endoftalmitis postoperatorias el evs y más allá del...
TRANSCRIPT
Endoftalmitis postoperatorias
El EVS y más allá del EVS
Dr. José Luna Pinto
Dpto. Vítreo-retina
Centro de Ojos
Romagosa
Fundación VER
Endoftalmitis:Definición
La endoftalmitis es una enfermedad rara
pero potencialmente letal para la visión
caracterizada por la inflamación marcada
de los tejidos intraoculares y sus fluidos.
La endoftalmitis es la infección
bacteriana o micótica dentro de la ojo, la
participación de los humores vítreo y / o
acuosos.
Endoftalmitis
Es una de las complicaciones
más serias y potencialmente
devastadoras luego de la
cirugía intraocular para el
paciente y para el médico.
Endógena (rara)
Exógena
• Postoperatorio temprano (6 semanas) –
66%
• Postoperatorio tardío
•Bleb filtrante
•Banda vítrea (Vitreous wick)
•Suturas
• Infección indolente
Post-traumática
Endoftalmitis
Endoftalmitis: Incidencia
La incidencia de endoftalmitis
postoperatoria parece estar
relacionada a la localización
geográfica y dependería de
muchos factores de los cuales
aun están poco claros.
Estudios poblacionalesReferencia Localizacion Periodo N procedi-
mientos
Incidencia x
1000
Semmers et al
2003
Australia 1980-98 94,653 1.99
Montan et al
2002
Suecia 1998 54,666 1.06
Versteegh et al
2000
Paises bajos 1996-97 71,028 1.52
Wegener et al
1998
Dinamarca 1994-95 951 -
Norregaard et
al 1997
Dinamarca 1985-87 19,426 3.14
Javitt et al
1994
USA 1986-87 57,103 0.77
Estudios MulticentricosReferencia Localización Periodo N procedi-
mientos
Incidencia x
1000
Versteegh et
al 2000
Países
Bajos
1996-97 33,750 1.16
Schmitz et
al. 1999
Alemania 1996 340,633 0.78
Desai et al.
1999
Reino Unido 1997 15,787 1.65
Desai et al.
1993
Reino Unido 1990 998 3.00
Fisch et al.
1991
Francia 1988-89 26,731 3.23
Estudios de Centros oftalmológicos
individualesReferencia Localización Periodo N procedi-
mientos
Incidencia x
1000
Mayer et
al.2003
Reino Unido 1991-2001 18,191 1.65
Eifrig et al.
2002
USA 1995-2001 21,972 0.36
Ernest et al.
2000
Rep. Checa 1990-99 13,247 2.57
Colleaux et
al. 2000
Canadá 1994-98 13,886 0.72
Aaberg et al.
1998
USA 1990-94 18,530 0.92
De Gotrau et
al.1994
Suiza 1983-92 6,954 1.15
Christy et
al.1973
Pakistán 1957-72 77,093 4.96
Otros procedimientos que
pueden hacer endoftalmitis
agudas
Endoftalmitis postoperatoria de
aparición aguda se han informado
siguiendo otros procedimientos
oculares incluyendo queratoplastia
penetrante , implantes esclerales, la
implantación del dispositivo de
drenaje de glaucoma y otros.
Wykoff CC, Parrott MB, Flynn HW Jr, Shi W, Miller D, Alfonso EC.
Nosocomial acute-onset postoperative endophthalmitis at a University
Teaching Hospital (2002–2009). Am J Ophthalmol. 2010;150(3):392.e2–
398.e2.
Nuevas intervenciones
intraoculares
Las vitrectomias sin suturas 25 y 23
G.
Inyecciones intravitreas: Biologicos
o triamcinolona.
Dispositivos intraoculares.
FACTORES DE RIESGO
Las bacterias de la superficie ocular
contaminan el humor acuoso en el 7-43%
de las operaciones de cataratas, pero
endoftalmitis es raro. Esto puede ser
debido a que el humor acuoso tiene un
tiempo de rápida rotación (100 min).
Rupturas involuntarias en la cápsula
posterior aumentan el riesgo de
endoftalmitis 14 veces Tervo T, Ljungberg P, Kautiainen T et al. Prospective
evaluation of external ocular microbial growth and aqueous
humor contamination during cataract surgery. J Cataract
Refract Surg 1999; 25: 65–71.
FACTORES DE RIESGO
PREOPERATORIOS:
– OJO EXTERNO:
• Blefaritis
• Conjuntivitis
• Obst. ducto lagrimal, dacriocistitis
• Uso de lentes de contacto
• Prótesis ojo contralateral, etc.
– SISTÉMICOS:
• Inmunosupresión
• DBT
FACTORES DE RIESGO
INTRAOPERATORIOS:
– Inadecuada desinfección
– Cirugía prolongada (> 60 min.)
– Pérdida de vítreo
– LIO suturado a esclera
– Re-entrada por herida previa
FACTORES DE RIESGO
POSTOPERATORIOS:
– Dehiscencia de la herida
– Extracción de suturas
– Incarceración de vítreo / iris en la herida
– Presencia de bleb filtrante
Profilaxis
Tratamiento
Factores de riesgo
Diagnóstico tempranoResultado
visual
M
E
D
I
C
O
Seguimiento
ATB
E
N
D
O
F
T
A
L
M
I
T
I
S
Endophthalmitis Vitrectomy
Study (EVS)Ensayo randomizado multicéntrico que
investiga el rol de la vitrectomía y los antibióticos IV en pacientes con endoftalmitis post-operatoria
Datos de 396 pacientes
Provee información importante en relación a variables en los resultados primarios, pero también otros datos en relación a la presentación y manejo de la endoftalmitis.
Microbiologic yields and complication rates of
vitreous needle aspiration versus mechanized
vitreous biopsy in
the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Han DP,
Wisniewski SR, Kelsey SF, Doft BH, Barza M,
Pavan PR .Retina. 1999;19(2):98-102.
Diagnóstico de Endoftalmitis
Qué porcentaje de pacientes con
endoftalmitis post-operatoria se
presentan dentro de una semana de
la cirugía?
a. 25% b. 50% c. 75% d. 90%
Tiempo desde la cirugía de
catarata hasta el momento de
presentación
Días %
1-4 25
5-6 25
7-11 25
12-63 25
Diagnóstico de Endoftalmitis
Qué porcentaje de pacientes con
endoftalmitis post-operatoria se
presentan dentro de una semana de
la cirugía?
a. 25% b. 50% c. 75% d. 90%
Diagnóstico de Endoftalmitis
Qué porcentaje de pacientes con
endoftalmitis post-operatoria se
presentan con dolor?
a. 50% b. 75% c. 90% d. 99%
Síntomas
Visión borrosa 94%
Ojo rojo 82%
Dolor 74%
Edema palpebral 35%
Diagnóstico de Endoftalmitis
Qué porcentaje de pacientes con
endoftalmitis post-operatoria se
presentan con dolor?
a. 50% b. 75% c. 90% d. 99%
Diagnóstico de Endoftalmitis
Verdadero o Falso?
Esencialmente todos los pacientes con endoftalmitis se presentan con hipopion.
Diagnóstico de Endoftalmitis
Verdadero o Falso?
Esencialmente todos los
pacientes con endoftalmitis se
presentan con hipopion.
ManejoCuál afirmación es verídica?
a. El beneficio/rendimiento del cultivo es mucho mayor para las muestras vítreas comparadas con las muestras de CA, por lo tanto no es necesario realizar estas últimas.
b. El tratamiento es empírico, por lo tanto no es necesario realizar tinción de Gram.
Manejo
c. El Agar Chocolate es mejor,
pero el Tioglicolato y
Sabouraud también deben
ser usados.
d. Las biopsias vítreas
resultan en un porcentaje
más alto de cultivos positivos
que las muestras vítreas.
e. Ninguna de las anteriores
ManejoCuál afirmación es verídica?
a. El beneficio/rendimiento del cultivo es mucho mayor para las muestras vítreas comparadas con las muestras de CA, por lo tanto no es necesario realizar estas últimas.
b. El tratamiento es empírico, por lo tanto no es necesario realizar tinción de Gram.
c. El Agar Chocolate es mejor, pero el Tioglicolato y Sabouraud también deben ser usados.
d. Las biopsias vítreas resultan en un porcentaje más alto de cultivos positivos que las muestras vítreas.
e. Ninguna de las anteriores
Como se hace el diagnóstico de
endoftalmitis?
La endoftalmitis es
un diagnóstico
clínico, con el
apoyo del cultivo
de los fluidos
intraoculares,
aunque un cultivo
negativo se
produce en el 30%
de los casos.
Diagnóstico diferencial es la
inflamación intraocular estéril
Esto puede ocurrir como una
reacción a la cirugía, y es
típicamente más grande en el primer
día del postoperatorio, mientras que
la endoftalmitis por lo general se
produce en el día 2 o posterior.
Técnicas de diagnóstico
molecular
Técnicas de diagnóstico molecular se han
utilizado para mejorar la sensibilidad de la
detección de patógenos.
Un estudio europeo multicéntrico de más
de 16 600 operaciones de cataratas evaluó
29 casos de endoftalmitis la efectividad de
los cultivos vs PCR, y se encontró que la
PCR aumenta la detección de patógenos
del 14 al 20.Seal D, Reischl U, Behr A et al. Laboratory diagnosis of endophthalmitis:
comparison of microbiology and molecular methods in the European Society of
Cataract & Refractive Surgeons multicenter study and susceptibility testing. J
Cataract Refract Surg 2008; 34: 1439–1450.
Manejo
Cuál afirmación es falsa?
a. Si un paciente se presenta con percepción de luz, deberá ser sometido a vitrectomía inmediatamente.
b. Si a un paciente al que se le ha tomado muestra vítrea y se le ha realizado inyección intravítrea de antibióticos empeora 48 horas luego del procedimiento, éste debe ser sometido a vitrectomía y re-inyección de antibióticos.
c. Todos los pacientes deben recibir antibióticos intravítreos, perioculares, tópicos, y EV.
d. Ninguna de las anteriores.
Resultados del EVS
AV FinalNo hubo diferencias entre pacientes que No recibieron ATB sistémicos y aquellos que lo hicieron.
No hubo diferencias entre VIT y TAP en pacientes con presentación con visión mejor de LP
Sin embargo, VIT es menos probable que cause pérdida visual severa (<5/200) en paciente con visión peor a LP
Evaluación a las 30-60 horas
Procedimiento adicional en caso de empeoramiento
Si se encuentra en el grupo de muestra/biopsia
vitrectomía y re-inyección de antibióticos
Si se encuentra en el grupo de vitrectomía
muestra y re-inyección de antibióticos
ManejoCuál afirmación es falsa?
a. Si un paciente se presenta con percepción de luz, deberá ser sometido a vitrectomía inmediatamente.
b. Si a un paciente al que se le ha tomado muestra vítrea y se le ha realizado inyección intravítrea de antibióticos empeora 48 horas luego del procedimiento, éste debe ser sometido a vitrectomía y re-inyección de antibióticos.
c. Todos los pacientes deben recibir antibióticos intravítreos, perioculares, tópicos, y EV.
d. Ninguna de las anteriores.
Pronóstico
Verdadero o Falso?
Un cultivo positivo para cualquier
otro microorganismo diferente de
Estafilococo coagulasa negativo
indica un pronóstico visual pobre.
“Otros” organismos Gram +
Resultados de 323 cultivos
Otros organismos Gram. + 24%
S. aureus 10%
Streptococcus 9%
Enterococcus 2%
Misceláneos 3%
Conclusiones
Tinción Gram. Positivo
Crecimiento de otros
Micrococos que no
sean Gram. positivos,
coagulasa-negativo
Pobre
Resultado
Visual
Factores de riesgo más
importantes para un resultado
pobre
AV = Percepción de luz
Tamaño pupilar pequeño
Rubeosis
Ausencia de reflejo rojo
Pronóstico
Verdadero o Falso?
Un cultivo positivo para cualquier
otro microorganismo diferente de
Estafilococo coagulasa negativo
indica un pronóstico visual pobre.
Resultado
Verdadero o Falso?
La pérdida visual severa es
actualmente prevenible en la vasta
mayoría de los pacientes con
endoftalmitis post-operatoria, y la
mayoría finaliza con una AV de 20/40
o mejor.
Resultado
Verdadero o Falso?
La pérdida visual severa es
actualmente prevenible en la vasta
mayoría de los pacientes con
endoftalmitis post-operatoria, y la
mayoría finaliza con una AV de 20/40
o mejor.
Preguntas sin responder por el
EVS
Cuáles son los antibióticos más
seguros y más eficaces para la
inyección intravítrea?
Antibióticos intravítreos en el EVS
Vancomicina 1.0 mg
Amikacina 0.2 mg
Dos días luego de vitrectomía e inyección de
0.4mg de Gentamicina en una endoftalmitis leve
Toxicidad por GentamicinaApariencia de ramas cortadas debido a
oclusión de múltiples vasos a lo largo del frente
Infarto macular relacionado con la administración de
Tobramicina o Amikacina
Dosis, mg Nº de casos Comentarios
Amikacina
administrada luego
de Vitrectomía
0.2 1
0.4 3 ...
Amikacina
administrada sin
Vitrectomía
0.4 1 ...
Tobramicina 3
administrada sin
Vitrectomía
Altas Dosis
Los tres infartos ocurrieron después de
la inyección subconjuntival luego de
cirugía de catarata; en dos casos, el
mecanismo fue inespecífico, y en uno,
se supuso la pérdida dentro del ojo a
través de la herida de catarata.
“Errores de mezcla no pueden descartarse”
Toxicidad por AmikacinaHemorragias y blanqueamiento macular 5 días después de
vitrectomía e inyección intravítrea de 0.4mg de amikacina
Toxicidad por AmikacinaApariencia de ramas cortadas con no-perfusión regional
Toxicidad por AmikacinaLa mayoría de la no-perfusión es inferior; capilares
perifoveales superiores respetados; AV final= 20/50
Causas de disminución de la AV
en el examen final
AV de base > Percepción de luz
Vitrectomía Muestra/Biopsia
Ptisis 1 1
Medios Claros 10 8
Maculares 26 24
Misceláneas 4 11
Desconocidas 16 6
Vitrectomía Muestra/Biopsia
Ptisis/Enucleación 4 11
Medios Claros 1 7
Maculares 22 16
Misceláneas 7 5
Desconocidas 3 3
Causas de disminución de la AV
en el examen final
AV de base = Percepción de luz
Causas de Enfermedad
Macular
Vitrectomía Muestra/Biopsia
EMC 18 14
Cambios Pigment. 18 15
Isquemia 5 2
Antibióticos para Endoftalmitis
Intravítreos Vancomicina 1.0mg/0.1ml
Ceftazidima 2.0mg/0.1ml
Subconjunt. Vancomicina 25mg/0.5ml
Ceftazidima 100mg/0.5ml
Dexametasona 6mg/0.25ml
Tratamiento actual
Inicialmente, Atbs de amplio espectro se
utilizan empíricamente: intravítrea
vancomicina 1 mg / 0,1 ml de solución
salina normal más bien ceftazidima 2,25 mg.
Si no hay mejoría en 48 h, una nueva
inyección intravítrea se puede dar ya sea
con vancomicina o ceftazidima,
dependiendo de los resultados del cultivo.
Más allá del EVS
El tiempo es la esencia. Un retraso/demora de inclusive unas pocas horas debe ser evitado.
El tratamiento por un cirujano de segmento anterior puede ser mejor a menos que un cirujano de retina esté disponible prontamente.
Si OR No está disponible inmediatamente para un paciente con visión luz, el mejor tratamiento sería toma de muestra e inyección de antibióticos seguida de vitrectomía/inyección cuando OR esté disponible.
Más allá del EVS
Los antibióticos sistémicos no son
eficaces en el tratamiento de la
endoftalmitis: antibióticos intravítreas
siempre se debe dar.
Esteroides Intraoculares?
Si la probabilidad de infección fúngica es
baja.
EndoftalmitisConclusiones
1) Usualmente causada por la flora del paciente
2) Lavado con Betadine = mejor profilaxis
3) Evitar aminoglucósidos subconjuntivales
4) Endoftalmitis AV>Percep. luz-muestra/inyecc.
5) Endoftalmitis AV=Percep. luz-vitrectomía
EndoftalmitisConclusiones
6) No demoras
7) Muestra de CA y vítrea y realizar tinción de Gram.
8) Usar los 3 medios- chocolate, tioglicolato, y
Sabouraud
9) Considerar esteroides intraoculares
10) Antibióticos Intravítreos:
Vancomicina 1 mg
Ceftazidima 2 mg
Endoftalmitis Crónica post-
catarata (ECPC)
Es generalmente
causada por
Propionibacterium
acnes, y se
presenta como una
inflamación
persistente de bajo
grado en la cámara
anterior.
Endoftalmitis Crónica post-
catarata (ECPC)
Cultivos intra-oculares pueden ser
negativos, aunque la cultivo del cumulo
blanco capsular placa suele ser positivo.
El tratamiento con una combinación de
antibióticos intravítreas (por ejemplo, la
vancomicina) remoción o cambio de la
LIO, capsulectomía total vitrectomía y ha
sido el método más exitoso.
Tratamiento ECPC
Endoftalmitis relacionada
ampolla
Endoftalmitis relacionada
ampolla
El riesgo de endoftalmitis es c. 1,3%
por paciente-año.
Estreptococos, incluyendo
Streptococcus pneumoniae, causa
50% de los casos. Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, S.
aureus y estafilococos coagulasa
negativos son otros patógenos.Waheed S, Ritterband DC, Greenfield DS et al. New patterns of
infecting organisms in late bleb-related endophthalmitis: a ten year
review. Eye (Lond) 1998; 12(Pt 6): 910–915.
Endoftalmitis relacionada
ampolla
Vitrectomía + antibióticos intravítreas
(por ejemplo, la vancomicina más
ceftazidima) se indican.
El resultado visual es variable,
dependiendo en parte del agente
patógeno: 40% a lograr una visión de
20/40 o mejor, mientras que el 30%
pierde toda la visión en el ojo afectadoKangas TA, Greenfield DS, Flynn HW Jr et al. Delayed-onset
endophthalmitis associated with conjunctival filtering blebs.
Ophthalmology 1997; 104: 746–752.
Endoftalmitis post-traumática
3 al 10% de los casos después de un
traumatismo en el ojo penetrante, aunque
la reparación quirúrgica temprana y
antibióticos sistémicos profilácticos
pueden reducir esta incidencia <1%.
Bacillus cereus es un patógeno
importante en endoftalmitis post-
traumático.AndreoliCM,AndreoliMT,KloekCEet al.Lowrate of endophthalmitis in
a large series of open globe injuries. Am J Ophthalmol 2009; 147: 601–
608.
Endoftalmitis post-traumática
El tratamiento debe ser agresivo,
recontrucción ocular con
vitrectomía, antibióticos intravítreas
(por ejemplo, la vancomicina más
ceftazidima), y la terapia sistémica.
Sistémico: vancomicina y un
aminoglucósido o una cefalosporina
de tercera generación están
indicados.
Endoftalmitis post-inyección
intravitrea
El número de casos de endoftalmitis
post-inyección aumenta a medida
que el uso de este tratamiento
aumenta.
Inyección IV: Glaucoma neovascular,
DMRE, EM diabetico, Trombosis
venosas, etc.
Hoy se hacen 50% inyecciones que
Cx de catarata.
Endoftalmitis post-inyección
intravitrea
La tasa de
endoftalmitis por
inyección es baja,
con tasas
reportadas que
varían de 0,025% a
0,2%.
Endoftalmitis post-inyección
intravitrea
Las bacterias gram-positivas
causan> 95% de los casos con
cultivo positivo. Coagulasa-
negativos estafilococos causa c. 60%
de los casos y los estreptococos
viridans causa 25%
Tratamiento similar al de post-
catarata.Day S, Acquah K, Mruthyunjaya P, Grossman DS, Lee PP, Sloan FA.
Ocular complications after anti-vascular endothelial growth factor
therapy in Medicare patients with age-related macular degeneration.
Retina 2011; 31: 2032–2036.
Endoftalmitis bacteriana
endógena
Endoftalmitis bacteriana endógena
surge de la siembra bacteriémica del
ojo.
Endoftalmitis bacteriana
endógena: Origen
Endocarditis, generalmente causada por
S. aureus o estreptococos, representa el
40%.
Absceso hepático causado por Klebsiella
pneumoniae es la fuente de 60% en Asia.
otros casos están asociados con
infecciones de las vías urinarias,
catéteres venosos centrales
permanentes, la inyección de drogas
ilícitas.
Endoftalmitis bacteriana
endógena: Patógenos
Los hemocultivos son positivos en el 75% de
los casos, al igual que las culturas vítreo.
Patógenos comunes en los países occidentales
incluyen S. aureus (25%), estreptococos (30-
50%, principalmente por Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus milleri, y el grupo A
y B estreptococos) y bacilos Gram-negativos
tales como Escherichia coli (30%) . En Asia, K.
pneumoniae causa la mayoría de los casos.
Tratamiento de acuerdo a cultivos y manejado
por infectologos. Okada AA, Johnson RP, Liles WC et al. Endogenous bacterial
endophthalmitis. Report of a ten-year retrospective study.
Ophthalmology 1994; 101: 832–838.
Endoftalmitis por Candida
La mayoría de los casos de endoftalmitis
por Candida son endógenas.
Hospitalizados
catéter permanente venosa central, la
nutrición parenteral, antibióticos de
amplio espectro, neutropenia, cirugía
abdominal reciente, y la terapia con
glucocorticoides.
Usuarios de drogas endovenosas.
Endoftalmitis por Candida
En un ensayo multicéntrico que
involucra 370 pacientes con
candidemia, posible o probable
afectación ocular se produjo en el
16%, con la mayoría que tiene
coriorretinitis como la manifestación
y sólo el 1,6% está clasificado como
endoftalmitis.
Oude Lashof AM, Rothova A, Sobel JD et al. Ocular manifestations of
candidemia. Clin Infect Dis 2011; 53: 262–268.
Endoftalmitis por Candida:
diagnóstico
El diagnóstico
de la candidiasis
ocular se realiza
sobre la base de
un examen del
fondo de ojo y
se confirma con
cultivo vítreo.
Endoftalmitis por Candida:
Tratamiento
Los pacientes deben ser seguidos de cerca por
un oftalmólogo, algunos pacientes empeoran a
pesar del tratamiento sistémico.
Los pacientes con vitritis (endoftalmitis)
requieren una vitrectomía y anfotericina
intravítrea además de la terapia antifúngica
sistémica con un agente que cruza la barrera de
ojos de sangre, tales como fluconazol ,
voriconazol o anfotericina.
Oude Lashof AM, Rothova A, Sobel JD et al. Ocular manifestations of
candidemia. Clin Infect Dis 2011; 53: 262–268.
Endoftalmitis exógenos por
Candida.
Rara
Candida parapsilosis
Presentes en fluidos de riego y de
materiales protésicos.
Tratamiento anfotericina intravítrea
5-10 mg en 0,1 ml de agua estéril.
McCray E, Rampell N, Solomon SLO et al. Outbreak of Candida
parapsilosis endophthalmitis after cataract extraction and intraocular
lens implantation. J Clin Microbiol 1986; 24: 625–628.
Endoftalmitis por Levaduras
exógenas
2/3 de los pacientes con endoftalmitis
levaduras pierden visión útil.
Aspergillus y Fusarium.
Ocurre después de la cirugía ocular,
después de un trauma, o como resultado
de la queratomicosis.
Endoftalmitis por Levaduras
exógenas: Tratamiento
Tratamiento anfotericina intravítrea
5-10 mg en 0,1 ml de agua estéril.
Vitrectomia agresiva con extracción
de LIO si existiera.
Conclusión final
La endoftalmitis es una emergencia
médica.
La droga mas frecuentemente usada
en nuestra practica, con mucho, es
nuestro propio criterio medico para
resolver estos difíciles casos.
El no usarlo rápidamente seria un
efecto secundario no deseado.
Gracias por su atención!!
La farmacocinética de los antibióticos
intravítreas en endoftalmitis
El humor vítreo es un cuerpo transparente
gelatinosa avascular, rico en colágeno y ácido
hialurónico, que proporciona un buen medio de
cultivo para los microorganismos proliferen.
La presencia de mecanismos inmunes locales
poco desarrollados también promueve la
proliferación microbiana.
Para la eliminación exitosa de la infección en
endoftalmitis, los antibióticos deben alcanzar el
espacio intraocular y tejidos oculares
adyacentes.
Escasa penetración de los
antibióticos tópicos
Barreras fisiologicas:
1. Lagrimas (diluyen)
2. Absorción de los capilares de la
conjuntiva y las superficies mucosas
nasolagrimal.
3. pobre penetración del fármaco
paracelular (cornea).
Radhika et al. Journal of Ophthalmic Inflammation and Infection
2014, 4:22
Escasa penetración de los
antibióticos sitémicos
Barrera hematocular interna (vasos
retinales).
Barrera hematocular externa (RPE).
Salvando algunas excepciones como
las fluoroquinolonas administrados
por vía sistémica
Factores que influyen en la
farmacocinética de los antibióticos Ruta de salida
Carga ionica.
Coeficiente de solubilidad del fármaco.
Estado de la inflamación ocular.
Estado quirúrgica del ojo.
Peso molecular.
Liquefacción vitrea.
Densidad de la solución.
La frecuencia de la administración de anti-
bióticos intravítreo
Las células de Müller en la Inmunidad
Innata de la retina: Una perspectiva de
su papel en la endoftalmitis
El reconocimiento de la infección
microbiana y la iniciación de las
respuestas de defensa del huésped son
controlados por múltiples mecanismos.
El sistema inmune innato utiliza una
serie de receptores de reconocimiento de
patrones (PRR) para detectar la
presencia de patógenos
Patogénesis de la endoftalmitis
bacteriana
Células gliales retinianas se presume
que desempeñar un papel importante
en el reconocimiento y la posterior
eliminación de patógenos durante la
infección y se cree que constituyen
la primera línea de defensa en la
retina: Müller glia, astroglía (o
astrocitos) y microglia.
Los componentes de la
Inmunidad Innata Retinal
La retina se considera un tejido
privilegiado inmunológico.
Las células de la superficie Ocular y
factores solubles mantienen la
naturaleza inmunosupresora del ojo.
transforming growth factor, soluble Fas
ligand, vasoactive intestinal
peptide,calcitonin gene-related peptide,
α-melanocyte stimulating hormone, etc.
Microglia
La microglía son el
equivalente de los
macrófagos y funcionan
como centinelas
inmunes.
Patrullan el espacio
intraocular para los
cambios en la
morfología, la migración
y la proliferación.Langmann T. Microglia activation in retinal degeneration. J
Leukoc Biol. 2007; 81:1345–1351.
Microglia
Una vez activada, la microglía viaja a las áreas de
daños y patógenos fagocitan y restos celulares.
células presentadoras de antígeno activamente
fagocíticas que actúe concertadamente con la
infiltración de células inmunes.
producen factores de crecimiento y la ayuda en
la remodelación de las neuronas de la retina.
Astrocitos
Su distribución está restringida a la capa de
fibras nerviosas de la retina.
Funcionando como vainas axonal y vasculares,
se convierten en parte de la barrera hemato-
retiniana.
mantener los compartimentos intraoculares
través de la secreción de factores tróficos y
antioxidantes
Abbott NJ, Ronnback L,
Hansson E. Astrocyte-
endothelial interactions at the
blood-brain barrier.
Nat Rev Neurosci. 2006;
7:41–53.
Célula de Muller
proporcionan estabilización estructural a la
retina.
abarcar todo el espesor de la retina y en
contacto con prácticamente todas las
neuronas de la retina.
la homeostasis de iones, los niveles de
amoníaco y la barrera hemato-retinal.
Bringmann A, Pannicke T, Grosche J, Francke M,
Wiedemann P, Skatchkov SN, Osborne NN,
Reichenbach A. Muller cells in the healthy and diseased
retina. Progress in retinal and eye
research. 2006; 25:397–424.
Célula de Muller
proteger la retina de la excitotoxicidad del
glutamato a través de la transportador de
glutamato-aspartato.
proteger a los fotorreceptores de la retina y las
neuronas de la muerte celular a través de la
liberación de factores neurotróficos.
participar en la inmunidad innata de la retina,
específicamente en condiciones infecciosas
Kumar A, Shamsuddin N. Retinal
Muller glia initiate innate
response to infectious stimuli via
tolllike
receptor signaling. PloS one.
2012; 7:e29830.
Células del epitelio pigmentario
retinal (RPE) Situada entre los segmentos exteriores
sensibles a la luz de los fotorreceptores y el
suministro de sangre de la coroides.
Muchas funciones.
Pero durante la infección, mantenimiento
barrera hemato retinal se convierte en la
función más crítica de la RPE
Strauss O. The retinal pigment
epithelium in visual function.
Physiol Rev. 2005; 85:845–881.
RPE en la endoftalmitis
RPE juega un papel crucial durante la infección
mediante la secreción de citoquinas como la IL-6
y el control de la barrera sangre-retina.
Moyer AL, Ramadan
RT, Thurman J,
Burroughs A, Callegan
MC. Bacillus cereus
induces
permeability of an in
vitro blood-retina
barrier. Infect Immun.
2008; 76:1358–1367.
Qué pasa con la retina en una
endoftalmitis?
la retina es un tejido inmune privilegiada y es
extremadamente sensible a daño inflamatorio.
Aunque esencial para la inmunidad innata
contra el patógeno, la inflamación también
trae una carga variable del destrucción del
tejido no específica.
La activación de la Müller
Glial
En respuesta a la infección y en ciertos
escenarios inflamatorias, las células de Müller
muestran gliosis reactiva.
La gliosis es buena o mala?
Gliosis puede ser beneficioso o perjudicial para
la retina en función del tiempo y la
el contexto inmunológica.
Gliosis aguda suele ser beneficioso, ya que
tiende a ser conservadora o no proliferativa.
Gliosis proliferativa se asocia generalmente
con gliosis crónica y es generalmente
perjudicial.
Coorey NJ, Shen W, Chung SH, Zhu L, Gillies MC. The role of glia
in retinal vascular disease. Clin Exp Optom. 2012; 95:266–281.
Bringmann A, Iandiev I, Pannicke T, Wurm A, Hollborn M,
Wiedemann P, Osborne N, Reichenbach A. Cellular signaling and
factors involved in Muller cell gliosis: neuroprotective and
detrimental effects. Progress in retinal and eye research. 2009;
28:423–451.
Citoquinas pro y
antiinflamatorias
Pro inflamatorias
Las citoquinas como IL-
1, TNF-α y las
quimioquinas
promueven la
inflamación.
Anti inflamatorias
la IL-4 e IL-10 bloquea
las cascadas de
señalización.
Dinarello CA. Proinflammatory cytokines. Chest. 2000; 118:503–508.
Actividad antimicrobiana de
las células de Müller
Las células de Müller pueden contribuir a la
defensa del huésped en endoftalmitis por
bacterias que envuelve directamente.
Glía de Müller producen el péptido
antimicrobiano LL-37 en respuesta a la
activación de TLR2.
Producir TNF-α que causa la inducción de NO y
superóxido, O2.
Stevenson L, Matesanz N, Colhoun L, Edgar K, Devine A, Gardiner TA,
McDonald DM. Reduced nitro-oxidative stress and neural cell death
suggests a protective role for microglial cells in TNFalpha-/- mice in
ischemic retinopathy. Investigative ophthalmology & visual science.
2010; 51:3291–3299.
Papel de las células de Müller
en Neuroprotección
Brain-derived neurotrophic factor (BDNF),
CNTF, basic fibroblast growth factor, insulin-
like growth factor, nerve growth factor, NT-3 y
NT-4, glial cell line-derived neurotrophic factor,
leukemia inhibitory factor y pigment epithelial-
derived factor.
El dialogo entre microglial /celula Müller
amplifica las capacidades neuroprotectoras de
las células de Müller.
Wang M, Ma W, Zhao L, Fariss RN, Wong WT. Adaptive Muller cell
responses to microglial activation mediate neuroprotection and
coordinate inflammation in the retina. J Neuroinflammation. 2011;
8:173.
Papel de las células de Müller
en Neuroprotección
