endoscopia del intestino delgado
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ENDOSCOPIA DELINTESTINO DELGADO YHEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
Álvaro Pérez González
UGC DE A. DIGESTIVO
Cápsula endoscópica
Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P.
Nature. 2000 May 25; 405 (6785):417.
Enteroscopia
Enteroscopia de doble balón. Yamamoto H et al. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double−balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53: 216-220
Enteroscopia de balón único
Enteroscopia con sistema espiral
Endoscopia del intestino delgado
Métodos endoscópicos del intestino delgado (I.D.):
1) Métodos diagnósticos: -Cápsula endoscópica
2) Métodos diagnósticos y terapéuticos: -Enteroscopia por pulsión (EP) -Enteroscopia de doble balón (EDB/DBE) -Enteroscopia de balón único (EBU/SBE) -Enteroscopia con sistema espiral (ESE/SE)
Cápsula endoscópica (C.E.) No invasiva y mejor tolerancia que enteroscopia. Tipos:
-Cápsulas I.D. (given imaging/ olympus).
-Cápsula esofágica 2004: pillcam ESO. Estudios demuestran resultados similares incluso superiores a EDA (1 y 2).
-Cápsula I.G. 2006: pillcam COLON (útil para colonoscopia (3). EDB contraindicada o negativa del paciente ¿cribado?).
-Cápsula de patencia (patency).
-Cápsula inteligente (futuro).
Cápsula endoscópica Indicaciones:
-HDOO: técnica de elección a realizar en primer lugar en pacientes con HDOO (visible y oculta) (EC 2b, GR B).
-38% de pacientes con EDA y EDB normales presentan lesiones intestinales significativas.
-E. De Crohn : técnica de elección para estudio de pacientes con sospecha de Crohn y EDA y EDB (íleoscopia) negativas (15-40% con lesiones sugestivas de Crohn).
Valoración de la recurrencia tras resección íleo-cecal (4). (EC 3, GR B).
-Celiaquía: útil en el diagnostico (EC 3, GR B). Sospecha clínica-imposibilidad de EDA. E. celíaca refractaria (5 y 6).
-Patología tumoral Representa el 6-12 % de HDOO.
Cápsula endoscópica
Indicaciones:
-Poliposis del intestino delgado: Sdme de Peutz-Jeghers. Poliposis familiar (baja utilidad por tránsito acelerado de la C.E. por
duodeno, infravalorando pólipos a este nivel). -Lesiones producidas por AINEs: (7). Aunque para otros, no está
claramente establecida. -Malabsorción (8).
-Dolor abdominal: casos muy seleccionados, aunque muy discutido (2) y (3).
*Cápsula endoscópica esofágica tiene una buena correlación con la EDA convencional en el diagnóstico de esófago de Barrett y várices esofágicas
(9 y 10).
Cápsula endoscópica Contraindicaciones: -Estenosis (principal. Dudas: cápsula de patencia). -Demencia -RM -Gastroparesia/ divertículo de Zenker/ estenosis esofágica (introducir la
cápsula en duodeno mediante endoscopia). -Trastornos en la deglución (broncoaspiración: ¿introducción endoscópica?). -Pacientes inoperables o que rechacen cirugía. -Embarazo (microondas transmitidas por la cápsula. Sin embargo, hay
realizadosestudios de CE durante el primer trimestre del embarazo (11 y 12).
Marcapasos/desfibrilador cardíaco implantable: no es una contraindicación (13 y 14).
Complicaciones: infrecuentes (retención-impactación: 1.9 %). (15)
Cápsula de patencia (patency) No recoge imágenes. Mismo tamaño que la cápsula endoscópica GIVEN. Está rellena de bario cuya cubierta se desintegra a partir
de las 40-72 horas de estar en el intestino. Se utiliza en casos en que se sospecha estenosis, antes
de realizar el estudio con cápsula convencional. En ausencia de estenosis, se expulsa entera en las
primeras 72 horas. En caso de estenosis, tras estar retenida 72 horas se
deshace y se elimina deformada y vacía. En estos casos, el estudio con cápsula endoscópica está contraindicado.
Cápsula inteligente
Proyecto de investigación VECTOR. Dispondrá de “pies electrónicos” para
poder ser teledirigida por control remoto. Posibilidad de biopsias.
Enteroscopia
-Enteroscopia por pulsión (EP)-Enteroscopia de doble balón (EDB/DBE)-Enteroscopia de balón único (EBU/SBE)-Enteroscopia con sistema espiral (ESE/SE)
Enteroscopia
-Indicaciones (16,17 y 18):
• Hallazgos en la CE.
• HDOO.
• Diagnóstico y tratamiento endoscópico (prótesis/dilatación) de
las estenosis.
• Tumores y lesiones (pólipos-síndrome polipósicos) detectadas
por pruebas de imagen: marcaje prequirúrgico/polipectomía.
• Extracción de cuerpos extraños.
• Evaluación del daño del I.D. secundario a AINEs.
Enteroscopia
-Indicaciones • Enfermedad de Crohn: diagnóstico y seguimiento. Tratamiento
(dilataciones).
• Evaluación de la enfermedad celíaca refractaria.
• Colonoscopia difícil.
• Obstrucción intestinal. Intususcepción.
• Acceso endoscópico en pacientes con modificación del tracto gastrointestinal por cirugía previa:
-CPRE después de Billroth II u operación en Y de Roux.
-Tras cirugía bariátrica para acceso al duodeno o estómago.
• Yeyunostomía percutánea (cirugía gástrica que no permite la PEG.
Gastroparesia con aspiración recurrente en PEG). (19)
Enteroscopia
Contraindicaciones: las mismas que para la endoscopia convencional.
Complicaciones: -EDB diagnóstica: 0.8% (20)
-EDB terapéutica: 4.3% (20)
-Perforación. -Pancreatitis aguda (0.3 %). (21)
-Hemorragia. -Íleo paralítico.
Enteroscopia
Preparación: -Anterógrada: ayunas y dieta líquida o
sin residuos el día previo a la prueba. -Retrógrada: preparación similar a
colonoscopia. Sedación: -Consciente (algunos autores
recomiendan anestesia general cuando es anterógrada).
Enteroscopia por pulsión
En desuso. Sólo para tratamiento o biopsias de
lesiones del I.D. muy proximal (técnica sencilla para acceder a estas localizaciones).
Enteroscopia con balón: EDB y EBU
Enteroscopia anterógrada Enteroscopia retrógrada
Intestino delgado
Replegamiento del I.D. mediante movimientos cíclicos de avance (pulsión) y retirada (tracción), telescopándose el I.D.
Exploración completa: -Anterógrada: 5% -Retrógrada + anterógrada: 40-80% 60% 40%
Enteroscopia con balón: EBU y EDB
En caso de alergia al látex EBU
Endoscopio
Calibre endoscopio
Longitud endoscopio
Calibre sobretubo
Longitud sobretubo
Canal trabajo
Material balón
Doble balón(Fujinon)
EN450P5
EN450T5
8.5
9.4
200
200
13.2
13.2
145
145
2.2
2.8
Látex
látex
Balón único(Olympus)
SIF-Q180 9.2 200 13.2 140 2.8 Sin látex
EDB vs EBUDomagk D et al. SBE vs DBE in small-bowel diagnostics. Endoscopy 2011; 43:472-476
Estudio multicéntrico aleatorizado. Compara EDB vs EBS en 130 pacientes. Resultados similares: -Capacidad diagnóstica. -Longitud alcanzada. -Tiempo de exploración. -Tolerancia del paciente.
EDB vs EBUDomagk D et al. SBE vs DBE in small-bowel diagnostics. Endoscopy 2011; 43:472-476
DBE (n=65) SBE (n=65) P value LCLApproach, n (%)-Oral only-Combined oral and anal
11 (17)54 (83)
15 (23)50 (77)
0.51
Insertion depth (range), cm:-Oral approach-Anal approach-Combined approach (n=53)
253 (120-450)107 (10-250)360 (180-550)
258 (100-560)118 (5-300)373 (100-620)
-19.6-9.8-16.6
Complete small-bowel visualization, n (%)-Oral only-Combined oral and anal
12 (18)
111
7 (11)
16
-20 %
Procedure duration, mean (range), minutes
105 (40-140) 96 (35-135) 0.13
Primary diagnosis achieved, n (%)-Angiodysplasia-Crohn´sdisease activity-Polyposis-Other
28 (43)
7 (11)7 (11)3 (5)11 (17)
24 (37)
3 (5)4 (6)3 (5)14 (22)
0.59
Therapeutic procedures, n (%)
6 (9) 3 (5) 0.49
EDB vs EBUTakano et al. Gastrointest Endosc 2011; 73:734-9.
Estudio controlado-aleatorizado. 14 pacientes (EBU y EDB). EDB: -Menos tiempo. -Más enteroscopias completas. Sesgo: menos experiencia con EBU.
EDB vs EBUTakano et al. Gastrointest Endosc 2011; 73:734-9.
EBU EDB p
-N 14 14-Tasa de enteroscopia total
0 8 (57%) .002
Tiempo de exploración
185.9±34.9 160.7±29
.03
Tiempo de radiación
14.5±7 9.3±5 .03
-Retrógrada
Tiempo de exploración
93.1±22.6 90.4±13.7
.70
Tiempo de radiación
7.7±6.5 5.4±3.6 .25
-Anterógrada
Tiempo de exploración
92.8±20.6 70.4±26.5
.019
Tiempo de radiación
6.8±3.4 3.9±2.1 .014
Tasa de enteroscopia total y hallazgos de los procedimientos endoscópicos
EDB vs EBU
En general (en base a los estudios publicados) la EDB consigue exploraciones completas en un mayor porcentaje de casos.
Por otro lado, ambas técnicas probablemente sean iguales de eficaces en el estudio completo del I.D. (hacen falta más estudios: datos todavía limitados).
La EBU es más sencilla y necesita menos tiempo para su preparación (¿un solo explorador?).
Enteroscopia con balón
¿Siempre enteroscopia completa?
-Resangrado del 9% tras seguimiento de 12 meses en pacientes con HDOO y enteroscopia completa.
-Resangrado del 45% tras seguimiento de 30 meses en
pacientes con HDOO y enteroscopia incompleta.
Aunque clínicamente no siempre es necesario una enteroscopia completa, si se precisa una enteroscopia completa debería realizarse EDB.
Gerson LB et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:664-9.
Takayoshi S et al. Gastrointet Endosc 2010; 71: AB366
Enteroscopia con sistema espiral Sobretubo con hélice de silicona en el
extremo distal que se adapta al enteroscopio. Estudios aún limitados. -ESE vs EDB (*): < duración < profundidad de inserción -Menor capacidad diagnóstica que EDB. -Limitación de acceso por vía retrógrada y
de retirada precoz en caso de complicación.
(*) Prospective, cross-over, single-center trial comparing oral double-balloon enteroscopy and oral spiral enteroscopy in patients with suspected small-bowel vascular malformations. A. May1, H. Manner1, I. Aschmoneit1, C. Ell1 Endoscopy 2011; 43(6): 477-483
Capacidad diagnóstica CE y enteroscopia
CE vs EDB: eficacia diagnóstica similar en enfermedades del ID (principalmente HDOO): 60% y 57% respectivamente (22).
Pasha SF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:671-6.
Metanálisis :11 estudios / 375 pacientes.
• CE vs EDB: eficacia diagnostica similar en E. Crohn (18% vs 16%)
Capacidad diagnóstica: EDB vs CE
Autor Año N Resultados
-Pasha SF et al-Kameda et al-Ros et al-Xiang et al (*)-Fujimori et al-Hadithi et al-Mehdizadeh et al-Nakamura et al-Damian et al-Wi et al-Matsumoto et al-Zhang et al
200820082008200720072006200620062006200620052004
375 (metanálisis; 11 estudios)
32 18277 (metanálisis; 8 estudios)
45 35115 32 28 10 13 24
CE=EDBCE=EDBDBE>CECE=EDBDBE>CECE>DBECE=DBECE=DBECE>DBEDBE>CECE=DBEDBE>CE
Estudios que comparan los hallazgos diagnósticos de EDB y CE en pacientes con HDOO
(*) Xiang Chen et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to double-balloon enteroscopy in patients with small bowel Diseases.World J Gastroenterol 2007 August 28; 13(32): 4372-4378
EDB y CE en la enfermedad de CrohnMurphy, SJ. Inflamm Bowel Dis 2011; 17:485-490
Sospecha de E. de Crohn
Íleo-colonoscopia ± radiología I.D.
Radiología del I.D. ± cápsula patencia
Dolor como síntoma predominante
Hallazgos no concluyentes
E. Crohn confirmada
Persiste sospecha clínica de E. Crohn
Tratar
Evidencia de estenosis
Considerar EDB para biopsia/cirugía
Cápsula endoscópica
No
No
Sí
HDOO
Pérdidas sanguíneas del tubo digestivo cuyo origen no puede identificarse mediante EDA y EDB con íleoscopia (algunos autores añaden la exploración radiológica del I.D. con tránsito intestinal o enteroclisis).
5% de todas las hemorragias digestivas Oculta: anemia ferropénica/ SOH + Oscura (manifiesta o patente):
exteriorización hemorrágica en forma de melenas, hematoquecia o rectorragia.
HDOO
Tradicionalmente HDA HDB
CE/Enteroscopia: HD Alta HD Media (23) HD
Baja
*La HDOO incluye tanto aquellas HDA y HDB que han
pasado desapercibidas en exploraciones previas, como aquellas que finalmente, tras un exhaustivo estudio, se etiquetan de hemorragia digestiva media (24).
Ligamento de Treitz
Proximal a la papila: EDA
Desde la papila hasta la válvula íleocecal: CE/Enteroscopia
Distal a la válvula: EDB
Etiología HDOOAmerican Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007; 133: 1697-1717
Causas inicialmente inadvertidas en tramos digestivos alto y bajo
Hemorragia digestiva media
Tramo digestivo superior:Úlceras de CameronVarices fúndicasÚlcera pépticaEctasias vascularesLesión de DieulafoyEctasia vascular gástrica antral
Edad < 40 años:Tumores (linfoma/carcinoides/t. estromales)Divertículo de MeckelLesión de DieulafoyE. de CrohnE. celíaca
Tramo digestivo inferior:Ectasias vascularesNeoplasias
Edad > 40 añosEctasias vascularesLesiones por AINEsE. celíaca
Poco comunes:HemobiliaHemosucus pancreáticoFístula aorto-entérica
Las lesiones vasculares
son la principal
causa de HDM (50-80% en el
mundo occidental) . Kaffes et al, 2007; Askin and Lewis,
1996
HDOO
Repetición de EDA y EDB: *La repetición de una EDA (tras EDA normal) es rentable ya que aparecen lesiones desapercibidas en > 50% (25 y 26). Podría mejorar la rentabilidad diagnóstica de la HDOO y mejorar el coste-beneficio en el uso de la CE. -Las causas más frecuentes son: úlceras de Cameron, ectasias vasculares y
úlceras pépticas (25 y 27).
*La repetición de una EDB (tras EDB normal) es menos rentable que la repetición de la EDA ya que aparecen lesiones desapercibidas en el 6% (28).
-No obstante, en casos de duda por preparación intestinal deficiente o abundante contenido hemático debe considerarse su realización (29).
Algoritmo hemorragia digestiva mediaPohlJ. ESGE Guidelines: flexible enteroscopy in small-bowel diseases. Endoscopy 2008; 40: 609-618
Enteroscopia de pulsión (opcional) si sospecha de
patología en yeyuno proximal
Cápsula endsocópica
EDA + EDB (en condiciones óptimas) + ECO abdominal
negativas
Probabilidad de indicación terapéutica
EDB/EBU
BajaAlta
CirugíaTratamiento médico
a) Actitud expectante
b) EDB/EBS si persiste sangrado
Positivo
Negativo
Algoritmo diagnóstico HDOO
Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro
Positiva
Negativa
Valorar EDB
Cápsula Endoscópi
ca
Tratamiento específico: médico, quirúrgico, EDB o
embolización
Second look
endsocópico
Oculta Oscura
Oscura activa
Arteriografía
Negativa
Valorar actitud en función de la clínica (repetir
CE, EDB…)
HDOO
Una CE negativa está asociada con una baja tasa de recidiva hemorrágica a largo plazo.Macdonald J, Porter V, Mcnamara D. Negative capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding predicts low rebleeding rates. Gastrointestinal Endosc. 2008;68:1122—7.
Realizar CE antes que EDB aumenta tanto el rendimiento diagnóstico (73-93%) como el terapéutico (57-73%). Además, permitirá evitar la EDB a pacientes que no la precisen y ayudará a definir la vía de abordaje (anterógrada-retrógrada) del intestino delgado en caso de EDB.
ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2010;72:471—9.
En el estudio de la HDOO la estrategia inicial con CE es coste-efectiva, excepto en aquellos casos con HDOO activa que puedan ser tratados de forma urgente y en centros que dispongan de EDB.
En estos casos (H. Poniente), la realización de una EDB como primera opción sería la mejor estrategia a seguir.
Albert JG, Nachtigall F, Wiedbrauck F, Dollinger MM, Gittinger FS, Hollerback S, et al. Minimizing procedural cost in diagnosing small bowel bleeding: comparison of a strategy based on initial capsule endoscopy versus initial doubleballoon enteroscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22: 679-88.
HDOO manifiesta
Algoritmo diagnóstico y terapéutico
Cápsula endoscópica
Cápsula endoscópica
Enteroscopia
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