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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Obje6vos de la clase
• Concepto y criterios de definición.
• Epidemiología.
• E7ología.
• Fisiopatología.
• Manifestaciones clínicas.
• Diagnós7co.
• Tratamiento.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Sepsis (Septos: «podredumbre»)
• Respuesta sistémica del huésped a una infección.
• Finalidad defensiva: -‐ Manifestaciones: inflamatorias, procoagulantes, an7-‐inflamatorias. -‐ Órgano Diana: capilar. -‐ Patogenia: vasculi7s de origen infeccioso. -‐ Clínica: afectación por hipoperfusión-‐disfunción y fracaso mul7órgano.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Concepto y Criterios
de Definición
• Conferencia de Consenso de las Sociedades de Patología Torácica y Medicina Intensiva. Crit. Care Med., 1992.
• 2ª Conferencia de Consenso, 2003. • Modificaciones en 2005.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Epidemiología
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Epidemiología
1. Prevalencia ha aumentado.
2. Primera causa de muerte en UCI no coronarias.
3. Enfermedad «emergente»: 200-‐300 casos /100.000 habitantes/año.
4. Incremento anual del 8%.
5. 2% de pacientes hospitalizados y 75% de UCI.
6. Hombres -‐7ª decada.
7. Mortalidad: 20-‐50%.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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E6ología
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Enfermedades Infecciosas
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• •
• •
•
•
•
•
•
• Gramposi7vas 47%. • Gramnega7vos 32%.
ITU-‐vías respiratorias Cavidad abdominal Herida quirúrgica Catéteres IV
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Algunas situaciones pueden orientar al
microorganismo causal.
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Enfermedades Infecciosas
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Microorganismos más frecuentes según el Factor de Riesgo
Factor de Riesgo Microorganismo
Infección por VIH Pa, Pj Esplenectomía Sp, Hi, Nm Neutropenia Pa, Sa, Ca Hipogammaglobulinemia Sp, Ec Quemadura Pa, Sa Catéter IV Se, Sa Catéter Urinario Ec, Pa, Ef NTP Se, Ca
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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jiroveci
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Enfermedades Infecciosas
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Factores de riesgo/Microorganismos
Gramposi6vos: 1. Catéteres o disposi7vos mecánicos intravasculares. 2. Quemaduras. 3. Inyecciones de Drogas IV.
Gramnega6vos: 1. Diabetes. 2. Enfermedades linfoprolifera7vas. 3. Cirrosis. 4. Neutropenia.
Hongos: 1. An7bió7cos de amplio espectro. 2. Nutrición parenteral. 3. Inmunodeprimidos.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
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Fisiopatología
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
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Enfermedades Infecciosas
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Aproximación Clínica
al paciente con Sepsis
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Sepsis. Clínica
• Ausencia de cuadro clínico específico.
• Gravedad creciente desde infección -‐-‐-‐ bacteriemia -‐-‐-‐ sepsis -‐-‐-‐ shock.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Clínica
• Derivadas del foco de infección (pulmonar, urinario, biliar, cutáneo...).
• Manifestaciones sistémicas: -‐ Fiebre +/-‐ escalofríos: 60%. -‐ Taquicardia. -‐ Taquipnea. -‐ Lesiones cutáneas. -‐ Alteración de la conciencia.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Cliniguía, 2010
Síntomas y signos de sepsis
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Diagnós6co
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Diagnós6co
1. Clínica: historia, exploración.
2. Laboratorio (bioquímica, hematología y microbiología). Ningún marcador ha demostrado especificidad o sensibilidad suficientes para diagnos6car la sepsis.
3. Pruebas de imagen: Rx tórax, abdomen, TAC, Eco.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Exploración esica
Ni sensibles, ni específicos: taquipnea, escalofríos, alteraciones cutáneas (celuli7s, ec7ma, rash petequial, lesiones necro7zantes).
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Sepsis. Diagnós6co
Laboratorio: inespecífico
• Hiperglucemia, ↓ albumina, ↓ colesterol.
• Leucopenia o leucocitosis con DI.
• Alteraciones en la coagulación: trombocitopenia, Tº trombina y TTPA alargados, ↑↓ fibrinógeno, ↑ dimero D (CID).
• ↑ Urea y crea7nina.
• Acidosis metabólica (↑ lactato en 2/3 casos).
• Hipoxemia.
• ↑ de bilirrubina, ↑ transaminasas.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Diagnós6co
Laboratorio: específico
• Procalcitonina (PCT): aprobada para evaluar el riesgo de progresar de sepsis a shock sép6co.
• Proteina C Reac6va (PCR). -‐ Lactato. -‐ TNF alfa; TNF receptores solubles. -‐ IL-‐1; IL-‐1 receptor antagonista. -‐ IL-‐6; IL-‐8. -‐ E selec7na.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Diagnós6co diferencial
1. Pancrea77s aguda grave.
2. Politrauma7smos.
3. Grandes quemados.
4. Enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculi7s, síndrome an7fosfolípido).
5. Postoperatorio de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
6. Shock cardiogénico, hipovolémico.
7. Endocrinopalas: insuficiencia suprarrenal aguda.
8. Etc.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Pronós6co
GRAVEDAD y MORTALIDAD SIRS –> SEPSIS –> SEPSIS GRAVE –> SHOCK SÉPTICO
• SIRS: 10 %
• SEPSIS: 20 %
• SEPSIS GRAVE: 20-‐40 %
• SHOCK SÉPTICO: 40-‐60 %
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
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Tratamiento
-‐ es una urgencia médica -‐
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Implantación de dos paquetes de medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnós7co.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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100%
1. Medidas a implementar en las primeras 6 horas: 1) Medición del lactato sérico.
2) Hemocul6vos antes de iniciar el tratamiento an7bió7co.
3) Inicio precoz del tratamiento an6bió6co (primera hora).
4) Hipotensión o lactato > 4 mmol/L -‐ 20 ml/kg de cristaloides. Vasopresores.
5) Shock sép7co o lactato > 4 mmol/L -‐-‐-‐ PVC ( PVC ≥ 8 mmHg) (SvcO2) ≥ 70% (SvO2) > 65%. Transfusión de hemales (si Hto. < 30%). Y/O administrar dobutamina (si Hto. > 30%).
Sepsis. Tratamiento
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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2. Medidas a implementar en las primeras 24 horas: 1) Shock sép7co refractario: cor6coides a dosis bajas
(50 mg/6 horas durante 5 días).
2) Sepsis grave o shock sép7co y alto riesgo de muerte: Proteína C ac6vada.
3) Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl.
4) Ven7lación mecánica invasiva protectora.
Sepsis. Tratamiento
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Además...
1. Estabilización Hemodinámica: TA, PVC, etc.
2. Otras medidas terapéu6cas.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
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Sepsis. Tratamiento
3. Tratamiento e6ológico: 1) Controlar la infección:
-‐ Administración de an7bió7cos
(tan pronto como se hayan recogidos los cul7vos).
-‐ Drenaje del foco Sép7co.
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Tema 27. Bacteriemia, sepsis y shock sép6co
Enfermedades Infecciosas
Mª Carmen Fariñas Álvarez
Elección del tratamiento
1. Tipo de microorganismo según el origen de la sepsis.
2. Concentración del an7bió7co en dicho foco.
3. Porcentaje de resistencias intra-‐extrahospitalarias de los microorganismos posiblemente implicados.
4. Estado inmunitario del paciente.
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An6bió6co
1. Concentraciones máximas en sangre.
2. Dosis altas.
3. Bactericidas.
4. Vía intravenosa.
5. Combinaciones sinérgicas.
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Tratamiento an6bió6co empírico en los pacientes con sepsis
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En general y salvo clara iden7ficación del foco sép7co, la recomendación es emplear
an7microbianos de amplio espectro, desescalando en función del resultado de los cul7vos.
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Resumen
• La sepsis se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de una infección grave que produce un daño 7sular generalizado.
• Su incidencia aumenta un 8% anual.
• Los microorganismos gramposi7vos causan más del 40% de las infecciones.
• En su desarrollo están implicados tanto factores del paciente como del agente infeccioso.
• El tratamiento de la sepsis grave y del shock sép7co se basa en la implantación de los paquetes de medidas recomendados por las guías de prác7ca clínica de la campaña internacional «Survival Sepsis Campaign».
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