elevhälsan
beskrivs olika målområden för elevhälsans arbete, med ett tydligt fokus på det främjande och
förebyggande uppdraget. Elevernas hälsa har stor betydelse för deras skolprestationer, trivsel
och möjlighet att fungera i skolmiljön. I dokumentet står också att elever ska ges inflytande
över utbildningen. Elevhälsan är en del av utbildningen och ska stödja elevernas utveckling
mot utbildningens mål. I vägledningsdokumentet betonas vidare att eleverna fortlöpande ska
stimuleras att ta aktiv del i arbetet med att vidareutveckla utbildningen och hållas informerade
i frågor som rör dem. Informationen och formerna för elevernas inflytande ska anpassas efter
deras ålder och mognad. Eleverna ska alltid ha möjlighet att ta initiativ till frågor som ska
behandlas inom ramen för deras inflytande över utbildningen (Socialstyrelsen och Skolverket,
2014)
Socialstyrelsen och Skolverket (2014) understryker dessutom att elevhälsan med sina
expertkunskaper ska arbeta främjande och bidra med att identifiera skyddsfaktorer som
stärker elevernas delaktighet. Representanter inom elevhälsan kan företräda den enskilda
eleven som på grund av kränkande behandling eller annan utsatthet behöver stöd. Arbetet med
att främja lika rättigheter och möjligheter för alla elever ska rikta sig till alla och genomföras
utan att man först har något särskilt problem. Det främjande arbetet för en god psykisk
arbetsmiljö är en uppgift som ska bedrivas kontinuerligt och bör därför inte bestå av ett
enskilt projekt eller enstaka tillfälliga insatser (Socialstyrelsen och Skolverket, 2014).
Delar av elevhälsans arbete är lagstadgat och därför av särskilt intresse att studera. Ett
exempel är de hälsobesök med hälsosamtal som ska erbjudas alla elever i förskoleklass, åk 4
och åk 7 i grundskolan och i åk 1 på gymnasiet (SFS 2010: 800). Enligt Socialstyrelsen och
Skolverket (2014) är ett av syftena med hälsosamtalen att eleven ska få prata om det de själva
tycker känns viktigt. Hälsosamtalet kan bygga på en hälsoenkät som eleven besvarar och i
anslutning till hälsobesöket tar skolsköterskan kontroller, exempelvis längd, vikt, syn och
hörsel. Ämnesområden som berörs i själva samtalet är olika utifrån elevens åldrar och följer
8
den årskursvisa manual som finns för hälsosamtalen. Skolsköterskan ska enligt sina riktlinjer
beröra till exempel övervikt och annat riskbeteende (Socialstyrelsen och Skolverket, 2014).
Golsäter (2012) beskriver i sin forskning interaktionen mellan elev och skolsköterska och hur
skolsköterskan försöker att bygga en relation med eleven under hälsosamtalet med hjälp av
olika frågeställningar. I Golstäters (2012) studie är det skolsköterskan är som pratar mest och
frågorna som ställs är oftast slutna. Att använda kontrollfrågor och stämma av att elev har
förstått är en vanlig strategi för att skapa delaktighet. Genom att utgå ifrån en hälsoenkät som
eleven fyllt i innan besöket bygger samtalet på elevens enkät. Elever svarar mer på frågor än
kommer med egna yttranden. Det kan vara så att skolsköterskan med sina kontrollfrågor
under hälsosamtalet försöker skapa en elevcentrerad dialog men en större öppenhet för
elevens egen berättelse behövs. Golsäter (2012) pekar på att hälsosamtalet kan upplevas av
eleverna som en process som ger möjligheter att påverka den egna hälsan. En förutsättning
var att hälsosamtalen baserades på elevens egen situation och att eleverna var förberedda,
kände sig delaktiga och respekterade samt att deras egen upplevelse var i centrum. För att öka
kunskapen om hälsosamtal som intervention för att främja barns och ungdomars hälsa
behöver interaktionen mellan elev och skolsköterska studeras ytterligare menar Golsäter
(2012).
År 2015 kom en ny patientlag (SFS 2014:821) där ett av syftena var att stärka patienten
ställning. Patienten inom elevhälsans medicinska del är eleven. I patientlagen finns
formuleringar om barns rättigheter som tydligt beskriver deras rätt att vara delaktiga. Det står
att barns bästa ska vara utgångspunkten och att deras inställning till vård och behandling ska
beaktas utifrån ålder och mognad. När det gäller samtycke framgår det i flera paragrafer att
barnet och dess vårdnadshavare ska göras delaktiga i planering och beslut kring barnets vård
(SFS 2014:821).
Utifrån det som beskrivits i bakgrunden har intresset väckts för att studera begreppet
delaktighet ur ett elevperspektiv. Vad finns beskrivet kring mötet mellan skolsköterska och
elev? Vilka faktorer i skolsköterskans förhållningsätt har betydelse för att skapa känslan av
delaktighet och behålla det salutogena perspektivet i hälsosamtalet?
9
SYFTE
Syftet är att genom en litteraturstudie få ökad kunskap om vad som beskrivs som
framgångsfaktorer för att elever ska uppleva delaktighet i sitt hälsosamtal eller i andra
samtal/möten med sin skolsköterska.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Hur beskrivs elevers delaktighet i forskning om skolsköterskans interaktion med elever?
Vilka faktorer kan leda till att elever upplever delaktighet i sitt hälsosamtal?
Vad är det i skolsköterskans förhållningssätt som skapar känslan av delaktighet för elever,
i sitt hälsosamtal eller andra möten?
CENTRALA BEGREPP
Delaktighet: den definitionen som används i den här studien är Folkhälsomyndighetens
definition. Begreppet delaktighet beskrivs som en demokratisk rättighet att bli lyssnad på och
kunna ha inflytande över sin livssituation (Folkhälsomyndigheten, 2015).
Elever: med elever menas de barn och ungdomar som går i grund- eller gymnasieskola.
Salutogent perspektiv: innebär att i hälsofrämjande arbete stärka resurser, tillgångar och
möjligheter på både grupp- och individ nivå. I mötet med individen har den professionelle
fokus på att stärka det friska (Antonovsky, 2005).
Hälsofrämjande skola: enligt WHO är det en skola som möjliggör för människor att ta
kontroll över och förbättra sin hälsa (WHO, 1986)
Hälsosamtal: erbjuds alla elever i förskoleklass, åk 4, åk 7 och första klass på gymnasiet och
är lagstadgade (SFS, 2010:800).
TEORETISK REFERENSRAM
Teorin om salutogenes utvecklades av professor i medicinsk sociologi Aron Antonovsky.
Antonovsky (2005) studerade hur överlevare från koncentrationsläger, trots traumatiska
upplevelser och svår stress, ändå kunde uppleva hälsa. Termen salutogenes kommer från
orden salus, som betyder hälsa/frihet, och genes som står för ursprung. Hälsan beskriver
Antonovsky som ett kontinuum från hälsa till ohälsa. Människor rör sig mellan dessa poler,
10
mellan ohälsa och hälsa. Påfrestningar efter vägen kan ingen undvika men det är inte
påfrestningarna som är avgörande för hur människor upplever sin hälsa. Det som drar
individen mot hälsopoolen är det som beskrivs som generella moståndsresurser. Antonovsky
menar att det är dessa egenskaper, hos en individ eller grupp, som gör att man trots stressfulla
situationer kan uppleva hälsa. Det som enligt den salutogena teorin är viktigaste för att klara
stress är känslan av sammanhang (KASAM). KASAM bygger på tre delkomponenter;
meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet. Meningsfullhet, en känsla av mening, skapar
motivation även om individen är under stress. Begriplighet bygger på kognitiv och
intellektuell förmåga och stärks av struktur och förutsägbarhet. Hanterbarhet är beroende av
vilka resurser som finns tillgängliga och avgör vilket utrymme som finns för handling. En
person med ett starkt KASAM kan både identifiera och använda sig av dessa resurser även
under stressade situationer. Resurser som kan finnas både hos individen och i miljön.
Antonovsky säger (2005) att sättet man hanterar påfrestningar genom livet kan stärka ens
KASAM. I Antonovskys (1996) salutogena modell för hälsofrämjande arbete ingår att stärka
människors motivation och bidra med copingstrategier. Man kan också försöka göra
stressande situationer och händelser begripliga och försöka tillse att resurserna är tillräckliga
för att möta kraven i den givna situationen (Antonovsky, 1996).
METOD OCH MATERIAL
Valet att göra en systematisk litteraturstudie grundade sig i en önskan att få en fördjupad
kunskap kring hur upplevd delaktighet påverkar elevers hälsa och hur det påverkar mötet med
skolsköterskan. Enligt Forsberg och Wengström (2013) är litteraturstudie en metod för att
söka, kritiskt granska och sedan sammanställa litteratur inom ett valt område.
Malterud (2001) menar att kvalitativ metod är lämplig när medicinska forskare önskar att få
en bredare förståelse för hur den kliniska verkligheten kan uppfattas. Om man ser på
forskningsprocessen som systematisk och reflekterande med en önskan om
kunskapsutveckling ute på fältet, då anser Malterud (2001) att kvalitativ metod är rätt val.
Studien ville undersöka forskningsläget kring elevers upplevda och beskrivna delaktighet i sitt
möte med skolsköterskan. Förförståelse fanns från yrkesverksamhet inom den medicinska
elevhälsan.
11
Urval
Ett urval i kvalitativ forskning syftar till att kunna beskriva, förklara och skapa förståelse för
det som ska studeras. Valet av artiklar gjordes strategiskt (Forsberg & Wengström, 2013) med
syftet att hitta forskningsartiklar som berörde elevers delaktighet i mötet med skolsköterskan
och sitt hälsosamtal.
Datainsamling och sökning
Data utgörs av resultat från valda artiklar. Insamlingen och sökning av data har skett stegvis
på det sätt som Forsberg och Wengström (2013) redovisar.
Första steget innebar att definiera sökningen utifrån forskningsfrågor om elevers delaktighet
under sitt hälsosamtal och under andra möten med skolsköterskan. Sökord som användes
initial var: Participation, Health-dialogue, School-nurse, School Children, Communication,
Health-promotion.
I nästa steg skedde sökningen i databaserna Medline, PubMed, Google Scholar, CINAHL och
ERIC. Kombinationen av sökorden participation, school* och health* gav 1724 träffar. Ny
sökning gjordes med sökorden School health och student participation och den gav 105
träffar. Det var svårt att hitta artiklar som täckte in frågeställningarna i denna studie. Efter ett
tillägg av sökordet dialogue och pupils/student/adolescent begränsades antalet till nio. Av
dessa nio valdes sju artiklar bort då de handlade om specifikt inriktade projekt mot psykisk
ohälsa och övervikt eller beskrev skolsköterskans perspektiv på hälsosamtalet.
Utgångspunkten ändrades i det här skedet till att hitta artiklar om studier i skolmiljön som
beskrev elevers delaktighet, utifrån andra perspektiv än hälsosamtalet. I referenslistor från de
nio artiklarna, hittades ytterligare sju artiklar med relevanta titlar. Detta var forskningsartiklar
som beskrev studier av annan personal i skolan, inte enbart skolsköterskor, och deras
förhållningssätt för att skapa delaktighet.
Totalt nio relevanta artiklar valdes ut och sammanfattningar lästes. Nästa steg var att göra
begräsningar i urvalet utifrån att hitta studier om skolbarn inom grund- och gymnasieskolans
verksamhet. Det ledda till en exkludering av två studier då de i huvudsak beskrev äldre
studenter delaktighet
Sju artiklar lästes i slutligen i sin helhet. Två valdes bort, den ena (Griebler et al, 2014) på
grund av att det var en översiktartikel som inte redovisade elevperspektivet på ett, för den här
studien, relevant sätt. Den andra (Borup, 2007) hade ett uttalat elevperspektiv och beskrev
12
elevernas reflektioner efter hälsosamtalet med skolsköterskan, dock utan att beröra
delaktighetsbegreppet. Slutligen valdes fem artiklar som lästes och kvalitetsvärderades enligt
Forsberg & Wengström (2013). I tabell 2 finns en sammanställning av utvalda artiklar med ett
förtydligande kring urval. En mera utförlig beskrivning av artiklarna redovisas i resultatdelen.
Tabell 2. Utvalda artiklar
Artikel Urval
Artikel 1: Mengwasser & Walton, M.
(2013). Show me what health means to you-
Exploring children´s perspectives of health.
Redovisaden kvalitativ studie gjord i Nya
Zeeland. Undersökningsgruppen var liten,
endast sex elever i lågstadiet, men artikeln
valdes ut då den tydligt beskrev elevernas
egen syn på hälsa och deras delaktighet i
själva forskningsprojektet.
Artikel 2: Simovska, (2007). The changing
meaning of participation in school-based
health education and health promotion; the
participants ‘voices.
Skildrade hur man med utgångpunkt i ett
Europeiskt nätverk för hälsofrämjande skolor
gjort en kvalitativ studie av både elevers och
lärares syn på delaktighet i
hälsoundervisning.
Artikel 3: De Róiste, Molcho, Gavine &
Gabhainn (2012). Is school participation
good for children? Associations with health
and wellbeing.
En artikel som redogjorde för en stor irländsk
enkätstudie som undersökte elevers
delaktighet i skolan och sambandet med
hälsa.
Artikel 4: Holmström, Olofsson, Asplund &
Kristiansen (2014). Transitions in the
Swedish school system and the impact on
student´s positive self-reported health.
En studie som belyste övergångar i
skolsystemet och sambandet med elevers
upplevda hälsa. Hälsobegreppet redovisas
utan egentligt fokus på delaktighet men
artikeln valdes ut på grund av det tydliga
elevperspektivet och att den beskrev
skolmiljön inklusive elevernas möjlighet att
påverka, att vara delaktiga, i resultatet.
Artikel 5: Warne, Snyder & Gillander Gådin
(2012). Photovoice: an opportunity and
challenge for student´s genuine participation.
Redovisade en svensk studie som beskrev en
metod för att öka elevers delaktighet och
inflytande över sin skols- och livssituation.
13
Urvalet av artiklar gjordes med målet att välja ut artiklar som gav störst variation och bredd
men ändå var relevanta mot syftet i litteraturstudien (Forsberg & Wengström, 2013).
Analys
Data är analyserade med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. En induktiv ansats
betyder att förutsättningslöst analysera texter som beskriver människors subjektiva
upplevelser eller erfarenheter (Graneheim & Lundman, 2003).
Kvalitativ innehållsanalys är en empiriskt grundad analysmetod som fokuserar på tolkning av
texter. Den anses som lämplig när man vill beskriva variationer i ett material genom att
upptäcka skillnader och likheter. I varje text finns ett manifest, tydligt innehåll och det kan
också finnas ett latent, underliggande budskap. Varje artikel granskades för sig och
meningsbärande enheter, som svarade mot studiens syfte, lyftes fram ur resultat och
diskussionsdel från varje artikel. Den meningsbärande enheten kondenserdes ytterligare för
att försöka hitta kärnan i texten utifrån frågeställningarna om elevers delaktighet. Till de
avskalade meningsbärande enheterna kopplades koder som beskrev textens manifesta
innehåll. Koderna lades ihop till underkategorier och slutligen trädde tre kategorier fram.
Några exempel på tolkningar redovisas i tabell 3. Ett övergripande tema växte fram ur det
latenta innehållet (Graneheim & Lundman, 2003).
Tabell 3. Exempel på tolkningar genom innehållsanalys
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod underkategori Kategori
”jag vill inte
medverka i något
som är dömt att
misslyckas. Om det
kommer att ha
någon effekt, då vill
jag ha en möjlighet
att påverka”
inte… något som
är dömt att
misslyckas.
Om…effekt, då
vill jag… påverka
Elevers syn på
delaktighet
Förankring i
elevernas verklighet
Äkta delaktighet
” kärn-utmaningen
var att skapa en
relation till eleverna
som baserades på
makt till eleven
snarar än makten
över eleven”
skapa en relation
till eleverna som
baserades på makt
till eleven snarar
än makten över
eleven
Ändrade
maktförhållanden
Makt till eleverna Relationer och
maktförhållanden
14
Etiska överväganden
Etiska aspekter i en litteraturstudie innebär att i studien enbart inkludera artiklar som är
godkända av etisk kommitté. Alla artiklar i studien har redovisats noggrant och så även
urvalsprocess och resultat (Forsberg & Wengström, 2013; Malterud 2001). Inga persondata
har analyserats eller redovisats i studien.
RESULTAT
Presentation av artiklar
Artikel 1 Mengwasser, E., & Walton, M. (2013). Show me what health means to you-
Exploring children´s perspectives of health. Pastoral Care in education 31, (1): 4-14.
Bakgrund:
I sin bakgrund skrev forskarna att de ville undersöka hur väl skolan levde upp till sin
målsättning att vara hälsofrämjande. I stället för att fokusera på redan förutbestämda tema i
hälsoundervisningen gav forskarna eleverna möjlighet att självständigt få definiera det som
var deras egna hälsobehov. En process som forskarna menade skulle öka empowerment var
att låta eleverna vara delaktiga redan i planeringsstadiet av sin undervisning. Studien gjordes
på en lågstadieskola i Wellingtonområdet på Nya Zeeland. Det fanns 160 elever på skolan och
det pågick flera projekt med inriktning på att stärka elevernas hälsa.
Syfte:
Syftet med studien var att undersöka lågstadieelevers egen syn på hälsa, hur de såg på
möjligheten att uppleva hälsa i den egna skolmiljön och elevernas erfarenheter av
hälsofrämjande och ohälsosamma faktorer.
Metod:
Metoden som användes var analys av deltagarnas/elevernas egna fotografier, individuella
intervjuer och fokusgrupp med 6 stycken elever. Eleverna uppmanades att ta fotografier på
vad hälsa betydde för dem. Nästa fas var individuella intervjuer med eleverna och då fick
eleverna berätta om bilderna de tagit. De fick beskriva på vilket sätt just deras bilder skildrade
hälsa och hur de tyckte att det var att delta i projektet. Avslutningsvis deltog alla sex eleverna
i en fokusgrupp där de fick kategorisera fotografierna i olika grupper och prata om hur de
tänkte under tiden.
15
Resultat:
Resultatet visade att eleverna hade en mängd olika beskrivningar av hälsobegreppet med
tyngdpunkten på hälsosam mat och hälsosamma aktiviteter. Att få energi och att känna glädje
var de faktorer som främst motiverade eleverna till att göra hälsosamma val. Eleverna la det
största ansvaret på individen för ohälsosamma val. Om någon var ”lat” så var det den lates
eget val att vara ohälsosam. De uttryckte också glädje över att ha fått vara med i projektet och
att det inte var så styrt, till exempel att de fick välja fritt vad de ville fotografera. Skolan
beskrevs som en stödjande arena eftersom det där inte fanns godis eller ohälsosam mat. Även
fotografier på personal ute på skolgården lyftes fram eftersom eleverna kändes sig trygga och
bekräftade då personalen var tillsammans med dem ute på rast.
Artikel 2 Simovska, V. (2007). The changing meaning of participation in school-based health
education and health promotion; the participants´voices. Health education research, 22 (6):
864-878
Bakgrund:
Forskaren menar i sin bakgrund att implementeringsarbetet med barnkonventionen har stärkt
barns rätt till delaktighet och att barns inflytande har stärkts. Inom arenan för hälsofrämjande
skolor har kunskapen växt fram att elever bör ges ett större utrymme och kontroll över sitt
lärande och hälsa. Även om kunskapen fanns så ansåg forskaren att betydelsen av elevers
delaktighet inte togs på tillräckligt stort allvar och att själva begreppet delaktighet tolkades
helt olika. Studien har undersökt elevers delaktighet i hälsoundervisning ur perspektivet av
hälsofrämjande skola. Data samlades in från ett internationellt web-baserat projekt ”Young
minds exploring links between youth, culture and health”. Projektet hade sina rötter i det
europeiska närverket för hälsofrämjande skolor; ENHPS: Programmet innebar att elever från
olika länder och skolor deltog i olika delar av projektet. Varje del i programmet hade olika
fokus som till exempel alkoholkonsumtion, kost och näring, skolmiljö och psykisk hälsa.
Syftet med programmet var att generera ny forskningsbaserad kunskap kring effektiva
metoder som kunde engagera grundskoleelever att lära sig om hälsa. En särskild modell
användes för att skapa strukturen kring elevernas delaktighet och eleverna hade en gemensam
interaktiv plattform där de möttes. Olika typer av elevarbeten samlades på lärplattformen, till
16
exempel mindmaps, rapporter, fotografier och presentationer kring olika tema. Eleverna
deltog också i en internationell konferens inom ramen för projektet.
Syfte:
Syftet var att genom en kvalitativ studie påvisa ett sätt att aktivt involvera elever i sitt lärande
om hälsa. Tyngdpunkten lades på att synliggöra elevers och lärares reflektioner kring
lärprocessen kopplat till elevernas delaktighet.
Metod:
En fallstudie gjordes av det web-baserade utbildningsprogrammet ”Young minds exploring
links between youth, culture and health”. Ett urval bland alla deltagare ledde till att åtta
klasser från åtta länder i Europa deltog i studien. Cirka 200 elever mellan 13-16 år och 16
skolpersonal var direkt inblandade i projektet. 16 st. elever och åtta lärare blev intervjuade
och urvalet av informanter gjordes strategiskt. Intervjuerna var semi-strukturerade och gick ut
på att belysa informanternas olika erfarenheter av undervisnings- och lärandeprocessen i
projektet. Intervjuerna transkriberades och analyserades tillsammans med det webbaserade
innehållet, som eleverna producerat. På det samlade materialet gjordes kontexanalys. En
analysmodell som skiljde mellan två typer av kvalitéer i elevdeltagande användes för att
analysera data. Modellen skiljde på symbolisk delaktighet och genuin delaktighet.
Resultat:
Kontexanalys av innehåller på web-sidorna ledde fram till två kategorier:
1. Tema och mönster från innehållet gällande formen av delaktighet, samarbete och
aktiviteter som eleverna deltog i under undervisnings- och lärandeprocessen.
2. Tema och mönster från materialet gällande elever idéer kring projektetinnehållet.
Tre olika riktningar för elevernas medverkan trädde fram. Dessa beskrivs som en medveten
väg, en relationsmässig väg och en målinriktad väg. De olika riktningarna av elevers
medverkan är delar av strukturer som innehöll en mängd olika interaktioner och former av
delaktighet. Lärandeprocessen hade stor betydelse för upplevde delaktighet. Att elever fick
arbeta fritt utan färdiga lösningar upplevdes som stimulerande av vissa elever. Andra elever
beskrev problem utifrån att de inte hade så personliga relationer med sina lärare och därför
inte kände sig nöjda. Lärare beskrev att de försökte vara på samma nivå som eleverna och
prövade att handleda och att stötta mer än vanligt. Målen för lärarna var att stärka elevernas
17
självkänsla, självförtroende och deras förmåga att utvecklas personligt. Tabell 4 är en fri
översättning av studiens sammanfattande resultat av det som karakteriserar elevers delaktighet
i projektet Young minds. I analysen ingick också en modell byggd på Simovskas definition av
symbolisk delaktighet kontra genuin delaktighet.
Tabell 4. Kännetecken på elevdeltagande i Young minds (Simovska, 2007).
Elevdeltagandet var fokuserat på att: Undersöka på bred front, hälsoteman inom
projektet. Dela gemensamma referensramar.
Undersöka alternativa idéer, förklaringar och
lösningar. Skapa visioner över grupperna för
att bygga problemlösningar.
Det förväntade utfallet innehöll: Att planera och utföra gemensamma
aktiviteter. Att bidra med förändring som en
del av lärandet.
Förstärkt medvetenhet om lokala och globala
aspekter på hälsa. Kritiskt tänkande.
Ansvarsfullt samarbete och omtanke om
andra.
Inriktning på elevernas aktiviteter: Vardagliga skolaktiviteter. Mekanismer
bakom policys och beslutsfattande inom hela
skolans värld. Policys i närområdet. Länkar
mellan skolan och närområdet. Främja
medvetenhet hos lärare, föräldrar och
beslutsfattare, om unga människors åsikter
kring projektets teman.
Artikel 3: De Róiste, C., Molcho, M., Gavine, A., & Gabhainn, S. (2012). Is school
participation good for children? Associations with health and wellbeing. Emerald Health
Education, 112 (2): 88-104.
18
Bakgrund
Studien var gjord på Irland och innefattade över 10 000 elever i åldern 12-17 år.
Utgångspunkten var barnkonventionen och de tre nationella mål som Irland definierat kring
sitt barnrättsarbete. Dessa mål var att:
1. Barn ska ha en röst
2. Barns livs ska förstås bättre
3. Barn ska få kvalificerat stöd och hjälp
I bakgrunden redogörs för att irländska styrdokument inom skolväsendet innehåller strategier
för att göra elever delaktiga i sin skolsituation och ge dem möjlighet att påverka. I
styrdokumenten formuleras att delaktighet kan leda till bättre studieresultat, mer effektiva
möten mellan lärare och elever och även bättre relationer inom skolan. Artikeln beskriver att
tidigare forskning visat att barns röster inte har samma värde som de vuxnas. Elever i skolan
upplevde att de inte blev tagna på allvar och inte fick vara med och bestämma. Konceptet med
hälsofrämjande skola analyserades utifrån elevers delaktighet. Det fanns undersökningar som
visar att teorier som empowerment och organiserat deltagande kan vara relevanta för att titta
på skolans inflytande på elevers hälsa. Det fanns andra studier som visade att delaktighet i
skolan hade ett samband med goda resultat. Forskarna menar att det är oklart om det också
finns ett samband med hälsa och välbefinnande hos elever. Ålder kunde också ha betydelse.
Delaktighet och möjlighet att påverka sin skolsituation verkade bli viktigare ju äldre eleverna
blev.
Syfte
Syftet var att undersöka till vilken grad elever på Irland upplevde delaktighet i skolan och
vilket samband elevers delaktighet hade för deras hälsa och skolresultat.
Metod
Kvantitativa data samlades in från en del av WHOs jämförande studier, den irländska HBSC-
studien. På 215 slumpmässigt utvalda skolor fick 10 334 stycken slumpmässigt utvalda
elever, i ålder 10-17 år, fylla i en enkät med frågor kring möjligheter att uttrycka sin mening i
klassrummet, vara delaktig i att ta fram skolans regler, upplevd hälsa, skolresultat och
upplevd lycka och välmående.
19
Resultat
En hög andel av eleverna rapporterade någon grad av delaktighet i skolan, med viss variation
inom ålder och kön. Delaktigheten sjönk med stigande ålder och flickor rapporterade en högre
grad av delaktighet när det gällde organisation av skolaktiviteter och uppmuntrades i högre
grad att säga sin åsikt i klassrummet.
Mer än 63 % av eleverna rapporterade att de uppmuntrades att säga sin åsikt i klassrummet.
58 % att de var involverade i att organisera skolaktiviteter och 22 % hade varit delaktiga i att
ta fram regler i skolan. Alla typer av delaktighet var lägre bland äldre elever. Det fanns ett
signifikant samband mellan delaktighet i skolan och ett högre skolresultat, bättre upplevd
hälsa, högra skattad livskvalitet och välbefinnande.
Artikel 4: Holmström, M., Olofsson, N., Asplund, K., & Kristiansen, L. (2014). Transitions
in the Swedish school system and the impact on student´s positive self-reported health, BMC
Public Health, 2014, 14: 1045.
Bakgrund
I bakgrunden redogörs för hur övergångar mellan olika stadier i skolsystemet är något som
alla elever upplever på olika sätt. Barn utvecklades olika och de upplevde därför dessa
övergångar olika. Tidigare forskning hade visat att utmaningarna som ökade när barnen byter
skolstadium oftast översteg vad de kan förmå utifrån den utvecklingsfas de befann sig i. Att
känns tillhörighet och ha möjlighet att påverka beskrivs som en välkända framgångfaktorer
för lärande och goda skolresultat. Skolresultat kan sjunka i samband med övergångar, särskilt
den från mellanstadiet till högstadiet som ofta redogörs för som den svåraste. Sverige hade en
förhållandevis hög andel som gick ur grundskolan utan behörighet till gymnasiet. I den
gruppen var pojkar med utländsk bakgrund överrepresenterad, det fanns även fler elever med
låg socioekonomisk status bland gruppen som inte börjar gymnasieskolan.
Att känna sig trygg i skolan och att ha goda resultat hade ett hälsofrämjande samband menar
forskarna. Därför blev det viktigt att även övergångarna mellan skolstadier också upplevdes
som trygga och positiva. Det fanns professionell kunskap hos skolsköterskor och pedagoger
att övergångarna mellan skolstadier var kritiska perioder för elever. Dessa övergångar kan
påverka elevers framtida hälsa och skolgång.
20
Syfte:
Syftet var att undersöka tre övergångar inom skolsystemet och beskriva faktorer som påverkar
elevers självupplevda hälsa.
Metod:
En longitudinell studie genomfördes år 2007-2012 med data från hälsodialogen mellan elev
och skolsköterska. Hälsoenkäter användes och data samlades in från 6693 hälsosamtal på
svenska elever mellan 6-16 års ålder. Alla hälsodialoger genomfördes vid två tillfällen med
samma individer. Studien följde tre grupper med individer (kohorter) genom tre olika
skolövergångar. Kohort A vid 6 års ålder och till och med åk 4. Kohort B från åk 4 till åk 7.
Kohort C från åk 7 till åk 1 i gymnasiet. Det var samma individer inom kohorterna men olika
individer mellan de tre kohorterna. Alla skolor i ett geografiskt område med ca 250000
invånare inkluderades i studien. På grund av etiska aspekter gjordes ingen analys av bortfallet.
Hälsodialogen bestod av tre delar. En hälsoenkät med salutogent utformade frågor inom tema
som fysisk, psykisk och social hälsa, ett samtal mellan elev och skolsköterska och bland de
yngre eleverna även vårdnadshavare. Den tredje och avslutande delen av hälsodialogen
innebar att skolsköterskan registrerade resultaten, både i en nationell databas och i elevens
datajournal. Både elev och vårdnadshavare fick en muntlig och skriftlig återkoppling av
hälsodialogens resultat.
Elevernas självrapporterade hälsa kodades och en modell skapades för varje kohort.
Statistiska analyser gjordes och prevalensen av skillnader i hälsofaktorer mellan pojkar och
flickor beskrev utifrån varje kohort. SPSS användes som statistiskt analysverktyg.
Resultat
Prevalensen på elever som rapporterade positiv självskattad hälsa i de tre olika kohorterna låg
relativt stabilt på 88-98% med små skillnader mellan ålder och kön. Flera signifikanta
faktorer, som ökade elevernas självskattade hälsa, identifierades. Faktorer som att inte känna
sig ledsen, deprimerad, rädd eller orolig ökade elevens självskattade hälsa. Det gjorde också
en stödjande positiv skolmiljö, att inte vara mobbad, daglig fysisk aktivitet och en god
koncentrationsförmåga.
Forskarna menade att elevers olika åldrar och utveckling likväl som skolans organisation och
pedagogiska kursplaner hade betydelse för elevers självskattade hälsa i studien.
21
Det var viktigt för elever från 6-10 års ålder att ha mod och en inre trygghet nog för att ta del
av den stora världen utanför hemmet. Skolans fysiska och psykiska miljö behövde stödja
barnets naturliga nyfikenhet utan att skada deras tillit. En bra övergång från förskola till skola
hade ett samband med positivt uppskattad hälsa vid 6 års ålder. Att uppleva social tillhörighet
verkar vara av största vikt för elever mellan 10-13 års ålder. Skolmiljö som bidrog till
möjligheter för elever att interagera och känna tillhörighet ökade också möjligheten för en bra
övergång och en positivt uppskattad hälsa vid 13 års ålder. När det gäller hälsofaktorer hade
nästan samtliga variabler ett samband med rapporterad positivt uppskattad hälsa. God sömn
och fysisk aktivitet hade exempelvis betydelse för en positivt uppskattad hälsa. En tolkning
som forskarna gjorde var att en god och stabil självkänsla verkar vara en nyckelfaktor
gällande både fysisk, psykisk och social hälsa. Ett annat övergripande fynd var att skolmiljön
kunde vara en avgörande faktor för barns hälsa. Att känna sig trygg och säker var viktigt för
att nå skolframgång.
Artikel 5: Warne, M., Snyder, K., & Gillander Gådin, K. (2012). Photovoice: an opportunity
and challenge for student´s genuine participation. Health Promotion International, 28 (3):
299-310.
Bakgrund
Forskarna redogör i sin bakgrund för definitionen av hälsofrämjande arbete utifrån Ottawa
charter och menar att empowerment och elevers delaktighet var viktiga principer för
hälsofrämjande skolor. Trots detta var det sällan som elever gavs instrument eller metoder för
att utöva sitt inflytande i skolmiljön. Det fanns forskning som visade att ungas delaktighet var
ovanliga när det gäller att utveckla hälsosam skolmiljö. Photovoice beskrevs som en metod
som utvecklades inom aktionsforskning för att öka empowerment och delaktighet. Den
teoretiska grunden för metoden photovoice var feministisk teori och kritisk pedagogik som
anser att undervisning inte kan vara neutral utan ska utföras i en kontext och i en relation till
eleverna. Eleverna ska inte få svaren utan hellre frågorna och själva bli medvetna och ta
kontroll över sin situation. För att skapa en äkta delaktighet bör eleverna vara med redan i
skapandet av kontext i sin unika skolmiljö.
Photovoice utvecklades under sent 1990-tal och har använts i flera studier för att följa barn
och ungdomars förändringar mot ett hälsosammare beteende. Metoden anses som
22
verkningsfull för att synliggöra en kritisk dialog och ge röst åt missgynnade, stigmatiserade
och underrepresenterade grupper i samhället. Metoden har tre huvudmål: 1. Att möjliggöra för
människor att dokumentera sin vardag. 2. Att främja en kritisk dialog och kunskap om styrkor
i närmiljön och i kommunen. 3. Att nå beslutsfattare.
Photovoice skulle kunna vara en användbar metod för att stödja elevers möjlighet till
delaktighet och inflytande över sin skolsituation.
Syfte
Syftet var att undersöka möjligheter och utmaningar med att använda Photovoice som en
metod i skolan för att stödja genuin delaktighet.
Metod
Metoden som användes var en deltagarorienterad utvärderingsstudie med Participatorisk
aktionsforskning (PAR) som teoretisk grund. PAR innebar att forskaren gjorde en systematisk
efterforskning tillsammans med deltagarna i studien. Fokusgrupper genomfördes och
Photovoice testades tillsammans med 59 elever och fyra lärare inom gymnasieskolan. Urvalet
gjordes strategiskt för att inkludera elever som troligtvis hade liten möjlighet att vara delaktig
och påverka sin skolsituation. Urvalet baserades på socioekonomi och identifierade risk för
utsatthet. Eleverna gick på gymnasieprogram där det enligt tidigare studier fanns elever som
hade erfarenhet av skolproblematik. Efter introduktion och genomgång med eleverna fick de
under 1-2 veckor fotografera det som var viktigt för dem för att må bra och klara skolan.
Eleverna fick papperskopior av alla fotografier och fick sedan välja ut fem stycken att ha med
på uppföljande work-shops. Tre till fyra workshops genomfördes och eleverna fick möjlighet
att diskutera och ta nya bilder. Ett speciellt frågeinstrument, SHOWeD, användes i samtalet
runt fotografierna. Frågorna som ställdes var, egen översättning: Vad är det du ser här? Vad
händer egentligen på bilden? Hur påverkar det våra liv? Varför finns den här situationen, vad
är bra eller dåligt? Vad kan vi göra åt den?
Eleverna enades om några gemensamma teman, läste in sig på fakta och identifierade
beslutsfattare som sedan kontaktades. Efter genomförda work-shops erbjöds eleverna att delta
i fokusgrupper och även enskilda intervjuer genomfördes. Alla work-shops, fokusgrupper och
intervjuer spelades in och texten transkriberades och en innehållsanalys genomfördes.
Programmet NVivo användes för att genomföra analysen.
23
Resultat
Två mönster redovisas som resultat från innehållsanalysen. Forskarna kallar dessa för: 1.
Läraren som facilitator och 2. Göra skillnad.
Resultatet visade att metoden Photovoice motiverade lärare till att byta roll från att vara
expert till att bli facilitator. Man ställde frågor i stället för att leverera svar och sökte hela
tiden dialog med eleverna. Den ändrade rollen hjälpte läraren att stödja elevens kritiska
tänkande och lita på elevernas förmåga att själva söka kunskap om samhället.
Forskarna menar att eleverna i studien ville ha inflytande och hade en önskan att kunna
påverka sin skol- och livsmiljö. De ville göra skillnad. Resultatet visade att de elever som
hade en positiv erfarenhet av Photovoice var samma elever som fick kontakt med
beslutsfattare för att diskutera förbättringar i skol- och närmiljön. Eleverna kände sig
motiverade och nöjda med att kunna påverka men såg också utvecklingsmöjligheter. Några av
eleverna ville ha mer grupparbeten för att stärka relationerna i klassrummet och andra menade
att lärare behövde mer utbildning för att förbättra sina ledaregenskaper. Innehållsanalysen
visade att metoden Photovoice kunde bidra till en tydligare struktur för genuin delaktighet för
elever.
Resultat av innehållsanalys
Efter genomförd innehållsanalys trädde sex underkategorier fram som sedan fogades samman
till tre kategorier. 1. Äkta delaktighet. 2. Skolmiljö som främjar delaktighet och hälsa.
3. Relationer och maktförhållanden. Förutom dessa kategorier bildades det ett tema ur det
latenta resultatet. Ett övergripande tema som kallas det måste vara ”på riktigt”. Resultatet
illustreras i figur 2. Tema och kategorier kommer att förklaras mer ingående nedan.
24
Figur 2. Resultat av innehållsanalys. Tema, kategorier och underkategorier.
Tema: ”På riktigt”
Under analysarbetet växte temat det måste vara ”på riktigt” fram ur det latenta innehållet av
data. Om inte elever uppfattade sin delaktighet och medverkan i skolmiljön som att den har
verklig betydelse fanns ingen anledning för dem att ta det på allvar. Det kunde till och med
förstärka en negativ syn på skolan, samhället i stort och den egna självbilden. Som en röd tråd
i resultatet framstod vikten av ett äkta engagemang och en ärlig ingång i mötet mellan elever
och vuxna i skolmiljön. Lärare eller andra vuxna i skolan som inte var öppna för elevernas
olika tolkningar av sin hälsa och skolsituation uppfattades inte som genuina. Om elevers
delaktighet inte togs på allvar och elever enbart fick ha en åsikt i frågor och sammanhang som
uppfattades betydelselösa, då var det inte ”på riktigt”.
1. Äkta delaktighet
Kategorin handlar om den äkta delaktighet som flera av de granskade artiklarna beskriver och
grundar sig på underkategorierna lärandeprocesser och förankring i elevernas verklighet. En
Tema:
Det måste vara ”på riktigt”
1. Äkta delaktighet 2. Skolmiljö som främjar
delaktighet och hälsa
3. Relationer och
maktförhållanden
Lärandeprocesser
Förankring i
elevernas
verklighet
Hälsofrämjande
faktorer i
skolmiljö
Hälsofrämjande
metoder i
skolmiljö
Makt till
eleverna
Tillit till eleverna
25
grundförutsättning för att elever skulle uppleva äkta delaktighet i skolmiljön var att utgå från
demokratiska principer där elever blev tagna på allvar. Skolmiljön måste uppfattas som
meningsfull och delaktighet måste råda på alla områden där eleverna har en verklig möjlighet
att påverka.
1.1 Lärandeprocesser
Lärendeuppdraget är centralt i skolan. Skolsköterskans hälsofrämjande uppdrag, till exempel
hälsosamtalet, är en del av lärandeuppdraget. Resultatet i den här studien antyder att
lärandeprocesserna kunde erbjuda goda möjligheter till delaktighet om vissa kriterier
uppfylldes. För att skapa lärandeprocesser med en äkta delaktighet bör de byggas på dialog
med eleverna och ge dem möjlighet till kritisk reflektion. Elever måste ha möjlighet att
påverka både innehåll och själva lärandeprocessen. De måste kunna diskutera och väga för-
och nackdelar med olika val i hälsorelaterade frågor. Elever ville ha inflytande och kunna
påverka sin skol- och livsmiljö och lärandeprocesser bör byggas på inkludering och
demokratiska processer.
Det hälsofrämjande arbetet i skolan behövde hänga ihop med undervisningsuppdraget och
enstaka aktiviteter gav dålig effekt.
1.2 Förankring i elevernas verklighet
Hälsofrämjande åtgärder med förankring i elevernas verklighet verkade främja delaktighet.
För att stärka elevers engagemang och motivation behövde de hälsofrämjande processerna i
skolan bygga på elevernas livserfarenheter och det eleverna känner igen. Spannet fick inte
vara för stort mellan hur en aktivitet/process presenterades och det som eleven upplevde som
möjligt att genomföra. Om det för eleven var uppenbart att påverkansmöjligheten var liten
blev det ointressant att delta. När skolsköterskan möter eleven i hälsosamtal eller andra möten
var det viktig att möten och samtal baserades på elevens egen situation och vardag. Eleverna
behövde få undersöka sina egna alternativa idéer, förklaringar och lösningar. Då kunde
eleverna också lyfta fram sina åsikter i mötet med vuxna i skolan och beslutsfattare i
samhället. Att enbart utgå från färdiga mallar skapade sämre förutsättningar för elevers
delaktighet i hälsofrämjande samtal och andra aktiviteter. För att kunna rikta sina
hälsofrämjande insatser och stödja elever i utsatta situationer behövde kunskapen finnas om
hur elevernas verklighet såg ut.
26
2. Skolmiljö som främjar delaktighet och hälsa
Kategorin skolmiljö som främjar delaktighet och hälsa är uppbyggd av underkategorierna
hälsofrämjande faktorer i skolmiljön och hälsofrämjande metoder i skolmiljön. Det fanns
positiva samband mellan elevers upplevda delaktighet i skolmiljön och deras hälsa.
Faktorerna som framkom i resultatet hittades framför allt på individnivå men det visade sig
också att elevers delaktighet hade en positiv inverkan på skolmiljön. Pedagogiskt
förhållningssätt verkade ha betydelse för upplevd delaktighet. Flertalet av artiklarna beskrev
elevers rätt och möjlighet till delaktighet utifrån demokratibegreppet. Som elev hade man rätt
att få sin röst hörd och blir lyssnad till. Eleven behövde ha en jämställd position i mötet med
vuxna i skolan och få kunna uttrycka sin åsikt både i klassrummet och i övrig skolmiljö.
2.1 Hälsofrämjande faktorer i skolmiljö
Resultatet redovisar att upplevd delaktighet i skolan kunde ha signifikanta samband mellan
bättre skolresultat, högre självskattad hälsa och en högre grad av livsglädje och
välbefinnande. Elever upplevde delaktighet när de fick vara med och definiera sina egna
behov och vara aktiva redan i planeringsstadiet av sin undervisning. En faktor som bidrog till
detta var att bli uppmutrad att säga sina åsikter i klassrummet, det stärkte elevers positiva
uppfattning om skolan. Att känna sig trygg och säker var viktigt för att nå skolframgång och
det stärker elevernas hälsa. I en trygg skolmiljö förekom det sällan mobbing och kränkningar
och vuxna i skolan tog relationen med eleverna på allvar. Elever som fick möjlighet att
interagera och skapa en social tillhörighet hade en ökad upplevelse av en trygg miljö. En
trygg skolmiljö stärkte elevers samarbetsförmåga och deras omtanke om andra växte. Elever
behövde känslomässigt support men också utmaningar som stödde deras fysiska och psykiska
utveckling. För att skapa en ”lagom” utmanande skolmiljö behövde elever få vara med och
planera och genomföra gemensamma aktiviteter i skolan. Att som elev få bidra till förändring
av sin skolsituation kunde stärka känslan av delaktighet. Resultaten antyder att graden av
delaktighet sjönk när eleverna blir äldre och att flickor i högre grad uppmuntrades till
delaktighet i skolan.
2.2 Hälsofrämjande metoder i skolmiljö
Hälsofrämjande metoder i skolmiljön verkade i den här studien bygga på ett demokratiskt
förhållningssätt mellan elever och vuxna i skolan. Det kunde innebära att läraren eller
skolsköterskan medvetet antog en roll som var mer handledande och stödjande med syftet att
främja dialog. I stället för att leverera färdig kunskaper väntade man in eleven och reflekterar
27
tillsammans. Att som pedagog eller skolsköterska ställa mer frågor än att leverera färdiga svar
upplevdes som stödjande och utvecklande för eleverna.
Resultatet visade att det fanns specifika metoder som kunde bidra till att stärka elevers
delaktighet och främja hälsa. En metod var till exempel Motiverande Intervjuteknik (MI) som
användes som samtalsmetodik. Samtalsmetoden MI byggde på möten med fokus på att öka
motivationen till förändring. Photovoice var en annan metod som kunde skapa struktur för
elevers delaktighet och inflytande över sin skolsituation. I metoden ingick, förutom
fotograferande, att elever skulle ta kontakt med beslutsfattare och ge förslag på
förbättringsarbete i skolmiljön och övriga samhället.
3. Relationer och maktförhållanden
Denna kategori har två underkategorier, makt till eleverna och tillit till elevernas förmåga. I
en hälsofrämjande skolmiljö utgick personalen ifrån att elever hade kapacitet att ta ansvar och
beslut gällande både sin egen hälsa och sin skolsituation. Elevperspektivet fanns med i både
planering och utförande av hälsofrämjande aktiviteter och lärande. Äkta delaktighet skapade
av att lämna över makten till eleverna och som pedagog eller skolsköterska handleda mot
självständigt lärande.
3.1 Makt till eleverna
En utmaning för att främja delaktighet var att skapa relationer i skolan som baserades på makt
till eleverna i stället för makt över dem. Att som vuxen i skolan lämna den traditionella rollen
och bli mera passiv kunde upplevas som krävande och ovan, både av elever och av den vuxne.
Skolsköterskan hade en särskild möjlighet att skapa en positiv relation som byggdes på
tillgänglighet och frivillighet. Om eleven fick makten och möjligheten att utgå från sin egen
berättelse kunde de välja att dela med sig av sina erfarenheter och relationen med den vuxne
kunde stärkas. Resultatet indikerar att det är verkade vara lättare att ge makt till elever som är
yngre och att flickor uppmanades att säga sin åsikt oftare än pojkar.
3.2 Tillit till elevernas förmåga
Elevens relationer i skolan, framför allt med sina lärare, var bärande för att skapa delaktighet.
Tron på elevens förmåga och tillit till processen med eleven som styrande och drivande
stärkte i sin tur elevens tro på sig själv. Om vuxna i skolan utgick ifrån att eleven ville vara
delaktiga så kunde eleverna bidra med förändring som en del av lärandeprocessen. Elever som
fick undersöka hälsostema på bred front utvecklade sitt kritiska tänkande. Elever uppfattade
28
skolan som en stödjande arena när hänsyn togs till deras tankar och idéer. Tankar och idéer
som kunde utvecklas till vardagliga aktiviteter och nya inslag i skolans policys och
regelsystem.
För att visa tillit till elevens förmåga i hälsosamtalet kunde skolsköterskan med kontrollfrågor
försäkra sig om att eleven kände sig delaktig och förstådd.
Resultatet i ett salutogent perspektiv
Antonovskys (2005) teori om salutogenes bygger bland annat på att identifiera resurser och
faktorer som drar individen mot det friska, mot det som stärker hälsa. Resurser och faktorer
som kan finnas hos individen, i miljön runt omkring och i en given situation. Utifrån
Antonovskys (1996) salutogena modell definieras generella motståndsfaktorer hos individ och
i miljön för att stärka hälsa. På ett liknade sätt framträdde resultatet i den här studien. Det
fanns faktorer som främjade elevers delaktighet både hos individen och i skolmiljön. En
drivkraft för att skolarbete och hälsofrämjande insatser i skolan skulle upplevas meningsfulla
var att eleven kände sig delaktig. Ett hälsosamtal eller ett annat möte med vuxna i skolan
riskerar att bli obegripligt för eleven om det presenteras som en möjlighet att påverka men
enbart bygger på färdiga koncept.
Studien bekräftar att en stark känsla av sammanhang hos eleven ökade förutsättningen för att
eleven skulle upplevda delaktighet. Delaktighet som Antonovsky (1996) menar bidrar till att
skapa mening. Resultatet visar att ett salutogent perspektiv, att stärka det friska och bygga på
individens egna resurser, också främjade delaktighet. I resultatanalysen återkommer och
betonas att delaktigheten skulle vara äkta och ”på riktigt”. En tolkning är att den
utgångspunkten också bidrar till begriplighet. Utmaningar och problem kan förklaras och
förstås även om de upplevs som stressande av eleven, bara det finns en förankring i elevens
verklighet.
Eriksson och Lindström (2011) har utvecklat synen på salutogenes inom hälsofrämjande
arbete. De menar att hälsans- och lärandets bestämningsfaktorer har en gemensam grund och
väljer att se på hälsa som ett livslångt lärande där individens handlingsförmåga bör stärkas
(Eriksson och Lindström, 2011). Genom att känna till och ha tillit till elevers
handlingsförmåga kan vuxna i skolan också stärka deras delaktighet.
Under analysarbetet växte tolkningen fram att resultaten i den här studien också kunde
beskrivas utifrån de tre delkomponenterna i KASAM (Antonovsky, 1996). Genom att titta på
29
resultatets kategorier utifrån begreppen meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet blev
bilden mer förankrad i studiens syfte, att belysa mötet mellan skolsköterska och elev.
Exempelvis kan den hälsoenkät som skolsköterskan använder sig av i samband med
hälsosamtalet vara ett sätt att bidra till ram och struktur och göra samtalet mera begripligt. En
annan tolkning är att samtalet blir mer hanterbart för eleven om skolsköterskan låter eleven
driva och styra samtalet, skolsköterskan som lämnar över en del av makten stärker sin relation
med eleven. Äkta delaktighet upplevs som meningsfull och kan stärkas genom att eleverna
bjuds in till dialog och att eleverna uppmuntras att säga sin åsikt. I tabell 5 presenteras
resultatets kategorier ur ett salutogent perspektiv utifrån de tre delkomponenterna i KASAM
(Antonovsky, 1996).
Tabell 5. Redovisning av resultatets kategorier ur ett salutogent perspektiv
Resultat/Kategorier Meningsfullhet
Hur stärka
motivation och
copingstrategier?
Begriplighet
Hur göra
situationer/händelser
begripliga?
Hanterbarhet
Hur säkerställa
tillräckligt med
resurser för att möta
kraven?
Äkta delaktighet Bjuda in till
dialog och kritisk
reflektion
Bygga på elevers
vardag och
livserfarenhet
Inkludering i
lärandeprocesser och
undervisningsuppdraget
Skolmiljö som
främjar delaktighet
och hälsa
Känslomässigt
stöd från vuxna.
Uppmuntran att
säga sin åsikt.
Använda
motiverande
intervjuteknik som
samtalsmetodik.
Hälsoenkäter bidrar
till ram och struktur i
hälsosamtalet.
Vuxna handleder.
Väntar in eleven och
reflekterar tillsammans
Relationer och
maktförhållande
Ha tillit till
elevens förmåga.
Elevperspektiv i
planering och
utförande.
Utgå från elevens
berättelse. Ställa
kontrollfrågor under
hälsosamtalet.
Vara tillgänglig och
låta eleven driva.
30
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie består av tre kategorier och ett övergripande tema från den latenta
delen av resultatet. Syftet var att få ökad kunskap om vad som beskrivs som
framgångsfaktorer för att elever ska uppleva delaktighet i sitt hälsosamtal eller i andra
samtal/möten med sin skolsköterska. Studien visade att dessa framgångsfaktorer kunde
påträffas både hos den enskilda eleven och i miljön runt omkring. Faktorerna kunde förändras
i en given situation och var beroende av relationer och maktförhållande mellan elev och
skolsköterska eller annan skolpersonal. Resultatet diskuteras nedan med kategorier,
underkategorier och skolsköterskans förhållningssätt och uppdrag som utgångspunkt.
Äkta delaktighet
Ett flertal artiklar i den här studien beskrev att en grundförutsättning för att elever skulle
uppleva delaktighet i skolan och i hälsofrämjande arbete var att de blir tagna på allvar och att
elevperspektivet var tydligt. Elever märkte om delaktighet bara var i teorin och enbart rörde
områden där de egentligen inte hade någon möjlighet att påverka (De Róiste et al, 2012;
Warne, M et al, 2012).
– Lärandeprocesser
Temat det måste vara ”på riktigt” växte fram som en röd tråd i analysarbetet och pekade på att
äkta delaktighet var viktigt för hur elever upplevde sina möjligheter att påverka. Elever
genomskådade eventuella försök till ”skendemokratiska” aktiviteter. En förutfattad mening
kring hälsorelaterade frågor och elevers livssituation riskerade att förstärka en skepsis mot
skolmiljön och samhället i övrigt. Äkta delaktighet byggde på att lämna över makten till
eleverna och som pedagog eller skolsköterska handleda mot självständigt lärande. Det kunde
ske genom att låta eleverna få möjlighet att diskutera och bilda sig en egen uppfattning om
hälsorelaterade frågor och undvika färdiga koncept. Äkta delaktighet tycks i denna studie
bygga på demokratiska klassrum som var inkluderande och där skolmiljön upplevdes som
meningsfull av eleverna. Äkta delaktighet innebar också att eleven hade möjlighet att kunna
välja och att komma med egna förslag (De Róiste et al, 2012; Mengwasser & Walton, 2013;
Simovska, 2007; Warne et al, 2012).
31
Huvuduppdraget i skolan handlar om lärande och denna studie visade att det i pedagogisk
ansats och lärandeprocesser fanns goda möjligheter att skapa delaktighet (Mengwasser &
Walton, 2013; Simovska, 2007).
Hälsosamtalet innehåller lärandeprocesser och sker i skolmiljö, vilket gör att resultatet i den
här studien även kan överföras till mötet mellan skolsköterska och elev. När man lät eleverna
identifiera sitt perspektiv på hälsofrämjande arbete och reflektera över sina egna idéer om
hälsa stärktes deras motivation och lust att lära. Genom ett ändrat arbetsätt, från att leverera
faktakunskaper om hälsa till att genomföra insatser som förbättrade elevers delaktighet,
empowerment och självständigt lärande, kunde skolan bidra till att stärka elevers självskattade
hälsa (De Róiste et al, 2012; Warne et al, 2012 ).
Färdiga lösningar på redan definierade hälsoproblem skapade enbart symbolisk delaktighet.
Den symboliska delaktigheten inom det hälsofrämjande arbetet fokuserade på
hälsoinformation som redan var definierad av experter. Den tog ingen hänsyn till individens
egna åsikter eller den livsmiljö som individen befann sig i (Simovska, 2007).
Resultatet i den här studien stärker att äkta delaktighet var en framgångsfaktor för den som
ville utgå från ett salutogent perspektiv (Antonovsky, 1996) i sitt samtal/möte på skolan.
– Förankring i elevernas verklighet
Av den här studiens resultat framkommer betydelsen av att den som mötte eleven hade en
kunskap om deras liv och vardag. Hälsofrämjande åtgärder behövde ha en förankring i
elevens verklighet och utgå från elevens egen berättelse (De Róiste et al, 2012; Mengwasser
& Walton, 2013¸ Simovska, 2007; Warne et al, 2012).
Detta fynd stöds av Borups & Holsteins (2004) forskning som visade att elevers
socioekonomiska bakgrund påverkar i vilken grad de tog till sig innehållet i hälsosamtalet
med sin skolsköterska. Elever från en lägre socioekonomisk klass verkade ta större intryck av
sitt hälsosamtal. De återvände i högre grad till skolsköterskan och tog också fler självständiga
beslut i hälsorelaterade frågor. Samma resultat gällde även mobbade elever (Borup &
Holstein, 2007). Elever som var nöjda med sin skolsituation hade en ökad sannorlikheten för
att fatta självständiga beslut och för att reflektera över sin hälsa. Dessa elever diskuterade
också i högre grad innehållet i sitt hälsosamtal med minst en förälder (Borup & Holstein,
2006 ).
32
Annan forskning visar också på vikten att ha kunskap om elevers bakgrund för att kunna ge
rätt stöd och bistå med äkta delaktighet. Socialstyrelsen (2010) lyfter fram starka samband
mellan elever skolmisslyckande kopplat till ökade risker för psykosociala problem. Barn i
familjer med återkommande ekonomiskt bistånd och barn placerade i familjehem går ut
grundskolan med lägre betyg än andra. Elevers betyg i årskurs 9 har en avgörande betydelse
för deras benägenhet att studera vidare oavsett socioekonomisk bakgrund. Det betyder att
samhället har allt att vinna på att stärka stödet i skolan för dessa barn (Socialstyrelsen, 2010).
Skolmiljö som främjar delaktighet och hälsa
I resultatet framkom att upplevd delaktighet och hälsa hos elever stärks när pedagogiska
metoder, möten och processer i skolmiljön präglades av ett öppet och brett innehåll med stora
möjligheter för eleverna att välja (De Róiste et al, 2012; Simovska 2007). För att skapa dessa
stödjande skolmiljöer behövdes kunskaper om barns hälsa och åldersmässiga utveckling.
Både den fysiska och psykiska skolmiljön måste stödja barns naturliga nyfikenhet utan att
skada deras tillit (Holmström et al, 2014).
– Hälsofrämjande faktorer i skolmiljö
I den här studien identifierats faktorer i skolmiljön som var signifikant kopplade till
välbefinnande och skolresultat. Känslomässigt stöd var en sådan faktor (De Róiste et al, 2012;
Holmström et al, 2014). Flertalet artiklar pekade på att barns självskattade hälsa var kopplad
till hur de upplevde sin skolmiljö. Elever upplevde skolan som en stödjande arena när de fick
vara med och definiera sina egna behov och redan på planeringsstadiet vara delaktig i sin
undervisning. En annan stödjande faktor var att bli sedd och bekräftad av läraren, det stärkte
motivationen och drivkraften för eleven att klara av sina studier. Att känna sig trygg och säker
var viktigt för att nå skolframgång. Övergången från mellan- till högstadiet beskrivs som
påfrestande för många elever. Elever som fick möjlighet att interagera med varandra fick en
känsla av social tillhörighet och då förbättrades möjligheterna för trygga övergångar mellan
skolans olika stadier och det ökade elevens självskattade hälsa (Holmström et al, 2014;
Mengwasser &, Walton, 2013; Simovska, 2007; Warne et al, 2013).
– Hälsofrämjande metoder i skolmiljö
I den här studien återfinns beskrivningar på olika konkreta metoder som främjade delaktighet
och hälsa. En sådan metod var Motiverande intervjuteknik, MI som skolsköterskan kan
använda i sitt hälsosamtal. Hälsoenkäten som används i anslutning till hälsosamtalet innehöll
33
hälsorelaterade frågor som var formulerade utifrån ett salutogent förhållningssätt. Olika
dimensioner av hälsa täcktes in, såsom fysisk, psykisk och social hälsa. En särskild del i
enkäten handlade om den fysiska miljön i skolan (Holmström et al, 2014).
En tolkning av resultatet i den här studien är att en hälsoenkät, i samband med elevens
hälsosamtal, kan bidra till ett salutogent perspektiv (Antonovsky, 2005) i mötet med eleven.
Skolsköterskan kan lyssna efter vad det är som skapar mening i elevens liv, vad är
motiverande även när det finns saker som stressar? Eleven informeras om att alla elever
erbjuds att fylla i samma enkät och eleven har oftast sett frågorna förut. Detta bidrar till
struktur och en viss mått av förutsägbarhet, samtalet blir mer begripligt. Det salutogena
perspektivet innebär att oavsett graden av svårigheter och komplexitet kring elevens skol- och
hälsosituation försöka stärka det friska.
Ett pedagogiskt verktyg som kunde främja delaktighet, som beskrivs i den här studien, var
metoden Photovoice (Warne et al, 2012). I metoden ingick, förutom fotograferande, att elever
skulle ta kontakt med beslutsfattare och ge förslag på förbättringsarbete i skolmiljön och
övriga samhället. Lärarens traditionella roll av kunskapslevererande ändrades till att bli mer
handledande, med målet att främja dialog. Det fanns en stark relation mellan elevernas
motivation till lärande och deras erfarenheter av Photovoice som ett verktyg. De elever som
beskrev Photovoice som ett positivt verktyg var mer motiverade till skolarbetet och fick i
högre grad kontakt med beslutsfattare än de elever som inte var lika nöjda med metoden
Photovoice (Warne et al, 2012).
Resultatet i den här studien om faktorer och metoder som främjar delaktighet i skolmiljön
återfinns i annan forskning. I Erikssons & Lindströms (2011) modell för ett hälsosamt
livslångt lärande utgår man ifrån individens handlingskraft och som professionell ska man
agera ”möjliggörare” och stärka individens egna resurser. Fokus i det hälsofrämjande arbetet
är kapacitet, tillgångar och resurser och förhållningssättet är systembaserat. Eriksson &
Lindström (2011) menar att om elevers KASAM är stark i mötet med professionella i skolan
stärker vi deras handlingsförmåga, både i och utanför skolan.
Det verkar också vara liknande faktorer som beskrivs som framgångsrika för att skapa
delaktighet i det arbetet som avgränsas under samlingsbegreppet hälsofrämjande skolor
(WHO, 1995). Grundprinciperna för det konceptet kring synen på bland annat skolmiljö
återfinns i hög grad i resultatet av den här studien.
34
I en hälsofrämjande skola ska man sätta realistiska mål med sitt hälsofrämjande arbete och
integrera det med skolans pågående aktiviteter. Skolmiljön ska präglas av social rättvisa och
jämlikhet med fokus på elevers delaktighet och empowerment. Skolan ska aktivt arbeta i
delaktighet med vårdnadshavare och med samhället runt omkring och miljön på skolan ska
vara säker och stödjande för både elever och personal (Naidoo & Wills, 2009).
Griebler et al, (2014) har studerat i vilken grad effekten av elevers delaktighet beskrivs i
planering och utvärdering av hälsofrämjande projekt i skolmiljön. Deras studie visade att
positiva samband fanns framför allt på individ(elev) nivå såsom ökad motivation och
skoltillfredställelse, ökade färdigheter och förbättrad kunskapsinhämtning och positiva
hälsoeffekter. Forskningsöversikten visar också på relativt starka bevis för att graden av
elevers delaktighet påverkade skolmiljön. Kulturen i skolan kunde förändras till en socialt
mer främjande miljö när delaktigheten var hög. Regler och policys som ändrades utifrån
elevers synpunkter ledde till större acceptans och till att nya regler följdes bättre (Griebler et
al, 2014).
Annan forskning av Simovska (2012) visade att när elever erbjöds möjligheter att vara
delaktiga och samarbeta med andra i sin skolmiljö förändrades deras attityder kring hälsa och
hälsofrämjande aktiviteter. Eleverna tenderade att titta mer på sina sociala och personliga
styrkor i stället för på sina svagheter och brister. Även Bergman & Kostenius (2009) visade
med sin studie att elever som fick makt att påverka delade med sig av sina erfarenheter, tog
ansvar för förändringsprocesser och tog vara på möjligheter som fanns för att förbättra sin
egen skolmiljö.
När det gäller skolsköterskans förhållningssätt i mötet med eleverna pekade Golsäter (2012)
på att skolsköterskan måste utgå från vilka resurser just den här eleven har, i sig själv och i sin
omgivning. Ska eventuella hälsoråd eller annan återkoppling på samtalet uppfattas som
stärkande måste eleven bedöma att förändringen är möjlig att uppnå. Det måste uppfattas som
hanterbart utifrån elevens perspektiv. Enkäter och frågeformulär som används i hälsosamtalet
bör alltid kompletteras med ett antal öppna frågor för att öka elevers möjlighet till delaktighet
(Golsäter, 2012).
35
Relationer och maktförhållanden
Denna studie visar att relationer och maktförhållanden var viktiga komponeter att ta hänsyn
till för att säkra elevernas delaktighet i skolmiljö (De Róiste et al, 2012; Simovska, 2007;
Warne et al, 2012).
– Makt till eleverna
Ett förhållningssätt för att medvetet ändra relationen och rollfördelningen var att låta eleven
blir mera aktiv medan läraren förhöll sig passiv och observerande. Det hjälpte till att utveckla
elevens kritiska tänkande och det hjälpte läraren att lita på elevernas förmåga att själva söka
kunskap om samhället. Lärare fick nya kunskaper om sig själva genom att ta ett steg tillbaka,
observera och vid behov erbjuda stöd till eleverna. En ökad makt till eleverna gav de vuxna i
skolan en större möjlighet att förstå hur eleverna tänkte (Simovska, 2007; Warne et al, 2012).
Resultatet i den här studien antyder att elevers makt och möjlighet att vara delaktiga avtar
med stigande ålder (De Róiste et al, 2012) samtidigt som skolövergångarna verkar bli mer
påfrestande ju äldre eleverna blir (Holmström et al, 2014). Viktig kunskap för skolsköterskan
och övrig skolpersonal är att även äldre skolbarn behöver vara delaktiga i planering av
processer och aktiviteter vid stadieövergångar. Ett resultat av den här studien tyder på att flera
former för delaktighet var lägre bland äldre elever. Elever på högstadiet upplevde att de fick
färre möjligheter att uttrycka sin vilja och sina åsikter i klassrummet (De Róiste et al, 2012).
Att hierarkier och maktförhållanden i skolmiljö har betydelse för lärande och påverkar
hälsofrämjande arbete är ingen ny kunskap. Hattie (2012) beskriver i sin forskning lärarrollen
och lärarens relation till eleven som bärande för att skapa delaktighet och främja lärande.
Elever kommer till skolan med skilda förutsättningar och olika syn på skolan och läraren
måste lyssna och lära känna sina elever. Vuxna i skolan måste skapa en lärandemiljö som är
trygg och utmanande. Eleverna ska uppmanas att förlita sig på sina inre förmågor och läraren
måste låta elevernas röst ta plats i klassrummet. Enligt Hattie (2012) ställer lärare mellan
200-300 frågor per dag och elever får i genomsnitt mindre än en sekund på sig att svara.
Dessutom säger Hattie att ju sämre skolresultat en elev har desto kortare tid får den eleven på
sig att svara på lärarens frågor (Hattie, 2012).
Redan i mitten av 1990-talet presenterade Hagqvist& Starrin (1997) en modell för att förändra
hälsofrämjande arbete i skolorna med mer makt och inflytande för elever. Deras modell var en
reaktion på att barn/elev perspektivet saknades i planering och utförande av hälsoinformation.
36
Forskarna beskrev att traditionella undervisningsmodeller innehöll ett top-down perspektiv
där elever var passiva mottagare och påverkansutrymmet var litet. Deras Empowerment-
modell karakteriseras av en bottom-up strategi där elever förväntades vara aktiva. Eleverna
ansågs som likvärdiga parter med de vuxna i skolan med kapacitet att ta ansvar och beslut
gällande den egna hälsan. Miljön både i och utanför skolan var viktiga faktorer för
hälsoundervisning riktat till elever (Hagqvist& Starrin, 1997).
Folkhälsomyndighetens rapport Barns hälsovanor i Sverige 2013/14 visar att elevers positiva
bild av sina relationer med lärare sjunker med stigande ålder. Utifrån det resultat som tidigare
beskrivits, att relationer och maktförhållanden är viktiga komponeter att ta hänsyn till om vi
vill säkra elever delaktighet i skolmiljö, så kan det finnas ett samband. Vad som kommer
först, försämrade relationer eller lägre grad av delaktighet, är svårare att utläsa. Rapporten
(Folkhälsomyndigheten, 2014) visar att andelen elever som anser att läraren accepterar dem
som de är också sjunker med stigande ålder. Det kan finnas ett samband med barns naturliga
utveckling mot en egen identitet, det sociala sammanhanget och kamratrelationer blir allt
viktigare när man blir tonåring (Bremberg & Eriksson, 2010).
– Tillit till eleverna
Skolan är en miljö som traditionellt sett bygger på auktoritära strukturer och en elev är oftast i
beroendeställning. Skolsköterskans traditionella roll handlar om att ge råd och stöd. Samtidigt
finns mycket kunskap om bemötande och förhållningssätt som handlar om att få eleven aktiv.
Den här studien verifierar att skolsköterskan hela tiden i mötet med elever måste analysera sin
roll som samtalspart och sträva efter ett jämbördigt och demokratiskt förhållande till eleven
(De Róiste et al, 2012; Simovska 2007).
Resultatet pekar på att även skolsköterskan behövde medvetandegöra sin makt och sin
relation till eleven, i hälsosamtalet och i andra möten med elever. Skolsköterskans hade en
möjlighet att skapa en positiv relation med elever som baserades på tillgänglighet och
frivillighet. Hälsosamtalet kan ge eleven möjlighet att identifiera faktorer som påverkar den
egna hälsa och skapa en struktur för att diskutera den egna hälsan med sin skolsköterska
(Holmström et al, 2014).
Skolsköterskans förhållningssätt och uppdrag
Vuxna i skolan har en skyldighet att inte tappa elevperspektivet i bemötandet av elever.
Skollagen (SFS 2010:800) och diskrimineringslagen (SFS 2008:567) klarlägger att alla i
37
skolan ska behandlas lika, oavsett kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning,
funktionshinder eller sexuell läggning.
I hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) står att all vård ska ges med respekt för alla
människors lika värde. Skolsköterskan och övriga professioner inom Elevhälsan måste på
flera olika sätt arbeta utifrån ett normkritiskt perspektiv. Att ha öppen och normkritisk ingång
i hälsosamtalet och andra möten med elever lägger grunden till en tillitsfull relation mellan
skolsköterska och elev. Skolsköterska behöver ha kunskaper om och bidra till skolans arbete
med att bemöta elever som av olika anledningar är utsatta. Det kan till exempel vara elever
som lever med en hedersrelaterad problematik eller som känner osäkerhet inför sin
könsidentitet (Socialstyrelsen och skolverket, 2014).
Skolsköterskan ingår i Elevhälsan vars gemensamma uppdrag är att stödja alla elevers
utveckling mot utbildningens mål. De fastställda hälsobesöken (SFS 2010:800) med
hälsosamtal är en viktig del av skolans hälsofrämjande arbete. Syftet, enligt Vägledning för
elevhälsan (Socialstyrelsen och Skolverket, 2014) med hälsosamtalen är att stärka eller att
bibehålla elevers fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. Som övrigt hälsofrämjande
arbete i skolan är avsikten att stärka elevernas möjlighet till delaktighet och tilltro till sin egen
förmåga. Om inte skolsköterskan säkerställer att elev upplever äkta delaktighet i samtalet är
alltså syftet med samtalet svårt att uppnå.
Hälsosamtalets syfte är också att identifiera riskfaktorer för elevens hälsa. Dessa riskfaktorer
kan förekomma i elevens eget beteende eller i omgivande miljö. Uppmärksamheten på
negativa familjeförhållanden eller ett riskbeteende hos eleven kan upplevas som kränkande av
individers självbestämmande. Elever kan uppleva bristande delaktighet i beslut om åtgärder
som de inte känner sig nöjda med (Socialstyrelsen och Skolverket, 2014).
Skolsköterskan arbetar under hälso- och sjukvårdslagstiftning i sitt uppdrag även om det
utförs i skolmiljön. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) ska insatser inom hälso-
och sjukvård bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Att tillämpa evidensbaserad
praktik innebär att medvetet och systematiskt använda den bästa tillgängliga kunskapen och
att utgå från den berörda elevens situation, erfarenhet och önskemål för beslut om insatser och
åtgärder (Socialstyrelsen och Skolverket, 2014).
Skolsköterskan är skyldig att samverka och informera vårdnadshavare om sina bedömningar
och beslut. Vårdnadshavare ges i föräldrabalken (SFS 1949:38) omfattande rätt att bestämma
38
formerna för sina barns vård. Vårdnadshavares rätt att bestämma kan innebära en motsättning
mellan elevens rätt till delaktighet och skolsköterskans bedömningar som görs utifrån
gällande lagstiftning, med grunden i barnkonventionen och i skollagen (SFS 2010:800).
Elever som saknar föräldrastöd och elever med funktionsnedsättning är elevgrupper där
möjligheten att få göra sin röst hörd kan upplevas som begränsad. Elevhälsan har ett särskilt
ansvar att tillsammans med rektorn och den pedagogiska personalen säkerställa att
utbildningen är tillgänglig och likvärdig för elever med olika former av
funktionsnedsättningar. Anpassningar ska göras utifrån den enskilda elevens behov och det är
inte möjligt om eleven inte är delaktig. Skolsköterskan och övriga i elevhälsan har all
anledning att aktivt stödja och synliggöra de här elevgrupperna (Socialstyrelsen och
Skolverket, 2014)
Specialpedagogiska skolmyndigheten, SPSM (2015) definierar i sin tillgänglighetsmodell
olika aspekter av delaktighet. Tillhörighet, tillgänglighet, samhandling, engagemang,
erkännande och autonomi skriver SPSM (2015) om i sin modell. Resultatet i den här studien
bekräftar att skolsköterskan och andra vuxna i skolan behöver ha kunskap om alla dessa
aspekter för att främja elevers delaktighet och hälsa. Engagemang, erkännande och autonomi
kan handla om elevers rätt att göra sina röster hörda och bli lyssnade på (Simovska, 2007;
Warne et al, 2012). Äkta delaktighet innebär ett erkännande av elevens rätt och en skyldighet
att skapa möjligheter för elever att kunna välja och att komma med egna förslag.
Samhandling, att vara med i samma handling och dela gemensamma referensramar, planera
och genomföra gemsamma aktiviteter kännetecknar en äkta delaktighet (Simovska, 2007). Att
uppleva social tillhörighet och ha en skolmiljö som ökar möjligheten för elever att interagera
stärker hälsa (Holmström et al, 2014). Hur eleven upplever tillgängligheten i sin egen
skolmiljö kan bero på hur lärandeprocesserna och maktstrukturerna är utformade. En
lärandeprocess där man låter eleverna identifiera sina egna perspektiv på hälsofrämjande
arbete och kritiskt reflektera över sina egna idéer borde ha större möjlighet att uppfattas som
tillgänglig.
Erfarenheter och resultat från denna studie indikerar att skolsköterska behöver utveckla sitt
förhållningssätt och sin interaktion med eleven under hälsosamtalet. Att vara medveten om
sin roll som expert, ta elevers åsikter på allvar och bidra till en demokratisk skolmiljö är några
grundkonstruktioner att bygga på. Reuterswärd, & Lagerström (2010) menar att skolsköterskor
39
behöver stöd och kunskap inom folkhälsovetenskap för att utveckla sitt hälsofrämjande
arbete.
Metoddiskussion
Metoden som användes var systematisk litteraturstudie som Forsberg& Wengström (2013)
beskriver den. Data från fem utvalda artiklar granskades och analyserades med kvalitativ
innehållsanalys med en induktiv ansats. Urvalet av artiklar gjordes strategisk utifrån träffar
och urval som redogörs för i tidigare metodavsnitt. Trots syftet att beskriva främjande faktorer
för elevers delaktighet i mötet elev-skolsköterska valdes även artiklar som redogjorde för
elevers möte med lärare och andra beskrivningar av elevers delaktighet i sin skolmiljö.
Urvalet byggde på att det fanns få studier med fokus på mötet elev-skolsköterska.
Bedömningen gjordes att hela skolmiljön var relevant att studera utifrån studiens syfte.
Skolsköterskans hälsofrämjande arbete är en del av lärandeuppdraget i skolan och
utgångspunkten var att hälsosamtalet också kan studeras utifrån perspektivet att samtalet sker
i skolmiljön. Den gjorda bedömningen verkar rimlig då resultatet indikerar att samma faktorer
för delaktighet som beskrivs i mötet mellan pedagog och elev också kan gälla i mötet mellan
skolsköterska och elev.
Genom innehållsanalysen växte resultatet fram som mönster efter jämförelser av delar och
helheter (Graneheim & Lundman, 2003). Förförståelsen, byggd på yrkeserfarenhet inom
elevhälsan i en medicinsk profession, gjorde att analysen initialt drogs mot att ”leta” på
individnivå efter främjande faktorer för delaktighet och hälsa. Genom att medvetandegöra den
förförståelsen kunde analysen innefatta generella nivåer som exempelvis skolmiljön och
relationer. Det fanns en medvetenhet om förförståelsen under analysen som bör ha bidragit till
att bibehålla den induktiva ansatsen, att förutsättningslöst analysera texter (Graneheim &
Lundman, 2003).
För att beskriva trovärdigheten av sitt resultat när forskningen bygger på kvalitativ
innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2003) bör man avvända begrepp som lämpar
sig för kvalitativ forskning. Målsättningen i denna litteraturstudie har varit att ha dessa
begrepp i åtanke kontinuerligt genom processen. Giltighet ska svara på hur sanna resultaten är
utifrån syftet med studien. Utifrån det begränsade urvalet av artiklar finns ett resultat som
beskriver framgångsfaktorer för elevers upplevda delaktighet och att dessa faktorer kan
påträffas både hos den enskilda eleven och i miljön runt omkring. Tillförlitlighet innebär att
man noggrant beskriver urvals- och analysprocess och diskuterar olika tolkningsmöjligheter.
40
Analysprocessen i studien har redovisats noggrant och så även urvalsprocess och resultat. Det
finns exempel på koder och hur kategorier växt fram. Resultatet har exemplifierats genom
figurer och tabeller och det finns beskrivet hur ett tema växte fram som en röd tråd.
Överförbarhet av resultatet får bedömas utifrån det begränsade urvalet av artiklar och av den
som läser rapporten. Med hänsyn till förkunskaper och undersökningens resultat är det rimligt
att anta att kunskaper från studien är överförbara på fler möten mellan elever och vuxna i
skolan än enbart de som beskrivs i resultatet.
KONKLUSION
Denna studie har bidragit med kunskap om vad som kan bidra till att elever upplever
delaktighet i sitt hälsosamtal eller andra möten med skolsköterskan. Delaktighet har en central
roll i hälsofrämjande arbete och det finns samband mellan upplevd delaktighet i skolmiljön
och självskattad hälsa. Konklusionen är att samma främjande faktorer för delaktighet som
forskningen beskriver i mötet mellan pedagog och elev kan gälla i mötet mellan skolsköterska
och elev. Att inte vara delaktig signalerar ett utanförskap och då finns en ökad risk för ohälsa.
FORSTATT FORSKNING
Den här studien har väckt intresse för att gå vidare och studera hur elever som inte känner sig
delaktiga i skolsituationen och i sitt hälsosamtal upplever sin hälsa. Hur tar skolan ansvar för
elevers delaktighet ”på riktigt”? Erfarenhetsmässig kunskap säger att elever ofta lägger
ansvaret på sig själva när de inte hamnar riktigt rätt i skolmiljön eller har svårigheter med sina
studier. Inom skolans värld är det viktigt att få syn på dessa elever.
Griebler et al (2014) menar att mer forskning behövs för att belysa vilken grad av delaktighet
som krävs för att främja hälsa och även betydelsen av bakgrundsfaktorer såsom kön,
sociokulturell bakgrund och skolresultat.
41
REFERENSER
Askheim, OP., & Starrin, B (2007) Empowerment i teori och praktik. Malmö: Gleerups.
Antonovsky, A. (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health
Promotion International, 11 (1):11-18.
Antonovsky, A. (2005). Hälsans Mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.
Bergman, U., & Kostenius, C (2009). Listen to me when I have something to say: student’s
participation in research for sustainable school improvements. Improving schools, 12 (3), 249-
260.
Borup, I., & Holstein, BE, (2004). Social class variation in school children´s self-reported
outcome of the health-dialogue with the school-nurse. Scandinavian Journal of Caring
Science, (18) 343-350.
Borup, I., & Holstein, BE. (2006). Does poor school-satisfaction inhibit positive outcome of
health-promotion at school? A cross-sectional study of school-children´s response to healt-
dialogue with school health nurses. Scandinavian Journal of Adolescent Health, (38): 758-
760.
Borup, I., & Holstein, BE. (2007). School-children who are victims of bullying reports
benefits from to health-dialogue with school health nurses. Health education Journal, 66 (1):
58-67.
Borup, I. (2007). Skolelevers reflektioner, diskussion och handlingar. Sygeplejersken, (3): 57-
65.
Bremberg, S., & Eriksson, L. (2010). Investera i barns hälsa. Stockholm: Gothia förlag.
De Róiste, C., Molcho, M., Gavine, A., & Gabhainn, S. (2012). Is school participation good
for children? Associations with health and wellbeing. Emerald Health Education, 112 (2): 88-
104.
Eriksson, M., & Lidström, B. (2008). A salutogenic interpretation of Ottawa Charter. Health
Promotion International, 23 (2): 190-199.
42
Eriksson, M., & Lidström, B. (2011). From health education to healthy learning:
Implementing salotogenesis in educational science. Scandinavian Journal of Public Health,
39: 85.
Folkhälsomyndigheten (2014). Barns hälsovanor i Sverige 2013/14. Stockholm.
Folkhälsomyndigheten.
Folkhälsomyndigheten (2015). Delaktighet och inflytande i samhället. Hämtat 150515 från
url: http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/livsvillkor-och-
levnadsvanor/folkhalsans-utveckling-malomraden/delaktighet-och-inflytande-i-samhallet/.
Forsberg C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering,
analys och presentation. Stockholm: Natur och kultur.
Golsäter, M. (2012). Hälsosamtal som metod att främja barns och ungdomars hälsa. Hämtat
150515 från url: http://hj.diva-portal.org/smash/get/diva2:503596/FULLTEXT01.pdf
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24,
105-112.
Griebler, U., Rojatz, D., Simovska, V., & Forster, R. (2014). Effects of student participation
in school health promotion: a systematic review. Health Promotion International, 06, 1-12
Hagqvist, C., & Starrin, B. (1997) Health education in schools- from information to
empowerment models. Health Promotion International, 12 (3): 225-232.
Hattie, J. (2012), Synligt lärande för lärare. Stockholm: Natur och kultur.
Holmström, M., Olofsson, N., Asplund, K., & Kristiansen, L. (2014). Transitions in the
Swedish school system and the impact on student´s positive self-reported health. BMC Public
Health, 14: 1045.
Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. The Lancet,
358:483-487.
Mengwasser, E., & Walton, M. (2013) Show me what health means to you-Exploring
children´s perspectives of health. Pastoral Care in education, 31, (1): 4-14.
43
Mänskliga rättigheter (2006). Konventionen om barnets rättigheter. Regeringskansliet. UD
info. Ny reviderad upplaga.
Naidoo, J., & Wills, J. (2009). Foundation for Health promotion. Public Health and Health
promotion practice. Third edition. London: Bailliere Tindall.
Pellmer., H & Wramner, B. (2001). Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm: Liber
AB.
Reuterswärd, M., & Lagerström, M. (2010). The aspects school health nurses find important
for successful health promotion. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2010, 24: 156-
163.
Rootman, I., Goodstad, M., Hyndman, B., McQueen, P.V., Potvin, L., Springnett, J.,&
Zinglio, E., (2001). Evaluation in health promotion-principles and perspectives. World
Health Organization. Nr 92. Hämtad 150515 från url:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/108934/E73455.pdf
SFS (1949:381). Föräldrabalken. Hämtat 150515 från url:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Foraldrabalk-
1949381_sfs-1949-381
SFS (1982:763). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 150515 från url:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-
sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
SFS (2010: 80). Skollagen. Hämtad 150515 från url:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Skollag-
2010800_sfs-2010-800/
SFS (2008:567) Diskrimineringslagen. Hämtad 150515 från url:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-
agar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Diskrimineringslag- 2008567_sfs-2008-567/
SFS (2014:821) Patientlagen. Hämtad 150515 från url:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/sfs_sfs-2014-
821/
44
Simovska, V. (2007). The changing meaning of participation in school-based health education
and health promotion; the participants ‘voices. Health education research, 22(6): 864-878.
Simovska, V. (2012). What do health-promoting schools promote? Process and outcomes in
school health promotion. Health education, 112 (2): 84-87.
Socialstyrelsen och Skolverkets (2014) Vägledning för elevhälsan. Stockholm.
Socialstyrelsen (2010). Social Rapport. Stockholm. Socialstyrelsen
Specialpedagogiska skolmyndigheten (2013). Forskning och utveckling. Hämtad 150515 från
url: https://www.spsm.se/sv/Vi-erbjuder/Forskning-och-
utveckling/Utvecklingsarbeten/Projekt/Delaktighet-for-elever-med-funktionsnedsattning-/
Sveriges kommuner och landsting (2013). Vänd frånvaro till närvaro- guide för sytematiskt
skolnärvaroarbete i kommuner. Stockholm. Sveriges kommuner och landsting.
Warne, M., Snyder, K., & Gillander Gådin, K. (2012). Photovoice: an opportunity and
challenge for student´s genuine participation. Health Promotion International, 28 (3):299-
310.
WHO (1978). Alma Ata-declaration. Hämtad 150515 från url:
http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf
WHO Europe, (1986). Ottawa-charter for health promotion. Hämtad 150515 från url:
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/129532/Ottawa_Charter.pdf
WHO (1995). WHO expert committee on comprehensive school health education and
promotion. Hämtad 150515 från url: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_870.pdf
.