patologie močového systémuustavpatologie.upol.cz/_data/section-1/296.pdfkompenzatorní...
TRANSCRIPT
Patologie močového systému
Vývojové poruchy ledvin
Jednostranná ageneze – poškození plodu v 3.-6. týdnu, kompenzatorní hyperplasie druhé ledviny, žádné funkční poruchy, náhodný nález
Dystopie - a.renalis odstupuje distálně, ureter je krátký, ledvina lokalizovaná distálně
Ren migrans - ledvina se vyvinula v normální poloze, změna polohy distálním směrem je sekundární, a. renalis odstupuje normálně, probíhá šikmo kaudálně,
ureter je dlouhý
Podkovovitá ledvina - obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly
Cysty a cystóza
Dystopie ledviny
Podkovovitá ledvina
Cysty ledvin
Infantilní cystóza ledviny (mikrocystóza) - autosomálně recesivní choroba - končí smrtí brzy po narození,
ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami až průměru 2mm
Adultní cystóza (makrocystóza) - kongenitální
onemocnění, projeví se poruchou funkce ledvin ve 3.-4. deceniu, je dominantně dědičné. Ledviny symetricky zvětšené až průměru 30 cm,
prostoupené cystami až po 3-5 cm v průměru
Dysplazie ledviny - vývojová porucha spojená se změnou tvaru a mikroskopické struktury ledviny - většinou cystické struktury
Prosté cysty - velikosti několika mm až cm - velmi časté, jsou asi získané
Cirkulační poruchy ledvin
Renální typ hypertenze (Goldblattův typ) - stenoza renální arterie zaviní pokles tlaku v aferentních arteriolách --- pokles filtračního tlaku v glomerulu --- stimulace juxta- glom. aparátu --- nadprodukce reninu --- hypertenze
Benigní nefroskleróza - vzniká při aterosklerotické stenóze renálních arterií a arteriol. Ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch hrubě granulovaný, ledviny atrofická. Mikroskopicky hyalinizace glomerulů, fibróza intersticia
Maligní nefroskleróza - v důsledku vysokého krevního tlaku dojde k poškození ledvinných arteriol a glomerulů
Šoková ledvina - při šoku pokles tlaku --- periferní vaso- konstrikce vede ke snížení glomerulárního filtračního tlaku --- zvýšení sekrece reninu --- oligurie (koncentr. moč). Při déletrvající vasokonstrikci - akutní ischemická tubulární nekróza
Arteriosklerotická nefroskleróza s cystami a adenomy
Akutní infarkt ledviny
Jizvy po infarktech ledviny
Jizvy po infarktech ledviny
Embolie ateromového plátu – příčina infarktu
Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)
Představují největší část chorob v nefrologii Jedna z hlavních příčin chronického renálního selhání Mechanizmy poškození: Imunologicky podmíněné procesy: 1. koplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy 2. protilátky proti GBM Neimunitní poškození
Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)
Difuzní: více než 80% glomerulů Fokální: méně než 75-80% Totální (globální): postižení celých GG Segmentární: postiženy jen části (segmenty) GG Při zániku GG: sklerotizace – vláknitá, bezbuněčná
směs kolabovaných GBM + mezangiální matrix a plazmatických bílkovin
hyalinizace – homogenní, silně PAS+, světlolomná
Klasifikace glomerulárních onemocnění
Primární glomerulopatie
Glomerulopatie při systémových onemocněních (SLE, bakteriální endokarditida, atd.)
Glomerulopatie při cévních onemocněních (polyarteriitis nodosa, Wegenerova granulomatoza)
Glomerulopatie metabolických chorobách a nádorech (amyloidoza, mnohotný myelom)
Hereditární nefropatie
Rejekční po transplantacích
Nefritický a nefrotický syndrom
Nefritický a nefrotický syndrom – historické pojmy, vycházející z předpokladu, že postižení glomerulů: - při nefritickém syndromu - zánětlivé
- při nefrotickém syndromu - nezánětlivé Termín nefritický syndrom mnoha autory odmítán –
nahrazován termínem postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhání
Nefritický syndrom
Zvýšená prostupnost kapilární stěny glomerulů = krevní elementy + bílkovina v moči ( hematurie + proteinurie)
Dále snížení GF, oligurie, retence solí + vody = edémy a hypertenze
Nefrotický syndrom
Proteinurie více než 3,5 g/24 hod. Hypoalbuminémie Generalizované edémy (často v obličeji, v oblasti
očních víček) Hypercholesterolémie
Glomerulonefritidy (glomerulopatie, GN)
Poškození glomerulů: 1. komplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy v gl. se zachycují imunokomplexy, které jsou toxické a vyvolávají
zánětlivou reakci v glomerulech:
imunokomplexové glomerulonefritidy 2. protilátky proti GBM - v organizmu se tvoří autoimunní
protilátky proti antigenním komponentám GBM
3. glomerulus je poškozen v rámci systémového cévního onemocnění - protilátkami proti součástem cytoplazmy neutrofilních leukocytů ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasma Autoantibody)
GN a nefritický syndrom
Postinfekční (poststreptokoková) GN - v současnosti u nás
vzácná, u dětí, projeví se 7-14 dní po bakteriální (streptokokové) infekci - jde o imunokomplexový typ GN klinicky: nefritický syndrom, prognóza je příznivá, zcela reverzibilní onemocnění, jen vzácně přejde do chron. GN mikro: glomeruly výrazně zvětšené, hypercelulární
GN a nefritický syndrom
Rychle progredující (krescentní, srpková) GN - rychlý klinický průběh, za 1-3 měsíce do renální insuficience, nefrotoxický typ s protilátkami proti GBM.
U některých pac. současně protilátky proti BM plicních sklípů - Goopastureův syndrom- těžké krvácení do plic a respirační insuficience
Dále při vaskulitidách, Henoch Schoenleinova neuropatie, IgA neuropatie-vzácněji
Mikro: v glomerulech fibroepiteliální srpky (proliferace parietálních bb. glomerulů a exsudací monocytů )- jsou známkou těžké irreverzibilní destrukce glomerulu
GN a nefritický syndrom
Membranoproliferativní GN - charakterizuje ji ztluštění
kapilár glomerulů a proliferace mesangiálních bb., intramembranózně nebo subendoteliálně depozita imunokomplexů- denzní depozita v elmi.
Prognóza je nepříznivá, onemocnění začíná renálními edémy a proteinurií, u části pac. nefritický syndrom, postupně se u všech pac. vyvine nefrotický sy, choroba progreduje do renální insuficience za 3-10 let
GN a nefrotický syndrom
Nemoc minimálních změn (idiopatický nefrotický sy, lipoidní nefróza) - onemocnění dětí předškolního věku,
projevuje se proteinurií a později nefrotickým syndromem. U dospělých – doprovází užívání NSAID
mikro: minimální léze na glomerulech (norm. nález ve světelném mikroskopu a v IF, v ELMI splynutí pedicel podocytů)
etiologie nejasná, prognoza příznivá - dobře reaguje na léčbu kortikoidy
GN a nefrotický syndrom
Fokálně segmentální glomeruloskleróza - onemocnění
způsobené zatím nedefinovaným proteinem. Jde o svráštění částí glomerulů s postupným zánikem funkce ledviny. V současné době dobře léčitelné plazmaferézou
Membranozní GN - nejčastější příčina nefrotického sy u dospělých, klinicky začíná proteinurií, progrese příznaků, nereaguje moc na léčbu kortikoidy. Patogeneza nejasná - nejspíše poškození gl. v důsledku in situ imunokomplexů, které necirkulují v krvi, ale vzn. přímo v GBM
GN a nefrotický syndrom
Amyloidóza - heterogenní skupina onemocnění charakterizovaná extracelulárním ukládáním patologické fibrilární formy proteinu – amyloidu Rozložení depozit amyloidu v ledvině je velmi různorodé (mesangium, subendoteliálně v GBM, arterioly i arterie malých kalibrů, později i v intersticiu) Klinicky: proteinurie nebo nefrotický syndrom
Diabetická nefropatie - interkapilární glomeruloskleróza (Kimmelstielův-Wilsonův syndrom) zztluštění bazálních membrán tubulů i glomerulů, zmnožení mesangia, insudativní léze hilových arteriol
Hematurie
IgA nefropatie - proliferace mesangia a depozita IgA v mesangiu, často bez subjektivních potíží, pouze
laboratorní nález hematurie. V jakémkoli věku, nejčastěji starší děti a mladí dospělí. Od pomalu progredujícího
onemocnění až po stavy rychle vedoucí k renálnímu selhání
Henochova-Schönleinova purpura - navíc extrarenální projevy (petechie v kůži, sliznici GIT, artralgie apod.).
Alportův syndrom – hematurie, rozvoj renálního selhání, poruchy sluchu. Mutace genu pro kolagen IV
Chronická glomerulonefritida
V podstatě každá GN (mimo poststreptokokovou GN u dětí) je charakterem svého průběhu chronické onemocnění.
Termín chronická GN se používá pouze v případech, kdy onemocnění bylo zastiženo až ve fázi významného renálního postižení, biopsie (v období kdy ledviny již zmenšené) již není indikována – nepřinese informaci k terapeutickému ovlivnění stavu (navíc riziko).
Tubulointersticiální choroby
Jde o skupinu chorob, u nichž jsou postiženy především tubuly a intersticium.
Postižení může mít různou etiopatogenezi, morfologický projev však může být velmi podobný. Na základě morfologie nelze spolehlivě soudit na etiopatogenezi.
Poznámky: Termín intersticiální a tubulointersticiální se používá synonymicky. Dělení na akutní a chronické nefritidy je především klinické. Na základě morfologie je možné jen v některých případech. Glomeruly jsou relativně málo postiženy.
Tubulární a intersticiální choroby ledvin
Tubuly a intersticium - „intimní vztah” = porucha jednoho vyvolá reakci u druhého a někdy nelze určit prvotní příčinu poškození.
Tubulointersticiální choroby tubuloint. nefritidy (zánětlivé poškození tubulů spojeno se zánětlivou reakcí v intersticiu).
Některé choroby - starší pojem nefróza
Klasifikace tubulointersticiálních chorob
infekční (bakterie, plísně, viry, rickettsie, paraziti) polékové imunitně zprostředkované metabolické plazmocytární dyskrasie těžké kovy hereditární ostatní idiopatické
Infekční tubulointersticiální nefritis
Jde o nejčastější typ tubulointersticiální nefritis.
Infekce může být bakteriální, virová, parazitární, mykotická.
Způsob poškození tkáně:
• přímé: pronikajícím agens nebo jeho toxiny
• nepřímé: doprovodnou imunitní reakcí
Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis
Akutní zánět pánvičky a tkáně ledviny. Vyvolávající agens: Escherichia coli (až 75%), Klebsiella spurium, Proteus mirabilis, Enterobacter Cesta infekce: A. ascendentní, porogenní – nejčastější B. hematogenní při bakteriemii - častěji Stafylococcus aureus, pseudomonas) Disponující faktory: • obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, prolaps dělohy) • vezikoureterální reflux • poruchy inervace močového měchýře • instrumentální výkony, katetrizace • diabets mellitus • pohlaví (více ženy)
Vesikoureterální reflux
Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis
A. ascendentní infekce:
ledvina zvětšená,
drobné a nestejnoměrně
rozložené korové abscesy
B. hematogenní infekce
abscesy větší velikosti, stejnoměrně rozložené
carbunculus renis
perinefritický a paranefritický absces
Akutní abscedující TIN
Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis
edém intersticia, polynukleáry v intersticiu a v tubulech, abscesy
Akutní infekční tubulointersticiální nefritis – akutní pyelonefritis
Klinické projevy:
náhlý začátek, bolesti v zádech, v boku, horečka, zimnice, třesavka, nauzea, nucení na močení
bakteriurie, pyurie, hematurie
proteinurie minimální
Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis)
Následek opakovaných infekčních zánětů ledvin různé intenzity.
Disponující faktory:
• obstrukce
• vezikoureterální reflux
Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis)
asymetrické postižení jedné nebo obou ledvin
ploché jizvy, deformované
kalichy, pánvička může být
rozšířená
Chronická tubulointersticiální nefritis
Fibróza intersticia, atrofie tubulů s hyalinními válci (obraz štítné žlázy), periglomerulární fibróza.
Zvláštní forma chronické pyelonefritis: xantogranulomatózní pyelonefritis.
Chronická tubulointersticiální nefritis
Klinické projevy:
Příznaky jako horečka, bolesti v bederní krajině jsou často neurčité
• v anamnéze rekurentní infekce
• známky obstrukce (striktury, kameny, tumor)
• známky refluxu
• často mírná proteinurie (pod 1g/den)
• poruchy koncentrační schopnosti
• v sedimentu granulární válce
• bakteriurie může a nemusí být přítomna
Specifická infekční tubulointersticiální nefritis – tuberkulóza ledviny
Cesta infekce: hematogenní
Formy:
Miliární tbc ledvin
Chronická kaseózně kavernózní tbc
nejdůležitější forma jako izolovaná hematogenní metastáza, z ní se infekce může šířit porogenně na další orgán
Tuberkulóza ledviny
TBC
Toxické tubulointersticiální nefritis
Do této skupiny patří postižení ledvin s převažujícím přímým toxickým poškozením tubulointersticia
Toxiny mohou působit
1. nekrózu tubulárního epitelu, která se projeví akutním selháním ledvin
2. při delší expozici, menší toxicitě a kumulativním účinku vzniká chronická tubulointersticiální nefritis s pozvolným zánikem funkcí
Akutní tubulární nekróza (toxická a ischemická)
Poškození tubulárního epitelu, které se projevuje akutním selháním ledviny tj. náhlým a často reverzibilním poklesem funkce ledvin spojeným s poklesem diurézy.
Toxická: soli těžkých kovů (rtuť, uran, chrom), organická rozpouštědla, etylenglykol, toxiny hub (faloidin), léky: antibiotika (Neomycin), cytostatika, imunosupresiva
Ischemická: hypoperfuze při šoku, crush sy,hemolytické jedy, sepse, pankreatitida
Patogeneza u obou typů podobná – nekróza výstelky tubulů -
oligurie z blokády tubulů nekrotickými hmotami, další vasokonstrikce (renin-ang), únik tekutiny do intersticia = edém, zánětlivá reakce
Akutní tubulární nekróza
Nekróza epitelu, regenerující epitelie (dny až týden).
Regenerace do 3 měsíců
Chronická toxická tubulointersticiální nefritis
1. Analgetická nefropatie
Dlouhodobý abuzus analgetik, nutné 2-3 kg během 2-3 let. V ledvině dochází k výrazné fibróze dřeně až nekróze papil. Kapiláry s výrazně zesílenou stěnou –mikroangiopatie.
2. Balkánská nefropatie
Dlouhodobý příjem blíže neznámého toxinu
Imunitně zprostředkované tubulointersticiální nefritis
Patogeneza: • hypersenzitivní reakce • imunokomplexy • protilátky proti TBM • T lymfocyty ( lymfokiny místně i v cirkulaci)
Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální nefritis)
Je charakterizována především klinicky. Jde o akutní renální dysfunkci různého stupně až renální selhání. Etiologie je nejčastěji toxoalergická – reakce na léky. Může být i reakcí na infekční agens – parainfekční TIN.
Příklady léčiv, které často doprovází hypersenzitivní projevy: penicilin, sulfonamidy, antiflogistika
Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální nefritis)
Edém intersticia, ložiskový infiltrát tvořený převážně mononukleáry, různě intenzivní příměs eosinofilů a polynukleárů. Tubulární buňky dystrofické až nekrotické, glomeruly normální.
Metabolické tubulointersticiální nefritidy
A. urátová nefropatie – dnavá ledvina
je následkem hyperurikemie. Zvýšené vylučování kyseliny močové může být primární poruchou nebo následkem rozpadu buněčných jader.
B. hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza
ke kalcifikaci může dojít při hyperkalcémii (metastatické zvápenění) i z místních příčin (dystrofické zvápenění). Zvápenění intersticia může způsobit chronické selhání ledvin.
Urátová nefropatie
Nefrokalcinóza
Urátová nefropatie
Vrozené tubulopatie
Jde o vzácné, geneticky podmíněné odchylky, které se projevují již od dětství
A. celková porucha metabolismu jde o enzymopatie, při níž v ledvině střádá určitý produkt
• oxalóza
• cystinóza
• glykogenóza
B. primární ledvinná porucha
• renální glykosurie
• aminoacidurie
• cystinurie
Oxalóza
Nádory ledvin
Mezenchymální nádory
Angiomyolipom
Medulární fibrom
Reninom (nádor z juxtaglomerulárních buněk)
Angiomyolipom
Nejčastější mezenchymální nádor ledviny
Může být solitární, vícečetný, oboustranný
Vícečetné tumory ve spojení s tuberozní sklerózou mozku
Zvláštní rysy:
Ložiska nádoru v lymfatických uzlinách i v jiných orgánech (játra, vagina, tuby) nejsou známkou metastatického rozsevu a malignity!
Angiomyolipom
Tuková tkáň
Vřetenité buňky SMA a HMB-45 pozitivní
Silnostěnné cévy s nepravidelnými elastickými vlákny
Medulární fibrom
Drobné ohraničené uzlíky ve dřeni ledviny, náhodný nález v bioptickém či autoptickém materiálu. Uzlík tvořen drobnými buňkami a jemnými vlákny kolagenu.
Reninom
Vzniká z buněk juxtaglomerulárního aparátu (modifikované svalové buňky produkující renin)
Klinicky se může projevit hypertenzí
Epitelové nádory
Benigní epitelové nádory
Papilární adenom
Onkocytom
Metanefrický adenom
Cystický nefrom
Papilární adenom
Většinou náhodný nález v bioptickém nebo nekroptickém materiálu, často u ledvin s nefrosklerózou
Lokalizace těsně pod pouzdrem ledviny
Solitární i vícečetný
Cytogenetika:
Trizomie chromozomů 7 a 17, ztráta chromozomu Y
Adenomy ledviny
Papilární adenom
Adenom tvořený drobnými buňkami s malým množstvím cytoplazmy.
Jádra jsou drobná, uniformní.
Struktura tubulární, tubulopapilární.
Onkocytom
Ohraničený solidní tumor světle hnědé barvy s centrální jizvou
Většinou solitární, může být vícečetný i oboustranný (onkocytomatóza)
Může pronikat do perinefritické tukové tkáně, ale je vždy benigní.
Nutné odlišení od konvenčního karcinomu a karcinomu chromofobního: imunohistochemická reakce s vimentinem, elektronmikroskopicky
Renální onkocytom
Onkocytom
Adenom tvořený buňkami s intenzivně granulární eosinofilní plazmou, granula odpovídají mitochondriím.
Jádra jsou obvykle malá, okrouhlá.
Ložiskově mohou být výrazné jaderné nepravidelnosti, bez nukleolů.
Maligní epitelové nádory
Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom Chromofobní renální karcinom Papilární renální karcinom Karcinom ze sběrných (Belliniho) duktů Sarkomatoidní karcinom
Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom
Konvenční renální karcinom asi 70-80% všech karcinomů ledviny.
Většinou je solitární, může být vícečetný nebo bilaterální. Chování nádoru: progrese do renální žíly progrese do perinefritického tuku metastázy krevní cestou do plic a skeletu, bizarní lokalizace
metastáz. paraneoplastické projevy: produkce hormonů, amyloidóza AA. Prognóza: závisí na gradu (1-4 dle Fuhrmannové) a stadiu stadium I – 5 let přežívá 80%, stadium IV – 5 let přežívá 5%
Světlobuněčný karcinom ledviny (Grawitz)
Mozek-metastázy Ca ledviny
Konveční (světlobuněčný) renální karcinom
Buňky nádoru jsou objemné, kubické nebo polygonální se světlou plazmou. Buněčné hranice jsou zřetelné,
Cytoplazma obsahuje glykogen a lipidy.
Buňky tvoří solidní alveoly a pruhy s jemnou kapilární sítí.
Časté nekrózy, hemoragie, pigmentace
Chromofobní renální karcinom
Karcinom tvořený dvěma typy buněk: buňky s eosinofilní granulární plazmou a objemné buňky s transparentní plazmou
V přehledném zvětšení mozaikovitá struktura
Jádra svráštělá, „hrozinkovitá”
Perinukleárně projasnění cytoplazmy
Chromofobní renální karcinom
Další charakteristické znaky:
Elektronmikroskopicky v cytoplazmě četné mikrovezikuly
Imunohistochemicky negativní v reakci s vimentinem
Cytogeneticky monosomie chromozomů 1,2,6,10,13,21
Prognóza: výborná, zřídka metastazuje. Může však přejít do karcinomu sarkomatoidního.
Papilární renální karcinom
Představuje asi 10-15% karcinomů ledviny
Vznik patrně na podkladě papilomu, od něhož se liší cytogeneticky (trizomie chromozomů 16, 20)
Nádory vznikající v end-stage kidney
Prognóza: závisí na gradu a stadiu. Nádory nízkého gradu zřídka metastazují
Papilární renální karcinom
Renální karcinom s řadami kubických nebo cylindrických buněk, které lemují fibrovaskulární papily
V papilách skupiny pěnitých makrofágů
Často hemosiderin a psammomatózní tělíska
Nádor ze sběrných duktů
Maligní epiteliální nádor ledviny napodobující vzhled sběrných kanálků.
Buňky s eosinofilní plazmou v tubulárním nebo tubulopapilárním uspořádání
Jádra s výraznými atypiemi
Častá invaze do krevních a lymfatických cév
Prognóza: nepříznivá, až 40% pacientů má metastázy v době diagnózy
Sarkomatoidní renální karcinom
Nejde o samostatnou jednotku. Vzniká dediferenciací nejčastěji z konvenčního a chromofobního renálního karcinomu.
Prognóza: špatná
Nádory z renálního blastému
Nefroblastom (Wilmsův tumor)
Nefroblastom (Wilmsův tumor)
Maligní nádor z primitivní nefroblastické tkáně, který vytváří struktury podobné embryonální ledvině.
Nádor dětského věku (nejčastěji děti do 3 let), vzácně i v dospělosti
Vysoce maligní, rychle rostoucí, obvykle proniká celou ledvinou do okolí
Metastazuje krevní cestou do plic a do jater
Nefroblastom (Wilmsův tumor)
Je obvykle tvořen 3 buněčnými strukturami:
Buňkami blastému – drobné ovoidní s nezřetelnou plazmou
Mezenchymálními buňkami - může být přítomna kost, sval, chrupavka
Epiteliálními buňkami – cylindrické, dlaždicové
Prognóza: dobrá reakce na radio- a chemoterapii
Wilmsův tumor ledviny
Nádory ledvinné pánvičky
Benigní epiteliální nádory
Papilom
Invertovaný papilom
Maligní epiteliální nádory
Karcinom z přechodného epitelu
Příčiny obstrukce
močových cest
Hydronefróza
Nefrolitiáza
Tumory močového měchýře
Karcinom močového měchýře