ENDOKARDITIS KONSEP DASAR A. DEFINISI 1. ENDOKARDITIS INFEKTIF Endokarditis infektif adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi pada endokardium jantung atau pada pembuluh darah besar ditandai dengan adanya vegetasi (Team Fakultas Kedokteran UI) Endokarditis infektif adalah suatu infeksi ayng disebabkan oleh mikroba pada jaringan endothelial jantung (Barbara Engran ; 1998) Jadi dapat disimpulkan bahwa, Endokarditis adalah infeksi permukaan endokardial yang biasanya meliputi dinding ventrikel, katup-katup jantung, dinding arteri besar, septum, yang ditandai dengan mudah terjadinya aggregasi dari trombin dan platelet yang disebut vegetasi, ini berisi makroorganisme. Vegetasi tersebut dapat terjadi didaerah endokardial yang manapun, juga didaerah arteri besar. 2. ENDOKARDITIS NON INFEKTIF. Endokarditis non infektif adalah penyakit yang disebabkan oleh trombosit yang disertai dengan vegetasi (Team Fakultas Kedokteran UI) Endokarditis Non-infektif adalah suatu keadaan yang ditandai dengan adanya bekuanbekuan darah pada katup jantung yang rusak. (internet google) Berdasar jenis katub jantung yang terkena infeksi dibedakan menjadi dua yaitu: 1) native valve endokartis adalah infeksi pada katub jantung alam. 2) prostfektic valve endokarditis adalah infeksi pada katub jantung buatan. B. ETIOLOGI 1. ENDOKARDITIS INFEKTIF Endokarditis Infektif merupakan akibat dari serangan bakteri, lesi atau pertumbuhan berkembang diatas katub-katub jantung dan diatas endotelium. Pertumbuhan ini tersusun atas fibrin, sel-sel darah, bahan-bahan nekrosis dan kolagen disebut veruka. Veruka kemungkinan hancur, mengalir dalam aliran darah dan berahir pada pembuluah darah kecil di setiap organ yang mengakibatkan infark dan lesi vaskuler. Streptococcus dan staphyloccus merupakan penyebab lebih dari 80% kasus. Pada pasen pecandu obat-obatan yang menyuntik melalui intravena dan pasen dengan katup buatan/katup yang telah cacat, insidennya lebih tinggi. Streptococcus viridans alpha hemolytic merupakan organisme yang paling sering dan disusul dengan staphylococcus coagulase positiv. Golongan jamur yang tersering ialah candida dan aspergillus. Streptococcus viridan merupakan normal flora pada oropharynx dan ini

peka terhadap penicilin. Enterococcus dan group A beta streptococcus hemolitikus, staphilococcus sering menyerang katup jantung yang normal dan menyebabkan kerusakan yang cepat. Pada staphylococcus sring diikuti dengan infeksi pada organ yang lain. Masuknya 2 kuman tersebut dapat melalui oropharynx, kulit, saluran kencing, penyalahgunaan obat melalui parental nasokomial. Bakteri (atau jamur) yang terdapat di dalam aliran darah atau yang mencemari jantung selama pembedahan jantung, dapat tersangkut pada katup jantung dan menginfeksi endokardium. Yang paling mudah terkena infeksi adalah katup yang abnormal atau katup yang rusak; tetapi katup yang normalpun dapat terinfeksi oleh bakteri yang agresif, terutamab jika jumlahnya sangat banyak. Timbunan bakteri dan bekuan darah pada katup (vegetasi) dapat terlepas dan berpindah ke organ vital, dimana mereka menyebabkan penyumbatan pada aliran darah arteri. Penyumbatan seperti ini sangat serius, karena bisa menyebabkan stroke, serangan jantung dan infeksi, juga merusak daerah tempat terbentuknya penyumbatan. 2. ENDOKARDITIS NON INFEKTIF. Resiko terjadinya endokarditis non-infektif ditemukan pada: Lupus eritematosus sistemik Kanker paru-paru, lambung atau pankreas Tuberkulosis Infeksi tulang Penyakit yang menyebabkan penurunan berat badan yang banyak. C. GEJALA DAN TANDA 1. ENDOKARDITIS INFEKTIF A. Endokarditis Sub Akut Timbul 2 minggu sesudah inkubasi Keluhan-keluhan penderita : panas tidak terlalu tinggi, sakit kepala, anorexia, lemas dan berat badan turun. Tanda-tanda : iskimia di ekstremitas (akral dingin) Endokarditis bakterialis subakut bisa menimbulkan gejala beberapa bulan sebelum katup jantung rusak atau sebelum terbentuknya emboli.Gejalanya berupa kelelahan, demam ringan (37,2-39,2 Celsius), penurunan berat badan, berkeringat dananemia. Diduga suatu endokarditis jika seseorang mengalami demam tanpa sumber infeksi yang jelas, jika ditemukan murmur jantung yang baru atau jika murmur yang lama telah mengalami perubahan. Limpa bisa membesar. Pada kulit timbul binti-bintik yang sangat kecil, juga di bagian putih mata atau dibawah kuku jari

tangan.Bintik-bintik ini merupakan perdarahan yang sangat kecil yang disebabkan oleh emboli kecil yang lepas dari katup jantung. Emboli yang lebih besar dapat menyebabkan nyeri perut, penyumbatan mendadak pada arteri lengan atau tungkai, serangan jantung atau stroke. Gejala lainnya dari endokarditis bakterialis akut dan subakut adalah: menggigil nyeri sendi kulit pucat denyut jantung yang cepat kebingungan adanya darah dalam air kemih. Endokarditis pada katup jantung buatan dapat bersifat akut maupun subakut. Dibandingkan dengan infeksi pada katup yang asli, infeksi pada katup buatan lebih mudah menyebar ke otot jantung di dasar katup dan melonggarkan katup. Perlu segera dilakukan pembedahan untuk mengganti katup karena gagal jantung yang disebabkan oleh kebocoran katup yang berat bisa berakibat fatal. Atau bisa terjadi gangguan pada sistem konduksi listrik jantung yang mengakibatkan melambatnya denyut jantung dan menyebabkan penurunan kesadaran secara mendadak atau bahkan kematian. B. Endokarditis Akut Gejala : lebih berat dalam waktu singkat Tanda : pasien kel;ihatan sakit, biasanya anemis, kurus dan pucat. Panas paling umum pada endokarditis Pemeriksaan fisik : adanya bising menunjukkan adanya lesi jantung. Walaupun tidak ada bising, tidak menghilangkan kemingkinan adanya endokarditis. Tanda-tanda oleh karena kelainan vaskuler, seperti : 1. Ptechiae : becak pada kulit kelainan vaskuler 2. Splinter hemorrhages : becak kemerahan dibawah kulit 3. Osler Node : nodulus berwarna kemerahan yang mentol dan sakit. Terdapat pada kulit tangan atau kaki, terutama pada ujung jari. 4. Janeway Les ions : becak kemerahan pada telapak tangan/ kaki Tanda-tanda pada mata : Ptechrae konjungtiva, perdarahan pada retina, kebutaan, tanda endofpalmitis, panoftalmitis. Pemeriksaan EKG : Tergantung pada kelainan dasar pada jantungnya. Bila ada gangguan konduksi, meunjukkan kemungkinan terjadi abses/ endokarditis. Endokarditis bakterialis akut biasanya dimulai secara tiba-tiba dengan demam tinggi (38,9-40,9 Celsius), denyut jantung yang cepat, kelelahan dan kerusakan katup jantung yang cepat dan

luas. Vegetasi endokardial (emboli) yang terlepas bisa berpindah dan menyebabkan infeksi tambahan di tempat lain Penimbunan nanah (abses) dapat terjadi di dasar katup jantung yang terinfeksi atau di tempat tersangkutnya emboli yang terinfeksi. Katup jantung bisa mengalami perforasi (perlubangan) dan dalam waktu beberapa hari bisa terjadi kebocoran besar. Beberapa penderita mengalami syok; ginjal dan organ lainnya berhenti berfungsi (sindroma sepsis). Infeksi arteri dapat memperlemah dinding pembuluh darah dan meyebabkan robeknya pembuluh darah. Robekan ini dapat berakibat fatal, terutama bila terjadi di otak atau dekat dengan jantung. (internet google) PATOFISIOLOGI Terjadinya endokarditis karena menempelnya mikro organisme dari sirkulasi darah pada permukaan endokardial, kemudian mengadakan multiplikasi, terutama pada katup-katup yang telah cacad. Penempelan bakteri-bakteri tersebut akanmembentuk koloni, dimana nutrisinya diambil dari darah. Adanya koloni bakteri tersebut memudahkan terjadinya thrombosis, kejadian tersebut dipermudah oleh thromboplastin, yang ditimbulkan oleh lekosit yang bereaksi dengan fibrin. Jaringan fibrin yang baru akan menyelimuti koloni-koloni bakteri dan menyebabkan vegetasi bertambah. Daerah endokardium yang sering terkena yaitu katup mitral, aorta. Vregetasi juga terjadi pada tempat-tempat yang mengalami jet lessions, sehingga endothelnya menajdi kasar dan terjadi fibrosis, selain itu terjadi juga turbulensi yang akan mengenai endothelium. Bentuk vegetasi dapat kecil sampai besar, berwarna putih sampai coklat, koloni dari mikroorganisme tercampur dengan platelet fibrin dimana disekelilingnya akan terjadi reaksi radang. Bila keadaan berlanjut akan terjadi absces yang akan mengenai otot jantung yang berdekatan, dan secara hematogen akan menyebar ke seluruh otot jantung. Bila absces mengenai sistim konduksi akan menyebabkan arithmia dengan segala manifestasi kliniknya. Jaringan yang rusak tersebut akan membentuk luka dan histiocyt akan terkumpul pada dasar 3 vegetasi. Sementara itu endothelium mulai menutupi permukaan dari sisi peripher, proses ini akan berhasil bila mendapat terapi secara baik. Makrophage akan memakan bakteri, kemudian fibroblast akan terbentuk diikuti pembentukan jaringan ikat kolagen.

Pada jaringan baru akan terbentuk jaringan parut atau kadang-kadang terjadi ruptur dari chordae tendinen, oto papillaris, septum ventrikel. Sehingga pada katup menimbulkan bentuk katup yang abnormal, dan berpengaruh terahdap fungsinya. Permukaan maupun bentuk katup yang abnormal/cacad ini akan memudahkan terjadinya infeksi ulang. Vegetasi tersebut dapat terlepas dan menimbulkan emboli diberbagai organ. Pasen dengan endokarditis biasanya mempunyai titer antibodi terhadap mikroorganisme penyebab, hal tersebut akan membentuk immune complexes, yang menyebabkan gromerulonephritis, arthritis, dan berbagai macam manifestasi kelainan mucocutaneus, juga vasculitis

E. PENATALAKSANAAN Prinsip dasar dalam pengobatan endokarditis adalah memebasmi kuman penyebab secepat mungkin, tindakan operasi pada saat yang tepat bila diperlukan danmengobati komplikasi yang terjadi B. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Data Dasar Pasien 1. Aktivitas/istirahat : Data subyektif : Keletihan, kelemahan Data obyektif : Takikardia Tekanan darah menurun Dispnoe pada saat aktivitas Sirkulasi data subyektif : Mempunyai riwayat demam rematik, keturunan penyakit jantung, pernah operasi jantung, bypass sering berdebar

data obyektif : Takikardi, disritmi , friction rub perikardia, murmur, disfungsi otot-otot papila,irama gallop S3/S4 , edem Peningkatan vena jugularis,ptekia (konjungtiva dan membran mukus) Perdarahan pada bagian tertentu Oslers nodes pada jari/jari kaki Janeway lessions (telapak tangan,dan kaki) 2. Eliminasi data subyektif : Riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal Riwayat frkwensi pemasukkan urin menurun data obyektif : Konsentrasi urine keruh/pekat 3. Kenyaman : data subyektif: Nyeri dada di bagian anterior (keras/tajam) sewaktu inspirasi , batuk, beraktivitas, berbaring ; sakit berkurang bila duduk , Nyeri dada berpindah-pindah ke belakang, tidak berkurang dengan pemberian gliserin. data obyektif: Gelisah 4. Respirasi : data subyektif: Napas pendek ,memburuk pada malam hari (miokarditis) data obyektif: Dyspnea nocturnal Batuk

Inspirasi wheezing takipnea creackles dan ronchi lemah Respirasi lambat

5. Keamanan: data subyektif: Riwayat infeksi virus, bakteri, jamur atau parasit, trauma dada, kanker yang menyebar ke dada, penyakit baru di gigi, pernah dilakukan endoskopi GI/GU, pernah mendapat terapi sistim kekebalan contoh: immunosupressin, SLE, penyakit kolagen. data obyektif: demam 6. Kebutuhan belajar : bantu dalam pengolahan makanan rekreasi transportasi self care/kebutuhan pribadi kelangsungan kebutuhan rumah tangga (ibu rumah tangga) b. Tes Diagnostik EKG menunjukkan adanya iskemia, hipertropi, blok konduksi, disritmia (elevasi ST), PR depresi Echocardiografi: adanya efusi perikardial, hipertropi pericardial disfungsi katub, dilatasi atrium Enzim jantung: peningkatan CPK, tapi MB inzuenzim tidak ada Angiografi: terlihat stenosis katup dan regurgitasi dan atau menurunnya gerakan Rontgen: terlihat pembesaran jantung, infiltrat pulmonal CBC : terjadi proses infeksi akut / kronik ; anemia Kultur darah : untuk mengisolasi penyebab bakteri , virus dan jamur ESR: elevasi secara umum Titer ASO : demam rematik (kemungkinan faktor pencetus) Titer ANA : positif dengan penyakit autoimmun contoh: SLE (kemungkinan faktor pencetus)

BUN: mengevaluasi uremia (kemungkinan faktor pencetus) Perikardiosentesis: cairan perikardial diperiksa untuk mengetahui penyebab infeksi, bakteri,TBC, virus atau infeksi jamur, SLE, penyakit rematik, keganasan c. Prioritas Keperawatan 1. Timbulnya nyeri 2. Peningkatan istirahat dan membantu perawatan diri 3. Kaji pengobatan / penyebab yang mendasari 4. Mengatur sistim penyakit yang mendasari/ dan mencegah komplikasi 5. Petunjuk penyebab penyakit, pengobatan dan pencegahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa I. Nyeri akut sehubungan dengan peradangan miokardium atau perikardium, efek sistemik dari infeksi, dan iskemi jaringan.(miokardium). Ditandai dengan : Nyeri dada yang menjalar ke leher atau punggung. Nyeri sendi (joint pain) Nyeri bertambah saat inspirasi dalam, melakukan aktifitas, dan merubah posisi. Demam atau kedinginan. Kriteria evaluasi : Klien dapat mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah nyeri. Klien dapat mengontrol dan melaporkan nyeri yang timbul Klien dapat mendemostrasikan tehnik relaksasi dan berbagai aktivitas yang diindikasikan untuk keadaan individual. Tindakan keperawatan Independen: Observasi adanya nyeri dada , catat waktu , faktor faktor penyulit / pencetus, catat tanda tanda nonverbal dari rasa tidak nyaman seperti kelemahan, ketegangan otot Lokasi nyeri perikarditis pada bagian substernal menjalar ke leher dan punggung. Tetapi berbeda dengan nyeri iskemi miokardial /infark. Nyeri tersebut akan bertambah pada saat inpirasi dalam, perubahan posisi, dan berkurang pada saat duduk/bersandar ke depan. Catatan: Nyeri dada ini ada atau tidaknya pada Rasional

dan menangis. Pelihara atau ciptakan lingkungan yang tenang dan tindakan yang menyenangkan seperti perubahan posisi, beri kompres dingin atau hangat, dukungan mental, dan sebagainya. Kolaboratif: Berikan obat indikasi: obatan sesuai

endokarditis/miokarditis tergantung adanya iskemi.

Tindakan tindakan tersebut dapat mengurangi ketidaknyamanan fisik dan emosional pasien.

Nonsteroid, seperti: ndometachin (indosin), ASA (aspirin). Antipiretik, seperti: ASA / Asetaminophen (Tylenol) , Steroid. Berikan oksigen sesuai indikasi.

Dapat mencegah timbulnya nyeri atau mengurangi respon inflamasi. Untuk mengurangi demam dan memberikan rasa nyaman. Berikan untuk gejala lebih lanjut. Memaksimalkan kemampuan pemakaian oksigen untuk mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia.

Diagnosa III. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan implamasi dan degenerasi sel-sel otot miokarditis, restriksi pengisian jantung (kardiak output) Ditandai dengan : Keluhan kelemahan/kelelahan/sesak saat beraktifitas Perubahan tanda-tanda vital saat aktifitas Tanda-tanda CHF . Kriteria evaluasi: Peningkatan kemampuan aktifitas. Pengurangan tanda-tanda fisiologik yang tidak sesuai Mengungkapkan pentingnya aktifitas yang terbatas

Tindakan keperawatan

Rasional Miokarditis menyebabkan imflamasi dan memungkinkan gangguan pada sel-sel otot yang dapat mengakibatkan CHF. Penurunan pengisian jantung/kardiak output akan menyebabkan cairan terkumpul pada rongga perikardial (bila ada perikarditis) yang pada akhirnya endokarditis dapat menimbulkan gangguan fungsi katub dan kecendrungan penurunan kardiak output. Membantu menggambarkan tingkat dekompensasi jantung dan paru. Penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea adalah indikasi gangguan aktifitas jantung. Kendalikan perubahan infeksi selama fase akut pada erikarditis/endokarditis. Catatan: Demam meningkatkan kebutuhan dan kosumsi oksigen, karenanya meningkatkan kerja jantung dan mengurangi kemampuan beraktifitas. Memelihara keseimbangan kebutuhan aktifitas jantung, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional.

Independen: Kaji respon aktifitas pasien. Catat adanya/timbulnya dan perubahan keluhan seperti kelemahan, kelelahan dan sesak napas saat beraktifitas.

Monitor denyut atau irama jantung /nada, takanan darah dan jumlah pernapasan, sebelum/sesudah dan selama aktifitas sesuai kebutuhan.

Pertahankan bedrest selama periode demam dan sesuai indikasi.

Rencanakan perawatan dengan pengaturan istirahat/periode tidur. Kaji kemampuan pasien dengan program latihan berkala sesegera mungkin untuk turun dari tempat tidur. Catat respon gejala vital dan peningkatan kemampuan beraktifitas.

Evaluasi respon emosional terhadap situasi/pemberian support.

Kecemasan akan timbul karena infeksi dan kardiak respon (psikologik). Tingkat kekhawatiran dan kebutuhan pasien akan koping emosional yang baik ditimbulkan oleh kemungkinan sakit yang mengancam kehidupan. Dukungan dan support dibutuhkan untuk menghadapi kemungknan frustasi karena hospitalisasi yang lama/periode penyembuhan Peningkatan kemapuan oksigenisasi pada miokarditis mengimbangi peningkatan komsumsi oksigen. Dapat terlihat pada aktifitas.

Kolaborasi: Berikan terapi oksigen sesuai indikasi.

Diagnosa III. Potensial penurunan cardiak output sehubungan dengan peningkatan/penumpukan cairan pada rongga perikardium, stenosis/insufisiensi katub, penekanan/kontriksi fungsi ventrikel, dan degenerasi otot-otot jantung. Ditandai oleh : (tidak dicantumkan ; tanda-tanda dan gejala -gejala hanya untuk diagnosa yang aktual). Kriteria evaluasi: Berkurangnya keluhan sesak napas/dyspnea, angina dan disritmia. Identifikasi perilaku untuk mengurangi kerja jantung. Tindakan keperawatan Rasional Takikardi dan disritmia dapat terjadi sebagai usaha jantung untuk meningkatkan output sebagai respon terhadap demam, hipoksia, dan asidosis sehubungan dengan iskemia. Membantu deteksi dini adanya kompliksi seperti CHF dan kardiak tamponade. Mengurangi kerja jantung dan

Independen : Monitor jumlah dan irama nadi/jantung Auskultasi suara jantung.Catat bunyi murmur, S3 dan S4 Gallop Pertahankan bedrest dalam posisi semi

fowler. Berikan tindakan untuk rasa nyaman seperti perubahan posisi dan perubahan aktifitas.

memaksimalkan cardiac output

Meningkatkan relaksasi dan memberikan perhatian. Berguna untuk mengontrol kecemasan, meningkatkan relaksasi dan mengurangi kerja jantung dan cardiac output. Manifestasi klinik pada cardiac tamponade yang mungkin terjadi pada perikarditis ketika akumulasi cairan eksudat pada rongga perikardial mengurangi pengisian jantung dan cardiac output.

Berikan tehnik manegament stres seperti latihan napas .

Observasi adanya nadi yang cepat, hipotansi, peningkatan CVP/JVD, perubahan suara jantung, penurunan tingkat kesadaran. Evaluasi keluhan kelelahan, sesak napas, prepitasi, nyeri dada yang terus -menerus. Catat adanya pertambahan suara pernapasan, demam.

Manifestasi CHF akibat endokarditis (infeksi/disfungsi katub) atau miokarditis (disfungsi otot-otot miokardial akut) Meningkatkan penggunakan oksigen untuk fungsi miokardial dan mengurangi efek metabolisme anaerob yang dapat terjadi sebagai akibat dari hipoksia dan asidosis. Dapat diberikan untuk meningkatkan kontraksi otot jantung dan mengurangi kerja jantung yang berlebihan pada CHF (miokarditis).

Kolaborasi: Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

Berikan terapi sesuai indikasi seperti diuretika dan digitalis. Berikan antibiotika dan antimicroba intravena Persiapkan klien untuk operasi sesuai indikasi.

Diberikan untuk patogen tertentu (pada endokarditis, perikarditis, miokarditis) untuk mencegah kerusakan/gangguan lebih lanjut. Penggantian katub perlu untuk memperbaiki cardiac output (perikarditis). Perikardiaktomi mungkin juga dilakukan

karena adanya akumulasi yang berlebihan cairan perikardial atau adanya jaringan parut dan kontriksi fungsi jantung (perikarditis)

DAFTAR PUSTAKA Engram Barbara. Medikal surgikal nursing care plans. Vol.1.1998. Jakarta : EGC Engram Barbara. Medikal surgikal nursing care plans. Vol.2.1998. Jakarta : EGC Engram Barbara. Medikal surgikal nursing care plans. Vol.3.1998. Jakarta : EGC Rilantono, Lily Ismuldiati dkk. Buku Ajar Kardiologi. 1996. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Idonesia. Media Masa. www. G