enfermedad de la válvula tricúspide

Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

1

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento de la

Enfermedad de la Vlvula Tricspide Enfermedad Plurivalvular

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-242-09


2

DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS


3

Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular, Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009. Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

ISBN: 978-607-7790-25-9


4

CIE-10: I07.0 Estenosis Tricspide Reumtica I.07.1 Insuficiencia Tricspide Reumtica

I08.1 Trastornos de las Vlvulas Mitral y Tricspide I08.3 Trastornos Combinados de las Vlvulas Mitral, Aortica y Tricspide

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular

Autores y Colaboradores Coordinadores:

Dr. Castao Guerra Rodolfo de Jess. Cardilogo IMSS CUMAE Divisin de Excelencia Clnica. Mxico DF

Autores:

Dr. Deloya Maldonado Anglica Mara Cardiloga

IMSS

HGR. Vicente Guerrero Acapulco Guerrero.

Dr. Campos Santaolaya Arturo Cardilogo UMAE. Hospital de Especialidades CMN La Raza, Mxico DF

Dr. Saturno Chiu Guillermo Cardilogo UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI, Mxico DF

Validacin Interna:

Dr. Cancino Rodrguez Carlos Eduardo Cardilogo IMSS UMAE Hospital de Cardiologa CMN Siglo XXI, Mxico DF

Validacin Externa:

Dr. Careaga Reyna Guillermo Ciruga Cardiotorcica Academia Nacional de Ciruga

Dr. Martnez Chapa Hctor David Ciruga Cardiotorcica Consejo Nacional de Ciruga de Trax


5

ndice Autores y Colaboradores ......................................................................................................................... 4 1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6 2. Preguntas a Responder por esta Gua ............................................................................................... 7 3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 8

3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 8 3.2 Justificacin ..................................................................................................................................... 8 3.3 Propsito .......................................................................................................................................... 8 3.4 Objetivo de esta Gua .................................................................................................................. 10 3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 10

4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 11 4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................... 12

4.1.1 Promocin de la Salud ........................................................................................................ 12 4.1.1.1 Estilos de Vida .............................................................................................................. 12

4.2 Prevencin Secundaria ............................................................................................................... 13 4.2.1 Deteccin ............................................................................................................................... 13

4.2.1.1 Factores de Riesgo ....................................................................................................... 13 4.3 Diagnstico .................................................................................................................................... 13

4.3.1 Diagnstico Clnico ............................................................................................................. 13 4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete) .................................................. 17

4.4 Tratamiento .................................................................................................................................. 19 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1) ................................................ 19 4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico ........................................................................................ 19

4.5 Criterios de Referencia .............................................................................................................. 21 4.5.1 Tcnico-Mdicos ................................................................................................................... 21

4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin .............................................................. 21 4.6 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................. 22 4.7 Das de Incapacidad en donde Proceda .................................................................................... 24

5. Anexos ................................................................................................................................................... 25 5.1 Protocolo de Bsqueda .............................................................................................................. 25 5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ...................... 26 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad. ............................................................................ 28 5.4 Medicamentos ............................................................................................................................... 30 Algoritmos .......................................................................................................................................... 33

6. Glosario. ............................................................................................................................................... 36 7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 37 8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 38 9. Comit acadmico. ............................................................................................................................... 39


6

1. Clasificacin

Catlogo maestro: IMSS-242-09

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdico general, Mdico familiar, Mdico internista, Cardilogo, Geriatra, Cirujano cardiovascular.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

I07.0 Estenosis Tricspide reumtica. I.07.1 Insuficiencia Tricspide reumtica. I08.1 Trastornos de las vlvulas mitral y tricspide. I08.3 Trastornos combinados de las vlvulas mitral, aortica y tricspide.

NIVEL DE ATENCIN Primero, segundo y tercer nivel de atencin

CATEGORA DE LA GPC

Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

USUARIOS Mdico general, Mdicos familiar, Mdico internista, Cardilogo, Geriatra, Odontlogo, Cirujano cardiovascular, Personal de la salud en formacin.

POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 16 aos.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Criterios clnicos para el diagnstico Estratificacin Tratamiento farmacolgico. Tratamiento no farmacolgico. Seguimiento.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin de consultas en el 1er nivel de atencin mdica. Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos Diagnstico oportuno. Limitacin del dao

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 14 Guas seleccionadas: 9 del perodo 2000-2009 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________ Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN

REGISTRO IMSS-242-09. Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.


7

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1.- En la etiologa de la vlvula tricspide Cules son las principales causas? 2.- Cules son las expresiones clnicas de la enfermedad de la vlvula tricspide? 3.- Cmo se establece el diagnstico de la Enfermedad plurivalvular? 4.- Cul es el tratamiento de la enfermedad de la vlvula tricspide y plurivalvular? 5.- Cules son los predictores de mal pronstico quirrgico en los pacientes con insuficiencia de la

vlvula tricspide? 6.- En los pacientes con lesin plurivalvular cul es el pronstico? 7.- Cul es el seguimiento de estos pacientes?


8

3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes

De las enfermedades de las vlvulas cardiacas, la vlvula tricspide ocupa el segundo lugar en incidencia despus de la vlvula mitral y siempre acompaa a la lesin mitral, calificndose como lesin de ambas vlvulas, mitral y tricspide, la insuficiencia tricspidea secundaria a la dilatacin del anillo valvular es la causa ms frecuente ,funcional;. Sin embargo puede presentarse como estenosis valvular tricspidea o doble lesin valvular, su origen en ms del 85% es secundaria a Fiebre reumtica y ambas lesiones son sometidas a tratamiento mdico y/o quirrgico en forma simultnea. Sin embargo, otra forma de presentacin es como insuficiencia tricspidea severa, aislada, sobre todo despus de haber sometido al paciente a ciruga de la vlvula mitral. La vlvula tricspide tambin participa como parte de la enfermedad plurivalvular, donde se presenta patologa de las vlvulas mitral, aorta y tricspide. Las lesiones aisladas de la vlvula tricspide, secundarias a Endocarditis bacteriana, patologa que se encuentra en los pacientes que son portadores de marcapaso endocardico, alguna variedad de desfibrilador implantable o resincronizador y las lesiones infecciosas adquiridas en los pacientes por abuso de drogas intravenosas. En casos aislados por Enfermedad Mixomatosa, en adolescentes y adultos jvenes afectacin congnita como la Enfermedad de Ebstein, finalmente; el Sndrome Carcinoide, la Enfermedad de Fabry, enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida y algunos anorexigenos.

3.2 Justificacin

Decidir cundo es el mejor momento para enviar a los pacientes con lesin de la vlvula tricspide a ciruga, cuando se presenta en forma aislada en pacientes que en el pasado fueron sometidos a ciruga valvular mitral, o tratamiento con valvuloplastia percutnea y cuando la etiologa no es de origen reumtico, puede ser complicado debido a que los pacientes estn asintomticos o con sntomas inespecficos que progresan en forma muy lenta y cuando son evidentes ya existe dao de la funcin ventricular derecha, que modifican el pronstico y aumentan la morbimortalidad.

3.3 Propsito

La Gua de Prctica Clnica Patologa de la vlvula mitral forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.


9

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y tratamiento de enfermedad de la vlvula tricspide y valvulopata mltiple. Los objetivos de la presente gua son: En el Primer Nivel de Atencin: Identificar de forma oportuna los pacientes con datos clnicos y el apoyo de auxiliares de diagnstico que permiten establecer el diagnstico de enfermedad de la vlvula tricspide y enfermedad valvular mltiple estratificar y enviar los pacientes que ameriten tratamiento en el 2 y 3 nivel de atencin ya sea para confirmacin diagnstica o para tratamiento definitivo. En el Segundo Nivel de Atencin. Las acciones del primer nivel. Apoyo al primer nivel en el diagnstico de los pacientes con enfermedad de la vlvula tricspide y valvulopatia mltiple. El control y seguimiento de los pacientes enviados del 3 nivel despus de tratamiento quirrgico, o por cardiologa intervencionista, para el control de anticoagulantes y manejo farmacolgico. Enviar al 3 nivel de atencin mdica a los pacientes para completar estudios diagnsticos, tratamiento quirrgico o por cardiologa intervencionista y durante el seguimiento para revaloracin. En el Tercer Nivel de Atencin. Ofrecer apoyo a los niveles 1 y 2 de atencin mdica para el diagnstico y tratamiento de los enfermos con patologa de la vlvula tricspide y valvulopatia mltiple. Ofrecer a los pacientes el tratamiento adecuado para su patologa; tratamiento mdico y/o quirrgico, lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


10

3.4 Objetivo de esta Gua

1.-Deteccin oportuna, tratamiento adecuado de la patologa de la vlvula tricspide. 2.-Evitar la progresin de la enfermedad y dao miocrdico ventricular derecho irreversible. 3.-Enviar oportunamente a los pacientes al 3 nivel de atencin mdica para tratamiento mdico y

/o quirrgico 4.-Disminucin de la morbi-mortalidad en los pacientes. 5.-Realizar seguimiento y control adecuado en los niveles 2 y 3 de atencin mdica a los pacientes

sometidos a tratamiento quirrgico. 6.-Disminucin de utilizacin de servicios de urgencias y hospitalizacin. 7.-Mejorar la calidad de vida de los pacientes tratados con ciruga. 8.-Evitar segunda y tercera ciruga cardiaca por no valorar adecuadamente la patologa tricuspdea

en el momento de la ciruga mitral.

3.5 Definicin

La primera causa de enfermedad de la vlvula tricspide es el resultado de uno o varios episodios de infeccin farngea por Estreptococo hemoltico del grupo A de Lancefield que puede ocasionar Fiebre reumtica aguda provocando un cuadro clnico caracterstico y dao causado en el endocardio de las valvas, fusin de comisuras y dao valvular que lleva a la cardiopata valvular crnica llamada Cardiopata reumtica Inactiva. Otras causas menos frecuentes son infecciosas (Endocarditis), congnitas (Enfermedad de Ebstein), finalmente y como casos aislados; el Sndrome Carcinoide, la Enfermedad de Fabry, enfermedad de Wipple y secundarias al empleo de Metisergida y algunos anorexigenos.


11

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.


12

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El Estreptococo hemoltico del grupo A es causante de la Fiebre reumtica.

IB. Gerber MA, 2009

En los pacientes con faringitis o faringo amigdalitis por Estreptococo hemoltico del grupo A esta indicado el tratamiento de erradicacin.

IB. Gerber MA, 2009

Se recomienda la erradicacin del Estreptococo hemoltico con el esquema de antibiticos de la tabla 1.

IB Gerber MA, 2009

Se recomienda utilizar antibiticos para profilaxis de endocarditis de acuerdo a la tabla 2.

IB Nishimura RA, ACC/AHA 2008

E

E

E Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

/R

R

R

R


13

4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de Riesgo


Los pacientes con Fiebre reumtica deben de recibir profilaxis con antibiticos para evitar episodio recurrente

I. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management for patients with valvular heart disease.

Se recomienda utilizar los siguientes antibiticos en pacientes con Fiebre reumtica para evitar recurrencia. Tabla 3.

IB. Gerber MA, 2009

Se recomienda que la duracin de la profilaxis en pacientes con CRI. Sea de acuerdo a la tabla 4.

IB. Gerber MA, 2009

Otras causas de afeccin valvular tricuspdea menos frecuentes son las secundarias a frmacos como la Fenfluramina, Dexfenfluramina (anorexigenos) ergotamina, metisergida, (utilizados para el tratamiento de la migraa) y Sndrome Carcinoide.

IA Azpitarte J. 2000

En nuestro medio Incrementar el tiempo de duracin de la profilaxis secundaria en pacientes con CRI puede ser modificado de acuerdo a la experiencia del mdico tratante.

Buena Prctica Clnica

4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico Clnico


Los sntomas que predominan en la enfermedad de la vlvula tricspide son los secundarios a congestin venosa sistmica, edema de miembros inferiores y ascitis


E

E

/R

E

R

R


14

En la estenosis de la vlvula tricspide se ausculta un chasquido de apertura tricuspdeo seguido de un retumbo y un reforzamiento presistlico si el paciente conserva el ritmo sinusal.


En el anlisis del pulso yugular en enfermos con estenosis de la vlvula tricspide en ritmo sinusal existe una onda a gigante y un enlentecimiento del descenso y.


En pacientes con insuficiencia severa de la vlvula tricspide se ausculta un soplo holosistlico tricuspdeo en la parte baja de la regin paraesternal izquierda.


Los enfermos con insuficiencia tricuspdea severa muestra una onda v prominente en el anlisis del pulso yugular.


En pacientes con gran dilatacin del ventrculo derecho e insuficiencia tricuspdea importante el soplo holosistlico puede localizarse en el pex y confundirse con insuficiencia mitral.


En enfermos con estenosis mitral e insuficiencia artica la sintomatologa predominante es la secundaria a la estenosis de la vlvula mitral y generalmente la insuficiencia artica es de grado leve a moderado.

IA Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia artica severa puede no encontrarse el patrn de pulso clsico secundario a la insuficiencia artica.

IA Bonow R. 2008

En pacientes con estenosis mitral severa e insuficiencia tricuspdea importante generalmente se encuentra en forma inherente elevacin importante de la presin arterial pulmonar.

IA Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis mitral severa e insuficiencia tricuspdea severa los datos clnicos secundarios a la valvulopata tricuspdea son enmascarados por los datos producidos por la estenosis mitral.

IA Bonow R. 2008

E

E

E

E

E

E

E

E

E


15

El grado de severidad de la insuficiencia tricuspdea puede mejorar al resolver la estenosis mitral y disminuir la presin arterial pulmonar, siempre y cuando la vlvula tricspide no muestra datos de alteracin importante en su anatoma.

IA Bonow R. 2008

Los pacientes con estenosis mitral y estenosis artica los sntomas que predominan generalmente son los secundarios a la enfermedad de la vlvula artica.

IA Bonow R. 2008

En los enfermos con estenosis artica e insuficiencia mitral el grado de afeccin valvular artica puede subestimarse debido a la reduccin del flujo antergrado secundario a la insuficiencia mitral.

IA Bonow R. 2008

Los pacientes con Estenosis artica e insuficiencia mitral pueden presentar fibrilacin auricular lo que puede empeorar los datos clnicos de bajo gasto secundarios a la estenosis artica.

IA Bonow R. 2008

La afectacin ms frecuente en el Sndrome Carcinoide es la insuficiencia tricuspdea aislada y slo cuando existen metstasis hepticas secundarias al tumor carcinoide de intestino delgado.


Los sntomas asociados a la insuficiencia tricuspdea aislada del sndrome carcinoide son secundarias a la produccin excesiva de aminas vasoactivas y se expresan como diarrea, crisis de rubor y labilidad de los niveles de presin arterial.


Se recomienda un examen fsico y cardiolgico cada 6 a 8 meses en aquellos pacientes que tomaron anorexgenos, especialmente fenfluramina y dexfenfluramina.

Clase IIIC Azpitarte J. 2000

Se recomienda un examen fsico y cardiolgico a los pacientes que ingieren ergotamina crnicamente por la posibilidad de fibrosis valvular mitral y/o artica.

Clase IIIC Azpitarte J. 2000

E

E

E

E

E

E

R

R


16

En nuestro medio, en ms del 85% de la enfermedad de la vlvula tricspide es secundaria a secuelas de Fiebre Reumtica.

IIIC [E: Shekelle]

Aguirre-Vaca GG y col.

E


17

4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y Gabinete)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Est indicado en todos los pacientes con sospecha

de enfermedad de la vlvula tricspide solicitar biometra hemtica completa, qumica sangunea y electrolitos sricos. Velocidad de eritrosedimentacion globular (vesg) Protena C reactiva (PCR) Cultivo sanguneo en pico febril Serologa antiestreptococo y anticuerpos anti DNA b (cuando se cuente con el recurso) Pruebas de Funcin Heptica

I C Bonow Robert O. 2006

Est indicado practicar ECG de 12 canales a todos los pacientes con sospecha de enfermedad valvular de la tricspide.

IC Bonow Robert O. 2006

Est indicado realizar serie cardiaca (PA. ODA y OIA) a todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la vlvula tricspide.


Est indicado realizacin de Prueba de esfuerzo para valorar clase funcional IIa A

Bonow Robert O. 2006

Est indicado la realizacin de Monitoreo de holter de 24 hrs en caso de la presentacin de arritmias sintomticas

II b Bonow Robert O. 2006

Est indicado en todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la vlvula tricspide realizacin de Ecocardiograma transtoracico


No est indicado realizar de rutina ecocardiograma transesofagico a todos los pacientes con sospecha de enfermedad de la vlvula tricspide.

III C Bonow Robert O. 2006

E

E

E

E

E

E

E


18

Se recomienda por ETE: A.- Valoracin del aparato valvular tricuspideo: para determinar la etiologa de la Insuficiencia valvular B.- Tamao de cavidades derechas : no existe insuficiencia de la vlvula tricspide crnica de grado moderado a severo que no presente dilatacin de las mismas.

IC Fernandez Rostello Eduardo 2007

Se recomienda medir las dimensiones del VD de acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografia Tabla 5


Son datos de disfuncin severa del VD:Indice Tei > 0.40. TAPSE < 2.2cm. TDI-s < 10cm/seg


Son datos ecocardiograficos de IT severa:Dilatacin de la VCI. Dilatacin de las venas suprahepaticas con latido sistlico Por doppler pulsado velocidad del flujo transtricuspideo > 1.0 m/seg. Por doppler continuo densidad del flujo regurgitante similar al flujo antergrado.


Datos ecocardiogrficos de Estenosis de la vlvula tricspide: Imagen en domo, fusin comisuras, retraccin valvar. Medicin de gradientes: Gradiente medio > de 5mmHg es indicador estenosis moderada, > 7 mmHg de estenosis de grado severo.


La severidad de la Estenosis tricspidea tambin se califica de acuerdo al area valvular por ecocardiograma. Estenosis leve: > de 1.5 cm2 Moderada: 1-1.5 cm2 Severa: < de 1 cm2


E

E

E

E

R

R


19

4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 2, cuadro 1)


En IT est indicado utilizar diurticos de asa y ahorradores de potasio, as como, vasodilatadores en ritmo sinusal.

I Azpitarte J 2000

Est indicado en pacientes con fibrilacin auricularcontrolar la frecuencia ventricular (digital, calcioantagonistas o betabloqueadores) y proporcionar una cobertura antitrombtica mediante, anticoagulacin completa con heparina sdica Continuar con anticoagulacin oral.

I Azpitarte J 2000

La profilaxis secundaria forma parte del tratamiento ver tablas 2, 3 y 4.

IB Gerber MA 2009

4.4.2 Tratamiento no Farmacolgico


Est indicada la anuloplastia para la IT severa e hipertensin pulmonar en pacientes con enfermedad valvular mitral que requieren ciruga

I Azpitarte J 2000

Est indicada la sustitucin valvular en pacientes con IT severa secundaria a afectacin de los velos que no pueden ser reparados satisfactoriamente IIa

Azpitarte J 2000

Est indicada la sustitucin valvular o anuloplastia en pacientes sintomticos con IT severa y presin pulmonar < 60 mmHg.

IIa Azpitarte J 2000

E

E

E

E

E

R


20

Est indicada la anuloplastia en pacientes con IT leve-moderada con hipertensin pulmonar secundaria a enfermedad mitral que requiere ciruga IIb

Azpitarte J 2000

No est indicada la sustitucin valvular o anuloplastia en enfermos con IT sin dao del VD que son portadores de prtesis mitral y estn asintomticos O si estn sintomticos y no han recibido tratamiento diurtico adecuado

III Azpitarte J 2000

Est indicada la VPB de la tricspide en reducido grupo de pacientes con Estenosis mitral y de la tricspide donde la lesin mitral se trat con VPB y los pacientes continan con sntomas despus de tratamiento farmacolgico.

IC Vahanian Alec 2007

Se recomienda la sustitucin valvular en pacientes con IT secundaria a empleo de anorexigenos debido a ocasionan fibrosis y pueden ser afectadas todas las vlvulas cardiacas.

IIIC Rivera J.2003

Se recomienda en la lesin de la vlvula tricspide por sndrome carcinoide utilizar prtesis mecnica en lugar de homoinjertos.

III Azpitarte J 2000

Se recomienda en IT severa ciruga en paciente con enfermedad plurivalvular.

IC. Bonow Robert O. 2006

Se recomienda enviar pacientes con IT severa asintomtica al tercer nivel para estudio y vigilancia.

Punto de Buena Prctica

Se consideran marcadores de mal pronstico para ciruga en pacientes con insuficiencia severa de la vlvula tricspide: Hb< 11.5. rea sistlica del VD mayor a 20cm2. Plaquetas < 120 mil.

IIIC Yong-Jin 2009

La asociacin de Hb baja y plaquetopenia se debe a hiperesplenismo secundario a congestin venosa sistmica crnica IIIC

Yong-Jin 2009

E

E

E

E

E

R

R

R

/R


21

4.5 Criterios de Referencia 4.5.1 Tcnico-Mdicos

4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin


En el primer nivel de atencin mdica, con la sospecha clnica de patologa valvular se deben solicitar al 2 o 3 nivel apoyo diagnstico para realizar ECG., Rayos x y ecocardiograma.


En el primer nivel de atencin mdica cuando se cuente con el dx. Integral se recomienda enviar el paciente al 2 nivel para valoracin cardiolgica.


Se recomienda enviar del primer nivel al tercer nivel de atencin clnica cuando no se cuente con el recurso humano( cardilogo) en el segundo nivel.


Se recomienda enviar del segundo nivel al tercer nivel de atencin mdica a los pacientes con enfermedad valvular que ameriten estudio en el laboratorio de hemodinamia y/o tratamiento quirrgico.


Todos los pacientes que hayan recibido ciruga valvular necesitan un seguimiento cardiolgico de por vida

IB Vahanian Alec 2007

Se recomienda que el tercer nivel de atencin mdica deber enviar al 2 nivel a los pacientes que han sido sometidos a tratamiento quirrgico y son portadores de vlvula protsica.


Se recomienda realizar el control de anticoagulantes, profilaxis de fiebre reumtica y endocarditis as como ajuste de otros medicamentos en el segundo nivel de atencin.


E

/R

/R

/R

/R

/R

/R


22

Se recomienda enviar del segundo al tercer nivel de atencin mdica a los pacientes con sospecha clnica y/o auxiliares de diagnstico de patologa que amerite nuevamente tratamiento (disfuncin protsica, disfuncin de otra vlvula cardiaca, Bloqueo Auriculo-ventricular etc.).


4.6 Vigilancia y Seguimiento


Todos los pacientes que hayan recibido ciruga valvular necesitan un seguimiento cardiolgico de por vida


Los pacientes con prtesis valvular mecnica requieren una exploracin clnica completa en la primera evaluacin post-operatoria, y posteriormente de acuerdo a su evolucin clnica.

IB National Guideline Clearinghouse 2008

Se debe realizar una exploracin clnica completa 2 a 4 semanas posterior al egreso hospitalario, que debe incluir un ETT, en caso de que no se haya realizado previo al egreso.

IC. National Guideline Clearinghouse 2008

En los pacientes con prtesis valvular mecnica, las visitas de seguimiento se deben de realizar en forma anual o antes en caso necesario, requerir ecocardiograma, si hay cambio en su estado clnico.

IC. National Guideline Clearinghouse 2008

La terapia antitrombtica est indicada en todos los pacientes con enfermedad tricspidea los cuales fueron sometidos a ciruga correctiva mediante plastia o prtesis biolgica o mecnica.

IA Bonow Robert O. 2006

En pacientes con prtesis valvular biolgica se recomienda el seguimiento con un ECOTT de forma anual, los primeros 5 aos de ciruga, en caso de no presentar cambio en su estado clnico.

IB National Guideline Clearinghouse 2008

E

E

E

/R

R

R

R


23

Est indicada en todos los pacientes sometidos a ciruga de valvular tricspide con prtesis mecnica el uso de anticoagulantes orales (cumarinicos) manteniendo el INR entre 2.5 a 3.5

IA Bonow Robert O. 2006

La adicin de aspirina 75 a 100 mg/da a la warfarina se recomienda a todos los pacientes con prtesis valvulares mecnicas y en aquellos pacientes con prtesis biolgicas que tienen factores de riesgo para trombosis.

IB Bonow Robert O. 2006

En nuestro medio se recomienda mantener INR entre 3.5 y 4.0 a los pacientes con prtesis valvular mitral y tricspidea.


Todos los pacientes con enfermedad de la vlvula tricspide diagnosticados debern continuar la profilaxis para fiebre reumtica y endocarditis (ver tablas 2, 3 y 4).

IA Helmut Baumgartner 2007

De forma ideal se debe realizar una evaluacin basal completa a las 6 meses despus de la ciruga. La evaluacin debe incluir una valoracin clnica, una radiografa de trax, un ECG, una ecocardiografa transtorcica y una anlisis de sangre en 2 nivel de atencin mdica.

Punto de buena prctica.

La anticoagulacin oral est recomendada durante toda la vida en todos los pacientes con vlvulas mecnicas.


Se recomienda uso de anticoagulantes orales durante toda la vida en los pacientes con bioprtesis que tienen otros factores trombognicos: arritmias supraventriculares, insuficiencia cardiaca con fraccin de expulsin < 30%, antecedentes de embolismo previo y Fibrilacin auricular.

B Vahanian Alec 2007

Se recomienda a los pacientes con bioprotesis mantenerlos anticoagulados con cumarinicos durante los primeros 3 meses despus de la insercin con un INR de 2,5. y a continuacin aspirina 75 a 100 mg. diarios en los paciente con bajo riesgo de tromboembolismo.


E

R

R

R

R

R

/R

/R


24

Se recomienda control de anticoagulantes por lo menos una vez al mes.


En los pacientes de muy alto riesgo se debe evitar la interrupcin de la anticoagulacin siempre que sea posible.


Los pacientes que van a recibir una intervencin quirrgica mayor, en la que la interrupcin de la anticoagulacin se considera esencial (INR < 1,5), deben ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa. La heparina debe interrumpirse 6 h antes de la ciruga y restablecerse 6-12 hrs. despus. Como alternativa se puede administrar heparina de bajo peso molecular por va subcutnea como preparacin preoperatoria. La anticoagulacin efectiva debe restablecerse lo antes posible despus del procedimiento quirrgico


4.7 Das de Incapacidad en donde Proceda


Cuando el paciente sea sometido a ciruga valvular deber de ser incapacitado.

The Medical disability advisory

Se recomiendan de 40-60 das.

The Medical disability advisory

E

R

R

R

/R


25

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad de la Vlvula Tricspide y Enfermedad Plurivalvular Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se seleccionaron 9 guas:

1. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas 2000. 2. National Guideline Clearinghouse 2008 3. Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European

2007. 4. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease . ACC/AHA 2006. 5. Guideline update for the clinical application of echocardiography ACC/AHA 2003. 6. Guideline update for exercise testing ACC/AHA 2002. 7. Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis

ACC/AHA 2008. 8. Gua de prctica clnica sobre el tratamiento de las valvulopatias. Grupo de Trabajo sobre el

Tratamiento de las Valvulopatias de la Sociedad Europea de Cardiologa. 2007. 9. New Zealand Cardiovascular Guidelines Handbook 2009.

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave; valvular heart disease guidelines, valvulopatias, echocardiography application, infective endocarditis se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.


26

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


27

Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del ACC/AHA Grados de recomendacin.

Clase I Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de acuerdo de que el tratamiento o procedimiento es benfico, til y efectivo.

Clase II Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinin sobre que el tratamiento o procedimiento sea benfico, til y efectivo.

Clase IIa El mayor peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia.

Clase IIb Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.

III Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es benfico, til y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal

Niveles de evidencia.

A La informacin es resultado de mltiples estudios clnicos aleatorizados. B La informacin es resultado de un solo estudio aleatorizado o varios no aleatorizados.

C

La informacin es el resultado de concenso de expertos o estudios de casos y contro y serie de casos.El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++

Shekelle.

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categora I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I o II.

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II o III


28

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.

Tabla 1. Prevencin primaria. Erradicacin de Estreptococo hemoltico en Faringitis y Faringoamigdalitis. AGENTE DOSIS VIA DURACIN E/R.

Penicilina V Amoxicilina. Penicilina G Benzatinica

Nios de 27 Kg 250 mgr c/8hs. Nios de 27 Kg, 500 mgr c/ 8hs. O 50 mgr/kg por da hasta 1 gr. O 600 mil U. 27kg. 1200,000U.27Kg

Oral. IM.

10 Das. 10 Das. Dosis nica

IB. IB. IB

En pacientes alrgicos a la penicilina. Cefalosporinas de 1 generacin

Variable. O

Oral

10 Das

IB

Clindamicina 20mgr/kg/da dividido en 3 dosis (mximo 1.8gr/da). O

Oral 5 Das IIaB

Azitromicina 12mg/kg/da (mximo 500mgr/da) O

Oral 5 Das IIaB.

Claritromicina 15mg/kg/da dividido en 2 tomas (mximo 250mgr/por dosis).

Oral 10 das IIaB

No se deben de usar Tetraciclinas, Sulfonamidas, Trimetroprim y Fluoroquinolonas. Las cefalosporinas deben de evitarse en pacientes con respuesta alrgica a la penicilina tipo I.

Tabla 2. Prevencin secundaria en pacientes con Fiebre Reumtica.

ANTIBIOTICO DOSIS VIA E/RPenicilina G Benzatinica.

600 mil U. 27 kg. 1200, 000U. 27 kg C/ 4 semanas.

IM

IA.

Penicilina V. 250mgr/c/12hs Oral. IB.Sulfadiazina. 500mgr. 27kg.

1 gr .27Kg c/24hs. Oral. IB.

En pacientes alrgicos a la Penicilina y Sulfas. Variable Macrolidos. Oral. IC


29

Tabla 3.

Recomendacin para la duracin de la Profilaxis en pacientes Con Fiebre reumtica.

La decisin de prolongar el tiempo de duracin de la profilaxis depender de la presencia de factores de riesgo y deber de continuar despus de remplazo valvular.

Tabla 4. Profilaxis para Endocarditis bacteriana.

ACC/AHA 2008.

PRESENTACION CLINICA. DURACION DESDE EL ULTIMO CUADRO CLINICO

I/E

Fiebre Reumtica con carditis y dao valvular persistente.

Durante 10 aos o hasta que cumpla 40 aos de edad. Puede ser toda la vida.

IC

Fiebre Reumtica con Carditis pero sin dao valvular.

Durante 10 aos o hasta que cumpla 21 aos. Puede ser ms tiempo

IC

Fiebre Reumtica sin Carditis.

Durante 5 aos o hasta que cumpla 21 aos.Puede ser ms tiempo.

IC

Tabla 5. Clasificacin ecocardiografica de la dilatacin del VD. Sociedad Americana de

Ecocardiografa. Leve Moderada Severa Medir por encima del plano valvular de la tricspide

28-33 mm. 33 -39 mm. >39 mm.

Dimetro de la base a la punta 79-85 mm. 85-91 mm. >91 mm.Eje paraesternal transversal izquierdo

29-32 mm. 32-36 mm. >36 mm.

Profilaxis para Endocarditis bacteriana.Principio activo Dosis recomendada.

Adultos. Dosis recomendada en Nios.

Tiempo.

Amoxicilina 2 gr. oral. 50 mgr/Kg. Oral. 30-60 minutos antes del procedimiento.

Ampicilina 2gr IM o IV. 50mgr/Kg IM o IV. 30-60 minutos antes delo procedimiento.

Alrgicos a la Penicilina Cefalexina 2gr.oral 50mgr/kg 30-60 minutos antes

delo procedimiento. En pacientes con historia de anafilaxis o angioedemaClindamicina 600 mgr oral 15mgr/kg 30-60 minutos antes

delo procedimiento. Azitromicina 500 mgr. oral 15 mgr/kg 30-60 minutos antes

delo procedimiento. Clindamicina 600 mg IM o IV 20mg/kg IM o IV 30-60 minutos antes

delo procedimiento.


30

5.4 Medicamentos

CUADRO I. Medicamentos Utilizados en el control de los pacientes con enfermedad valvular. Clave Principio

Activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo

(perodo de uso) Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

0502 Digoxina 0.25mgr al da

0.25 mgr tabletas. Envase con 20 tabletas

Indefinido

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, bradicardia, arritmias ventriculares, bloqueo aurculo-ventricular, insomnio y confusin

Anticidos y colestiramina disminuyen su absorcin. Anfotericina B y prednisona aumentan los efectos adversos. Con sales de calcio puede ocasionar arritmias graves.

Hipersensibilidad a digitlicos, hipokalemia, hipercalcemia, bloqueo AV, taquicardia ventricular.

0574 Captopril 25 a 50 mg. Cada 8 12 horas.

Tabletas de 25 mg. Envase con 30 tabletas

Indefinido

Tos seca, dolor torcico, proteinuria, cefalea, disgeusia, taquicardia, hipotensin, fatiga y diarrea

Diurticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto hipotensor. AINES disminuyen el efecto antihipertensivo. Con sales de K o diurticos ahorradores de potasio se favorece la hiperkalemia.

Hipersensibilidad a captopril, insuficiencia renal, inmunosupresin, hiperpotasemia y tos crnica.

2157 Furosemide 20 - 80 al dia


Indefinido

Nusea, cefalea, hipokalemia, alcalosis metablica, hipotensin arterial, sordera transitoria, hiperuricemia, hiponatremia, hipocalcemia e

Con aminoglucsidos o cefalosporinas incrementa la nefrotoxicidad. La indometacina inhibe el efecto diurtico.

Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo en el primer trimestre, insuficiencia heptica y desequilibrio hidroelectroltico.


31

hipomagnesemia

2304 Espironolactona 25 a 200 mg. Cada 8 horas


Indefinido

Hiperpotasemia, mareo, confusin mental, eritema maculopapular, ginecomastia, impotencia, efectos andrognicos

Potenca la accin de otros diurticos y antihipertensores, el AAS disminuye el efecto de la espironolactona. La asociacin con IECA y suplementos de potasio producen hiperkalemia.

Hipersensibilidad al frmaco. Hiperkalemia, hiperaldosteronismo.

0623 Warfarina Segn INR deseado


Indefinido

Hemorragia, nuseas, vmito, diarrea, alopesia y dermatitis

La mayora de los medicamentos aumentan o disminuyen el efecto anticaogulante de la Warfarina, por lo que es necesario reajustar la dosis cada vez que se adicione o suspenda algn medicamento

Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo. Hemorragia activa Ciruga Traumatismo reciente Ulcera pptica activa Discrasia sangunea Hipertensin Arterial grave. Las dosis deben ser menores en ancianos y pacientes debilitados.

0530

Propranolol 10 a 80 mg. Cada 6 a 8 horas

Tabletas de 10 y 40 mg. Envase con 30 tabletas

Indefinido

Bradicardia, hipotensin, extreimiento, fatiga, depresin, insomnio, alucinaciones, hipoglicemia, broncoespasmo, hipersensibilidad

Con anestsicos, digitlicos o antiarrtmicos aumenta la bradicardia, con anticolinrgicos se antagoniza la bradicardia, los AINES bloquean el efecto hipotensor. Se incrementa el efecto relajante muscular de pancuronio y

Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia cardiaca, asma, disminucin de la conduccin AV, bradicardia, diabetes, sndrome de Raynaud, hipoglucemia, insuficiencia renal, heptica y arterial.


32

vecuronio.

0101 cido Acetilsaliclico 75 a 100 mg.

Tabletas de 300 y 500 mg. Envase con 20 tabletas

Indefinido

Prolongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad. Sindrome de Rey en nios menores de 6 aos

Los esteroides aumentan la eliminacin del AAS. Los anticidos disminuyen su efecto. Los hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales incrementan su efecto.

Hpersensibilidad al frmaco, lcera pptica o gastritis activa, hipoprotrombinemia, nios menores de 6 aos.


33

Algoritmos

E S T E N O S I S D E L A V L V U L A T R I C S P I D E

S N T O M A SA r e a v a l v u l a r

t r i c u s p d e a p o r E c o

r e a v a l v u l a r t r i c u s p d e a

p o r E c os in o

E s t e n o s i s l e v e

m o d e r a d a

E s t e n o s i s s e v e r a

E s t e n o s i s l e v e

m o d e r a d a

T R A T A M I E N T O F A R M A C O L G I C O


A p a r a t o v a l v u l a r

a d e c u a d o

A p a r a t o v a l v u l a r

i n a d e c u a d o

P L A S T A V A L V U L A R C O N B A L N C I R U G A V A L V U L A R

A L G O R I T M O IE S T E N O S I S D E L A V L V U L A T R I C S P I D E


34

I N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A

S I N S N T O M A S

I n s u f i c i e n c i a l e v e

m o d e r a d a

I n s u f i c i e n c i a s e v e r a

T R A T A M I E N T OF A R M A C O L G I C O

D i s f u n c i n v e n t r i c u l a r

d e r e c h a

F u n c i n v e n t r i c u l a r

d e r e c h a a d e c u a d a

C I R U G AT R I C U S P D E A

H b < 1 1 . 5A r e a s i s t l i c a d e l

V D > 2 0 c m P l a q u e t a s <

1 2 0 0 0 0

H b > 1 1 . 5A r e a s i s t l i c a d e l

V D < 2 0 c m P l a q u e t a s >

1 2 0 0 0 0


C I R U G AT R I C U S P D E A

A L G O R I T M O I II N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A S I N S N T O M A S


35

I N S U F I C I E N C I AT R I C U S P D E A

C O NS N T O M A S

I n s u f i c i e n c i al e v e

I n s u f i c i e n c i aM o d e r a d a

I n s u f i c i e n c i a S e v e r a

T R A T A M I E N T OF A R M A C O L G I C O



D i s f u n c i n v e n t r i c u l a r

d e r e c h a



C I R U G A T R I C U S P D E A

T x m d i c o y s e g u i m i e n t o

H b < 1 1 . 5A r e a V D > 2 0 c m

P l a q u e t a s < 1 2 0 0 0 0

H b > 1 1 . 5A r e a V D < 2 0 c m

P l a q u e t a s > 1 2 0 0 0 0

T R A T A M I E N T O F A R M A C O L G I C OM A L P R O N O S T I C O C I R U G A

T R I C U S P D E A

A L G O R I T M O I I II N S U F I C I E N C I A T R I C U S P D E A S I N T O M T I C A


36

6. Glosario.

AAS cido acetilsaliclico AD Aurcula derecha AI Aurcula izquierda AINES Anti-inflamatorios no esteroideos CAD Crecimiento de la aurcula derecha CAI Crecimiento de la aurcula izquierda CVD Crecimiento del ventrculo derecho CVI Crecimiento del ventrculo izquierdo ECG Electrocardiograma Eco Ecocardiograma ET Estenosis Tricuspdea ETE Ecocardiograma transesofgico ETT Ecocardiograma transtorcico fa Fibrilacin auricular FAC Fraccin de acortamiento FE Fraccin de expulsin gr Gramo HAP Hipertensin arterial pulmonar Hb Hemoglobina IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IM Intramuscular INR ndice internacional normalizado IT Insuficiencia Tricuspdea ITOF Insuficiencia tricuspdea organofuncional IV Intravenoso kg Kilogramo mgr Miligramos mmHg Milmetros de mercurio ODA Oblicua derecha anterior OIA Oblicua izquierda anterior PA Postero-anterior PCR Protena C reactiva PSAP Presin sistlica de la arteria pulmonar PV Prtesis valvular RMN Resonancia magntica nuclear Rx Radiografa Seg Segundos TAC Tomografa axial computarizada TAPSE Excursin sistlica en el plano anular tricuspdeo TDIS Velocidad sistlica de la pared libre del ventrculo derecho THP Tiempo de hemipresin VCI Vena cava inferior VD Ventrculo derecho VI Ventrculo izquierdo VPB Valvuloplasta percutnea con baln


37

7. Bibliografa

1. Azpitarte J, Alonso ngel Mara, Garca Gallego F. et.al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1209 1278.

2. Bonow R, Blas A, Kanu Ch. Et.al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006

Guidelines for the Management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2008; 52: e1 e142.

3. Gaasch AK, Carabello BA, Kent RL et.al. Left ventricular performance in patients with coexistent

mitral stenosis and aortic insufficiency. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 703 711.

4. Gorlin R, Gorlin SG. Hydraulic formula for calculation of the area of stenotic mitral valve, other cardiac valves and central circulatory shunts. Am Heart J 1951; 41: 1 29.

5. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la

prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

6. Hollins GW, Engeset J. Pulsatile varicose veins associated with tricuspid regurgitation. Br J Surg 1989; 76: 207.

7. Kim JY, Kwon AD, Kwan KH, Shik PJ, et al.Determinants of Surgical Outcome in Patients With

Isolated Tricuspid Regurgitation Circulation. 2009;120:1672-1678

8. Kuols LK. Metastatic carcinoid tumors and malignant carcinoid syndrome. Ann NY Acad Sci 1994; 753: 464 470.

9. Medical Disability Advisory MDA 5 [email protected].

http://www.mdainternet.com/espaol/mda topics.aspx

10. Navarro F., Par JC. Diagnstico clnico en Cardiologa. Barcelona; JIMS S.L. 1997; II: 54 61.

11. Naylor CD. Systolic propulsin of the eyeballs in tricuspid regurgitation. Lancet 1995; 346: 1706.

12. Ribera JR, Roser Casaas MR, Anguera FN, et al Valvulopata cardaca asociada al uso de benfluorex Rev Esp Cardiol 2003;56(2):215-6.

13. Robiolo PA, Rigolin VH, Wilson JS et.al. Carcinoid heart disease. Correlation of high serotonin levels

with valvular abnormalities detected by cardiac catheterization and echocardiography. Circulation 1995; 92: 790 795.

14. Vahanian A , Helmut Baumgartner, Jeroen Bax et.al. Guidelines on the management of valvular heart

disease. The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2007; 28: 230 268.


38

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSNOMBRE CARGO/ADSCRIPCINSrita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez

SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista MensajeraDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


39

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Clnicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

enfermedad de la válvula tricúspide

Documents