Medicine. 2018;12(48):2831-7 2831

Enfermedades eritematoescamosas: psoriasisA. Conde-Taboada* y E. López-BranServicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

ResumenIntroducción. La psoriasis es una enfermedad de etiopatogenia multifactorial, producto de la interacción entre factores desencadenantes y genéticos individuales.

Clínica. Se han descrito muchas variantes clínicas, en función del tipo de lesiones presentes. La psoria-sis en placas es la más frecuente, con lesiones descamativas que aparecen sobre todo en zonas de ex-tensión, cuero cabelludo o espalda. Otras formas menos frecuentes son la psoriasis en gotas (lesiones de pequeño tamaño), la invertida (afectando a grandes pliegues) y la pustulosa o palmoplantar.

Comorbilidades. Además de la afectación cutánea, esta patología se suele asociar a comorbilidades, como afectación articular (artropatía psoriásica), enfermedad inflamatoria intestinal, hígado graso, sín-drome metabólico o depresión.

Tratamiento. El tratamiento en formas leves se basa en corticosteroides y/o derivados de vitamina D tó-picos. Las formas moderadas o graves necesitarán terapias sistémicas como pueden ser fototerapia (con luz ultravioleta), inmunosupresores o anticuerpos monoclonales.

AbstractErythematosquamous disorders: psoriasisIntroduction. Psoriasis is a disease of multifactorial aethiopathogenesis; the product of an interaction between triggers and individual genetic profiles.

Clinical picture. Many clinical variants have been described according the type of lesion presented. Plaque psoriasis is the most common, with scaly lesions that appear particularly on extension areas, the scalp and back. Other less common forms are guttate psoriasis (small lesions), inverse psoriasis (affecting large folds) and palmoplantar or pustulosis psoriasis.

Comorbidities. In addition to affecting the skin, this disorder is usually associated with comorbidities such as joint involvement (psoriatic arthritis), inflammatory bowel disease, fatty liver, metabolic syndrome or depression.

Treatment. Mild forms of the disease are treated with corticosteroids and/or topical vitamin D derivatives. Moderate or severe forms require systemic treatment such as phototherapy (with ultraviolet light), immunosuppressant agents or monoclonal antibodies.

Palabras Clave:

- Psoriasis

- Artritis psoriásica

- Enfermedades cutáneas papuloescamosas

- Fotoquimioterapia

- Anticuerpos monoclonales

Keywords:

- Psoriasis

- Psoriatic arthritis

- Papulosquamous skin disorders

- Photochemotherapy

- Monoclonal antibodies

ACTUALIZACIÓN

Introducción

La psoriasis es una enfermedad de etiopatogenia multifacto-rial, producto de la interacción entre factores desencadenan-tes y genéticos individuales. Presenta una elevada prevalencia

en la población general, con dos picos de aparición: hacia los 20 y los 50 años de edad. La clínica es muy característica, con placas descamativas en zonas de extensión, pero existen tipos menos frecuentes como la psoriasis invertida (localizada en flexuras y pliegues), en gotas (lesiones de pequeño tamaño y amplia distribución) o con pústulas. Se han descrito varias comorbilidades asociadas a la afectación cutánea, destacando el daño articular, el síndrome metabólico o las enfermedades cardiovasculares. El tratamiento de las formas leves (más fre-

*Correspondencia Correo electrónico: condetaboada@aedv.es

ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

2832 Medicine. 2018;12(48):2831-7

cuentes) se basa en corticosteroides y derivados de vitamina D tópicos; en formas moderadas o graves se realizará fotote-rapia con ultravioleta A o B, inmunosupresores clásicos o fármacos biológicos (anticuerpos monoclonales).

Epidemiología

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica frecuen-te en la población general. En Europa y Norteamérica se estima una prevalencia del 2%1 con muchas variaciones que van desde el 0,9% en Estados Unidos al 8,5% en los países nórdicos (Noruega)2. Además, se han descrito variaciones ét-nicas considerables, siendo menos frecuente en la raza negra o en algunas zonas de la polinesia y más frecuente en la raza blanca3. La prevalencia en mujeres parece superior a la de los varones en edades precoces (menores de 18 años), pero se igualan posteriormente en la vida adulta. Algunos autores han implicado al clima y a la exposición solar en la aparición de esta entidad, pero en realidad no parece existir una corre-lación con la latitud4. La prevalencia de la psoriasis en la edad pediátrica (infancia y adolescencia) se ha establecido entre el 0,7 y 1,2%5. La aparición de la enfermedad se produce si-guiendo una distribución bimodal, con un pico alrededor de los 20 años y otro alrededor de los 50. En función de esta edad de aparición se clasifica la psoriasis en tipo I (precoz, antes de los 40 años) y tipo II (tardía, después de los 40 años); se considera que los pacientes del primer grupo suelen pre-sentar mayor gravedad en su evolución, así como anteceden-tes familiares de psoriasis con más frecuencia.

Etiopatogenia

Se han implicado múltiples interacciones entre los factores desencadenantes y genéticos en el desarrollo de la psoriasis. Entre los desencadenantes se encuentra el daño físico que produce el conocido fenómeno de Koebner, que implica la aparición de lesiones en zonas de traumatismo. También existen fármacos que pueden inducir el empeoramiento de la enfermedad, como los bloqueadores betaadrenérgicos (BBA) o el litio. Otro desencadenante clásico de brotes son las in-fecciones, especialmente las estreptocócicas6.

En las placas de psoriasis se produce un incremento en el recambio queratinocítico7; lo cual, unido a una alteración de la maduración celular, implica la presencia de paraqueratosis (células con núcleo en la capa córnea de la piel). Más allá de la implicación de los corneocitos, se ha demostrado la impli-cación de células del sistema inmune, como los neutrófilos (formando microabscesos de Munro), linfocitos T, macrófa-gos y células dendríticas en esta etiopatogenia. Las células dendríticas actúan como presentadoras de antígeno, activan-do los linfocitos T. Se han identificado varias subpoblaciones de células T como relevantes en el desarrollo de la psoriasis; la diferenciación Th1 y Th17 de linfocitos T CD4+ indu- ce la producción de IFN-gamma, TNF-alfa, IL-17, IL-22 e IL-238. A nivel genético, el alelo HLA-Cw6 codifica una mo-lécula del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) tipo I, implicado en la activación de linfocitos T. Este se ha

identificado como fundamental en el componente heredita-rio o familiar de esta entidad. También se han asociado otros genes implicados en fenómenos de inmunorregulación como CDKAL1 (asociado con psoriasis y otras comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 o enfermedad de Crohn), el gen del receptor de interleuquina 23 o el gen CARD49.

Clínica

La psoriasis es una enfermedad eritematodescamativa cróni-ca, con múltiples variaciones clínicas. Presenta una elevada prevalencia en la población general, tratándose en la mayoría de los casos de formas leves limitadas en cuanto a extensión corporal. La presentación clínica puede ser muy heterogé-nea, diferenciándose clásicamente varios tipos: en placas, in-vertida, en gotas, pustulosa o palmoplantar. Estos tipos se superponen habitualmente, no siendo excluyentes entre ellos.

Psoriasis en placas

Se trata del tipo más frecuente, abarcando hasta el 90% de los casos. Característicamente se observan placas infiltradas con descamación blanca «nacarada» que puede llegar a for-mar gruesas costras (fig. 1). La distribución corporal puede afectar a zonas localizadas o llegar a grandes porcentajes de la superficie corporal. Las zonas afectadas con más frecuen-cia son las de extensión de miembros, región tibial anterior, cuero cabelludo, retroauricular, alrededor del ombligo o pe-rianal, aunque puede afectar a cualquier otra. En algunos casos llega a provocar alopecia de tipo no cicatricial10.

Hasta en la mitad de los casos puede asociarse afectación ungueal, con lesiones en las uñas de las manos y/o los pies; en estos casos se puede observar pitting en la lámina ungueal, onicolisis, leuconiquia o decoloración amarillenta (mancha

Fig. 1. Placa de psoriasis en zona lumbar con la clásica descamación nacarada.

Medicine. 2018;12(48):2831-7 2833

ENFERMEDADES ERITEMATOESCAMOSAS: PSORIASIS

de aceite). En formas graves se puede encontrar distrofia completa de las uñas, que puede llegar a afectar a la vida diaria. La afectación articular (artritis psoriásica) se ha des-crito asociada al daño ungueal en hasta el 90% de los casos.

Las formas más graves con amplias zonas afectadas pue-den evolucionar a cuadros de eritrodermia, con eritema y descamación generalizados en más del 90% de la superficie corporal (fig. 2). Estos casos son poco frecuentes, y suelen ser el resultado de la toma de una medicación mal controlada (suspensiones bruscas del tratamiento) o inicio de toma de fármacos que empeoran la enfermedad (litio, BBA, etc.)11.

Psoriasis invertida

La localización habitual en zonas de extensión puede verse alterada; la denominada psoriasis invertida afecta sobre todo a grandes pliegues. Debido a las características de humedad local y fricción, la morfología de las lesiones cutáneas es di-ferente, con ausencia de descamación y costras, así como marcado eritema. En muchos casos, el diagnóstico se puede demorar debido a esta variabilidad clínica; por otra parte, puede ser complicado establecer la diferencia con intertrigos irritativos o candidiásicos.

Psoriasis en gotas

También conocida como psoriasis guttata, se presenta típica-mente como múltiples placas eritematodescamativas de pe-queño tamaño (fig. 3). La descamación suele ser fina y las lesiones poco infiltradas. Se localiza sobre todo en el tronco, aunque puede afectar a toda la superficie corporal. El co-mienzo o los brotes posteriores están precedidos en muchos casos de infecciones tipo faringoamigdalitis (generalmente de origen estreptocócico). Existen similitudes entre los antí-genos estreptocócicos y los de los queratinocitos que pueden explicar este efecto12. Esta forma de psoriasis en gotas es la más frecuente cuando la enfermedad comienza en la edad pediátrica. Un tercio de estos casos presentarán psoriasis en placas en la vida adulta13.

Psoriasis pustulosa

La presencia de pústulas estériles caracteriza esta modalidad de psoriasis, que presenta una evolución típicamente más rá-pida. La existencia de grados elevados de inflamación local en la piel, con grandes acumulaciones de neutrófilos, produ-ce la aparición de estas lesiones pustulosas, que pueden llegar a confluir creando ampollas e incluso auténticos «lagos de pus». Esta forma clínica es considerada más inestable y, por definición, de mayor gravedad.

Podemos distinguir dos formas: localizada o generaliza-da. La modalidad localizada se caracteriza por la aparición de pústulas en la periferia (o en otras zonas) de las lesiones des-camativas habituales, por lo que podríamos hablar de psoria-sis en placas con pústulas. La forma generalizada presenta afectación de grandes extensiones de superficie corporal, con

brotes o empeoramientos bruscos y afectación sistémica con fiebre o malestar. Esta afectación generalizada puede llevar a cuadros graves con alteraciones de la termorregulación e inestabilidad hemodinámica en pacientes pluripatológicos.

Una forma menos frecuente de psoriasis es la denomina-da acrodermatitis continua de Hallopeau con afectación pre-dominante de los dedos y aparición de múltiples pústulas. En formas graves puede llegar a producirse osteólisis con afec-tación de las falanges distales. Existen discrepancias en su clasificación, pero cada vez hay más evidencias de que se tra-ta de un subtipo de psoriasis pustulosa14.

Psoriasis palmoplantar

La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies en pacientes con psoriasis puede darse en combinación con la afectación de otras zonas del cuerpo o de forma aisla-da. Suele aparecer eritema y descamación, formándose fisu-ras dolorosas con frecuencia (fig. 4). La aparición de pústulas puede producirse en algunos casos (incluso existen autores que la clasifican como un tipo de psoriasis pustulosa)11. Esta localización se asocia a una considerable afectación de la ca-lidad de vida, debido a que dificulta las actividades manuales e incluso la deambulación.

Fig. 2. Eritema y descamación generalizados en brote de psoriasis.

Fig. 3. Psoriasis en gotas en la espalda.

ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

2834 Medicine. 2018;12(48):2831-7

Diagnóstico

El diagnóstico de la psoriasis es eminentemente clínico. La morfología de las placas, su distribución, la evolución y los antecedentes familiares pueden ayudarnos. En formas menos frecuentes, como la psoriasis invertida, el diagnóstico puede ser más difícil. En estos casos es importante la exploración de toda la superficie corporal buscando datos sugestivos como la afectación de cuero cabelludo (fig. 5), zona retroauricular o ungueal13.

La anatomía patológica puede servir como apoyo en ca-sos donde la clínica no sea concluyente, especialmente en localizaciones especiales. Por otra parte, la realización de biopsias diagnósticas puede no ser útil en zonas como palmas y plantas para diferenciar cuadros descamativos en esas loca-lizaciones, presentando escasa rentabilidad15. La histología de las lesiones de psoriasis se caracteriza por alteraciones en la maduración de los queratinocitos, con ausencia de capa granulosa y presencia de paraqueratosis en el estrato córneo. Esta alteración sería debida a una mayor tasa mitótica de los queratinocitos basales que progresan hasta la capa córnea en solo 3-5 días3. Existen hiperqueratosis y una marcada acan-tosis; el engrosamiento córneo se acompaña de proliferación vascular y angiogénesis, así como de infiltración por células inmunes que dan como resultado las clásicas placas descama-tivas de piel eritematosa. El infiltrado inflamatorio se com-pone principalmente de neutrófilos, formando en ocasiones acumulaciones denominadas microabscesos de Munro (loca-lizadas en capas superiores de la epidermis). También puede observarse un incremento en la presencia de mastocitos y células dendríticas en la dermis, así como un infiltrado infla-matorio de linfocitos de estirpe T16.

El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la dermatitis (atópica o de contacto), la micosis fungoide, la dermatofitosis, la pitiriasis rosada, el liquen plano o la sífi-lis secundaria. La dermatitis atópica se caracteriza por afectar sobre todo a niños y por su localización flexural. Por otra parte, en los eccemas de contacto, la morfología de las lesio-nes depende del agente causal. La micosis fungoide presenta una distribución irregular y asimétrica, con descamación fina

inicial que evoluciona a lesiones tumorales o zonas de atrofia cutánea. Las infecciones fúngicas suelen aparecer como un número pequeño de placas arciformes con descamación pe-riférica. La pitiriasis rosada de Gibert puede ser difícil de diferenciar de un comienzo de psoriasis guttata; se caracteri-za por la aparición inicial de la llamada placa heraldo y pos-teriormente de múltiples lesiones eritematodescamativas de predominio en tronco. El liquen plano se presenta con pápu-las de tonalidad violácea localizadas distalmente en las extre-midades; también puede asociar lesiones blanquecinas o ero-sivas en mucosas. La sífilis secundaria puede adquirir múltiples formas, pero es muy característica la descamación palmoplantar17.

Medidas de gravedad

Ante la ausencia de pruebas diagnósticas o pronósticas espe-cíficas relevantes, se han desarrollado múltiples índices para realizar una evaluación objetiva de la gravedad del paciente con psoriasis. Son especialmente relevantes en la realización de estudios y ensayos clínicos para lograr una percepción ob-jetiva y reproducible de los resultados; no obstante, también facilitan el abordaje clínico en la práctica diaria como méto-do para evitar subjetividad.

Probablemente, el más extendido es el índice de grave-dad y extensión de la psoriasis, más conocido por las siglas del inglés PASI (Psoriasis Area and Severity Index). En este se asignan unos valores al eritema, descamación e infiltración de las placas, así como su afectación de diferentes zonas de la superficie corporal. El resultado está entre 0 y 72, pero no existe un consenso claro sobre los puntos de corte para ha-blar de formas leves o graves18.

El índice de superficie corporal afectada, más conocido como BSA (Body Surface Area) consiste simplemente en la medición de la superficie corporal afectada.

El índice evaluación global del médico, conocido como PGA (Physician Global Assessment), establece 6 grados de gra-vedad entre 0 (sin lesiones) y 6 (muy grave). En una revisión sistemática19 se han evaluado estos y otros índices de uso me-nos extendido y ninguno de ellos cumple de forma ideal los criterios de validación como criterio de calificación. A pesar

Fig. 4. Placa de psoriasis palmar con descamación y fisuración.

Fig. 5. Psoriasis en cuero cabelludo que afecta de forma típica a la zona frontal de implantación del pelo.

Medicine. 2018;12(48):2831-7 2835

ENFERMEDADES ERITEMATOESCAMOSAS: PSORIASIS

de estas limitaciones, el PASI sería el más recomendado para su uso tanto en la clínica como en estudios de investigación19.

Comorbilidades

Los pacientes con psoriasis presentan con una frecuencia su-perior a la de población general otras patologías; entre estas destacan la artritis psoriásica, la enfermedad de Crohn, el hígado graso no alcohólico, el síndrome metabólico, enfer-medades cardiovasculares y depresión. Aunque no se consi-dera que la psoriasis produzca un impacto en la esperanza de vida per se, esta puede verse reducida por las entidades aso-ciadas. Esto se produce también en otras enfermedades infla-matorias crónicas, siendo los eventos cardiovasculares los que más contribuyen a esta disminución de la esperanza de vida20.

No está claro el mecanismo por el cual se produce esta asociación, en algunos casos puede existir una predisposición genética común, como en la enfermedad inflamatoria intes-tinal; en otros casos se considera que la inflamación sistémi-ca ejerce un efecto negativo, produciendo consecuencias más allá de la piel.

La mayor prevalencia de cáncer, especialmente linfoma, en pacientes con psoriasis es controvertida. Es posible que esta asociación sea debida al empleo de fármacos inmunosu-presores y no a la propia enfermedad. El exceso de riesgo de linfoma en estos pacientes en todo caso es muy bajo, del 7,9 por 100.000 personas/año con psoriasis.

La afectación articular o la artropatía psoriásica puede aparecer antes, después o al mismo tiempo que las manifes-taciones cutáneas, y se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes21. La afectación de uñas, cuero cabelludo y pliegue glúteo se ha correlacionado con un mayor riesgo de inflamación articular. Un elevado porcentaje de pacientes desarrolla enfermedad erosiva en los primeros dos años, por lo que puede necesitar un tratamiento precoz que modifique el curso natural. Las articulaciones afectadas son variables, siendo típico el daño oligoarticular distal y la aparición de dactilitis (dedo en salchicha); también se puede ver afectado el esqueleto axial con dolor y rigidez en la espalda17.

En los pacientes con esta afectación puede ser fundamen-tal la aproximación multidisciplinar entre dermatólogos, reu-matólogos y médicos de Atención Primaria21. Con respecto al síndrome metabólico y al riesgo cardiovascular, se ha observa-do que la inflamación sistémica produce un empeoramiento en la resistencia a la insulina, que lleva a niveles más elevados de glucemia13. Además, se ha descrito una doble interacción entre la obesidad y la psoriasis, ya que los pacientes psoriásicos presentan obesidad y sobrepeso con mayor frecuencia y los pacientes obesos tienen formas más graves de psoriasis. Las citoquinas liberadas por el tejido adiposo presentan un efecto proinflamatorio que retroalimenta esta relación22.

El riesgo cardiovascular puede derivar de unos niveles alterados de óxido nítrico y factores vasodilatadores que, jun-to con la resistencia a la insulina, producen un empeora-miento en el funcionamiento del endotelio vascular que lleva a la aparición de placas de arterioesclerosis. Por otra parte, la mayor prevalencia de eventos cardiovasculares suele restrin-

girse a las formas graves de psoriasis, no afectando a formas leves o moderadas23,24 Las comorbilidades psiquiátricas in-cluyen tanto depresión como ansiedad. Pueden llegar a afec-tar hasta al 60% de los pacientes y pueden requerir un abor-daje especializado17.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con psoriasis presentan formas leves y serán tratados de forma satisfactoria con terapias tó-picas. En cuadros moderados o graves serán necesarios trata-mientos sistémicos que clasificaremos en «clásicos» o «bio-lógicos». La fototerapia con luz ultravioleta constituye una alternativa terapéutica valiosa. En la figura 6 puede verse la secuencia temporal histórica de aparición de los principales tratamientos.

Tópicos

Corticosteroides tópicos Se han empleado desde hace décadas en la psoriasis. Entre sus efectos destacan la actividad antiinflamatoria, antiprolife-rativa, inmunosupresora y antiangiogénica25. Son muy útiles, fáciles de emplear y seguros; además presentan buenos resul-tados en cuanto a eficacia en formas leves o moderadas. Se aplicarán una vez al día y se recomienda empezar con corti-coides de potencia media o alta (por ejemplo, clobetasol), ya que la absorción es limitada en placas hiperqueratósicas. No obstante, en zonas de piel fina (cara y pliegues) deben usarse potencias inferiores. Una vez lograda la mejoría inicial, se han descrito buenos resultados con pautas de mantenimien-to, con aplicación de 3 días por semana o incluso semanal26. Presentan un buen perfil de seguridad, pero debemos prestar atención al uso crónico, ya que el principal efecto adverso es la atrofia cutánea a largo plazo.

Derivados de vitamina D (calcipotriol, tacalcitol) tópicos Presentan actividad inmunorreguladora, disminuyendo la ac-tividad de los linfocitos T localmente; asimismo reducen la proliferación de queratinocitos induciendo una mejoría en las

1920

UVB/PUVA

Inhibidores IL-17

Ciclosporina

Esteroides tópicos

Breas tópicas

Retinoides

Inhibidores-TNFMetotrexato

Inhibidores IL-12/IL-23

Inhibidores PDE4

20171970 2000

Fig. 6. Secuencia temporal histórica de aparición de los principales trata-mientos en la psoriasis. IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa.

ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

2836 Medicine. 2018;12(48):2831-7

lesiones de psoriasis. Existen muchos estudios que muestran buenos resultados y seguridad de estos fármacos, siendo solo menos eficaces que los corticoides tópicos más potentes27.

Desde hace varios años se han desarrollado combinacio-nes de corticosteroides tópicos con derivados de vitamina D (por ejemplo, calcipotriol con betametasona) que presentan buenos resultados en cuanto a eficacia (superior a monotera-pia) y seguridad a largo plazo17,27.

FototerapiaEl empleo de radiación ultravioleta en el tratamiento de la psoriasis es una alternativa terapéutica eficaz y segura, em-pleada desde hace décadas con buenos resultados. Se emplean principalmente dos tipos: PUVA (psoraleno combinado con ultravioleta A) y ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE).

El PUVA consiste en la administración de un fotosensi-bilizante (psoraleno) previo a la radiación con ultravioleta A. Esta sustancia puede administrarse por vía oral (PUVA oral) o tópica mediante inmersión en bañera (PUVA baño). La segunda está menos extendida debido a la infraestructura y al tiempo necesarios. Empleada en cuadros moderados o graves se ha visto que entre el 60 y el 85% de los pacientes obtienen mejorías de PASI del 75%28. La terapia con UVB de banda estrecha presenta la ventaja de no necesitar administrar foto-sensibilizante previamente, por lo que se puede emplear in-cluso en niños o mujeres embarazadas.

El principal factor limitante de este grupo de tratamien-tos es la disponibilidad, debido a que el paciente debe acudir a un centro hospitalario 3 días por semana durante al menos 3 meses para realizar el procedimiento.

Sistémicos

La administración de fármacos por vía oral o parenteral se reserva para formas moderadas o graves que no presentan una respuesta adecuada a los anteriores tratamientos. Los clasificaremos en dos grupos principales: clásicos (empleados desde hace décadas) y biológicos (basados en anticuerpos monoclonales).

Clásicos

Acitretino. Es un fármaco del grupo de los retinoides que actúa modificando la proliferación y diferenciación epidér-mica. Asimismo, tiene un efecto antiinflamatorio, por lo que suele presentar actividad en psoriasis pustulosa. Se puede usar combinado con fototerapia UVB o PUVA, lo que incre-menta la eficacia de ambos tratamientos. El principal efecto adverso es la teratogenicidad, ya que se ha observado la pre-sencia del fármaco en el organismo hasta 168 días después de su interrupción. En mujeres se necesita esperar 3 años tras suspenderse el tratamiento para quedarse embarazadas. Tam-bién puede ser hepatotóxico y alterar el perfil lipídico29.

Metotrexato. Actúa a través de la inhibición de la dihidro-folato reductasa en las células, presentando un efecto supre-sor en las células inmunes. Se emplea en dosis entre 5 y 20 miligramos (mg) semanales en administración única por vía

oral o subcutánea. Presenta un buen perfil de eficacia a largo plazo tanto en psoriasis como en artritis psoriásica. Por otra parte, se suele emplear con frecuencia en combinación con tratamientos biológicos, ya que inhibe la formación de anti-cuerpos contra estos fármacos y potencia su actividad. En cuanto a su perfil de seguridad, es potencialmente hepato-tóxico y nefrotóxico, y puede presentar toxicidad pulmonar. Es poco frecuente la presencia de mielosupresión, pero exis-te un riesgo de pancitopenia grave al inicio de la terapia30.

Ciclosporina. Potente inmunosupresor ampliamente usado que actúa inhibiendo la liberación de múltiples citoquinas en las células inmunes, así como interfiriendo en la producción de células T específicas de antígeno. Presenta un efecto rápi-do sobre las lesiones de psoriasis, siendo también eficaz sobre la artropatía asociada. Se usa en ciclos cortos para controlar descompensaciones o brotes de la enfermedad, pero también se puede emplear a largo plazo; su uso durante periodos pro-longados se asocia a nefrotoxicidad importante, que en mu-chos casos no es reversible. Además, promueve la aparición de tumores cutáneos, especialmente en pacientes sometidos a tratamientos con radiación ultravioleta. Debido a estos efectos se recomienda limitar el uso prolongado y establecer terapias «rotatorias» cambiando el fármaco por otro para evitar dosis acumuladas elevadas30.

BiológicosLos fármacos biológicos (basados en anticuerpos monoclo-nales) han mostrado buenos resultados en el tratamiento de la psoriasis con buen perfil de seguridad en general. Los pri-meros que se emplearon fueron desarrollados inicialmente para otras enfermedades reumatológicas y autoinmunes, ob-servándose luego sus efectos en la piel. Posteriormente apa-recieron nuevos anticuerpos diseñados específicamente para la vía inflamatoria de la psoriasis.

Inhibidores del factor de necrosis tisular (anti-TNF). Presentan elevados niveles de eficacia en el tratamiento tan-to de psoriasis como de artropatía psoriásica31. Entre sus efectos secundarios destacan las infecciones, especialmente la tuberculosis, que obliga a estudios periódicos (prueba de Mantoux); también se ha descrito una mayor frecuencia de tu- mores. Se incluyen en este grupo infliximab, etanercept y adalimumab; el primero de ellos se administra por vía endo-venosa y presenta gran rapidez de acción pero una elevada inmunogenicidad que implica una frecuente pérdida de res-puesta con los años32.

Etanercept es una proteína de fusión de administración subcutánea que parece tener mejor perfil de seguridad con una menor tasa de infecciones. Adalimumab es un anticuerpo totalmente humano con un perfil menos inmunogénico.

Inhibidores de la interleuquina 12/23 (anti-IL 12/23). Hasta el momento actual solo se emplea ustekinumab, aun-que existen otros en desarrollo. Es más específico de la vía inflamatoria de la psoriasis y ofrece unos niveles de eficacia a largo plazo algo superiores a los anti-TNF31. Destaca la apli-cación subcutánea con una posología estándar de manteni-miento cada 12 semanas.

Medicine. 2018;12(48):2831-7 2837

ENFERMEDADES ERITEMATOESCAMOSAS: PSORIASIS

Inhibidores de la interleuquina 17 (anti-IL 17). En este momento, este grupo incluye secukinumab e ixekizumab. Ambos presentan resultados de eficacia similares y, en gene-ral, superiores a los dos grupos anteriores. Son de aparición reciente, pero los datos acumulados hasta el momento actual parecen avalar un buen perfil de seguridad33,34.

Otros. Apremilast es un inhibidor de fosfodiesterasa 4 (PDE-4) con efecto inmunomodulador eficaz en psoriasis y artritis. Destaca su perfil de seguridad, ya que en principio presenta un menor efecto inmunosupresor, por lo que sería más seguro en pacientes con antecedentes de neoplasias o infecciones de repetición (aunque esto no excluye la necesi-dad de seguimiento estricto y lógica precaución en estos pa-cientes)35. Por otra parte, existen pequeñas moléculas (no basadas en anticuerpos monoclonales) en desarrollo para el tratamiento de la psoriasis, como los inhibidores de JAK, con resultados prometedores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔1. Christophers E. Psoriasis--epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol. 2001;26(4):314-20.

✔2. Griffiths CE, van de Kerkhof P, Czarnecka-Operacz M. Psoriasis and ato-pic dermatitis. Dermatol Ther (Heidelb). 2017;7Suppl1:31-41.

✔3. Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med. 2005;352(18): 1899-912.

✔4. Jacobson CC, Kumar S, Kimball AB. Latitude and psoriasis prevalence. J Am Acad Dermatol. 2011;65(4):870-3.

✔5. Matteo M, Maddalena N, Balato A, Scalvenzi M, Cirillo T, Gallo L, et al. Psoriasis in children: a review. Curr Pediatr Rev. 2015;11(1):10-26.

✔6. Mahil SK, Capon F, Barker JN. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38(1):11-27.

✔7. Murphy M, Kerr P, Grant-Kels JM. The histopathologic spectrum of psoriasis. Clin Dermatol. 2007;25(6):524-8.

✔8. Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis. J Invest Dermatol. 2010; 130(5):1373-83.

✔9. Sugiura K. The genetic background of generalized pustular psoriasis: IL-36RN mutations and CARD14 gain-of-function variants. J Dermatol Sci. 2014;74(3):187-92.

✔10. Ortonne J, Chimenti S, Luger T, Puig L, Reid F, Trueb RM. Scalp psoriasis: European consensus on grading and treatment algorithm. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(12):1435-44.

✔11. Raychaudhuri SK, Maverakis E, Raychaudhuri SP. Diagnosis and classifi-cation of psoriasis. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):490-5.

✔12. Besgen P, Trommler P, Vollmer S, Prinz JC. Ezrin, maspin, peroxiredoxin 2, and heat shock protein 27: potential targets of a streptococcal-induced autoimmune response in psoriasis. J Immunol. 2010;184(9):5392-402.

✔13. Boehncke WH, Schon MP. Psoriasis. Lancet. 2015;386(9997): 983-94.

✔14. Abbas O, Itani S, Ghosn S, Kibbi AG, Fidawi G, Farooq M, et al. Acro-dermatitis continua of Hallopeau is a clinical phenotype of DITRA: evi-dence that it is a variant of pustular psoriasis. Dermatology. 2013;226(1): 28-31.

✔15. Posada C, Garcia-Doval I, de la Torre C, Cruces MJ. [Value of palmar and plantar biopsies of hyperkeratotic and vesicular pustular lesions: a cross-sectional study]. Actas Dermosifiliogr. 2010;101(1):103-5.

✔16. Rothe MJ, Nowak M, Kerdel FA. The mast cell in health and disease. J Am Acad Dermatol. 1990;23(4 Pt 1):615-24.

✔17. Kim WB, Jerome D, Yeung J. Diagnosis and management of pso-riasis. Can Fam Physician. 2017;63(4):278-85.

✔18. Chow C, Simpson MJ, Luger TA, Chubb H, Ellis CN. Comparison of three methods for measuring psoriasis severity in clinical studies (Part 1 of 2): change during therapy in Psoriasis Area and Severity Index, Static Physician’s Global Assessment and Lattice System Physician’s Global As-sessment. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(7):1406-14.

✔19. Puzenat E, Bronsard V, Prey S, Gourraud PA, Aractingi S, Bagot M, et al. What are the best outcome measures for assessing plaque psoriasis severity? A systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24 Suppl 2:10-6.

✔20. Abuabara K, Azfar RS, Shin DB, Neimann AL, Troxel AB, Gel-fand JM. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: a population-based cohort study in the U.K. Br J Dermatol. 2010; 163(3):586-92.

✔21. Mease P. Management of psoriatic arthritis: the therapeutic interface bet-ween rheumatology and dermatology. Curr Rheumatol Rep. 2006;8(5): 348-54.

✔22. Granata M, Skarmoutsou E, Trovato C, Rossi GA, Mazzarino MC, D’Amico F. Obesity, type 1 diabetes, and psoriasis: an autoimmune triple flip. Pathobiology. 2017;84(2):71-9.

✔23. Horreau C, Pouplard C, Brenaut E, Barnetche T, Misery L, Cri-bier B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic literature review. J Eur Acad Derma-tol Venereol. 2013;27 Suppl 3:12-29.

✔24. Nijsten T, Wakkee M. Complexity of the association between psoriasis and comorbidities. J Invest Dermatol. 2009;129(7):1601-3.

✔25. Batalla A, Aranegui B. Topical corticosteroids. En Conde-Taboada A, edi-tor. Dermatological treatments. EAU: Bentham Science Publishers; 2012. p. 35-72.

✔26. Carrascosa JM, Vanaclocha F, Borrego L, Fernández-López E, Fuertes A, Rodríguez-Fernández-Freire L, et al. [Update of the topical treatment of psoriasis]. Actas Dermosifiliogr. 2009;100(3):190-200.

✔27. Mason AR, Mason J, Cork M, Dooley G, Hancock H. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2013(3): CD005028.

✔28. Martínez-Morán C, Garrido-Ríos A. Phototherapy and photochemothe-rapy. En: Conde-Taboada A, editor. Dermatological treatments. EAU: Bentham Science Publishers; 2012. p. 434-63.

✔29. Aranegui B, Conde-Taboada A. Systemic retinoids. En: Conde-Taboada A, editor. Dermatological treatments. EAU: Bentham Science Publishers; 2012. p. 261-74.

✔30. Molina-Ruiz A, Mazaira-Fernández M. Immunospuresants and antimeta-bolites. En: Conde-Taboada A, editor. Dermatological treatments. EAU: Bentham Science Publishers; 2012. p. 286-365.

✔31. Conde-Taboada A, De la Cueva P. Biological treatments: A. tumor necro-sis factor inhibitors and B. Alefacept, ustekinumab, rituximab. En: Conde-Taboada A, editor. Dermatological treatments. EAU: Bentham Science Publishers. 2012. p. 366-402.

✔32. Reich K, Griffiths C, Barker J, Chimenti S, Dauden E, Giannetti A, et al. Recommendations for the long-term treatment of psoriasis with inflixi-mab: a dermatology expert group consensus. Dermatology. 2008;217(3): 268-75.

✔33. Gordon KB, Blauvelt A, Papp KA, Langley RG, Luger T, Ohtsuki M, et al. Phase 3 Trials of Ixekizumab in Moderate-to-Severe Pla-que Psoriasis. N Engl J Med. 2016;375(4):345-56.

✔34. Langley RG, Elewski BE, Lebwohl M, Reich K, Griffiths CE, Papp K, et al. Secukinumab in plaque psoriasis--results of two phase 3 trials. N Engl J Med. 2014;371(4):326-38.

✔35. Thaci D, Kimball A, Foley P, Poulin Y, Levi E, Chen R, et al. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor, improves patient-reported outco-mes in the treatment of moderate to severe psoriasis: results of two phase III randomized, controlled trials. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31(3):498-506.