ENDOMETRIOSISadalah penyakit jinak dimana kelenjar dan stroma endometrium berada di luar rongga maupun dinding uterusMeskipun endometriosis merupakan penyakit yang sering ditemukan, pengetahuan mengenai penyakit ini amat terbatas. Masih banyak silang pendapat mengenai asal muasal, gambaran patologi, diagnosis dan prognosis endometriosis.Endometriosis merupakan pengetahuan ginekologi yang amat penting mengingat bahwa angka kejadian, gejala dan keluhan, hubungan dengan gangguan kesuburan (infertiliti) serta potensi invasi pada organ sekitar seperti saluran pencernaan dan saluran air kemih.ANGKA KEJADIANAngka kejadian endometriosis lira-kira 1 2% wanita usia reproduksi, akan tetapi angka kejadian endometriosis pada pasien dengan gangguan kesuburan 20 lebih besar.Penderita endometriosis umumnya berusia 30 an , nulipara dan infertilePATOGENESISPenyebab pasti endometriosis tidak jelas diketahui dan tidak ada satu penjelasan yang dapat menjelaskan semua gambaran endometriosis yang ada.Predisposisi genetik memainkan peranan penting. Terdapat 3 hipotesis yang digunakan untuk dapat menjelaskan berbagai manifestasi endometriosis dan lokasi penyakit yang berbeda1.Teori menstruasi retrogradedari SAMPSON yang mempostulasikan bahwa terdapat fragmen endometriosis mengalir balik (retrograde) kedalam saluran indung telur (tuba falopii) selama menstruasi sehingga terjadi implantasi fragmen endometriosis pada rongga panggul.Dukungan terhadap teori ini adalah kenyatanaan bahwa kadang-kadang dokter dapat melihat adanya aliran darah yang keluar dari fimbriae saat pemeriksaan laparoskopi pasien yang sedang haid. Untuk menjelaskan adanya penyebaran endometriosis yang jauh ( di paru, kening atau ketiak ) diajukan teori penyebaran melaui aliran darah (hematogen)2.Teori Metaplasia Mulleriandari MEYER , menyatakan bahwa endometriosis berasal dari tranformasi metaplastik dari mesotelium peritoneum kedalam endometrium dibawah pengaruh rangsangan tertentu.3.Teori penyebaran melalaui saluran getah bening ( limfatogenik )dari HALBUN yang memperkirakan bahwa jaringan endometriosis berasal dari aliran getah bening dari uterus yang mengalami transportasi keberbagai bagian di panggul. Jaringan endometriosis ditemukan dalam saluran limfe pelvik pada 20% penderita endometriosis.Pertanyaan penting yang sulit dijawab adalah mengapa endometriosis hanya terjadi pada wanita tertentu dan tidak pada semua wanita, untuk menjawab pertanyaan ini diajukan argumentasi adanya predisposisi genetik atau imunologi pada wanita-wanita tertentu sehingga rentan terhadap kejadian endometriosis.GAMBARAN KLINIKPada sebagian besar kasus, gambaran klinik terjadi akibat adanya penyakit dalam panggul. Endometriosis seringkali menyebabkandismenorea sekunderberupa nyeri mengejang yang terus menerus dan menjadi berat sebelum dan selama hari pertama menstruasi, bila perdarahan menstruasi banyak dan disertai dengan keluarnya gumpalan darah maka rasa nyeri akan menjadi lebih hebatSebagai tambahan, terdapat pula keluhandispareunia(nyeri saat sanggama ) yang terkait dengan deposit fragmen endometriotik dalam cavum Douglassi atau endometrioma dalam ovarium ( chocolate cyst )Sebagian pasien juga mengeluhkandiskesia( nyeri saat buang air besar ) akibat adanya lesi endometriosis pada ligamentum sacrouterina, cavum Douglassi, rectum, colong sigmoid. Rasa nyeri saat buang air besar terjadi akibat feces yang melintasi ligamentum sacro uterinaBercak premenstruasidanpascamenstruasimerupakan gejala khas endometriosisSalah satu pertanyaan besar yang sulit dijawab adalahtidak adanya korelasiantara beratnya keluhan dengan luasnya lesi endometriosis.PEMERIKSAANDiagnosa klinik endometriosis diperkuat dengan adanya temuan : Penebalan ligamen panggul khususnya pada ligamentum sacrouterina Uterus retroversi Pembesaran uterus dan ovarium Fornik lateral dan posterior kaku Nyeri saat uterus ditekan ( seperti keluhan dispareunia )Namun gambaran diatas tidak patognomonik untuk endometriosis dan sebaliknya tidak adanya gejala diatas tidak berarti bukan endometriosis.DIAGNOSA BANDINGDiagnosa banding utama pada endometriosis akut adalah :1. Penyakit radang panggul menahun2. Salpingitus akut berulang3. Neoplasma ovarium jinak atau ganas4. Kehamilan ektopikENDOMETRIOSIS dan INFERTILITASEndometriosis seringkali ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan laparoskopi pasien infertiliti yang tidak memperlihatkan gejala endometriosisEndometriosis berat dapat menyebabkan infertilitas akibat adanya perlekatan periovarian dan peritubuler atau kerusakan hebat pada indung telur. Secara teoritis, output prostaglandin yang tinggi akan menyebabkan gangguan motilitas tuba atau terganggunya spermatozoa akibat adanya reaksi imunologi.TabelMekanisme endometriosis menyebabkan penurunan fertilitasSistemMekanisme

Fungsi koitusDispareunia ( menurunkan frekuensi sanggama )

Fungsi spermaInaktivasi sperma dengan antibodi tertentuFagositosis sperma dengan makrofag

Fungsi tuba falopiiKerusakan fimbriaePenurunan motilitas tuba akibat prostaglandin

Fungsi ovariumAnovulasiSindroma akibat luteinisasi folikel yang tidak pecahLuetolisis akibat Prostaglandin F2 Pelepasan gonadotropin yang terganggu

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan endometriosis tergantung pada beberapa hal : Kepastian diagnosis Beratnya keluhan Luasnya penyakit Keinginan untuk mendapatkan anak Usia pasien Gangguan pada saluran pencernaan dan atau saluran air seniTerapi endometriosis diberikan atas adanya rasa nyeri panggul, dismenorea, dispareunia, perdarahan abnormal, kista ovarium dan infertiliti akibat distorsi yang luas pada tuba falopii dan ovariumIntervensi pembedahan diperlukan bila :1. Ukuran endometrioma mencapai 3 cm2. Distorsi anatomi yang luas3. Menyangkut usus atau kandung kemih4. Perlekatan hebatPembedahan mungkin dapat memperbaiki tingkat fertilitas pada penderita endometriosis. Terapi medik umumnya merupakan terapi lini pertama pada penderita endometriosisTERAPI PEMBEDAHANPembedahan komprehensif yang sering dilakukan adalah histerektomi abdominal total, salfingo ovarektomi bilateral disertai dengan pengangkatan sarang-sarang endometriosis pada peritoneum dan pelepasan pelekatan ( lisis )Akibat luasnya perlekatan, tehnik pembedahan menjadi sulit. Bila lesi endometriosis mengenai cavum Douglassi dan ligamentum sacrouterina, ureter proksimal, kandung kemih dan colon sigmoid maka pembedahan harus dilakukan dengan sangat hati-hati.Bila ureter menjadi buntu, maka reseksi dan ureteroplasti harus dilakukan untuk mempertahankan fungsi ginjal.Obstruksi rectosigmoid atau obstruksi usus halus yang terjadi harus di reseksi untuk memulihkan fungsi saluran pencernaan.Kadang-kadang, masih diperlukan preservasi organ reproduksi. Pada situasi ini bedah laparoskopi atau bedah terbuka diperlukan untuk menghancurkan sarang-sarang endometriosis dan melepaskan perlekatan.Terapi pre operatif dengan GnRH agonis 3 6 bulan sebelumnya dapat memperbaiki keberhasilan pembedahan.Peranan terapi medis pasca pembedahan masih menjadi bahan perdebatan meskipun telah terdiagnosa adanya sisa-sisa penyakit saat pembedahan.Medroxyprogesteron Acetat Depo, kontrasepsi oral dan IUD levonogestrel merupakan opsi-opsi menarik untuk pengobatan endometriosis.TERAPI MEDIKTerapi harus ditujukan untuk membebaskan pasien dari keluhan yang ada dan menurunkan resiko progresivitas penyakit.Dismenorea akibat endometriosis dapat diatasi dengan pemberian NSAID (non steroid anti inflamatory drug (asam mefenamat, ibuprofen) dan menurunkan jumlah darah haid dengan terapi hormonalUntuk mengatasi nyeri panggul, digunakan terapi jangka pendek berupa pemberian GnRH agonis atau Danazol.Danazol adalah derivat androgen yang digunakan untuk menimbulkan pseudomenopause untuk menekan gejala endometriosis bila kesuburan (fertilitas) tidak menjadi pertimbangan. Obat ini diberikan selama 6 9 bulan dengan dosis 600 800 mg per hari untuk menekan menstruasi.Kontrasepsi oral dan medroksiprogesteron acetat peroral lebih efektif pada kasus endometriosis yang disertai rasa nyeri dibandingkan pemberian plasebo.Levonogestrel IUD dapat menurunkan keluhan dismenorea dan bermanfaat untuk menyebabkan regresi pada sarang endometriosis di cavum Douglass tanpa mempengaruhi kadar estrogen dalam serumTERAPI FERTILITASTidak ada bukti bahwa terapi medik pada endometriosis bernilai pada kasus subfertilitas. Ablasi sirurgis pada kasus endometriosis ringan tidak memperbaiki fertilitas, namun manfaat tindakan tersebut untuk kasus fertilitas berat tidak diketahui secara pasti.Terapi pembedahan untuk kista endometriotik besar memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan dan memungkinkan tindakan intervensi transvaginal bila akan dilakukan IVF sebagai bagian dari assisted reproductive technique

Bacaan yang dianjurkan1. Child TJ, Tan SL: Endometriosis : Aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 61:1773 1750, 20012. Gambone JC, Mittman BS, Munro MGet al : Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis : Proceeding of an expert panel consensus process. Fertil Steril 78:961-972, 20023. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N(November 2008). "Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial".Fertility and Sterility90(5): 15838.doi:10.1016/j.fertnstert.2007.08.051.PMID 181640014. Kaiser A, Kopf A, Gericke C, Bartley J, Mechsner S.(16 Jan 2009). "The influence of peritoneal endometriotic lesions on the generation of endometriosis-related pain and pain reduction after surgical excision.".Arch Gynecol Obstet..doi:10.1007/s00404-008-0921-z.PMID 191486605. Olive DL, Prits EA: Treatment of endometriosis. N Engl J Med 345 : 266 275, 2001