endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder...
TRANSCRIPT
![Page 1: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/1.jpg)
Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře
Dalibor Pacík
Urologická klinika MU a FN Brno
CZ/ONCO/0517/00791
![Page 2: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/2.jpg)
Nádory měchýře v roce 2017
430 000 nových případů ve světě v roce 2012 (382 000 v roce 2008)
165 000 úmrtí (150 000 v roce 2008)
55% případů a 43% úmrtí u 20% zemí (země s vysokým HDI=
human development index)
Age-standardized incidence 2012, muži: Age-standardized mortality 2012, ženy:
• Cena léčby v EU: 4.9 miliard Euro v roce 2012
CZ/ONCO/0517/00792
![Page 3: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/3.jpg)
TrendyTrendy incidence a mortality v ČR:
Trendy mortality u mužů a žen:
2186 nových případů a 934 úmrtí v % ČR v roce 2014
Větší problém je prevalence (přes 3 miliony ve světě)
Ale známe rizikové faktory!!!
CZ/ONCO/0517/00793
![Page 4: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/4.jpg)
• Průmyslové kancerogeny = aromatické aminy 4-aminobifenyl, benzidin,
2-naftylamin, N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naftylamin (~20 % nádorů)
• Kouření cigaret (~30-50 % nádorů) – 2-4x zvyšuje riziko vzniku, zhoršuje průběh
• Bilharzióza (klesající vliv – změna typu Schistosomosy po stavbě Asuánské
přehrady, léčba bilharziózy)
• Radiace – Černobylská cystitida (137Cs, proliferační cystitida)
• Cyclofosfamid (kancerogenní nebo imunosupresivní účinek?)
• Abusus fenacetinu
Etiologické faktory
• Vrozená dispozice?
• Nutriční faktory? Protektivní vliv beta karotenů?
CZ/ONCO/0517/00794
![Page 5: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/5.jpg)
Vrozená dispozice
Aktivita detoxikačních enzymů:
• N-acetyltransferáza
• Glutathion-S-transferáza
„DNA repair“ geny
Familární vlivy?
CZ/ONCO/0517/00795
![Page 6: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/6.jpg)
Diagnostika nádorů měchýře
Absence specifických symptomů (u primárních i
recidivujících tumorů)
Cystoskopie (často opakovaná) zůstává nezbytností
• Diagnostika hematurie
CZ/ONCO/0517/00796
![Page 7: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/7.jpg)
Karel Pawlik, 1849 - 1914
Max Nitze, 1848-1906
1877 první cystoskop
CZ/ONCO/0517/00797
![Page 8: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/8.jpg)
Zachytit (vidět) všechna ložiska včetně CIS
Odstranit všechny exofytické léze
Stanovit hloubku invaze
Odeslat vzorek patologovi v adekvátní kvalitě
Získat správnou informaci od patologa
Co je cílem TURB?• Čeho chceme dosáhnout?
Provést úplnou resekci a stanovit
správnou diagnózu
CZ/ONCO/0517/00798
![Page 9: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/9.jpg)
TURB
10 leté specifické přežívání po TURB
– Ta 85%
– T1 70%
Výsledky TURB limitovány vysokým
procentem rekurence a rizikem
podhodnocení nádorového stagingu
Rezid. tu po TURB T1 a TaG3 33-55%
resp. 41,4%Herr HW. Semin Urol Oncol 1997;15:142–6
Babjuk M.. Eur Urol Suppl 2009; 8:542 – 548)CZ/ONCO/0517/00799
![Page 10: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/10.jpg)
TURB=komplexní výkon, systematické provedení
GR
Perform TURB systematically in individual steps:
• bimanual palpation under anaesthesia;
• insertion of the resectoscope, under visual control with inspection of the whole
urethra;
• inspection of the whole urothelial lining of the bladder;
• biopsy from prostatic urethra (if indicated);
• cold-cup bladder biopsies (if indicated);
• resection of the tumour;
• surgical report formulation;
• precise description of the specimen for pathology evaluation.
C
CZ/ONCO/0517/007910
![Page 11: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/11.jpg)
Anestézie
svodná spinální anestesii
celková anestézii (u nádorů
lokalizovaných na boční stěně
se svalovou relaxací)
Relaxace jako prevence
obturátorového reflexu
infiltrační anestézie
obturátorového nervu.
CZ/ONCO/0517/007911
![Page 12: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/12.jpg)
Operační poloha
litotomická poloha = stehna
v kyčlích v 90º uhlu,
abdukce + zevní rotace
Gluteální svaly na hraně
operačního lůžka.
optimální manévrovaní
resektoskopem
CZ/ONCO/0517/007912
![Page 13: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/13.jpg)
Operační technika
bimanuální palpace před resekci a po ní (výtěžnost může být skreslena nedostatečnou svalovou relaxaci, obezitou, jizvami, poradiačními změnami v pánve)
UCSK (0/ 70° optika)- velikost tumoru pomocí průměru resekční kličky, lokalizace,počet nádoru, ložiska zarudnutí suspektní z CIS.
Diagram součastí OP CZ/ONCO/0517/007913
![Page 14: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/14.jpg)
Limitace konveční CSK
Přehlédnutí plochých lézí, CIS
Signifikantní riziko ponechání reziduálního tumoru
během TURBBrausi M et al. Variability in the recurrence rate at Wrst follow-up cystoscopy
after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined
analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002 41(5):523–531).
43-62% přítomnost reziduálního nádoru Brauers A, Buettner R, Jakse G) Second resection and prognosis of primary
high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001
165(3):808–810)
„understaging“ v případě T1 GIII tumorů
CZ/ONCO/0517/007914
![Page 15: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/15.jpg)
• Moderní kvalitní instrumentárium
• Fluorescenční cystoskopie
• Narrow band imaging (NBI)
• SPIES
Lokalizace nádoru• Satelitní léze, CIS
Významné pro správnou diagnózu a
úplnou resekci
CZ/ONCO/0517/007915
![Page 16: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/16.jpg)
Fluorescenční cystoskopie
může vést k detekci uroteliálních lézí, které nejsou normálně zřetelné (CIS a malé papilární TCC)
Princip fluorescence: přítomnost fotosenzitivní substance (fluorofor) + vhodná elektromagnetická stimulace.
Fluorofor - molekula která absorbuje fotony určité vlnové délky a následně emituje fotony s nižší energií a delší vlnovou délkou.
CZ/ONCO/0517/007916
![Page 17: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/17.jpg)
ALA, HAL
• 5-ALA (k. aminolevulová)
derivát porfyrinu,
• akumulace protoporfyrinu
IX v rychle se dělících
buňkách
• expozice buněk modrým
světlem (380-480nm)
• HAL - esterový derivát ALA
s vyšší lipofilní vlastností a
vyšší tkáňovou solubilitou
(Hexvix®)
CZ/ONCO/0517/007917
![Page 18: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/18.jpg)
Fluorescenční cystoskopie
Hungerhuber et al.
875 pacientů
•23,7% pozitivních biopsií u
pacientů s negativním nálezem při
konvenční CSK.
• 92% senzitivitu pro PDD vs 76%
pro kCSK .
Hungerhuber E. et al. (2007) Seven years’ experience with 5-
aminolevulinic acid in detection of transitional cell carcinoma of the
bladder. Urology 69(2):260–264)CZ/ONCO/0517/007918
![Page 19: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/19.jpg)
Slabiny PDD
Limitovaná tkáňová penetrace omezuje
hodnocení více invazivních lézí.
doba trvání fluorescence cca 30 min
falešní pozitivita ve srovnání s kCSK mírně
vyšší (39% s HAL vs 31% s CSK) Grossman HB, Gomella L, Fradet Y, Morales A, Presti J, Ritenour C, Nseyo U, Droller MJ
(2007) A phase III, multicenter comparison of hexaminolevulinate Xuorescence cystoscopy
and white light cystoscopy for the detection of superficial papillary lesions in patients with
bladder cancer. J Urol 178(1):62–67.
CZ/ONCO/0517/007919
![Page 20: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/20.jpg)
Narrow-band imaging - NBI
Zlepšení kontrastu mezi abnormální lézí a normální sliznici měchýře pomocí restrikce světelného optického spektra použitého v průběhu CSK.
Zúžení světelného spektra filtry, které povolují transmisi světla s vlnovou délkou 415-540nm .
Absorpce hemoglobinem
zvyšení viditelnosti kapilár a submukozních krevních cév.
CZ/ONCO/0517/007920
![Page 21: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/21.jpg)
NBI
• Uplatnění v GE - metaplasie a prekancerozy
žaludku,jícnu, v průběhu kolonoskopie Machida H, Sano Y,
Hamamoto Y, Muto M, Kozu T, Tajiri H, Yoshida S (2004) Narrow-band imaging in the
diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 36(12):1094– 1098).
• hypervaskularita je nespecifickým nálezem, budou
potřebné multicentrické kontrolované studie
k potvrzení role NBI v diagnostice prekanceróz a
maligních lézí měchýře
CZ/ONCO/0517/007921
![Page 22: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/22.jpg)
NBI
CZ/ONCO/0517/007922
![Page 23: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/23.jpg)
Zdroj: Brisuda A., Hrbáček J., Babjuk M. et al. Využití fotodynamické diagnostiky a úzkopásmového zobrazení v diagnostice a
léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře Ces Urol 2013; 17(2): 79-87.
CZ/ONCO/0517/007923
![Page 24: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/24.jpg)
CZ/ONCO/0517/007924
![Page 25: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/25.jpg)
Výhody NBI vs PDD
jednoduchost přípravy
Jednoduché provedení
cena
Nutná analýza zhodnocení redukce rizika
recidivy
CZ/ONCO/0517/007925
![Page 26: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/26.jpg)
Optická koherentní tomografie OCT
poskytuje průřezové zobrazení biologické tkáně v reálném čase a ve vysokém rozlišení.
Fyzikální princip analogický s ultrazvukem, s tím rozdílem, že OCT pro snímání biologických tkání nepoužívá akustické vlny, ale záření blízké infračervenému spektru (~ 1 mikron).
infračervené záření proniká výrazně hlouběji (1–3 mm)
počítač rekonstruuje mikroarchitekturu tkáně v 2D nebo 3D v rozlišení 10-20um
OCT rozliší struktury 10 až 25 x menší než USG
Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA, Brezinski ME (2000) Optical coherence tomography: an
emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia 2(1–2):9–25). CZ/ONCO/0517/007926
![Page 27: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/27.jpg)
OCT
vyšetřování v reálném čase s využitím
standardního CSK instrumentaria.
unikátní informace o mikrostruktuře tkáně do
hloubky 1-3mm
Rozlišení mezi maligní a benigní tkání =
může zlepšit staging
CZ/ONCO/0517/007927
![Page 28: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/28.jpg)
OCT
100% senzitivitu a 89% specificitu pro klasifikaci lézi jako benigní a
malígní u 24 pacientů.
Manyak MJ, Gladkova ND, Makari JH, Schwartz AM, Zagaynova EV, Zolfaghari L, Zara JM,
Iksanov R, Feldchtein FI (2005) Evaluation of superWcial bladder transitional-cell carcinoma by
optical coherence tomography. J Endourol 19(5):570–574.
32 pacientů, 100% senzitivita, 90% specificita a 100% negatívní
prediktivní hodnota pro detekci invaze do svaloviny.
Goh AC, Tresser NJ, Shen SS, Lerner SP (2008) Optical coherence tomography as an adjunct
to white light cystoscopy for intravesical real-time imaging and staging of bladder cancer.
Urology 72(1):133–137).
CZ/ONCO/0517/007928
![Page 29: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/29.jpg)
Ramanova spektroskopie
Optická metoda, měření tkáňových molekulárních komponentů kvalitativně i kvantitativně.
Princip: Ramanův efekt
Světelný paprsek (foton) ovlivňuje molekuly tkáně čímž je uvádí do stavu s vyšší energetickou hladinou. Po návratu molekul do základního stavu dochází k emisi fotonů s odlišnou vlnovou délkou než původní elektromagnetické záření.
CZ/ONCO/0517/007929
![Page 30: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/30.jpg)
Ramanova spektroskopie
• Každá molekula má jedinečnou
oscilační energetickou hladinu s
korespondující vlnovou délkou
emitujícího záření
• Ramanovo spektrum = molekulární
kompozice vyšetřované tkáně.
• Změna spektra = patologické změny
tkáně = objektivní predikce patologické
diagnózy.
CZ/ONCO/0517/007930
![Page 31: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/31.jpg)
CZ/ONCO/0517/007931
![Page 32: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/32.jpg)
Nedostatky pro
klinické uplatnění –
slabý signál
Ramanova rozptylu
vyžaduje
vysokoenergetický
laser s dlouhým
sběrným časem
Uplatnění na poli
neinvazívní včasné
detekce markerů v
krvi technikou SERS
(surface enhanced
Raman Spectroscopy) CZ/ONCO/0517/007932
![Page 33: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/33.jpg)
Integrace těchto doplňkových metod
vyžaduje další výzkum k dosažení
maximálního klinického benefitu
CZ/ONCO/0517/007933
![Page 34: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/34.jpg)
Operační technika
tu pod 1cm lze resekovat „en-block“
(mono/bipolar, thulium/holmium YAG)
Tu nad 1 cm resekovat separátně, zvláště
exofytickou část nádoru, spodinu a okraje
histologické vyšetření v separátních
zkumavkách
CZ/ONCO/0517/007934
![Page 35: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/35.jpg)
Histologie!Validní informace
En-blocStandardní
CZ/ONCO/0517/007935
![Page 36: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/36.jpg)
Histologie!Doplňkové informace
Muscularis mucosae
Lymphangioinvasion
CZ/ONCO/0517/007936
![Page 37: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/37.jpg)
Šířka resekce?
Argument pro širokou resekci je vysoké riziko nádorové perzistence v původní lokalitě.
124p po TURB 33% pozitivních výsledků po včasné reTURB
z toho 81% pozitivních histologií z místa první resekce
Grimm MO et al.. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder
cancer: a long-term observational study. J Urol 2003;170:433–7
CZ/ONCO/0517/007937
![Page 38: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/38.jpg)
Výsledky EORTC studie prokázaly 30% výskyt časné recidivy po TURB solitárních tumorů
Důvod? nekompletní resekce
Řešení? rozšíření separátní resekce již resekované plochy a nádorových okrajů
Brausi M, Collette L, Kurth K, et al., EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative
Group. Variability in the recurrence rate atfirst follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1
transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTCstudies. Eur
Urol 2002;41:523–31CZ/ONCO/0517/007938
![Page 39: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/39.jpg)
CZ/ONCO/0517/007939
![Page 40: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/40.jpg)
Hloubka resekce
Hluboká resekce zastihující i detruzorovou
svalovinu nezbytná pro správné vyhodnocení
stagingu.
reTURB může nadhodnotit původní staging
v 15% pacientů se zastiženou svalovinou
během první TURB ve srovnání se 45%
pacientů bez zastižené svalovinyHerr HW, Donat MS. Quality control in transurethral resection of bladder tumors. BJU Int
2008;102:1242–6CZ/ONCO/0517/007940
![Page 41: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/41.jpg)
Biopsie
Z míst suspektních z CIS
Randombiopsie při pozitivní cytologii bez přítomnosti tu, nebo přítomnosti nepapilární nádorové formy.
Biopsie z prostatické uretry v případě tu na trigonu/v hrdle močového měchýře, v případě viditelných změnprostatické uretry, v případě pozitivní cytologie bez průkazu nádoru v močovém měchýři.
CZ/ONCO/0517/007941
![Page 42: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/42.jpg)
Biopsie z prostatické uretry
studená biopsie nemusí zachytit CIS
lokalizovaný v prostatických
duktech.
odběr biopsie resekční kličkou z
prekolikulární oblasti (preferenční
oblast výskytu duktů)
CZ/ONCO/0517/007942
![Page 43: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/43.jpg)
Závěr TURT
pečlivá elektrokoagulace
resekční plochy a okrajů
rolerem
pečlivá hemostáza
zavedení PMK
bimanualní palpace
CZ/ONCO/0517/007943
![Page 44: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/44.jpg)
Komplikace TURB
Cca 6% případů
krvácení v 2,3% případů
Krvácení lze předejít pečlivou koagulaci v průběhu výkonu a prevencí přeplňovaní měchýře irigační tekutinou.
Perforace měchýře v cca 3,5% ( EP-řešení PMK, IP - revize )
Prevence: průběžná koagulace, svalová relaxace v CA (nádory na boční stěně močového měchýře), infiltrační anestézii obturátorového nervu, resekce bipolárním resektorem
CZ/ONCO/0517/007944
![Page 45: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/45.jpg)
Jak zlepšit výsledky TURB?
Zkušenost operatéra
moderní zařízení, uzavřený televizní řetězec,
výuka rezidentů
přítomnost zkušeného urologa během výkonu, který provádí rezident je samozřejmostí.
pravidelné výukové semináře, cílený výukový program rezidentů.
„single-shot“ instilace
re-TURB podle indikačních kritérii uvedených v doporučeních EAU
Aplikace nových technologií
CZ/ONCO/0517/007945
![Page 46: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/46.jpg)
Nástroje• Monopolární nebo bipolární s různými elektrodami
• Thulium-YAG nebo Holmium-YAG laser
• Water-jet
CZ/ONCO/0517/007946
![Page 47: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/47.jpg)
• Riziko reziduálního nádoru (33-72% u T1)
• Riziko chyby stagingu (2-24% u T1)
• Snižuje riziko dalších recidiv
• Důležitá prognostická informace
• Zpřesňuje indikaci dalšího postupu
Proč?
reTURB
CZ/ONCO/0517/007947
![Page 48: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/48.jpg)
Mariappan, BJUI, 2011, 109, 1666
• Přítomnost svaloviny v resekátu (predikuje riziko recidiv)
Herr, BJU Int 2008, 102, 1242
• Nepřítomnost svaloviny zvyšuje riziko understagingu
Kritéria kvality• Kdy jsme udělali dobrou práci?
• Nízké riziko recidiv a progresí
• Kritéria známá záhy po výkonu??
Kontroluj své výsledky (RR a PR)
Kontroluj procento přítomnosti svalovinyCZ/ONCO/0517/007948
![Page 49: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/49.jpg)
Co si zapamatovat?
Endoskopie je základním krokem v diagnostice
nádorů měchýře
Riziko přehlédnutí tumoru a podcenění hloubky
invaze
Cytologie moči má 100% specificitu
Spolupracujte se svým patologem
Bez přesné diagnózy nelze správně léčit!!!!
CZ/ONCO/0517/007949
![Page 50: Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře...high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001 165(3) ... Mariappan, BJUI, 2011,](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022060519/604d2b1fd405d625f5601351/html5/thumbnails/50.jpg)
Děkuji za pozornost !
CZ/ONCO/0517/007950