endocarditis infecciosa: epidemiología y tratamiento empírico · grupo de trabajo de la sec y...
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Puesta al día
Endocarditis Infecciosa: epidemiología y tratamiento empírico
20 de octubre 2017
Prof. Adj. Daniela Paciel
Agenda
• Guíasporquéyparaqué
• Criteriosdiagnós5cos
• Epidemiologíaactual:Mundo,Región,Uruguay?
• Hemocul5vosnega5vos:porqué?
• Tratamientoempírico(peroantesunpoquitodetratamientodirigido…)
• Notaspararecordar…ono
Guíasprevias2009vsactualesa)desdequeselimitólaprofilaxisapacientesdealtoriesgoensituacionesdealtoriesgo,hanaparecidovariosregistrosampliosconconclusionesdiferentes,yparececonvenientequelaESCactualicesuposturaenesteaspecto;b)seplantealanecesidaddeunaunidadespecializadaformadaporexpertosdediferentesdisciplinascolaborando,yseespecificanloscriteriosparaderivaralospacientesaestasunidades;incluyeporprimeravezunestudioaleatorizadoenelquesecomparaeltratamientomédicoconelquirúrgicoc)avanceenelpapeldetécnicasdeimagennou5lizadashastaahoraeneldiagnós5codelaendocardi5s;enestecasosíhaycambiosimportantes,puesseincluyennuevoscriteriosparaeldiagnós5codelaenfermedad,d)cambiossustancialeseneltratamientoan5bió5copropuesto,fundamentalmentedirigidosaevitarlatoxicidad.
KangDH,etal.Earlysurgeryversusconven5onaltreatmentforinfec5veendocardi5s.NEnglJMed2012;366:2466-73.
GrupodeTrabajodelaSECyrevisoresexpertosparalaguíaESC2015sobreendocardi5sinfecciosayComitédeGuíasdelaRevEspCardiol.ComentariosalaguíaESC2015sobreeltratamientodelaendocardi5sinfecciosaaSEC.
2016;69:7-10-Vol.69Núm.01DOI:10.1016/j.recesp.2015.12.001
BaddourLMetal.Circula5on.2015;132:1435-1486.DOI:10.1161/CIR.0000000000000296
HabibG,etal.EurHeartJ.2015;36:3075-123.doi:10.1093/eurheartj/ehv319
• solounarecomendaciónconniveldeevidenciaA(“Preopera5vescreeningofnasalcarriageofStaphylococcusaureusisrecommendedbeforeelec5vecardiacsurgeryinordertotreatcarriers”)
• 48connivelB(lamitaddeellasreferentesaltratamientoan5bió5co)
• 50connivelC(delasque13serefierenaltratamientoan5bió5co)
Diagnós5co
• Clínica,imagenymicrobiología.• Ecocardiograja:técnicadeimagendeelecciónparael
diagnós5codeendocardi5saunquesusensibilidadesreducidaenelestudiodelasválvulasprotésicasyladeteccióndecomplicacionesperianulares.
• Indicacióndeecocardiogramatransesofágico(ETE):siemprequehayaunaválvulaprotésicaytrasunecocardiogramatranstorácico(ETT)altamentesospechosooposi5voparaevaluarlapresenciadecomplicaciones.
• Seaconsejau5lizarlavíatransesofágicacuandohayaaltasospechaclínicadeenfermedad,pero—comoenguíasprevias—nodefine«altasospechaclínicadeendocardi5s»(tampocosedefine«sospecha»paralaindicacióndeETT).
Diagnós5co:aspectosnovedosos• Seincluyecomocriteriomayorlaperforaciónvalvularyel
aneurismadetectadosconecocardiograja,hallazgosnofrecuentes.
• MomentoderealizarunnuevoETEapacientesenquelaaltasospechapersiste:alos5-7días(7-10enlaguíaprevia).
• Seintroducelaecocardiograjatransesofágica3Dcomocomplementariaalaconvencional.
• Seincluyennuevastécnicasdeimagen(resonanciamagné5ca,tomograjacomputarizada,técnicasnucleares)enelprocesodiagnós5co,contresobje5vosposibles:a)deteccióndeabscesos;b)deteccióndeac5vidadinflamatoriaalrededordeválvulasprotésicas3mesesdespuésdelacirugía,yc)deteccióndeemboliascerebralesyperiféricas.
• Seconsideracriteriosmayoresalosprimerosdosycriteriomenoraltercero.
Diagnós,codeEI
Habib G, et al. 2015 ESC guidelienes for the management of infective endocarditis of the ESC. Endorsed by: EACTS, EANM. Eur Heart J.2015;36:3075-123. doi:10.1093/eurheartj/ehv319
MicrobiologíaCuálpuedeserelmicrorganismocausal?
• Cuadroclínico• Evolución:aguda,subaguda• Gravedad• Profesión• Procedencia:comunidad,nosocomial,IAAS• Patologíaprevia• Na5vavsProtésicaprecozvsProtésicatardía• An5microbianosprevios:MDR,XDR,PDR• Epidemiología:Hemisferio,con5nente,región,país,etc
BaddourLMetal.Circula5on.2015;132:1435-1486.DOI:10.1161/CIR.0000000000000296
Losmicroorganismosmásfrecuentes
• StaphylococcusaureusyStaphylococcusCoagulasaNega5vo• Staphylococcosme5cilinaresistentesyvancomicinaresistentes• StreptococcosoralesyStreptococcusdelgroupbovissuscep5blesapenicilina• StreptococcosoralesyStreptococcusdelgrupobovisresistentesapenicilina.• Streptococcuspneumoniae,Streptococcosbetahemolí5cos(gruposA,B,C,G)• GranulicatellayAbiotrophia(exvarientesnutricionalesdeStreptococos)• Enterococcusspp• BacteriaGramNega5vas
HACEK NoHACEK
• Legionellasp,Brucelasp,Bartonellasp,Coxiellaburne@,Tropherymawhipplei,Mycoplasma
• Hongos
Chuetal.Beqweensurgicalindica5on,opera5veriskandclinicaloutcomeinendocardi5s.Prospec5vestudyfromtheinterna5onalcollabora5ononendocardi5s.CirculaCon2015;131:131-140.
USA.2008a2012.1296pacientesEIizquierda,76%indicaciónQ,pero57%Q
QuirogaC.AnálisisdeunaseriedepacientesconEIasis5dosenelCTIdelHospitaldeClínicas.2013.Monograjadeposgrado
QuirogaC.AnálisisdeunaseriedepacientesconEIasis5dosenelCTIdelHospitaldeClínicas.2013.Monograjadeposgrado
n %
S.aureus 14 25
Streptococcussp 9 16
Enterococcussp 9 16
HCnega5vo 7 12,5
ParallegaraunDiagnós,comicrobiológico
Antesdedaran5bió5cos
tomemuestras!!!!!!
ParallegaraunDiagnós,comicrobiológico
• 3setsdeHC(aerobioyanaerobios)separadosalmenospor30minutoscadaset
• Set:dosbotellas,cadaunade10mldesangre• Venopunciónperiférica,técnicaasép5ca• Nohayevidenciaquesustenteretrasarloscul5vosalospicos
febriles• Virtualmentelamayoríadeloshemocul5vossonposi5vos• AvisaramicrobiologíadelasospechadeEI
• SiseaislaMOrepe5rHCalas48–72horasdetratamientoadecuado(efec5vidaddeltratamiento)
LeeA,etal.Detec5onofbloodstreaminfec5onsinadults:howmanybloodculturesareneeded?JClinMicrobiol2007;45:3546–3548
Hemocul,vosnega,vospor…
1) tratamientoan,bacterianoanterior(porlogeneraldebidoabacteriashabituales:estreptococos,estafilococos,oenterococos)
2) microorganismosexigentesporejemplo,bacteriasHACEK;estreptococosdefectuosa-Gemella,Granulicatella,yAbiotrophiaSP-Propionibacteriumacnes,Candidasp.(incubaciónprolongadapermi5ráiden5ficarelpatógenocausanteenpocosdías)
3) "verdaderos“:bacteriasintracelularesquenopuedensercul5vadasdeformaru5nariaenlasangreuhongos,pasiblesdeseriden5ficadoscontécnicasserológicasobiologíamolecular:CoxiellaburneCi,Bartonellaspp.,Aspergillusspp.,Mycoplasmapneumoniae,Brucellaspp.,Legionellapneumophila.
4) noesinfecciosa:rara,endocardi5smarán5cayendocardi5srelacionadaconenfermedadessistémicas(lupus,Behçet)
TaqevinP,etal.Updateonbloodculture-nega5veendocardi5s.MedMalInfect.2015Jan-Feb;45(1-2):1-8.doi:10.1016/j.medmal.2014.11.003.
Hemocul,vosnega,vos…
• 10%-15%(hasta30%deloscasos)• Buscarpormediodeotrastécnicas:
-Serologíasegúnepidemiologíalocal(Coxiellaburne5i,Bartonellaspp.,Aspergillusspp.,Mycoplasmapneumonia,Brucellaspp.,Legionellapneumophila)
-BiologíaMolecular(PCR,PCRRT,Mul5plex:Engeneralseiden5ficanStreptococcusgallolyCcus,StreptococcusmiCs,Enterococcos,S.aureus,EscherichiacoliybacteriasfasCdiosas)
HabibG,etal.2015ESCGuidelienesforthemanagementofinfec5veendocardi5softheESC.Endorsedby:EACTS,EANM.EurHeartJ.2015;36:3075-123.doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Diagnós,comicrobiológico
HabibG,etal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofinfec5veendocardi5softheESC.Endorsedby:EACTS,EANM.EurHeartJ2015;36:3075-123.doi:10.1093/eurheartj/ehv319
An,microbianos:
• Bactericidas,PK/PD• Si5odeacción,ciclodereplicacióndelmicroorganismo• Sinergia,antagonismo,efectosadversos.• Monitorización:delfármacoydelosefectosadversos!!!• An5bió5cos:_betalactámicos(penicilinasan5staphylococicas,ampicilina,cefazolina)_glicopép5dos(vancomicina)_aminoglucósidos_rifampicina_Trimetoprim/sulfametoxazol_otros:nuevasdrogas,viejasdrogas.
• An5fúngicos:anfotericina,voriconazol,equinocandinas
Novedades
• Usodean5microbianos
• Op5mizacióndelusodean5microbianos
HabibG,etal.2015ESCguidelienesforthemanagementofinfec5veendocardi5softheESC.Endorsedby:EACTS,EANM.EurHeartJ2015;36:3075-123.doi:10.1093/eurheartj/ehv319
Prevención
• medidasgeneralesdeprevenciónparatodoslospacientes,nosololosdealtoriesgo;especialmenciónahospitalizadosysome5dosaintervenciones,paradisminuirlaincidenciadeEIrelacionadasconlaatenciónsanitaria.
• sedebeiden5ficarytrataralosportadoresnasalesdeStaphylococcusaureusantesdesometerlosacirugíacardiaca.EstaeslaúnicarecomendacióndelaguíaconunniveldeevidenciaA.
• serecomiendaeliminarpotencialesfocossép5cos,principalmentedentales,antesdeprocedimientosquirúrgicosprogramados.
• seincluyealospacientesportadoresdeprótesistranscatéterentrelosgruposquerequierenprofilaxis,puessuincidenciaessimilaralaquesedaenlasprótesisysumortalidadesmuyalta.
• Lomásimportante:sejus5ficaelmantenimientodelasmismasrecomendacionessobreprofilaxisquesedabanenlaguíaprevia,apesardelapublicaciónar|culosquepodríanapuntarauncambio.
IungB,etal.Lancet.2015Aug8;386(9993):529-30.doi:10.1016/S0140-6736(15)61468-4.KellerK,etal.AmJCardiol2017Jan15;119(2):317-322.doi:10.1016/j.amjcard.2016.09.035.Epub2016Oct8.
vandenBrinkFS,etal.EuropeanHeartJournal-QualityofCareandClinicalOutcomes,Volume3,Issue2,1April2017,Pages141–147,hqps://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcw039
Tratamiento
1)restriccióndeltratamientoconaminoglucósidos:
• Noserecomiendaparaendocardi5sporStaphylococcusaureussobre
válvulana5va
• Administraciónendosisúnicadiaria• Dossemanasparaestreptococosresistentesapenicilinayenterococos
>>>>SilosusaMONITORICE(funciónrenal,ototoxicidad,nivelesenplasma:valle)CosgroveSE,etal.Ini5allow-dosegentamicinforStaphylococcusaureusbacteremiaandendocardi5sisnephrotoxic.ClinInfectDis2009;48:713–21.
2)régimenalterna,voparaendocardi,sporEnterococcusfaecalis:
• Ampicilinayce~riaxona
• Todosloscasosdeendocardi5sporE.faecalisaunsinriesgodetoxicidadeindependientementedelgradoderesistenciaalosaminoglucósidos.
• Riesgo:presióndeselección!!
3)Staphylococcusaureus• Desensibilizaciónsialergiaabetalactámicos
• Dosisaltasdevancomicina:30–60mg/kg/díadivididaen2–3dosis(nivelvalle≥20mg/l)MONITORICE(renal,vancominemia)
• DaptomicinaadosisaltasenpacientesalérgicosapenicilinayparaSAMRencombinaciónconunsegundoan5bió5coparaaumentarlaac5vidadyevitarlaapariciónderesistencias.
• Alterna5va:Trimetoprim-sulfametoxazol+Clindamicina
• Rifampicinaparaendocardi5sprotésicastras3–5díasdetratamientoefec5vo(900–1.200mg/díarepar5dosen2–3dosis)Controversial.
(CasaltaJP.TreatmentofStaphylococcusaureusendocardi5swithhighdosesoftrimethoprim/sulfamethoxazoleandclindamycin-PreliminaryreportIntJAnCmicrobAgents2013Aug;42(2):190-1.doi:
10.1016)
4)MásparaS.aureusyotrosStaphylococcuscoagulasanega5vos
• daptomicina,fosfomicina,ne5lmicina:alterna5vasporquenoestánsiempredisponibles
• daptomicinaenEIporStaphylococcusaureusparaalérgicosapenicilinayresistenciaalame5cilina.
• dosisaltasycombinarlaconunsegundoan5bió5coparaaumentarlaac5vidadyevitarlaapariciónderesistencias,monitorizarsemanalmenteCPK.
• evidenciausodedaptomicinatodavíaesdébil(estudiosdecohortes,seriespequeñasyheterogéneasenlasquepreviamenteseu5lizóvancomicina).
• RecomendacionesparaotrosestafilococossebasaenestudiosparaS.aureus.
• seestásuponiendolosmismospatronescuandoestapresunciónpuedenosercorrecta.
5)Otrosmicroorganismos
• Seissemanasdeduracióndeltratamientodelaendocardi5spormicroorganismosdelgrupoHACEKsobreválvulasprotésicas
• Doxiciclinaehidroxicloroquinaparalaendocardi5sporCoxiellaburneCi(fiebreQ)
• Equinocandinasaaltasdosiscomotratamientodelaendocardi5sporCandidaspp.
• Voriconazol(combinadoonoconequinocandinasoanfotericinaB)paraeltratamientodelaendocardi5sporAspergillus
6)Streptococcus
• Simplificaciónpuntosdecorteparaconsiderarestreptococossensiblesalapenicilina(CIM≤0,125mg/l),conresistenciaintermedia(CIM0,25–2mg/l)yresistentes(CIM>4mg/l)
• Puntosdecortedelascepasdeneumococosensiblesapenicilina(CIM≤0,06mg/l),intermedias(CIM0,125–2mg/l)yresistentes(CIM≥4mg/l)
• Ce~riaxonacomoopciónparalasendocardi5scausadasporestreptococosoralesodelgrupobovisrela5vamenteresistentesapenicilina(CIM0,125–2mg/l),deelecciónenadministraciónambulatoria.
Tratamientoempírico
• Tratamientodebeserprecoz,peroantestomarmuestras• Inicioempírico:an5bió5cosprevios,válvulana5vaoprotésica,
origendelainfección• Cloxacilina/cefazolina:seasocianconmenormortalidad• EnEVNyenEVPtardía:cubrirStaphylococcos,Streptococcosy
enterococcosprincipalmente.• EVPprecoz:Staphylococcosme5cilinoresistente,Enterococcos
yGramnega5vosnoHACEK.• Unavezseiden5ficaelpatógenoadaptareltratamiento• Inicioempírico:pacientegrave,complicaciones
Tratamientoempírico
Habib G, et.al. 2015 ESC guidelienes for the management of infective endocarditis of ESC. Endorsed by: EACTS, EANM. Eur Heart J 2015;36:3075-123. doi:10.1093/eurheartj/ehv319
PaulMetal.ClinMicrobiolInfect2011;17:1581–158610.1111/j.1469-0691.2010.03425.x
Empiricaltreatmentwithcloxacillinorcefazolin(n=131)wasassociatedwithlower30-daymortalityascomparedwithcefuroxime(n=98,p0.058),ce~riaxoneorcefotaxime(n=194,p0.008)andbeta-lactam-beta-lactamasecombina5ons(n=61,p0.013),withadjustedoddsra5os(OR)fordeathrangingfrom1.98to2.68.Defini5vetreatmentwithcefazolin(n=72)wasnotsignificantlydifferentfromcloxacillin(n=281);adjustedORfor90-daymortality0.91(95%confidenceinterval0.47–1.77.Treatmentwithcefazolinisnotsignificantlydifferentfromtreatmentwithcloxacillin,whiletreatmentwithotherbeta-lactams,includingsecondandthirdgenera5oncephalosporins,mightbeassociatedwithhighermortality.
ENBACTERIEMIAPORSAMSCEFAZOLINAIDEMAPENICILINASANTIESTAFILOCOCCICAS,TAMBIÉNENENDOCARDITISPORSAMS?Aúnfaltaevidencia
ENBACTERIEMIAPORSAMSCEFAZOLINAIDEMAPENICILINASANTIESTAFILOCOCCICAS,TAMBIÉNENENDOCARDITISPORSAMS?Aúnfaltaevidencia
Uruguay?
• Datosmicrobiológicos
• Perfilesdesuscep5bilidad
• Tratamientosespecíficos:disponibilidaddefármacos
• Tratamientosempíricos:diagnós5codesituaciónepidemiológica
Uruguay:podríaser…
Elección Alterna,vo(alergiagraveabetalactámico)
Observaciones:
EIVNoEIVPtardía(másde12mesesdesdeQ)
Ampicilina12gr/díaen4dosis+Cefazolina6gr/díaen3dosis+Gentamicina3a5mg/Kgdíaen1dosis
Vancomicina30mg/Kgdíaen2a3dosis(previodosiscargade30mg/Kg)+Gentamicina3a5mg/Kgdíaen1dosis
.Monitorizargentamicina.MonitorizarVancomicina.considerarFdeRespecíficosparaSAMR:vancomicina+ce~riaxona
EIVPprecoz(menosde12mesesdesdeQ)oEInosocomialofactoresderiesgoparaMOMDR(*)
Vancomicina30mg/Kgdíaen2a3dosis(previodosiscargade30mg/Kg)+Gentamicina3a5mg/Kgdíaen1dosis+Rifampicina900a1200mg(300mgivcada8horas)
.Rifampicina:luegodecontroladabacteriemia.considerarFdeRespecíficosparaotrosMOyparaMOMDR
*MOMDR:microorganismosmul5drogoresistentes.,considererespecialmenteenEIVPenprimermes
Resumen• Cambioepidemiológico:cambiopoblacional:cambioe5ológico• CriteriosdeDukemodificados:cambiosobretodocriteriosimagenológicos• Confirmaciónpor:microorganismosiden5ficados+deteccióndelesiones
valvularesoabscesosenmodalidadesdeimagencomoUSPET/TCocardioTCométodosnucleares.
• Manejoporequipomul5disciplinario:50%requeriráncirugía– laurgenciadelamismaestádeterminadaporlainsuficienciacardíaca,la
persistenciadelpatógenoenHCapesardeltratamientoATBadecuadoylascomplicacionesneurológicas
• Necesidaddeiden5ficarelmicroorganismoimperiosa:5empodeexposiciónaATB,efectosadversos(IR,alergias,farmacodermias,Clostridiumdifficile…)
• Tratamientosop5mizadosyajustadosalMOysuscep5bilidadyCIM(PKPD)• TratamientoAn5microbiano:cambiosnosustancialesexceptoenS.aureus.
– PEROaúnnoevidenciasuficientequeavaleusodecefazolinasinaminoglucósidosversuspenicilinasan5estafilocóccicasqueeselgoldstandard
