enfermagem pre hospitalar - afirmacao profissional 2012 tese

7/23/2019 Enfermagem Pre Hospitalar - Afirmacao Profissional 2012 Tese

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CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO CIRÚRGICA

EXERCÍCIO DE ENFERMAGEMPRÉ-HOSPITALAR: ESFORÇOCONTÍNUO DE AFIRMAÇÃO

PROFISSIONALCatarina Gonçalves Tavares

COIMBRA

Maio 2012



CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO CIRÚRGICA

EXERCÍCIO DE ENFERMAGEM PRÉ-HOSPITALAR:

ESFORÇO CONTÍNUO DE AFIRMAÇÃO PROFISSIONAL

Catarina Gonçalves Tavares

Orientador: Professor Doutor José Carlos Amado Martins

Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra –

Unidade Científico Pedagógica de Enfermagem Médico Cirúrgica

Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico Cirúrgica

COIMBRA

Maio 2012



PENSAMENTO

“É imoral pretender que uma co isa desejada se realize

magicamente, simplesmente porque a desejamos. Só é moral o

desejo acompanhado da severa vontade de prover os meios da sua

execução” .

A Rebelião das Massas

José Ortega y Gasset



AGRADECIMENTOS

Nestas minhas caminhadas e “loucurinhas” académicas constantes... eu e muitos,

ficamos privados de momentos irrecuperáveis entre NÓS... só posso pedir desculpa... e

agradecer a paciência, o incentivo a confiança, a incondicionalidade e amor

permanente... esperando que outros momentos surjam para desfrutarmos... até porque

não fazemos nada sozinhos no cumprimento dos desafios da vida!

À Edite e ao António, são sem dúvida os melhores pais do mundo... são e serão sempre

o meu Farol!!! À minha avó Purificação por ser inspiração e por rezar sempre por mim!

À Susana e ao Bruno, e agora... à Maria por acreditarem sempre, sempre, sempre!!!

À Dinora... por ser mesmo a minha “mana” no Algarve ... e me aturar!!! Aos meus

colegas e amigos do 8º Esquerdo, pela paciência no meu mau humor em alguns dias,

pelas trocas constantes para que tudo se coordene no fim... À minha família de amigos...

eles sabem quem são... por ainda continuarem aí...

Ao Professor Doutor José Carlos Martins, orientador deste trabalho, pela sua

disponibilidade na orientação, pelo entusiasmo, incentivo, rigor e estimulação do

pensamento para ir sempre um pouco mais além. A sua sensibilidade para a

investigação e para o conhecimento, são uma lição que aprendi, embora ele saiba que

encontrou alguma resistência ao trabalho árduo durante esta caminhada. Ainda pelos

desafios e aprendizagens que me proporcionou e proporciona.

À Amélia Oliveira, à Guida Raimundo, e a alguns informantes, pela inestimável ajuda

na validação interna como peritos na área, a partilha foi fundamental para a segurança

necessária à evolução deste trabalho.

À Kelinha, à Sara, ao Nuno Santos, à Elizabeth, à Ana Tomé e ao PX pela vossa

disponibilidade nas tais “ pequenas coisas”.

Ao Dr. Patrick Hertgen, à Drª Ruth Muñoz, ao Enfermeiro Matts Holmberg, pelo

carinho e amizade com que me ajudaram na obtenção de informação nos seus países.

A todos os informantes deste estudo, pois sem eles nunca seria possível desocultar um pouco desta realidade que partilhamos.



RESUMO

O exercício profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar tem respondido ao

benefício da intervenção clínica precoce como forma de garantir a excelência de

cuidados e a prática de acordo com a evidência neste domínio. No entanto, a dificuldade

em afirmar a diferenciação do seu exercício neste contexto permanece até hoje, sendo

até conhecida alguma contestação social interna e externa à profissão. O facto de ser um

âmbito inexplorado, pouco conhecido e esclarecido, motivou a realização deste trabalho

com o objectivo de analisar em contexto, como é percebido o exercício pré-hospitalardos e pelos enfermeiros.

Realizámos um trabalho de campo de cariz qualitativo, com recurso à “Grounded

Theory”, de acordo com Strauss e Corbin, tendo como fontes de dados entrevistas não

estruturadas a 12 enfermeiros, a observação participante, a experiência da investigadora,

a legislação e 12 testemunhos de enfermeiros na Suécia, França e Espanha.

Da análise emergiu o conceito central: Exercício de Enfermagem Pré-Hospitalar:Esforço Contínuo de Afirmação Profissional. O contexto pré-hospitalar caracteriza-se

por especificidades próprias, como a pluridisciplinaridade da intervenção, a abrangência

pluripatológica em todo o ciclo vital e a diversidade dos espaços de trabalho.

A este conceito associam-se factores mediadores, como por exemplo a formação

académica, a experiência profissional, a evolução da prática pré-hospitalar e a

comparação com outros contextos internacionais, factores cuja ambiguidade determina

maior complexidade e empenhamento profissional.

Como causas para o maior esforço para se afirmarem profissionalmente, os enfermeiros

identificam, as lacunas na formação específica, as indefinições na regulação da

actividade, entre outras.

Surgem várias estratégias de reforço interno, como a procura da formação, o trabalho de

equipa e a prestação de cuidados globais que diferenciam o cuidar dos enfermeiros.

Associam-se ao fenómeno várias consequências, positivas e menos positivas ao nível

dos três vectores de intervenção: os doentes que têm acesso precoce aos cuidados



diferenciados; os enfermeiros que evidenciam evolução profissional, mas que também

sentem frustração com as indefinições na actividade; o sistema/organização que ganha a

diferenciação do socorro, mas igualmente desaproveita habilidades dos recursos.

Conclui-se que o esforço de afirmação profissional dos enfermeiros nesta área se faz

através das suas competências, técnicas, científicas, éticas, de ajuda pela relação, e pela

sua convicção na capacidade e necessidade de intervenção neste domínio.

Com base nos resultados, compreendemos que nesta estrutura, existem resistências à

afirmação profissional dos enfermeiros, consubstanciadas por algumas condições que

não beneficiaram de estratégias efectivas.

Estes pressupostos permitiram-nos alguma conceptualização do exercício pré-hospitalar

dos enfermeiros, apresentar algumas sugestões de trabalho e investigação, convencidos

que um melhor conhecimento deste processo concorrerá para uma definição mais

assertiva e completa desta actividade.

Palavras-chave: enfermagem; pré-hospitalar; exercício profissional



ABSTRACT

The professional activity of nurses in pre-hospital has responded to the clinical benefits

of early intervention in order to guarantee the excellence in care and practice in

accordance with the evidence in this area. However, the difficulty in the differentiation

of its use in this context remains up to this day, being known even a certain social

protest inside and outside the profession. The fact of being an unexplored field, not

much known and understood, motivated this work with the aim of analyzing in context,

how the practice of pre-hospital of and by nurses is understood.

We conducted a field study of qualitative nature, using the “Grounded Theory”,

according to Strauss and Corbin, having as data sources semi-structured interviews with

12 nurses, participant observation, the experience of the researcher, legislation and 12

testimonies of nurses in Sweden, France and Spain.

From the analysis the central concept has emerged: Practice of Pre-Hospital Nursing:

Continuous Effort of Professional Claim. The pre-hospital context is characterized byspecific features, such as multidisciplinary intervention, pluripathological coverage

throughout the entire life cycle and the diversity of work places.

To this concept mediator factors are associated, such as educational background,

professional experience, the evolution of pre-hospital practice and comparison with

other international contexts, factors which ambiguity determine a greater complexity

and professional commitment.

As causes for the increasing effort for professional affirmation, nurses identify gaps in

specific areas, uncertainties in the regulation of activity, among others.

Several strategies of internal reinforcement arise, such as a search for training,

teamwork and global care which is what distinguishes nurses’ care.

Several consequences are associated to the phenomenon, positive and less positive, in

terms of 3 areas of intervention: patients who have early access to special care, nurses

who demonstrate professional development, but also feel frustrated with the



uncertainties in the activity; the system/organization that wins care differentiation but

doesn’t take advantage of the resources.

It is concluded that the effort of nurses´ professional affirmation in this area is madethrough their skills, technical, scientific, ethical, help for the relationship and by its

belief in the ability and need for intervention in this area.

Based on the results, we understand that in this structure there is some resistance to

nurses’ professional affirmation, co-sustained by some conditions which did not benefit

from effective strategies.

These assumptions allowed us some conceptualization of nurses´ pre-hospital practice,

and present some suggestions of work and research, convinced that a better

understanding of this process will help define this activity fully and in an assertive way.

Keywords: nursing, pre-hospital, professional practice



RESUMÉ

L´exercice professionnel des infirmiers en pré- hospitalier a répondu à l’avantage d´une

intervention clinique précoce afin de garantir l’excellence des soins infirmiers et la

pratique en conformité avec les découvertes dans ce domaine. Cependant, la difficulté

d’affirmer la différenciation de son exercice dans ce contexte, continu jusqu’à

maintenant réel, ayant même connu une certaine protestation social a l’interieur et á

l’exterieur de la profession. Le fait qu’il s’agit d’un domaine inexploré, trés peu connu

et compris, a motivé ce travail dans le but d’analyser dans son contexte comment est perçu l’exercice pré-hospitalier des et para les infirmiers. Nous avons mené une etude

sur le terrain de nature qualititative, en utilisant “Grounded Theory” selon Strauss et

Corbin, ayant comme référence les interviews semi-structurées de 12 infirmiers,

l’observation participante, l‘experience du chercheur, la legislation et 12 témoignages

d’infirmiers en Suede, en France et en Espagne.

De l‘analyse a émergé le concept central: La Pratique d’Infirmier en Pré-

Hospitalier: Èffort Continu d’Affirmation Professionnelle. Le contexte pré-

hospitalier est caracterisé para des traits spécifiques tels que l’intervention

multidisciplinaire, la couverture pluripatologique tout au long du cycle de vie et la

diversité des espaces de travail.

A ce concept s’associent des facteurs mediateurs, tels que la formation scolaire,

l’experience professionnelle, l’évolution de la pratique pré-hospitalière et la

comparaison avec d‘autres contextes internationaux, facteurs dont l’ambiguites

détermine une plus grande complexité et engagement professionnel.

Comme causes de l‘augmentation de l’éffort d‘affirmation professionnelle, les

infirmiers identifient, les lacunes dans la formation spécifique, les incertitudes en

relation á la régulation de l‘activité professionnelle, entre autres.

Aparaissent plusieurs stratégies, comme la recherche de formation, le travail d’équipe et

la pratique de la prise en charge globale qui permettent de distinguer les soins

infirmiers.



S’associe à ce phénomène plusieurs conséquences, positives et moins positives au

niveau de trois domaines d’intervention: les patients qui ont l’accés précoce aux soins

specifique; aux infirmiers qui font preuves de perfectionnement professionnel, mais qui

ressentent aussi une certaine frustration face aux incertitudes de l activité; le

systeme/organisation qui gagne la différenciation du secours, mais aussi qui néglige les

compétences.

On conclu que l’éffort d’affirmation professionnelle des infirmiers dans ce domaine se

fait gràce a ses compétences, techniques, scientifiques, éthique, d’aide pour la relation et

par sa croyance en la capacité et le nécessite de l’intervention dans ce domaine.

Sur la base de ces résultats, nous comprenons que dans cette structure il existe desrésistances à l'affirmation professionnelle des infirmières, étayée par un certain nombre

de conditions qui n'ont pas reçu des stratégies efficaces.

Ces hypotéses nous ont permis une certaine conceptualisation de l’exercice pré -

hospitalier des infirmiers, et de présenter certaines suggestions de travail et de

recherche, convaincus qu’une meilleur compréhension de ce processus aidera à une

définition plus assertive et complète de cette activité.

Mots-clés: soins infirmiers; pré-hospitaliers; éxercice professionnel.



SIGLAS E ABREVIATURAS

ASTNA – Air and Surface Transport Nurses Association

AVC – Acidente Vascular Cerebral

AZBN - Arizona State Board of Nursing

CDOS – Comando Distrital de Operações de Socorro

CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes

CFECUSHS - Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health

System

CRWJFIFN – Committee on the Robert Wood Johnson Foundation Initiative on the

Future of Nursing

ENA – Emergency Nurses Association

GNR – Guarda Nacional Republicana

HEM – Helicóptero de Emergência Médica

INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica

NHTSA - National Highway Traffic Safety Administrator

PCR – Paragem Cardiorespiratória

PMA – Posto Médico Avançado

REPE – Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros

RNs – Registered Nurses

SAMU – Service d’Aide Medical Urgente (Serviço de Ajuda Médica Urgente)

SAMUR - Serviço de Emergência Médica Espanhol



SAV - Suporte Avançado de Vida

SBV – Suporte Básico de Vida

SEM – Sistemas de Emergência Médica

SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica

SIV – Suporte Imediato de Vida

SU – Serviço de Urgência

TAE – Tripulante de Ambulância de Emergência

TAS – Tripulante de Ambulância de Socorro

TAT – Tripulante de Ambulância de Transporte

TNCC - Trauma Nursing Core Course

TOTE – Técnico Operador de Telecomunicações de Emergência

VIC – Viatura de Intervenção em Catástrofe

VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação



INDÍCE DE ILUSTRAÇÕES

Ilustração 1 - Fig. 1 - Teoria Fundamentada e Ligações entre a Produção, o Tratamento

e a Análise de Dados. ...................................................................................................... 45

Ilustração 2 - Quadro 1 – Descrição do Modelo Paradigma da Codificação .................. 48

Ilustração 3 - Tabela 1 - Caracterização dos Informantes ............................................... 61

Ilustração 4 - Diagrama nº 1 - Representação do Modelo Paradigma de Codificação

utilizado na análise da informação .................................................................................. 71

Ilustração 5 - Tabela 2 - Representação Esquemática da Categoria 1 ............................ 85

Ilustração 6 - Tabela 3 - Representação Esquemática da Categoria 2 ............................ 94

Ilustração 7 - Tabela 4 - Representação Esquemática da Categoria 3 .......................... 109

Ilustração 8 - Diagrama 2 - Dedução da Categoria Central a partir das Especificidades,

dos Mediadores e dos Focos Causais ............................................................................ 110

Ilustração 9 - Tabela 5 - Representação Esquemática da Categoria 4 .......................... 119

Ilustração 10 - Tabela 6 - Representação Esquemática da Categoria 5 ........................ 129

Ilustração 11 - Diagrama 3 - O Fenómeno Percebido pelos Enfermeiros..................... 130

Ilustração 12 – Diagrama 4- As Relações e Ligações do Fenómeno ............................ 131

Ilustração 13 - Tabela 7- Representação Esquemática da Categoria Central................ 140

Ilustração 14 - Diagrama 5 - A Categoria Central Percepcionada pelos Enfermeiros .. 141

Ilustração 15 - Diagrama 7 – Explicação Final do Fenómeno ...................................... 142

Ilustração 16 - Diagrama nº 7 - Modelo Explicativo Final do Fenómeno .................... 207



SUMÁRIO

NOTA INTRODUTÓRIA ............................................................................................ 19

1 – A ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO E A ESCOLHA DA GROUNDED

THEORY ....................................................................................................................... 29

1.1. – ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL DA GROUNDED THEORY ........... 34

1.2. – O PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO UTILIZANDO A METODOLOGIA DA

GROUNDED THEORY ............................................................................................. 41

2 – MÉTODOS .............................................................................................................. 51

2.1. – QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJECTIVOS E TIPO DE ESTUDO ..... 51

2.2. - CONTEXTO E DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO ................................... 54

2.3. – PROCESSO DE COLHEITA DE INFORMAÇÃO, SELECÇÃO E

CARACTERIZAÇÃO DOS INFORMANTES .......................................................... 56

2.4. – PROCESSO DE ANÁLISE E VALIDAÇÃO DA INFORMAÇÃO ............... 64

2.5. – PROCEDIMENTOS ÉTICOS E FORMAIS .................................................... 67

3 – NAVEGANDO... - APRESENTAÇÃO DA INFORMAÇÃO OBTIDA ............ 69

3.1. – O OLHAR DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCÍCIO DA

ENFERMAGEM PRÉ-HOSPITALAR ...................................................................... 70

3.2. – AS CONVICÇÕES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU EXERCÍCIO NA

ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR ........................................................................ 133

4 – DISCUSSÃO E SÍNTESE DA INFORMAÇÃO - DESOCULTANDO ROTAS

DE NAVEGAÇÃO ...................................................................................................... 145

4.1. - CONFERINDO AS IMAGENS DOS ENFERMEIROS SOBRE O

EXERCÍCIO DA ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR ........................................... 145

4.2. – CONFERINDO AS CONVICÇÕES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU

EXERCÍCIO NA ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR ........................................... 192



4.3. – ENSAIANDO UM MODELO EXPLICATIVO – FUNDAMENTAÇÕES DO

ESFORÇO CONTÍNUO DE AFIRMAÇÃO PROFISSIONAL............................... 201

CONCLUSÃO ............................................................................................................. 209

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

APÊNDICES

APÊNDICE I - Pedido de Autorização para o Trabalho de Campo

APÊNDICE II – Autorizações para o Trabalho de campo

APÊNDICE III – Guião de Entrevista

APÊNDICE IV – Consentimento InformadoAPÊNDICE V – Pedidos de Testemunhos Internacionais – Inglês, Francês e Espanhol



Exercício de Enfermagem Pré-Hospitalar: Esforço Contínuo de Afirmação Profissional

19

NOTA INTRODUTÓRIA

Nesta sociedade, em que o significado de urgência é definido como, a necessidade de

receber atenção médica imediata sem especificar se a mesma compromete ou não a vida

do sujeito, é uma sensação sentida pelo utilizador ou pela sua família, com uma forte

solicitação social nos últimos anos (Silva e Henriques, 1986; Rocha et al , 2003; Leiva,

2005), fazendo com que a necessária intervenção dos profissionais de saúde realce a sua

acção.

A sociedade de risco com que hoje convivemos, mais violenta, sujeita a acidentes

naturais e tecnológicos perpetrados pela mão humana; o conhecimento científico que

tem revelado o grande benefício da precocidade de intervenção na prestação de

cuidados de saúde a múltiplas situações clínicas urgentes; a criticidade inerente ao

envelhecimento populacional e às enfermidades crónicas associadas aos avanços

científicos no seu tratamento; a percepção por parte dos cidadãos dos seus direitos aos

melhores cuidados de saúde independentemente do local onde se encontram; exigiu o

desenvolvimento de Sistemas Integrados de Emergência Médica (SIEM) assentes na

intervenção de profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) fora dos muros das

instituições hospitalares, com francos ganhos em saúde (Silva, 1984; Leiva, 2005;

Bandeira, 2008; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens, 2011).

A cuidada e qualificada assistência pré-hospitalar por profissionais de saúde nos locais

da ocorrência, tem permitido responder de forma mais eficaz às pessoas vítimas de:

trauma por acidentes de viação e de trabalho; doença súbita como os eventos cardio e

cerebrovasculares, associados muitas vezes a elevadas prevalências de Paragens

Cardiorespiratórias (PCR), doenças crónicas que geram alta incidência de situações

críticas; ocorrências pediátricas e obstétricas; crises do foro mental e psiquiátrico;

catástrofes ou situações multivítimas, possibilitando reduzir a mortalidade, a

morbilidade e aliviar os sofrimentos que se associam a esses eventos na vida das

pessoas e da comunidade. Esta intervenção qualificada, tem demonstrado vantagens em

diversos países (Ordem dos Enfermeiros, 2009).




20

A intervenção de profissionais de saúde fora do âmbito hospitalar é cada vez mais uma

realidade no nosso país e no mundo. A actividade pré-hospitalar está enraizada na

história das Profissões de Saúde, desde os primórdios, desenvolveu-se cruzando ao

longo dos tempos cataclismos e catástrofes, como as guerras, as pestes, e as fomes, para

chegar aos nossos dias preocupando-se verdadeiramente com a Urgência Individual e

mais recentemente com a Urgência Colectiva Civil, uma vez que a Urgência Colectiva

Militar foi buscar a sua organização e estrutura ao tempo das Campanhas Napoleónicas

(Bandeira, 2008).

Se quisermos fazer um pequeno percurso cronológico por alguns dos marcos históricos

da intervenção pré-hospitalar, é inevitável começar pela actividade militar. São

precisamente as Campanhas Napoleónicas, que evidenciam a importância de acções

precoces e céleres no tratamento de feridos de guerra imediatamente no campo de

batalha. O Barão Dominique Larrey, é talvez a primeira grande referência histórica da

moderna organização da assistência médica urgente, cirurgião militar nestas campanhas,

criou o conceito de ambulâncias volantes, que levavam cirurgiões e outro pessoal

sanitário até ao campo de batalha, para resgatar e realizar cirurgia de controlo de danos

imediatamente aos estropiados de guerra (Giroud, 2006; Bandeira, 2008).

Prosseguindo neste percurso, é interessante verificar que a primeira alusão à

Enfermagem Pré-hospitalar, se pode confundir com a própria História da Enfermagem.

Na Guerra da Crimeia inicialmente as “Filles de Charité” da Ordem de São Vicente de

Paulo, foram integradas nos hospitais militares por um Regulamento dos Serviços de

Saúde Francês de 1865, embora desde há muito acompanhassem as ambulâncias do

Exército nos campos de batalha (Bandeira, 2008, parafraseando Guillermand, 1988). É

ainda na Guerra da Crimeia que a fiel depositária do epíteto da “maternidade” daenfermagem moderna Florence Nithingale, dá visibilidade a esta profissão,

desembarcando na Turquia com mais 38 enfermeiras Britânicas, perspectivando a

intervenção em campos de batalha e hospitais de campanha (Collière, 1989; Bandeira,

2008).

Bandeira (2008) refere que a evolução da assistência pré-hospitalar, deve muito do seu

desenvolvimento às lições aprendidas em cenários de guerra e de catástrofe, os seus

princípios e regras florescem na América do Norte e na Europa posteriormente àintervenção nas duas Grandes Guerras Mundiais e no Vietname, onde se fomenta o uso




21

do transporte aéreo medicalizado de feridos, a triagem e classificação das urgências, a

abordagem sistematizada e o controlo de complicações que colocam de imediato a vida

em perigo.

Rocha et al (2003) corroboram as afirmações anteriores, e referem que, precisamente

durante a II Guerra Mundial se assiste a um importante desenvolvimento da

Enfermagem Norte Americana, com a exigência da remoção de todos os feridos em

aviões de carga, com três leitos cada, assistidos por “ flight nurses”. Os enfermeiros

integravam as Forças Armadas Americanas, quer no Exército, quer na Marinha, com

cerca de 69.000 profissionais, desenvolvendo a sua actividade na frente em Hospitais de

Campanha, nas bases ferroviárias e terrestres.

Posteriormente as Guerras da Coreia (1950) e do Vietname (1962), demonstram que o

uso da evacuação aeromédica do campo de batalha, reduz a mortalidade apesar dos

potentes armamentos utilizados, atribuindo-se o facto ao tratamento precoce definitivo

do ferido, e ao amplo espaço interno do helicóptero Bell 205, que permite o tratamento

das vítimas em trânsito com técnicas de suporte de vida. Na Guerra da Coreia, com a

presença obrigatória do enfermeiro na região de conflito, observa-se o reconhecimento

dos militares às “ flight nurses” que removem aproximadamente 10000 feridos atravésdos helicópteros da Marinha. No Vietname, 5000 enfermeiros integraram as fileiras

Americanas, colaborando na remoção de aproximadamente um milhão de pessoas civis

e militares. Estes profissionais foram os precursores do desenvolvimento do transporte

aeromédico civil Americano, que contemporaneamente conta com mais de 250

programas desta actividade com recurso a enfermeiros (Rocha et al ., 2003).

Ainda no âmbito militar, não podemos também esquecer a nível nacional, a fundamental

intervenção no helitransporte de feridos de guerra das Enfermeiras Paraquedistas

durante a Guerra Colonial em África.

No âmbito civil, segundo Bandeira (2008, p. 51), “a noção de socorros medicalizados é

impulsionada por Cot, médico chefe dos Sapadores Bombeiros de Paris, concretiza-se

de 1924 a 1930 nesta cidade”, Cot cria o Serviço Móvel de Urgência, prefigurando os

actuais Service d’Aide Medical Urgent (SAMU) e centra-se no pensamento de que no

domínio das urgências e acidentes graves:




22

É o médico ou a equipa médica que se desloca a caminho do paciente, e não o

paciente que é deslocado de primeira intenção para o hospital;

Os primeiros cuidados no local devem ser prestados rapidamente a fim de

estabilizar a situação patológica;

A transferência para o centro hospitalar só será autorizada após estabilização das

principais funções vitais;

Os cuidados são essencialmente dirigidos à sintomatologia, e baseiam-se em

técnicas que já provaram a sua eficácia em meio hospitalar;

O transporte só deverá ser feito numa ambulância devidamente apetrechada para

esse efeito, sob vigilância médica que prossiga com os cuidados prestados

inicialmente (Bandeira, 2008).

Contudo, este conceito tão actual e vanguardista no tempo, não teve uma repercussão

tão rápida e generalizada como seria desejável no espaço para além da sua origem,

todavia, criou uma “escola” reconhecida internacionalmente nesta área que é a “escola

francesa”, onde muito mais tarde, muitos países foram “beber” princípios e métodos de

trabalho para implementar o SIEM, nomeadamente Portugal.

A actividade pré-hospitalar na assistência da emergência, teve uma evolução rápida nasegunda metade do século XX. Até aos anos 50, quase todas as urgências ou

emergências eram atendidas ao domicílio. Posteriormente, desenvolveu-se a assistência

hospitalar com especialistas, limitando-se a intervenção pré-hospitalar a “carregar o

doente e correr” para o hospital (Rodríguez, Mendoza e Gil, 2003).

Os mesmos autores referem que este conceito começa a mudar de novo, no final dos

anos 60, considera-se o benefício da atenção no local, a estabilização e posterior

transferência assistida por pessoal clínico para o hospital adequado, ou seja o que é

capaz de tratar a patologia que apresenta a pessoa. Esta transferência assistida, exige a

avaliação, tratamento inicial de complicações que possam surgir, e a resolução se

possível. Estabelece-se então um esquema de desenvolvimento de SIEM, sendo a actual

forma de entender a assistência na urgência como a atenção integral.

Este esquema pressupõe uma estrutura com um conjunto de recursos humanos,

materiais e equipamentos, integrados e coordenados para assegurar uma resposta

completa a qualquer emergência. Estão envolvidos os serviços de emergência médica,




23

mas também os componentes não médicos que permitem o controlo de uma situação:

bombeiros, agentes de segurança, técnicos de emergência, etc. (Silva, 1984; Rodríguez,

Benito e Peiro, 2003; Leiva, 2005; Giroud, 2006; Bandeira, 2008).

A criação do SAMU Francês na década de 60, os seus princípios e experiência

espevitam o desenvolvimento da emergência médica Europeia (Giroud, 2006). O

imperativo da necessidade de assistência pré-hospitalar medicalizada à comunidade em

Portugal, e a sua responsabilidade, foi sendo alvitrado com frequência nas décadas de

70 e 80, até com alguns projectos que acabaram por não vingar, como foi a tentativa de

implementar em 1981 um SAMU no Hospital Geral de Santo António em protocolo

com o Serviço Nacional de Ambulâncias criado na década de 70. O Serviço de Urgência

desse hospital, dispunha-se a fornecer uma equipa médica e material sempre que se

justificasse a intervenção em situações de acidente ou doença súbita na cidade do Porto

(Bandeira, 2008).

Esta prática, era no entanto comum em muitos hospitais de província, como por

exemplo Faro, estava estabelecido tacitamente, e mesmo em alguns planos de

emergência de estruturas regionais como o do Aeroporto de Faro (1990), que patrulhas

da Brigada de Trânsito da Guarda Nacional Republicana (GNR) se deslocavam aohospital para transportar equipas médicas para o local de acidentes mais graves que

ocorressem.

O início da prática da emergência médica pré-hospitalar, começa a ser referido

oficialmente pela primeira vez modernamente em Portugal por Rocha da Silva (1984, p.

4), explicando que,

“…os Serviços de Urgência Hospitalar devem ser tomados como uma peça fundamental num sistema de saúde pública, não devendo, por isso, alhear-se doque se passa com os doentes da verdadeira urgência antes da sua chegada aohospital. Só o hospital está em condições de dar apoio a esses serviços pré-hospitalares quer através das equipas médicas de reanimação, quer

participando activamente no planeamento dos serviços de urgência a nívelregional”.

Este autor, foi o grande impulsionador da criação do SIEM no nosso país, e o

responsável pela criação do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), no

artigo citado anteriormente, diz a respeito destas estruturas e das urgências hospitalares,

que a sua responsabilidade passa pela formação em emergência médica dos

intervenientes deste processo, para que possam no local do sinistro ou doença súbita,




24

realizar uma correcta triagem e conseguir que aos doentes urgentes seja garantido no

menor tempo possível o tratamento mais apropriado à sua situação.

Talvez possamos também dizer, que a primeira referência à Enfermagem Pré-hospitalarcontemporânea em Portugal, é feita por Rocha da Silva numa obra conjunta com

Henriques (1986, p. 16), quando dizem,

“… veículos que actuam na fase pré-hospitalar de um sistema de emergênciamédica (…) devem ser tripuladas por um médico, ou enfermeiro com bonsconhecimentos das técnicas de manutenção da vida, e ter possibilidades dechegar ao local o mais depressa possível. As tripulações devem não só estarbem treinadas nas operações de rotina como ter prática das técnicas deemergência mais avançadas”.

Todos estes pressupostos, princípios, necessidades, motivaram o desenvolvimento da

actividade pré-hospitalar de enfermagem, tanto nas Viaturas Médicas de Emergência e

Reanimação (VMER), nos Helicópteros de Emergência Médica (HEM), como mais

recentemente com a criação do Projecto de Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida

(SIV), nas ambulâncias SIV e nas centrais de emergência médica, colocando os

enfermeiros como “actores” nesta intervenção.

Da experiência da investigadora como enfermeira no pré-hospitalar, de mais de oito

anos como operacional de VMER do Hospital de Faro EPE, de mais de um ano como

operacional de helitransporte no HEM 5 do INEM, de mais de seis anos como

formadora externa do INEM na área do pré-hospitalar, ainda da sua percepção como

enfermeira atenta à evolução social da profissão, e também como cidadã interessada nos

cuidados de saúde disponibilizados à comunidade, fica a percepção de que o contexto de

intervenção deste domínio do exercício profissional da enfermagem é ainda,

inexplorado, pouco conhecido e esclarecido.

Neste âmbito, considerámos pertinente o estudo do contexto da Enfermagem Pré-

Hospitalar. Embora como referimos, a história nos diga que a actividade tem uma

existência longa, como domínio de intervenção prática reconhecido no nosso país, tem

ainda um percurso curto. Tem sofrido muita contestação social externa e mesmo interna

à profissão. A nossa tutela foi mesmo muito renitente ao reconhecimento desta

competência profissional. Se analisarmos, a primeira referência e regulação da

actividade pré-hospitalar por parte da Ordem dos Enfermeiros, data de Janeiro de 2007,

com a publicação de um texto com Orientações Relativas às Atribuições do Enfermeiro




25

no Pré-Hospitalar. O reconhecimento deste âmbito de actividade como área do exercício

profissional dos enfermeiros, apenas foi conferido com a publicação da nova carreira de

enfermagem pelo artigo 6º do DL. Nº 184 de 22 de Setembro de 2009.

A dificuldade de afirmar a diferenciação do exercício profissional dos enfermeiros,

sempre esteve presente no desenvolvimento da profissão. Até hoje sempre tivemos

dificuldade em demonstrar as áreas onde a enfermagem se diferencia pelos resultados

que visa quando comparamos com as tarefas de outros, em produzir resumos mínimos

de dados de enfermagem de forma a produzir informação válida acerca do contributo

dos cuidados de enfermagem para a saúde das populações.

Sentimos que não é diferente neste contexto de trabalho, se repararmos na actualidadesocial da actividade, constatamos que a contestação em torno da nossa intervenção e

da sua necessidade junto da população é quase constante e latente. Embora para os

actores enfermeiros lhes pareça óbvia e imprescindível a sua intervenção, incomoda-nos

que até hoje ainda não tenhamos conseguido demonstrar esta importância e

imprescindibilidade, no interior e no exterior da classe. E a este propósito, Bandeira

(2008) diz que as acções de urgência extra-hospitalares, não são médicas nem deixam

de o ser. As pessoas é que precisam ou não de auxílio, médico, de enfermagem ou paramédico.

Reflectindo no nosso desempenho da actividade, na troca de experiências e na partilha

de percepções com os enfermeiros e outros pares neste cenário de intervenção tanto

nacional, como internacionalmente, ficamos com a noção que o trabalho desenvolvido

pela Enfermagem Pré-Hospitalar, não está suficientemente descrito e documentado.

Embora a actividade das VMERs já conte com quase duas décadas, e já contarmos com

mais de quatro anos de experiência de ambulâncias SIV, temos até agora disponíveis

poucos documentos ou trabalhos que regulem, explanem ou documentem a actividade.

A ausência de qualquer conceptualização ou teorização por parte dos próprios

enfermeiros desta actividade, justifica o interesse da temática.

Em Portugal ainda não é requerida especialização médica ou de enfermagem para a

prestação de cuidados no pré-hospitalar, a complexidade das situações clínicas deste

contexto pelo confronto frequente com o doente em estado crítico, requerem,

naturalmente, um desempenho técnico altamente qualificado no atendimento ao




26

contexto de urgência, para além de outras capacidades, como sejam, disponibilidade,

calma, disciplina, destreza e resistência física (Bandeira, 2008). Na prática, sentimos no

entanto, que persiste um vazio na definição concreta da formação necessária e das

competências conferidas aos enfermeiros neste âmbito de intervenção.

O documento relativo às atribuições dos enfermeiros no pré-hospitalar, diz que

“só o enfermeiro pode prestar cuidados de enfermagem ao indivíduo, família ecomunidade, em situação de acidente e/ou doença súbita, da qual poderáresultar a falência de um ou mais funções vitais, pelo que deve integrarobrigatoriamente a equipa de socorro pré-hospitalar” (Ordem dosEnfermeiros, 2007, p.1).

O mesmo texto, refere que na actuação, o enfermeiro deve respeitar o seuenquadramento legal na estabilização de funções vitais, garantia de acompanhamento e

vigilância das mesmas funções no transporte até à unidade hospitalar, na transmissão de

informação na unidade hospitalar de referência, bem como na garantia da informação e

acompanhamento da família por forma a minorar o seu sofrimento.

Apesar destas directrizes aferirem a actividade, são muito latas, parece-nos que não são

por si só reveladoras deste contexto específico do exercício profissional, nem todos os

conceitos foram identificados, desenvolvidos, ou compreendidos, não foram mesmoatestados conceptualmente para o contexto de actuação, isto leva-nos a questionar:

Somos específicos e objectivos na expressão do exercício profissional nesta

área?

Que competências desenvolvemos no âmbito da actividade?

Qual a diferenciação das nossas competências face a outros actores na

intervenção?

Existem definições e registos das intervenções de enfermagem neste contexto?

Que benefícios trás à população a intervenção pré-hospitalar dos enfermeiros?

Estas inquietações e motivações constituíram o ponto de partida para o presente trabalho

investigação. Com ele, esperamos cumprir a finalidade de analisar o contexto onde se

inscreve o exercício da enfermagem pré-hospitalar, queremos conhecê-lo melhor, e

contribuir para o tentar definir.




27

Então, definimos como questão de investigação, “Como é percebido o exercício pré-

hospitalar dos e pelos enfermeiros?” Desta questão, no que toca ao trabalho de campo

que desenvolvemos, formulámos os seguintes objectivos gerais:

Analisar o contexto da prática de enfermagem no pré-hospitalar;

Comparar o exercício da actividade pré-hospitalar em Portugal com contextos

internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pré-hospitalar de enfermagem.

Uma vez que pretendemos conceptualizar, e se possível teorizar o contexto da

Enfermagem Pré-Hospitalar, centrar a atenção na compreensão absoluta e ampla do

fenómeno em estudo, através das percepções e da observação dos actores na intervenção

pré-hospitalar, também dos documentos e regulamentos inerentes, optámos por um

estudo de natureza qualitativa, usando como abordagem metodológica a “Grounded

Theory”, no intuito de fundamentar o domínio da actividade.

O foco inicial da investigação, foi como referimos “o contexto do exercício pré-

hospitalar dos enfermeiros”. A metodologia que nos propusemos utilizar, evidenciou

outros focos e delimitou o estudo na sua amplitude.

O presente estudo é constituído por seis partes fundamentais. A primeira é destinada à

abordagem da “Grounded Theory” como metodologia escolhida para o estudo. A

segunda parte é dedicada à abordagem metodológica, descrevendo pormenorizadamente

a aplicação da “Grounded ” na perspectiva de Strauss e Corbin, para o conhecimento do

Contexto do Exercício Pré-hospitalar da Enfermagem, identificando os processos de

selecção dos informantes, de colheita de informação, de proposta de análise e validação

da informação colhida, referenciando ainda as preocupações éticas e deontológicas.Surge depois a apresentação dos resultados desta investigação, explanando a

“navegação” da metodologia nos dados recolhidos. A quinta parte ilustra a necessária

“carta de navegação” da “Grounded Theory” na discussão dos resultados rumo a um

“porto seguro”. Por último apresentamos as conclusões e sugestões que obtivemos nesta

rota, que consideramos poderem figurar em futuras “cartas de marear ” rumo ao “porto”

descoberto na investigação desenvolvida.




28

Antes de concluirmos esta introdução, importa ainda definir alguns aspectos, que

consideramos necessários para esclarecimento do nosso posicionamento relativamente a

algumas questões, contribuindo para a uniformização ao longo do trabalho.

Todas as citações directas efectuadas de literatura internacional consultada, figurará na

língua original não correndo o risco de interpretações dúbias na tradução.

Esclarecemos também alguma terminologia a utilizar, a referência feita ao longo do

trabalho ao nosso alvo de cuidados individual será, “a pessoa”, abandonando

terminologia como doente, cliente, utente ou até vítima, pensamos que este termo é

aquele que hodiernamente melhor caracteriza a visão que a Enfermagem pretende na

construção da sua intervenção no âmbito da saúde. Esta aliás, é a terminologia que cadavez mais figura nos documentos emanados pela Ordem dos Enfermeiros, na literatura

mais recente das Teorias de Enfermagem, e é também aquela em que filosófica e

paradigmaticamente nos revemos.

Por último, apenas referir que este trabalho não é narrado com as normativas impostas

pelo novo acordo ortográfico à língua de Camões, por este ainda não ser uma imposição

legal, mas, sobretudo pelas reticências e desacordo que merece à autora esta renovada

forma de escrita.




29

1 – A ESTRATÉGIA DE INVESTIGAÇÃO E A ESCOLHA DA GROUNDEDTHEORY

A sociedade mexe, fervilha e agita-se constantemente na busca de mais conhecimento,

os procedimentos modificam-se e alteram-se, e diz-se que cada vez mais com base na

evidência proveniente da ciência que evolui.

No entanto, esta mesma ciência continua sempre controversa e ambígua relativamente

aos seus métodos, algumas discussões se têm perpetuado neste domínio. Uns defendem

a ciência baseada em números, em quantificação, em mensuração, em generalização e

replicação, criticando a falta de cientificidade, objectividade, a negligência e

desorganização metodológica dos métodos qualitativos.

Os defensores dos métodos qualitativos, sustentam que essa perspectiva de rigor

científico é redutora, “um rigor que quantifica e que, ao quantificar, desqualifica, um

rigor que, ao objectivar os fenómenos, os objectualiza e os degrada, que, ao caracterizaros fenómenos, os caricaturiza. É, em suma e finalmente, uma forma de rigor que, ao

afirmar a personalidade do cientista, destrói a personalidade da natureza.” (Sousa

Santos, 1988, p. 11e 12).

Mas, muitos autores alheios a esta polémica, como Pope e Mays (2005, p. 12) chamam

a atenção para um aspecto que consideramos importante, as “distinções entre as diversas

posturas teóricas são geralmente apresentadas como precisas, mas, na prática, os

contrastes, com frequência são menos aparentes”. O que de facto deve estar subjacente à

escolha do método, a premissa básica para essa decisão, prende-se com a área do

problema e a questão de pesquisa, embora as convicções pessoais, a postura teórica e o

treino do pesquisador também possam ser considerados (Streubert e Carpenter, 2002;

Pope e Mays, 2005; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Strauss e Corbin, 2008).

Partilhamos da postura defendida por estes autores, que revela o benefício das duas

metodologias para o conhecimento, não excluindo qualquer delas por princípio,

convictos que o que deve definir o método de pesquisa são o problema e a questão que




30

lhe está subjacente. Face a estes pressupostos, seleccionámos para este estudo a

Metodologia Qualitativa, utilizando como abordagem metodológica a “Grounded

Theory” ou Teoria Fundamentada, por considerarmos que dão uma resposta consistente

às exigências da nossa investigação.

A nossa pretensão, vai no sentido de obtermos uma visão mais profunda e ampla do

exercício pré-hospitalar dos enfermeiros, obter informações do seu contexto, desocultar

as suas percepções, as suas relações, e as opiniões dos profissionais intervenientes neste

domínio.

Segundo Fortin (2000) e Pollit e Hungler (1995) a metodologia qualitativa deve ser

utilizada quando o investigador pretende debruçar a sua atenção na compreensão plena evasta do fenómeno em estudo. Preocupando-se em observar, descrever, interpretar e

apreciar o meio, o fenómeno e a experiência humana, tal como acontece no seu cenário

natural, tal como é vivida e como é definida pelos próprios autores desta acção, pelo que

assim se justifica a preferência pela metodologia.

Dependendo da metodologia escolhida, o quadro de referência que contenha as bases

teóricas ou conceptuais da investigação, que possibilite ordenar conceitos para a

concretização do estudo, está implícito ao projecto de investigação. Segundo Mendes

(2009), o quadro de referência é habitualmente produzido pela revisão de literatura, que

reúne um conjunto de publicações pertinentes sobre determinado assunto da

investigação, ou sobre a abordagem metodológica adoptada.

Esta autora refere que segundo Fortin (2000) o objectivo deste quadro de referência,

consiste em organizar os componentes de uma pesquisa, fornecendo-lhes um contexto

para a interpretação dos resultados.

Algumas abordagens metodológicas da pesquisa qualitativa, implicam que antes de

qualquer conceptualização sobre o contexto do estudo, se comece por conceptualizar a

própria metodologia.

Assim, apenas vamos conceptualizar a metodologia que nos propomos a utilizar neste

estudo. Começamos por fazer uma abordagem sucinta de alguns princípios da

Metodologia Qualitativa, para então passarmos ao enquadramento conceptual da

“Grounded Theory”.




31

A METODOLOGIA QUALITATIVA

Embora o mundo de hoje, gire cada vez mais sob a forma de números, a ciência sejaainda muito associada a uma abordagem quantitativa, vigora cada vez mais um novo

paradigma na pesquisa científica proveniente da corrente filosófica do positivismo, que

reflecte sobre a necessidade de estudar fenómenos que desafiam a medição,

fundamentalmente os fenómenos humanos e sociais (Sousa Santos, 1988; Streubert e

Carpenter, 2002; Pope e Mays, 2005; Martins, 2008).

Esta noção de ciência, é completamente oposta à visão tradicional que prevaleceu

durante muitos anos como a única exacta, pensava-se que para obter conhecimento

científico tinha que se objectivar e mensurar tudo. Esta concepção, teve origem em

Descartes, que desenvolveu a ideia da realidade objectiva, em que tudo tem explicação

com base no princípio de causa efeito (Streubert e Carpenter, 2002)

Em determinada época, do ponto de vista filosófico, passou a acreditar-se que é

necessária especial atenção ao estudo dos seres humanos, dos seus comportamentos e da

natureza, com uma leitura para além da causa efeito associada á tradicional visão

Cartesiana do paradigma naturalista. Surgem os estudos numa perspectiva humanista,

filosoficamente enraizados em modelos descritivos de ciência associados a Kant, que a

dada altura questiona a referida realidade Cartesiana e inicia a discussão da razão

humana, como uma realidade cuja percepção vai para além do simples acto de

observação (Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008). A noção da interpretação, da

compreensão, valorização do comportamento humano, a aproximação do investigador

aos sujeitos de investigação, ganham então espaço.

A interacção do ser humano com o ambiente e a partilha de experiências humanas, são

premissas da concepção desta nova visão, que diz que os fenómenos humanos e sociais

precisam ser conhecidos e identificados como forma de produzir conhecimento útil e

prático à própria vida humana, como forma de lhe dar sentido. É quase como se

houvesse necessidade de ir um pouco mais atrás, até às origens, à essência da própria

natureza humana e das suas relações para alcançar um novo saber científico (Sousa

Santos, 1988; Martins, 2008).




32

A metodologia qualitativa, surge da preocupação de descrever padrões fundamentais de

pensamento e comportamento humano através da percepção que como dissemos, vai

para além da simples observação, uma vez que, nem toda a realidade é explicada por um

processo investigativo linear, baseado na fiabilidade, na predição e na replicabilidade.

A natureza não é independente do pensamento ou da razão. O que se observa não é a

única realidade, pois a realidade, são de facto realidades (Streubert e Carpenter, 2002;

Pope e Mays 2005;). A este propósito, consideramos o paralelismo de uma afirmação do

centenário cineasta Português Manoel Oliveira numa entrevista à Revista Visão (2008,

p. 121), “podem-se fazer vários retratos da mesma pessoa: a pessoa é a mesma, os

retratos são diferentes”. São estes diferentes retratos, diferentes planos de um filme,

diferentes realidades, concepções ou dimensões, que a pesquisa qualitativa tenta

compreender de forma profunda, são as explicações, as proposições e as representações

observadas pelos sujeitos e pelo investigador de forma muito próxima, que interessam a

esta pesquisa e permitem retratar de forma fiel determinado fenómeno.

Há uma necessidade cada vez mais premente, de uma ciência sustentada numa visão

mais abrangente e profunda da natureza e da sociedade, baseada e reprodutível no senso

comum, obtida através de pluralidade metodológica. Defende-se uma ciência cujo rigoradvém do cumprimento do método, em que o “seu estilo é uma configuração de estilos

construída segundo o critério e a imaginação pessoal do cientista (…) que prefere a

compreensão do mundo à manipulação do mundo”(Sousa Santos, 1988, p. 16).

Esta ciência “relacionada aos significados que as pessoas atribuem às suas experiências

do mundo social e a como as pessoas compreendem esse mundo. Tenta, portanto,

interpretar os fenómenos sociais (…) em termos dos sentidos que as pessoas lhes dão;

em função disso, é comummente referida como pesquisa interpretativa” (Pope e Mays,

2005, p.13).

Tem-se assistido a um crescente interesse por estas pesquisas, particularmente nas áreas

das ciências humanas e sociais, Roxo (2004), citado por Martins (2008) refere que,

parece que se redescobriu a urgência de pôr em causa o modelo científico clássico que

visava a quantificação dos fenómenos sociais, por ser em muitas circunstâncias,

extremamente redutor.




33

A investigação em Saúde, particularmente em Enfermagem, não tem fugido a esta

tendência em todo o mundo, cada vez mais se conduz a pesquisa através do modelo

qualitativo, a análise de estudos relevantes e os artigos sobre o seu interesse na área de

Enfermagem começam a ser assunto frequente nas principais publicações científicas,

embora de forma menos evidente a área Médica começa também a render-se a esta

tendência de pesquisa científica (Serapioni, 2000; Streubert e Carpenter, 2002; Pope e

Mays 2005; Turato, 2005; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Martins 2008).

O interesse desta metodologia é referido por Turato (2005), quando diz que nas Ciências

Humanas, não se busca estudar o fenómeno em si, mas compreender o seu significado

individual ou colectivo para a vida das pessoas, é indispensável saber o que os

fenómenos representam para elas. O “significado” tem função estruturante, ao nível do

que as coisas significam, fazendo com que as pessoas organizem de certo modo a sua

vida, o seu pensamento e a sua acção.

O autor atrás citado, refere que os objectivos das pesquisas qualitativas, contemplam

uma visão sociológica, em que se agrega a questão do significado e da intencionalidade

como inerentes aos actos, às relações, e às estruturas sociais. Neste contexto o termo

“significado” associa-se às estruturas sociais, procurando o “querer dizer”das estruturas para os sujeitos sob estudo. Devemos pensar nesta “metodologia como uma forma de

reunir conhecimento sobre o mundo social” (Strauss e Corbin, 2008, p. 18), perspectiva

que nos interessa face aos nossos objectivos.

Streubert e Carpenter (2002, p.13) referem algumas características comuns aos vários

métodos de abordagem da pesquisa qualitativa, enunciando como pressupostos sete

condições definidas por Sigsworth (1995):

“(1) a investigação deve ser focada nas experiências da população estudada, nas suas percepções e nas suas verdades; (2) as dicotomias artificiais e as fronteirasdefinidas são suspeitas em investigação que envolva seres humanos; (3) ahistória e os acontecimentos concorrentes são sempre considerados quando se

planeia, realiza, analisa e interpreta resultados; (4) as perguntas colocadas sãotão importantes como as respostas obtidas; (5) a investigação não deve serhierárquica; (6) as assumpções, vieses e pressuposições dos investigadores fazem

parte da investigação; e (7) os investigadores e os participantes na investigação são parceiros cujas descobertas conduzem à compreensão”.

Relativamente aos pesquisadores qualitativos, Strauss e Corbin (2008, citando Rew,

Bechtel e Sapp 1993), referem que lhes devem estar implícitos os seguintes atributos:




34

adequação, autenticidade, credibilidade, intuição, receptividade, reciprocidade e

sensibilidade. O acreditar na relevância académica e não académica do estudo, e a

disponibilidade para o trabalho intenso e exigente são duas características que Strauss e

Corbin (2008) acrescentaram às já referidas.

Tendo em conta os objectivos propostos, a questão de partida e estando perante uma

temática ainda pouco explorada pela investigação, escolhemos como abordagem dentro

do paradigma qualitativo, utilizar o método da “Grounded Theory”. Este pareceu-nos o

método mais adequado para explorar de forma mais abrangente o contexto do exercício

pré-hospitalar dos enfermeiros, na perspectiva de, como sugere Martins (2008, p.164),

citando Crooks (2001), “conseguirmos uma imagem daquilo que se faz, como se faz e

porque se faz”.

O método augura ainda a fundamentação detalhada, para posteriormente, examinar de

forma sistemática os dados e fazer uma comparação constante entre estes, que

possibilite descobrir conceitos que façam emergir teoria, perspectiva sublinhada por

Streubert e Carpenter (2002) quando referem, a meta da “Grounded Theory” é,

descobrir explicações teóricas completas dos fenómenos, tentando observar e

compreender o fenómeno a partir do ponto de vista dos participantes.

A escolha recaiu então neste método, por nos possibilitar explorar em profundidade

todo o contexto social da Enfermagem Pré-Hospitalar, no que se refere ao seu exercício,

às suas relações, às suas consequências. Até porque este contexto, como a maioria dos

contextos sociais, é complexo, pluridisciplinar, e em permanente transformação,

intervêm nele inúmeras variáveis e condições, pelo que a sua apreensão e compreensão

não cabem fora do seu âmago.

Seguidamente, escalpelizamos um pouco o método, as suas características e

capacidades.

1.1. – ENQUADRAMENTO CONCEPTUAL DA GROUNDED THEORY

A “Grounded Theory”, geralmente conhecida após tradução para Português comoTeoria Fundamentada, é uma abordagem metodológica da investigação qualitativa, que




35

significa teoria resultante dos dados. É utilizada para desvendar os processos sociais nas

interacções humanas. Ou seja, estudar fenómenos que envolvem processos sociais

sublinhando experiências e comportamento humano (Driessnack, Sousa e Mendes,

2007). Uma forma de reunir conhecimento sobre o mundo social, ver além do comum e

atingir uma nova compreensão da vida social (Strauss e Corbin, 2008), focando os

padrões, processos e formas de um grupo interpretar a sua realidade através das

interacções sociais.

Esta metodologia consiste num método de construção de teoria, é escolhida quando os

investigadores têm como objectivo criar novos entendimentos teoricamente expressos,

descobrir conceitos fundamentados em dados empíricos, que são analisados

sistematicamente até emergir teoria.

O termo teoria é definido por Strauss e Corbin (2008, p. 29) como, “um conjunto de

conceitos bem desenvolvidos relacionados por meio de declarações de relações que,

juntas, constituem uma estrutura integrada que pode ser usada para explicar ou prever

fenómenos”.

A “Grounded Theory” é um método de investigação apropriado para o estudo de

fenómenos sociais complexos na perspectiva dos diversos actores sociais, e das

múltiplas variáveis no contexto histórico onde ocorre (Lopes, 2003; Martins, 2008,

referindo Carrero Planes, 2000)

Foi desenvolvida e descrita pela primeira vez em 1967, na obra The Discovery of

Grounded Theory, por dois sociólogos, Barney Glaser e Anselm Strauss sob influência

da tradição interpretativa do interacionismo simbólico, definindo o seu fundamento nos

dados empíricos no estudo de fenómenos sociais (Streubert e Carpenter, 2002; Scott,

2004; Strauss e Corbin, 2008).

Nesse sentido, a “Grounded Theory”, pode ser definida como uma metodologia em que

os dados obtidos do mundo empírico são sistematicamente colhidos, organizados,

associados, analisados e comparados no decurso da pesquisa, com o objectivo de

descobrir conceitos e produzir teoria. Em todo o processo de investigação, as etapas de

colheita de dados, análise, comparação e descoberta de eventual teoria, mantém sempre

uma relação de reciprocidade e proximidade, crescendo e desenvolvendo-se quasesimultaneamente desde o início. Ao contrário de outros métodos, não se preconiza




36

começar por uma teoria para a provar, mas antes identificar uma área de estudo,

esperando o emergir do que é relevante para essa área (Strauss e Corbin, 2008).

Este método de pesquisa, frequentemente referido também como, método decomparação constante, é uma tradição qualitativa construída sobre a comparação de

conceitos (Scott, 2004, referindo Glasser e Strauss, 1967). Segundo Scott (2004), o

enunciado deste método de comparação constante, sugere que dados similares sejam

agrupados e conceptualmente classificados. As categorias, são criadas e organizadas por

relações, são desenvolvidos conceitos e dimensões, emergindo finalmente a teoria.

Enquanto método de pesquisa qualitativa, é definida como investigação de campo, na

medida em que pretende estudar, explorar, explicar, compreender e descrever profundamente fenómenos oriundos das práticas, dos comportamentos, das crenças, das

atitudes dos indivíduos ou dos grupos no seu ambiente natural, tal como hospitais,

clínicas, lares, escolas, empresas, comunidades e colectividades sociais, grupos de

estudo antropológico, estudos do âmbito da psicologia, etc. (Streubert e Carpenter 2002;

Strauss e Corbin, 2008).

O alvo dos estudos que empregam a “Grounded Theory” é a descoberta de

entendimentos teóricos completos de um fenómeno complexo, utilizando técnicas

sistemáticas e processos de análise que permitam ao investigador desenvolver uma

teoria substancial que demonstre critérios de boa ciência, ou seja de significância,

congruência entre a teoria e os dados observados, generalidade, reprodutibilidade,

precisão, rigor e verificação (Streubert e Carpenter, 2002). Assim, a teoria desenvolvida

diferencia o conhecimento e o significado da prática (Strauss e Corbin, 2008).

A teoria surge como referimos, da análise comparativa constante dos dados, as etapas de

investigação de colheita e análise de informação, desenvolvem-se simultaneamente. Os

dados são constantemente analisados comparativamente, na tentativa de descoberta de

conceitos, cada conceito que surge, é comparado com todos os outros conceitos. A

teoria que emerge através deste processo interpretativo, indutivo e dedutivo é,

normalmente, conceptualmente consistente e rica de relações entre os vários conceitos,

permitindo-nos compreender e explicar o fenómeno em estudo (Martins, 2008).

Na “Grounded Theory” são considerados três elementos fundamentais: os conceitos, ascategorias e as proposições. Os conceitos são as unidades básicas de análise,




37

representações abstractas de um facto, objecto ou acção/interacção que o investigador

reconhece como expressivo nos dados. As categorias são conceitos resultantes dos

dados que caracterizam os fenómenos. As proposições são afirmações ilustrativas das

relações entre as categorias, e entre estas e as subcategorias (Lopes, 2003). Assim,

parte-se da análise elementar dos dados, reconhecendo-se conceitos que levam à

construção de categorias, que por sua vez definem os fenómenos a ilustrar por

proposições provindas das falas dos sujeitos, desenvolvendo-se então novas teorias

(Lopes 2003, Scott, 2004).

Esta abordagem metodológica, contempla múltiplas fontes para os seus dados, estes

podem ter origem em entrevistas, em observação, em documentos, isoladamente, ou

então ser combinados. As entrevistas em todas as suas formas, a observação

participante, diários, legislação, literatura, documentos, salas de conversação e opinião

na internet etc. são todos modos válidos de colheita de dados. Uma teoria fundamentada

não se constrói exclusivamente com base nos dados extraídos do contexto natural, caso

haja referências teóricas ou outras que pareçam ser adequadas para o fenómeno em

estudo, elas podem e devem ser utilizadas por meio de justaposição ou contraposição

das observações feitas em campo (Streubert e Carpenter, 2002; Strauss e Corbin, 2008).

Após a colheita de dados, o investigador deve esmiuçar e analisar os dados colhidos

comparando-os constantemente até surgirem hipóteses. No decorrer do processo de

desenvolvimento das hipóteses, este deve, consultar a literatura procurando teorias

previamente desenvolvidas que tenham relação com o fenómeno em estudo, deve se

necessário colher mais dados de forma a confirmar e testar a teoria desenvolvida

(Streubert e Carpenter, 2002).

A “Grounded Theory”, tanto tem como propósito, criar modelos explicativos dos

processos sociais fundamentados nos dados, como, gerar teorias ou modificar teorias já

existentes (Martins, 2008).

Segundo Streubert e Carpenter (2002), as diferenças entre a teoria fundamentada e

outras metodologias qualitativas, são descritas por Stern (1980), de forma sintética:

1. O quadro conceptual da teoria fundamentada é construído a partir dos dados em

vez de revisão da literatura de estudos prévios;




38

2. Mais do que descrever a unidade de investigação, o investigador tenta identificar

os processos dominantes no palco social;

3. O Investigador compara constantemente os dados entre si;

4.

O investigador pode alterar a colheita de dados de acordo com o avanço da

teoria: ou seja o investigador abandona ideias incorrectas ou questiona outras, se

necessário;

5. O investigador escrutina os dados assim que eles estão disponíveis e começa a

codificar, a categorizar, a conceptualizar e a escrever as primeiras ideias do

relatório de investigação, quase desde o início do estudo.

Este método permite desenvolver teoria substantiva ou formal. A teoria substantiva

assenta na pesquisa de áreas particulares, como por exemplo o cuidado à pessoa ou o

toque terapêutico. Emerge do estudo do fenómeno vivido num contexto situacional

específico. Ao contrário, a teoria formal, situa-se no domínio de uma área conceptual,

como a socialização na profissão de enfermagem, ou o poder e a autoridade na prática

de enfermagem. Fundamenta-se no estudo do fenómeno, examinado e olhado sobre

diferentes perspectivas e em diferentes situações (Streubert e Carpenter, 2002; Martins,

2008).

Ambas são consideradas teorias de médio alcance, estando entre o trabalho com

hipóteses, comprometem-se essencialmente com conceitos de relação, relacionam-se

com conceitos e aspectos limitados do mundo real, têm sido descritas como as mais

úteis por poderem ser testadas empiricamente de modo directo pelo investigador.

A Matriz da Origem da Grounded Theory

A “Grounded Theory” tem a sua origem no interacionismo simbólico, uma das

correntes de pensamento que emergiu do advento do paradigma alternativo ao

paradigma positivista no último quarto do século XIX. O termo foi utilizado pela

primeira vez por Herbert Blumer em 1937, para descrever uma teoria do

comportamento (Streubert e Carpenter, 2002). Esta teoria, tem sido discutida muitas

vezes na literatura da sociologia e da psicologia social, propondo-se a observar e

entender o comportamento humano a partir do ponto de vista dos participantes (Mendes,2009).




39

Segundo Streubert e Carpenter (2002, p.116), na teoria do interacionismo simbólico

“acredita-se que as pessoas se comportam e interagem de acordo com o modo como

interpretam ou atribuem significado a símbolos específicos nas suas vidas, tais como

estilos de vestuário, ou de expressões verbais e não verbais ”, a este propósito as

mesmas autoras citando Moxley (1982) referem que “é também através do significado e

valor que estes símbolos possuem para nós que tentamos interpretar o nosso mundo e os

actores que interagem connosco. Desta forma, tentamos ler mentes, e agimos de acordo

com isso”.

Assim, o interacionismo simbólico considera de extrema relevância o significado que as

“coisas” têm para o comportamento humano, um significado que emerge

simultaneamente da interacção entre as pessoas. Pelo que, a sociedade humana, ou a

vida humana em comunidade, é personificada por actores que se relacionam e cujas

acções acontecem em reciprocidade de relação (Martins, 2008).

Sob influência do interacionismo simbólico, a “Grounded Theory” f oi “descoberta” por

dois sociólogos, Barney Glasser e Anselm Strauss em 1967, com o desenvolvimento da

obra “The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research” . A

metodologia propõe-se contribuir para o esclarecimento de múltiplos fenómenossociais, que não conseguiram ser explicados por outros métodos, ou o foram de forma

parcial (Strauss e Corbin, 2008, citando Glasser e Strauss, 1967). A definição dada na

altura para a “Grounded Theory” pelos seus “descobridores” é, “método da análise

comparativa constante”. Método a que posteriormente também foi dado o epíteto de

“não método” (Bryant e Charmaz, 2007).

Como método de investigação qualitativa, a “Grounded Theory” inicialmente, e

durante as primeiras décadas do seu desenvolvimento foi muito utilizada pela

sociologia. Contudo, com a difusão do método na década de 90, o uso da metodologia

tem granjeado um interesse crescente por parte de outras disciplinas, nomeadamente a

antropologia e a área da saúde, em particular a enfermagem (Streubert e Carpenter,

2002; Lopes, 2003; Driessnack, Sousa e Mendes, 2007; Strauss e Corbin, 2008).

Serão inúmeros os motivos para esta crescente aplicação, mas segundo Lopes (2003,

p.63) “o estádio de desenvolvimento conceptual da enfermagem bem como a natureza

dos problemas que aí se colocam, estão provavelmente entre as mais relevantes”,




40

também não pode ficar alheio a isto, o facto de a enfermagem ocorrer num contexto

natural e não num controlado.

Na opinião de Streubert e Carpenter (2002), a “Grounded Theory” é um método deinvestigação relevante para o estudo de fenómenos de enfermagem. A riqueza e a

diversidade da experiência humana são exploradas eficazmente por esta abordagem,

contribuindo para o desenvolvimento de teorias de enfermagem de médio alcance. Até

porque, é inteiramente aceitável que o interesse na “Grounded Theory” seja a criação

de teorias conceptuais abstractas. “Attributing meaning is not the goal of Grounded

Theory; rather, its goal is to offer the reader a conceptual explanation of a latent pattern

of behavior that holds significance within the social setting under study” (Bryant e

Charmaz, 2007, p. 38).

Desde a sua criação, têm sido inúmeros os autores a escrever sobre este método,

suscitando o seu desenvolvimento, mas, gerando também alguma polémica e

contradição com outras “versões” que arriscaremos explorar.

A obra original de Glasser e Strauss (1967) é a primeira grande referência à teoria. Para

além desta merece evidência, “Basics of Qualitative Research: Techniques and

Procedures for Developing Grounded Theory” da autoria de Anselm Strauss e Juliet

Corbin, com a primeira edição em 1990. Isto porque esta obra produziu algumas

apreciações menos positivas por parte de Glasser, que expressou o seu profundo

desacordo pelos “afastamentos” relativamente à metodologia original, e ainda porque a

segunda edição em Português de 2008, serviu de referência a este trabalho.

Os principais desenvolvimentos da teoria relativamente aos postulados originais,

prendem-se com uma maior sistematização das etapas do processo no sentido de lhe

conferir padronização e coerência, maior credibilidade, rigor e confiança, prevendo a

verificação e confirmação das teorias emergentes e até a generalização. Estas

remodelações e “acrescentos” à teoria clássica formulados por autores como Guba e

Lincoln (1985), Strauss e Corbin (1990) e tantos outros, mereceram sempre a refutação

de Glasser que considera, que os procedimentos de controlo e verificação aplicados à

teoria a corrompem, retiram do paradigma positivista e a recolocam no naturalismo,

embora num naturalismo pós-positivista e refinado (Glasser, 2003).




41

Nesta perspectiva para alguns autores, a “Grounded ” surge como tentativa de ruptura

com os paradigmas vigentes, transcendendo as suas fronteiras e distinções. Como

metodologia tenta distanciar-se de questões epistemológicas e ontológicas, sendo

considerada neutra deste ponto de vista (Bryant e Charmaz, 2007).

No entanto, por acreditarmos que esta metodologia livre e fundamentada em dados do

contexto natural e empírico, beneficia de procedimentos que permitam objectivar o

pensamento científico e a utilização dos resultados com base na evidência e na boa

ciência, optámos pela referida perspectiva de Strauss e Corbin na edição em português

de 2008.

Outras roupagens do método têm sido propostas por outros autores modernamente, nemsempre consubstanciadas e consolidadas adequadamente, alguns peritos reportam e

sugerem, a necessidade do investigador ser específico sobre o método e explicar como

decorreu todo o processo de estudo do fenómeno que permitiu desenvolver a teoria

(Streubert e Carpenter, 2002; Martins, 2008).

1.2. – O PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO UTILIZANDO A METODOLOGIA DAGROUNDED THEORY

O desenvolvimento sistemático por etapas, respeitando alguns procedimentos rigorosos

de análise de dados organizados numa sequência lógica que tende para a complexidade

e integração é uma exigência da “Grounded Theory” na perspectiva que escolhemos

(Strauss e Corbin, 2008), como em qualquer outra metodologia. O processo preconizado

pela abordagem, ocupa o espaço seguinte deste trabalho.

A questão de pesquisa e a “arquitectura” da investigação

As características do problema de investigação com que o investigador se confronta, e a

maneira como se enuncia a questão de pesquisa, são importantes, porque determinam

em grande parte a metodologia de investigação a adoptar (Strauss e Corbin, 2008).

Nesse sentido, se o intuito da investigação é explorar os processos sociais com a




42

finalidade de desenvolver teoria, confrontamo-nos com uma problemática que demanda

a utilização da “Grounded Theory”.

A decisão do tópico de pesquisa ou fenómeno de interesse, é um dos aspectos maiscríticos da realização de pesquisa. Esta dificuldade prende-se com a necessidade de

delimitar e clarificar o fenómeno de interesse. Nesse aspecto, a “Grounded Theory”

diferencia-se de outras metodologias, a sua natureza solicita aos investigadores o

refinamento da pergunta de investigação no decurso da colheita e análise dos dados,

porque o foco do estudo pode alterar-se, dependendo dos dados colhidos (Martins,

2008).

Streubert e Carpenter (2002) dizem-nos que a questão de pesquisa original, apenasaponta o foco do estudo inicial. Strauss e Corbin (2008), referem que é uma declaração

que identifica o fenómeno a ser estudado. Na teoria fundamentada, não faz sentido e é

“impossível formular uma pergunta de investigação verdadeiramente rigorosa antes de

começar qualquer estudo (Streubert e Carpenter, 2002, referindo Hutchinson, 1986).

Contudo o enunciar da pergunta inicial de investigação é importante, para a escolha da

abordagem metodológica, e também para a selecção da amostra da pesquisa (Lopes,

2003).

A colheita de dados

Nesta teoria, são os dados (não os casos) o centro da atenção do investigador, estes

devem ser recolhidos independentemente da sua natureza, mas tendo em atenção a

necessidade de confirmação de uns com os outros (Martins, 2008). Assim a colheita de

dados efectuada segundo um método isolado, ou através da combinação de vários tipos

de fontes é uma das características elementares da teoria.

O principal interesse do investigador quando selecciona os recursos para a colheita de

dados, deve centrar-se na escolha de fontes que possam fornecer o máximo de

experiências e informação sobre o estudo a investigar (Streubert e Carpenter, 2002;

Glasser, 2003; Scott, 2004; Strauss e Corbin, 2008). A selecção das fontes dos dados é,

pois, um aspecto fulcral.




43

Por exemplo na utilização de entrevistas, o investigador, deve ter o cuidado de

seleccionar “bons informantes”, sabendo-se que o “bom informante” é aquele que tem o

“conhecimento e a experiência requeridas, possui habilidade para reflectir, que se

exprime com clareza, que dispõe de tempo para ser entrevistado e que está disponível

para tal” (Martins, 2008, p. 171 e 172).

Por este motivo, a teoria fundamentada utiliza como método de amostragem, a

amostragem teórica. Um tipo de amostragem, que não contempla a definição do número

de participantes envolvidos. A dimensão da amostra é determinada apenas pelos dados

colhidos e pela sua análise simultânea, o objectivo da amostra é continuar a colher

dados à medida que os vários conceitos e categorias vão emergindo, até a saturação da

informação ser adquirida (Streubert e Carpenter, 2002) e não surgirem dados novos

(Scott, 2004). Ou seja a amostragem teórica, é dirigida pelo objectivo dos

procedimentos de codificação de dados, e pela sensibilidade desenvolvida pelo

investigador ao longo do tempo de convívio com os dados. (Strauss e Corbin, 2008).

A proveniência da informação, como já dissemos pode ter origem em várias fontes, a

observação participante e a entrevista são recursos de dados privilegiados, contudo,

legislação, documentação, literatura, imprensa, são exemplos de fontes perfeitamenteadmissíveis a utilizar separadamente ou de forma combinada (Strauss e Corbin, 2008).

No que se refere à entrevista, Martins (2008), refere que esta pode ser formal ou

informal, no caso da primeira, pode ser estruturada ou semi- estruturada. A entrevista

não estruturada ou semi-estruturada permite conhecer de forma mais profunda os pontos

de vista dos informantes e guiar a necessidade de colheitas de dados adicionais.

De acordo com a “Grounded Theory”, o investigador não deve ir para o campo sem um

foco de interesse e questões iniciais demandadas pela experiência ou por alguma

literatura, no entanto, para não restringir a qualidade da informação emergente do

trabalho de campo deve colocar questões amplas, que lhe permitam ajustar e

redireccionar as questões em função das categorias que vão resultando, alcançando a

amostragem teórica.

Nesta altura do processo, a “Grounded Theory” preconiza a resposta às questões,

Quem? Onde? Porquê? Como? Com que consequências? para descobrir relações entre




44

as categorias, que permitam a interpretação e geração de teoria (Scott, 2004, citando

Strauss e Corbin, 1998).

A utilização de entrevistas informais, ligadas a conversas quotidianas, são fundamentaisem situação de observação participante sob a forma de notas de campo, permitem-nos

preencher lacunas deixadas pela entrevista formal (Martins, 2008).

O papel do investigador e da sua experiência pessoal para compreender o problema, é

um instrumento de pesquisa adicional na perspectiva da “Grounded Theory”, ele não se

deve retirar do estudo, uma vez que trabalha dentro da matriz onde acontecem os

diversos processos de investigação. O viés de que pode ser acusada a teoria por este

princípio, é colocado em contraponto com o rigor da análise de dados e da suacodificação e categorização (Streubert e Carpenter, 2002; Strauss e Corbin, 2008).

Análise dos dados

Esta fase, é a mais específica e determinante desta abordagem metodológica, é fulcral.

O caminho da descoberta de uma variável principal, não é seguro e tranquilo, é exigente

e difícil, mas também desafiante e motivador. O surgimento de uma variável principal é

a finalidade da “Grounded T heory”, ela elucida e fornece entendimento ao que se passa

com os dados, servindo como conceito fundamental para a produção de teoria (Streubert

e Carpenter, 2002).

Na opinião dos autores atrás citados, que fazem referência à obra de Strauss (1987), as

características principais da variável principal, são:

Ocorrer frequentemente nos dados;

Relacionar vários dados;

Sendo central, permitir explicar a grande variação de todos os dados;

Possuir aplicações para uma teoria mais geral ou formal;

Concorrer para o avanço da teoria à medida que se torna mais detalhada;

Admitir a máxima variação e análise.

A teoria fundamentada, obriga a que o investigador, colha, codifique, e analise os dados

desde o início do estudo (metodologia de comparação constante). É denominado como




45

um método circular por muitos autores, uma vez que permite mudar o foco de atenção e

perseguir pistas reveladas pela contínua análise dos dados (Streubert e Carpenter, 2002;

Strauss e Corbin, 2008). Este princípio pode ser observado, por um esquema utilizado

na obra de Streubert e Carpenter (2002) que o tenta ilustrar (fig.1).

Ilustração 1 - Fig. 1 - Teoria Fundamentada e Ligações entre a Produção, o Tratamentoe a Análise de Dados.

Adaptado de: Streubert e Carpenter (2002, p. 113)

Entrevistas Notas deCampo

Documentos DiáriosObservaçãoParticipante Literatura

Produção de dados

Análise de Dados

Formação de Conceitos

Nível I Códigos substantivos

Nível II Categorização

Nível III Identificação do processo Sócio Psicológico Básico

Desenvolvimento de conceitos

Redução

Revisão Selectiva da Literatura

Amostra Selectiva dos dados

Variável Principal

Teoria Fundamentada




46

A construção de uma estrutura conceptual coerente e consistente, depende da análise

dos dados. Esta permite ao pesquisador, descobrir as categorias e suas características, a

sua relação com as subcategorias e com a categoria central ou variável principal,

possibilita ainda perceber a necessidade de recolher novos dados (Lopes, 2003).

A CODIFICAÇÃO NA GROUNDED THEORY

A construção de teoria provém do processo central de codificação, este pode definir-se

como a operação através da qual os dados são “quebrados, e repostos juntos de novo”(Lopes, 2003, p. 68), sendo que este é um processo dinâmico, fluido e simultâneo. São

definidos três tipos ou níveis básicos de codificação, passamos a falar deles

sucintamente.

Codificação Aberta ou de Nível I

A codificação aberta pode ser definida como, o processo analítico por meio do qual os

conceitos são identificados, e as suas propriedades e dimensões são encontradas nos

dados (Strauss e Corbin, 2008). Nesta análise o investigador procede ao exame

minucioso dos dados e identifica os processos existentes, procurando disparidades e

semelhanças, atribuindo um nome ou código.

Como codificam a substância dos dados, estes códigos são denominados de códigos

substantivos. A utilização das palavras dos informantes é frequente, embora também

possam ser construídos pelo investigador, com base nos conceitos contidos nos dados.

Simultaneamente desde o início, estes códigos devem ser agrupados sob a forma de

conceitos, tendo em conta a ideia, a imagem o significado que evocam, os eventos, as

acções, as interacções, ou os objectos conceptualmente semelhantes em natureza,

características comuns ou relacionamento. Este procedimento é importante, porque

permite ao investigador reduzir o número de unidades com que trabalha, associando-os,

de forma a encontrar termos explicativos mais abstractos, ou seja as categorias.




47

Codificação Axial ou de Nível II

A codificação axial ou categorização, é o processo pelo qual se relacionam categorias às

suas subcategorias, ao nível das suas propriedades e dimensões, denomina-se axial porque ocorre em torno do eixo de uma categoria (Strauss e Corbin, 2008). Trata-se de

um processo de listar e qualificar dimensionalmente, examinando como as categorias se

cruzam e se associam entre si.

Durante a codificação aberta, pretende-se fundamentalmente “partir” os dados, a axial

tem como finalidade juntá-los de novo, em função das suas propriedades, tentando

estabelecer interligações entre eles, descobrindo-lhes novos sentidos (Lopes, 2003).

Strauss (1987), citado por Strauss e Corbin (2008), define quatro tarefas básicas e

fundamentais para a realização de codificação axial, são elas:

Evidenciar as propriedades e dimensões de uma categoria, tarefa que tem início

ainda na codificação aberta;

Identificar as diversas condições, acções, interacções e consequências associadas

ao fenómeno;

Relacionar uma categoria com as suas subcategorias por meio de declaraçõesque demonstrem as suas inter-relações;

Procurar indícios nos dados que evidenciem como as principais categorias

podem estar relacionadas entre si.

Relativamente às subcategorias, Strauss e Corbin (2008), esclarecem que estas são

também categorias. Diferenciam-se contudo, por serem menos abrangentes.

Inicialmente o investigador, pode ter dificuldade em distinguir se está perante uma

categoria ou uma subcategoria, no entanto, isto não deve constituir problema, uma vez

que essa distinção tornar-se-á evidente no decorrer do processo de análise.

As categorias devem ser sempre comparadas entre si no sentido de garantir que são

mutuamente exclusivas.

Sistematizando, a resposta a questões do fenómeno do tipo, Como? Onde? Porquê?

Quem? Quando? De que forma? Quais as consequências? pode evidenciar as

subcategorias, procurando contextualizar o fenómeno, relacionando a estrutura com o




48

processo, e dando-lhe assim, um maior poder explicativo (Scott, 2004; Bryant e

Charmaz, 2007; Strauss e Corbin, 2008).

É nesta fase que Strauss e Corbin (2008), preconizam pela primeira vez na ediçãoinaugural da sua obra em 1990, a utilização do Modelo Paradigma de Codificação,

como um instrumento analítico desenhado para proporcionar ao investigador uma

grande ajuda na integração da estrutura com o processo. Deste modelo, fazem parte as

condições, as estratégias, e as consequências. Estas, devem ser analisadas numa

perspectiva dedutiva e indutiva procurando o entendimento do fenómeno. Para

compreender melhor, sistematizar e caracterizar estes conceitos, recorremos ao seguinte

quadro que sintetiza a perspectiva destes autores.

Ilustração 2 - Quadro 1 – Descrição do Modelo Paradigma da Codificação

M o d e l o P a r a d i g m a d a

c o d i f i c a ç ã o

C o n d i ç õ e s

Causais Representam um conjunto de acontecimentos que influem

sobre um fenómeno. Respondem à questão: Porquê?

Intervenientes Variáveis que alteram o impacto das condições causais

sobre o fenómeno. Respondem à questão: Como?

Contextuais Variáveis específicas que se entrecruzam com as dimensões

no tempo e lugar para criar as circunstâncias em que as

pessoas respondem com estratégias de acção. Respondem à

questão: Onde e Quando?

Estratégias São actos efectuados ou deliberados para resolver um

problema.

Consequências É o resultado de uma acção ou interacção, ou falta dela.

Adaptado de: Mendes (2009, p. 24).

A utilização desta técnica de codificação, foi criticada por Glasser (2003), por entenderque “força” os dados e a teoria, que na sua opinião devem emergir de forma natural.

Contudo, outros autores refutam esta perspectiva, referindo que tal como o

conhecimento evolui, também as metodologias devem ser revistas e reexaminadas,

melhor explicadas e clarificadas, contribuindo para melhor ciência (Scott, 2004;

Martins, 2008).




49

Codificação Selectiva ou de Nível III

Para Strauss e Corbin (2008), codificar selectivamente, é o processo de integrar e de

refinar as categorias para que adquiram a forma de teoria. Os dados categorizados nos processos anteriores são integrados e reduzidos a uma categoria central com poder

analítico, que representa o tema principal da pesquisa. A redução de dados a conceitos,

a transformação destes em categorias e subcategorias, que permitem identificar uma

categoria central, e todas as relações que se estabelecem neste processo, possibilitam

criar uma teoria explicativa do fenómeno em estudo.

Os autores atrás citados, referem que a categoria central é uma abstracção, consiste no

produto de toda a análise, sintetizado em algumas palavras, que parecem ilustrar,explicar e representar a temática principal da investigação.

Estes autores referem ainda algumas características particulares da categoria central:

Deve possuir poder analítico e aglutinador de todas as outras categorias, que têm

de se poder relacionar com ela, formando um todo com capacidade explicativa;

Aparece frequentemente nos dados, em todos os casos ou na maioria, há indícios

que referem o conceito; A explicação que se desenvolve da interacção das categorias não resulta de

dados forçados, é sólida e lógica;

Deve ser capaz de explicar grande parte da variação dentro das categorias, assim

como o foco principal evidenciado pelos dados, embora as condições variem a

explicação permanece consistente e segura;

O nome ou frase utilizado para descrever a categoria deve ser necessariamente

abstracto, podendo desta forma ser utilizado para produzir investigação noutrasáreas substantivas, e contribuir para o desenvolvimento de uma teoria mais

geral;

O refinamento analítico por meio da integração com outros conceitos, deve

permitir a ampliação da teoria em profundidade, compreensão e poder

explicativo.

Escolher a categoria central é sem dúvida uma tarefa difícil. O distanciamento dos

dados para perceber qual é a ideia central que surge, é importante nesta fase.




50

Há no entanto, outras técnicas que também constituem uma mais valia neste processo. O

uso de diagramas, memorandos ou outras estratégias que representem e descrevam a

inter-relação entre conceitos, são ferramentas valiosas e integradoras Strauss e Corbin,

2008).

Segundo estes autores, a revisão do modelo paradigma, pensado em termos

condicionais/consequenciais neste ponto, oferece também um importante mecanismo de

codificação e integração para vislumbrar as várias perspectivas analíticas que

enriqueçam a teoria.

A comparação com a literatura

A última etapa da investigação consiste em comparar a teoria que emergiu com a

literatura, analisando o que é semelhante, o que diverge e porquê.

Ligar a teoria emergente à literatura disponível, proporciona maior validade interna,

capacidade de generalização e um nível teórico da teoria em construção mais profundo

(Martins, 2008 referindo, Eisenhardt, 1989 in Pandit, 1996).

Ao dizermos que esta fase da metodologia é o passo final, não significa que seja a

última coisa a fazer, até pelo contrário, “à medida que a teoria se desenvolve, os

investigadores procedem à revisão da literatura para conhecerem o que existe publicado

sobre os conceitos emergentes. Utilizam a literatura existente como dados, categorias e

conceptualização.” (Streubert e Carpenter, 2002).

Segundo Martins (2008) e Scott (2004), a literatura ajuda a ampliar a teoria e relacioná-

la com outras teorias, colmatando lacunas e completando a descrição teórica.

Os percursos metodológicos que utilizámos no processo de investigação deste estudo, é

o conteúdo que se segue no documento.




51

2 – MÉTODOS

A metodologia seleccionada garante o sentido de visão, que o investigador quer seguir

com a pesquisa (Strauss e Corbin, 2008), esse objectivo foi cumprido no capítulo

anterior, aí explanámos os princípios subjacentes à metodologia escolhida para a

resposta à nossa questão de investigação.

Os autores citados, referem que as etapas, as técnicas e os procedimentos (método), por

outro lado fornecem os meios para transformar a visão em realidade, reflectindo o

percurso a desenvolver no decurso da investigação, esta é a finalidade deste capítulo.

O enfoque nos processos a utilizar para a recolha de informação e para o tratamento da

mesma, assume um papel fulcral no projecto de investigação, uma vez que essa

definição dita muitas vezes o sucesso da investigação (Streubert e Carpenter, 2002).

Nesta terceira parte do trabalho, propomo-nos descrever o tipo de estudo que realizámos

e o contexto do seu desenvolvimento. Definimos o processo de selecção das fontes de

informação, e as várias abordagens utilizadas para a colheita da mesma.

Reservamos ainda um espaço para, a descrição da estratégia de análise e validação da

informação que utilizámos. Os procedimentos formais e éticos, tal como outras

considerações que cumprimos para a realização do nosso estudo, serão também aqui

abordados.

2.1. – QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO, OBJECTIVOS E TIPO DE ESTUDO

O fenómeno da Enfermagem Pré-Hospitalar, está inscrito nas raízes da profissão,

contudo até há pouco tempo, nunca tinha sido definido como uma área do exercício

profissional em Portugal. Embora seja um campo de actuação muito específico e

particular, a documentação, a regulação, a literatura, os estudos, as normas e boas práticas dos cuidados contam com poucas publicações em termos globais (Miró e




52

Burillo-Putze, 2012), sendo que este problema se agrava quando escrutinamos o

contexto nacional.

Mesmo no âmbito das profissões da área da saúde, abundam uma série de ideias e“mitos” associados a este exercício profissional que revelam algum desconhecimento

deste campo de actuação dos enfermeiros. No nosso país, embora a actividade pré-

hospitalar como a conhecemos hoje, em parte, já conte com aproximadamente duas

décadas, continuamos a perceber muitas indefinições, muitas dúvidas, e algumas

incertezas relativamente ao futuro desta prática profissional, o que revela alguma

complexidade inerente.

Mas, porque é que isto acontece? Como é que os enfermeiros deste exercício profissional percebem a actividade? Como a definem? Quem consideram como

interventores neste exercício? Que competências os diferenciam de outros

interventores? Que consequências percebem da sua acção?

Queremos assim, cumprir a finalidade de analisar o contexto onde se inscreve o

exercício da enfermagem pré-hospitalar, queremos conhecê-lo melhor, e contribuir para

o tentar definir.

Estas inquietudes, permitiram-nos definir à partida, o foco inicial desta investigação “ o

contexto do exercício pré-hospitalar dos enfermeiros”, que pretende esclarecer os

seguintes objectivos:


Estabelecer algumas comparações do exercício da actividade pré-hospitalar em

Portugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pré-hospitalar de enfermagem;

Para dar resposta a estes objectivos, formulámos a seguinte questão de pesquisa inicial:

“Como é percebido o exercício pré-hospitalar dos e pelos enfermeiros?”

Já referimos que é um tipo de questão que claramente sugere uma abordagem do tipo

qualitativo. As opiniões, as percepções, as convicções, as relações, um contexto

socioprofissional, não produzem dados mensuráveis, objectivos, precisos, nem estes são

obtidos através do entendimento corrente.




53

Temos visto que os métodos qualitativos, são indicados quando o fenómeno em estudo

é complexo, de natureza social e não tende à quantificação, quando o entendimento do

contexto social e cultural é um elemento importante para a investigação, quando

precisamos centrar a nossa atenção na compreensão absoluta de um fenómeno, e ainda

quando precisamos conhecer melhor determinada realidade e os estudos na área

temática são escassos (Streubert e Carpenter, 2002).

De entre as várias abordagens qualitativas, a escolha recaiu na “Grounded Theory”. A

opção teve em conta a intenção de realizar um estudo que privilegiasse os dados e a

acção, que em consequência, permitisse olhar para além do comum e atingir uma nova

compreensão do contexto do exercício pré-hospitalar dos enfermeiros tentando

conceptualizá-lo e se possível teorizá-lo.

Os dados que se esperavam, eram dados complexos que se relacionam com ideias,

representações, significações, abstracções, construções, que dão sentido ao existencial

humano e social, acrescentando novas perspectivas à reflexão e compreensão do

fenómeno (Martins, 2008), isto quer dizer, como referimos no capítulo anterior, que o

próprio decorrer do processo de investigação delimitou o estudo e redefiniu de algum

modo o foco da pesquisa permitindo-nos uma visão mais ampla e esclarecida dofenómeno.

Nesse sentido, o uso da “Grounded Theory” para explorar os processos sociais da

enfermagem que se apresentam com as interacções humanas, examinando a riqueza e a

diversidade da experiência humana, foi igualmente de extrema importância, até porque,

“por um lado, a necessidade que a enfermagem tem, enquanto profissão edisciplina de conceptualizar as suas práticas para, desse modo , afirmar a sua

especificidade: e por outro as características dos problemas com que lida, ou seja situações complexas, que envolvem diversos actores e múltiplas variáveisde natureza diversa (…) ju stifica o uso de uma metodologia que responda em

simultâneo quer a uma quer a outra destas vertentes fundamentais.” (Lopes,2003, p. 63)

Sintetizando, trata-se de um estudo exploratório, descritivo, a realizar com uma

abordagem dedutiva, interpretativa e indutiva, utilizando a “Grounded Theory” como

referencial metodológico para a recolha, análise de dados e sistematização da

informação na perspectiva de Strauss e Corbin (2008).




54

2.2. - CONTEXTO E DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO

A definição de um âmbito para a realização do estudo, é um passo fundamental quando

se faz investigação. Por querermos ampliar o conhecimento de um dos domínios de

intervenção da Enfermagem, elegemos como contexto para o estudo, o exercício pré-

hospitalar da enfermagem.

A Enfermagem Pré-Hospitalar em Portugal exerce-se de forma organizada na estrutura

do INEM, entidade responsável por coordenar o SIEM e por dotar - em cooperação com

outras entidades intervenientes - o sistema de recursos humanos, materiais e

equipamentos para responder às exigências da sociedade actual.

Os enfermeiros fazem parte, entre outros, dos recursos humanos intervenientes nos

meios que o INEM detém para dar resposta ao SIEM. Desses meios constam, Motos,

Ambulâncias de Suporte Básico de Vida (SBV), Ambulâncias SIV, VMER, HEM, e

Unidades Móveis de Intervenção Psicológica de Emergência (UMIPE). No caso de

situações de excepção contam ainda com Viaturas de Intervenção em Catástrofe (VIC),

e um Hospital de campanha (Costa, 2011; INEM, 2012).

Os enfermeiros operam especificamente no contexto das Ambulâncias SIV, nas VMER

nos HEM, na VIC e no Hospital de Campanha, o INEM (2012) define estes meios da

seguinte forma.

A Ambulância SIV tem por missão garantir cuidados de saúde diferenciados, tais como

manobras de reanimação. A tripulação é constituída por um enfermeiro e um tripulante

de ambulância de emergência, e visa optimizar os cuidados prestados em ambiente pré-

hospitalar às pessoas, se necessário até estar disponível uma equipa com capacidade

para Suporte Avançado de Vida (SAV). Dispõe de um monitor desfibrilhador, diversos

fármacos e capacidade de transmissão de electrocardiograma e sinais vitais.

A VMER é um veículo de intervenção pré-hospitalar, que permite o transporte rápido

de uma equipa médica ao local onde se encontra a pessoa. A equipa é composta por um

médico e um enfermeiro que dispõem de equipamento de SAV. As VMER actuam na

dependência directa dos Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), mas têm base hospitalar. Pretendem a estabilização pré-hospitalar e acompanhamento médico no




55

transporte para as pessoas vítimas de acidente ou doença súbita em situações de

emergência.

O HEM é utilizado no transporte de doentes graves entre unidades de saúde (transportesecundário), ou entre o local da ocorrência e a unidade de saúde (transporte primário). A

tripulação é constituída por um médico, um enfermeiro e dois pilotos, estão equipados

com material de SAV.

A VIC é utilizada em situações com múltiplas vítimas. Transporta no seu interior,

diversos materiais de SAV similar ao da VMER, que permite a montagem de um Posto

Médico Avançado (PMA), com capacidade para tratar 8 pessoas. Possui ainda uma

célula de telecomunicações que permite criar uma rede de comunicações com asdiversas entidades intervenientes no SIEM.

O Hospital de Campanha é uma estrutura móvel composta por várias partes

armazenadas num contentor de um veículo longo quando está inactiva, possibilitando

assim o seu fácil transporte por via aérea, marítima ou terrestre. Constituído por 17

tendas insufláveis modulares, com uma área de 2400 m2, pode ser montado total ou

parcialmente de acordo com a necessidade. Para além da estrutura hospitalar, inclui

zona de alojamento da equipa e zona de comando da operação. Está dotado de

equipamento que lhe garante autonomia logística (geradores, purificação de água,

iluminação, unidades de climatização, de pressão positiva, cozinhas de campanha, casas

de banho, depósitos de água, combustíveis, etc.). É uma estrutura pré-hospitalar

multifacetada para intervenção nacional e internacional, que possui as seguintes

valências: Admissão e Triagem, Reanimação, dotada de três camas com possibilidade

de ventilação, Ambulatório destinado a patologias ligeiras, Pequena Cirurgia/Ortopedia,

Serviço de Observação, Bloco Operatório, Unidade de Cuidados Intensivos com 5

camas, quatro Enfermarias de 10 camas, Imagiologia, Laboratório para exames

hematológicos e bioquímicos, com capacidade total de 60 camas.

São estes os contextos operacionais da actividade pré-hospitalar dos enfermeiros.

Assim, seleccionámos para realizar este estudo um conjunto de profissionais que

intervêm nestes âmbitos na região do Algarve, por ser a mais acessível à investigadora.

No entanto, não deixámos de considerar o contacto que a investigadora tem comquaisquer outros âmbitos do trabalho pré-hospitalar para a recolha de informação: tanto




57

Para além deste método de recolha de informação, utilizámos a legislação, e normativas

nacionais e internacionais relativas ao exercício pré-hospitalar, publicações e literatura

sobre o contexto.

A entrevista informal e a observação participante da pesquisadora na qualidade de

interventora na área, registadas sob a forma de notas de campo num “caderno da

pesquisadora”, também foram incluídas gradualmente quando necessário ao

demonstrarem a sua acuidade no estudo.

A inclusão dos investigadores como fonte de dados ao realizar observação,

reconhecendo-se a sua subjectividade na pesquisa, é referida e defendida por Strauss e

Corbin (2008). Contemporaneamente aceita-se esta intervenção, pela presença demomentos de descoberta e redescoberta, a busca de informação não é vista como neutra

ou objectiva, analisam-se os fenómenos no seu meio natural, a investigação é entendida

como um processo interactivo, dependente do poder e dos valores (Fernandes e Maia,

2001). Contudo, a objectividade é acrescentada quando os investigadores se

comprometem a minimizar a sua intromissão na análise, utilizando sistematicamente os

passos previstos na metodologia e tendo o cuidado de “dar voz” aos participantes.

A observação consiste em seleccionar e registar comportamentos de um conjunto de

actores num determinado contexto. Entende-se que os observadores gerem a sua

orientação de forma deliberada, sendo nessa altura instrumentos de recolha de dados no

terreno, que registam os acontecimentos através das notas de campo (Mendes, 2009,

citando Fortin, 2000). Assim as notas de campo definem-se como anotações realizadas

pelos investigadores, tornando-se parte integrante dos dados (Streubert e Carpenter,

2002).

Como referimos, inicialmente estabelecemos contacto com operacionais da região do

Algarve na actividade pré-hospitalar, tanto no INEM, como no Hospital de Faro EPE.

Por pretendermos confirmar dados internacionalmente, estabelecemos contacto pessoal

ou por “email ” com sistemas que utilizam enfermeiros no pré-hospitalar em França, em

Espanha, na Suécia e na Holanda.




58

Tivemos também contacto internacional com sistemas sem recurso a enfermeiros na

actividade pré-hospitalar, durante um ensino clínico realizado em Israel na cidade de

Haifa.

A utilização de “Focus Group” numa fase posterior do trabalho, no sentido de

confirmar conceitos e categorias emergentes que proporcionem maior validação interna

ao fenómeno (Streubert e Carpenter, 2002), foi um dos procedimentos de recolha de

dados que também utilizámos. Até porque, segundo as autoras (p.67), “a colheita de

dados continua até o investigador acreditar que a saturação de dados foi alcançada, isto

é, quando não emergem novos temas ou essências dos participantes e os dados se

repetem”. Com esta estratégia pudemos delimitar a amostragem teórica preconizada

pela “Grounded”.

Os “Focus Group” são “fóruns” de um grupo de indivíduos que reúnem para conversar

sobre um tópico de interesse. Constituídos habitualmente por um número limitado de

participantes, entre 10 a 15, sendo que este grupo pode ser alargado ou diminuído, tendo

sempre presente que o importante é que a dinâmica seja optimizada e interactiva,

permitindo extrair opiniões e experiências que pela sua relevância são solicitadas

simultaneamente.

Estes grupos de “discussão” são conduzidos por um moderador, que utiliza roteiros

semi-estruturados e previamente preparados para gerar e orientar a discussão, cujos

dados relevantes são transcritos e acrescidos das anotações e reflexões do moderador,

constituindo-se como mais uma fonte de dados. A selecção dos participantes do “Focus

Group” deve ter em atenção a disponibilidade, necessária experiência e conhecimento

do tema em análise (Streubert e Carpenter, 2002; Mendes, 2009).

Os informantes

Após a escolha da metodologia sugerida pela questão de pesquisa, bem como do

contexto do estudo, é igualmente importante a selecção dos informantes.

Na realidade, e tal como referem Streubert e Carpenter (2002, p.25), “os investigadores

qualitativos geralmente não designam os indivíduos que informam, no seu estudo, por




59

sujeitos. O uso de termos como participantes ou informantes ilustra a posição que os

investigadores qualitativos subscrevem”.

Seleccionámos os informantes, através de critérios que permitissem uma relação de proximidade com o fenómeno em estudo, os critérios de operacionalidade na área de

exercício, de coordenação da mesma, de maior competência na formação e facilidade de

expressão, foram alguns dos considerados. O que vai de encontro, ao que a abordagem

metodológica sugere, Streubert e Carpenter (2002) referem que a escolha dos

participantes, deve recair em pessoas que pelo seu papel, postura, experiência e

capacidade de expressão, garantam qualidade da informação a recolher.

Para cumprir os propósitos desta pesquisa, começámos por abordar através da entrevistacom recurso ao já enunciado guião semi-estruturado (Apêndice III) 10 profissionais de

Enfermagem Pré-Hospitalar a operar no Algarve, recorremos aos que actuam no

contexto das VMER, aos que agem nos meios na dependência directa do INEM, no

âmbito das ambulâncias SIV e HEM 5, sendo que destes seleccionámos alguns que

também tenham assumido funções no CODU, “back office”, formação e coordenação.

A emergência de alguns conceitos e categorias, bem como os indícios da categoria

central no decurso da interpelação dos informantes, revelou a necessidade de incluirmos

como fonte de informação enfermeiros que tivessem algumas responsabilidades na

gestão deste exercício pré-hospitalar, e também que explanassem o posicionamento da

Tutela de Enfermagem (Ordem dos Enfermeiros). Nesta selecção adicional de

informantes entrevistámos mais dois enfermeiros utilizando o mesmo guião de

entrevista (Apêndice III), uma vez que pretendemos apenas alargar as perspectivas da

informação. Relativamente à questão da gestão do exercício, por questões de

proximidade mantivemos o critério regional no contacto, mas nas questões da tutela

optámos pelo âmbito nacional. Estabeleceu-se o critério de estes informantes serem

também operacionais deste contexto prático do exercício de enfermagem.

As entrevistas decorreram entre o dia 19 de Agosto e o dia 1 de Novembro de 2010,

num total de doze entrevistas, com uma duração média de 35 minutos, tendo a mais

curta 24 minutos e a mais longa 43 minutos.

Ocorreram em momento e local favorável ao informante e ao investigador. Nessesentido ocorreu sempre um contacto telefónico prévio em que se explanaram os




60

objectivos da colaboração, se solicitou verbalmente o consentimento informado

(assinado posteriormente no dia do encontro – Apêndice IV) e se definiram estratégias

para a entrevista propriamente dita.

Os motivos para a escolha da abordagem aos profissionais do Algarve, e as

características da selecção, prendem-se com o facto de esta região ser a área de

intervenção da pesquisadora. Deste modo, temos um melhor conhecimento dos

profissionais, da estrutura hierárquica e administrativa que os tutela, um melhor

conhecimento da cobertura de meios pré-hospitalares da região, para além de termos

proximidade da área de residência. Estes factores foram tidos em conta, uma vez que

facilitaram o acesso aos que considerámos bons informantes, enriquecendo a qualidade

de informação colhida, favorecendo o cumprimento de prazos. Características

consideradas importantes na selecção dos informantes neste método (Lopes, 2003;

Martins, 2008; Strauss e Corbin, 2008; Mendes, 2009).

A nível internacional, no que diz respeito a contextos onde existe intervenção dos

enfermeiros, pela facilidade de contacto por razões de amizade com profissionais

médicos do exercício pré-hospitalar em França e Espanha (Dr. Patrick Hertgen e Drª

Ruth Munoz), por “email ” solicitámos a estes a distribuição de um pequenoquestionário com questões abertas a enfermeiros deste campo de actuação (Apêndice

V). A pesquisa na “web” de estudos relacionados com o exercício pré-hospitalar levou-

nos ainda a estabelecer contacto por “email ” com um investigador Sueco, o Enfermeiro

Mats Holmberg, a quem solicitámos ajuda na distribuição do mesmo questionário

(Apêndice V), solicitação prontamente atendida com a distribuição do questionário na

sua base. Tentámos ainda o contacto por “email ” com dois enfermeiros holandeses,

sem qualquer resposta. Esta recolha de informação decorreu nos meses de Outubro e Novembro de 2010.

Caracterização dos Informantes

A caracterização dos informantes é feita com base nas suas características socio-

demográficas, no seu perfil de intervenção e tempo de exercício profissional. A

Ilustração 3 com a Tabela nº 1 que se segue resume as principais especificidades.




61

Ilustração 3 - Tabela 1 - Caracterização dos Informantes

Informantes Idade Género EstadoCivil

CategoriaProfissional

Âmbito deIntervenção

Pré-

Hospitalar

Tempo deExercício

Pré-

Hospitalar

Tempo deExercício

Profissional

Informante1

39 M Casado EnfermeiroGraduado

VMER; SIV;Helicóptero;

Coordenação;Formação

10 anos 16 anos

Informante2

28 M Solteiro Enfermeiro VMER 3 anos 7 anos

Informante3

25 M Solteiro Enfermeiro SIV; VMER;CODU;“ Back

Office”

2,5 anos 3 anos

Informante4


VMER; SIV;Helicóptero

CODU;Coordenação;

Formação

5 anos 9 anos

Informante5

33 M Solteiro EnfermeiroGraduado

VMER 3 anos 13 anos

Informante

6

43 M Casado Enfermeiro

Chefe

VMER

Ordem dosEnfermeiros

8 anos 22 anos

Informante7


VMER 5 anos 17 anos

Informante8


VMER 10 anos 15 anos

Informante9

36 F Solteiro EnfermeiroGraduado

SIV; CODU 2 anos 13 anos

Informante10

31 M Solteiro Enfermeiro SIV; VMER;CODU;

Helicóptero;Back Office

2 anos 6 anos

Informante11

25 M Solteiro Enfermeiro SIV 2 anos 3, 5 anos

Informante12

40 M Solteiro Enfermeiro VMER; SIV;Helicóptero;Formação;

Coordenaçãoe Gestão

10 anos 18 anos




62

Colaboraram nesta pesquisa 12 enfermeiros, numa faixa etária entre os 25 e 43 anos,

sendo a média de idades de 33,83 anos. Entrevistámos 11 enfermeiros e uma

enfermeira. No que respeita ao estado civil, sete são solteiros e cinco são casados. Sete

têm vínculo contratual com o INEM, quatro com o Hospital de Faro EPE, e um com

uma outra instituição hospitalar.

Relativamente à categoria profissional, seis enfermeiros referiram ser Enfermeiros

Graduados, cinco ter a categoria de Enfermeiro e um ter a categoria de Enfermeiro

Chefe. Embora esta não seja já a designação actual referente à categoria profissional

incluída na nova Carreira de Enfermagem, optámos por respeitar as denominações

mencionadas pelos entrevistados, pois é a que ainda é mais identificativa para a maioria

dos profissionais. Esta designação permite-nos também, vislumbrar melhor a

variabilidade de experiência e maturidade dos participantes desta investigação.

Entrevistámos informantes nos diversos âmbitos de intervenção dos enfermeiros no

exercício pré-hospitalar, sendo que muitos acumulam funções em vários campos de

acção. A grande maioria tem experiência de VMER (10), apenas dois não têm essa

valência da intervenção. Sete dos participantes intervêm no contexto SIV, e quatro

acumulam também funções na equipa do HEM 5 de Loulé.

A área de prestação de cuidados directos à pessoa nos vários meios do pré-hospitalar,

não é o único espaço de trabalho destes enfermeiros: a formação; a coordenação ou

gestão; e o CODU, constituíam-se também como áreas de desempenho dos enfermeiros

em funções no INEM. Estas experiências variadas permitem-nos, perceber o vasto leque

de intervenção dos enfermeiros no exercício da enfermagem pré-hospitalar.

Três entrevistados são formadores no contexto pré-hospitalar, três desempenham

funções de coordenação (coordenador de área de alguns meios, coordenador de

planeamento, coordenador de recursos humanos do Serviço de Ambulâncias de

Emergência), dois desempenham actividades de “back office” ligadas á coordenação e

gestão de meios e recursos humanos, quatro desempenharam até Junho de 2010 funções

no CODU.

Um dos entrevistados tinha ainda como missão, a responsabilidade na Ordem dos

Enfermeiros do acompanhamento político da área da Urgência e da Emergência.




63

Entrevistámos enfermeiros com alguma maturidade profissional e experiência, verifica-

se que o tempo de exercício profissional varia entre os três e os 22 anos, com uma

média de 11,85 anos. Há maior variabilidade na experiência/inexperiência no que

respeita ao tempo de exercício profissional no pré-hospitalar, varia entre os dois e os 10

anos, com uma média de 5,20 anos.

Questionados sobre as experiências profissionais prévias ao seu desempenho pré-

hospitalar, percebemos que são múltiplas e variadas, obtivemos como respostas: oito

experiências no Serviço de Urgência, sendo três no Serviço de Urgência Básico, um no

Serviço de Urgência Médico Cirúrgico e quatro no Serviço de Urgência Polivalente; um

com prática em Nefrologia; dois em Hemodiálise de crónicos; um em Pediatria; um em

Cuidados Continuados; três em Medicina; um em Ortopedia; um em Pneumologia; um

em Ginecologia e Especialidades Cirúrgicas; um em Cirurgia; um em Bloco Operatório

e um em Toxicodependência.

A “Grounded Theory”, como temos observado até aqui, é uma metodologia dinâmica e

flexível de construção de conceitos para a possibilidade de teorização, este aspecto,

levou-nos a considerar que o processo de análise e comparação constante dos dados,

requeria neste estudo a selecção de outras fontes, outras abordagens ou recursos deanálise já descritos.

A pretensão de incluirmos na discussão dos resultados obtidos alguma comparação,

com contextos internacionais semelhantes e diferentes na organização dos SIEM, levou-

nos a recolher informação relativa ao contexto do exercício pré-hospitalar noutros

países. Da realidade onde operam enfermeiros, obtivemos resposta de cinco enfermeiros

Espanhóis do Serviço de Emergência Médica da Andaluzia (SAMUR - 061), três

enfermeiros Franceses, dois da região de Paris e um do sul de França, sendo que dois

operam nos Sapeurs Pompiers, um no SAMU Francês, e quatro enfermeiros Suecos que

tripulam ambulâncias na resposta a todo o espectro de prioridades neste país.

Relativamente a realidades onde não existe intervenção dos profissionais de

enfermagem, recolhemos alguma informação sob a forma de notas de campo através da

Observação Participante em Israel. Esta opção prendeu-se com a facilidade pessoal de

acesso aos profissionais e a esta realidade de actuação neste país no âmbito do estágio

opcional desta Pós Licenciatura em Enfermagem Médico Cirúrgica de Sistemas de




64

Emergência e Trauma, realizado entre o dia 27 de Maio e 17 de Junho de 2010, com a

realização de alguns turnos em ambulância de Suporte Avançado de Vida do Magen

David Adom e na Sala de Emergência do Serviço de Urgência do Rambam Health Care

Campus de Haifa.

2.4. – PROCESSO DE ANÁLISE E VALIDAÇÃO DA INFORMAÇÃO

Já dissemos que as metodologias qualitativas têm sido “acusadas” ao longo dos anos de

subjectividade nas suas conclusões, de falta de rigor e de ausência de critérios de boa

ciência. Se numa fase inicial do paradigma construtivista estes aspectos eram

descurados e considerados irrelevantes, uma vez que o importante é o cumprimento

sistemático dos métodos (Glasser, 2003), com a necessidade de criar conceitos e ciência

com base na evidência, a tendência para a validação das conclusões e relevância dos

estudos qualitativos, também tem evoluído.

No que a isso concerne, Strauss e Corbin (2008) defendem que os padrões de boa

ciência devem ser retidos, mas, dizem também que requerem redefinição de modo a

estarem de acordo com as realidades da investigação qualitativa, e a complexidade do

fenómeno para o qual procuramos entendimento.

Neste sentido, antes de mais, é fundamental que os leitores fiquem esclarecidos das

condições de estudo do fenómeno, a apresentação detalhada de todas as estratégias e

procedimentos utilizados para a recolha, codificação, análise e apresentação dos dados

da investigação, anexos à utilização sistemática do método escolhido, foram um cuidado

que garantimos ao longo de todo o processo, para possibilitar a avaliação externa da pesquisa desenvolvida.

Assim, depois da recolha áudio dos testemunhos dos enfermeiros, em que se procurou

ser o menos directivo possível, dando espaço para os participantes se expressarem

livremente, correndo mesmo o risco de estes se dispersarem por rumos que pareciam

não seguir os objectivos inicialmente traçados, procedeu-se com a brevidade possível à

transcrição para “Word”, leitura e análise das entrevistas no sentido de não deixar

escapar no tempo pequenos detalhes. Foram sempre colocadas entre parêntesis na

transcrição, emoções não verbais expressas pelos entrevistados nas suas entoações, e




65

utilizados códigos simbólicos (reticências) para a designação de pausas e hesitações no

discurso.

Usámos na análise o já referenciado Modelo Paradigma de Codificação, desta forma otexto “Word ” foi sublinhado com diferentes cores representativas das unidades de

registo e conceitos encontrados, formatado com uma margem direita de seis centímetros

que permitiu a anotação de referenciais para o primeiro nível de codificação selectiva.

Estas unidades de registo foram posteriormente transpostas para novos ficheiros

“Word ” com cores representativas da codificação axial em categorias e subcategorias,

formatados igualmente com uma margem direita que possibilitou a anotação da procura

das várias ligações e interligações entre os conceitos, as categorias e subcategorias,

possibilitando a descoberta do conceito central que explica o contexto em estudo. As

unidades de registo das entrevistas ilustrativas dos resultados, serão identificadas neste

trabalho através da letra E seguida do número atribuído ao informante, como por

exemplo E4.

No “caderno da investigadora” também fomos anotando ao longo do processo,

múltiplas notas de campo, memorandos e esquemas expressivos da análise que fomos

efectuando até chegarmos a diagramas finais representativos do fenómeno. O resultadodessa análise surge no capítulo seguinte, que intitulamos de “navegando...”.

Já enunciámos que considerámos adicionalmente, o uso de algumas estratégias de

validação que segundo muitos autores permitem aumentar o rigor, a coerência e a

generalização dos resultados (Streubert e Carpenter, 2002; Scott, 2004; Strauss e

Corbin, 2008), assim, de acordo com a metodologia cumprimos algumas etapas:

Validação dos conceitos nos dados; Validação com os participantes individualmente;

Validação com outros investigadores, neste caso, com colegas peritos da área e

com o orientador do estudo, que também já utilizou a metodologia;

“Focus Group” com informantes privilegiados na informação fornecida para a

validação dos resultados.

Verificámos a necessidade de ampliar a análise com a validação individual dos

resultados obtidos com todos os entrevistados, devolvendo-lhes a entrevista e os

resultados da categorização por “email ” e após contacto telefónico. Obtivemos apenas




66

resultados parciais nesta validação, uma vez que apenas seis entrevistados responderam

ao nosso apelo.

A estratégia de alcançar redundância na informação colhida e na análise que ia sendoelaborada, conseguiu-se ainda com a validação da interpretação dos dados com o

orientador deste trabalho, e com duas peritas da área a exercer funções noutra latitude

geográfica no território nacional, para isso enviámos por “email ” a estas peritas duas

entrevistas transcritas e um organigrama rudimentar de análise, solicitámos-lhe a

realização do seu próprio organigrama analítico, este plano também nos permitiu

confirmar a categorização e ampliar conceitos.

Este propósito também se reflectiu na troca de experiências e opiniões informais comoutros elementos da equipa de trabalho pré-hospitalar, como por exemplo alguns

médicos durante os turnos de trabalho da investigadora na actividade pré-hospitalar.

No sentido de verificar ainda de forma mais reflexiva a análise empreendida, realizámos

um “Focus Group” final com os entrevistados que residiam no Algarve, para a

validação da informação e categorização obtida. O resultado desta estratégia foi

condicionado pela disponibilidade dos entrevistados, que possibilitou a reunião conjunta

unicamente com três elementos. No entanto, desse encontro, da troca de informação

individual com os entrevistados nas mudanças ocasionais de turno no decorrer do

exercício profissional pré-hospitalar, e após contactos telefónicos estabelecidos com a

entrevistadora por mais cinco informantes, obtiveram-se importantes contributos para a

investigação, permitindo confirmar conceitos e alargar dimensões do trabalho.

O retorno ao campo para refinar e consolidar as categorias foi um procedimento que a

metodologia preconiza e que se utilizou em vários momentos neste estudo, com a

repetida audição áudio das entrevistas, no sentido de apreender sentido às expressões e à

categorização efectuada. A comparação do modelo teórico emergente com a literatura e

investigação existentes, e com as opiniões dos enfermeiros recolhidas

internacionalmente que foram alvo de análise similar, foram o “passo final” para

aumentar a consistência e validade do estudo. Um trabalho de análise da informação que

só será realçado posteriormente, quando se fizer a discussão dos resultados.




67

As asserções das opiniões dos enfermeiros recolhidas internacionalmente, aparecerão

citadas neste documento através da letra F, seguida do número atribuído ao informante,

tomando como exemplo F2.

Convém agora clarificar aspectos dos procedimentos éticos e formais que tivemos em

conta.

2.5. – PROCEDIMENTOS ÉTICOS E FORMAIS

No que respeita à investigação as considerações éticas são sempre de consideraçãocrítica. O comprometimento com um estudo de investigação implica à partida, a

responsabilidade pessoal e profissional de assegurar um desenho consistente do ponto

de vista ético e moral (Streubert e Carpenter, 2002).

Solicitámos autorização para o contacto com os informantes à tutela hierárquica dos

profissionais (Apêndice I) por “email ”, em que se anexou o guião com perguntas

orientadoras, quer no Hospital de Faro EPE, quer no INEM, a que obtivemos prontas

respostas positivas (Apêndice II). Este procedimento, não invalidou a abordagem

informal prévia dos participantes seleccionados, no sentido de conhecer a sua

disponibilidade para a participação no estudo.

O mesmo “email ” traduzido na língua adequada (francês, inglês e espanhol), a que se

anexou o já citado questionário com três questões abertas (Apêndice V), foi também

utilizado no contacto pessoal que estabelecemos com os sistemas que utilizam

enfermeiros no pré-hospitalar em França, em Espanha, na Suécia e na Holanda.

Depois de acordada a realização da entrevista, para a sua execução, não dispensámos a

leitura do documento em que consta o pedido do consentimento informado que foi

assinado (Apêndice IV), a explicitação dos objectivos, a garantia de novo da

voluntariedade da participação. Face aos objectivos do estudo, a confidencialidade dos

dados e o anonimato, bem como a possibilidade de em qualquer momento retirar a sua

entrevista da investigação, também foram acauteladas em conversa prévia ao início da

entrevista.




68

No final da conversa, não deixámos de agradecer aos entrevistados a sua participação

nesta pesquisa.

Mesmo fazendo uma revisão ética inicial, as ponderações e reflexões éticasimprevisíveis, despontam sempre dentro do contexto de um estudo, podendo constituir

limitações à investigação, respeitámos o compromisso de estar atentos a estas

possibilidades gerindo a resposta às mesmas com o uso apropriado dos dados. As

limitações surgidas serão enunciadas apenas na conclusão.




69

3 – NAVEGANDO... - APRESENTAÇÃO DA INFORMAÇÃO OBTIDA

A audácia para iniciar este capítulo do trabalho não foi uma decisão fácil, a insegurança,

a dúvida e a incerteza sobre a classificação de dados obtidos foram sentimentos difíceis

de controlar, contudo, foi uma resolução necessária para progredir nesta tarefa. Para

isso, socorremo-nos da ajuda dos autores da “Grounded Theory” que estamos a seguir,

Strauss e Corbin (2008, p. 239), referem que na altura de decidir escrever a história

analítica do fenómeno, “a classificação pode até levantar algumas dúvidas sobre a

história analítica ou apontar algumas quebras na lógica. Se isso ocorrer, o pesquisador

não deve-se desencorajar; o pior que pode acontecer é a história analítica tornar-se

qualificada e, dessa forma aperfeiçoada.” É esse aperfeiçoamento que almejamos ter

atingido escrevendo este capítulo.

Pretendemos que esta parte do trabalho constitua o âmago da investigação em torno do

primeiro objectivo. Aqui vamos apresentar passo a passo os resultados de várias rotas

traçadas rumo ao esclarecimento do fenómeno em estudo. Ambicionamos objectivar deforma narrativa, os conceitos, as categorias encontradas, as suas propriedades e

dimensões, começar por induzir algumas preposições e a sua variabilidade, explanando

os critérios, as reflexões e o raciocínio que lhe deram origem.

Esta é a oportunidade, de tentar começar a perspectivar uma conceptualização do

Exercício da Enfermagem Pré-Hospitalar, expondo em texto muitas das anotações

riscadas e redigidas em papel, digitadas e redigitadas, diagramadas múltiplas vezes no

“caderno da pesquisadora” e em vários ficheiros do computador. Desta forma,

arriscamos conceptualizar a natureza de uma realidade analisando-a através dos olhares

e sentires dos seus intervenientes no campo, buscando a concepção dos processos que

lhe estão subjacentes e a sua conectividade, explicitando sempre as estratégias que nos

permitiram produzir este conhecimento.

Do título deste capítulo faz parte o termo “NAVEGANDO...” justifica-se por dois

motivos. Por um lado é uma terminologia associada à “diáspora” portuguesa dos

descobrimentos, cada viagem de navegação proporciona descobertas, novos mundos,




70

outros olhares, trata-se assim de uma alusão às revelações que os dados nos

proporcionaram. Por outro lado, navegar implica sempre a definição de uma rota e

estratégias rumo a um porto. Nessa rota deparamo-nos sempre com dificuldades, com

tempestades e obstáculos, que solicitam novas estratégias para recalcular rumos sem

perder de vista o porto de abrigo desejado. São as tempestades, as várias opções e

estratégias para as vencer, as paisagens encontradas, as direcções redefinidas que

queremos evidenciar, para lá mais para diante mostrar o porto de abrigo onde chegámos,

ou onde os dados nos deixaram, esclarecendo o fenómeno em estudo.

A presente narrativa, bem como os diagramas que apresentamos sofreram inúmeras

modificações durante esta “viagem”, os dados que foram surgindo e as interpretações

que deles fomos fazendo exigiram retrocessos, afastamentos, aproximações e

reformulações.

Mas isso é mesmo uma característica do método. A este propósito, Fernandes e Maia

(2001, p. 64) referem, “ quando o investigador se compromete com um estudo com esta

metodologia, compromete-se com um percurso de análise sujeito à novidade que o

vaivém entre os dados e a análise pode trazer, e que inclusivamente pode exigir a

reformulação das análises já efectuadas anteriormente”.

Vamos então seguidamente, contar a história da nossa “navegação” entre os dados rumo

ao “porto de abrigo” que é o nosso fenómeno central.

3.1. – O OLHAR DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCÍCIO DA ENFERMAGEMPRÉ-HOSPITALAR

Apresentamos o fenómeno, na perspectiva como emergiu da análise das entrevistas

realizadas junto aos enfermeiros que desempenham funções na actividade pré-

hospitalar, e das notas de campo tomadas na observação participante no desempenho da

actividade com a equipa multidisciplinar.

De acordo com o processo metodológico, considerámos que qualquer fenómeno é

influenciado por três tipos de condições, aquelas que o contextualizam pelas suas

características particulares, as que fomentam interferências e modelação no contexto,




71

nas suas causas, e as que se constituem como determinantes. Um fenómeno vive ainda

de respostas estratégicas às suas condições, e dos resultados que as condições e as

escolhas operam. O desenho metodológico que esteve na génese da explicação do

fenómeno foi a procura destas várias categorias, através de o já citado Modelo

Paradigma de Codificação, que pode ser representado pelo seguinte diagrama.

Ilustração 4 - Diagrama nº 1 - Representação do Modelo Paradigma de Codificaçãoutilizado na análise da informação

Assim, o aspecto inicial a realçar é aquilo que nos pareceu ser o contexto do fenómeno.

As condições contextuais de qualquer fenómeno revelam-nos, a envolvência em que

este se desenvolve, os intervenientes, as relações, os espaços, a interacção, as

características e particularidades. O onde, o quem e o quando. Nesta categoria

reunimos as propriedades e um conjunto de conceitos explicativos deste contexto.

O ambiente do exercício pré-hospitalar de enfermagem, reveste-se de peculiaridades

de intervenção muito próprias do seu âmbito, com uma envolvência que reflecte

aspectos de orgânica e dinâmica singulares, com acção em lugares diversos, o recurso

a outros pares na operação, a diferentes relações, aptidões e interacções. Os

CATEGORIA 1 – CONDIÇÕES CONTEXTUAIS

AS ESPECIFICIDADES

Fenómeno Central

CONDIÇÕES ESTRATÉGIAS CONSEQUÊNCIAS

CAUSAISINTERVENIENTESCONTEXTUAIS




72

entrevistados, frisam as particularidades da complexidade da actividade pré-hospitalar

em asserções como as que se seguem.

E6 “(...) não é a mesma coisa actuar num contexto... de rua, digamosassim... de, de pré-hospitalar, do que actuar digamos assim num ambiente

em que há, digamos um contexto controlado... que... onde há um conjunto

de recursos que estão adaptados à... e que estão disponíveis para podermos,

digamos intervir de uma forma mais adequada... (...)”

E11 “relativamente às pessoas intervenientes e... ao processo de

funcionamento (...) o modelo de activação (...) penso que quando estamos a

falar nisso tudo (...) se montarmos aqui um teatro (...) em que estão presentes para além de uma... das equipas do INEM de SAV, SIV, SBV e

outras equipas dos Bombeiros de SBV, do desencarceramento, a autoridade

e etc... nomeadamente elementos do CDOS [Comando Distrital de

Operações de Socorro]... eu acho que nós temos, nós temos as pessoas

necessárias, temos os meios necessários, temos a orgânica necessária e... o

sistema, o sistema integrado de emergência, ele existe (...)”

E12 “o pré-hospitalar (...) interage com... outras situações e mais

propriamente com outras instituições... porque trabalhamos fora do

hospital, e fora do hospital nós temos depois, dependendo do cenário, temos

outros interlocutores... com quem temos de interagir.”

Relativamente a esta categoria, considerando a dinâmica da intervenção, o objecto da

intervenção e o espaço da intervenção, percebemos que engloba claramente três

subcategorias que caracterizam de forma mais explícita este ambiente de trabalho dos

enfermeiros. Observemos a primeira.

No que respeita à estrutura orgânica que edifica este campo de acção, verifica-se que os

enfermeiros actuam nesta área num contexto muito mais complexo e lato,

nomeadamente, de intervenção em equipa pluridisciplinar que é a base desustentação de uma dinâmica conhecida como SIEM, onde a maioria dos entrevistados

Intervenção Pluridisciplinar




73

consideram que se integra o exercício pré-hospitalar de enfermagem. Podemos

confirmar esta identificação nas asserções.

E3 “Estamos a falar daquilo que é o SIEM. (...) Desde o cidadão, aosbombeiros, aos Técnicos de Emergência Médica, enfermeiros, médicos,

agentes de autoridade agentes de protecção civil, hospitais,

enfim…hospitais, centros de saúde, todas as unidades de saúde, enfim.

Todos eles, são intervenientes neste processo.”

E6 “a Ordem tem entendido que não há dispensas, digamos assim, neste

cenário... todos os elos e todos os intervenientes efectivos ou potenciais,

digamos da cadeia de socorro que pretende ser o SIEM sãoimprescindíveis, a começar pelo (...) próprio cidadão...”

Esta propriedade de intervenção pluridisciplinar engloba alguns conceitos que passamos

a descrever.

As afirmações anteriores, deixam desde já antever múltiplos interventores no contexto.

Assim, todos os enfermeiros identificam os que consideram actores deste cenário, que

estão muito para além dos existentes num contexto clínico tradicional.

Como temos estado a verificar, a maioria dos enfermeiros identificam esta maior

variação pluridisciplinar no campo de acção, referenciando diferentes interventores

considerados pelo SIEM no conceito abrangente de protecção civil, podemos atestá-

lo melhor pelas seguintes considerações.

E1 “...o médico, desde o bombeiro, do elemento da Cruz Vermelha, do TAT

[Tripulante de Ambulância de Transporte], do TAS [Tripulante de

Ambulância de Socorro] , do TAE [Tripulantes de Ambulância de

Emergência] , do GNR, do Polícia, daquela pessoa que está longe em quem

eu estou a passar dados quando e stou numa SIV...”

E6 “...as corporações de bombeiros são fundamentais... e o seu pessoal,

todo o pessoal que está com ligação a ou outras associações humanitárias,

que tá com ligações ao INEM, os TAEs, os enfermeiros, os médicos, enfim

os agentes de protecção civil de uma maneira geral.”




74

E10 “(...) o próprio médico regulador… o próprio técnico de…

telecomunicações, designados TOTE [Técnico Operador de

Telecomunicações de Emergência]...”

E12 “(...) Também temos depois um contexto agora de psicólogos que

fazem parte de um projecto...”

Relativamente à interdependência funcional referida nesta atmosfera pluridisciplinar, os

enfermeiros salientam ainda, um aspecto pouco comum a outras atmosferas de acção

clínica ou do exercício profissional, como sejam a frequente limitação da

interdisciplinaridade clínica a dois elementos, como podemos verificar pela seguinte

afirmação.

E7 “é lógico que se temos uma situação de emergência, a gente actua na

situação de emergência, temos uma equipa e um faz uma coisa e o outro faz

outra. Há umas mais se calhar viradas para o enfermeiro e outras para a

parte médica...“

E7 “somos uma equipa não é! Há um médico, há o enfermeiro, estou a

falar da VMER, se for numa ambulância numa SIV, há o enfermeiro e háum Técnico da Ambulância...“

A pluridisciplinaridade da intervenção neste contexto pressupõe, responsabilidades. A

maioria dos entrevistados refere que neste contexto, a responsabilidade é partilhada

por todos os actores em cena, contribuindo individualmente com a sua função e

experiência para o sucesso operacional do trabalho de equipa.

E1 “(...) de todos os actores é como diz o próprio SIEM, somos todos

responsáveis, desde a população até ao elemento mais diferenciado.”

E2 “todos os intervenientes são... deveriam ser a maioria das veze s

ouvidos, tanto o técnico que tem uma experiência, ou mais experiência se

calhar a nível de técnicas de ambulância, como o enfermeiro porque tem

mais experiência a nível relacional, ou a nível de outro tipo de técnicas, e o

médico pelo conhecimento que tem da clínica...”




75

Desta forma, os enfermeiros entendem que todos os intervenientes neste campo de

acção são igualmente importantes no resultado final, contribuindo individualmente

com os seus conhecimentos e as suas aptidões próprias.

E1 “são todos, é extremamente importante porque só desta forma é que o

fim pode ter um bom resultado.(...) na rua é impossível trabalharmos como

um só...”

E9 “Todos têm importância, em termos de equipa todos têm importância.”

E12 “Todos eles importantes, começando pelos TAEs, passando pelos

enfermeiros e acabando nos médicos, que são as três classes profissionais

mais... mais... mais visível (...).”

Os enfermeiros destrinçam no entanto a hierarquia da responsabilidade, tendo em

conta a diferenciação da formação e a função dos interventores.

E4 “No pré-hospitalar temos muitos actores, desde os socorristas... com

uma preparação mínima para fazerem pré-hospitalar. Depois temos os

Tripulantes de Ambulância de Transporte, que têm um grau mais avançado

que os socorristas, depois temos os TAS, temos... dentro dos TAS (...) os

nossos INEMs, que do INEM já têm uma formação em Desfibrilhação

Automática Externa, depois temos os Enfermeiros, Médicos... no topo dos

actores do pré-hospitalar...”

E5 “(...) estamos a falar dos três intervenientes. Os tripulantes têm uma

formação básica…. Os médicos e os enfermeiros nesta questão têm uma

formação similar…é praticamente igual…. Obviamente que há coisas mais

viradas para a medicina... dentro da própria abordagem a estes doentes.”

Todos os entrevistados apontam, a responsabilidade da liderança. A proficiência do

“team leader” neste contexto, é vista como indispensável para o sucesso da

intervenção.

E5 "Mas eu penso que realmente a pessoa que assume esse papel é das

pessoas mais importantes. É a pessoa que é capaz, ou tem de ser capaz de

transmitir toda a calma necessária e todo o bom funcionamento da equipa

naquela situação.”




76

E9 “(...) porque no pré-hospitalar é muito importante que haja

organização. Que haja definição de, de... que haja alguém que... saiba ter o

papel de leader naquela equipa.”

E9 “num determinado cenário... o facto de a equipa conseguir funcionar

(...) sem haver atropelos, sem haver confusões... aí consegue-se perceber a

forma como é que a equipa está a trabalhar. Portanto é muito importante

que saibam ouvir, que saibam reconhecer aquela pessoa que é mais

diferenciada e que deve ser o leader... e ... e pronto que trabalhem bem

juntos...“

Como vimos, o contexto do exercício pré-hospitalar, é uma área a que está implícita atomada de decisão partilhada, com base nas competências individuais, mas está

preconizado um modelo de liderança com um “team leader” , os entrevistados dizem

que em contexto de SAV, VMER ou HEM esse papel é habitualmente atribuído ao

médico.

E2 “(...) claro que cada um tem a sua competência, o médico continua a ser

o team leader, ou aquele que, que... responsável pelas decisões, embora

numa situação multivítimas a coisa possa ser diferente.”

Já no âmbito de intervenção SIV, os enfermeiros referem que esta função é parte

das suas atribuições.

E1 “temos de ser nós a liderar aquela equipa, ou seja, saber (...) avaliar a

vítima (...) fazer a primeira abordagem (...) pôr acessos e depois informar o

médico [regulador] , é aí que é a grande diferença, coisas que não

acontecem no hospital (...)”

E3 “os meios SIV (...) em que o enfermeiro é... enfim…, para além de “team

leader ” , é ele... as mãos (...) os olhos (...) o cérebro... naturalmente... em

ligação com o médico regulador do CODU, mas...no local e a, e a frieza,

tudo aquilo que tem de ser feito de forma assertiva cabe ao enfermeiro.”

Os enfermeiros também referem que neste contexto pluridisciplinar, a liderança e a

responsabilidade têm muitas vezes em conta a necessidade de articulação funcional




77

dos vários actores, acontecendo frequentemente um esbatimento de fronteiras nas

funções.

E5 “Muitas vezes há coisas que escapam e falham e é preciso que este segundo elemento, com este mesmo nível de conhecimentos ( … ) sugira, que

alerte… que alguma coisa está a fugir ao procedimento… que estava

previsto ou que é aquilo que está pré estabelecido… ”

E6 “(...) há zonas onde a interpenetração, onde, digamos a articulação

funcional tem de ser de tal maneira que as coisas acabam por ser um pouco

diluídas”

E8 ” Até pode ser visto como uma questão positiva, ou seja, as coisas já

estão de tal forma abrangidas por todos e todos nós conseguimos abranger,

não há interrupções nos cuidados em que chegamos a um ponto em que

cada um começa o seu e acaba o do outro.“

As relações são a base fundamental no desenvolvimento saudável de qualquer

actividade profissional. O ambiente laboral é composto por humanos que interagem,

pelo que as relações que se estabelecem, devem ser relações positivas, mas, sabemostambém que são relações que precisam de ajustamentos em alguns momentos.

No que respeita a esta questão, os enfermeiros referem que a sua experiência pessoal é

maioritariamente de boas relações no exercício da actividade pré-hospitalar.

E7 “(...) tenho boas relações com todas as classes...”

E8 “... a relação que se tem vindo a produzir com todos estes intervenientes

a nível das equipas do pré-hospitalar... cada vez estão a ser maisextraordinárias (...)”

E10 “(...) eu não tenho tido qualquer tipo de problema interpessoal, e só

tenho de realçar que tem sido muito positivo esse trabalho em equipa.”

Referenciam as boas relações como fundamentais para o bom desempenho da

equipa pluridisciplinar nesta prática profissional, pois contribuem na prossecução do

objectivo comum.




78

E3 “essas relações têm forçosamente de ser relações saudáveis, relações

cordiais, relações que se baseiem na confiança... da equipa, entre os vários

elementos não é.”

E2 “(...) é impensável em ter relações de discórdia... mais não seja

enquanto se está a trabalhar no local. (...) não é possível de se trabalhar

em, nessa, nessa situação.”

Os entrevistados referem até que neste campo de acção, têm relações menos

estratificadas do ponto de vista hierárquico – mais de “igual para igual” em que cada

um contribui com a sua experiência, as suas competências e conhecimentos específicos

para atingir o mesmo objectivo em equipa.

E2 “ ( ...) deixa de haver aquela relação clássica de médico e enfermeiro de,

de... ou de enfermeiro superior ao técnico, ou de médico superior ao

enfermeiro (...) começa a ser uma relação mais de igual para igual, claro

que cada um tem a sua competência (...) mas trabalha-se muito mais em

equipa, as decisões são tomadas muito mais em conjunto.”

Embora as relações sejam predominantemente positivas, a existência de algumascrispações ou atritos também é referenciada. É descrita como natural ao desempenho,

tendo em conta as relações humanas, a interdependência da articulação funcional, e o

“stress” associado à necessidade de celeridade de procedimentos típica desta área

profissional.

E4 “(...) há pequenos ajustes como em todas as coisas, há sempre ajustes

a... cada cenário tem sempre os seus... os seus... problemas a resolver e as

suas pequenas correcções a... para resolver (...)”

E9 “(...) vai havendo menos conflitos. (...) ainda os há... em determinadas...

entre instituições, entre as pessoas e...”

E10 “ (...) reconheço que muitas vezes não há uma empatia global...”

E11 “(..,) as relações (...) também são condicionadas por agentes externos

(...) o stress (...) a necessidade de... de estabelecer procedimentos de forma

atempada (...) a personalidade das pessoas intervenientes.”




79

Alguns enfermeiros referem que essas crispações, são mais comuns nos “bastidores”

do campo de acção do que no terreno. O sentido profissional dos intervenientes e o bom

senso fruto da experiência, por norma imperam, conseguindo-se a eficácia pretendida no

desempenho das equipas pluridisciplinares.

E6 “(...) as pessoas genericamente têm bom senso (...) quando nós estamos

perante uma vítima que precisa de nós, eu acho que tendemos todos

naturalmente (...) a concentrar-se efectivamente naquilo que é importante

para a vítima (...) colocamos claramente para segundo plano aquilo que

são todas estas questões que são meramente acessórias de tudo isto.”

E8 “(...) [as relações] estão a ser mais extraordinárias porque aocontrário... às vezes nos bastidores poderá haver mais guerras de cada um

dos intervenientes (...) mas, a nível do campo, do terreno...”

Os entrevistados referem que para este relacionamento profissional efectivo, contribui a

relação interpessoal que todos os intervenientes têm localmente ou regionalmente. O

bom ambiente de trabalho e a boa articulação de todos os intervenientes, é favorecido

pelo conhecimento pessoal uns dos outros, sendo mais fácil relacionarem-se e terem

confiança mútua.

E9 “Eu acho que... cada vez vai havendo menos conflito, também porque já

se... as pessoas já se vão conhecendo, já se vão relacionando umas com as

outras, já vão tendo mais confiança no trabalho dos outros...”

E12 “ Agora todos nós nos conhecemos e conhecemos não só pela parte

profissional, conhecemos um bocado... (...). fora do contexto de trabalho, e

isto facilita muito... a intervenção em termos de... de contexto pré-

hospitalar.”

Vejamos neste momento o que diz respeito à segunda subcategoria.

A actividade pré-hospitalar visa dar resposta à generalidade das situações de emergênciaque possam surgir socialmente. Assim, a intervenção a este nível faz-se respondendo a

Intervenção abrangente no ciclo vital




80

qualquer ocorrência na total abrangência do ciclo vital da pessoa e da comunidade.

Assim, os interventores nesta área, confrontam-se diariamente com uma maior

amplitude de situações diversas que exigem a sua resposta ao mais alto nível.

E3 “Até porque o nosso contexto é um contexto diferente em cada situação

que temos não é... e por isso carece sempre (...) de um investimento pessoal

para que consigamos colmatar essas diferenças.”

E10 “como se sabe o pré-hospitalar... (...) todos os dias temos uma situação

diferente, todos os dias nós temos que repensar como é que vamos actuar. A

mesma situação pode ter 2 actuações diferentes.”

Também aqui encontrámos alguns conceitos, que passamos a expor.

Os entrevistados manifestam que, no exercício profissional desta actividade têm de estar

preparados para atender a diferentes necessidades de cuidados. Esta demanda de

cuidados surge das mais variadas índoles patológicas e sociais, do foro médico,

cirúrgico traumático, etc. Citam as intervenções com que se confrontam, a maioria das

vezes de forma isolada, sem outras ajudas clínicas no local.

E1 “(...) há momentos que se parece uma UCI, há momentos que parece

uma urgência, há momentos que parece uma medicina, há certos momentos

que parece uma cirurgia, há outros momentos que parece um centro de

saúde, uma consulta externa... temos tudo...”

E1 “(...) quantas vezes em pediatria isto nos acontece... com crianças de 1

ano ou 2 (...)”

E3 “(...) situações de enfartes, situações de Vias Verdes, AVCs [AcidentesVasxculares Cerebrais] (...)”

E8 “(...)desde... o utente na sua situação de desequilíbrio multiorgânico,

aliás do seu desequilíbrio de homeostasia numa situação de doença súbita

ou trauma...”

E10 “(...) uma senhora com problemas psiquiátricos (...) Tenho situações

com toxicodependentes, como tu sabes a minha área de abrangência éQuarteira... é terrível...”




81

Nota de Campo: 2010/10/03 – Reunião informal de enfermeiros de

VMER, reflectem para a realização de um trabalho numas jornadas e

referem que este é um contexto de trabalho desafiante, que responde: à

pediatria; à obstetrícia; à psiquiatria; à neonatologia; à área médica que

engloba, doença súbita, doença crónica, doenças associadas ao

envelhecimento e cuidados paliativos; ao trauma; às situações de

excepção e catástrofe, etc.

Os alvos de cuidados dos enfermeiros são identificados por estes, não só como a

pessoa que vive a situação emergente, mas também a sua família e a comunidade ,

integrada no seu ambiente. Podemos constatá-lo em afirmações como as que se seguem.

E1 “Muitas vezes quem precisa de ajuda não é a pessoa é a família que está

à volta, é toda aquela gente que gira à volta daquela pessoa...”

E2 “(...)o que é que lhes está a acontecer... estando a pessoa consciente ou

com os familiares (...)”

Segundo os entrevistados, estes alvos de cuidados podem encontrar-se em qualquer

das fases do ciclo vital desde o nascimento até à morte. Esta perspectiva é referida por um dos entrevistados concretamente, e é sugerida por outros em muitos dos

exemplos de acção que citam, é ainda alvo das suas reflexões.

E5 “Sim desde pediátricos… a geriátricos…”

E3 “… a mãe teve apoio... pré e pós parto… a criança, foi -lhe dada toda a

atenção possível e … pronto... foi uma vida ajudada por nós.”

Nota de Campo: 2010/10/03 - Reunião informal de enfermeiros de VMER,reflectem para a realização de um trabalho numas jornadas e referem que

este é um contexto de trabalho complexo que intervém em situações desde o

nascimento até à morte.

O objectivo do exercício pré-hospitalar, é responder à globalidade das situações de

emergência em saúde da sociedade, inclusive situações multivítimas ou de excepção em

que se passa do paradigma da urgência individual para a urgência colectiva, já

referenciadas em afirmações anteriores. Assim, contestar as necessidades da pessoa em




82

situação crítica no seu ciclo vital, fora das unidades de saúde, é o ambiente de acção

mais relatado pelos informantes.

E1 “(...) abordamos a vítima e actuamos pelos nossos protocolos, em situações críticas “

E12 “As situações críticas se... e efectivamente nessas nós somos... temos

uma componente muito forte (... )”

Nos relatos anteriores, percepciona-se já um desempenho a que está associado elevado

grau de complexidade, proveniente sobretudo da urgência na rapidez da intervenção

por disso dependerem os resultados. Esta perspectiva é reiterada em afirmações como as

que se seguem.

E2 “a maioria das intervenções são nesse sentido, são medidas invasivas,

ou mais agressivas, que... que vão fazer melhorar rapidamente ou não o

estado inicial do doente.”

E2 “(...) a rapidez com que a coisa acontece... e que, sei lá, sermos muitas

vezes obrigados a abandonar o local rapidamente com a vítima (...)”

E11 “situações (...) em que instituímos procedimentos em que se salva a

vida do doente (...) a gente quando vai, vai para optimizar do ponto de vista

clínico o doente (...)”

A actuação no contexto da pessoa em situação crítica, exige dos enfermeiros aptidões

para gerir o “ stress ” destes cenários, para adequar as suas capacidades e os seus

sentimentos.

E1 (...) quando nos aparece essa pessoa que é conhecida... é um choque

mas temos de ter a capacidade de aguentar.... mas esse é o nosso papel...

mas temos muitas vezes de ter uma grande capacidade de encaixe...“

E5 “A questão do stress enquanto pessoa e enquanto enfermeiro, é

extremamente importante, naqueles momentos críticos conseguir manter a

calma!”

Contudo, os entrevistados referem, que o leque de competências para o exercício pré-

hospitalar está, muito para além da habilidade da intervenção na pessoa em situação




83

crítica ao longo do ciclo vital. O contexto operacional desta actividade compreende

múltiplas situações, a que os enfermeiros podem responder com as suas aptidões.

E1 “(...) no pré-hospitalar nem todas as situações são graves e críticas(...) fazemos educação para a saúde, explicamos o que devia ter feito, como é

que deverá resolver aquela situação, aquele papel que está inerente a nós

próprios, nós damos aconselhamento”

E12 “O pré-hospitalar não é simplesmente aquela situação que

normalmente nós associamos, que são situações graves e que temos que lá

ir. Ou seja... possivelmente 10% são doentes críticos, o resto são situações

em que o facto de o enfermeiro existir, podíamos realmente rentabilizá-lomuito mais e articulá-lo de uma forma totalmente diferente.”

Continuamos a explicar as particularidades do contexto do exercício desta actividade

profissional, na última subcategoria desta propriedade.

A diversidade do espaço físico de trabalho, é outro dos aspectos muito referenciado

pelos informantes desta pesquisa como, uma característica deste exercício profissional

que exige preparação. O espaço de intervenção deste campo de acção situa-se, numa

latitude não controlada, que se estende para fora das paredes de qualquer instituição de

saúde, onde estão presentes múltiplas condições adversas ao nível da: existência ou

adaptação dos recursos nem sempre adequados; segurança; exposição profissional;

condições climatéricas, etc.

E1 “nós temos a capacidade de trabalhar fora do hospital, na rua, onde há

frio, onde há chuva, onde não há paredes para nos proteger muitas vezes,

onde há múltiplas questões de segurança, onde há pessoas que podem nos

estar a ajudar, mas podem-nos estar a prejudicar”

E4 “já tive várias situações na praia, em pleno mês de Agosto no Algarve

como deves calcular... espectadores não te faltam, já tive situações na auto-

estrada também aparecem sempre os avaliadores de circunstância, tens

situações na via pública, tens situações em centros comerciais (...)”

Diversos Espaços de Trabalho




84

Espaços de trabalho para onde os enfermeiros transpõem os seus cuidados

hospitalares emergentes.

E8 “os nossos cuidados de dentro do hospital, transpomo-los e levamo-losum bocadinho para, passo o termo, para a casa das pessoas, para a

estrada, para o sítio onde o utente tem o seu desequilíbrio, onde tem a sua

situação que precisa emergentemente de cuidados de saúde”

As dificuldades de trabalhar nestes contextos desconhecidos e não controlados

constituem um desafio para os enfermeiros, e para os outros actores na intervenção.

E2 “o dar -nos o gosto por aquilo que fazemos, uma situação diferente, um

desafio... e (...) o bichinho o gosto para ir para uma situação diferente... o

estar a chover, estarmos na rua, executar as técnicas em situações

extremas.”

E8 “(...) condições completamente complicadas, sem espaço nenhum de

trabalho nem de manobra e eu... e foi um bocado o impulso pessoal, e que

acho que é assim que também se faz emergência pré-hospitalar, com alguns

impulsos tendo em conta os riscos, mas funciona um bocadinho por isso,mais uma tentativa de não desistir, uma tentativa de chegar, de ir(...)”

Contudo, este desafio não é encarado de ânimo leve pelos enfermeiros, eles revelam que

é necessária preparação e competências específicas para os encarar.

E7 “(...) tu vais invadir a privacidade das pessoas, vais invadir a casa das

pessoas, vais invadir onde é que as pessoas vivem, como vivem, e penso que

isso, é assim, há maneiras de abordar as situações, há maneiras de se

comportar , há maneiras de dizer as coisas (...)”

O dissecar das especificidades deste contexto profissional, permitiu-nos entender

diferenças a que se associa um elevado grau de complexidade, que requer o

desenvolvimento de esforços nas competências que garantem a intervenção.

Vejamos a síntese esquemática da presente categoria.




85

Ilustração 5 - Tabela 2 - Representação Esquemática da Categoria 1

CATEGORIA 1 - AS ESPECIFICIDADES•

SUBCATEGORIA

INTERVENÇÃO PLURIDISCIPLINAR

- Actores:Interventores do SIEM; intervençãoclínica com dois elementos.

- Responsabilidades:partilhada; todos os interventoresimportantes; hierarquia da

responsabilidade; modelo de liderançacom “team leader” ; articulaçãofuncional.

- Relações:fundamentais ao bom desempenho;menos estratificadashierarquicamente; crispações e atritosmais comuns aos bastidores;favorecidas pelo conhecimentopessoal.

SUBCATEGORIA

INTERVENÇÃO ABRANGENTENO CICLO VITAL

- Necessidades de cuidados:várias índoles patológicas esociais.

- Alvos de Cuidados:a pessoa, a família e a

comunidade; eventos do ciclovital do nascimento à morte.

- Pessoa em situação crítica:elevado grau decomplexidade; aptidões para aintervenção; competênciaspara além da intervenção napessoa em situação crítica.

SUBCATEGORIA

DIVERSOS ESPAÇOS DETRABALHO

Diversos espaços físicos;cuidados hospitalaresemergentes nestesespaços; desafioprofissional; necessáriapreparação e

competênciasespecíficas

Paralelamente à diversidade deste contexto de acção, percebido quem dele faz parte,

quando acontece e onde, os informadores identificam um conjunto de mediadores que

intervêm no seu exercício nesta actividade. Enunciamos seguidamente a nossa segunda

categoria, a dos mediadores.

Os mediadores são variáveis que actuam no contexto, têm de alguma forma a

capacidade de ingerência no mesmo mobilizando a sua influência. São um conjunto de

aspectos que permitem o exercício pré-hospitalar dos enfermeiros, explicativos de como

acontece.

CATEGORIA 2 – CONDIÇÕES INTERVENIENTES

OS MEDIADORES




86

Esta categoria apresenta visivelmente quatro subcategorias, passamos a apresentá-las.

Um contexto de maior exigência e complexidade, como vimos que é o campo de acção

da actividade pré-hospitalar, exige competências na actuação feitas de conhecimento e

experiência. Os enfermeiros consideram que a sua formação académica superior, a que

já está implícita experiência clínica, é uma formação de base completa, que funciona

como um recurso facilitador para as necessárias capacidades de intervenção neste

âmbito.

E3 “(...) o know how que trazem, com a sua formação académica, que tem a

ver com toda a formação adjacente que lhes é feita, enfim formação que é

adquirida por nós todos, no decorrer da nossa carreira...”

E8 “Primeiro temos uma preparação e um conhecimento diário que, e

naturalmente depois a partir da parte da teoria com o nosso curso base que

é realmente muito completo... para depois fazer uma questão teórico prática

que também ele é muito mais completo.”

E10 “(...) temos uma coisa que outras pessoas não têm, que é formação de

base, e essa formação reflecte depois na nossa actuação.”

Os informantes afirmam também, que esta formação académica de base lhes permite

uma maior rapidez e margem de progressão na formação específica adicional da

actividade.

E1 “(...) é lógico que nós com 4 anos de background mais 12 anos de escola

facilmente com um curso de mais quatro semanas ou de 2 semanas como

por exemplo um curso de SIV ou um curso de VMER, a nossa aplicação, a

nossa utilização, como ferramentas no pré-hospitalar na minha opinião é

essencial. (...) nós incutimos e eles têm a capacidade já com aquele tempo

de formação de rapidamente evoluírem e mesmo nas técnicas de trauma

aprendem-nas rapidamente.”

Formação Académica




87

A formação dos enfermeiros é dirigida ao cuidado global da pessoa como ser único com

necessidades individuais. Os entrevistados consideram que a sua formação académica

os prepara, e lhes permite uma intervenção mais abrangente e satisfatória para as

pessoas neste âmbito.

E5 “( … ) parece que estamos mais despertos para certas coisas que não

consigo ver noutros intervenientes que se regem muito só pela parte

técnico-científica e esquecem a outra parte… nós estamos mais despertos

enquanto en fermeiros.”

E6 “acho que os enfermeiros têm essa grande capacidade, pela preparação

que têm, pela, enfim pelas competências que vão adquirindo também nocontexto da prática diária têm essa mais valia de poder perceber melhor

essa globalidade e de poder cuidar melhor quer da pessoa, quer da situação

da pessoa... eu acho que este é o nosso, se há alguma coisa que nos

podemos... transpor como mais valia penso que será isto não é.”

Segundo os informantes, a formação académica é um recurso facilitador da intervenção

nesta actividade pelas competências abrangentes que lhes proporciona. Contudo, a

acção nesta actividade exige formação específica, os entrevistados não deixam de ter

sentimentos ambíguos ao referir lacunas na formação académica específica desta

área, impondo-lhes mais empenho.

E2 “(...) várias técnicas que não teríamos conhecimento delas (...) do curso

base. Em situações de trauma e afins o curso base refere muito

pouco...(...)”

E3 " A formação de Emergência Médica… não existe… é uma lacuna grave

de for mação de base.”

Os entrevistados referem ainda que esta lacuna na formação académica de base, é uma

lacuna transversal a todos os profissionais de saúde da intervenção, que acaba por

dificultar a sua acção na actividade profissional.

E1 “é lógico que não saímos da escola preparados para trabalhar no pré-

hospitalar como mais ninguém sai não é?!”




88

E3 “E daí, não só de enfermagem… de todos os profissionais de saúde…

acho que é uma lacuna grave essa formação não vir ( … ) É uma falha na

formação de base.”

Nota de Campo: 23 de Maio de 2011 – Conversa informal durante um

turno num meio pré-hospitalar a propósito dos novos protocolos de

coordenação e gestão dos meios, médico de serviço refere. “Não são os

hospitais ou os serviços de urgência básicos que têm de dar formação aos

médicos e enfermeiros, são as faculdades.”

Observemos a segunda subcategoria.

A grande maioria dos entrevistados afirma, que a qualidade da intervenção e do

desempenho nesta actividade depende muito da experiência clínica prévia. Esta prática

favorece a acção neste contexto profissional de maior complexidade, menos

controlado e imprevisto. Alguns dos informadores referem, que a experiência clínica faz

a diferença na resolução de situações mais complexas. Uma vez que, a aprendizagem

prévia num ambiente controlado, proporciona as ferramentas necessárias em alturas

decisivas da intervenção num ambiente menos favorável.

E2 “a experiência hospitalar dá ao en fermeiro uma experiência vasta (...)

que depois utilizando na rua, numa situação mais stressante se torna mais

fácil porque dominamos a técnica. (...) Assim, aprendendo num ambiente

controlado, tendo uma formação de curso de base (...) claro que é difícil,

mas já temos uma, uma experiência diferente, que nos permite utilizar em

situações diferentes , em situações mais extremas.”

E4 “(...) a experiência clínica que as pessoas têm... dentro dos hospitais, se

a trouxerem para a rua, quem fica valorizado é sempre o doente. Porque se

tu sabes abordar um doente, ou sabes cuidar de um doente num hospital...

mesmo com as condicionantes que... que a prestação de cuidados tem na

rua... também saberás cuidar no, cuidar no... na rua. (...) muitas das vezes pode fazer a diferença”

Experiência Clínica




89

E6 “na emergência pré-hospitalar (...) a todo o momento nós temos de fazer

apelo à nossa, um pouco à nossa criatividade não é (...) as experiências

prévias são muito importantes não é... eu direi que é fundamental”

Notas de Campo: Conversa informal da equipa de serviço durante um turno

num meio pré hospitalar a propósito do funcionamento no âmbito dos novos

protocolos de gestão e coordenação dos meios, 18 de Junho 2011, médico

de Serviço refere:.”Todos nos lembramos como começaram as SIVs no

Algarve, com pessoal com menos de um ano de experiência, sem

capacidade para a função.”

25 de Maio de 2011, médico de serviço refere: “Claro que fico preocupado,em ter de trabalhar agora com muitos enfermeiros que não têm experiência,

sobretudo que não têm experiência hospitalar, tal como tu também ficas

quando tens de trabalhar com um médico que não tem um mínimo de

experiência, tu sabes que isso se nota quando estamos a trabalhar.”

Alguns entrevistados referem ainda, um perfil das experiências clínicas prévias que

julgam beneficiar os profissionais, uma vez que serão essas que lhes permitem maior

eficiência na intervenção nos cenários mais difíceis. Não deve ser assim qualquer

experiência, mas um perfil que associam ao desempenho muito próximo das áreas de

contacto com a pessoa em situação crítica, como o Serviço de Urgência, os Cuidados

Intensivos, o Bloco Operatório, etc.

E6 “em termos ideais a pessoa tem de ter, enfim... uma experiência

adequada em contexto de urgência, em contexto de cuidados intensivos, em

contexto de eventualmente de bloco operatório. Em áreas onde de facto esta

questão da intervenção de emergência, da abordagem de... da via aérea,

coisas que são de facto... que pronto... que... que permita ter um outro, um

outro à vontade na actuação não é.”

E8 “Eu acho que o enfermeiro para chegar ao pré-hospitalar tem de

chegar ao... a várias, várias áreas entre as quais, urgência, cuidados

intensivos, serviços que têm... que têm intensivismo, que têm contacto com o

doente crítico.”




90

Vejamos então o que nos diz a terceira subcategoria.

O exercício pré hospitalar da enfermagem tem ocorrido, no âmbito da evolução de

cuidados que esta actividade tem granjeado ao longo do tempo. A atenção pré

hospitalar, disponível hoje para a comunidade diverge da que era oferecida,

fundamentalmente até há duas décadas. Neste sentido, os enfermeiros incluem-se no

processo evolutivo com contributo próprio para o mesmo, envolvidos nesta

relativamente recente resposta às necessidades do sistema de saúde e modelos

implementados neste âmbito no território nacional. Nas afirmações que se seguem,

reconhecem a sua integração neste processo histórico evolutivo.

E3 “(...) a Emergência Médica... foi à semelhança de muitas outras coisas,

evoluindo. E é neste processo de evolução que, aparecem... os profissionais

de enfermagem. (…) eles e outras classes. E trouxeram sem dúvida

nenhuma, com provas mais do que dadas, uma mais valia à Emergência

Médica.”

E4 “Desde que se iniciou a implementação de VMERs no país, ou seja

desde que os enfermeiros saíram dos hospitais e começaram a trabalhar

directamente na rua em meios estruturados de socorro... tem-se notado uma

grande evolução.”

E6 “(...) são 20 e poucos anos de experiência de intervenção dos

enfermeiros no pré-hospitalar, que permite pelo menos pela apreciação da

actividade tirar algumas conclusões e perceber o que é que efectivamente,

em que medida é que os enfermeiros podem ser uma mais valia nesta área.”

A sua presença neste novo ciclo progressivo da actividade, determinava uma

perspectiva de necessidade clínica de intervenção, e evolução paralela.

E4 “Bom a prática dos Enfermeiros no Pré-hospitalar... neste momento em

Portugal está um bocadinho, está um bocadinho mais evoluída do que há

uns anos atrás.”

Evolução da Prática Pré Hospitalar




91

E8 “(...) com os enfermeiros e com outros profissionais clínicos... acho que

a qualidade a nível pré-hospitalar melhora, está a melhorar, acho que em

termos comparativamente quando eu vim para o Algarve em 1996, para

agora, acho que as coisas estão extraordinariamente bem... (...)”

Nesta senda evolutiva da actividade de emergência médica em Portugal, os enfermeiros

têm sido convocados e desafiados a desempenhar várias funções, respondendo

afirmativamente aos vários projectos que foram sendo criados. Referem, as VMER, o

helicóptero, as ambulâncias SIV, os CODU, etc.

E3 “Seja em contexto de VMER, seja em contexto de Heli, seja em contex to

SIV, porque também temos protocolos para, para dar seguimento (...)”

E9 “(...) a nossa intervenção em termos de prática pré-hospitalar (...)

primeiro com o início das VMERs e depois agora no contexto das SIVs,

CODUs (...)“

O recente crescimento do exercício pré-hospitalar de enfermagem, e a ampliação das

suas funções neste espaço de intervenção exigiu empenho, talvez por estar na

memória mais recente, é referenciado sobretudo pela maioria dos alvos da entrevistaque estiveram envolvidos no início do projecto SIV.

E1 “(...) o meu papel desde que eu vim para o INEM há cerca de 2 ,5 anos

expandiu-se ainda mais (...) já tive várias funções dentro do INEM (...)”

E10 “Tem vindo a aumentar a incidência de enfermeiros na rua,

nomeadamente… as VMER´s (...) introduziram os enfermeiros e depois com

estes novos projectos das ambulâncias SIV, os enfermeiros então,

começaram a dotar e começaram a marcar o lugar naquilo que respeita ao

pré-hospitalar.”

As funções desempenhadas hoje pelos enfermeiros são transversais a toda a actividade

de emergência médica, desde a formação, à coordenação, gestão e área operacional

nos vários meios, onde desempenham múltiplas tarefas inclusive de liderança de

equipas. Pudemos constatar este amplo envolvimento, na Tabela nº 1 que refere os

dados sócio demográficos dos informadores, e também nas seguintes asserções.




92

E1 “(...) como formador, dou formação a muitos elementos, dou formação

ao público em geral, dou formação a bombeiros, dou formação a médicos e

enfermeiros (...)”

E1 ”Muitas vezes temos de liderar equipas mesmo em situações de VMER,

em situações multívitimas temos de ter a capacidade de liderar, de fazer

porque o nosso team leader está ocupado noutra situação (...)”

E12 “Nós começamos desde a base da formação, à base operacional (...)”

Não menos importante, a quarta subcategoria.

O estabelecer comparações, é uma constante na actividade humana, é como que aferir

resultados, como que estabelecer uma parametrização na avaliação de atitudes,

comportamentos, vontades, acções.

É nesta premissa de comparação com outros contextos internacionais, que os

enfermeiros interpretam o reconhecimento do desempenho do exercício pré hospitalar

de enfermagem em Portugal, justificando a intervenção neste campo de acção.

E1 “Por isso o nosso papel na minha opinião é extremamente importante

como se pode ver a nível mundial, porque principalmente onde existem

enfermeiros e onde isto já é feito há muito tempo “

E8 “...aqui a questão essencial é que nós ganhamos competências a nível

pré-hospitalar que são semelhantes àquilo que acontece no estrangeiro, queà partida... nalguns países do... que têm este tipo de equipas.”

Os informantes referem contudo alguma ambivalência nesta atitude comparativa,

sentem diferenças no reconhecimento com outros contextos internacionais,

verificando lacunas no funcionamento do modelo onde se inscreve o seu exercício

profissional. Situação que lhes impõe dificuldades acrescidas ao desempenho.

E1 “(...) se noutros países as coisas estão mais do que provadas e elas funcionam, no nosso país só não funcionam se quem manda não quer que

Comparação com Outros contextos




93

funcionem... isto são... é uma coisa clara, não vale a pena estarmos aqui

com, aqui a falar nas coisas anos e anos a fio...”

E10 “O nosso sistema pré-hospitalar... continua... a par de todas as coisasque se passam no nosso país, continua... eu não digo deficiente mas

continua incompleto.”

As diferenças das responsabilidades na acção, na regulação, na avaliação da

actividade e dos actores, também suscita comparações, ficando patente a dificuldade de

afirmação profissional neste campo de acção.

E4 “Os feed backs que temos do exterior é que muitas das vezes essas

carreiras, foram... foram formadas e foram criadas para se... para suprir

faltas de técnicos mais diferenciados na rua. Se em Portugal os temos,

porque não pô-los a trabalhar...”

E11 ” Para teres uma ideia, portanto na... nos Estados Unidos eles todos os

meses recebem uma ficha que têm de preencher... e enviar, e depois sobem

em função disso, e as avaliações que têm.“

Os entrevistados deixam também antever diferenças nas competências, quando

comparam a actividade no plano internacional.

E5 “(...) no pré hospitalar não é só o tratar mas também o prevenir e eu

acho que nos falta muito essa… ainda muito essa… essa vertente está um

pouco mais desenvolvida noutros, noutros países. O pré-hospitalar também

tem muito um papel... interventivo nessa situação…”

E12 “...efectivamente o enfermeiro é um técnico que na rua... tem uma maisvalia de poder fazer uma triagem, e essas triagens há protocolos que podem

ser desenvolvidos, e em alguns países já existem... realmente este tipo de

conceito, em que em função da avaliação do famoso diagnóstico de

enfermagem, que muita gente tem um bocado de dificuldade em aceitar

isto...”

A formação académica, a experiência clínica, a evolução da prática pré-hospitalar e a

comparação da actividade com outros contextos mundiais, são factores intervenientes




94

no exercício pré-hospitalar dos enfermeiros. Uma interferência que as referidas

características dos factores tornam ambígua.

Olhemos para a síntese gráfica desta categoria.


CATEGORIA 2 - OS MEDIADORES• •

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO ACADÉMICA

- Recurso facilitador:maior rapidez eprogressão na formaçãoespecífica; permiteintervenção abrangente

- Lacunas na formaçãoespecífica:lacuna de todos osprofissionais de saúde

SUBCATEGORIA

EXPERIÊNCIA CLÍNICA

- Favorece a acção nocontexto profissional:faz diferença naresolução de situaçõescomplexas

- Beneficia de perfil dedesempenho próximoda pessoa situaçãocrítica

SUBCATEGORIA

EVOLUÇÃO DAPRÁTICA PRÉ

HOSPITALAR

- Incluem-se noprocesso evolutivocom contributopróprio:necessidade clínica deintervenção e evoluçãoparalela do exercício

- Desempenho devárias funções:Ampliação de funçõesno crescimento daprática; funções desdea formação à áreaoperacional

SUBCATEGORIA

COMPARAÇÃO COMOUTROS

CONTEXTOS

- Diferenças noreconhecimento: lacunas nofuncionamento domodelo

- Diferenças nasresponsabilidades

- Diferenças nascompetências

As especificidades e diferenças do contexto do exercício profissional na actividade pré-

hospitalar, sofrem influência de um conjunto de condições intervenientes, a que

chamámos “mediadores”, onde se incluem f actores que interferem na categoria central

do fenómeno. Factores que, como referimos preparam e favorecem a acção neste campo

do exercício profissional, mas, que pelas suas características ambivalentes, dificultam a

acção contribuindo para o desfecho final.

Parece pertinente fazer agora uma reflexão, e verificar o que os dados disponíveis nos

estão a querer mostrar. Conseguiremos já vislumbrar o fenómeno central em estudo

nesta pesquisa, através do olhar dos enfermeiros sobre esta sua actividade?




95

Os enfermeiros mostram-nos um contexto que se diferencia bastante dos seus

tradicionais campos de exercício profissional. A actividade pré-hospitalar acontece no

ambiente pluridisciplinar do SIEM: bastante mais complexo e ampliado no número de

actores, mas com intervenção clínica muitas vezes limitada a dois elementos; em que as

responsabilidades são partilhadas num modelo de liderança com “team leader”, em

estreita relação e articulação funcional dos intervenientes. Um contexto de permanente

desafio, que abrange a resposta da saúde a todos os eventos do ciclo vital das pessoas,

família e comunidade, sobretudo os emergentes. Onde quer que esses eventos

aconteçam fora da esfera hospitalar. Um âmbito de intervenção que exige assim, um

forte empenhamento no cumprimento dos seus propósitos.

O desempenho profissional neste campo de acção conta com vários factores

intervenientes: a diferenciação da formação académica dos enfermeiros, que contudo

tem grandes lacunas na formação específica da área; a experiência clínica hospitalar dos

enfermeiros, que deve caber num perfil de estreito contacto com a pessoa em situação

crítica sob pena de perda de eficácia no exercício; a evolução da prática pré-hospitalar,

que se fez com o recurso à prática hospitalar a que o desempenho dos enfermeiros está

implícito, contribuindo estes com diversas funções, desde a formação à área

operacional; a comparação com outros contextos mundiais justifica a acção dos

enfermeiros, mas diferencia-os no reconhecimento, nas responsabilidades e nas

competências. Todo este processo, de mediação e influências ambíguas na acção, impõe

aos enfermeiros uma necessidade de maior dedicação ao desempenho.

Este conjunto de condições específicas do contexto, e os factores intervenientes

reconhecidos na acção, exigem um grande investimento dos enfermeiros neste campo de

exercício profissional. Esta constatação revela-nos, que o exercício pré hospitalar dosenfermeiros é um contexto de esforço contínuo de afirmação profissional, o que

constitui a categoria central do fenómeno que estudamos.




96

E5 “A nível da enfermagem sinto… sinto… realmente que há um grande

investimento desta classe nesta área.”

E8 “(...) temos um problema grave que é onde é que começa a fronteira,

onde é que começa a... as funções de uma actividade profissional e acabam

as outras. (...) no nosso caso muito específico acontece também este

problema (...) o problema é um problema social que está a acontecer comquem integrou outras actividades... (...)”

E11 “(...) se nos voltássemos a lembrar desta conversa que tivemos hoje,

que o papel dos enfermeiros já fosse mais significante, mais importante e

mais bem definido não é nesta questão do pré-hospitalar.”

Definido o contexto onde acontece o fenómeno, com quem e quando, respondida a

questão de como ele ocorre, para completar o seu entendimento, falta responder àquestão porquê. A apresentação daquilo que os enfermeiros consideram as causas

directas deste contínuo esforço de afirmação profissional, vai permitir-nos uma melhor

compreensão da categoria central. Aparece assim a terceira categoria.

Os entrevistados, apontam porquês ao fenómeno, revelam o que o determina, aludem a

algumas razões quando reflectem sobre o seu exercício profissional no pré hospitalar.

Emergiram quatro principais motivos que constituem as subcategorias em que se divide

esta categoria.

A primeira é a que culpabiliza a formação específica da actividade pré hospitalar.

CATEGORIA CENTRAL

EXERCÍCIO DE ENFERMAGEM PRÉ-HOSPITALAR

ESFORÇO CONTÍNUO DE AFIRMAÇÃO PROFISIONAL

CATEGORIA 3 – CONDIÇÕES CAUSAIS

FOCOS CAUSAIS




97

Já vimos que, as particularidades do contexto do exercício pré hospitalar exigem para

além de formação de base completa, formação específica adicional na área, que como

vimos não está contemplada na globalidade nos currículos académicos das profissões do

âmbito da saúde. A responsabilidade da formação específica da actividade pré

hospitalar em Portugal está maioritariamente atribuída ao INEM, é assim também no

que respeita à enfermagem.

E2 “...a formação do enfermeiro do pré-hospitalar, ou aquilo que é

minimamente necessário, além da formação do enfermeiro básica e de

alguma experiência hospitalar... é o curso que o INEM fornece... curso esse

que nos dá muitos conhecimentos (...) e se quisermos, se assim quisermos

ficamos só por aí, e torna- se muito pouco...”

Mas, como acabámos de verificar, os informantes referem lacunas na formação

inicial, lembrando que precisa ser mais diferenciada dos outros âmbitos de intervenção.

E8 “(...) nós à partida para além do curso de VMER deveríamos ter mais

algumas formações que fizessem a diferença dos enfermeiros que só fazem

urgência, que fazem urgência a nível intra-hospitalar.”

Dizem que embora a formação ministrada pelo Instituto ou até outras entidades, seja

boa, é manifestamente insuficiente para por si só garantir boa qualidade ao

desempenho. Referenciam a pouca profundidade, rigor e organização.

E3 “A formação que é dada neste momento para nós podermos fazer Emergência Médica, é uma formação que… eu arriscaria a dizer que não é

de todo a ideal…”

E4 “(...) com isto eu não quero dizer que a formação do INEM não seja

séria, mas com mais rigor e com mais horas de treino... com mais leques de

intervenção e de experiências.”

E6 “É muito dispersa, muito avulsa, muito pouco organizada direi euassim.”

Formação Específica




98

Uma das principais falhas apontadas à formação específica é a sua curta duração, os

enfermeiros referem que é difícil ser competente nessa circunstância. Vale-lhes assim a

sua experiência hospitalar prévia e um investimento posterior na actividade.

E4 “(...) é óbvio, houve técnicas que eu não realizei, eu nunca tinha feito

imobilizações... não é em 10 dias de formação de VMER, que eu vou

aprender a fazer imobilizações (...)”

E5 “(...) um curso de viatura médica durante 15 dias… não sei até que

ponto é que nos garante também alguma competência.”

E11 “(...)...obviamente que ninguém, não se forma um bom profissional

num curso de 3 semanas, ele forma- se à posteriori.”

Os enfermeiros referem também a indiferenciação da formação específica adicional

em enfermagem, referindo que há pouca distinção dos conteúdos formativos para os

vários interventores.

E7 “(...) estamos a falar da VMER (...) claro que tens de fazer um curso,

uma formação para ires fazer para ficares habilitado, mas é um curso

específico, como tu vês, como tu sabes é igual para todos, é igual para o

médico... não há diferenças... por isso, não há nenhuma formação

específica que o enfermeir o...”

Os entrevistados referem como barreira ao seu desempenho, a grande dificuldade em

realizar formação contínua Este modelo formativo, deveria ser o garante na promoção

de padrões de qualidade no desempenho profissional, que colmataria as lacunas

referidas na formação inicial específica. Os enfermeiros reconhecem-no como

primordial numa área de excelência como esta área do exercício. Contudo, revelam que

é pouco disponível no contexto profissional.

E8 “A formação digamos contínua de, de... a nível do INE M, que, que... é

muito escassa, é muito escassa.”

E10 “. Eu acho que este acompanhamento, a formação contínua é que é

onde está a grande lacuna neste momento.”




99

Referem mesmo que nesta área, as instituições responsáveis, no caso o INEM ou os

hospitais não têm a mesma organização na formação contínua que têm noutros

âmbitos do exercício.

E2 “A nível de formação contínua, por exemplo o hospital a nível de quem

lá trabalha nos outros serviços, temos uma formação contínua, de situação

de registos, de classificação de doentes, infecção hospitalar, temos uma

formação contínua fornecida pelo hospital, (...) que melhora a nossa

competência. A nível pré-hospitalar, embora façamos parte do hospital, nós

somos um serviço de Hospital de Faro (...) talvez em acordo com o INEM,

que já nos fez a formação inicial... é uma hipótese... poderia haver mais

formação.”

E8 “Para além disso acho que... que o INEM ou o Hospital ao qual nós

pertencemos deveria fazer uma formação de forma a credenciar mais...

mais abrangente os Enfermeiros que fazem VMER, como por exemplo

fazerem cursos ligados ao Trauma, cursos ligados a outras áreas que

fossem devidamente... como por exemplo a infecção Hospitalar está a fazer.

A pouca formação contínua que existe por parte das entidades responsáveis é acusada

de em vez de ter um carácter formativo, ter um cariz avaliativo obrigatório nalgumas

recertificações a que atribuem falhas pedagógicas importantes.

E8 “ Deveria ter um carácter formativo efectivamente, tem um carácter

muitas vezes... punitivo pela questão, de, de... de fazer, de fazer... como é

que eu posso dizer... Recertificações.”

E9 “ (...) depois não há continuidade, não há... recertificação, quer dizer

haver há mas pronto, as coisas nem sempre correm bem, nem sempre se

calhar são feitas da forma como deviam ser .”

Os informantes, explicam ainda que realizar a formação contínua existente no mercado,

exige sacrifícios pessoais importantes, no que respeita a avultados custos económicos e

penalização dos tempos livres.

E2 “(...) são extremamente caras, estamos a falar de cerca de metade de 1ordenado para fazer uma formação destas, ou mais. São valores muito




100

elevados para quem... para quem quer aprender e quer saber mais, ter uma

melhor, uma melhor formação na área... e é esse o estado em que estamos.“

E3 “Ninguém nos dá dispensa, para formação a esse nível. Formação mais prolongada, enfim que exija mais tempo, e que exija mais tempo retirado ao

serviço. É muito complicado essa, essa cedência nos ser dada ( … )”

Esta dificuldade na formação contínua, leva muitos dos enfermeiros a um percurso

formativo autodidacta, cujo livre arbítrio não lhes parece o ideal.

E10 “a componente formativa devíamos aprofundar mais, isto dado pelo

Instituto Nacional de Emergência Médica, senão temos de ser autodidactas.

Que é o que acontece muitas vezes.”

E11 “Mas esse posteriori não existe, ou esse, ou esse profissional é

alquimista ao ponto, como estava a falar de ir pesquisar e de querer

aprender e de ser sempre melhor, mas não podemos deixar isto ao livre

arbítrio de cada um e da vontade de cada um.”

Os entrevistados não deixam de apontar responsabilidades por estas lacunas às

entidades reguladoras da profissão, no caso a Ordem dos Enfermeiros, por não

reconhecer efectivamente na carreira a formação existente, e não contemplar a criação

de formação reconhecida na área pela tutela.

E2 “Falta uma especialidade na área com o dito reconhecimento. Existem

pós-graduações sim, mas por exemplo a nível profissional têm pouco

reconhecimento a nível de carreira, não é?! Têm reconhecimento ao nível

de currículo, mas não têm ao nível de carreira (...) da parte da Ordem dos

Enfermeiros (...) penso que será a entidade competente para... para fazer

emergir uma coisa dessas.”

E6 “[formação] há aqui um trabalho que talvez competisse... às

organizações reguladoras das profissões no caso vertente a Ordem dos

Enfermeiros e a Ordem dos Médicos.”

No entanto, os défices da formação específica adicional não são os únicos culpados

deste esforço extraordinário de afirmação profissional. Observemos a segunda

subcategoria.




101

Qualquer campo de intervenção profissional precisa, de regulamentação, de definição de

funções, normas e estratégias de orientação. Os profissionais relatam que a actividade

pré hospitalar, é uma actividade indefinida e desregulada na sua essência, em que as

funções e competências dos diversos actores não estão claramente delimitadas, o que

dificulta muito o desempenho.

E6 ” Agora efectivamente não é uma prática muito regulada, mesmo nas

situações em que há alguma, digamos... definição de... de funções como é o

caso das VMERs, nem sempre as coisas estão suficientemente claras, nem

sempre estão suficientemente conformes.”

E10 ”(...) eu penso que efectivamente o que não foi bem feito foi uma… uma

boa estruturação de qual seria o nosso papel. (...) Há sempre aquela

indefinição e não conseguimos trabalhar de uma forma... tão objectiva

quanto gostaríamos...”

E12 “... ao longo dos tempos nós temos estado a mudar constantemente e

não há uma definição do que é realmente para fazer.”

São mencionadas indefinições no exercício profissional. Os informantes desta pesquisa

referem que, existe claramente uma falta de definição formal de um referencial de

competências específicas para a Enfermagem na área de emergência pré hospitalar

Sentem-no quando dizem não ter o seu papel, a sua função e a sua competência

estabelecidas.

E9 “acho que... talvez neste momento as coisas ainda não estejam bem

definidas... em relação aquilo que é que, que é que nós podemos fazer em

termos de enfermagem, qual é o nosso papel ( ...)”

E12 . “(...) o grande problema é a falta de definição, essencialmente das

suas competências (...) o próprio sistema não nos atribui praticamente

competências nenhumas.”

Indefinições da Actividade




102

Alguns dos informadores referem que esta indefinição poderá ser a causa de alguns dos

eventuais conflitos desta actividade profissional.

E11 “E acho que aí é que é a grande lacuna, porque isso o que é que vailevar, vai levar a que essa diversidade que, depende de quem esteja a

mandar, depende de quem depois recebe a ordem se a executa bem ou não.

Porquê? Não há... o pré-estabelecimento dessa estratégia.“

E12 “Os grandes atritos que acontecem, realmente é... na contextualização

do que é isto, o que é que andamos cá a fazer, e para onde é que vamos e o

que é que somos. O problema passa por aí.”

Os enfermeiros não se coíbem, de apontar responsabilidades a estas indefinições no

exercício profissional, atribuem-nas internamente à enfermagem, nomeadamente à sua

tutela. Referem que a Ordem dos Enfermeiros não tem um papel interventivo na

regulação da actividade. Não existe um enquadramento definido formalmente, e com

base legal que determine o papel do enfermeiro na emergência pré-hospitalar.

E1 ” Houve um abandono na minha opinião em primeiro lugar de quem nos

Regula, a Ordem dos Enfermeiros... (...) a barreira muitas vezes possodizer, começa na própria classe de enfermagem, de quem nos Regula.”

E2 “Primeiramente o pouco reconhecimento a nível de carreira... da parte

da Ordem dos Enfermeiros (...)”

Os enfermeiros referem que embora o r econhecimento do seu papel não impeça o

desempenho, porque a paixão pela actividade é muito motivadora, seria importante e

promoveria melhores performances.

E2 “Primeiramente o pouco reconhecimento a nível de carreira... não um

obstáculo que me impeça de trabalhar melhor... ou talvez, porque se

houvesse uma formação diferente, se fosse reconhecido... a forma como

trabalhamos acaba por ser diferente (...) porque todos precisamos de ser

reconhecidos para ter, para ter melhores resultados.”

As “culpas” da enfermagem nesta indefinição do exercício, não são apenas atribuídas à

tutela, a estrutura da classe profissional também é chamada à sua responsabilidade. Os

entrevistados manifestam que são os próprios enfermeiros que com a sua mentalidade,




103

constituem um obstáculo à afirmação profissional. Não há consideração dos enfermeiros

em geral pela actividade, e os enfermeiros dos vários meios de emergência pré-

hospitalar demonstram falta de coesão da classe profissional.

E9 “(...) uma das barreiras muitas das vezes são a visão que os próprios

enfermeiros têm dos enfermeiros que andam no pré-hospitalar... e a forma

como eles se relacionam.”

E11 “(...) com esta situação da situação específica da SIV, em que a gente

teve de criar a... o nosso espaço, em que depois... criaram-se ou pré-

estabeleceram-se ideias em relação aos enfermeiros da SIV e à SIV. (...)

sem conhecer o, realmente o valor de cada um, ou... ou do global.“

E12 “O 1º entrave é logo a própria mentalidade do enfermeiro... do

profissional que... não encara o pré-hospitalar como um todo. Encara

com... ou seja se eu fizer SIV estou a um nível, mas se fizer Viatura médica

sou um enfermeiro acima... desse nível, e se fizer helicóptero realmente

estou a um nível superior...”

A própria filosofia da profissão muito arreigada no chavão tradicionalista do cuidar emalgumas facções da sociedade profissional, querendo afastar-se do contexto das

necessidades biomédicas que atribuem ao contexto da emergência pré-hospitalar,

segundo os informantes, tem sido um obstáculo á união dos enfermeiros para se

afirmarem e regulamentarem a actividade.

E9 “...é um bocado difícil nós conseguirmos perceber onde é que nós

podemos fazer a diferença ou o que é que nós podemos definir como o

nosso papel em termos de pré-hospitalar. (...) existe muito a ideia do pré-

hospitalar do fazer, do fazer rápido... do tomar decisões e da técnica... e

nós sabemos que em termos de enfermagem não é só isso a enfermagem não

é... temos a parte do cuidar e (...) é que eu acho que é um bocado difícil nós

definirmos o que é cuidar no pré-hospitalar (...)“

Os registos de intervenção são um aspecto fundamental na demonstração da

efectividade de qualquer actividade profissional, sendo hoje considerados um elemento

fundamental na acreditação da qualidade em qualquer âmbito. Segundo os




104

entrevistados, este é outro foco de indefinição no exercício pré hospitalar de

enfermagem. A ausência do registo sistemático das intervenções de enfermagem é

referenciada como um grande obstáculo à afirmação profissional. Os entrevistados

referem que os registos dos enfermeiros neste exercício profissional, não reflectem de

forma objectiva a grande maioria das intervenções de enfermagem, e são

praticamente nulos, a excepção é o contexto SIV, em que o enfermeiro preenche o

verbete que é similar a todos os meios em que intervêm na emergência pré-hospitalar,

que é muito limitado, indo pouco além da avaliação de parâmetros vitais e sinais e

sintomas.

E1 “Na rua, na VMER na realidade nós não fazemos registos, quem faz o

registo é o médico, no verbete e na passagem de dados. Nas SIV, existem

registos, porque eu preencho o verbete (...) faço uma passagem de dados

completa de tudo que foi feito (...) aí sim sem dúvida nenhuma está tudo

registado. No Heli, é mais um local em que não fazemos registos...”

E2 “(...) não existe nada escrito sobre isso da parte de enfermagem, da

intervenção que tivemos com os familiares, da situação que se passou com,

com a vítima, da nossa percepção e experiência (...)”

E3 “Os registos que existem ( … ) há muitas intervenções, há muitos

procedimentos, há muita… enfim... muito investimento, da parte dos

enfermeiros que não está de forma nenhuma documentada (...)”

E5 “Nem que fosse… não sei… no próprio verbete que existe que houvesse

uma parte que fosse destinada à enfermagem… são nulos. Nós sabemos que

são nulos. Não existem registos de enfermagem pura e simplesmente.”

E11 “Há um, portanto registas parâmetros vitais... os sintomas, a história

(...) agora em termos de procedimentos, os registos quase são nulos (...)”

No que respeita a esta questão, os entrevistados referem ainda que esta ausência de

registos, se tenta colmatar com uma passagem informal de informação aos colegas da

unidade hospitalar.

E2 “(...) essa informação normalmente é passada entre colegas no hospitalnão é, na transferência do doente para o hospital (...)”




105

Como verificamos, isto tem como consequência, uma substancial perda de

informação, que se reflecte na incapacidade de demonstrar os resultados da intervenção

dos enfermeiros, na impossibilidade de realizar investigação sobre a actividade,

podendo também condicionar questões de continuidade de cuidados ou contendas

legais.

E2 “(...) de enfermagem claro... não fica registado (...) era importante

haver esse registo... que garantam continuidade daquilo que já fizemos na

rua.”

E6 “E isso é uma limitação... até porque isso... o que não se regista não se

faz... e a gente sabe que faz muito... ou pelo menos eu acredito que assim seja.”

E9 “E depois quando vamos querer colher alguma coisa do nosso trabalho

não temos, porque ef ectivamente essas coisas a gente não regista.”

A origem das indefinições da actividade que condicionam a afirmação profissional dos

enfermeiros, não se fica pelas já citadas anteriormente. A inexistência de sistemas de

Monitorização/Avaliação da emergência pré hospitalar por auditoria, também ésobejamente referenciada.

E6 “Agora era muito importante que nós... até para... para nós

percebermos todos, e para conseguirmos efectivamente até, não só

caracterizar bem a nossa actividade mas também ir ajustando um pouco o

que é a nossa actividade, era importante que esta avaliação se fizesse de

forma muito rigorosa.“

E11 “...é uma grande lacuna é a questão das auditorias ao trabalho dos

operacionais, não se faz nem nunca se fez seja em que contexto for. As

pessoas não têm o seu trabalho monitorizado (...) Nós não temos avaliação,

não temos nada não é...”

Percebe-se que as indefinições inerentes a este campo de exercício profissional,

condicionam fortemente o esforço dos enfermeiros para aqui se afirmarem

profissionalmente, contudo outros aspectos foram identificados que revelamos naterceira subcategoria.




106

Qualquer profissão para se afirmar precisa de reconhecimento social. Os enfermeiros

sentem que o estatuto social da enfermagem, ainda está longe de um reconhecimento

consentâneo com o trabalho desenvolvido, facto que prejudica a capacidade de

afirmação na área da emergência pré hospitalar. Podemos constatar estes pensamentos

em asserções como as que se seguem.

E7 “(...) eu tenho uma ideia... geral das coisas, em que acho que o

enfermeiro não é reconhecido, não é.”

E9 “(...) um grande entrave, depois é também em termos da forma como é

vista a... enfermagem (...)”

E12 “(...) todos nós, o próprio mecânico faz um diagnóstico no seu

trabalho, o jardineiro faz um diagnóstico, agora parece que só os

enfermeiros... não... não podem ter esta palavra incluída no seu dicionário

profissional.”

Esta desconsideração social da profissão, traduz-se no baixo reconhecimento da

intervenção na actividade.

E2 “A prática da enfermagem pr é-hospitalar em Portugal... a nível de, de...

de reconhecimento (...) Acho que é pouco reconhecida...”

Segundo os informantes, a baixa consideração social da enfermagem advém dos seus

alvos de intervenção, as pessoas que ainda não lhes reconhecem o profissionalismo.

E6 “a população vê o enfermeiro, (...) como ajudante, tou a falar agora do

pré-hospitalar da VMER que é o que eu estou mais activo. (...) como

ajudante do médico...”

E7 ” Já senti uma vez ou outra (...) não darem tanta importância ao que o

enfermeiro está a dizer porque é o enfermeiro, porque se fosse o médico

davam outra importância.”

Estatuto Social da Enfermagem




107

Os próprios pares de intervenção no cenário pré hospitalar, desconsideram a

enfermagem, questionando algumas vezes o desenvolvimento dos seus conhecimentos e

capacidades, um sentimento perceptível nas seguintes afirmações.

E5 “(...) aquela ideia pré concebida, por exemplo, que outros intervenientes

no pré hospitalar têm... e que acham que os enfermeiros não percebem, por

exemplo, nada de técnicas de trauma… (...) Quando supostamente são

elementos mais diferenciados no pré-hospitalar e por vezes nem sequer são

auscultados em relação… a técnicas de extracção de vítimas, etc.”

E11 “confesso que há algumas dificuldades nomeadamente na, na

interacção entre o enfermeiro e o CODU (...) sinto dificuldade na confiança(...)”

Por fim a quarta subcategoria, revela-nos o último foco identificado nas causas

atribuídas à dificuldade de afirmação profissional da enfermagem pré hospitalar.

Os recentes ambientes de ajustamento funcional da actividade, têm sido

percepcionados pelos enfermeiros como ameaças externas à sua acção profissional,

pelo que até revelam alguma preocupação pela continuidade na emergência pré

hospitalar. A evolução da Emergência Pré Hospitalar em Portugal, tem sido suportada

em mudanças frequentes dos objectivos dos modelos de intervenção, o que tem

levado a algum “ruído” que coloca e retira os enfermeiros deste exercício profissional.

Este sentimento de ameaça ao seu papel percebe-se nas afirmações que se seguem.

Afirmações também reveladoras de que, estas ameaças dificultam a afirmação

profissional na área, procurando assim os profissionais justificações para se manterem

no terreno.

E10 “( … )o futuro passa por nós continuarmos na rua. Não sei qual será o

caminho que irá tomar mas penso que se tirarem os enfermeiros da rua, é

andar um passo para trás (...)”.

E12 “têm estado constantemente a mudar... digamos de... de objectivos

relativamente a... de definição na área dos profissionais. E isto dificulta

Percepção de Ameaças Externas




108

muito nós conseguirmos... realmente definir qual é que é que é o papel

existente neste momento...”

Ainda neste âmbito das ameaças externas ao seu desempenho, os entrevistados percepcionam as hipotéticas mudanças de modelos de intervenção, como ajustamentos

políticos de cariz economicista, considerando que trazem prejuízo às pessoas e à

enfermagem, exigindo-lhes o tal empenhamento na justificação da sua importância para

o sistema.

E6 “Direi que oficialmente, politicamente as coisas extremaram-se um

pouco efectivamente... direi que... neste momento porque, parece haver

efectivamente alguma, algum balanço de ajustamento funcional... as coisasestão... formalmente não estão muito serenas, sobretudo entre, nalguns

domínios entre os enfermeiros e o técnicos de ambulância de emergência.”

E8 “(...) se calhar em termos políticos traria alguma, algum interesse numa

questão provavelmente economicista, mas em termos da dignidade e da

capacidade de cuidar doentes, e de fazer com que os doentes efectivamente

os doentes consigam ganhar, e qualidade à partida, qualidade de cuidados

a nível de pré-hospitalar (...)”

A definição desta categoria por “focos causais”, tentou afastar -se um pouco da relação

pura de “causa-efeito” como determinadores do fenómeno. De facto, a complexidade

deste contexto não nos permite a leviandade de circunscrever a relação a esta fórmula.

Identificámos assim um conjunto de factores que, na perspectiva dos enfermeiros,

alicerçada na sua vivência do contexto com as suas interferências, foram focos

motivadores, que sobressaem ao longo de todo o processo, e por isso, estão na sua

génese.

Importa agora observarmos a representação gráfica desta categoria.




109


CATEGORIA 3 - FOCOS CAUSAIS

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃOESPECÍFICA

- Lacunas na formaçãoinicial:porque é insuficiente epouco profunda;porque é de curtaduração; porque é

indiferenciada para osinterventores

- Dificuldade emrealizar FormaçãoContínua:porque é poucodisponível no contextoprofissional; porquenão é organizada;porque a que existetem cariz avaliativo;

porque tem elevadoscustos económicos e érealizada com prejuízodos tempos livres;porque não háformação reconhecidapela tutela ; fazempercurso autodidacta

SUBCATGORIA

INDEFINIÇÕES DAACTIVIDADE

- No exercício profissional: porque não há definiçãoformal de referencial decompetências; porque aindefinição causa conflitos;são responsabilidades da

tutela; porque aindefinição prejudicaperformances; tem origemna falta de coesãoprofissional; tem origem nafilosofia da profissão

- Ausência do registosistemático dasintervenções: porque registos são nulosexcepto SIV; porque não

reflectem intervenções deenfermagem; faz-sepassagem informal deinformação; porqueacarretam perda deinformação

-Inexistência de sistemasdemonitorização/avaliação

SUBCATGORIA

ESTATUTO SOCIALDA ENFERMAGEM

- Porque há baixoreconhecimento daintervenção naactividade:por parte dos alvosde intervenção; por

parte dos pares deintervenção

SUBCATEGORIA

PERCEPÇÃO DEAMEAÇAS EXTERNAS

Porque há mudançasfrequentes nosmodelos deintervenção; porquepercepcionamajustamentos políticos

de cariz economisista

Embora ainda estejamos longe da definição de toda a complexidade do fenómeno, tem

interesse, antes de continuarmos a sua apresentação, mostrar a estrutura gráfica que nos

permitiu o seu entendimento até aqui.




110

Ilustração 8 - Diagrama 2 - Dedução da Categoria Central a partir das Especificidades,dos Mediadores e dos Focos Causais

CATEGORIA 1 - ASESPECIFICIDADES

SUBCATEGORIA

INTERVENÇÃOPLURIDISCIPLINAR

- Os actores

- As responsabilidades

- As relações

SUBCATEGORIA

INTERVENÇÃOABRANGENTE EM TODO O

CICLO VITAL

- As necessidades decuidaddos

- Os alvos de cuidados

- A pessoa em situaçãocrítica

SUBCATEGORIA


CATEGORIA 2 - OSMEDIADORES

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO ACADÉMICA

- Recurso facilitador

- Lacunas (não preparacompletamente para aintervenção)

SUBCATEGORIA


- Favorece a acção noexercício profissional

- Ausência dificulta aintervenção

- Beneficia de perfil dedesempenho próximo dapessoa em situação crítica

SUBCATEGORIA

EVOLUÇÃO DA PRÁTICAPRÉ-HOSPITALAR

- Resposta às necessidadesdo sistema

- Desempenho de váriasfunções

- Recurso à perícia daprática hospitalar

SUBACTEGORIA

COMPARAÇÃO COM OUTROSCONTEXTOS MUNDIAIS

- Diferenças no reconhecimento

- Diferenças nas

responsabilidades- Diferenças nas competências

CATEGORIA 3 - OS FOCOSCAUSAIS

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO ESPECÍFICA

- Porque há lacunas na formaçãoinicial

- Porque há dificuldade emrealizar formação contínua

SUBCATEGORIA

INDEFINIÇÕES DA ACTIVIDADE

- No exercício profissional

- Ausência de registosistemático das intervenções

- Inexistência de sistemas demonitorização/avaliação

SUBCATEGORIA

ESTATUTO SOCIAL DAENFERMAGEM

SUBACTEGORIA





112

A formação ao longo da vida é um plano de intervenção que permite aos profissionais

atribuir qualidade ao seu desempenho, mantendo actualizados os seus conhecimentos,

contribuindo muitas vezes também para a sua motivação e afirmação profissional. O

investimento na formação é um dos caminhos considerado pelos enfermeiros, como

fundamental no empenhamento para o desenvolvimento da sua actividade, assim,

referenciam como estratégias a formação que realizam, e sugerem a que faz falta.

Podemos verificá-lo nas afirmações que se seguem.

E1 “(...) continuar sempre a fazer uma actualização dos conhecimentos,

porque não é aquilo que aprendemos há 14 anos atrás que nos vai ajudar

durante 30 ou 40 anos de vida profissional.”

E1 “E eu acho que nós só devemos ocupar um lugar, um lugar num sítio

seja ele numa SIV, numa VMER, num Heli, numa SBV, dentro do hospital...

quando realmente sabemos, quando não sabemos temos de procurar saber!

(...) precisamos de formação “

As asserções anteriores denotam, a atenção que os enfermeiros têm pela formação como

estratégia de consubstanciação da sua intervenção neste campo do exercício. No

entanto, são mais concretos e especificam os vários contextos formativos que

desenvolvem, ou que será útil, desenvolver para aprimorar o seu desempenho.

Alguns apontam a formação em serviço e contínua como fundamental, explicando a

sua importância, nomeadamente na uniformização da boa prática.

E8 “(...) efectivamente a formação contínua de enfermagem que é

promovida por um, por um enfermeiro responsável pela formação, essa

formaço é muito importante.”

E10 “(...) nós temos que tentar uniformizar procedimentos, e essa

uniformização só parte do acompanhamento, de uma formação contínua e

de um investimento de fundo nisto.”

A Formação




113

A formação oriunda da manutenção da experiência e prática clínica, que permite

manter actualizar e adquirir competências para a excelência de cuidados.

E4 “(...) sempre proveitoso aproveitar a experiência clínica de quemtrabalha dentro das 4 paredes de um hospital e transportar essaexperiência clínica para a rua.”

E5 “Eh pá por toda a formação académica que têm, por toda aexperiência intra-hospitalar que têm… por todas as situações que já

passaram…”

E8 “(...) temos uma preparação e um conhecimento diário que, e

naturalmente depois a partir da parte da teoria (...)”

A formação pós graduada específica neste campo do exercício profissional é

inexistente no nosso país, mas, os informantes consideram essencial como estratégia de

afirmação profissional realizá-la, assim, frequentam os cursos que mais proximidade

têm com a área.

Nota de campo : Na recolha de dados sociodemográficos na VMER de

Faro, que a investigadora realizou no contexto de elaboração do Plano de

Formação em Serviço de que é responsável, constata-se que a maioria dosenfermeiros, possui ou frequenta formação pós graduada, sobretudo na

área do doente crítico, com pós graduações em urgência/emergência,

cuidados intensivos, pós licenciaturas de especialização em enfermagem

médico cirúrgica. A frequência de outros estudos pós graduados como,

Especialização em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria ou

Pediatria, são outras áreas que os enfermeiros referem escolher por serem

do âmbito de intervenção no contexto pré-hospitalar.

Mas, neste seguimento do esforço, os enfermeiros não deixam de considerar

estrategicamente essencial na afirmação das suas competências, o desenvolvimento de

um contexto académico específico que contemple a actividade pré hospitalar.

E4 “Tanto a F aculdade de Medicina como as Escolas de Enfermagem são

as que têm mais capacidade e deveriam iniciar esse processo de

especialização na área da emergência hospitalar e pré-hospitalar para

poder dar ao país um nível de formação mais diferenciado e todos os




114

técnicos que estão neste momento a trabalhar na rua... dar-lhes essas

competências e essas experiências... para o exercício profissional.“

E5 “(...) eu acho que devia haver qualquer vertente especializada... pós-licenciatura... mestrado… o que queiramos chamar... devia haver uma

formação dirigida só para esta área… que abrangesse todas as áreas…

trauma… emergência e catástrofe…”

A importância da formação como estratégia de consolidação do saber, que permite a

afirmação, também passa pela formação periódica de certificação de competências

que os enfermeiros realizam, e a que reconhecem importância.

E1 “(...) as recertificações são essenciais. Se para quem não tem bases, são

muito importantes, para os elementos que andam na rua, enfermeiros e

médicos também são essenciais (...)”

E6 “(...) podermos de alguma maneira fazer alguma cert ificação da

formação que se vai fazendo não é (...)”

Prestemos agora atenção à segunda subcategoria.

As características do ambiente onde se desenvolve a emergência pré hospitalar, a sua

pluridisciplinaridade, a abrangência dos seus alvos de atenção, não dispensam uma

articulação funcional perfeita. Os enfermeiros consideram neste esforço de afirmação

profissional como estratégia fundamental, o trabalho de equipa. Se este modelo

operacional tem preponderância noutros contextos laborais, é indispensável neste

âmbito de maior multidisciplinaridade e fronteiras funcionais mais esbatidas. Esta

percepção é visível nas seguintes asserções.

E1 “...se dentro do hospital é importante trabalhar em equipa, e todos nós

temos essa experiência quando a equipa funciona bem o trabalho sai bem,

quem ganha é o utente, sem dúvida nenhuma na rua, se não houver

equipa... não há trabalho, porque não funciona”

Trabalho em Equipa




115

E4 “(...) defendo sempre o trabalho em equipa... em qualquer cenário que

nós encontremos na rua, cada um tem o seu valor... (...) o trabalho em

equipa em qualquer lado e mais na rua deve ser majorado e ter

implicações...”

Os enfermeiros consideram alguns conceitos nesta subcategoria, nomeadamente, que o

seu percurso formativo feito de experiências, que desde cedo lhes exige esta capacidade

de trabalhar em equipa, fomenta um maior desenvolvimento desta aptidão

comparativamente com outros interventores do cenário, o que se torna muito útil na

prática neste contexto do exercício.

E3 “os enfermeiros têm uma coisa que do ponto de vista de trabalho deequipa é... é imprescindível (...) que é a humildade… os enfermeiros estão

abertos a trabalhar… com, com... com enfermeiros, com médicos, com

técnicos, de forma... a que, o bolo final, seja o bolo produtivo para a pessoa

em causa e par a as necessidades que ela tem não é”

E8 “(...) à partida nós enfermeiros trabalhamos muito bem em equipa,

sabemos muito bem, temos capacidade, até porque é uma coisa que desde

muito cedo a nível académico nos é incutido. (...) conseguimos à partida...

ver as lacunas, (...) no que estamos a observar e conseguimos ir preenchê-

las...”

As particularidades da profissão de enfermagem, conduz os enfermeiros a

desenvolverem alguma perícia nas relações interpessoais. Isto leva-os a considerar

esta perícia e o conhecimento pessoal prévio como estratégia facilitadora do trabalho

de equipa neste contexto laboral de relações hierárquicas menos estratificadas e

fronteiras funcionais mais esbatidas, que conta com os contributos dos conhecimentos,

competências e experiências de todos para um objectivo comum.

E1 “(...) importantes são todos (...) Nós na rua é impossível trabalharmos

como um só... precisamos de toda a gente que nos está a envolver, estamos

todos a trabalhar para o mesmo, é essencial.”

E11 “Se nós formos assert ivos na forma como falamos, na comunicação e

etc... as pessoas hão-de gostar mais de nos seguir e de nos prestar apoio, de




116

nos falar e de nos ajudar não é!!...Sem dúvida que a questão relacional

influencia a dinâmica operacional, uma coisa influencia a out ra.“

Outro mecanismo que os enfermeiros seleccionam neste âmbito de acção da estratégiade trabalho de equipa, é o incremento pelo respeito da inter-dependência funcional da

actividade, fomentado na formação segundo os mesmos princípios orientadores e

“ guidelines ” , que permite responder aos focos causais (categoria 3), trazendo alguma

uniformização ao trabalho e evitando divergências de actuação.

E2 “(...) o curso é muito semelhante, mais específico para médico e

enfermeiro do que para os técnicos... mas... todos vamos para o mesmo

objectivo, todos temos a formação no mesmo âmbito, na mesma forma deabordar a vítima... e essas guidelines, fazem-nos obrigar, e vamos assim

trabalhar em equipa, trabalhar para o mesmo objectivo.”

Por último, mas não menos importante surge a última subcategoria.

Os enfermeiros consideram que o seu grande trunfo neste empenho na afirmação

profissional nesta actividade, passa pela própria essência da enfermagem, pela sua

capacidade de prestar cuidados mais abrangentes, prestar cuidados dirigidos à

globalidade dos problemas das pessoas, e não apenas à resolução de sinais e sintomas

clínicos que motivam um pedido de ajuda. Esta convicção é visível quando referem que

a sua estratégia é de distinção dos outros profissionais, por conseguirem uma

intervenção que considera variáveis para além das óbvias e imediatas, para isso utilizam

expressões no âmbito do “cuidar”, da “visão holística”, de “olhar a pessoa como um

todo”.

E3 “Não vamos fazer aquilo que a gente chama por regra o tratament o

sintomático, não é. Nós tratamos a pessoa no seu todo. E nesse sentido,

obviamente que nos distinguimos de qualquer outro técnico.”

E5 “na minha perspectiva a profissão de enfermagem dentro desses

intervenientes que existem no pré hospitalar parece-me ser a mais

abrangente. (…) parece-me ser aquela que consegue de uma forma

Prestação de Cuidados Globais




118

optimizar, sermos bons observadores (...) Portanto há pormenores, sempre

coisas, há sempre mais alguma coisa que a gente pode fazer (...)”

Nesta prestação de cuidados abrangente, os informantes consideram a amplitude dosalvos de cuidados. Referem ser fundamental para além da pessoa ou das pessoas, ter em

conta também a atenção ao ambiente e família, isto permite-lhes melhorar a condição

das pessoas, reduzindo níveis de ansiedade.

E4 “Não custa nada quando nós saímos, quando nós metemos o doente

dentro da ambulância dizer à família, olhe nós vamos para aquele hospital,

(...) podemos eventualmente dizer qual é a nossa suspeita do problema de

saúde... estamos a tentar diminuir o sofrimento... estas palavras muitas dasvezes são... são vitais, são importantes, são, são um conforto que nós

conseguimos dar às pessoas...”

E 6 “Porque a questão quase nunca se cinge àquela pessoa que tem aquele

problema muito específico, há uma envolvência sempre... quer em relação à

pessoa, quer ao contexto daquela pessoa ou daquelas pessoas que têm

aquela situação de emergência...”

E8 “(...) se nós tentarmos olhar para o doente como um todo, equilibramos

o doente, temos atenção à família, temos necessidade de saber em que

contexto é que aquele utente... se insere...”

Esta estratégia de prestação de cuidados globais com todas as suas variáveis, permite

uma intervenção mais consubstanciada e metodológica, fazendo uso do juízo clínico

estruturado, que determina o sucesso de qualquer intervenção.

E9 “muitas das vezes é aí tu fazes a diferença, da forma como tu consegues

analisar aquilo, dos teus conhecimentos que tu tens também, alguns em

termos clínicos, consegues perceber se calhar mais facilmente o que é que

se passa com aquela pessoa, consegues se calhar resolver a situação ali...”

E10 “do pouco tempo que nós estamos com as pessoas… naqueles…

naqueles… pequenos minutos ou… algumas vezes horas, o que nós

desenvolvemos autonomamente é sem dúvida essa parte, é a parte dequerermos conhecer… o problema mais profundamente (...)”




119

Esta estratégia de cuidados multidimensionais, assenta igualmente na capacidade dos

enfermeiros actuarem por protocolos e seguir “ guidelines”, é uma prática para a qual

também já estão preparados pela sua formação.

E1 “(...) somos muito bons a seguir prescrições e isso extrapola-se para

quê, nós somos muito bons a seguir protocolos se aquilo está lá escrito que

é para fazer assim, nós temos essa capacidade inata de entre as profissões

de seguir o que está lá escrito, ao contrário por vezes de outros .”

Vejamos graficamente as estratégias seleccionadas pelos enfermeiros neste persistente

empenhamento na afirmação profissional.


CATEGORIA 4 - ESTRATÉGIAS/AS ROTAS

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO

- Formação em Serviço e Contínua:

uniformização da prática- Formação da experiência e práticaclínica

- Formação Pós Graduada:Frequentam cursos de maiorproximidade da área; sugerem anecessidade de desenvolver contextoacadémico específico

- Formação Periódica e Certificação deCompetências:

Consolida o saber.

SUBCATEGORIA

TRABALHO EM EQUIPA

- Aptidão mais desenvolvida

nos enfermeiros; perícia nasrelações interpessoaisfacilita-o; fomentado pelaformação de todos os actoressegundo as mesmas linhasorientadoras

SUBCATEGORIA

PRESTAÇÃO DECUIDADOS GLOBAIS

- Essência daenfermagem: habilidade oriunda daformação académica

- Capacidade de atençãoao pormenor

- Atenção ao ambiente efamília

- Uso do juízo clínicoestruturado

- Capacidade de actuarpor protocolos e "guidelines"

Terminada a exposição das estratégias que os enfermeiros seleccionam, neste

movimento contínuo de esforço de afirmação no exercício profissional na emergência

médica pré hospitalar, falta apresentar a última categoria deste fenómeno, que reflecteos resultados da sua dinâmica de acção. Observemos então a quinta categoria.




120

A acção em qualquer fenómeno acarreta consequências, produz resultados. Efeitos que

se fazem sentir de várias formas nos vários vectores da acção, e que dependem dos

factores que condicionam o fenómeno e da sua influência sobre as estratégias.

Percebemos que neste caso, os resultados se fazem sentir em três vectores de acção

principais na intervenção, as pessoas, os enfermeiros, e o sistema/organização.

Constituem assim as três subcategorias desta categoria.

Compreendemos também que, o já referido movimento de continuidade e dinâmica

implícito ao esforço presente no fenómeno, produz seguramente resultados positivos,

mas permanece irresolúvel na complexidade de alguns aspectos. Vamos olhar agora

para as implicações do fenómeno nas subcategorias.

O objecto de trabalho dos enfermeiros, em qualquer área do exercício profissional é a

pessoa, a sua família ou pessoas de referência e a comunidade. Esta condição também

está presente na actividade pré hospitalar, como constatámos anteriormente na categoria

1, ao percebermos os alvos de cuidados, e ainda na categoria 3, quando descobrimos a

estratégia de cuidados dos enfermeiros. Assim, as consequências deste esforço contínuo

de afirmação profissional dos enfermeiros, segundo estes, fazem sentir-se nas pessoas.

Encontrámos nesta subcategoria alguns conceitos que passamos a apresentar.

A possibilidade de cuidados hospitalares no terreno, são o primeiro resultado da

intervenção profissional dos enfermeiros na emergência pré-hospitalar.

E6 “acho que o salto... que se deu com a aposta nesta... neste modelo que

privilegia a estabilização no local, transportar de facto a unidade

hospitalar para o local onde as coisas estão a acontecer.”

CATEGORIA 5 – CONSEQUÊNCIAS

RESULTADOS

Para as Pessoas




121

E8 “...é o serviço de urgência de um hospital, transpô-lo para fora e levá-

lo... de uma forma um bocadinho proactiva...”

Os entrevistados consideram assim, que o seu exercício profissional nesta área deactividade proporciona, cuidados precoces segundo as boas práticas. O cumprimento

da “legis artis” e das “ guidelines” de cuidados mais diferenciados, e dos tempos de

intervenção mais adequados, são possíveis com este modelo de intervenção.

E1 “(...) temos a capacidade de muitas vezes seguir o que já foi investigado

e foi provado que estava bem, é aí que nós fazemos a diferença!”

E3 “(...) enfartes, situações de Vias Verdes, AVCs, muitos mais... são

identificadas muito previamente por nós, o que faz com que, o tempo de

evolução da doença seja menor e o tempo de recuperação... e de mazelas da

pessoa… doente … também seja claramente menor.”

Segundo os enfermeiros, esta precocidade de intervenção profissional, pode mesmo ter

um impacto significativo ao nível da mortalidade e da morbilidade , sobretudo das

pessoas em situação crítica.

E1 “em situações críticas de edemas a gudos em que nós temos que actuar

(...) situações de enfartes (...) e o profissionalismo naquilo que se faz... (...)

os nossos conhecimentos e as competências que temos, fazem a diferença...

e muitas vezes é aquela diferença entre a vida e a morte...”

E6 “Para quem como eu iniciou a actividade profissional numa urgência

num outro tempo, numa outra realidade, percebe que apesar de tudo hoje

há... digamos uma diminuição séria da morbilidade, digamos assim. (...)

percebe-se claramente o estado em que chega uma vítima à urgência vindo

acompanhada por uma equipa VMER ou não (...) há alguma diferença e eu

acho que isto são ganhos que... eu não tenho dúvidas (...)”

A qualidade e a segurança de cuidados, também são asseguradas nesta precocidade de

intervenção segundo as boas práticas pela experiência hospitalar dos enfermeiros.

E1 “E acima de tudo o cid adão, o utente, o cliente, a vítima ganha um

enfermeiro ao pé dele, onde ele precisa!“




122

E8 “Ganha segurança, ganha cuidados de qualidade (...) a experiência

hospitalar naturalmente vai trazer depois para o pré-hospitalar uma atitude

completamente diferente... mais segura.”

Na opinião dos informantes, a sua presença na actividade proporciona às pessoas a

possibilidade de verem garantidas de forma mais explícita a continuidade de cuidados,

uma vez que a sua formação e experiência hospitalar, lhes permite o conhecimento das

necessidades de cuidados das pessoas e dos vários mecanismos do sistema de saúde .

Podemos constatá-lo nas seguintes asserções.

E1 “temos a capacidade de ligação. Tudo começa na rua, mas tudo acaba

muitas vezes dentro do hospital (...) Se nós conhecemos como é que tudo gira à volta de como o hospital funciona, quando estamos no local mesmo

não precisando da nossa ajuda de emergência precisam de tudo o resto.”

E6 “nós temos bem a noção da continuidade dos cuidados (...) faremos a

diferença, porque... nós estamos habituados de facto a... quanto mais não

seja até pela forma como tradicionalmente organizamos a nossa, o nosso

trabalho estamos habituados a isto... a este, a este contínuo, a coisa não se

esgota ali, há um contínuo”

Este conhecimento e o uso de uma metodologia de continuidade, faculta e resolução de

problemas relevantes para a pessoa, através da activação e do encaminhamento para

estruturas específicas mais adequadas.

E5 “(...) eu mesmo fiquei desperto para aquela situação e obviamente que

tive que a declarar, ao nível da assistente social, ao nível do próprio

hospital.”

E7 “se detectarmos algum problema, alguma coisa a gente alertar e fazer

alguma... e comunicarmos, fazermos alguma informação, faz parte da nossa

formação.“

A clara percepção de todo o ciclo da pessoa na unidade de saúde, e o saber do risco

associado às necessidades, permite ainda, antecipar cuidados e direccionar

precocemente intervenções.




124

E3 “a mais valia do enfermeiro ali… é muito mais que a técnica… (...) é

mais uma vez, nós olharmos para a pessoa como um todo. Para a mãe, para

a criança, para os cuidados à mãe, para os cuidados à criança, para o bem-

estar da mãe e para o bem-estar da criança, tendo em conta que toda a

técnica é feita de forma adequada e o parto decorre sem intercorrências.”

Observadas as consequências do fenómeno para as pessoas, vejamos agora a segunda

subcategoria.

O permanente compromisso dos enfermeiros para se afirmarem profissionalmente neste

campo do exercício profissional, naturalmente, faz deles um dos vectores de acção dos

resultados do fenómeno.

Os entrevistados começam por percepcionar como resultado da sua acção, uma

evolução no desempenho profissional, referem que se tornam mais competentes e

eficazes no quotidiano, conceito que se percebe em afirmações como as que se seguem.

E1 “posso dizer que era um enfermeiro antes quando só trabalhava no

hospital e sou um enfermeiro completamente diferente desde o momento que

trabalho fora e dentro do hospital (...)”

E2 “vamos ficando dentro de, deste assunto que junto com a experiência

hospitalar, tornamo-nos mais competentes..."

O seu desenvolvimento no acompanhamento da evolução da prática pré-hospitalar

(categoria 2), leva-os até a considerar, que lhes foi dado um voto de confiança com a

atribuição do papel de “team lí der” no contexto SIV, como podemos verificar com as

seguintes expressões.

E4 “(...) foi-lhes dado algum grau de confiança. Isso alicerçado se calhar

na experiência hospitalar que advém de muitos enfermeiros.”

E11 “Um papel onde o enfermeiro tem a capacidade de liderar uma

situação, onde o enfermeiro tem portanto, obviamente que por questões

protocolares e os procedimentos que estabelece (...)”

Para os Enfermeiros




125

Outro conceito que se encontra nas entrevistas como resultado do empenhamento dos

entrevistados, é a sensação de reconhecimento social, embora uma das causas

identificadas para a continuidade do esforço de afirmação seja este baixo

reconhecimento (categoria 3), este esforço vai surtindo frutos.

E3 “A mãe, julgo… que só ficou a saber que eu era enfermeiro no final. De

qualquer forma ficou muito agradecida por tudo o que foi feito

obviamente.” (enfermeiro SIV chamado a apoiar um parto num Serviço de

Urgência Básico).

E7 “(...) penso que já há muita coisa que eles já reconhecem que a gente

fornece à população, cuidados de conforto, segurança, informação, formação que eles tanto precisam.“

E8 “Começaram a ter atitudes como por exemplo, eu nunca pensei que o

enfermeiro trabalhava tanto, nunca pensei que o enfermeiro me fizesse isso

tudo, agradeço-lhe imenso (...) quando se chega efectivamente à realidade,

à realidade e ao ver efectivamente aquilo que se faz... as pessoas têm outra

atitude em relação a nós.”

Os enfermeiros não percepcionam apenas resultados positivos da sua contínua

dedicação à afirmação profissional na emergência médica pré-hospitalar, experimentam

também incertezas, quebra de expectativas, desmotivação e frustrações, muito

relacionadas com a complexidade de resolução dos focos causais (Categoria 3), versus a

eficácia do cumprimento das estratégias (categoria 4).

A frustração e a quebra de expectativas manifestou-se na perda de funções de

intervenção e desempenho no CODU.

E3 “Os enfermeiros têm um papel fundamental. (...) neste momento estão

na primeira linha da emergência. Até há bem pouco tempo atrás e

infelizmente, até há bem pouco tempo atrás também estavam presentes nos

CODUs…e muita dessa, desse... desconsideração desmotiva...”

O défice de enquadramento legal concreto e dificuldades formativas da actividade

também é referenciado pelos informantes numa perspectiva de quebra de expectativa edesmotivação por alguma ineficácia das estratégias (categoria 4).




126

E2 “por não haver um reconhecimento a nível de carreira, não haver... ou

haver outras formações, mas o seu custo ser muito elevado... acabamos

muitas vezes por não ir para a frente... por ficar, por ficar pelo base, e

penso que perdemos um bocadinho por aí...”

E12 “Como os objectivos dentro da área de enfermagem não estão

delineados, ou seja, por mais formação que a gente possa fazer... pode estar

sempre descabida e não vai ao encontro da realidade.“

Estes sentimentos de alguma frustração também se fazem sentir na percepção de

desadequação dos protocolos de actuação face às competências.

E3 “Seja em contexto de VMER, seja em contexto de Heli, seja em contexto

SIV, porque também temos protocolos para, para dar seguimento, são…

enfim, são... guidelines, são protocolos, muito, muito limitadores, eu julgo.”

E4 “sei quais são as minhas competências... mas... mas penso que há (...)

factores menos positivos nos protocolos e que deviam ser melhorados...”

E ainda, em dificuldades de gestão dos mesmos protocolos que delegam competências

adquiridas pela formação, consecutivamente questionadas para validação,

condicionando a autonomia da prática.

E3 “eu acho que, temos, claramente, autonomia a menos… (...) obviamente

nós somos, temos funções interdependentes e não estou a por isso

obviamente em causa.”

E12 “Então eu tenho o curso de viatura médica... mas que... para poder

desfibrilhar (...) ninguém me sabe dizer efectivamente se eu tenhocompetência ou não... (...) mas foram-nos atribuídas. Mas depois quando

digo, então mas preciso do médico para desfibrilhar!?”

Vislumbrados os conceitos das consequências para os enfermeiros, falta apenas

percebermos na perspectiva dos enfermeiros, que resultados tem o fenómeno para o

sistema/organização que suporta a emergência médica em Portugal. Passamos assim à

terceira subcategoria.




128

E12 “...somos digamos uma profissão que abrange muitas áreas e temos

um conhecimento muito geral na área da saúde, era uma mais valia saber

aproveitá-los.”

Este desaproveitamento de recursos humanos reiterado, manifesta-se na decepção dos

enfermeiros com a evolução do exercício profissional nacional no sistema/organização.

Há profissionais insatisfeitos e desmotivados.

E6 “é um país pobre na forma como efectivamente... passa a vida a... a não

aprender com os seus próprios erros e com os erros que outros vão

cometendo não é...”

E7 “se queres fazer enfermagem ou pré-hospitalar tens de ter a outra parte

que te ajude, tanto política, como financeira, como... tudo, isso dá todo um

suporte que tem de ser... agora como é, eu sinto por vezes, não é

reconhecido a esse nível, por isso essas barreiras vão surgir sempre.”

Fica nesta categoria também demonstrada a complexidade e ambiguidade deste contexto

do exercício, tal como vinha a ser descrito, permanecendo o confronto entre os focos

causais não resolvidos por estratégias sugeridas, mas não implementadas. Continuandoassim evidente, o reflexo na necessidade de continuidade do compromisso com a

afirmação profissional dos enfermeiros no presente.

Na página que se segue podemos ver a síntese gráfica desta categoria na Ilustração 10 –

Tabela 6.

Está quase pronta a apresentação dos vários conceitos, e categorias explicativo do

fenómeno, tal como o percebemos. Talvez seja útil apresentar a sua representação

gráfica até ao momento, podemos observá-lo agora na Ilustração 11 – Diagrama 3 já

composto com todas as categorias.

A globalidade e a conjuntura do fenómeno estão agora mais perto do seu entendimento

após a apresentação das várias categorias e subcategorias. Nesta conturbada navegação,

aproximamo-nos agora do tão desejado porto de abrigo, o espaço da completa

explicação do fenómeno em estudo.




129


CATEGORIA 5 - CONSEQUÊNCIAS/RESULTADOS

SUBCATEGORIA

PARA AS PESSOAS

- Cuidados Hospitalares no terreno:impacto na morbilidade e mortalidadena pessoa situação crítica; qualidade esegurança de cuidados

- Continuidade de cuidados:conhecimento das necessidades de

cuidados e mecanismos do sistema;encaminhamento para estruturasadequadas; antecipar cuidados edirecionar precocemente intervenções

- Cuidados multidimensionais:proporcionam bem estar às pessoas

SUBCATEGORIA

PARA OS ENFERMEIROS

- Evolução do desempenhoprofissional:voto de confiança com oprojecto SIV

- Reconhecimento Social

- Incertezas, quebra deexpectativas, desmotivaçãoe frustrações: perda de funções no CODU;défice de enquadramentolegal e dificuldadesformativas; desadequaçãodos protocolos de actuaçãoface às competências;protocolos condicionam aautonomia da prática

SUBCATEGORIA

PARA OSISTEMA/ORGANIZAÇÃO

- Diferenciação decuidados da rede desocorro pré-hospitalar:uso mais racional dosserviços de saúde

- Desaproveitamento derecursos: profissionais;profissionais insatisfeitose desmotivados

Antes de partirmos para a etapa final da apresentação dos dados, falta no entanto,

apresentar algumas interligações entre as várias categorias até esta fase, para melhor

compreendermos a dinâmica aqui presente. A maioria delas já foi sendo apresentada na

explanação do fenómeno.

A Ilustração 12 - Diagrama 4 apresenta os vários elos de interligação. Podemos afirmar

que existe uma ligação sucessiva entre as várias categorias do fenómeno. Mas, esta

relação para além de sequencial, é também recíproca, entre as várias condições do

fenómeno, as especificidades e complexidade do contexto activam mediadores de acção,

que pela sua ambiguidade se constituem focos causais do fenómeno. A sequência

continua, quando estas condições determinam estratégias efectivas e sugeridas, que

produzem resultados ambivalentes, perpetuando assim o fenómeno.



30

Ilustração 11 - Diagrama 3 - O Fenómeno Percebido pelos Enfermeiros

CATEGORIA 1 - ASESPECIFICIDADES

SUBCATEGORIAINTERVENÇÃO

PLURIDISCIPLINAR

- Os actores

- As responsabilidades

- As relações

SUBCATEGORIA

INTERVENÇÃO ABRANGENTEEM TODO O CICLO VITAL

- As necessidades de cuidados

- Os alvos de cuidados

- A pessoa em situação crítica

SUBCATEGORIA


CATREGORIA 2 - OSMEDIADORES

SUBCATEGORIAFORMAÇÃO ACADÉMICA

- Recurso facilitador

- Lacunas na formação específica

SUBCATEGORIA


- Favorece a acção no exercícioprofissional

- Benefícia perfil de desempenhopróximo da pessoa em situaçãocrítica

SUBCATEGORIA

A EVOLUÇÃO DA PRÁTICA PRÉ-HOSPITALAR

- Incluem-se no processo evolutivocom contributo próprio

- Desempenho de várias funções

SUBCATEGORIA

A COMPARAÇÃO COM OUTROS CONTEXTOSMUNDIAIS

- Diferenças no reconhecimento

- Diferenças nas responsabilidades

- Diferenças nas competências

CATEGORIA 3 - OSFOCOS CAUSAIS

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO ESPECÍFICA

- Porque há lacunas naformação inicial

- Porque há dificuldadede realizar formaçãocontínua

SUBCATEGORIA

INDEFINIÇÕES DAACTIVIDADE

-No exercício profissional

- Ausência de registosistemático das intervenções

- Inexistência de sistemas demonitorização/avaliação

SUBCATEGORIA

ESTATUTO SOCIAL DAENFERMAGEM

SUBCATEGORIA


CATEGORIA 4 - ASESTRATÉGIAS

SUBCATEGORIA

FORMAÇÃO

- Formação em serviço econtínua

- Formação da prática clínica

- Formação pós-graduada

- Formação periódica

SUBCATEGORIA

TRABALHO EM EQUIPA

SUBCATEGORIA

PRESTAÇÃO DE CUIDADOSGLOBAIS

- Essência da Enfermagem

- Capacidade de atenção aopormenor

-Atenção à pessoa e família

- Uso de juízo clínicoestruturado

- Capacidade de actuar porprotocolos e "guide lines"

CATEGORIA 5 - ASCONSEQUÊNCIAS

SUBCATEGORIAPARA AS PESSOAS

- Cuidados hospitalares no terreno

- Continuidade de cuidados

- Cuidados multidimensionais

SUBCATEGORIA

PARA OS ENFERMEIROS

- Evolução do desempenhoprofissional

- Reconhecimento social

- Incertezas, quebra de expectativas,desmotivação e frustrações

SUBCATEGORIA

PARA O SISTEMA/ORGANIZAÇÃO

- Diferenciação de cuidados darede de socorro pré-hospitalar

- Desaproveitamento de recursos

CATEGORIA CENTRAL EXERCÍCIO DE ENFERMAGEM PRÉ HOSPITALAR - ESFORÇO CONTÍNUO DE AFIRMAÇÃO

PROFISSIONAL




132

Esta dinâmica vai objectivando a continuidade da influência entre as várias categorias,

que por outro lado também mantém interligações dominantes entre si. Nomeadamente:

entre as especificidades, as estratégias e as consequências; os mediadores, as estratégias

e as consequências; os focos causais e as consequências. São ainda visíveis interligações

não dominantes com efeitos de retro alimentação entre as consequências, as estratégias

e os focos causais, que mantêm activo este esforço de afirmação profissional.

Embora o aspecto gráfico sugira muita complexidão, estas interligações não são difíceis

de entender. As especificidades (complexidade) do contexto do exercício na emergência

pré hospitalar estão intimamente interligadas com a ambiguidade dos mediadores que

permitem a acção, e com os focos causais, com preponderâncias e recíprocos efeitos

cumulativos. Assim, propagam influências determinando a necessidade de um maior

empenhamento na afirmação profissional nesta área.

A forte influência entre os mediadores e os focos causais, também está presente,

resultando igualmente num efeito cumulativo. Existe uma proximidade colaborativa

entre os vários aspectos, cuja ambiguidade dificulta a acção neste contexto complexo.

Os estudiosos da “Grounded Theory”, apontam sempre uma forte proximidade entre as

condições causais e intervenientes. Contudo da nossa experiência com estesinformantes, parece-nos haver uma relação mais profunda, de clara influência e

deliberação.

Depois, as estratégias adoptadas ou sugeridas pelos enfermeiros neste esforço contínuo

de afirmação são claramente influenciadas pelas especificidades do contexto, pelos

mediadores de acção e pelas causas da necessidade deste esforço. Contudo, os

resultados deste contínuo esforço de afirmação, sofrem a influência das estratégias, mas

também das condições do fenómeno A complexidade das condições do contexto e a

impossibilidade de concretização de algumas estratégias sugeridas, geram fenómenos de

retro alimentação que mantém a presença e dinâmica do fenómeno activos.

Esta constatação, leva-nos a perceber que a explicação do fenómeno não está ainda

totalmente desocultada, há ainda uma ténue neblina que esconde o porto de abrigo em

que queremos atracar.




133

3.2. – AS CONVICÇÕES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU EXERCÍCIO NA

ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR

A permanência do fenómeno vivo demonstra-nos, que ele depende de condições que lhe

permitem a acção.

Assim, a categoria central, esforço contínuo de afirmação profissional dos enfermeiros

no contexto do exercício pré hospitalar, é determinado por um conjunto de conceitos

que gravitam à sua volta e o justificam, integrando-o. Passemos assim a esta explicação

final.

A afirmação profissional em qualquer circunstância só é possível, se contarmos com

competências para a acção, sendo estas que alimentam a dedicação. É a construção de

um percurso de perícia que tem de ser alimentado continuamente. Assim, os

enfermeiros referem que neste empenhamento com o compromisso profissional contam

com as competências necessárias para trilhar esta “viagem”, que motivam as

subcategorias desta categoria.

As competências técnicas definem-se como a primeira subcategoria do fenómeno

central. A acção na maioria dos contextos profissionais exige o domínio técnico, a

enfermagem como uma actividade eminentemente prática utiliza um vasto conjunto de

técnicas que são também fundamentais á intervenção diferenciada na emergência

médica pré-hospitalar. Os entrevistados consideram a imprescindibilidade desta

capacidade.

Competências Técnicas

CATEGORIA CENTRAL






134

E6 “um conjunto de... de competências técnicas (...) eu direi que são mais

transversais, que são... que são... fundamentais...”

E9 “As competências que nós desenvolvemos. São competências técnicas...essencialmente não é pelo que fazemos...”

Referem quais são, e também que detêm a capacidade de as realizar autonomamente

ou por delegação de protocolos.

E2 “a nível técnico, o enfermeiro tem as suas competências de curso... o

puncionar veias, o... entubações, algaliações se forem necessárias...”

E9 “Todas as técnicas inerentes a imobilizações, extracções... aplicar oSAV, punções, entubações, pronto, tudo o que é técnico... nós fazemos...”

E10 “(...) execução de diversas técnicas que fazem parte da sua… das sua

abrangência… profissional (...)”

Os enfermeiros consideram ainda que o seu domínio técnico, que advém dos seus

conhecimentos académicos e experiência hospitalar, lhes dão a destreza que permite

maior eficácia num contexto de trabalho onde se exige rapidez de execução.

E5 “(...) estou-me a lembrar de… da destreza (...) de… qualquer um de nós

que trabalha num serviço de ur gência… se calhar num dia punciona 30/40

veias.”

E11 “Nós enfermeiros, somos óptimos executantes, (...) realmente temos

uma boa destreza manual, temos uma boa capacidade técnica.”

Observemos a segunda subcategoria.

O domínio científico da sua área de actuação é fundamental no assumir de um

compromisso profissional, os informantes revelam que a enfermagem possui este

domínio, com o recurso às várias disciplinas científicas que compõem o conhecimento

académico teórico dos enfermeiros. Constatamo-lo na seguinte afirmação.

Competências Científicas




135

E8 “Portanto conhecendo, fármacos, conhecendo actuação de fármacos,

conhecendo ritmos cardíacos, conhecendo determinado tipo de sinais e

sintomas da doença (...) isto tem a ver tudo com conhecimento teórico que

cada um tem e que naturalmente isto transposto (...) para o pré-hospitalar,

isto é um ganho que o enfermeiro consegue demonstrar (...)”

Os entrevistados revelam também a sua competência científica, quando aludem à

utilização do método científico na prestação de cuidados. A sua acção pressupõe

sempre uma contínua avaliação de dados da situação, com recurso a um conjunto de

conhecimentos, a formulação de hipóteses e identificação de problemas a resolver.

Método que recorre sempre às várias disciplinas do seu saber.

E4 “ (...) dos conhecimentos científicos que tu tens, da maneira como tu

tratas o doente no, como tu tratas o doente é diferente da maneira como o

médico o trata (...) não há focalização do problema, só daquele problema...

da... do trauma que tem no membro inferior... é... o tratar de tudo (...)”

E5 “Tenho algumas… situações em que provavelmente tive um pouco mais

desperto que outros profissionais. (...) doentes em choque hipovolémico…

em que por exemplo só pela avaliação de mecanismos de lesão…”

E6 “o facto de nós conhecermos bem o que... o que pode acontecer quando

se desencadeia aquele ou aqueloutro processo, faz de nós de facto...

profissionais que são... especialmente talhados.“

Os procedimentos técnicos que executam beneficiam desta competência científica. A

acção técnica não é aleatória, é fundamentada no domínio científico, como podemos

perceber das seguintes afirmações.

E8 “Agora, eu também tenho ideia que não era difícil um qualquer (...)

puncionasse uma veia periférica (...) E agora a segurança de, de... desse

procedimento... Todas as questões envolventes desse procedimento, onde é

que estão os conhecimentos (...)“

E11 “(...) tem de se ser perspicaz ao ponto de averiguar a situação, de

averiguar se é ou não possível o procedimento a efectuar. Também existe




136

procedimento técnico, mas existe mediante... um conjunto de pressupostos

(...) que têm de estar inerentes.”

Importa verificar a terceira subcategoria.

Todos sabemos que os princípios éticos são, uma pedra basilar no âmbito de qualquer

ambiente laboral. A competência ética é do domínio do código deontológico dos

enfermeiros, e é também muito referenciada pelos entrevistados como necessária ao

desempenho do exercício pré-hospitalar. Emergem das suas afirmações princípioséticos ligados à dignidade humana, como por exemplo: o dever de informar.

E2 “Com a vítima mais importante ainda, ou tão importante para não

permitir que a sua, que a sua condição piore... a pessoa se tiver

conhecimento do que é que se está a passar ou pelo menos que estamos a

fazer o melhor, e ter esse, ter esse conhecimento, explicarmos o que é que

estamos a fazer, tudo isso... vai diminuir muito o seu stress (...) a meterem-

lhe cintas à volta e a espetarem-lhe agulhas no corpo e a meterem-lhe

coisas pelo nariz, e ele não souber o que é que lhe estão a fazer, os seus

níveis de stress vão aumentar muito mais... é importantíssimo haver esta

explicação, esta relação com a pessoa que... que o enfermeiro está

habilitado a fazer.“

E7 “(...) a transmissão da informação do médico para o utente, ou o doente

é um bocado fria, e é por isso que o enfermeiro está aí para... para aquecer

um bocadinho essa informação. (...) ajustamos a nossa informação às

condições do utente, isso é uma das coisas que nós enfermeiros aprendemos

(...) acho que isso é uma coisa que escapa um bocado a outras áreas de

saúde.”

A garantia dos direitos das pessoas e da não maleficência.

E5 “por exemplo de situações de maus tratos… (...) mas muitas vezes, ter a

capacidade de verificar que aquilo que somos activados ou o mecanismo de

Competências Éticas




137

lesão que somos activados não é coincidente com a situação que o doente

apresenta (...)”

E8 “(...) temos segurança naquilo que estamos a fazer, evitamos malesmaiores do que aqueles que são necessários para que aquela pessoa se

reequilibre na sua situação crítica (... )”

O respeito pela dignidade humana nos seus hábitos, na sua cultura, cuidando do

pudor e da vivência da morte.

E6 “(...) não fomos fazer nada à vítima, porque a vítima estava cadáver...

mas foi muito importante a intervenção (...)”

E9 “(...) pelo conforto da pessoa, pelo facto da pessoa não estar exposta

por exemplo(...) ou de vermos que está algum familiar que está mais

sensibilizado, ou que está chocado... se calhar nós dizemos uma

palavrinha... ou... o familiar de alguém que morreu (...)”

Analisemos a quarta subcategoria.

A base da prática de enfermagem é a relação, a prestação de cuidados sustenta-se no

estabelecer de uma relação que proporcione maior bem-estar e favoreça a eficácia das

intervenções. Nos seus discursos os entrevistados multiplicam exemplos da necessidade

desta competência autónoma de enfermagem para a acção neste campo do exercício

profissional, começam por referenciar a sua importância no contexto.

E2 “(...) o enfermeiro está... muito habilitado a nível... relacional para falar

com as pessoas, para as conseguir acalmar ou pelo menos diminuir o seu

stress.”

E6 “(...) às vezes aquelas que são menos técnicas e que são mais humanas

(...) são verdadeiramente mais importantes (...)“

Dão conta de alguns dos seus recursos, como a empatia, a intervenção de âmbitopsicológico, o domínio da aptidão comunicacional, o toque.

Competências de Ajuda pela Relação




139

acalmá-la, eu não tenho paciência nenhuma para isto, este tipo de situações

só me chateia”.

Por fim a quinta e última subcategoria.

A afirmação profissional numa área do exercício só é possível, se os elementos dessa

profissão tiverem a percepção da sua capacidade de intervenção. Os enfermeiros

entrevistados deixam bem clara a convicção da sua competência para a acção na

emergência pré hospitalar, considerando que trazem ganhos em saúde.

E11 “...o trabalho que a gente faz é um trabalho altamente diferenciado,

portanto temos capacidades para o fazer, temos de ter formação especifica

para o fazer...”

E12 “(...) com a intervenção dos enfermeiros (...) porque temos forma de

articular-nos... e também... sabedoria e conhecimento científico para

podemos realmente ser uma arma de rentabilização em termos de cuidadosde saúde.”

Terminada a explanação desta categoria, importa verificarmos a sua representaçãográfica na Ilustração 13 – Tabela 7.

Esta explicação final a que procedemos, não tem como objectivo acrescentar qualquer

mudança às interligações das categorias que apresentámos anteriormente, as relações

que se estabelecem no nosso fenómeno permanecem tal como as apresentámos. O

propósito deste esclarecimento final, é apenas tornar mais claro o fenómeno central. É

definir os princípios que tornam possível a acção dos enfermeiros no esforço de

afirmação profissional, é por assim dizer, caracterizar o fenómeno central no seu

interior. Um esforço de afirmação profissional arroga-se, de competências e capacidades

que gravitam em seu torno, que precisam ser esclarecidas para melhor percepção deste

contexto.

Reconhecimento de CapacidadeProfissional Intrínseca




140

Ilustração 13 - Tabela 7- Representação Esquemática da Categoria Central

CATEGORIA CENTRAL


SUBCATEGORIA

COMPETÊNCIASTÉCNICAS

- Capacidadeimprescindível:Realizadaautonomamenteou porprotocolo;destreza narapidez daexecução

SUBCATEGORIA

COMPETÊNCIASCIENTÍFICAS

- Conhecimentoacadémicoteórico dosenfermeiros:Métodocientífico naprestação decuidados;técnicafundamentadano domíniocientífico

SUBCATEGORIA

COMPETENCIASÉTICAS

- Princípios éticosligados à dignidadehumana:Dever de informar;direitos das pessoas enãomaleficência;dignidadehumana nos hábitos,cultura, pudor,vivência da morte

SUBCATEGORIA

COMPETÊNCIASDE AJUDA PELA

RELAÇÃO

- Necessidade daintervenção:Recursos:empatia,intervençãopsicológica,aptidãocomunicacional,toque;intervenção noprocesso de luto;mais preparaçãopela suaformação

SUBACATEGORIA

RECONHECIMENTODE CAPACIDADEPROFISSIONAL

INTRÍNSECA

- Percepção da suacapacidade deIntervenção

Qualquer actividade profissional conta com os seus recursos para o exercício. Num

contexto de esforço de afirmação profissional, estes têm tendência a realçar-se no

sentido da confirmação de habilidades de intervenção. Neste sentido, os enfermeiros

enfatizam todas as suas normais aptidões profissionais para confirmar a acção neste

contexto. Referem ter um sentimento intrínseco de capacidade profissional para agir

nesta área. Possuir, competências técnicas, científicas, éticas, e uma habilidade muito

própria da enfermagem, a competência de ajuda pela relação que consideram de grande

utilidade neste exercício profissional.

Este esclarecimento adicional da categoria central, pode ser apresentado graficamente

desta forma.




141

Ilustração 14 - Diagrama 5 - A Categoria Central Percepcionada pelos Enfermeiros

É seguramente útil passar á representação gráfica total do fenómeno (Ilustração 15 –

Dagrama 7) incluindo os conceitos que acabámos de definir, mostrando assim o nosso

porto de abrigo depois desta encrespada navegação nos dados.

Com esta representação gráfica, pretendemos finalmente desembarcar no tal porto

seguro, completando a explanação do fenómeno como o observámos através das ondas

de dados das entrevistas dos enfermeiros e da observação participante. Recordando, que

na investigação com recurso à “Grounded”, o investigador não é uma parede branca,

está repleta de “grafittis”, inscrições, rabiscos e correcções, ou seja, a análise e a

edificação dos resultados têm um cariz seu, estão presentes as suas experiências, as suas

vivências, alguns dos seus sentimentos e provavelmente até as suas expectativas.Pensamos que as práticas, as percepções, as intuições e as experiências de partilha de

informação que nos dispusemos a explorar nesta parte do trabalho, foram devidamente

escrutinadas, tendo conseguido demonstrar a complexidade de que ainda se reveste a

intervenção neste âmbito profissional.

Exercício pré-hospitalar dosenfermeiros -

Esforço contínuode afirmaçãoprofissional

CompetênciasTécnicas

CompetênciasCientíficas

CompetênciasÉticas

Competênciasde Ajuda pela

Relação

Reconhecimentode Capacidade

Profissionalintrínseca




142

CATEGORIA 5 - CONSEQUÊNCIAS

Para as Pessoas

Cuidados Hospitalares noterreno/Continuidade deCuidados/Cuidados Multidimensionais

Para os Enfermeiros

Evolução doDesempenho/Reconhecimento/Incertezas e Frustrações

Para a Organização

Diferenciação do Socorro Pré-Hospitalar/desaproveitamento derecursos

Ilustração 15 - Diagrama 7 – Explicação Final do Fenómeno

CATEGORIA 1 -

ESPECIFICIDADES

IntervençãoPluridisciplinar

Actores/Responsabilidades/Relações

IntervençãoAbrangente Ciclo Vital

Necessidade deCuidados/ Os alvos decuidados/ A pessoa emsituação crítica

Diversos Espaços deTrabalho

CATEGORIA 2 - MEDIADORES

Formação Académica

Recurso Facilitador/Lacunas

Experiência Clínica

Favorece a acção/No doentecrítico

Evolução da Prática Pré-Hospitalar

Contributo próprio/Desempenhode várias funções

Comparação com outrosContextos

Diferen as no Reconhecimento

CATEGORIA 3 - FOCOS CAUSAIS

Formação Específica

Lacunas na FormaçãoInicial/Dificuldades na realizaçãode Formação Contínua

Indefinições da Actividade

No exercício Profissional/Ausência de RegistosSistemáticos dasIntervenções/Inexistência demonitorização e avaliação

Estatuto Social da Enfermagem

Percepção de ameaças externas

CATEGORIA 4 - ESTRATÉGIAS

Formação

Contínua/Prática clínica/Pós-Graduada/Periódica

Trabalho em Equipa

Prestação de CuidadosGlobais

Essência daEnfermagem/Atenção aopormenor/Atenção ambientee família/Uso de Juízo Clínico

Estruturado/Capacidade deactuar por protocolos

Exercício DeEnfermagem Pré-

hospitalar

ESFORÇOCONTÍNUO DEAFIRMAÇÃO

PROFISSIONAL

CompetênciasTécnicas

CompetênciasCientíficas

CompetênciasÉticas

Competênciasde Ajuda pela

Relação

Reconhecimento de

Capacidade

Profissionalintrínseca

CONDI ÕES




143

Pudemos, compreender melhor o contexto do exercício pré hospitalar da enfermagem,

um ambiente de esforço contínuo de afirmação profissional. Esta necessidade de

constante empenhamento dos enfermeiros acontece, num meio de especificidades, com

diferenças na pluridisciplinaridade da acção no âmbito do SIEM, com a abrangência da

intervenção pluripatológica no ciclo vital, e amplitude geográfica. Esta intervenção

recorre a mediadores de acção ambíguos como a formação académica que tem lacunas,

a experiência clínica que deve centrar-se no doente crítico, a evolução da prática pré-

hospitalar ou a comparação da intervenção com outros contextos internacionais,

impondo assim, maior complexidade e empenhamento na afirmação profissional. Na

opinião dos enfermeiros, as causas deste desafio acrescido, provêm da influência da

ambiguidade dos intervenientes que resultam em lacunas na formação específica,indefinições no exercício da actividade, baixo estatuto social da enfermagem e

percepção de ameaças externas por parte de outros interventores.

Os enfermeiros desenvolvem e propõem estratégias de resposta, com base nas condições

anteriores, particularmente nos focos causais, referenciam a formação, o trabalho em

equipa, e a prestação de cuidados globais. Sendo esta última definida como essência da

enfermagem, revelam o recurso à sua capacidade de atenção ao pormenor, à extensão do

cuidado ao ambiente e família, ao uso da sua habilidade no juízo clínico e na actuação por protocolos. A intervenção dos enfermeiros e as suas estratégias têm resultados, que

se fazem sentir nas pessoas que são alvos dos seus cuidados, nos enfermeiros e na

organização do SIEM.

No entanto, ficou também claro que estes resultados não são apenas positivos para os

enfermeiros e para a organização, observam-se frustrações e desajustamentos no

aproveitamento de recursos organizacionais, que são retroalimentados pelos focos

causais sem estratégias eficazes na resposta, como as indefinições da actividade.Justifica-se assim, a permanência e continuidade deste esforço de afirmação profissional

por parte dos enfermeiros.

Um esforço que desenvolvem convictos, da sua capacidade de intervenção nesta área,

das suas competências profissionais no domínio técnico, científico, ético e de ajuda pela

relação, aspecto que realçam pela maior exclusividade entre os interventores, e pelo seu

contributo para os cuidados de excelência.




144

Sintetizando, fica assim patente um contexto de especificidades, que carece ainda de

afirmação profissional, devido aos seus mediadores de acção ambíguos e aos seus focos

causais. Neste esforço de afirmação, os enfermeiros utilizam e sugerem estratégias cuja

eficácia é ainda parcial nos resultados. Contam ainda com a sua convicção, na

capacidade de acção para o exercício, definindo as competências que detêm.

O fenómeno permanece vivo, na ambiguidade dos resultados, através de uma dinâmica

de retroalimentação por bloqueios na resposta directa das estratégias às condições do

fenómeno, particularmente aos seus focos causais.

Posto isto, importa agora clarificar conceitos comparando-os e discutindo-os na

literatura, e noutras experiências internacionais.




145

4 – DISCUSSÃO E SÍNTESE DA INFORMAÇÃO - DESOCULTANDO ROTASDE NAVEGAÇÃO

O início deste novo capítulo, não nos trouxe mais tranquilidade na leitura das “cartas de

marear ” que nos permitiram a “navegação”. Embora ancorados no porto de abrigo, a

constante dinâmica dos dados e dos seus significados nesta metodologia, continuam a

colocar-nos no horizonte sinais de tempestade, que temos a certeza só desaparecerão

com o debate dos dados que falta a este relatório.

Esta narrativa tem como propósito, desenvolvermos as várias temáticas e dimensões do

nosso fenómeno, trazendo a opinião de outros autores, de alguns resultados de

investigação sempre que oportunos, confrontando-os com a análise dos dados que

efectuámos. Atendendo às prerrogativas de liberdade da “Grounded ”, nesta

comparação dos dados com a literatura, sempre que conveniente contamos ainda com,

as opiniões recolhidas internacionalmente com os profissionais de enfermagem desta

área de cuidados em Espanha (cinco), França (três), Suécia (quatro), e ainda com a

nossa perspectiva sobre as ideias transmitidas e experiências internacionais vividas. Esta

discussão não tem apenas como propósito comparar os nossos achados com dados

internacionais e com o referido na literatura, mas também cumprir o objectivo a que nos

propusemos inicialmente de perspectivar alguma teorização sobre este exercício

profissional dos enfermeiros.

4.1. - CONFERINDO AS IMAGENS DOS ENFERMEIROS SOBRE O EXERCÍCIO

DA ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR

É tempo agora de mostrarmos as “imagens” detalhadas de alguns dos portos visitados

na nossa rota.




146

Conduzimos a discussão seguindo os pontos de análise dos dados apresentados,

segundo as categorias, deixando da mesma forma para o final o escrutínio da categoria

central.

É inquestionável que o ambiente de intervenção pré-hospitalar é particular e complexo,

provocando todos os seus intervenientes, particularmente os da área da saúde, uma vez

que os desafia a enfrentar uma grande quantidade de problemas distintos do seuquotidiano, a trabalhar em colaboração com outras instituições, a usar materiais

diferentes dos que habitualmente se utilizam no meio hospitalar e a lidar com a

pluripatologia (Leiva, 2005; Bandeira, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010; Arizona

State Board of Nursing (AZBN), 2011).

Assim, é com naturalidade que confirmamos as afirmações dos nossos entrevistados, de

que o contexto de intervenção pré-hospitalar é diferente do contexto controlado e de

disponibilidade de recursos que vivenciam a nível hospitalar, encontramos também eco

desta perspectiva nas opiniões que recolhemos na Suécia, em França e em Espanha,

como podemos verificar quando um enfermeiro Sueco refere.

F7 “ Pre-hospital environment is unique in the way we see patients in a

different environment than anyone else is familiar with.”

O contexto de intervenção da actividade pré-hospitalar, inscreve-se no âmbito dos

Sistemas de Emergência Médica (SEM), é um contexto pluridisciplinar, tal como ocontexto hospitalar, no entanto é distinto deste nos interventores, nas funções e nas

responsabilidades (Rocha et al , 2003; Committee on the Future of Emergency Care in

the United States Health System (CFECUSHS), 2007; Holmberg e Fagerberg, 2010).

Em Portugal este espaço de acção denomina-se SIEM, coordenado pelo INEM, tem

como missão a prestação do socorro desde o local da ocorrência, o transporte assistido

para o local mais adequado e a articulação entre os vários intervenientes do sistema

(Tribunal de Contas, 2010; Costa, 2011). Como em todos os SEM, corresponde a um

conjunto de entidades que cooperam entre si com o objectivo de prestar assistência às

CATEGORIA 1 – AS ESPECIFICIDADES




148

A literatura é unânime em considerar este aspecto, mas Holmberg e Fagerberg (2010, p.

8) são mais explícitos no que toca ao domínio dos enfermeiros, dizendo que o seu

estudo, realizado na Suécia, onde os enfermeiros actuam sob protocolo e direcção

médica em contexto SAV e SIV revela que, “the Registered Nurses care from a

dynamic approach, and that they cannot leave the responsibility if another healthcare or

a social authority is not taking over”.

Os últimos autores realçam o facto, de no contexto pré-hospitalar a responsabilidade ser

constante e diferente de outros contextos de intervenção, como por exemplo o hospital,

onde frequentemente a responsabilidade pode ser partilhada com outros profissionais de

saúde, o que não acontece no contexto pré-hospitalar em que o enfermeiro sozinho tem

a maior responsabilidade. E é uma responsabilidade que suplanta a própria profissão,

que advém do encontro do enfermeiro como ser humano com outro ser humano que

precisa de suporte, tornando elusivos e indefinidos os limites das responsabilidades

neste meio.

Estas percepções corroboram os achados do nosso estudo, e também a opinião dos

colegas questionados fora de Portugal, sendo que um trabalhando no referido modelo

Sueco, ilustra toda esta problemática com a seguinte afirmação.

F4 - “as a registered nurse I have the highest medical responsibility in

the ambulance crew. Normally I work together with one medical

technician or similar, who is in charge for the driving and have a

supportive role to my care. At the scenery we work together side by side,

but I have the responsibility for the medical administrations... and also

for the care to the patient and the relatives”.

Obviamente, que a competência da responsabilidade é reconhecida e imposta aos

enfermeiros pelas suas normativas profissionais, mas, nesta área específica de cuidados

encontrámo-la claramente determinada, por exemplo pelos “standards” profissionais

definidos pela Air and Surface Transport Nurses Association (ASTNA) Americana

(2010, p. 5) quando refere, “ prehospital and transport nurses also have the leadership,

collaborative, and interpersonal skills needed to coordinate the multidisciplinary teams

often times required to care for these patients”. Indo ainda de encontro aos dados que

encontrámos nesta pesquisa, esta responsabilidade de autonomia e liderança, também é




149

evocada por um dos enfermeiros franceses (F2) questionados que actua num contexto

com médico, quando diz que em contexto de múltiplas vítimas têm de existir estas

capacidades.

Estas afirmações deixam antever a fundamental necessidade de articulação funcional

entre os intervenientes neste meio da emergência plural, onde as fronteiras no que diz

respeito à responsabilidade não podem ser reduzidas a um qualquer tipo de

procedimento, tratamento ou contexto, tendo de ser partilhadas (Decreto Lei Nº

248/2009) Fica claro o entendimento da complexidade da responsabilidade no contexto

pré-hospitalar onde no âmbito clínico, frequentemente se restringe a

interdisciplinaridade e se resolvem as situações apenas com dois elementos

(médico/enfermeiro ou enfermeiro/tripulante de ambulância de emergência), não

estando assim disponível a colaboração de outros colegas ou profissionais de saúde para

aferir a tomada de decisão (Holmberg e Fagerberg, 2010; Jerry Nolan et al , 2010;

Powell, 2010; Breckwoldt et al , 2011).

Qualquer actividade profissional, vive de relações entre pares, pelas descrições que

temos vindo a fazer, é lógico que esta aptidão é imprescindível nas mais variadas tarefas

neste campo de acção (Ciconet, 2009). Muitos autores referem mesmo que as boasrelações são fundamentais tanto à satisfação pessoal como ao bom desempenho da

equipa, promovendo a qualidade de cuidados, a segurança e o “outcome” (resultados)

das pessoas atendidas a vários níveis (Melby, 2000; Machen, 2007; Manser, 2009).

Neste aspecto relacional, alguns estudos (Kronohage e Linder, 2005; Machen, 2007;

Oliveira, 2011; Schuppen e Bierens, 2011) demonstram ainda que a interdependência

funcional, pela imprescindibilidade do trabalho conjunto, associado ao reduzido

número dos membros da equipa, às diferentes experiências e competências profissionais

dos interventores, e o conhecimento pessoal que têm uns dos outros, favorecem o

verdadeiro trabalho de equipa e a existência de relações talvez até menos estratificadas

e cordiais. No estudo de Machen (2007) entre enfermeiros e paramédicos, é referido o

enorme respeito existente entre ambos, a elevada consideração pelos conhecimentos e

capacidades profissionais de ambos, referindo que a gestão relacional no trabalho de

equipa é feita usando o termo “gentleman’s agreement”.




150

Encontrámos também esta descrição em Portugal, no estudo de Oliveira (2011) no

contexto de SIV, e verificámos que também transparece em estudos Suecos e

Holandeses, que relatam e comparam competências paramédicas, médicas e de

enfermagem em contexto pré-hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et

al , 2011; Schuppen e Bierens 2011).

Contudo, esta interdependência funcional com fronteiras esbatidas, muitas vezes sem

definição concreta de funções, parece também criar alguns atritos e crispações por

conflito de papéis prejudicando a qualidade do trabalho (Melby e Ryan, 2005; ASTNA,

2010; Schuppen e Bierens, 2011). No entanto, confirmámos que estes conflitos

normalmente não se fazem sentir no exercício da actividade, o bom senso e a

necessidade de cuidados às pessoas impera acima de toda e qualquer questão

institucional ou interprofissional (Holmberg e Fagerberg, 2010), comprovando-se que

estas contendas grassam muitas vezes apenas nos bastidores ou subúrbios da

actividade.

Como vimos os SEM, têm como objectivo responder a qualquer situação de emergência

médica ou acidente, que ocorra socialmente na comunidade (Tribunal de Contas, 2010;

Costa, 2011; National Highway Traffic Safety Administrator [NHTSA], 2009). Aactividade de emergência pré-hospitalar tem assim como pretensão, iniciar

precocemente neste ambiente uma intervenção abrangente em qualquer fase do ciclo

vital das pessoas, com os cuidados requeridos dentro do “ standard ” da medicina

hospitalar (Conn, 2009; Nutbeam, 2011). O último autor refere, que os cuidados no

contexto pré-hospitalar são o primeiro elo da cadeia de sobrevivência das pessoas,

atendendo uma enorme diversidade de patologias em incidentes do foro médico e

traumático, a que os interventores têm como obrigação responder ao mais alto nível.

Estas diferentes necessidades de cuidados, de diversas índoles patológicas, variam de

situações relativamente benignas, até situações de extrema gravidade que põem em

causa a vida (Mollebjerg e Rasmussen, 2010). Exigindo assim dos actores, a

manutenção de um conjunto alargado de conhecimentos de anatomia, de fisiologia, de

farmacologia, e também a segurança para a abordagem e tratamento destas pessoas,

especialmente nas situações em que estão presentes múltiplas descompensações ou

lesões, como é o caso de pessoas com múltiplos traumas (Murphy, Colwell e Pineda,2012).




151

Mollebjerg e Rasmussen (2010) reiteram estes conceitos, e explicam a complexidade

deste campo profissional, quando relatam que os enfermeiros, providenciam Suporte

Avançado de Vida, mas também exploram e tratam múltiplas necessidades das pessoas,

com o seu entendimento sobre a situação actual integrada na sua história passada,

garantindo-lhes satisfação e confiança. Numa intervenção que segundo estes autores,

passa cada vez mais pela acção na doença crónica como a diabetes, epilepsia, doenças

cardiovasculares, cerebrovasculares e psiquiátricas. Mas também na prestação de

cuidados de saúde nas situações agudas a toda a comunidade, incluindo as emergências

neonatais, obstétricas, pediátricas, dos adultos, dos idosos, e de todos os outros com

necessidades especiais (Conn, 2009; AZBN, 2011; Kruger et al , 2011). Esta perspectiva

de complexidade também foi partilhada por um dos enfermeiros espanhóis quecontestou o nosso pedido de informação.

F9 “El cuidado de enfer mería pre hospitalario exige participación y por

lo mismo preparación en diferentes áreas, cuidado a problemas

cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, emergencias de adultos,

niños y ancianos, catástrofes, atención primaria, nociones de salvamento

y rescate, legislación y bioética, aspectos psicológicos, seguridad en

atenciones de accidentes de tránsito o atentados terroristas”.

Esta afirmação indicia-nos também os alvos de cuidados desta área. Tradicionalmente

neste campo de actuação profissional, identifica-se sobremaneira o cuidado médico e

técnico à pessoa vítima da situação súbita na sua vida (Rocha et al , 2003; Kronohage e

Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010), mas, na opinião

destes autores, para os enfermeiros esta perspectiva é mais abrangente, uma vez que nos

seus alvos de cuidados englobam sem qualquer sombra de dúvida uma assistênciaglobalizada aos familiares ou pessoas significativas no seu ambiente, tanto em

situações graves como de baixa prioridade.

Esta perspectiva confirmada pelos nossos entrevistados, é também referida por grande

parte dos colegas que questionámos lá fora, sobretudo os Suecos. E começa a estar cada

vez mais na ordem do dia, nomeadamente quando se repensam os SEM a nível mundial,

e se começa a pretender colocar no terreno uma resposta mais integrada com os sistemas

de saúde, com recurso a profissionais clínicos, mesmo em ambulâncias de baixa prioridade, tendo em vista a promoção da saúde.




152

Isto tem como objectivo responder ao amplo espectro de situações encontradas pelos

SEM contemporaneamente, visando apenas transportar para os hospitais as pessoas que

realmente precisam, respondendo assim à sobrelotação dos Serviços de Urgência (SU).

Sabemos que acontece desde há largos anos nos países nórdicos como a Suécia, a

Noruega e a Dinamarca (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010;

Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e começa a acontecer no Reino Unido (Machen, 2007),

particularmente na Irlanda e na Escócia (Melby e Ryan, 2005), também em Espanha na

região da Galiza, e é nos últimos anos investigado e proposto para o futuro, por vários

documentos estruturantes da área da saúde e do pré-hospitalar nos Estados Unidos da

América (Committee on the Future of Emergency Care in the United States Health

System [CFECUSHS], 2007; NHTSA, 2009; Committee on the Robert Wood JohnsonFoundation Initiative on the Future Nursing [CRWJFIFN], 2011).

Contudo, a emergência médica pré-hospitalar continua a estar conotada sobretudo com

situações críticas e de grande gravidade, situações em que o tempo urge, e em que a

intervenção se baseia numa “corrida” contra o tempo, para ganhar espaço de manobra

que permita potenciar as funções vitais e a vida das pessoas, quer seja na emergência

médica ou no trauma. (Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Kruger et al , 2011; Mollberg et

al , 2011; Sisak et al, 2011; Wesley e Washick, 2012).

Encontrámos também esta percepção nos enfermeiros que entrevistámos, eles associam

este espaço de acção a um elevado grau de complexidade, pela urgência na rapidez

de intervenção, pela diversidade e gravidade dos cuidados, e pela necessidade de

instituir procedimentos técnicos, tendo em vista a optimização do estado clínico da

pessoa. Estas convicções encontram paralelo em múltiplos estudos que tivemos acesso.

São famosos os conceitos de “golden hour” no trauma grave, o “door to baloon” ou“door to needle” na doença cardio e cerebro vascular, a urgência da resposta na

desfibrilhação para as paragens cardiorespiratórias, a necessidade de rapidez e

precocidade de intervenção na sépsis, na insuficiência respiratória aguda, e nas

emergências obstétricas. Tudo isto medido por um conhecido indicador “standard”, o

tempo de resposta inferior a oito minutos (Ting et al , 2008; Bohm et al , 2011; Kruger et

al , 2011; Mollberg et al , 2011; Pothitakis et al , 2011; Gonzalez et al , 2011; Murphy,

Colwell e Pineda, 2012; Wesley e Washick, 2012; Blanchard et al , 2012; Studnek et al ,

2012).




153

Neste sentido, os nossos informantes referem que neste ambiente de acção, é preciso

deter capacidades e aptidões para agir assertivamente nos vários cenários da pessoa

em situação crítica. Associam-se usualmente a estes cuidados o foco nas competências

biomédicas (Melby e Ryan, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010), mas, estes autores, e

ainda, Leiva (2005) e Bandeira (2008) definem outras capacidades exigidas para este

domínio do exercício, como, ser flexível, criativo e humilde na abordagem das tarefas,

ter força interior e estabilidade que permita a acção. Rocha et al (2003, p. 698)

completam, que os profissionais desta área devem “demonstrar equilíbrio emocional e

domínio técnico adequado, mesmo em situação de estresse”.

Os entrevistados também referiram, que o leque de competências para o exercício pré-

hospitalar, está muito para além da habilidade de intervenção na pessoa em situação

crítica, até porque nem todas as situações são graves e críticas neste ambiente (Hjalte et

al , 2007; Kruger et al , 2011). Há muitos estudos que referenciam valores de 10 a 20%

para o número de chamadas dos SEM que constituem verdadeiras emergências,

demonstrando-se que os enfermeiros podem ser um excelente recurso na optimização

desse tipo de ocorrências (Suserud e Haljamae, 1999; Melby e Ryan, 2005; Mollebjerg

e Rasmussen, 2010).

Holmberg e Fagerberg (2010) reiteram os entrevistados, mencionando, que para o

cuidado pré-hospitalar dos enfermeiros também é imprescindível a habilidade da relação

significativa com a pessoa. A este propósito, muitos estudos mostram que a área da

emergência pré-hospitalar é muito mais complexa, precisando de capacidades para além

das competências clínicas no cuidar no contexto de emergência (Melby, 2000;

Holmberg e Fagerberg, 2010). O cuidado médico e de enfermagem são centrais na

prática dos enfermeiros, o pensamento cognitivo e as competências técnicas sãofundamentais no seu labor, mas a profissão de enfermagem não pode ser reduzida a este

nível. O cuidar dos enfermeiros pressupõe o encontro com o ser humano, em que o foco

são várias dimensões éticas e morais que emergem da proximidade com a pessoa e

família, o que se tem demonstrado muito útil neste contexto (Holmberg e Fagerberg,

2010).

Nas peculiaridades deste campo do exercício profissional que exigem preparação e

investimento por parte dos enfermeiros, estes referenciaram ainda, a diversidade doespaço físico de trabalho fora das paredes de uma instituição de saúde, expostas a




154

múltiplas condições adversas. A este propósito alguns autores referem que, pelo facto

das equipas trabalharem numa área reduzida, muitas vezes em condições inadequadas

(espaço, tempo, recursos humanos, equipamentos e materiais), se verifica que há

necessidade destes profissionais pré-hospitalares terem uma formação adequada, e

desenvolverem conhecimento específico destas actividades (Rocha et al , 2003; Melby e

Ryan 2005; Leiva, 2005; Bandeira 2008; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010;

AZBN, 2011; Breckwoldt et al , 2011). Assim, o desafio é transpor cuidados

hospitalares urgentes para estes espaços de trabalho, demonstrando qualificações

para o desenvolver (Breckwoldt et al , 2011; Franschman et al , 2011; Nutbeam, 2011;

Schuppen e Bierens, 2011). Os enfermeiros têm respondido ao desafio, demonstrando

estas qualificações e capacidades com preparação e competências específicas nosmais variados locais do mundo (Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005;

NHTSA, 2009; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010; Powell, 2010; AZBN,

2011; Schuppen e Bierens, 2011). A afirmação de mais um dos respondentes em

Espanha confirma esta perspectiva dos nossos informantes.

F11 “ Mi t rabajo como enfermero pre hospitalario es una extensión de

mi experiencia de hospital a un contexto absolutamente diferente y

desprovisto del espacio físico de un hospital y de todo lo que le

proporciona lo que obliga a una enorme capacidad de adaptación y

flexibilidad técnica y humana”.

As particularidades do contexto pré-hospitalar, deixam antever o seu elevado grau de

complexidade, que requer o desenvolvimento de competências acrescidas por parte dos

enfermeiros para garantir a intervenção (Rocha et al 2003; ASTNA, 2010; AZBN,

2011), pensamos que ficou manifesta esta percepção. Torna-se agora necessário prosseguir este debate identificando os mediadores da intervenção neste meio.

O entendimento de como acontece o exercício pré-hospitalar dos enfermeiros, das

variáveis que o influenciam e determinam, tem sido explorado ao longo do tempo pela

CATEGORIA 2 – OS MEDIADORES




156

piores resultados relativamente à Europa, que referem não se poderem comparar

resultados uma vez que estes não actuam com profissionais clínicos (Franschman et al ,

2011; Mollberg et al , 2011). Parece assim estar esclarecido o benefício de recursos com

uma formação académica diferenciada, até porque segundo Nutbeam (2011) e Studnek

(2012), o padrão de cuidados deste ambiente deve ser o da medicina hospitalar,

exigindo interventores qualificados para o prestar.

A diferenciação de base académica dos intervenientes clínicos, é referenciada pelos

nossos entrevistados e pela literatura, como facilitadora de maior rapidez de

progressão na formação específica adicional, tendo estes apenas de frequentar

formação complementar, conseguindo assim, garantir a necessária qualidade no

cumprimento da legis artis nos cuidados pré-hospitalares, (Suserud, Wallman-C:Son e

Halljamae, 1998; Kronohage e Linder, 2005; NHTSA, 2009; ASTNA, 2010; Powell,

2010; AZBN, 2011; Franschman et al , 2011).

Pelas suas características multidimensionais, a formação académica dos enfermeiros

permite ainda prestar cuidados mais abrangentes e satisfatórios para as pessoas neste

contexto (Rocha et al , 2003; ASTNA, 2010; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e

Rasmussen, 2010), o que tem permitido optimizar o funcionamento dos sistemasescandinavos e holandês, sobretudo. Uma valia, hoje significativamente procurada para

o futuro, por exemplo pelo sistema Inglês, Americano e também Português, que buscam

um SEM mais integrado nos sistemas de saúde (Bristish Association for Imediate Care,

2008; NHTSA, 2009; Tribunal de Contas, 2010; CRWJFIFN, 2011).

Um enfermeiro Francês que nos respondeu, tem uma expressão que confirma e ilustra

um pouco esta abrangência de cuidados que os enfermeiros dizem procurar e

proporcionar, mas que lhes exige mais investimento neste ambiente.

F3 “cela implique que l’ infirmier travaille dans une puissante routine

gestuelle pour exercer des gestes parfaits tout en étant capable de se

concentrer sur ce qu’il entend, voire de répondre aux questions du patient

dans le même temps. C’est à mon avis une des principales difficultés d u

travail en tant qu’ infirmier en pré hospitalier”.

Contudo, os enfermeiros também são conscientes de muitas lacunas na formaçãoacadémica específica para um melhor desempenho neste campo do exercício




157

profissional, referindo que não os prepara para esta intervenção. Esta área de actividade

embora seja antiga na génese dos profissionais de saúde, esteve adormecida e afastada

durante algum tempo da sua prática pelas mudanças nos paradigmas de acção vigentes,

que durante algumas décadas preconizaram a ida da pessoa aos cuidados de saúde, e não

dos cuidados de saúde à pessoa (Rodríguez, Mendoza e Gil, 2003).

Mas num novo paradigma de cuidados, a actividade pré-hospitalar, é hoje uma área

nova e em expansão (Rocha et al , 2003; Rodriguez, Benito e Peiro, 2003; CRWJFIFN,

2011). Sofreu um forte desenvolvimento nas últimas décadas face à demanda de

cuidados imediatos imposta pela sociedade contemporânea, especialmente no trauma

associado aos acidentes de viação, na emergência médica pelas doenças vasculares

(Oliveira, 2011), e nos últimos anos pelas catástrofes tecnológicas e naturais ocorridas

(11 de Setembro, 11 de Março, Katrina, Tsunami na Ásia), que revelaram fragilidades

na resposta impostas pelo afastamento dos profissionais de saúde do contexto externo às

paredes das instituições de saúde (Leiva, 2005; NHTSA, 2009; Schulz e Koenig, 2009).

Este afastamento deveu-se em grande parte, à ausência de formação específica da

actividade pré-hospitalar na grande maioria dos currículos académicos de base das

profissões de saúde, que segundo muitos autores agora têm urgentemente de integrar edesenvolver esta disciplina (Rocha et al , 2003; Chew, 2009; Wilson, 2009; Schulz e

Koenig, 2009; Andress, 2011; Hyde et al , 2011; Nutbeam, 2011).

Esta ausência curricular dos cursos de base dos enfermeiros, levou algumas associações

de enfermeiros de alguns estados americanos, como é o caso Kentucky Board of

Nursing (2005, p. 4, 5), a dizer “the curricula of prelicensure pratical nurse education

programs do not prepare the licensed practical nurse for practice outside a traditional

healthcare facility; therefore, a licenced pratical who provides care in the prehospital

emergency care environment should hold certification as an EMT or paramedic”,

exigindo-lhes assim formação complementar na área como técnicos de emergência

médica, uma realidade durante alguns anos se estendeu a alguns estados Americanos.

Estas questões atestam o esforço de afirmação profissional dos enfermeiros nesta

actividade também fora de Portugal, e levaram a Emergency Nurses Association (ENA)

e a ASTNA, a tomar posições oficiais que esclarecem o papel dos enfermeiros no

ambiente pré-hospitalar, refutando a exigência de certificados aos enfermeiros como




158

técnicos de emergência médica, referindo que estes possuem habilitações para este

exercício, definindo até as aptidões curriculares complementares a adquirir pelos

enfermeiros para adquirirem competência na actividade pré-hospitalar (ASTNA, 2010;

AZBN, 2011).

A necessidade de esclarecimento sobre o papel do enfermeiro neste meio, e sobre as

aptidões complementares dos enfermeiros, também foi sentida em Portugal, com a

Ordem dos Enfermeiros (2010) a emitir um parecer – que é no entanto pouco concreto e

objectivo - sobre a publicação de um Plano Estratégico de Recursos Humanos da

Emergência Pré-Hospitalar criado pelo INEM e publicado pelo Ministério da Saúde

(INEM, 2010).

A formação complementar é aliás uma exigência que se coloca de forma generalizada

para os profissionais de saúde a nível mundial, pudemos confirmá-lo no quadro

conceptual que estamos a usar nesta discussão, por exemplo em artigos Suecos e

Holandeses (Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg, 2010; Schuppen e

Bierens, 2011; Franschman et al, 2011), o que confirma esta lacuna na formação de base

dos currículos académicos já referida.

Outro mediador referido pelos informantes para a intervenção pré-hospitalar, é a

experiência clínica prévia, uma prática que favorece a intervenção neste meio mais

complexo e imprevisto. Muitos autores confirmam esta ideia, referindo que a

experiência adquirida e mantida na actividade hospitalar, é uma tremenda vantagem

absolutamente necessária às competências a transferir para a actividade pré-hospitalar

(Kronohage e Linder, 2005; British Association for Imediate Care, 2008; ASTNA,

2010; Chew, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Ordem dos Enfermeiros, 2010;

Schuppen e Bierens, 2011).

Esta experiência clínica pode mesmo fazer a diferença na resolução de situações

mais complexas no pré-hospitalar, estando o foco no controlo hemodinâmico através

das competências nos procedimentos de emergência médica, deles fazem parte o

manuseio da via aérea, a ressuscitação, a reposição de fluídos, o controlo de fracturas, a

administração de fármacos de urgência (British Association for Imediate Care, 2008;

Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al , 2011).




159

O perfil de competências associado ao serviço de proveniência dos interventores neste

campo do exercício é muito diverso e variável, o que nem sempre permite a melhor

eficiência à intervenção (NHTSA, 2009; Nutbeam, 2011). Neste sentido a literatura

também confirma os nossos achados, quando referenciam o perfil de competências mais

favorável à acção, ligado ao cuidado da pessoa em situação crítica. Na Holanda por

exemplo, os enfermeiros que actuam no pré-hospitalar, provêm e mantêm o seu

desempenho, acumulando funções em Unidades de Cuidados Intensivos (Franschman

et al , 2011; Shuppen e Bierens, 2011), na Suécia e Dinamarca, têm de manter a sua

experiência nos serviços ligados à pessoa em situação crítica, como a Urgência, os

Cuidados Intensivos, o Bloco Operatório, ou mesmo ter especializações em pré-

hospitalar, tiveram preponderância durante muitos anos os enfermeiros anestesistas,uma vez que detêm melhores competências no manuseio da via aérea e administração

de drogas de emergência (Kronohage e Linder, 2005; Mollebjerg e Rasmussen, 2010).

A selecção da experiência clínica na Dinamarca, recai mesmo na selecção destes

enfermeiros anestesistas com um mínimo de 6 anos de prática (Mollebjerg e

Rasmussen, 2010). Segundo Suserud (1998), citado por Kronohage e Linder (2005),

ficou mesmo demonstrado o benefício da experiência clínica e das competências destes

enfermeiros anestesistas, relativamente à intervenção médica e paramédica.

A evolução da prática pré-hospitalar tem acompanhado os progressos e

desenvolvimentos sociais e científicos, tal como as restantes actividades ao longo dos

anos. Particularmente como atrás referimos, nas últimas décadas, em que se percebeu de

novo que as pessoas vítimas de acidentes ou doença súbita beneficiam de uma

intervenção diferenciada precoce no local (NHTSA, 2009; Franschman et al , 2011;

Gonzalez et al , 2011; Oliveira, 2011; Schuppen e Bierens, 2011; Sisak et al , 2011).

Os enfermeiros têm sido chamados a integrar esta evolução desde sempre, em Portugal

o mentor do INEM, Rocha da Silva, desde o início defendeu a necessidade de ter estes

profissionais na rua para qualificar a intervenção pré-hospitalar (Silva, 1984).

Progressivamente em complementaridade com médicos, foram integrando a actividade

nas VMER, e contribuindo para a construção do SIEM Português e para a sua expansão

no território, ainda em complementaridade clínica foram incluídos no serviço de

helitransporte nacional, e mais recentemente com a criação do modelo SIV, sob




161

Assim, o ideal seria ter sempre equipas médicas disponíveis, no entanto, os recursos

económicos e humanos não permitem cumprir esse desiderato em todos os sistemas,

pelo que os enfermeiros pela sua experiência e conhecimento têm demonstrado cumprir

de forma muito eficaz esta necessidade (Kronohage e Linder, 2005), há mesmo um

estudo holandês que compara as competências dos médicos e enfermeiros do seu SEM,

que revela não haver assim tantas diferenças nas mesmas, e logicamente que estas se

situam em procedimentos específicos de SAV, dando como exemplo a

pericardiocentese que não faz parte do currículo académico dos enfermeiros (Schuppen

e Bierens, 2011).

Neste contexto evolutivo, os enfermeiros têm sido chamados como referimos a

desempenhar várias funções, respondendo aos vários desafios profissionais que lhe

tem proposto a expansão do sistema. Para além das funções do desempenho clínico de

enfermagem nos vários meios de emergência que operam (veículos rápidos,

ambulâncias e helicóptero), que lhes exigiu formação específica (INEM, 2010; Oliveira,

2011), os entrevistados referiram ter tido de se empenhar para responder à ampliação de

competências que trouxe o desenvolvimento da actividade. Neste momento, as suas

competências são transversais a toda a actividade de emergência médica, desde a

formação, a coordenação, a gestão e área operacional nos vários meios, onde em alguns

também desempenham o papel de liderança de equipas. Foram ainda chamados durante

algum tempo a realizar funções no CODU no acompanhamento dos meios SIV ao local

e às unidades hospitalares, actividade que de forma polémica cessaram em Julho de

2010.

Estas funções, correspondem ao desempenho que encontrámos descrito a nível

internacional, os enfermeiros desempenham um papel fundamental na formação dosenfermeiros e de outros interventores (Melby e Ryan, 2005; NHTSA, 2009; ASTNA,

2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010), função que por exemplo os enfermeiros

espanhóis inquiridos também referenciam de forma muito veemente. Desempenham

ainda cargos na coordenação e gestão do SEM (NHTSA, 2009; ASTNA; 2010), na área

operacional nos vários meios de emergência (veículos rápidos, ambulâncias ou

helicópteros) (Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Holmberg e Fagerberg,

2010; Franschman et al , 2011; Nutbeam, 2011; Schuppen e Bierens, 2011), e em alguns




162

países como a Suécia, acrescentam também competência clínica às centrais de

emergência (Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006).

Este exercício de comparar os nossos achados com a literatura, é um pouco o espelho doúltimo mediador de intervenção que encontrámos, que é a comparação que os

enfermeiros fazem com outros contextos internacionais, para justificar a sua

intervenção nesta área, pensamos que os dados que temos estado a desfiar da literatura,

são suficientes para confirmar que os enfermeiros sintam, que tal como nos outros SEM

desempenham um papel importante neste campo do exercício profissional. O Tribunal

de Contas (2010, p. 29) na referida auditoria à actividade do INEM evidencia esta

utilidade, quando se refere ao “Socorro Medicalizado, que tal como em outros países,

procura assegurar a assistência pré-hospitalar às vítimas por pessoal médico”.

Contudo, os entrevistados sentem diferenças no reconhecimento do seu trabalho, se

comparado com outros contextos internacionais. Analisando a literatura, de facto se

confrontarmos a implementação da enfermagem pré-hospitalar e o reconhecimento das

suas funções com países como a Suécia ou a Holanda, os enfermeiros têm razão, uma

vez que é notório em muitos estudos nesses países desde há muito, o reconhecimento do

profissionalismo e da elevada qualidade de cuidados que os enfermeiros prestam(Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al , 2011). A este propósito, Holmberg e

Fagerberg (2010, p. 1) explicam que, “ bringing RNs into the ambulance service are

judged, according to earlier studies, to lead to a degree of professionalism with a higher

quality of medical care”.

No entanto, se repararmos como vimos atrás, na necessidade das tomadas de posição de

algumas associações americanas de enfermeiros sobre a actividade pré-hospitalar,

percebemos que as dificuldades no reconhecimento também se fazem sentir noutras

latitudes (Wilson, 2009; ASTNA, 2010; AZBN, 2011), justificando o esforço de

afirmação profissional descrito para este fenómeno.

Os enfermeiros também evidenciam que sentem diferenças nas responsabilidades que

lhes são atribuídas pelo sistema. Até agora, embora os enfermeiros existam e sejam

reconhecidos como actores no SIEM nacional, embora figurem como operacionais dos

meios de emergência nas definições do INEM (INEM, 2010; Tribunal de Contas, 2010),

as suas responsabilidades na acção, na regulação e avaliação da actividade têm pouca




163

definição conhecida, aliás a auditoria realizada pelo Tribunal de Contas (2010) à

actividade do INEM dá conta da pouca definição de responsabilidades e normalização

de toda esta área de actividade, faz mesmo referência à inexistência de determinação

concreta de muitas das atribuições do SIEM nacional. O primeiro documento oficial que

faz referência mais concreta aos recursos humanos pré-hospitalares, é o atrás referido

Plano Estratégico dos Recursos Humanos da Emergência Pré-Hospitalar (INEM, 2010),

que é publicado posteriormente à auditoria citada, e surge no mês anterior à recolha de

dados deste trabalho.

A desregulação desta área do exercício profissional para o pessoal clínico é também,

assumidamente reconhecida em alguns países como por exemplo os Estados Unidos e o

Reino Unido, que utilizam preferencialmente um modelo paramédico onde se verifica

neste momento, uma enorme onda de esforços de mudança com a publicação de

múltiplos planos de acção estruturantes para o futuro com maior preponderância de

pessoal e conhecimento clínico (CFECUSHS, 2007; NHTSA, 2009; Nutbeam, 2011;

CRWJFIFN, 2011).

Por outro lado, observa-se uma sustentada e estruturada organização deste campo

profissional em países como a Holanda, a Suécia e a Dinamarca, onde se afirma estar perfeitamente definido e regulamentado o exercício profissional dos enfermeiros, pelos

vários organismos tutelares nacionais competentes (Kronohage, e Linder, 2005;

Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010; Franschman et al , 2011;


Nesta comparação da actividade no plano internacional, os enfermeiros também

comentam as diferenças nas competências atribuídas pelo sistema onde intervêm.

Embora os enfermeiros exerçam actividade pré-hospitalar há mais de 20 anos em

Portugal, o primeiro reconhecimento contemporâneo do exercício pré-hospitalar dos

enfermeiros, data de 2007 do já citado enunciado de posição da Ordem dos

Enfermeiros, vimos também que apenas com o Decreto Lei 248/2009 se atribui aos

enfermeiros este campo do exercício profissional, e só a publicação do Regulamento das

Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em

Situação Crítica em 2010, dá um vislumbre da intervenção nesta área, introduzindo

inclusive a competência de intervenção em catástrofe (Ordem dos Enfermeiros, 2010).




164

Assim, é com naturalidade que entendemos este ambíguo sentimento dos enfermeiros.

A experiência pessoal da autora na actividade confirma-nos a impressão que os

entrevistados citados têm fundamento, quando consideram não estarem definidas ou

optimizadas as competências dos enfermeiros neste campo em Portugal. Consideram

que não lhes é permitido colocar ao dispor da população uma intervenção que vise a

prevenção, que possibilite a triagem e avaliação clínica com utilização de diagnósticos

de enfermagem, com vista à correcta utilização dos recursos de saúde, evitando por

exemplo a sobrelotação das urgências hospitalares. Este défice de optimização dos

recursos do sistema de saúde nacional é uma visão que encontrámos criticada pelo

Tribunal de Contas (2010) no seu relatório, e que percebemos estar mais desenvolvida

em países como a Suécia, a Dinamarca, ou o Reino Unido (British Association forImediate Care, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010; Mollebjerg e Rasmussen, 2010), e

estar em desenvolvimento nos planos estruturantes do sistema de saúde Americano dos

últimos anos (NHTSA, 2009; CRWJFIFN, 2011).

Discutidos os mediadores que permitem a intervenção dos enfermeiros, e

compreendidas as suas idiossincrasias, começa a ser notório o esforço que os

enfermeiros têm granjeado para se afirmarem profissionalmente neste campo. É

indispensável agora analisar na literatura as suas causas.

Os enfermeiros na sua reflexão sobre a actividade pré-hospitalar, tentam obter a

compreensão do porquê deste esforço acrescido de afirmação profissional. Como

pudemos constatar, apontam como primeiro foco de desarmonia, as lacunas na

formação específica e complementar necessária à intervenção.

Já comprovámos anteriormente, que os défices de formação académica específica na

área exigem dos profissionais clínicos do pré-hospitalar, uma formação complementar

que deve ser rigorosa e de qualidade para garantir o cumprimento de práticas de

excelência com base na evidência também no pré-hospitalar (Kronohage e Linder;

2005; Schulz e Koenig, 2009; Andress, 2011; Nutbeam, 2011). A este propósito a

CATEGORIA 3 – OS FOCOS CAUSAIS




165

Ordem dos Enfermeiros no seu Parecer sobre o Plano Estratégico de Recursos Humanos

do Pré-Hospitalar (2010, p. 6) é clara quando refere, “o exercício de funções no pré-

hospitalar pela natureza do mesmo, obriga a uma formação acrescida e experiência

profissional em cuidados de emergência”.

Uma das carências que mais se faz sentir no âmbito desta formação específica, emergiu

socialmente de acontecimentos recentes, e é reconhecidamente assumida pelos

profissionais de saúde no âmbito da intervenção em catástrofe e sua mitigação (Leiva,

2005; Bandeira, 2008; Schulz e Koenig, 2009; Tavares, 2010; Andress, 2011).

A responsabilidade da Formação em Emergência Médica em Portugal está atribuída

ao INEM, pelas normativas legislativas que regulam a sua actividade (INEM, 2010). No que aos enfermeiros diz respeito, a formação para o Curso de VMER tem uma

duração de duas semanas, e para o Curso SIV quatro semanas, é teórico prática com

posteriores estágios tutelados com o objectivo de cumprir um mínimo de situações de

trauma e emergência médica. Sucintamente, engloba, competências de SAV adulto,

pediátrico e neonatal, protocolos de intervenção em emergências médicas, obstétricas e

trauma, breves enunciados de intervenção em situações de excepção, técnicas de

imobilização e extracção no trauma, noções de salvamento e desencarceramento commétodo SAVER, e comunicações em emergência médica. No caso do helitransporte, o

Curso de Fisiologia de Voo, tem a duração de dois dias e é apenas teórico.

Embora reconheçam qualidade à formação do INEM, os informantes encontram

lacunas na formação complementar, classificam-na de insuficiente e pouco profunda

para fazer de facto a necessária diferença na intervenção, referem ser pouco organizada

e algo avulsa. Podemos recordá-lo.

E10 “Barreiras e obstáculos. Existem algun s (...) Nomeadamente (..). na

componente de formação deveria ser (...) mais... objectiva (...) mais

profunda, acho que falta formação ainda aos enfermeiros... na parte do pré-

hospitalar penso eu que podemos melhorar nesse sentido.”

Se pensarmos em todo o conteúdo programático enunciado, e recorrendo à experiência

da autora como formadora neste contexto, parece-nos que de facto os cursos têm curta

duração para responder aos desafios propostos diariamente pela actividade pré-hospitalar, particularmente na área pediátrica, obstétrica, neonatal e da catástrofe.




166

Assim, se observarmos os vários cursos modulares internacionais que cobrem as várias

valências da temática, disponibilizados também em Portugal por várias entidades

privadas (Advanced Cardiac Life Suport, Advanced Trauma Care for Nurses,

Fundamentals Critical Care Suport, Prehospital Trauma Life Suport; Pediatric

Education for Prehospital Professionals, Cursos de Emergências Obstétricas; Curso de

Emergência Trauma e Catástrofe, Fundamental Disaster Management, SAV, SAV

Pediátrico, SAV Neonatal, Geriatric Education for Emergency Medical Services, etc.),

facilmente percebemos que para obtermos mais profundidade teríamos de cumprir mais

tempo de formação.

Este tipo de formação modular, é a tipologia de competências de intervenção proposta e

requerida, pelas diversas Associações Americanas de Enfermagem de emergência e

intervenção pré-hospitalar (ASTNA e ENA), que inclui ainda módulos de formação

exclusiva na área do transporte, quer seja terrestre ou aéreo (ASTNA, 2010; AZBN,

2011). Já no caso da Holanda e da Suécia, não encontrámos referência específica a

todos os conteúdos formativos incluídos, mas transparece que estão definidos pelos

sistemas requisitos. Citando Franschman et al , (2011, p. 827) “In the Netherlands,

ambulance paramedics are trained Intensive Care Unit nurses with an extended 2 years

training in prehospital care...”, parafraseando Kronohage e Linder, (2005, p. 25,26) na

Suécia, “the carrying out of qualified medical procedures requires a minimum level of a

registered nurse with pre-hospital care experience, plus an additional training course in

ambulance medical care. For duty on the emergency car, an additional course in

anesthesia is desirable”.

Em Portugal, embora o INEM exija para a actividade o Curso de VMER, de SIV, ou de

Fisiologia de Voo, embora até sejam conhecidos pré-requisitos de experiência clínica para acesso à formação (nem sempre respeitados), a definição concreta das

competências específicas da formação pré-hospitalar, não está até hoje esclarecida de

forma inequívoca. Recentemente a Ordem dos Enfermeiros na já enunciada tomada de

posição sobre o Plano de Recursos Humanos Pré-Hospitalares do INEM (2010),

mencionou pela primeira vez conteúdos formativos modulares a associar à formação

complementar, no entanto foi pouco concreta ou ambiciosa nesta enunciação (só fez

referência ao SAV adulto e pediátrico). O próprio INEM, prepara-se neste ano de 2012

para alterar o seu modelo formativo em algumas vertentes, para um modelo modular




167

ainda pouco conhecido. Pode ser o início da construção de uma nova formação

específica com mais efectividade.

Ainda no que respeita à formação específica complementar, os enfermeiros referiramque o facto de ser indiferenciada relativamente aos outros interventores lhes

dificulta o desenvolvimento da perspectiva de enfermagem na actividade. Na verdade os

conteúdos programáticos do Curso de VMER Médicos e Enfermeiros é similar, e o

Curso de Fisiologia de Voo é comum, versando preferencialmente protocolos de

tratamento clínico. Mas, segundo Holmberg e Fagerberg, (2010), se este aspecto é

positivo num contexto pluridisciplinar, muito dependente da interdisciplinaridade nas

competências médicas, não deixa de ser relevante para a profissão desenvolver um

conjunto de conhecimento dos fundamentos da enfermagem num contexto tão

complexo e distinto como o do exercício pré-hospitalar, que possam ser depois

incluídos na sua formação especializada.

Os nossos informantes atribuem também como causa deste maior empenhamento na

afirmação profissional, o facto de terem grande dificuldade de realizarem formação

contínua, quer seja porque é pouco disponível ou organizada no contexto

profissional do SIEM, ou porque tem apenas um cariz avaliativo, ou porque é muitoonerosa e penalizadora dos tempos livres, ou ainda porque não é preconizada ou

reconhecida pela tutela dos enfermeiros, o que leva a um percurso autodidacta que

não é o ideal.

Pudemos constatar que a formação profissional contínua é reconhecidamente para os

enfermeiros, uma forma de manter e optimizar competências na adaptação aos seus

cargos ou funções (Moreira da Silva, 2011), no entanto, este modelo formativo está de

facto desenvolvido de forma incipiente no exercício pré-hospitalar, esta é uma área que

contrariamente a outras - como por exemplo o Controlo de Infecção Associado aos

Cuidados de Saúde - não tem qualquer expressão na programação da Formação

Contínua das unidades de saúde onde estão sediados os meios de emergência pré-

hospitalar. Nem o INEM, que tem a responsabilidade da Formação, tem qualquer plano

estruturado de Formação Contínua ou Recertificações na actividade para os

profissionais clínicos.




168

O que existe a este nível, é o desenvolvimento de alguns Planos de Formação em

Serviço internos em alguns meios - como é o caso da VMER de Faro, a que pertence a

autora - onde se cumprem as normativas legais da Formação em Serviço dos

Enfermeiros, ou, o desenvolvimento de actividades desgarradas por iniciativa avulsa

dos profissionais. Na região do Algarve, também esteve em vigor durante algum tempo

um plano de Recertificação de SAV para os operacionais de VMER, cuja aprovação

determinava a continuidade na actividade, situação que não tinha qualquer

comparabilidade com outras regiões do país, o que justifica a referência destes

enfermeiros ao cariz avaliativo e punitivo que divulgámos. Quando se referem aos

custos pessoais e económicos da formação, os enfermeiros estão a reportar-se à sua

frequência voluntária dos cursos internacionais disponíveis no mercado que jámencionámos. Cursos que alguns frequentam na perspectiva de colmatar as suas lacunas

formativas, o que como sabemos, tem custos muito elevados - sempre acima dos 300 a

400 euros - e que por não haver formação específica definida, depois não têm qualquer

reconhecimento no seio do SIEM ou da tutela dos enfermeiros.

Transparece assim um contexto em que impera o percurso autodidacta, com a

construção da perícia a ficar a cargo de cada um. Segundo Martins (2009), o que nem

sempre tem os resultados mais desejáveis neste contexto da urgência/emergência.

Este panorama é bastante distante da situação descrita por Schuppen e Bierens (2011, p.

323) no que respeita à Holanda, quando referem. “ambulance nurses maintain their

competencies by attending four regional and two national refresher training days per

year. To reassess their competencies, they have to pass a theory examination each year,

a scenario-based examination once in every 5 years and attend the refresher courses of

the Prehospital Trauma Life Support Course.

As indefinições e alguma desregulação no exercício pré-hospitalar em Portugal, são

sentidas pelos enfermeiros, mas também são conhecidas socialmente, o Relatório do

Tribunal de Contas à Actividade Pré-Hospitalar de 2010, é bastante contundente na

descrição de algumas insuficiências e faltas de estruturação desta actividade, que são

reveladoras deste maior empenhamento para os enfermeiros e talvez até dos outros

interventores, se afirmarem profissionalmente.




169

Embora o já citado Plano Estratégico dos Recursos Humanos do Pré-Hospitalar (INEM,

2010) mencione um perfil funcional dos interventores, como temos estado a analisar,

não existe formalmente um referencial de competências dos mesmos, não estão

claramente estabelecidos os papéis, as funções ou competências específicas dos

enfermeiros ou dos outros actores nesta actividade, o que claramente prejudica o

saudável entendimento interprofissional. É imprescindível, então nesta área, que na

formação de uma equipa de trabalho, esteja claro quais são as responsabilidades de cada

indivíduo (Moreira da Silva, 2011). Opinião confirmada por Scuppens e Bierens (2010,

p.326), “when ambulance nurses and MMT physicians know each other’s competencies,

an improvement of cooperation can be expected”.

A motivação para o exercício pré-hospitalar, é uma condição essencial ao desempenho,

segundo Bandeira (2008) e Moreira da Silva (2011), nem todos possuem o perfil

necessário, que requer a selecção de características específicas como já enunciámos

neste trabalho. Mas, tem sido esta forte vontade de operar neste campo de acção, que é

altamente desafiante, motivador e promotor de fortes emoções e recompensas

(Mollebjerg e Rasmussen, 2010), que tem sido o garante dos enfermeiros na

continuidade do trabalho e na luta contra todas as vicissitudes que têm encontrado para

se afirmarem profissionalmente.

As responsabilidades atribuídas a estas indefinições recaem, internamente na classe

de Enfermagem, nomeadamente na sua tutela, a Ordem dos Enfermeiros, que entre

outros motivos, por uma postura tradicionalista de cuidar, durante muitos anos se quis

afastar das necessidades biomédicas atribuídas a este contexto não o regulando. E

também nos próprios enfermeiros, que não demonstram um espírito de coesão na

defesa de um campo do exercício profissional que informalmente lhes está atribuído hámais de duas décadas e formalmente desde 2009.

Analisando a cronologia da actividade e as suas definições legais, até 2007, apenas a

referência aos enfermeiros no Grupo de Saúde e Evacuação Secundária na disposição

legal do Plano Nacional de Emergência de 1994 (Costa, 2011), justifica a sua presença

neste domínio de acção. Apenas em 2007 - como nos recordamos depois de muitas

pressões por parte destes profissionais - a Ordem dos Enfermeiros reconhece a

actividade pré-hospitalar, através de um documento muito vago com duas páginas quecontém breves orientações relativas às atribuições dos enfermeiros no pré-hospitalar.




172

uma revista não científica, que atribuêm aos enfermeiros o terceiro lugar entre as

profissões que mais confiança inspiram aos Portugueses. A enfermagem tem tido uma

evolução ímpar como profissão e também como ciência, no entanto, é ainda uma arte

nova que continua a luta para se impor socialmente, marcando a sua diferença da

profissão médica com conhecimento novo oriundo da análise e reflexão na sua prática

(Collière, 1989; Benner, 2001).

O défice de reconhecimento social sentido pelos enfermeiros, tem expressão no olhar

que, quer a população, quer os pares de intervenção têm sobre o seu desempenho.

“A construção da visão social da profissão resulta da percepção dos seus clientes acerca

do valor que podem obter pelo serviço prestado” (Amaral, 2011 , p.2), e também dadefinitiva desagregação das profissões da saúde à submissão ao mito perene do “acto

médico” (Colliére, 1989; Benner, 2001). A visão social percebida tem sido dominada

pelas actividades que os enfermeiros têm desempenhado face às prescrições médicas, e

pela menor valorização daquelas que compõem o seu core de intervenção e resultam da

sua tomada de decisão no âmbito do seu conhecimento disciplinar (Amaral, 2011).

Já Benner (2001, p. 16), dizia que “as práticas do cuidar precisam de ser apresentadas e

recuperadas (tornadas públicas, por forma a que possam ser legitimadas e valorizadas)

porque elas sustêm as relações de confiança que tornam a promoção da saúde, a sua

restauração e reabilitação possíveis”.

Assim, a construção de um outro olhar depende sobremaneira dos enfermeiros e da sua

prática, da sua capacidade de afirmação na demonstração de resultados e ganhos em

saúde para as pessoas (Holmberg e Fagerberg, 2010; Margato, 2011), significa refundar

a definição do valor dos cuidados de enfermagem, as fronteiras da sua prática, explicar

os seus valores e a sua utilidade social (Amaral, 2011). Um desígnio que tem sido

dificultado neste campo de acção, quer pelos défices formativos já referidos - pois a

formação é o garante da construção do conhecimento dos enfermeiros e do seu

desenvolvimento (Colliére, 1989; Benner, 2001; Moreira da Silva, 2011) – quer pelas

indefinições da prática que temos supramencionado, nomeadamente o défice de

regulação e a incapacidade de demonstrar valor e ganhos em saúde para a população

pelo não registo da actividade.




173

Um outro contributo para a dificuldade da validação profissional dos enfermeiros na

actividade pré-hospitalar, segundo os informantes advém da percepção que estes têm

de ameaças externas ao seu desempenho, que nos “subúrbios” da actividade – já vimos

que estas não se fazem sentir propriamente no contexto da prática quotidiana –

frequentemente questionam a continuidade do desempenho pré-hospitalar dos

enfermeiros. As mudanças e o desenvolvimento do modelo do SIEM em Portugal, à

semelhança de outros países, tem sido um pouco conturbada e incerta, pela

indiferenciação e diversidade da formação dos interventores, pela falta de regulação,

normalização e homogeneidade dos sistemas (Chew, 2009; NHTSA, 2009; Nutbeam,

2011; Hyde et al , 2012), mas sobretudo pela falta de clareza e esclarecimento de

objectivos, metas e modelos a implementar no nosso país (Tribunal de Contas, 2010).Isto tem levado á necessidade de várias tomadas de posição, por parte da Ordem dos

Enfermeiros e da Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Emergência Pré-

Hospitalar, na resposta a este percebimento de ameaças ao desempenho dos

enfermeiros. Relembramos Shuppens e Bierens (2011), pois, são precisamente a

obscuridade das indefinições e a não delimitação de competências que contribuem para

um ambiente profissional conturbado, pouco solidário e cooperante.

Analisando estas ameaças:

Cada vez mais na actualidade, se questiona a ausência de equipas médicas na

intervenção pré-hospitalar; esta área é nos dias que correm alvo de uma especial

atenção clínica pelas dificuldades da ausência de cuidados de excelência à luz da

legis artis e evidência científica, o que requer grandes mudanças nos modelos

dos SEM por todo o mundo (Dick, 2003; NHTSA, 2009; Brekwoldt et al , 2011;

CRWJFIFN, 2011; Franschman et al , 2011; Kruger et al , 2011; Nutbeam, 2011;Schupen e Bierens, 2011; Hyde et al , 2012);

Realçamos a este propósito a preocupação actual dos Britânicos na dificuldade

de implementação da rede nacional de trauma, pela carência sistemática de

disponibilidade de equipas médicas treinadas em cuidados críticos (Hyde et al ,

2012);

Já percebemos que o treino e a manutenção da expertise no contexto clínico da

prática hospitalar da pessoa em situação crítica, são referenciados como tendo




174

extrema importância na eficácia e boas práticas nesta área de cuidados

(Franschman et al , 2011; Nutbeam, 2011; Shuppen e Bierens, 2011);

O reconhecimento da qualidade da intervenção dos enfermeiros neste domínio,

também é público e está comprovado nos mais variados SEM mundiais (Suserud

e Haljamae, 1999; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005; Dracup et

al , 2006; Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008;

Holmberg e Fagerberg, 2010; Reimer e Moore, 2010).

Parece assim fazer pouco sentido, esta percepção de ameaça ao seu desempenho,

contudo a insistência na motivação económica na prestação de cuidados nesta área

de cuidados, deixa aos enfermeiros um sentimento de susceptibilidade, até porque estes

são conscientes da vulnerabilidade do valor social e económico dos cuidados de saúde

(Collière, 1989; Kronohage e Linder, 2005; NHTSA, 2009; Amaral, 2011; Nutbeam,

2011), particularmente dos cuidados de enfermagem (Collière, 1989; Amaral, 2011). O

entendimento da ameaça pela motivação economicista foi mesmo referido na tomada de

posição da Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Emergência Pré-Hospitalar,

sobre o Plano Estratégico dos Recursos Humanos do Pré-Hospitalar em 2010.

Mas, Amaral (2011) contrapõe que a noção de valor dos cuidados tem de ser central nagestão dos sistemas e organizações de saúde, é um conceito essencial para a

sustentabilidade dos sistemas, tendo a sua análise de ir para além dos custos, e incluir a

perspectiva de qualidade, no sentido de obter a satisfação dos clientes e garantir ganhos

reais em saúde. Refere ainda que os cuidados de enfermagem não são apenas custos,

pelo valor que acrescentam e pela eficiência que introduzem nas unidades de cuidados,

os enfermeiros pagam-se a si mesmos, cita até um estudo Inglês que reporta um ganho

de 38000 libras pelo incremento de um enfermeiro.

Pensamos que ficam esclarecidas as motivações dos focos causais que fomentam o

esforço da afirmação profissional dos enfermeiros, importa passar à discussão das

estratégias que estes seleccionam neste empenhamento.




175

A compreensão dos meandros, dos intervenientes no fenómeno, das suas causas e

porquês, é o primeiro passo para uma acção assertiva e concertada, observando-se

estratégias e soluções. Analisemos então o que os enfermeiros têm feito neste

compromisso com o exercício pré-hospitalar.

A primeira e óbvia escolha dos enfermeiros como estratégia para enfrentar a maior

complexidade deste contexto profissional, e se afirmarem nesta prática clínica recai na

Formação. Os enfermeiros têm perfeita consciência que a educação do pessoal da área

da saúde deve transcorrer de modo contínuo ou permanente (Moreira da Silva, 2011),

enfrentando continuamente o desafio do desenvolvimento (Benner, 2001; Martins,

2009) assim, consideram esta uma forma de aprimorar o seu desempenho.

Neste sentido, Benner (2001, p. 201) diz que na perspectiva de desenvolvimento

profissional e promoção da perícia em enfermagem, hoje os enfermeiros são

profissionais clínicos com muitos conhecimentos, “cuja complexidade e

responsabilidade do papel profissional requer esse desenvolvimento contínuo e a longotermo”. Esta concepção vai de encontro à selecção estratégica dos nossos informadores,

que consideram necessário e se disponibilizam a incrementar a sua formação

permanente e a manterem a prática clínica no sentido da excelência. O problema é que

nestas estratégias os enfermeiros contemplam mais do que a formação que realizam,

consideram também a necessária que não está disponível pelos motivos que atrás

referenciámos na análise das causas desta contínua dedicação neste exercício.

Na senda desta perspectiva da formação dos enfermeiros, não deixam de ser relevantes

os múltiplos estudos que se vão divulgando relativos à necessidade de mudança do

ensino/formação dos enfermeiros, destacamos o de Backes e Erdmann (2009), que

referem um novo horizonte formativo dos enfermeiros sobre um olhar tão em voga nos

tempos que correm, que é o olhar do empreendedorismo social. Reconhecido como um

novo paradigma de intervenção social, capaz de potenciar acções locais e protagonizar

novas possibilidades pela criatividade e inovação nas contradições sociais emergentes,

pode ampliar o conceito de cuidado de saúde e a exploração de novos espaços deactuação profissional. È uma perspectiva formativa interessante e inovadora, que nos

CATEGORIA 4 – AS ESTRATÉGIAS




176

parece dever merecer a atenção dos construtores dos novos modelos formativos dos

enfermeiros para incrementar a sua formação e afirmação profissional, e que pela

responsabilidade social imposta, nos parece poder ser útil a esta área de cuidados.

Na estratégia formativa, os enfermeiros reconhecem as Recertificações, a Formação

Contínua e em Serviço e a manutenção da prática clínica como recursos para

aumentar a sua competência e uniformizar procedimentos. É uma formação fomentada

na aprendizagem de áreas estratégicas em contexto clínico, que Benner (2001) e Martins

(2009) afirmam dever ser um esforço consecutivo das instituições para que os

enfermeiros possam preparar-se correctamente na profissão. Moreira da Silva (2011, p

225) define a necessidade deste tipo de formação nesta área do exercício, para ampliar a

base de habilidades dos profissionais. Denomina-a como treinamento/desenvolvimento.

“O treinamento também pode ser definido como o processo educacional decurto prazo, aplicado de maneira sistemática e organizada, através do qual as

pessoas aprendem conhecimentos, habilidades e competências em função deobjectivos definidos; envolve a transmissão de conhecimentos específicosrelativos ao trabalho, atitudes frente a aspectos da organização, da tarefa e doambiente e desenvolvimento de habilidades e competências. O desenvolvimentocertamente envolve um processo de aprendizagem, no entanto, é voltado aocrescimento da pessoa em nível de conhecimento, habilidade e atitude”.

Citando Martins (2009), o plano de formação dos enfermeiros que trabalham nesta área

da urgência/emergência, deve incluir a actualização de competências técnico/científicas

em áreas como o suporte básico e avançado de vida, gestão de via aérea ou trauma entre

outras competências. Nestas outras, Tavares (2010) acrescenta por exemplo o treino de

intervenção em catástrofe.

Sabemos que este é um esforço que se vai fazendo e que tem os seus frutos no

crescimento dos profissionais, mas, como já mencionámos, da nossa experiência e do

estudo de Oliveira (2011), também temos noção que o desenvolvimento desta

actividade educativa e a selecção do perfil de manutenção da prática clínica é neste

momento um pouco incipiente nos meios de emergência pré-hospitalar, carecendo de

mais organização e definição. A este nível, encontrámos referências mais concretas na

estrutura deste tipo de formação tanto em Espanha, através das respostas que obtivemos

às nossas questões sobre a actividade, como no SEM Holandês que tem definidos

planos anuais de treino, formação teórica e recertificações que já relatámos

(Franschman et al , 2011), e ainda do Americano, do Britânico ou do Tailandês, que

definem o dever dos profissionais demonstrarem e manterem proficiência nas




177

competências requeridas por exemplo mantendo a já referenciada prática em serviços de

contacto com o doente crítico como a Urgência, os Cuidados Intensivos ou o Bloco

Operatório, a fim de garantir a excelência de cuidados na actividade (Machen et al ,

2007; British Association for Imediate Care, 2008; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008;

ASTNA, 2010). Ou até do Dinamarquês, que para manterem a competência, além da

obrigatoriedade dos enfermeiros anestesistas que actuam no pré-hospitalar conservarem

paralelamente prática hospitalar no Bloco Operatório, têm de garantir a participação

obrigatória em frequentes exercícios teóricos e práticos.

Os enfermeiros declaram ainda como estratégia de afirmação profissional, a Formação

Pós Graduada. Benner (2001, p. 208) confirma que “uma especialização precoce num

domínio poderá ser extremamente vantajosa no sentido que ela dará aos estudantes a

ocasião de adquirir conhecimentos clínicos particulares”.

Os enfermeiros por não disporem em Portugal de formação especializada específica

neste campo do exercício, procuram aquela que melhor se adapta a esta área de

cuidados, nesse sentido há uma grande prevalência de enfermeiros que optam pelas Pós

Graduações em Urgência/Emergência ou Cuidados Intensivos, pela Especialidade em

Enfermagem Médico Cirúrgica, por ser a que tem mais proximidade e está direccionada para o cuidado à pessoa em situação crítica. Contudo, face à pluridisciplinaridade deste

âmbito não é rara a procura de Especializações em Pediatria, Reabilitação, Saúde

Mental, e mesmo Saúde Comunitária ou Materna.

Neste âmbito formativo complementar, destaca-se uma vez mais, o reconhecimento da

crescente necessidade sentida pelos profissionais de saúde e pelos SEM de formação no

âmbito da catástrofe. Os multiplamente citados eventos catastróficos mais recentes no

panorama internacional, têm feito emergir esta necessidade de forma muito clara e

urgente (Schulz e Koenig, 2009; Tavares, 2010; Andress, 2011). E neste aspecto, não

deixa de ser relevante verificar, que esta formação existe até desde há algum tempo em

Portugal, por exemplo na Universidade do Porto no Instituto de Ciências Biomédicas

Abel Salazar, inicialmente como formação Pós-Graduada e posteriormente desde 2000

como Mestrado para profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) em Medicina de

Catástrofe (Bandeira, 2011), tem sido amplamente frequentada por enfermeiros, sendo

até estes profissionais os que mais sucessos têm tido na sua conclusão. A recenteintrodução da componente da Catástrofe no referencial do Regulamento das




178

Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em

Situação Crítica (Ordem dos Enfermeiros, 2010), tem implementado esta formação nos

currículos das Especialidades em Enfermagem Médico Crúrgica de múltiplas escolas de

enfermagem do nosso país.

Mas, cumpre destacar ainda, que o reconhecimento da importância da criação de sub

ou pós especializações para os profissionais clínicos neste campo profissional, é

neste momento já muito referenciado internacionalmente, tanto nos Estados Unidos,

como no Reino Unido (CFECUSHS, 2007; British Association for Immediate Care,

2008; Chew, 2009; Nutbeam, 2011; Hyde et al , 2012) E segundo Kronohage e Linder

(2005), e ainda informação do Enfermeiro Mats Holmberg facultada por “email ” no

âmbito da pesquisa deste trabalho, é já uma realidade fortemente implementada na

Suécia.

Muitos estudos têm provado, que o trabalho de equipa promove a prevenção de

eventos adversos na actividade de emergência. Comprovam que quando percepcionado

pelos membros da equipa, promove a liderança, a satisfação no trabalho, a segurança

dos cuidados às pessoas e a redução do erro clínico (Machen et al , 2007; Manser, 2009;

Kilner e Shepard, 2010). Ilustrando esta ideia, é interessante recordar um dosentrevistados, e um dos inquiridos internacionalmente.

E5 “muitas vezes… no momento de stress, quem está a liderar…. Muitas

vezes há coisas que escapam e falham e é preciso que este segundo

elemento, com este mesmo nível de conhecimentos… não é que chame a

atenção, mas que sugira, que alerte… que alguma coisa está a fugir ao

procedimento… que estava previsto ou que é aquilo que está pré

estabelecido… ”

F10 “El papel es fundamental pues en pocas otras situaciones el trabajo

en equipo va a tener unas repercusiones (ya sean positivas o negativas)

tan rápidas e inmutables en el paciente”.

O trabalho de equipa é definitivamente reconhecido como estratégia promotora de boas

práticas pelos enfermeiros ouvidos. A literatura, também reconhece que a articulação

funcional é uma característica imprescindível ao desenvolvimento da actividade pré-hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al , 2011). Se todos os




179

contextos de cuidados de saúde vivem do trabalho de equipa e da sua performance

(Manser, 2009), o pré-hospitalar, não dispensa que a colaboração seja plena (Rocha et

al , 2003; Machen et al , 2007; Moli, Thosingha e Sindgu, 2008; Shuppen e Bierens,

2011), até porque ninguém cuida sozinho de uma pessoa em situação crítica (Kronohage

e Linder, 2005).

Neste sentido ainda, a formação e a experiência clínica hospitalar dos enfermeiros

desenvolve-lhe uma especial capacidade de trabalho entre pares, a sua reflexão

prática promove a identificação de competências relacionais, comunicacionais e de

colaboração, bem como o estabelecer de novas formas de desenvolvimento do

conhecimento clínico (Benner, 2001). É com estas capacidades que os enfermeiros

contam quando referem um maior desenvolvimento da aptidão do trabalho de equipa

face a outros interventores. Os enfermeiros deixam transparecer, a noção que as

organizações dependem de equipas para atingir metas estratégicas e operacionais, as

contribuições de cada indivíduo não decorrem apenas dos conhecimentos, capacidades e

aptidões individuais, mas da interacção de todos os integrantes da equipa (Moreira da

Silva, 2011).

Recordando Holmberg e Fagerberg (2010), estes dizem mesmo que a colaboraçãointerprofissional é o fundamento e a condição para a responsabilidade dos enfermeiros.

Assim, esta preocupação com a cooperação está tão ligada aos enfermeiros, que as

várias Associações Americanas de enfermagem pré-hospitalar enunciadas neste trabalho

a consideram um dever destes. Citando Powel (2010, p.2) “the team operates as a

cohesive unit, respecting and reinforcing the strengths and capabilities of each member

in the single desire to obtain the best possible outcome for patients”.

Os enfermeiros referem também, que a sua perícia nas relações interpessoais e os

cuidados sob os mesmos princípios orientadores facilita o trabalho de equipa, neste

contexto com fronteiras funcionais mais esbatidas. Os estudos de Machen et al (2007) e

de Holmberg e Fagerberg (2010) confirmam esta perspectiva, mostrando a satisfação de

enfermeiros e paramédicos Britânicos e Suecos com o “teamwork” que desenvolvem no

exercício pré-hospitalar, propiciador de um grande respeito, partilha e crescimento

mútuos de competências, a que os paramédicos reconhecem influência positiva para a

sua prática futura (Machen et al , 2007).




180

Martins (2009) reitera estas ideias e acrescenta, que habitualmente quando a formação

na área do doente crítico engloba, simultaneamente, vários profissionais, tem um

impacto positivo nos resultados, particularmente no que respeita à capacidade de

trabalhar em equipa.

Por último, como estratégia neste empenho na afirmação profissional no exercício pré-

hospitalar, os enfermeiros jogam com o seu maior potencial, a prestação de cuidados

globais, que são a essência da enfermagem. A distinção do seu cuidar, a diferença da

sua intervenção é na opinião dos enfermeiros uma valia que deve estar disponível para

as pessoas em qualquer tempo, circunstância ou lugar sempre que sejam necessários

cuidados de saúde, nasce deste compromisso a imprescindibilidade da intervenção dos

enfermeiros neste contexto (Ordem dos Enfermeiros, 2007).

Segundo Holmberg e Fagerberg (2010), a intervenção dos enfermeiros visa a

perspectiva “holística” do cuidar, esta é uma expressão a que a autora não aprecia o

léxico por considerar que está gasto e que perdeu significado profissional interno, mas a

que reconhece o conteúdo semântico, preferindo assim substituir a enunciação por

prestar cuidados mais abrangentes ou multidimensionais.

Estes cuidados são então dirigidos à globalidade dos problemas das pessoas, ao seu

potencial de saúde e não apenas aos sinais e sintomas de uma doença que motivou uma

chamada de emergência, é aquilo a que os autores atrás citados chamam o tratamento

clínico revestido de cuidar, que pode ser entendido como a perspectiva clássica do

profissional de enfermagem. Os referidos autores consideram que no contexto pré-

hospitalar, os enfermeiros têm a exclusividade de conseguir criar as condições de

cuidar, utilizando as suas capacidades clínicas, competências técnicas e o equipamento

médico necessário ao tratamento médico, propiciando assim um encontro com o ser

humano único, que fomenta a melhoria das suas respostas em saúde. Aliás, as práticas

do cuidar são baseadas no encontro e nas respostas a um “outro” concreto (Benner,

2001).

Neste campo tradicionalmente biomédico, em que o controlo das funções vitais é

primordial, importa associar e valorizar a distinção do cuidar do enfermeiro feita de

formação académica e competência clínica (Melby, 2000; Holmberg e Fagerberg,

2010; Amaral, 2011) que permite devolver mais precocemente ao doente




181

responsabilidade e autonomia (Holmberg e Fagerberg, 2010). Estes autores realizaram

um estudo que explorou as experiências da responsabilidade de cuidar dos enfermeiros

no serviço de ambulâncias Sueco, no encontro com o desconhecido da actividade pré-

hospitalar. Revelam alguns aspectos em que emerge a valia da relação inseparável entre

o cuidado clínico e o cuidado de enfermagem proporcionado pelo diagnóstico e

planeamento de cuidados dos enfermeiros.

Divulgam a este propósito conhecimento disciplinar próprio que advém desta

intervenção, e que achamos interessante partilhar. Por exemplo, as pessoas no contexto

pré-hospitalar, experienciam o sentimento de necessidade de existir, de “Ser Alguém”,

enquanto se desenvolve a responsabilidade das equipas no tratamento médico, devendo

assim ser conduzidas neste de forma a ganharem e percepcionarem de novo o controlo

da sua vida. Enquanto os enfermeiros assumem o controlo das suas funções vitais, as

pessoas devem ser guiadas a concentrar-se na sua autonomia e em “Ser Alguém”.

Mesmo que estejam gravemente feridas, continuam a ser um ser humano único que o

enfermeiro encontrou e que deve ser convidado a participar no seu cuidado e a manter a

sua responsabilidade e autonomia.

Embora o cuidado de enfermagem como produto tenda a ser muito simplificado e poucovalorizado pelos não enfermeiros (Amaral, 2011), esta capacidade de atenção ao

pormenor, é o exemplo de como o trabalho dos enfermeiros é diferente daquele que é

levado a cabo por outros com menores competências ou formação. Segundo Amaral

(2011), esta diferenciação do cuidar dos enfermeiros é o espelho do valor que

acrescentam e da eficiência que introduzem no sistema de prestação de cuidados,

permitindo entre outras coisas, diminuir a demora média, prevenir as úlceras de pressão,

a infecção e proporcionar que os doentes e as pessoas em geral obtenham maior bem-estar e possam de forma mais rápida e eficaz recuperar a saúde.

Nesta perspectiva abrangente do encontro único dos enfermeiros com as pessoas, estes

não esquecem que o ser humano é gregário, que tem uma família, pessoas

significativas e está integrado numa comunidade com o seu ambiente (Ordem dos

Enfermeiros, 2010), esta é mais uma das posições clássicas do cuidado de enfermagem

que Holmberg e Fagerberg (2010) também observaram no referido estudo. Os autores

relatam que nunca perdendo de vista o foco clínico da intervenção pré-hospitalar, estadeve ser revestida de uma perspectiva de atenção, física, psicológica e social, sendo este




182

último também um importante factor que proporciona conforto e bem-estar. Assim,

narram que os enfermeiros devem estar lá para a pessoa e para as pessoas significativas,

devem criar conforto à pessoa e às pessoas significativas, pois assim obtêm melhores

condições e eficácia para as suas acções com consequentes melhores respostas em

saúde. Segundo os autores este é um aspecto muito importante por exemplo nas

situações de morte. Estas noções também foram amplamente evidenciadas nas opiniões

dos nossos entrevistados.

Relativamente a esta estratégia de determinação profissional, já Benner (2001, p. 13)

dizia que “as enfermeiras da prática desenvolvem tanto o conhecimento clínico como

uma estrutura moral, pois aprendem com os seus pacientes e as suas famílias.

Por fim, a diferenciação dos enfermeiros explicada na abrangência dos seus cuidados,

não descura por um instante a sua competência clínica, o uso do juízo clínico

estruturado, e a sua capacidade de actuar por protocolos clínicos e linhas

orientadoras, esta é uma habilidade que já vimos ser essencial ao exercício pré-

hospitalar, e que encontrámos reconhecida e valorizada pelos enfermeiros, e pelos

outros interventores nos múltiplos estudos consultados (Suserud e Haljamae, 1999;

ASTNA, 2010; Kronohage e Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Dracup et al , 2006;CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; AZBN, 2011;

CRWJFIFN, 2011; Franschman et al , 2011; Kentucky Board of Nursing, 2011;

Shuppen e Bierens, 2011). Apresentamos uma frase das respostas recolhidas

internacionalmente nesta pesquisa que caracteriza bem esta noção.

F1 “Un infirmier disposant de protocoles adéquats, validés par son

médecin responsable, sera à même d’assurer une prise en charge globale

e optimale de la victime. Face à une problématique plus grave, il rendra

compte de manière plus précise au médecin régulateurs afin de faire

renforcer son action par une équipe médicale tout en poursuivant ses

gestes techniques“.

Este cuidar global dos enfermeiros proporciona mais segurança e efectividade aos

referidos tratamentos médicos que têm de instituir (Benner, 2001), até porque não

existem fronteiras explícitas entre o seu cuidado médico e de enfermagem, devendo um

revestir-se e suportar o outro (Holmberg e Fagerberg, 2010).




183

Terminada a análise das estratégias que os enfermeiros seleccionam para se afirmar

profissionalmente, percebe-se que estes se socorrem dos instrumentos mais básicos da

sua experiência e prática clínica, que eles constroem o caminho de valorização das suas

competências autónomas, do seu conhecimento próprio e intervenção própria com vista

à obtenção de resultados, um caminho que Amaral (2011) defende levar à melhoria das

respostas em saúde das pessoas, afinal o desígnio maior da profissão de enfermagem.

Contudo, também percepcionámos nesta análise bloqueios e resistências que mantém

vivo este esforço dos enfermeiros em se afirmarem neste campo. Nomeadamente, pela

desorganização da formação contínua e indiferenciação da formação especializada ou

sub especializada, e ainda pelo valor social percebido dos cuidados de enfermagem.

Passamos à discussão das consequências deste empenhamento dos enfermeiros nadeterminação profissional.

Importa agora discutir os efeitos da conjuntura deste fenómeno e das estratégiasdefinidas ou sugeridas internamente neste percurso. Quando realizamos um esforço em

qualquer situação da nossa vida, pretendemos resultados. Mas, quando falamos em

resultados, interessa sobremaneira uma pronunciação sobre a efectividade, ou seja a

capacidade de produzir um efeito, como medida concreta da aplicação de qualquer

intervenção (Margato, 2011).

Os resultados em saúde, são neste momento um tema na ordem do dia, Amaral (2011),

citando Porter (2009), refere que o esforço de todos os profissionais desta área conduz à

saúde e ao valor associado aos cuidados de saúde, através do desenvolvimento das

potencialidades das pessoas produzirem a sua saúde. Está encontrado o paralelismo para

a discussão dos resultados ou consequências do esforço de afirmação profissional dos

enfermeiros no exercício pré-hospitalar. Percebemos assim que a afirmação profissional

e o valor associado a essa afirmação, se processa através do desenvolvimento do

empenho dos enfermeiros, contudo temos o tal problema da efectividade, pois sabemos

também que tal como na saúde, este esforço encontra bloqueios e impedimentos quecondicionam a eficiência dos ganhos.

CATEGORIA 5 – AS CONSEQUÊNCIAS




184

Os resultados do exercício profissional dos enfermeiros processam-se numa estrutura,

onde interagem os vectores da tríade pessoas, enfermeiros e unidade de cuidados,

sendo que os processos e as consequências desta interacção dependem da influência

destas variáveis entre si (Margato, 2011).

O esforço de afirmação profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar tem

logicamente, consequências para as pessoas, para a sua família ou pessoas de

referência e comunidade. Como já referimos atrás, a saúde das pessoas, é o «capital dos

capitais», a obtenção de ganhos reais em saúde para as pessoas é o maior objectivo do

trabalho de enfermagem (Amaral, 2011), que deve acontecer onde as pessoas mais

precisarem.

Neste sentido, a literatura confirma a visão dos enfermeiros que consideram como

consequência da sua intervenção a possibilidade dos cuidados hospitalares no

terreno, podemos percebê-lo quando Mollebjerg e Rasmussen (2010) dizem que a

intenção do trabalho pré-hospitalar dos enfermeiros é assegurar o contacto rápido com

profissionais de saúde, que permite aumentar o sentimento de segurança dos cidadãos e

o recurso correcto às unidades hospitalares mais adequadas. Esta tem sido aliás uma

crescente preocupação universal dos vários SEM, pois como já expusemos percebe-secada vez mais a necessidade de proporcionar cuidados precoces segundo as boas

prática e a evidência clínica que norteia a prática hospitalar, neste contexto extra-

hospitalar (Suserud, Wallman C:Son e Halljamae, 1998; Suserud e Haljamae, 1999;

Kronohage e Linder, 2005; CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Holmberg e Fagerberg,

2010; Franschman et al , 2011; Shuppen e Bierens, 2011; Nutbeam, 2011; Hyde et al ,

2011).

Esta precocidade de intervenção clínica com profissionais de saúde quer seja em

equipas médicas, ou com participação autónoma dos enfermeiros sob protocolo e

direcção médica, tem o reconhecimento do seu benefício sobretudo nas situações mais

críticas de emergência médica e trauma, estando demonstrada a redução da

mortalidade e morbilidade nestas áreas. É uma realidade no trauma grave (Kronohage

e Linder, 2005; Lorenzo, Serra e Liera, 2005; Trauma Nursing Core Course [TNCC],

2008; Breckwoldt et al , 2011; Franschman et al , 2011; Kruger et al , 2011; Sisak et al ,

2011), é descrita na doença coronária (Dracup et al , 2006; O’Donnel, Condell e Begley,2006; Ting et al , 2008), na sépsis grave (Studnek, 2012), e ainda na doença crónica dos




185

idosos (Melby e Ryan, 2005). Esta é tal como referiram os nossos entrevistados, uma

diferença que se nota até na recepção hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010).

Em resumo, a afirmação que se segue de um enfermeiro espanhol, confirma os nossosachados.

F8 “Los beneficios de la integración en equipos diferenciados ha

aumentado el número de vidas salvadas y a mejorado mucho el

pronóstico de las víctimas. Por ejemplo: 1 -Esta demostrado la

disminución de la mortalidad en el síndrome estrella pre hospitalario

que es el síndrome coronario; 2 – Esta demostrado la disminución de la

morbilidad (no mortalidad) en el accidente cerebrovascular agudo; 3 – Esta demostrado que el pronóstico de los pacientes victimas de trauma

está directamente relacionado con la asistencia en los 10-15 minutos

postaccidente que ha sido recibida”.

A precocidade de intervenção extra hospitalar assegurada por enfermeiros, pela sua

prévia experiência hospitalar, associa qualidade e segurança aos cuidados, esta é uma

prova amplamente difundida na literatura da enfermagem e medicina pré-hospitalar

(Suserud e Haljamae, 1999; Kronohage e Linder, 2005; Melby e Ryan, 2005; Dracup et

al , 2006; O’Donnel, Condell e Begley, 2006; Franschman et al , 2011; Schuppen e

Bierens, 2011), que podemos resumir com esta afirmação de Holmberg e Fagerberg

(2010, p. 1), “ physicians and emergency medical technicians in the Swedish ambulance

service hold the opinion that RNs will lead to higher quality of care, based on their

medical skills and ability to perform medical care”.

Precisamente o conhecimento dos enfermeiros do sistema de saúde e dos seus

meandros, permite-lhe percepcionar melhor as necessidades de cuidados e

promover a sua continuidade encaminhando para os Serviços mais adequados,

uma visão que também está descrita pelos autores anteriores no seu estudo, e que a

Ordem dos Enfermeiros (2010) defende no seu Parecer sobre o Plano Estratégico de

Recursos Humanos de Emergência Pré-Hospitalar.

A habilidade da antecipação de cuidados é uma característica da prática reflexiva dos

enfermeiros, que denota a sua perícia (Benner, 2001), esta foi também uma




186

consequência benéfica que os nossos entrevistados perceberam deste seu esforço de

afirmação profissional na sua acção com as pessoas.

Os alvos de cuidados dos enfermeiros beneficiam também da sua estratégia de cuidadosmultidimensionais no exercício pré-hospitalar, com a obtenção de maior bem-estar,

que como referimos, Amaral (2011) confirma advir desta diferenciação do cuidar.

Como mencionámos também anteriormente, a literatura confirma alguns dos exemplos

referenciados pelos nossos entrevistados na preocupação com o conforto e a atenção às

pessoas e à família, são exemplos, as situações de morte ou a intervenção na pediatria

(Holmberg e Fagerberg, 2010).

Seguramente que neste processo de determinação profissional, os resultados também sefazem sentir para os enfermeiros. Os entrevistados referenciam que este

empenhamento lhes dá um sentimento de evolução no seu desempenho profissional.

As adversidades e particularidades do ambiente de intervenção do exercício pré-

hospitalar, fomenta o desenvolvimento de várias aptidões, nomeadamente na triagem,

destreza técnica, raciocínio rápido e capacidade de improvisação, que acrescentam

competência à prática profissional (Bandeira, 2008; Holmberg e Fagerberg, 2010;

Mollbjerg e Rasmussen, 2010), esta visão é bem perceptível na opinião de um dosnossos inquiridos na Suécia.

F5 “The nurse is accustomed to working out on the field and in many

different situations. Resolves situations based on knowledge but also

through improvisation. When we have big disasters exercises is

immediately evident difference between the pre-hospital nurse and the

group of nurses from the hospital, which will hit the spot. The pre-

hospital nurse is accustomed to working in poor conditions and

environment. Is it easier to prioritize and resolve situations.”

Na senda evolutiva da prática pré-hospitalar, os enfermeiros ganharam recentemente um

voto de confiança com a prática autónoma no projecto SIV, o sentimento de

aprovação de capacidades percepcionado pelos enfermeiros, é o corolário do esforço

que os enfermeiros têm feito para ver reconhecida a sua prática pré-hospitalar. Encontra

paralelismo em alguns estudos consultados na Suécia após o início do exercício pré-

hospitalar dos enfermeiros naquele território, que confirmam a sua utilidade ao SEM




187

desde há largos anos (Suserud, Wallman C:Son e Halljamae, 1998; Suserud e Haljamae,

1999; Melby e Ryan, 2005; Kronohage e Linder, 2005), permitindo também a expansão

e desenvolvimento do papel dos enfermeiros neste novo paradigma a nível mundial.

Os enfermeiros também já vão percepcionando do seu empenho, algum novo

reconhecimento social, e quando o referem, nos exemplos que dão, fazem alusão ao

reconhecimento veiculado pela sua prática autónoma, pelo seu conhecimento

disciplinar, pelos cuidados resultantes da sua tomada de decisão. Este resultado, é

consentâneo com a opinião de Amaral (2011), quando refere que a visão social

percebida se obtém pela valorização dos cuidados do nosso core de intervenção e pela

visibilidade que lhes conseguirmos dar. Holmberg e Fagerberg (2010) e Oliveira (2011),

também dão conta da valorização das suas intervenções autónomas por parte das

pessoas assistidas no Serviço de Ambulâncias Sueco e numa ambulância SIV em

Portugal.

Contudo, os informantes não encontram apenas resultados positivos neste

empenhamento, continuam ainda a confrontar-se com resistências que justificam a

continuidade do esforço. Referem que no exercício pré-hospitalar, ainda experimentam

incertezas, quebra de expectativas, desmotivação e frustrações seguramente ligadasàs condições deste fenómeno, particularmente alguns mediadores e focos causais que

não obtiveram estratégias efectivas. Este é um campo do exercício profissional com

uma ampla progressão nos últimos anos, porém, como temos estado a analisar e

segundo Nutbeam (2011), os cuidados pré-hospitalares carecem ainda de muita

regulação. Na opinião do autor, o papel dos vários interventores no ambiente pré-

hospitalar não está ainda completamente definido: não há ainda competências formais

estabelecidas, os interventores provêm dos mais variados perfis da prática médica e deenfermagem. Esta variação da base das competências clínicas coloca enormes

disparidades no “ standard ” de cuidados prestados, para além de colocar os

profissionais fora da zona de conforto das suas competências clínicas adquiridas.

A perda de funções no CODU no ano 2010, é uma das quebras de expectativas

sentidas, este acontecimento foi como que um recuo na afirmação profissional e no

reconhecimento do trabalho dos enfermeiros no pré-hospitalar. Sobretudo porque

identificam a sua utilidade funcional na qualificação da resposta das centrais deemergência (Associação Portuguesa dos Enfermeiros de Emergência Pré-Hospitalar,




188

2010), e sabem que o argumento utilizado de não haver paralelismo europeu desta

função, não é verdadeiro. Uma situação prontamente denunciada pela Ordem dos

Enfermeiros em 2010, e identificada por nós, pois existem até estudos que analisam o

cargo dos enfermeiros nas centrais de emergência (Forslund, Kihlgren e Sorlie, 2006).

Quando analisámos os focos causais, foi referenciado o défice de enquadramento

legal concreto da actividade pré-hospitalar, da sua formação, responsabilidades e

competências, quer seja no interior do próprio SIEM, quer seja pela própria tutela dos

enfermeiros. Esta realidade nacional é publicitada pelo próprio Tribunal de Contas

(2010, p. 26) no seu relatório, “no contexto actual não existe um quadro legal de

referência para o SIEM que clarifique o âmbito e limites de intervenção das entidades

que nele intervêm, respectivas responsabilidades e competências, com especial

incidência na acção coordenadora atribuída ao INEM”.

Mas como já analisámos, também se verifica esta situação internacionalmente. É esta,

falta de regulação, de definição de competências, de formação específica e a

heterogeneidade dos actores nos vários sistemas que promove frustração, conflito,

insegurança profissional e nos cuidados, com consequentes problemas de cooperação

entre os interventores, desconfiança e incerteza profissional (Kronohage e Linder, 2005;

CFECUSHS, 2007; Chew, 2009; Nutbeam, 2011; Shuppen e Bierens, 2011).

Os enfermeiros referenciam ainda algumas limitações às suas competências na

intervenção balizada por protocolos, que consideram restritivos e limitadores da sua

autonomia. Oliveira (2011), no seu estudo sobre experiências de ser enfermeiro em

SIV, faz também referência a esta decepção dos enfermeiros. A própria Ordem dos

Enfermeiros (2010), na tomada de posição sobre o já sobejamente referenciado Plano de

Recursos Humanos de Emergência Pré-Hospitalar, refere a título do perfil funcional,que é visível o estreitamento do campo de acção dos enfermeiros, sem consideração

pelo enquadramento legal da profissão, mais propriamente o seu Regulamento do

Exercício Profissional (REPE).

Na análise que fizemos de alguns SEM nesta pesquisa, percebe-se que existem de facto

sistemas com protocolos mais abrangentes nas competências, mas, também

percepcionámos alguns que talvez até sejam mais fechados. Do que entendemos, o

importante é a definição concreta das competências atribuídas pelos protocolos(Kronohage e Linder, 2005; Schuppen e Bierens, 2011), um pressuposto que sabemos




189

não estar completamente esclarecido em Portugal, sabemos até que o INEM reconhece

falhas nestes protocolos e a necessidade da sua revisão. Não deixa de ser caricata a

situação referida, da competência adquirida por formação no que concerne a vários

procedimentos, e na actuação protocolar terem de ser administrados apenas de forma

automática ou precisarem de validação.

Todavia, parece-nos que neste aspecto importa é clarificar e desmistificar para os

enfermeiros este conceito de autonomia que referem na actuação por protocolos, pois

parece-nos ter mais profundidade do que aquela que classicamente lhe é atribuída.

Segundo, Roehrs e Malagutti (2011) podemos dizer que o princípio da autonomia está

ligado à capacidade que as pessoas têm para actuar de acordo com a sua vontade, por

meio de escolhas que estão ao seu alcance e mediante objectivos que pré-determinaram.

Está relacionado com a capacidade que a pessoa tem para decidir sobre aquilo que julga

ser melhor para si mesma. Para isso a pessoa deve racionalizar (desenvolver a

capacidade de compreender, analisar logicamente uma situação), e deliberar (habilidade

para escolher entre várias possibilidades), com o objectivo de decidir intencionalmente

por uma das alternativas que lhe são apresentadas. Estes pressupostos incluídos na

prática de enfermagem, que tem um corpo de conhecimentos próprio altamente

diferenciado, que lhes possibilita uma valorização assertiva de dados que nenhum

protocolo pode ter em conta (Ordem dos Enfermeiros, 2010), tem de conferir sempre

aos enfermeiros autonomia na sua prática.

Assim, pensamos que neste esforço de afirmação profissional esta frustração com a

autonomia, deve ser revertida para a necessidade de criar “ protocolos” de intervenção

autónoma de enfermagem - na troca de informação com os Enfermeiros Suecos

percebemos que estes já têm alguns desenvolvidos - e desenvolver investigação sobrediagnósticos/problemas de enfermagem específicos do contexto pré-hospitalar visando a

melhoria dos cuidados. Este é aliás um dever instituído pela Ordem dos Enfermeiros em

Portugal, que vimos replicado nas várias Associações de Enfermagem Pré-Hospitalar

Americanas examinadas, sendo amplamente referenciado pelos vários estudos Suecos

consultados.

Neste processo do compromisso dos enfermeiros com o exercício pré-hospitalar,

existem também consequências para a unidade de cuidados em que operam, ou seja oSistema/Organização da emergência médica nacional.




190

Os entrevistados acreditam contribuir para a diferenciação de cuidados da rede de

socorro pré-hospitalar do SIEM. Esta validação chega pelo já muito referido Relatório

do Tribunal de Contas (2010), que reconhece a acção dos enfermeiros no “Socorro

Medicalizado”, que pretende assegurar o socorro pré-hospitalar às pessoas por pessoal

médico. É ainda confirmado no mesmo relatório (2010, p.30) pelo próprio Presidente do

Conselho Directivo do INEM na referência que faz à implementação e crescimento das

ambulâncias SIV, quando diz “este crescimento não significa apenas mais um meio,

mas uma nova cobertura, por um nível diferenciado de uma tipologia de meios que

aumenta a qualidade e efectividade da assistência em situação de emergência”.

O SIEM usufrui ainda da experiência clínica hospitalar dos enfermeiros, e do seu

conhecimento dos processos de relação entre as várias unidades de cuidados, que

permite informalmente o uso mais racional das estruturas e serviços do Sistema

Nacional de Saúde na continuidade de cuidados. Confirmamos a descrição desta

capacidade por Holmberg e Fagerberg (2010), que como actuam também nas chamadas

de baixa prioridade, fazem alusão à intervenção formal no encaminhamento assertivo

das pessoas para as estruturas de saúde mais apropriadas após a sua avaliação.

No entanto, os já descritos défices de regulação da actividade e restrição funcional docampo de acção dos enfermeiros leva ao desaproveitamento destes recursos pelo

sistema. Os entrevistados sentem não estarem a ser consideradas todas as suas

capacidades e aptidões, o que leva à desmotivação e insatisfação.

Recordando um dos informantes.

E12 “E aí a nossa dificuldade em nos afirmarmos. Porque o próprio

sistema não nos atribui praticamente competências nenhumas (...)

começaram-nos a cortar os mecanismos para nós desenvolvermos as

nossas competências...”

A abrangência de conhecimentos e a diferenciação das competências dos enfermeiros

têm potencial para optimizar de forma mais eficaz o supramencionado uso racional dos

recursos do Sistema Nacional de Saúde, a capacidade de triagem de prioridades dos

enfermeiros poderia ser aproveitada, como referem Holmberg e Fagerberg (2010) para

um encaminhamento mais efectivo – sobretudo nas chamadas de baixa prioridade - das pessoas para as unidades de cuidados mais adequadas, evitando por exemplo a




191

característica sobrelotação dos SU típica do nosso país e dos países anglo-saxónicos,

que como sabemos é mais rara nos países nórdicos onde é desenvolvido este modelo.

Esta é contudo, cada vez mais uma depreensão dos SEM anglo-saxónicos, que nosvários documentos de intenção de reformas dos seus Sistemas Nacionais de Saúde,

recomendam uma visão integrada e integradora entre os SEM e os Sistemas Nacionais

de Saúde, optimizando as competências dos profissionais de saúde na emergência

médica (CFECUSHS, 2007; NHTSA, 2009; CRWJFIFN, 2011; Nutbeam, 2011; Hyde

et al , 2012). Nos propósitos que norteiam o documento das reformas do SEM

Americano, a Emergency Medical Services Agenda for the Future (NHTSA, 2009),

refere que na evolução dos SEM deve estar implícito que estes representam a

intersecção da segurança pública, da saúde pública, e dos sistemas de cuidados de

saúde, devendo os princípios e recursos de cada um ser empregues pelo SEM na

promoção da saúde das pessoas. Este entendimento também é discutido por cá na

própria definição do SIEM, mas,

“ Note-se que ainda não existe legislação específica que enquadre o SistemaI ntegrado de Emergência Médica no âmbi to do Serviço Nacional de Saúde ,designadamente o conceito e âmbito da prestação dos cuidados de socorro pré-hospitalar, os poderes de coordenação e supervisão do INEM em relação aoutras entidades que integrem o sistema e sua articulação com as entidades queintegram outras redes de prestação de cuidados de saúde primários,hospitalares e continuad os.” (Tribunal de Contas, 2010 p.33).

Um dos nossos entrevistados - tomando como exemplo a chamada para uma pessoa com

uma crise hipertensiva por má adesão terapêutica e sem sinais de gravidade, com a

impossibilidade de decisão de deixar a pessoa em casa com encaminhamento para o

médico de família, e a obrigatoriedade do sistema de ser transportada ao SU de uma

unidade hospitalar - ilustra esta realidade com a afirmação que se segue.

E12 “...se o projecto fosse feito de forma a rentabilizarmos, nós aí

podíamos definir o que é que são as nossas verdadeiras competências

(...) ou seja, dentro do sistema pré-hospitalar nós podemos ser um

elemento de triagem muito mais valorizado e com muito mais

competências na triagem, para sabermos canalizar bem o doente para

onde é que havemos de ir”

Concluímos o esclarecimento destes resultados para o sistema/organização com umaafirmação do Tribunal de Contas (2010, p. 46) sobre os ganhos em saúde que este




192

proporciona, que pensamos ser esclarecedora destes aspectos que temos estado a

analisar.

“ A aferição da eficiência pressupõe o conhecimento da limitação dos recursosconjugado com a apresentação de evidência sobre a mensuração dos ganhosem saúde, o que não tem sucedido nas decisões tomadas pelo INEM, nem foievidenciada nas alegações apresentadas pela Tutela, através da apresentaçãode indicadores próprios que demonstrassem a aplicação do “(…) binómio

ganhos em saúde/recursos totais alocados(…)”. Completámos a discussão das consequências do esforço contínuo de afirmação

profissional dos enfermeiros no exercício pré-hospitalar, analisando as várias

influências nos três vectores de acção nesta estrutura. Percebemos que os resultados do

processo de determinação profissional dos enfermeiros, embora muito positivos e

demonstrativos do seu conhecimento disciplinar e habilidades, ainda não estão

completamente estabelecidos, têm um amplo espaço de progressão neste domínio,

aguardando sobretudo a sua regulação efectiva. Resta-nos apenas controverter

internamente o fenómeno central, para finalizar esta confirmação de dados na literatura

e a sua compreensão.

4.2. – CONFERINDO AS CONVICÇÕES DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEUEXERCÍCIO NA ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR

O esforço de afirmação profissional dos enfermeiros é um empenhamento convicto, das

suas aptidões, das suas capacidades e também da sua importância de intervenção.

A análise das convicções dos entrevistados é a última tirada, até ao porto de atracagem

que esclarece o fenómeno que temos discutido. As competências de que se reveste estecompromisso dos enfermeiros com esta actividade, caracterizam internamente o

fenómeno, expressam a sua dinâmica no exercício.

Analisemos então a nossa categoria central e a estrutura de suporte do esforço contínuo

de afirmação profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar!




193

Como toda e qualquer prática complexa que requer atendimento especializado, a

actuação profissional no cenário pré-hospitalar exige competência profissional, ou seja,

deter conhecimentos, habilidades e atitudes próprias para a execução de determinadas

tarefas (Moreira da Silva, 2011).

A permanência do esforço de afirmação profissional nesta área de actividade, nem lhe é

estranha, uma vez que o projecto de desenvolvimento profissional na área daurgência/emergência é algo que nunca está acabado, o constante avanço técnico e as

alterações periódicas nas recomendações internacionais para a gestão do doente crítico e

reanimação, são uma necessidade imperativa (Martins, 2009). O mesmo autor considera

a indispensabilidade da construção de uma rota dinâmica de perícia que sustente a acção

neste domínio laboral.

Amaral (2011), não tem dúvidas em afirmar que os enfermeiros, continuam a sua luta na

afirmação do valor dos seus cuidados, e que é com a sua prática autónoma, que utiliza

um corpo de conhecimentos disciplinares próprios e uma intervenção própria, que se

obtêm resultados que não seriam alcançados por outros com a mesma eficácia. É esta a

convicção que encontrámos nos achados obtidos da análise das entrevistas, das

informações internacionais, e também do quotidiano da observação participante nesta

área de cuidados.

O maior desafio dos enfermeiros que trabalham na área da urgência/emergência é de

serem capazes de buscar continuamente a excelência do seu cuidar, (Martins, 2009), os

enfermeiros estão conscientes deste repto, e continuam a contenda da demonstração do

mesmo, esgrimindo com as armas de que dispõem o seu empenhamento.

O autor diz ainda que, o outro grande desafio dos enfermeiros nesta área de cuidados é

centrar todas as intervenções na pessoa, actuar no seu melhor interesse. Esta actuação

pressupõe, aceitar o outro como pessoa, respeitando a sua dignidade e os seus direitos,

adoptando uma conduta ética e actuando de acordo com os mais elevados “standards” científicos.

CATEGORIA CENTRAL






194

Os enfermeiros sabem que o empenhamento na construção da perícia profissional, se

centra sempre no desenvolvimento de competências, não basta o saber, é sempre

fundamental o saber fazer da competência (Benner, 2001; Martins, 2009).

Competência é então “a capacidade de realizar algo, implicando mobilização integração

e aplicação de conhecimentos a uma situação concreta. Competência é ainda ser capaz

de actuar com responsabilidade” (Martins, 2009, p. 181). Há vários tipos de

competências que são centrais à construção da perícia e afirmação profissional dos

enfermeiros na área da urgência/emergência. Elas estão na maioria das vezes

intimamente relacionadas na prática, a sua separação apenas acontece por questões

teóricas (Martins, 2009), situação que também ocorreu nos resultados desta pesquisa.

Analisemos então as capacidades e as competências em que os enfermeiros

convictamente acreditam, para continuar este esforço na afirmação profissional.

A capacidade técnica dos enfermeiros, é uma referência de múltiplos autores que

escrevem sobre competências dos profissionais de enfermagem na área da

urgência/emergência, estes fazem também alusão à imprescindibilidade desta

capacidade, que não dispensa uma aturada prática, treino e constante reciclagem, no

sentido de garantir um nível de competência técnica elevado (Martins, 2009; Moreira da

silva, 2011; Roehrs e Malagutti, 2011). Os últimos autores afirmam ainda ser esta uma

das vantagens dos enfermeiros no cuidado à pessoa em situação crítica.

Roehrs e Malagutti (2011), mencionam também neste domínio técnico, a vantagem da

habilidade dos enfermeiros na actuação autónoma e na padronização de condutas

por meio de protocolos pré-estabelecidos e conhecidos por toda a equipa, que

facilitam a tarefa e minimizam o risco de iatrogenias à pessoa.

Na área do doente crítico, as competências gerais e específicas para intervir de forma

efectiva, numa situação de trauma ou doença aguda são primordiais, e devem obter a

atenção de cada enfermeiro (Kronohage e Linder, 2005; Martins, 2009; Holmberg e

Fagerberg, 2010; Moreira da Silva, 2011). Isto porque como já referimos, importadestreza e rapidez de execução, cada segundo conta, a atenção deve abranger desde os

Competências Técnicas




195

gestos técnicos mais simples, como providenciar um acesso venoso ou colocar um

adjuvante da via aérea, até aspectos mais complexos, como providenciar um acesso

intraósseo, colocar tubo endotraqueal, máscara laríngea ou mesmo reconhecer um ritmo

cardíaco de periparagem ou paragem e actuar em conformidade (Martins, 2009).

A prática é um todo integrado que solicita que o profissional desenvolva o carácter, o

conhecimento, e a competência contribuindo para o desenvolvimento da própria prática

(Benner, 2001). Assim, está hoje estabelecido para a enfermagem que a actuação

baseada na evidência, relacionada com, o recurso a um corpo de conhecimentos

disciplinares próprios, granjeiam a sua competência científica, constituindo uma das

relevâncias dos enfermeiros no cuidado à pessoa em situação crítica.

A este propósito alguns autores, relatam que na área de cuidados da

urgência/emergência devemos conduzir a actuação e tomar todas as decisões com

fundamento em evidências científicas, seguindo protocolos terapêuticos previamente

delineados, tendo sempre em atenção a eficácia previsível da intervenção (Martins,2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; Franschman et al , 2011; Schuppen e Bierens 2011).

Isto solicita competência científica e técnica, saber e saber fazer, agilidade mental e

treino constante (Martins, 2009). Periodicamente, os organismos científicos como o

International, Liaison Committee on Ressuscitation, as sociedades de cardiologia, de

cirurgia e trauma, de pneumologia e outras, reúnem consensos e publicam directrizes e

linhas orientadoras, que traduzem a evidência científica referente à prática, devendo

assim guiar a prática quotidiana. Os exemplos desses “ standards” terapêuticos dizem

respeito às mais variadas situações de emergência, entre as quais: a reanimação; gestão

da dificuldade respiratória ou da asma; doença coronária isquémica, ou acidente

cerebrovascular; gestão do politraumatizado ou da via aérea difícil (Martins, 2009;


Os enfermeiros reconheceram a precisão desta competência, uma vez que a comunidade

científica tem entendido que a forma mais eficaz de gerir um evento crítico é actuando

de acordo com algoritmos previamente definidos em função das evidências científicasdisponíveis. O ónus da questão hoje não deve ser, dizer “fiz tudo o que sabia...”, mas

Competências Científicas




196

poder afirmar “fizemos o que a ciência actual diz que se faça...”. Centrados nas pessoas,

com respeito pelos seus direitos, mas tanto mais de acordo com a evidência científica,

quanto menor for a capacidade da pessoa exercer a sua autonomia (Martins, 2009, p.

180).

O uso do método científico, com recurso ao seu conhecimento disciplinar, é

reconhecido pelos enfermeiros neste estudo como uma habilidade útil a esta área de

cuidados, é à partida também, uma característica dos cuidados de enfermagem

certificada pelo REPE (Ordem dos Enfermeiros, 1998), que ficou perceptível com os

exemplos que os entrevistados citaram - focar para além do problema médico, análise

criteriosa do ambiente, dos sinais e sintomas para a precocidade da intervenção,

conhecimento de interacções nos mecanismos fisiológicos – e que mostra uma prática

questionada, reflexiva e problematizada, com uma elevada capacidade de juízo crítico e

tomada de decisão. Martins (2009), denuncia este método na prática dos enfermeiros

quando diz que, a reflexão contínua sobre as práticas é indispensável à melhoria dos

cuidados prestados, as respostas às questões “como fazemos?”, “porque fazemos?” e

“porque fazemos de determinada forma”, são fundamentais, isto porque podemos

organizá-las face à actualidade e ao conhecimento, para além de devermos abordar os

aspectos referentes à centralidade da nossa acção, ou seja a pessoa. Esta perspectiva

emergiu de forma categórica nos resultados da nossa pesquisa.

A fundamentação científica no domínio da técnica, foi outra capacidade referenciada

pelos enfermeiros neste seu empenhamento profissional, sem dúvida que a prática dos

enfermeiros é mais que uma colecção de técnicas, pois estas não são suficientes para a

perícia profissional, é a relação da ciência aliada à tecnologia que promove o

desenvolvimento de uma prática de excelência como a de enfermagem (Benner, 2001).

Os enfermeiros demonstraram uma elevada maturidade pessoal e profissional ao

demonstrarem ter em conta as competências éticas na sua acção, sendo um elemento

reconhecidamente estruturante na construção da perícia no âmbito do doente crítico

(Martins, 2009, Holmberg e Fagerberg, 2010). Esta conduta no exercício das suasfunções é, obviamente também, um imperativo legal consagrado pelo REPE (Ordem

Competências Éticas




197

dos Enfermeiros, 1998) no seu artigo 8º e pelo Código Deontológico dos Enfermeiros

(Ordem dos Enfermeiros, 2003).

A ética precisa estar presente, para promover a discussão das nossas práticas e a suaverificação com as nossas crenças e necessidades, regulando assim as relações sociais

do homem com o objectivo de garantir a coesão social e harmonizar interesses sociais e

colectivos (Roehrs e Malagutti, 2011), e deve ser promovida numa área tão dilemática

como a do doente crítico na urgência/emergência.

Na sua reflexão sobre que competências utilizam, o domínio ético surgiu para justificar

o zelo dos enfermeiros pelos princípios éticos ligados à dignidade humana. O guiar

da pessoa através dos cuidados, cuidando do dever de informar para promover aautonomia, o conforto e o bem-estar da pessoa e da família, foi referenciado pelos

enfermeiros e já foi aqui amplamente explicado a propósito da diferenciação do cuidar

dos enfermeiros no estudo de Holmberg e Fagerberg (2010).

O cuidado humanizado, é fundamentado na ética, como reflexão crítica sobre o

comportamento humano que permite, interpretar, discutir e problematizar os valores, os

princípios e as regras morais, para o saudável convívio social. A ética orienta a prática

profissional para o respeito à vida, à dignidade e aos direitos da pessoa, para a sua

integridade, liberdade e saúde. Significa atenção ao bem-estar da pessoa (Reppetto e

Hupsel, 2011), princípios revelados de forma veemente pelos nossos entrevistados.

Martins (2009) expõe, que o contexto de tomada de decisão da área do doente crítico,

com frequência coloca a questão do dilema ético que manifesta a necessidade de um

referencial ético. O autor considera, que a proposta de 1979 de Beauchamp e Childress é

um dos mais utilizados mundialmente, e um dos que melhor responde aos cuidados de

saúde. Referencia que é composto de quatro princípios: autonomia, beneficiência, não

maleficiência e justiça. Cada um destes princípios, expressa a imposição de respeito

por um determinado valor, aperfeiçoando um corpo coeso e coerente de valores, em que

cada um deles vale pelo valor que representa, sendo complementado pelos outros. A

atribuição de supremacia a qualquer deles depende sempre de múltiplos factores, entre

os quais, o tipo de situação, as pessoas, envolvidas, a urgência na resolução ou a

cultura em vigor. Estes quatro princípios têm sido considerados a “bíblia” da bioética

na literatura dos últimos anos, corporalizando o princípio moral da dignidade da




198

pessoa humana e revelando-se como um pilar estrutural e estruturante da ética em

cuidados de saúde.

Foram estes preceitos éticos que pudemos ver espelhados nas opiniões dos nossosinformantes, que para além do referido, também lhes tem permitido por exemplo

aproximarem-se o suficiente da pessoa e da família numa situação de morte, sem

também eles morrerem um pouco (Martins, 2009; Holmberg e Fagerberg, 2010).

Muito já discorremos neste trabalho sobre a distinção do cuidar dos enfermeiros e sobreos seus conhecimentos disciplinares próprios. As competências relacionais são talvez

uma das características mais marcantes e diferenciadoras do cuidado dos enfermeiros,

levando Martins (2009) a dizer que, negando ou esquecendo a relação, a actuação fica

incompleta, amputada, mesmo nos cuidados ao doente crítico. Esta necessidade da

competência relacional está expressa nas opiniões dos nossos entrevistados, garantindo

que estas são verdadeiramente mais importantes na garantia do cuidado humano na

emergência, proporcionando a criação de uma realidade menos agressiva e hostil para as pessoas (Reppetto e Hupsel, 2011).

Holmberg e Fagerberg (2010), no seu trabalho sobre responsabilidades dos enfermeiros

no cenário pré-hospitalar, reconhecem a especial formação e preparação dos

enfermeiros nesta componente do cuidar, desocultando o seu contributo no suporte ao

cuidado técnico e científico cooperando para a excelência da prática. Esta perspectiva é

notória na asserção de um dos nossos informadores Suecos quando afirma.

F7 “Nurses assesses and treats all patients based on their own

knowledge and experience. She collects all available knowledge about

the patient from the situation of the patient is in. It can be from relatives,

or a passer-by and sometimes no one of the symptoms the patient shows.

The nurse provides nursing care is unique to each patient and

opportunity. The care that nurses provide, she can take the support of

our treatment guidelines...”

Competências de Ajuda pela Relação




199

A construção da determinação profissional dos enfermeiros, e da sua perícia, tem de

passar obrigatoriamente pelo desenvolvimento da competência na relação, e pela

valorização desta componente nos cuidados emergentes. A actuação centrada no doente

e o planeamento de estratégias de intervenção mais adequadas depende do tempo

dedicado ao doente, e do investimento na relação para que se manifestem as suas

características pessoais. O uso de uma atitude empática positiva em relação ao outro,

influencia a relação, deixando ambos os intervenientes mais satisfeitos, permitindo

tomadas de decisão mais partilhadas, maior satisfação das pessoas pelos cuidados

recebidos. Esta atitude positiva representa um conjunto de demonstrações de interesse

pelo outro e pelos seus problemas, de respeito por tudo o que o outro é e de verdadeira

disponibilidade à relação. Tem que ver com a atenção ao outro, aos seus sentimentos e pensamentos, integrando-os na sua visão da pessoa e da doença, no sentido de conhecer

as prioridades, as crenças e as necessidades da pessoa, favorecendo assim inclusive, a

adesão terapêutica ao tratamento (Martins, 2009). Podemos recordá-lo.

E2 “O nível pré-hospitalar é isso mesmo, é esse explicar o que é que se

vai fazer (...) acho muito importante a intervenção do enfermeiro nesse

sentido... no acalmar as pessoas, no ter essa, estas capacidades que nos

distinguem de, de... podermos comunicar com elas, de (...) diminuir estes

níveis de ansiedade, não só da família, como da própria vítima, que já

está numa situação... precária a nível de saúde e que os níveis de stress e

de ansiedade a podem piorar.”

Os entrevistados reconhecem a diferença da aptidão comunicacional no cuidar no

contexto de urgência, como poderosa ferramenta para o estabelecimento desta atitude

positiva, pelas quais as competências de ajuda pela relação englobarão sempre acapacidade de estabelecer uma comunicação efectiva com a pessoa e família (Martins,

2009; Holmberg e Fagerberg, 2010; Reppetto e Hupsel, 2011). O toque pelo conforto

que proporciona à pessoa, é também reconhecidamente, um valioso instrumento no

cuidar pré-hospitalar (Holmberg e Fagerberg, 2010).

Ainda relativamente às competências de ajuda pela relação, Martins (2009), refere que a

comunicação de más notícias, a capacidade de negociação e a relação interpares e

com outros profissionais (fundamentalmente em situações limite) são habitualmenteáreas em que se faz notar esta capacidade. Se nos recordarmos, foram muitas as




200

descrições dos nossos informantes que manifestam o uso efectivo desta competência

como estratégia.

E2 “A nível de relações, é exactamente a mesma coisa... a nível profissional o enfermeiro tem essa formação, utiliza-a diariamente no

hospital, durante muito tempo com as pessoas, com várias pessoas. Tem

uma experiência, uma estaleca completamente diferente nesse sentido. O

que o torna apto, muito mais apto para esse tipo de relação com a

pessoa e com a situação de stress, uma situação diferente e muito

específica como é o pré-hospitalar.”

Torna-se mesmo evidente que as práticas de cuidar associadas aos papéis deinformação/orientação e de ajuda dos enfermeiros, são fundamentais para o sucesso de

intervenções médicas de elevado cariz técnico, porque tornam essas intervenções

seguras proporcionando grande confiança aos doentes (Benner, 2001).

Sem dúvida que para a afirmação profissional, a competência de acreditar em si próprio

e na sua capacidade, é fundamental e necessária para o sucesso na intervenção. Esta é

uma forte e firme convicção dos enfermeiros na prática pré-hospitalar. Os nossos

entrevistados têm certeza da sua capacidade e habilidade para a efectividade dos

cuidados pré-hospitalares. Este convencimento não é injustificado, e como já referimos

está bem esclarecido no enunciado de posição da Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1)

sobre as Orientações Relativas às Atribuições do Enfermeiro no Pré-Hospitalar.

“O enfermeiro possui formação humana, técnica e científica adequada para a prestação de cuidados em qualquer situação, particularmente em contexto demaior complexidade e constrangimento, sendo detentor de competênciasespecíficas que lhe permitem actuar de forma autónoma e interdependente,integrado na equipa de intervenção de emergência, em rigorosa articulaçãocom os CODU e no respeito pelas normas e orientações internacionalmenteaceites”.

A Ordem dos Enfermeiros (2007, p.1), como sabemos afirma que: “só o enfermeiro

pode assegurar os cuidados de enfermagem ao indivíduo, família e comunidade, em

situação de acidente e/ou doença súbita, da qual poderá resultar a falência de uma ou

Reconhecimento de capacidadeProfissional Intrínseca




201

mais funções vitais, pelo que deve integrar obrigatoriamente a equipa de socorro pré-

hospitalar”.

Os enfermeiros manifestam como vimos o seu sentimento de capacidade para estaintervenção pelos seus conhecimentos disciplinares próprios e pela sua prática

clínica, e no que a isto respeita, Benner (2001, p.15), refere que,

“a prática de enfermagem é bem mais complexa do que aquilo que a maioriadas teorias formais de enfermagem preconizam (...) os enfermeiros na práticademonstram níveis muito elevados de raciocínio. Por exemplo: as enfermeirasidentificam, precocemente, sinais de aviso, que salvam a vida dos doentes comalterações súbitas do seu estado clínico; as enfermeiras ajustam de formainstantânea terapêuticas de acordo com as respostas do doente; as práticas decuidar, incluindo as interacções que promovem e acompanham a recuperação ea cura, ajudam os pacientes e as suas famílias a viver com as suas doença s”.

Ficou aqui evidente o acreditar dos enfermeiros neste esforço de afirmação profissional.

Com as suas capacidades e convicções neste esforço, completámos o esclarecimento do

fenómeno à luz do quadro conceptual utilizado.

4.3. – ENSAIANDO UM MODELO EXPLICATIVO – FUNDAMENTAÇÕES DO


Segundo Strauss e Corbin (2008), a descoberta da categoria central, que agrega e integra

ao seu redor todas as outras categorias, significa sintetizar toda a história arquitectada

com base nos achados obtidos, explicando as similitudes e diferenças do fenómeno

investigado.

Um dos objectivos delineados para este trabalho de campo, comprometia-se com atentativa de desenvolver uma teoria de médio alcance que sustentasse a compreensão do

contexto de exercício profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar, aliás,

este é como vimos um propósito da “Grounded” que corroboramos, convencidos de

que, contemporaneamente, a investigação deve ter origem na teoria e concorrer para a

teoria, sob pena de se produzir apenas informação desgarrada e avulsa.

Segundo Martins (2008), o fenómeno inclui-se até, na área de influência das teorias de

médio alcance, que são o nível menos abstracto do conhecimento teórico, revelando-se

úteis por exemplo, no esclarecimento de pormenores característicos da prática de




202

enfermagem como informações que indicam a situação ou estado de saúde, os alvos de

cuidados ou a sua faixa etária, o estabelecimento ou área de prática e a

actuação/intervenção de enfermagem.

A riqueza dos resultados que obtivemos, a sua abundância e distinção, proporcionou

algumas dimensões que nos merecem alguma atenção, indícios que nos permitem talvez

ensaiar um modelo explicativo e formular algumas enunciações ou postulados

esclarecedores da caracterização do fenómeno de esforço contínuo de afirmação

profissional dos enfermeiros no exercício pré-hospitalar. Porém, não arriscamos

formular a referida teoria de médio alcance, seria muita pretensão face a alguns factos

que nos parecem conferir algumas limitações ao estudo. Em primeiro lugar, devido á

complexidade do fenómeno, que envolve múltiplos factores e intervenientes. Depois

porque esta foi uma “nova rota na travessia oceânica” da investigação para a autora, a

sua inexperiência com o método, a sua parca disponibilidade e a sua fase de perícia

profissional, aumenta a probabilidade de erro ou interpretação deficiente das cartas de

marear, não pretendemos o naufrágio nesta fase.

Todavia, no sentido de conceder significado ao conhecimento, pelo auxílio na descrição,

elucidação e compreensão de uma área prática do exercício profissional dosenfermeiros, acreditamos que o Modelo Explicativo que ensaiamos em seguida, poderá

ser uma modesta contribuição, para a confirmação e autonomia profissional, para a

regulação, para o desenvolvimento do ensino de novos modelos formativos, para a

investigação e em última análise, para a excelência dos cuidados da prática de

enfermagem na área pré-hospitalar.

Assim, o esquema ilustrativo mais adiante pretende encerrar a caracterização da

categoria central, afirmando-se como o Modelo Teórico Final do Esforço Contínuo de

Afirmação Profissional dos Enfermeiros no Exercício Pré-Hospitalar.

Antes de prosseguirmos neste modelo explicativo, importa clarificar que tivemos como

ponto de partida, o paralelismo de alguns princípios de uma proposta de McGillis e

Doran (2001) para a avaliação de impacto do papel desempenhado pelos enfermeiros,

baseado na estrutura-processo-resultado de cuidados de qualidade. O propósito deste

estudo das autoras foi contribuir para o campo da gestão de enfermagem, examinando as

relações nas mudanças entre a diferenciação na qualificação das equipas de enfermagem




203

e as pessoas, o sistema (considerando qualidade e custos), e os resultados em saúde

obtidos pelos enfermeiros.

Para Margato (2011), a demonstração do valor dos cuidados de enfermagem e o seuimpacto, depende do desenvolvimento de projectos direccionados à obtenção de

resultados em saúde, que considerem as diferentes componentes das actividades

desenvolvidas pelos enfermeiros no dia-a-dia, usando a orientação anterior ou outra.

Assim, conhecendo um pouco melhor a proposta (no original e através de Margato,

2011), temos que, o componente de estrutura compreende, enfermeiro, pessoa e

unidade de cuidados, variáveis que influenciam os processos e os resultados de saúde. A

componente do processo, que se baseia na evidência de intervenções independentes einterdependentes. Salientam-se no papel autónomo dos enfermeiros as actividades de

avaliação das pessoas, tomada de decisão, intervenções sensíveis aos cuidados de

enfermagem e acompanhamento do processo terapêutico. A função interdependente

compreende as actividades e responsabilidades que os enfermeiros compartem com

outros elementos da equipa de saúde, como funções que promovem a continuidade, a

coordenação e a integração do atendimento às pessoas, e as actividades relacionadas

com prescrições e acompanhamento de tratamentos médicos. A componente deresultado deve incluir a caracterização do estado de saúde e a saúde percebida dos

beneficiários dos cuidados de enfermagem e os custos directos e indirectos a eles

associados. São estes pressupostos que nos permitem considerar a efectividade e

determinar o valor dos cuidados de enfermagem, designadamente o valor social, aliado

à equidade no acesso e justiça social, valor político, associado aos custos económicos e

valor operacional, ligado aos resultados.

Com base nestes princípios e concepções passamos ao ensaio do modelo explicativo,

que apresenta propostas no percurso da afirmação profissional, que demonstram

bloqueios e a necessidade de redefinir estratégias operativas na acção do compromisso

profissional dos enfermeiros com esta actividade.

O esforço contínuo de afirmação profissional no exercício da actividade pré-hospitalar

surge, como um constructo que se desenvolve numa estrutura onde interagem os

enfermeiros, as pessoas que precisam dos seus cuidados, e a unidade de cuidados pré-

hospitalares a quem compete oferecer cuidados de saúde precoces. A relação entre estes




204

três intervenientes fomenta o fenómeno e o seu desenvolvimento, contribuindo de

formas distintas para as suas consequências na obtenção de resultados.

Os enfermeiros são os actores principais deste processo, procurando a afirmação profissional num contexto de maior complexidade e exigência, em que operam no

percurso de evolução desta área de trabalho que exige uma resposta diferenciada para o

socorro pré-hospitalar Actuam com base na diferenciação dos seus cuidados,

demonstrando no entanto, fragilidades próprias e impostas pelos outros vectores na

acção.

As pessoas e a sociedade com a sua evolução tecnológica e científica interagem nesta

estrutura, com a demanda na exigência da excelência de cuidados para além das paredesdas tradicionais unidades de cuidados hospitalares, criando um novo e complexo padrão

de exercício profissional.

Por outro lado, temos o sistema/organização de resposta à emergência pré-hospitalar,

que face ao novo conhecimento disponível, à exigência da globalização da sociedade

tecnológica e científica que prolonga e encurta a vida das pessoas – com a ciência

médica que estende os anos e o desenvolvimento tecnológico que cria novas ameaças e

perigos - à diversidade de novos e crónicos protótipos patológicos, procura a

uniformização e diferenciação dos seus cuidados com base na evidência neste domínio,

sem no entanto distinguir uma padronização e organização efectiva desde a concepção à

monitorização e avaliação deste sistema.

Esta intrincada estrutura relacional, os seus interesses, os seus custos e necessidades,

fazem emergir uma nova complexidade de intervenção, que solicita o maior

compromisso e empenho dos enfermeiros na senda da determinação profissional.

Estudado o esforço neste contexto específico, percebemos que se desenrola um processo

de afirmação, que sofre no entanto resistências, retroalimentando-se em condições e

estratégias pouco efectivas que resultam na continuidade do fenómeno, solicitando

reformulações urgentes.

No processo de compromisso com a afirmação profissional, os enfermeiros respondem

sobretudo com os seus recursos mais diferenciadores na prestação de cuidados de saúde.

A sua formação diferenciada fomentada por um percurso académico na área dasciências da saúde, que lhes permite uma importante base conceptual e massa crítica,




205

associado também a um percurso de formação permanente no quotidiano da prática e na

frequência de formação pós graduada. As suas competências de intervenção, que

agregam um corpo de conhecimento próprio de cariz técnico, científico, ético, relacional

e de atribuição legal na prestação de cuidados de enfermagem, ainda a sua experiência

clínica, que lhes permite uma actuação com base na evidência e de acordo com a “legis

artis”. Não esquecem também uma capacidade muito própria de intervenção em equipa,

que acreditam incrementar a eficácia dos resultados em saúde e a satisfação dos

profissionais. Contam igualmente, com algum reconhecimento que o seu core próprio

de intervenção começa a granjear socialmente.

Porém, este processo encontra algumas resistências à afirmação dos enfermeiros, tendo

como resultado a continuidade deste esforço, compreendemos como obstáculos e

bloqueios aspectos estruturais da organização de um efectivo sistema de prestação de

cuidados de saúde. O défice de regulação da actividade, que verificámos ser

proveniente, quer do sistema/organização da actividade, quer do interior da enfermagem

pela imaturidade da sensibilidade a esta área do exercício, tanto nos órgãos tutelares

como na própria classe profissional, indefinições que se fazem sentir na acção, na real

distribuição de competências pelos interventores, na formação complementar, seja ela

académica ou profissional, e ainda na ausência concreta de monitorização, auditoria e

avaliação da actividade pré-hospitalar. O valor social percebido dos cuidados de

enfermagem, continua ainda a ser um importante condicionamento à determinação

profissional dos enfermeiros, uma visão difícil de mudar enquanto se mantiver o estado

deficitário da demonstração de resultados sensíveis à prática dos enfermeiros.

Este decurso do processo de afirmação profissional dos enfermeiros denotou a

necessidade de empreender novas estratégias centradas na estrutura descrita, constituída pelos enfermeiros, pessoas e sistema/organização, ao invés de serem apenas

concentradas nas capacidades e habilidades dos enfermeiros, pois essas estão

devidamente estabelecidas e reconhecidas. Assim, a confirmação profissional na

actividade pré-hospitalar passa pela regulação efectiva da actividade pré-hospitalar, no

seu planeamento, objectivos, recursos, acção, monitorização e auditoria, ainda na clara e

concreta definição das competências dos interventores. Passa ainda pelo

desenvolvimento de instrumentos de avaliação dos ganhos em saúde produzidos pela

prática dos profissionais, percebemos que o registo da actividade e das intervenções dos




206

enfermeiros, carece de normalização e evidência de resultados. A excelência dos

cuidados, fundamentados no core de intervenção da enfermagem e na evidência clínica,

têm de ser promovidos e divulgados demonstrando a sua demanda social. Demonstrou-

se também, que a especificidade e complexidade desta área de intervenção reclamam o

desenvolvimento de novos modelos formativos específicos, tanto no domínio

académico, como profissional ou permanente.

Fica assim completo o Modelo Teórico Final que obtivemos da decomposição dos

dados, e que podemos observar graficamente na Ilustração 16 – Diagrama 7 na página

seguinte.

Partindo da análise efectuada, e do refinamento analítico que conseguimos obter dosconceitos, a que associámos a perspectiva da literatura e de outros interventores

internacionais, que ampliaram a informação, mas que de um modo geral foram

congruentes com os nossos achados, consideramos conseguir deixar algumas indicações

estratégicas com interesse prático.

Sabendo que neste momento não podemos chegar a postulados teóricos, visto não

termos desenvolvido declaradamente uma teoria, devido às limitações que surgiram e

que posteriormente fomos definindo, pensamos ter no entanto pistas que nos indiciam:

A determinação profissional dos enfermeiros na área pré-hospitalar faz-se

através do seu corpo de conhecimentos próprio que distingue os seus cuidados;

O trabalho de equipa é estruturante da prática de cuidados na actividade extra-

hospitalar;

Os bloqueios e obstáculos à afirmação profissional dos enfermeiros centram-se

predominantemente em aspectos estruturais da organização e regulação do

sistema pré-hospitalar;

A afirmação profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar passa por

uma regulação mais efectiva da actividade e por uma definição mais

esclarecedora das competências dos vários interventores;

O desenvolvimento de diagnósticos, problemas, e padrões de qualidade de

cuidados de enfermagem na prática pré-hospitalar determinam a sua autonomia;




207

Ilustração 16 - Diagrama nº 7 - Modelo Explicativo Final do Fenómeno

- Regulação da

actividade

- Demonstração de

resultados em

saúde

- Excelência de

cuidados

- Novos modelos

formativos

ESTRUTURA DE COMPLEXIDADE DE INTERVENÇÃO



ENFERMEIROS PESSOAS SISTEMA/ORGANIZAÇÃO

COMPROMISSO

COM A

AFIRMAÇÃO

PROFISSIONAL

- Formação

diferenciada

- Competências

de intervenção

(Conhecimento

disciplinar

próprio,

Experiência

clínica)

- Trabalho deequipa

- Reconhecimento

social

RESISTÊNCIAS À

AFIRMAÇÃO

PROFISSIONAL

- Défice de

regulação da

actividade

(Indefinições na

acção, nas

competências, na

formação, na

avaliação)

- Valor percebido

dos cuidados de

enfermagem

- Falhas na

evidência de

resultados

sensíveis à

prática de

enfermagem

PROCESSO RESULTADO

NOVAS

ESTRATÉGIAS

CENTRADAS NA

ESTRUTURA




208

A criação de modelos académicos formativos na área pré-hospitalar, e a

redefinição dos modelos formativos complementares contribuem para uma

prática pré-hospitalar de enfermagem mais qualificada e efectiva;

A produção de instrumentos de avaliação de resultados sensíveis à prática de

enfermagem pré-hospitalar determina a sua valorização social.

Apesar das referidas limitações, pensamos ter apresentado alguns pressupostos com

potencial estratégico na redefinição estrutural desta área de actividade, sentimos ainda

que estão abertas as portas para futuros desenvolvimentos na investigação necessária a

este âmbito de intervenção mais complexo e desafiante, provavelmente centrado nas

pessoas e nos padrões de cuidados que estas requerem.

Terminado este ensaio no modelo teórico, resta-nos apresentar as conclusões e

implicações futuras desta pesquisa.




209

CONCLUSÃO

Quando decidimos empreender este trabalho pretendíamos obter informações que nos

permitissem conhecer melhor o exercício da enfermagem pré-hospitalar e contribuir

para o definir, tínhamos como finalidade compreender em contexto, como é percebido

este exercício profissional dos e pelos enfermeiros. Para isso realizámos um estudo de

cariz qualitativo, utilizando a “Grounded Theory” ou Teoria Fundamentada, através do

método de Strauss e Corbin, para a conceptualização desta área de cuidados, fundadosnos testemunhos dos actores enfermeiros, na análise da literatura e no trabalho de

campo.

Chegados ao fim das rotas de navegação impostas por esta pesquisa, não podemos dizer

que esta foi uma viagem fácil. Foram algumas as limitações e dificuldades surgidas,

destacamos alguns factores que considerámos mais limitadores, por poderem

condicionar a eficácia e a eficiência do processo de investigação:

A inexperiência da investigadora na metodologia da “Grounded Theory”, a

inovação, a criatividade, a constante comparação de dados e o questionamento

sempre presente, não foram fáceis de gerir;

A dissemelhança da intervenção dos enfermeiros nos múltiplos SEM pelo

mundo, provoca a diversidade da literatura em algumas temáticas, e também a

sua escassez e falta de especificidade noutras;

A carência de estudos na área do fenómeno em Portugal, dificultou a

comparação com o referencial teórico e a orientação metodológica desta

pesquisa para melhor explorar as concepções interpretativas da problemática;

A dificuldade de conciliar no tempo e espaço o acesso da investigadora aos

informantes, por reciprocidade de motivos, pessoais e profissionais;

O elevado número de dados a analisar, pela ingenuidade metodológica da

investigadora, podem ter sido desperdiçados.




210

As características de permanente envolvimento nos dados da “Grounded”, pela já

citada inexperiência da investigadora, deixaram-lhe sempre alguns sentimentos de

insegurança e de incerteza no seguimento de todas as pistas e indícios que foram

surgindo, ficando sempre a incerteza da consistência e amplitude dos resultados se

tivéssemos seguido outros rumos. Porém, todas estas dificuldades foram ultrapassáveis

com a sábia orientação académica desta pesquisa, deixando a convicção de termos

alcançado os objectivos inicialmente definidos para esta viagem de navegação pelo

contexto da enfermagem pré-hospitalar.

Estamos conscientes que a estratégia e o planeamento determinados permitiram alcançar

importantes conclusões para os domínios dos três objectivos gerais definidos: Análise

do contexto da prática de enfermagem no pré-hospitalar; Comparação do exercício da

actividade pré-hospitalar em Portugal com contextos internacionais semelhantes e

diferentes; Descoberta de conceitos do contexto da actividade pré-hospitalar de

enfermagem. Essencialmente tendo como base estas dimensões, extraíram-se algumas

conclusões:

A – ANÁLISE DO CONTEXTO DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-

HOSPITALAR

O ambiente de intervenção pré-hospitalar é feito de especificidades que o

diferenciam e lhe acrescentam complexidade. Salienta-se a sua

pluridisciplinaridade de acção em articulação funcional com diferentes actores

e funções para além do âmbito clínico, o seu contexto relacional menos

estratificado de interdependência funcional que cria alguns conflitos de papéis ecrispações por indefinição concreta de funções. Distingue-se também a sua

amplitude de intervenção em todo o ciclo vital e a sua multiplicidade

patológica, com elevada prevalência de situações críticas nas necessidades dos

seus alvos de cuidados, constituídos pelas pessoas, família e comunidade.

Necessidades que vão no entanto para além das situações críticas, exigindo

habilidades e aptidões específicas. Evidencia-se ainda a diversidade do espaço

físico de trabalho fora das paredes hospitalares, que desafia a transposição dos

cuidados dos enfermeiros para a “rua”.




211

O exercício profissional dos enfermeiros conta com mediadores, que se

constituem como variáveis de acção, cuja ambiguidade neste âmbito, determina

um maior empenhamento. A formação académica é um recurso facilitador da

aprendizagem neste contexto e diferencia a intervenção, porém, a ausência de

formação curricular específica da área é limitadora da afirmação profissional. A

experiência clínica, sobretudo na área do doente crítico, favorece a acção e

distingue a resolução de situações mais complexas. O exercício dos enfermeiros

nesta área de cuidados, acompanhou a sua necessidade de evolução e contribuiu

para o desenvolvimento do socorro medicalizado através da sua actividade em

várias funções, desde a área operacional, á formação e gestão. A comparação

com os contextos internacionais também medeia o exercício dos enfermeiros,

com referências para diferentes competências, responsabilidades e

reconhecimento.

Os enfermeiros percebem que operam num contexto de esforço contínuo de

afirmação profissional e identificam as suas causas. Questionam a formação

específica complementar sob responsabilidade do INEM, reconhecendo-lhe

lacunas na profundidade e duração, na indiferenciação relativamente a outros

interventores e na desorganização da formação contínua. Admitem indefiniçõese desregulação no exercício pré-hospitalar, nomeadamente na ausência formal

de um referencial de competências dos interventores que prejudica a

interdisciplinaridade funcional, atribuem esta responsabilidade ao afastamento

da área por parte da tutela dos enfermeiros durante anos, e também à

imaturidade e falta de sensibilidade da classe para o reconhecimento deste

exercício. Englobam ainda nestas indefinições, a ausência de registo sistemático

das intervenções de enfermagem nos vários meios de emergência queimpossibilita a visibilidade de ganhos em saúde sensíveis à intervenção dos

enfermeiros, e também a investigação da sua prática. Consideram igualmente a

carência de sistemas de monitorização, auditoria e avaliação que desenvolvam a

excelência de cuidados. A atribuição de baixo valor aos cuidados de

enfermagem, e a percepção de ameaças externas ao seu desempenho, são

também motivos de um maior compromisso dos enfermeiros no esforço para a

afirmação profissional nesta actividade.




212

Neste contexto de complexidade os enfermeiros determinam estratégias na

consolidação da sua intervenção profissional no exercício pré-hospitalar. A sua

primeira escolha recai na formação, seja contínua ou pós graduada,

reconhecendo-lhe a contribuição para a prática de excelência, no entanto,

destacam nesta estratégia as dificuldades de organização formativa, e a

inexistência de formação pós graduada exclusiva desta área de cuidados,

referindo a necessidade de redefinição e implementação de formação contínua

efectiva e da criação de sub ou pós especializações concretas. O trabalho de

equipa e a especial capacidade dos enfermeiros utilizarem esta metodologia

profissional, é um dos planos concretizados sempre pelos enfermeiros neste

empenhamento, contribuindo para a segurança de cuidados e maior satisfação

profissional interpares. A essência da enfermagem com a prestação de

cuidados globais, é o valor mais importante que os enfermeiros emprestam aos

cuidados pré-hospitalares, diferenciando assim o seu cuidar, fazendo-o sentir na

abrangência e multidimensão da sua acção, na capacidade de atenção ao

pormenor, à família, às pessoas significativas, comunidade e seu ambiente, ainda

na aptidão de actuação por protocolos e na sua competência no uso do juízo

clínico. Os enfermeiros observam consequências deste esforço contínuo de afirmação

profissional, que se fazem sentir nas três variáveis de intervenção deste

exercício, nomeadamente, as pessoas, os enfermeiros e o sistema/organização

prestador de cuidados.

o Para as pessoas este compromisso dos enfermeiros granjeia o acesso a

cuidados precoces segundo a evidência científica acessível na prática

hospitalar, beneficiando assim, da redução da mortalidade e morbilidadenas situações mais críticas, para além de qualidade, segurança de

cuidados, continuidade e encaminhamento para os serviços mais

adequados, proporcionado pelo conhecimento dos enfermeiros do

sistema de saúde, e pela sua diferenciação no core de intervenção dos

cuidados multidimensionais.

o Para os enfermeiros este esforço de afirmação profissional, significa

evolução e distinção no seu desempenho, confirmada com um voto de

confiança com a prática autónoma com regulação médica no projecto




213

SIV, indica também o início do seu reconhecimento social, veiculado

sobretudo pelo seu conhecimento disciplinar e pelos cuidados resultantes

da sua tomada de decisão. Contudo, os enfermeiros também vislumbram

resultados menos positivos, experimentando incertezas, quebra de

expectativas, desmotivação e frustrações ligadas à ausência de estratégias

efectivas face às condições do fenómeno já descritas, pelo défice de

enquadramento legal e definição concreta da actividade pré-hospitalar

que restringem a sua autonomia e afirmação.

o Para o Sistema/Organização, o constante empenhamento dos

enfermeiros na actividade pré-hospitalar possibilita a diferenciação de

cuidados da rede de socorro pré-hospitalar do SIEM, todavia sentemtambém que as indefinições já referenciadas, suscitam o

desaproveitamento das suas competências e aptidões no uso mais

racional das capacidades e recursos do sistema de saúde.

O esforço contínuo de afirmação profissional dos enfermeiros

neste exercício profissional, é um empenhamento convicto na sua

importância de intervenção, mas também, no valor da diferenciação dos seus

cuidados, sustentados numa acção e num corpo de conhecimentos próprios que

proporciona resultados que não seriam alcançados por outros com a mesma

eficácia. Utilizam para isso as suas competências técnicas, científicas, éticas,

de ajuda pela relação e o sentimento intrínseco de capacidade profissional

atestado até legalmente.

B – COMPARAÇÃO DO EXERCÍCIO DA ACTIVIDADE PRÉ-HOSPITALAR EMPORTUGAL COM CONTEXTOS INTERNACIONAIS SEMELHANTES E

DIFERENTES

A actividade pré-hospitalar não é homogénea no que respeita à diferenciação

académica ou tipologia dos interventores a nível mundial, vivendo nos dois

conhecidos paradigmas metodológicos: o sistema europeu e americano. O

sistema europeu com recurso a profissionais clínicos (médicos e enfermeiros),

preferencialmente da área de contacto com o doente crítico, da anestesia, do

intensivismo e da urgência, e o sistema americano com recurso maioritariamente




214

a técnicos de emergência e paramédicos. Não se conseguindo provar a

superioridade de uns sistemas relativamente a outros, cada vez mais se faz sentir

que o avançar do conhecimento médico apela universalmente ao imperativo da

prática com recurso a conhecimentos e profissionais clínicos.

A indefinição e diversidade internacional dos modelos de intervenção, nas

competências dos interventores e na sua formação multivariada, condiciona da

mesma forma um acrescido empenho e esforço destes no exercício profissional

desta actividade. Recorrendo também os enfermeiros à diferenciação da sua

condição académica formativa, à normalização de modelos complementares

formativos próprios e à distinção do seu core de intervenção autónomo.

Percebe-se internacionalmente, que está em curso um esforço nos processos de

renovação e definição dos SEM, que pretende aproximar e optimizar os recursos

dos SEM e dos sistemas de saúde (primários e hospitalares), pondo termo à

fragmentação de sistemas que hoje existe.

C – DESCOBERTA DE CONCEITOS DO CONTEXTO DA ACTIVIDADE PRÉ-

HOSPITALAR DE ENFERMAGEM

O esforço contínuo de afirmação profissional dos enfermeiros nesta actividade

profissional compreende, um desempenho integrado num arquétipo estrutura-

processo-resultado de cuidados de qualidade, em cuja estrutura interagem os

enfermeiros, as pessoas e a unidade de cuidados representada pelo SIEM. O

processo baseia-se na necessidade de cuidados das pessoas e na evidência das

intervenções independentes e interdependentes dos enfermeiros através das suas

competências diferenciadoras, que apresentam fragilidades próprias e impostas

pelos outros vectores de acção. Estas debilidades, influenciam a sua capacidade

de produzir resultados que caracterizem a saúde das pessoas e a percepção social

de cuidados prestados, determinando um esforço de afirmação profissional que

considera as resistências, condições e estratégias pouco efectivas na acção. A

análise destes pressupostos, permitiu considerar alguns enunciados que nos

indicam:




215

o A determinação profissional dos enfermeiros na área pré-hospitalar faz-

se através do seu corpo de conhecimentos próprios que distingue os seus

cuidados;

o

O trabalho de equipa é estruturante da prática de cuidados na actividade

extra-hospitalar;

o Os bloqueios e obstáculos à afirmação profissional dos enfermeiros

centram-se predominantemente em aspectos estruturais da organização e

regulação do sistema pré-hospitalar;

o A afirmação profissional dos enfermeiros na actividade pré-hospitalar

passa por uma regulação mais efectiva da actividade e por uma definição

mais esclarecedora das competências dos vários interventores;o O desenvolvimento de diagnósticos, problemas e padrões de qualidade

de cuidados de enfermagem na prática pré-hospitalar determinam a sua

autonomia;

o A criação de modelos académicos formativos na área pré-hospitalar, e a

redefinição dos modelos formativos complementares contribuem para

uma prática pré-hospitalar de enfermagem mais qualificada e efectiva;

o

A produção de instrumentos de avaliação de resultados sensíveis à prática de enfermagem pré-hospitalar determina a sua valorização social.

As conclusões que este estudo suscitou, foram validadas com a triangulação das várias

fontes de informação consultadas e com alguns peritos da área, mas sofrem como

referimos a limitação da falta de referenciais teóricos sobretudo no nosso país. Assim, a

presente pesquisa, deve ser vista como um contributo para a compreensão do contexto

do exercício da enfermagem pré-hospitalar, especialmente pela clarificação das suas

características. A tese tantas vezes invocada de que o clima profissional de

interdisciplinaridade crescente, pelo surgimento de outros pares de intervenção nos

domínios do exercício profissional, talvez deixe a enfermagem mais vulnerável, uma

vez que não existe uma clara visão do real contributo dos enfermeiros em alguns

domínios de actividade, talvez fique mais pobre e desmistificada, uma vez que, se

pensarmos, reflectirmos e tentarmos conhecer melhor o nosso domínio, se o

publicitarmos fundamentadamente sustentado em investigação e evidência, podemos

tornar o que pensamos ser uma vicissitude, em oportunidade de afirmação e decrescimento do contexto de intervenção da enfermagem.




216

A fundamentação das conclusões aqui expostas, suportadas nos resultados que

obtivemos ao longo de todo o trabalho, evidenciam a pertinência de aqui deixar algumas

sugestões de trabalho e de investigação que apontamos:

Incentivar os enfermeiros da actividade pré-hospitalar a realizar sempre os

registos da sua intervenção autónoma nos cuidados prestados, e a reforçar a

passagem dessa informação na transferência e encaminhamento nas unidades de

saúde;

Promover o desenvolvimento de uma plataforma de registos próprios de

enfermagem na actividade pré-hospitalar;

Fomentar a interdisciplinaridade entre o sistema nacional de saúde e a tutela dosenfermeiros, para o desenvolvimento de modelos de aferição dos ganhos em

saúde sensíveis à prática dos enfermeiros;

Incluir de forma mais estruturada nos currículos de enfermagem, de base e pós

graduados, esta vertente do exercício profissional dos enfermeiros, dando

especial atenção ao desenvolvimento de competências específicas nesta área;

Desenvolver e aplicar planos de formação de curta duração conjuntos, dirigidos

aos vários actores do pré-hospitalar, com o objectivo central de desenvolver

competências relacionadas com o trabalho de equipa;

Replicar estudos desta natureza a diferentes populações e SIEMs, à procura de

relações entre as competências definidas, os bloqueios percepcionados e a

afirmação profissional dos enfermeiros;

Realizar um estudo de investigação nacional, que identifique todas as

competências específicas e interdependentes executadas pelos enfermeiros na

actividade pré-hospitalar;

Desenvolver estudos internacionais conjuntos, para consensos na investigação e

definição das competências específicas dos enfermeiros neste exercício

profissional.

Fomentar o desenvolvimento de um conjunto de pesquisas centradas nas

consequências da intervenção dos enfermeiros neste domínio profissional.

O exercício pré-hospitalar dos enfermeiros é um campo novo ou renovado da sua

intervenção profissional, que carece ainda de definição e estruturação no sentido doesclarecimento da sua acção para a obtenção de resultados em saúde. Do que




217

entendemos, os cuidados de enfermagem prestam-se em qualquer lugar, de acordo com

as necessidades dos nossos alvos de cuidados. Assim, a actividade pré-hospitalar é

apenas mais um dos campos de exercício profissional dos enfermeiros que requer as

suas normais competências, e merece a atenção de mais algumas aptidões e habilidades

específicas que têm de ser acauteladas e cuidadas na programação da intervenção.

No fundo, este campo de acção, pelas suas características de complexidade de

intervenção, e necessidade de actualização permanente das evidências científicas no

paradigma da urgência/emergência, reclamará sempre um maior empenhamento de

todos os actores neste cenário. Esta exigência, suscita a dedicação dos enfermeiros na

distinção e diferenciação do seu cuidar, procurando práticas de excelência, mas, requer

também a organização estrutural do sistema no sentido de qualificar cada vez mais uma

área de cuidados ímpar e desafiante.

A divulgação do entendimento dos enfermeiros sobre este seu campo do exercício

profissional na primeira pessoa, conjuntamente com a literatura e as opiniões

internacionais de outros colegas, parece-nos que foram mais esclarecedoras dos seus

domínios de acção, que a mera acção/reacção a eventos e acontecimentos

potencialmente ameaçadores da sua intervenção.

Este é o valor deste trabalho, que através das percepções dos nossos informantes, do

conhecimento de outros actores, cenários e teatros, nos mostrou alguns conceitos,

imagens e mensagens fundamentais ao esclarecimento do domínio da actividade pré-

hospitalar dos enfermeiros.



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APÊNDICES



APÊNDICE I - Pedido de Autorização para o Trabalho de Campo



Pedido de Autorização para a Colheita de Dados

Ao Conselho de Administração do Hospital de Faro EPE

Catarina Gonçalves Tavares, Enfermeira Graduada do Serviço de Cardiologia do

Hospital de Faro, EPE e das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação do mesmo

hospital, na qualidade de estudante do III Curso de Pós-Licenciatura de Especialização

em Enfermagem Médico Cirúrgica, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,

pretende desenvolver um projecto de investigação intitulado “O Contexto da

Enfermagem Pré-hospitalar”, tendo como orientador o Professor Doutor José Carlos

Martins, Professor Adjunto da referida Escola.

Considerando que a actividade Pré-hospitalar de Enfermagem é um âmbito de

intervenção relativamente novo e pouco estudado no nosso país, parece-nos que

beneficia de um maior esclarecimento e definição, contribuindo assim para uma melhor

estruturação e actuação no socorro e cuidados pré-hospitalares a prestar à população,

pelo que o nosso estudo tem como objectivos: 1- Analisar o contexto da prática de

enfermagem no pré-hospitalar; 2 - Comparar o exercício da actividade pré-hospitalar emPortugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes; 3 - Descobrir conceitos

do contexto da actividade pré-hospitalar de enfermagem.

O estudo a realizar é de natureza qualitativa. Para o efeito, pretendemos utilizar como

métodos de recolha de informação, a análise de legislação, regulamentos e documentos

que regem a actividade a nível nacional e internacional, a observação participante como

enfermeira no exercício pré-hospitalar, a entrevista a profissionais de enfermagem no

exercício pré-hospitalar, podendo com o decorrer do estudo ser necessária a entrevista a

pessoas de outra categoria profissional no exercício pré-hospitalar ou com

responsabilidades sobre o mesmo, quer em Portugal quer no estrangeiro. Pretendemos

utilizar um guião semi-estruturado, com perguntas orientadoras que segue em ANEXO.

Tendo em conta a natureza da nossa pesquisa e os objectivos a que nos propomos, o

estudo exige o contacto com a equipa multidisciplinar que desempenha funções pré-

hospitalares na instituição que representa. É neste sentido, que pedimos autorização para

a colheita de dados, através da abordagem de alguns elementos dessa equipa para a



realização das referidas entrevistas, que serão acordadas voluntariamente e realizadas

em horário pós-laboral e em espaço a definir entre o entrevistado e o entrevistador.

Todos os dados recolhidos neste estudo têm apenas como objectivo de aplicação ocontexto académico, não se pretendendo realizar qualquer comparação entre serviços e

instituições, mas antes analisar os dados no seu contexto de acção.

O zelo pela ética e deontologia profissional no seu tratamento é um princípio que nos

comprometemos a exercer. O carácter voluntário da participação, o consentimento

informado, o esclarecimento da possibilidade de abandono da pesquisa em qualquer

altura são requisitos que serão cumpridos e que seguem esclarecidos no guião da

entrevista que segue em anexo.

Comprometemo-nos ainda, a entregar a cada serviço ou instituição envolvida um

exemplar do relatório final de investigação quando concluído.

Estando cientes que o êxito deste estudo depende maioritariamente da colaboração na

anuência ao acesso às pessoas que nos podem facultar grande qualidade nos

testemunhos que pretendemos, solicitamos desde já a vossa melhor atenção para esta

possibilidade, no sentido de podermos prosseguir o nosso trabalho com alguma brevidade.

Com os nossos melhores cumprimentos,

Faro, de Janeiro de 2010

A autora do projecto O orientador do projecto

____________________________ _________________________



Pedido de Autorização para a Colheita de Dados

Exmº Sr. Delegado Regional do Algarve do Instituto Nacional de Emergência Médica

Catarina Gonçalves Tavares, Enfermeira Graduada do Serviço de Cardiologia do

Hospital de Faro, EPE e das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação do mesmo

hospital, na qualidade de estudante do III Curso de Pós-Licenciatura de Especialização

em Enfermagem Médico Cirúrgica, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra,

pretende desenvolver um projecto de investigação intitulado “O Contexto da

Enfermagem Pré-hospitalar”, tendo como orientador o Professor Doutor José Carlos

Martins, Professor Adjunto da referida Escola.

Considerando que a actividade Pré-hospitalar de Enfermagem é um âmbito de

intervenção relativamente novo e pouco estudado no nosso país, parece-nos que

beneficia de um maior esclarecimento e definição, contribuindo assim para uma melhor

estruturação e actuação no socorro e cuidados pré-hospitalares a prestar à população,

pelo que o nosso estudo tem como objectivos: 1- Analisar o contexto da prática de

enfermagem no pré-hospitalar; 2 - Comparar o exercício da actividade pré-hospitalar emPortugal com contextos internacionais semelhantes e diferentes; 3 - Descobrir conceitos

do contexto da actividade pré-hospitalar de enfermagem.

O estudo a realizar é de natureza qualitativa. Para o efeito, pretendemos utilizar como

métodos de recolha de informação, a análise de legislação, regulamentos e documentos

que regem a actividade a nível nacional e internacional, a observação participante como

enfermeira no exercício pré-hospitalar, a entrevista a profissionais de enfermagem no

exercício pré-hospitalar, podendo com o decorrer do estudo ser necessária a entrevista a

pessoas de outra categoria profissional no exercício pré-hospitalar ou com

responsabilidades sobre o mesmo, quer em Portugal quer no estrangeiro. Pretendemos

utilizar um guião semi-estruturado, com perguntas orientadoras que segue em ANEXO.

Tendo em conta a natureza da nossa pesquisa e os objectivos a que nos propomos, o

estudo exige o contacto com a equipa multidisciplinar que desempenha funções pré-

hospitalares na instituição que representa. É neste sentido, que pedimos autorização para

a colheita de dados, através da abordagem de alguns elementos dessa equipa para a



realização das referidas entrevistas, que serão acordadas voluntariamente e realizadas

em horário pós-laboral e em espaço a definir entre o entrevistado e o entrevistador.

Todos os dados recolhidos neste estudo têm apenas como objectivo de aplicação ocontexto académico, não se pretendendo realizar qualquer comparação entre serviços e

instituições, mas antes analisar os dados no seu contexto de acção.

O zelo pela ética e deontologia profissional no seu tratamento é um princípio que nos

comprometemos a exercer. O carácter voluntário da participação, o consentimento

informado, o esclarecimento da possibilidade de abandono da pesquisa em qualquer

altura são requisitos que serão cumpridos e que seguem esclarecidos no guião da

entrevista que segue em anexo.

Comprometemo-nos ainda, a entregar a cada serviço ou instituição envolvida um

exemplar do relatório final de investigação quando concluído.

Estando cientes que o êxito deste estudo depende maioritariamente da colaboração na

anuência ao acesso às pessoas que nos podem facultar grande qualidade nos

testemunhos que pretendemos, solicitamos desde já a vossa melhor atenção para esta

possibilidade, no sentido de podermos prosseguir o nosso trabalho com alguma brevidade.

Com os nossos melhores cumprimentos,

Faro, de Janeiro de 2010

A autora do projecto O orientador do projecto

____________________________ _________________________



APÊNDICE II – Autorizações para o Trabalho de campo



Autorização do Hospital de Faro



Autorização do INEM



APÊNDICE III – Guião de Entrevista



Sequência de actividades para recolha de dados junto dos informantes

PRÉ-ENTREVISTA

Contacto com o informante e cumprimentos.

Conversa informal para transmitir informação sobre o estudo:

Objectivos do estudo;

Garantia do anonimato, confidencialidade e privacidade;

Garantia da inexistência de quaisquer consequências em recusar a participação, a

possibilidade de interromper a entrevista ou a participação no estudo em

qualquer altura a pedido do entrevistado;

Esclarecer a forma como decorrerá a entrevista e previsão do tempo necessário.

Solicitação de colaboração e pedido de autorização para a gravação áudio da entrevista.

Marcação da, data, hora e local para a entrevista por mútuo acordo.

ENTREVISTA

Esclarecer possíveis dúvidas e colheita de dados socio-demográficos.

Renovar consentimento para a participação e autorização para gravação áudio da

entrevista, e gravá-los. Todas as gravações serão arquivadas.

Realizar entrevista suportada nas perguntas orientadoras do guião.

PÓS-ENTREVISTA

Agradecimento pela disponibilidade e participação.

Deixar contacto para o caso de o entrevistador pretender ser esclarecido ou excluído do

estudo em qualquer altura.



Acordar a possibilidade de novo contacto para confirmação de dados ou realização de

Focus Group.

Guião de Entrevista

Entrevista n.º___ Data: __/__/__ Hora de início: ___ Hora de fim: ___

Identificação do Participante:

Idade: ___ Sexo: ____ Estado Civil: _____ Categoria Profissional: ____________

Âmbito da Intervenção Pré-hospitalar: ___________________________________

Tempo de exercício profissional no Pré-hospitalar: _________________________

Tempo e exercício profissional noutro âmbito: _____________________________

Questão de Investigação: “Como é percebido o exercício pré-hospitalar dos

enfermeiros?”

OBJECTIVOS QUESTÃO

CONTEXTUAL

QUESTÕES

ORIENTADORAS

1 -Analisar o

contexto da prática de

enfermagem

no pré-

hospitalar;

2 Comparar o

exercício da

actividade

pré-

A prática Pré-hospitalar

em Portugal, inscreve-senum contexto de alguma

contestação latente,

algumas indefinições,

manifestas por ausência

de definição concreta de

competências dos

interventores. O exercício

pré-hospitalar dos

A especificidade da

interdisciplinaridade docontexto pré-hospitalar

é sobejamente

referenciada. Na sua

perspectiva quem são

os interventores

“actores” deste cenário,

e qual a sua

importância?

Apresentação pessoal do entrevistador/investigador - nome/profissão/contextos de

exercício profissional

Apresentação do estudo - tema, objectivos e importância das entrevistas no âmbito

do estudo, previsão da duração da entrevista

Pedido de Consentimento Informado – Apresentar consentimento, informar sobre o

respeito pelos procedimentos éticos e confirmar autorização para gravação áudio da



hospitalar em

Portugal com

contextos

internacionai

s

semelhantes

e diferentes;

3 Descobrir

conceitos do

contexto da

actividade pré-

hospitalar de

enfermagem

enfermeiros, carece assim

de esclarecimentos e

conceptualização do seu

contexto. Como vê a

prática da enfermagem

pré-hospitalar? Gostaria

de o ouvir falar sobre

isso.

O trabalho de equipa é

indispensável neste

campo de acção. Como

vê e percebe as relações

que se estabelecem

entre os vários

“actores” neste

contexto de acção?

Na sua perspectiva,

como vê o papel do

enfermeiro no pré-

hospitalar? Fale-me

disso.

Gostava de o ouvir

falar sobre o que é que

diferencia a intervenção

pré-hospitalar dos

enfermeiros (em que éque é indispensável)?

Gostava de o ouvir

falar sobre as

competências que

considera que o

enfermeiro desenvolve

na actividade pré-hospitalar?

Da sua experiência,

quando é que é

determinante a acção

da intervenção pré-

hospitalar dos

enfermeiros, que maisvalias vê nesta



intervenção?

Gostava que me

explicasse porque é

que o trabalho do

enfermeiro é

importante neste

contexto? Fale-me de

experiências que o

façam perceber essa

importância.

Da sua experiência, que

consequências advém

da intervenção pré-

hospitalar dos

enfermeiros? Que

ganhos em saúde para a

população com essa

intervenção? Gostava de o ouvir

falar sobre as

dificuldades, as

barreiras, ou

obstáculos que se

colocam no seu

desempenho nesta áreade intervenção.

Da sua experiência,

como percepciona o

registo das intervenções

de enfermagem

efectuados no exercício

pré-hospitalar?Considera que



reflectem essa

intervenção?

Como considera a

formação dos

enfermeiros no

exercício pré-

hospitalar?

AGRADECIMENTO: Gostava de agradecer a sua disponibilidade para a

participação e perguntar-lhe se gostava de acrescentar alguma informação ou

deixar alguma sugestão para este trabalho.



APÊNDICE IV – Consentimento Informado



TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Exm.o.(a) Senhor (a)

Eu, Catarina Gonçalves Tavares estou a realizar um estudo de investigação de âmbito

académico, com o título “O Contexto da Enfermagem Pré-Hospitalar”. Para o efeito,

necessito de colher informação junto de Enfermeiros e eventualmente outros

operacionais da vossa instituição pela sua experiência no exercício profissional Pré-

Hospitalar, pelo que peço a sua colaboração.

O estudo tem como finalidade, analisar o contexto onde se inscreve o exercício da

enfermagem pré-hospitalar, queremos conhecê-lo melhor, e contribuir para o tentar

definir. Os seus objectivos consistem em:


Conhecer o exercício da actividade pré-hospitalar em Portugal, e contextos

internacionais semelhantes e diferentes;

Descobrir conceitos do contexto da actividade pré-hospitalar de enfermagem.

Saliento que todas as informações prestadas apenas serão utilizadas para este estudo de

investigação. A privacidade dos participantes será garantida e os dados serão tratados

em conjunto com os recolhidos de outros participantes, pelo que não será possível a sua

identificação a partir das respostas. A sua participação é voluntária, salvaguardando-se o

direito para deixar de responder em qualquer altura, sem que daí advenha para si

qualquer repercussão. Se tiver alguma pergunta a fazer antes de decidir participar, sinta-

se à vontade para a realizar.

Acrescento ainda, que não pretendo efectuar qualquer comparação entre pessoas ouserviços, mas apenas analisar o fenómeno no seu todo.

Agradeço desde já a sua colaboração para participar nesta entrevista.

__________________________________________




TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que, relativamente à investigação a desenvolver por Catarina

Gonçalves Tavares, com o título “O Contexto da Enfermagem Pré-Hospitalar”, fui informado(a) sobre o âmbito, finalidade, objectivos, garantia

de confidencialidade e carácter voluntário da minha participação e concordo

em participar na entrevista/fócus-grupo.

____________, / /2010________________________________________



APÊNDICE V – Pedidos de Testemunhos Internacionais – Inglês, Francês e Espanhol



Dear Mr, Miss,

My name is Catarina Gonçalves Tavares, I am conducting a research study under theMaster of Medical Surgical Nursing, entitled "The Context of Pre-Hospital Nursing."

To that end, I need to gather information from nurses for their professional experiencein Pre-hospital, so I ask for your cooperation.The study aims at examining the context inwhich falls the practice of nursing pre-hospital care, we want to know him better, andcontribute to try to define.

The objectives of the study are:• Analyze the context of nursing practice in the pre-hospital care;• Know the pursuit of pre-hospital in Portugal, and international contexts similar anddifferent;• Discover the business concepts of the context of hospital nursing.

I emphasize that all information provided will only be used for this research study. The privacy of participants will be ensured and the data will be pooled with those collectedfrom other participants, so that you can not be identified from the responses. Your

participation is voluntary, safeguarding the right to stop answering at any time, withoutthere arises any repercussions for you. If you have any questions to ask before decidingto participate, feel free to be held for email [email protected]. Thank you in advance for your cooperation to participate in this study, brieflyanswering the questions that follow.


ISSUES

1 - I'd like you tell me a little about the practice of Nursing Pre-hospital, there contextand action, the role of nurses in this context.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

2 - I wish that you mentioned what skills you think that the nurse develops in her

activity in Pre-hospital.

______________________________________________________________________

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

3 - From your experience what are the gains for the population with the exercise of thePre-Hospital Nurses, can you describe some of your experiences that illustrate thesegains.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Thank you for your cooperation




M., Mme

Je m’appelle Catarina Gonçalves Tavares, je mène une étude dans le cadre du Master desoins infirmiers médico-chirurgical, intitulé «Le contexte de la pré-hospitaliers de soins

infirmiers." À cette fin, j'ai besoin de recueillir des informations auprès des infirmières pour leur expérience professionnelle en pré-hospitalier, donc je demande votrecollaboration.

L'étude vise à examiner le contexte dans lequel s'inscrit la pratique des soins infirmierssoins pré-hospitaliers, nous voulons le connaître mieux, et de contribuer à essayer dedéfinir.

Les objectifs de l'étude sont les suivants:

• Analyser le contexte de la pratique infirmière dans les soins pré-hospitaliers;

• Connaître la poursuite de la pré-hospitalière au Portugal, et des contextesinternationaux semblables et différents;• Découvrez les concepts d'affaires du contexte de l'infirmier de pré.hospitalière.

Je tiens à souligner que toutes les informations fournies ne seront utilisées que pourcette étude. La vie privée des participants sera assurée et les données seront regroupéesavec celles collectées par d'autres participants, de sorte que vous ne pouvez pas êtreidentifiés à partir des réponses. Votre participation est volontaire, la sauvegarde du droitde ne plus répondre à tout moment, sans qu'il se pose des répercussions pour vous. Sivous avez des questions à poser avant de décider de participer, n'hésitez pas à être tenu

pour email à [email protected]

Merci d'avance pour votre collaboration pour participer à cette étude, brièvementrépondre aux questions qui suivent.


QUESTIONS

1 - Je voudrais me parler un peu de la pratique des soins infirmiers pré-hospitaliers, horsde leur contexte et de l'action, le rôle des infirmières dans ce contexte.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________



2 - Je souhaite que je l'ai dit quelles compétences vous estimez que l'infirmièredéveloppe son activité dans préhospitaliers.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

3 - D'après votre expérience, quels sont les gains pour la population avec l'exercice des

infirmières et infirmiers du pré-hospitaliers, tu peu me décrire quelques expériences quiillustrent ces gains.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Je vous remercie de votre collaboration




Exm.o. (a) señor (a)

Yo, Catarina Gonçalves Tavares soy enfermera, estoy realizando un estudio deinvestigación en la Maestría en Enfermería Médico Quirúrgico, titulado "El contexto de

la Enfermería Pre-Hospitalaria". A tal fin, tengo que recabar información de losenfermeros por su experiencia profesional en Enfermería pre-hospitalaria, por lo que pedimos su cooperación.

El estudio tiene como objetivo examinar el contexto en el que se inscribe la práctica dela enfermería de atención pre-hospitalaria, queremos conocerlo mejor, y contribuir atratar de definir.

Los objetivos del estudio son:

• Analizar el contexto de la práctica de enfermería en la atención pre-hospitalaria;

• Conocer lo ejercicio de la actividad pre-hospitalaria en Portugal, y los contextosinternacionales similares y diferentes;• Descubrir los conceptos del contexto de la enfermería pre-hospitalaria.

Insisto en que toda la información proporcionada sólo será utilizada para este estudio deinvestigación. La privacidad de los participantes se llevará a cabo y los datos secombinaron con los obtenidos de otros participantes, por lo que no puede identificarse a

partir de las respuestas. Su participación es voluntaria, salvaguardando el derecho adejar de contestar en cualquier momento, sin que surja ninguna repercusión para usted.Si usted tiene alguna pregunta que debe hacer antes de decidirse a participar, no dude encontactar [email protected] por correo electrónico.

Gracias de antemano por su cooperación para participar en este estudio, para lo que pidouna breve respuesta a las preguntas que siguen.

___________________________________________________________________Catarina Gonçalves Tavares

CUESTIONES

1 - Me gustaría que me dijera un poco de la práctica de Enfermería pre-hospitalaria, queme hablara de su contexto y la acción, e de el papel de las enfermeras en este contexto.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________



______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

2 - Me gustaría que he mencionado las habilidades que usted piensa que la enfermera

desarrolla en su actividad pre-hospitalaria. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

3 - Desde su experiencia, cuáles son los beneficios para la población con el ejercicio dela Enfermería Pre-Hospitalaria, puede describir algunos experimentos que ilustran estoslogros.

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Gracias por su colaboración
