Segunda clase de patologia 26-Octubre-2012

ENFERMEDADES TIROIDEAS

La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, por debajo de la nuez de Adán, justo arriba de la tráquea. Es una glándula endocrina, pesa entre 20 y 25 gr y produce las hormonas T3 y T4. Está formada por dos lóbulos en forma de mariposa a ambos lados de la tráquea, ambos lóbulos unidos por el istmo. Además las células parafoliculares secretan Calcitonina (La calcitonina es una hormona que interviene en la regulación del metabolismo del calcio y del fósforo. Esta hormona se produce en las células parafoliculares de la glándula tiroides y su función consiste en la reducción de los niveles de calcio sanguíneo (Ca 2+). Su origen es en la base de la lengua. Su descenso está marcado por el conducto tirogloso (El conducto tirogloso es una estructura anatómica del cuello que se forma durante el desarrollo embrionario por una evaginación de la lengua primitiva que emigra hacia la zona anterior de la región cervical para formar la glándula tiroides).

Cada lóbulo tiene apariencia de pera. Su crecimiento hacia arriba está limitado por el músculo esternotiroideo pero hacia abajo no (Bocio retroesternal). Tiene relaciones con la tráquea, esófago, carótida y yugular.

Tiene riego sanguíneo abundante: ARTERIA TIROIDEA SUPERIOR e INFERIOR, y ARTERIA IMA también conocida como arteria tiroidea media o arteria de Neubauer. El flujo sanguíneo es de 5cc/gr/min. Glándula paratiroides detrás de los lóbulos superior y medio. Nervios laríngeos recurrentes, por detrás del tiroides.

HISTOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

La glándula está incluida en una CÁPSULA DE TEJIDO CONECTIVO que se continúa con la APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA, por debajo de ella se continúa con una CÁPSULA VERDADERA que es más delgada y que se adhiere íntimamente a la glándula; prolongaciones finas de la cápsula interna se extienden en forma de tabique y la dividen en lóbulos y lobulillos pocos precisos.

EL FOLÍCULO es la unidad estructural de la glándula tiroides, el cual compone a los lobulillos; estos folículos contienen en su interior una gelatina espesa denominada COLOIDE, éste tiene abundantes MUCOPROTEÍNAS, ENZIMAS Y TIROGLOBULINA, existe una pequeña cantidad de CÉLULAS PARAFOLÍCULARES (células C o células claras). Las células foliculares sintetizan Tg:

La Tg es la proteína mayoritaria de la célula tiroidea y el soporte estructural sobre el que se sintetizan las hormonas tiroideas. La TSH estimula la salida de Tg del tiroides y la T4 libre la suprime, por lo que sus valores séricos, en realidad lo que indican es la presencia de tejido tiroideo y su índice de actividad glandular. La Tg es una glicoproteína; es secretada por las células foliculares de la tiroides hacia el lumen folicular, y almacenada como coloide. Cada molécula de Tg tiene aproximadamente 100 residuos de tirosina, donde la cuarta parte se encuentra iodinada. Estos residuos se acoplan para formar las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4). Cuando la TSH estimula las células tiroideas, la Tg es endocitada e hidrolizada en los lisosomas, liberando T3 y T4. La Tiroxina es el principal producto de secreción del Tiroides (80-100ug diario) y sólo se produce en esta glándula. T3 sólo se produce en un 20%, el resto es por conversión periférica de T4.

La vida media de tiroxina (T4) es de una semana y su almacenamiento es de 800ug. La vida media de T3 es de un día y su reserva es de 50ug. Esto hace que el uso de T4 sea más apropiado como tratamiento restitutivo. El Hipertiroidismo y ejercicio vigoroso acortan la vida media de hormonas tiroideas.

Tiroxina (Principal producto de secreción del tiroides) 80 - 100µg diarios.T4 solo se produce en la glándula.T3 se produce en 20% y 80% es periférica. (A partir de T4)La síntesis normal requiere de valores normales de TSH y aporte adecuado de yodo. La ingesta diaria de yodo: 150 - 300µg/dia.

La tiroides sintetiza hormonas tiroideas (HT), fundamentalmente T3 y T4, las cuales están reguladas por un mecanismo entre el sistema nervioso central (SNC) sobretodo el hipotálamo, la hipófisis anterior, así como la propia glándula tiroides, así como los tejidos en que actúan las hormonas tiroideas (HT). En la hipófisis ant se sintetiza y secreta TSH, que estimula la síntesis de HT. La TSH en su síntesis y liberación tiene una regulación superior, que está dada por la TRH (neuropéptido sintetizado por el hipotálamo) que estimula la secreción de la TSH. Hay otro péptido: SRIH, que es la llamada somatostatina, que inhibe la secreción de TSH. A su vez las HT tienen un efecto de feedback negativo sobre la secreción de TSH, actuando directamente sobre la hipófisis anterior, inhibiendo la secreción de TSH, o indirectamente a través delhipotálamo estimulando la secesión de somatostatina.

Las hormonas tiroideas (HT) se sintetizan a punto de partida de aa tirosina, al cual se le van a tener que acoplar moléculas de ioduro para producir HT. Se acopla una molécula de ioduro en la posición 3 del anillo bencénico, formando 3-monoyodotirosina, o se le pueden acoplar dos moléculas de yodo en posición 3 y 5, formando 3,5-diyodotirosina. A su vez, para que se transforme en HT se tienen que acoplar dos de esas moléculas, y ese acoplamiento puede producirse entre una monoyodo y una diyodo, que van a formar triyodotironina (T3), o se acoplan dos moléculas de diyodotirosina y se formatetrayodotironina (T4).La molécula de T3 es la HT biológicamente más activa, la T4 tiene mucha menor actividad biológica. La molécula de T3 tiene sus yoduros ubicados en posición 3,5 y en la segunda molécula es 3´, entonces es 3, 5,3´-triyodotironina.Hay otra molécula que también se sintetiza, que es una triyodotironina, pero es 3,3´,5- triyodotironina (rT3), esta molécula prácticamente carece de acción biológica.

FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La tiroxina constituye alrededor del 93% de las hormonas metabólicamente activas secretadas por la t i ro ides , y la t r i yodot i ron ina e l 7% restante . Cas i toda la T4 se convierte finalmente en T3 en los tejidos. La T3 es unas cuatro veces más potente que laT4, pero está presente en la sangre en cantidades mucho menores y persiste durante mucho menos tiempo que la T4.

ANATOMÍA FISIOLÓGICA DE LA GLÁNDULA TIROIDES:

Está compuesta por gran número de folículos cerrados, rellenos de una sustancia secretora llamada coloide y revestida por células epiteliales cuboideas que secretan al interior de los folículos. El principal constituyente del coloide es la glicoproteína tiroglobulina, que contiene las hormonas tiroideas en el interior de su molécula. Una vez que la secreción ha entrado en los folículos, debe ser reabsorbida a través del epitelio folicular hasta la sangre para que pueda actuar en el organismo.

NECESIDADES DE YODO PARA LA FORMACIÓN DE TIROXINA

Para formar cantidades normales de tiroxina se requieren unos 50 mg de yodo ingeridos en forma de yoduros por año, o alrededor de 1mg/semana. Los yoduros ingeridos por vía oral se absorben a partir del aparato gastrointestinal a la sangre. La mayor parte es excretada rápidamente por los riñones, pero sólo después de que las células de la glándula tiroides hayan extraído selectivamente de la sangre circulante una quinta parte aproximadamente.

TIROGLOBULINA Y QUÍMICA DE LA FORMACIÓN DE TIROXINA Y DE TRIYODOTIRONINA

FORMACIÓN Y SECRECIÓN DE TIROGLOBULINA POR LAS CÉLULAS TIROIDEAS.

Las cé lu las t i ro ideas son cé lu las g landulares secretoras de prote ínas . E l ret í cu lo endoplásmico y el aparato de Golgi sintetizan y secretan al interior de los folículos una gran molécula glucoproteica denominada tiroglobulina. Cada una posee 70 unidades del aminoácido tirosina, que constituyen el principal sustrato que se combina con el yodo para formar las hormonas tiroideas, las cuales se forman dentro de la molécula de tiroglobulina.

*OXIDACIÓN DEL ION YODURO:

El primer paso es la conversión de los iones yoduro en una forma oxidada de yodo, que es capaz de combinarse directamente con el aminoácido tirosina. Esta oxidación está estimulada por la enzima peroxidada y su peróxido de hidrógeno acompañante. La peroxidasa está localizada en la membrana apical de la célula o unida a ella.

* YODACIÓN DE LA TIROSINA Y FORMACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.

La unión del yodo con la molécula de tiroglobulina se denomina organificación de la tiroglubulina. En las células tiroideas el yodo oxidado se asocia a una enzima yodasa lo que hace que el proceso se produzca en segundos o minutos. Por tanto, casi con tanta rapidez como se libera la molécula de tiroglobulina del aparato de Golgi o como es secretada a través dela membrana apical de la célula secretada hasta el folículo, el yodo se une con una sexta parte aproximadamente de los aminoácidos tirosina en el interior de la molécula de tiroglobulina. La tirosina es yodada primero a monoyodotirosina y después a diyodotirosina.

Poster iormente , se acop lan entre s í cada vez más res iduos de d iyodot i ros ina . E l principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula de tiroxina, que continúa formando parte de la molécula de tiroglobulina. Otras veces, una molécula de monoyodotirosina se acopla a una molécula de diyodotirosina para formar triiodotironina, la cual representa una quinceava parte de la hormona almacenada.

* LAS HORMONAS TIROIDEAS ESTÁN ALMACENADAS EN LOS FOLÍCULOS EN CANTIDAD SUFICIENTE PARA SATISFACER LAS NECESIDADES NORMALES DE LAS MISMAS EN EL ORGANISMO DURANTE 2 O 3 MESES.

LIBERACIÓN DE TIROXINA Y TRIIODOTIRONINA POR LA GLÁNDULA TIROIDES

Se desprenden primeramente tiroxina y triiodotironina de la molécula de tiroglobulina, y después se liberan estas hormonas libres. El proceso es el siguiente: la superficie apical de las células tiroideas envía extensiones en forma de pseudópodos que engloban pequeñas porciones del coloide para formar las vesículas pinocitarias que penetran en el vértice de la célula tiroidea. Los lisosomas se funden con estas vesículas para formar vesículas digestivas que contienen las enzimas digestivas mezcladas con el coloide. Las proteinasas digieren las moléculas de tiroglobulina y liberan la tiroxina y la triyodotironina, que se difunden a través de la base de la célula tiroidea a los capilares circundantes. Alrededor de las tres cuartas partes de la tirosina yodada de la tiroglobulina nunca se convierten en hormonas tiroideas, sino que permanecen como monoyodotirosina y diyodotirosina. Durante la digestión de la molécula de tiroglobulina que produce la liberación de T4 y T3, estas tirosinas yodadas también son liberadas de las moléculas de tiroglobulina. Sin embargo, no son secretadas a la sangre. El yodo es desprendido de ellas

por una enzima desoidaza, para que quede disponible de nuevo para reciclarse en el interior de la glándula.* La hormona liberada finalmente a los tejidos y utilizada por éstos es principalmenteT3, un total de unos 35 microgramos de T3 por día.

TRANSPORTE DE TIROXINA Y DE TRIYODOTIRONINA A LOS TEJIDOS

*Al entrar en la sangre, se combinan inmediatamente con diversas proteínas plasmáticas, principalmente con la “globulina transportadora de T4” y, en mucho menos grado, con albúmina y con prealbúmina transportadora de T4.

Cada 6 d ías aprox imadamente se l ibera a las cé lu las t i su lares la mi tad de la T4 presente en la sangre, mientras que la mitad de T3

sólo tarde alrededor de 1 día en ser liberada a las células tisulares.

Al entrar en las células tisulares, ambas se unen de nuevo a las proteínas intracelulares, y también la T4 se une con más fuerza.

Existe un largo período de latencia antes de que comience la actividad de la tiroxina. Una vez iniciada ésta, aumenta progresivamente y alcanza un máximo en 10 a 12 días. Posteriormente disminuye, con una semivida de 15 días. Las acciones de la T3 se producen unas cuatro veces más rápidamente, con un período de latencia más corto y una actividad celular máxima a los 2 o 3 días.

Tiroglobulina:

Es una proteína grande con 5496 AA. Peso molecular de 660.000. El gen de la Tiroglobulina contiene casi 5500 nucleótidos codificadores del monómero pre-tiroglobulina. En el Aparato de Golgi, los dímeros de Tg se incorporan a vesículas exociticas +membrana basal=liberación de Tg. Luz folicular+ yodación= almacenada en coloide

Peroxidasa tiroidea:

Es una glicoproteína unida a membrana. Peso molecular de 102000. Media la oxidación de los iones de iodo e incorporación en la Tirosina de la Tg. Se sintetiza en el RER. En la interfase célula-coloide yodación y hormogénesis en la Tg. TSH estimula la síntesis de ella.

Sintesis extratiroidea de Hormona:

-La mayor parte de T3 se produce x desyodación de T4.

Este proceso ocurre por las Desyodasas:

a)Tipo I q en el Hipotiroidismo y se inhibe por el Propiltiouracilo y esteroides.

b) Tipo II que tiene actividad en el SNC, Hipófisis, placenta y tejido adiposo.

c)Tipo III: que forma T3 a partir de T4.

TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS:

Las Hormonas tiroideas se encuentran unidas a proteínas transportadoras:

- Globulina fijadora de tiroxina (TBG)

- Prealbumina fijadora de tiroxina (TBPA) o transtirretina

- Albúmina.

REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

- Eje Hipotálamo-Hipofisis- tiroides

- Desyodasas hipofisaria y periférica que modifican los efectos de T4 y T3.

- Autorregulación propia en relación al aporte de I

- Estimulación o inhibición x Autoanticuerpos contra el receptor de TSH

Control de Regulación hormonal.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE HORMONAS TIROIDEAS:

- En el desarrollo fetal 11 semanas de gestación.

- Aumenta el Consumo de O2 y producción de calor x estimulación de la Na –K ATPasa en los tejidos.

- Estimula la transcripción de la cadena pesada alfa de miosina e inhibe la beta, mejorando la contractilidad cardíaca.

EFECTOS PULMONARES:

- Mantienen los flujos hipóxico e hipercápnico en el centro respiratorio.

EFECTOS HEMATOPOYÉTICOS:

- Aumenta de producción de eritropoyetina.

- Aumenta el contenido de 2,3-difosfoglicerato en los GR en la disociación del O2 de la Hb, Aumenta su disponibilidad para los tejidos.

EFECTOS EN EL ESQUELETO:

- Aumento De recambio óseo, Aumenta la reabsorción ósea y en menor grado la formación de hueso.

EFECTOS NEUROMUSCULARES:

En el Hipertiroidismo hay aumento del recambio de proteínas y pérdida de tejido muscular o miopatía. Aumento de la velocidad de contracción y relajación muscular (hiperreflexia) Hiperreflexia: Aumento o exaltación de los reflejos. Esenciales para el desarrollo del SNC.

EN LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS:

- El Hipertiroidismo aumenta la gluconeogénesis y glucogenolisis hepática,

- Aumenta La absorción de glucosa en intestino exacerba Diabetes sacarina.

- Aumenta La síntesis y degradación de colesterol.

- La lipólisis liberando AG y glicerol.

- Efectos endocrinos:

- Aumenta el recambio metabólico del cortisol, de prolactina.

- Alteran la fertilidad

Resumen

Efectos fisiológicos

Incrementa el gasto cardiaco. Incrementa la frecuencia cardiaca. Potencia el desarrollo del cerebro. Incrementa el metabolismo de proteínas y carbohidratos. Incrementa la tasa de ventilación. Incrementa el metabolismo basal. Generación de calor. Aumenta el número de receptores de catecolaminas y amplifica la respuesta postreceptor en el sistema simpático. Aumenta la eritropoyetina. Regula el metabolismo óseo. Permite la relajación muscular. Engruesa el endometrio en las mujeres. Interviene en los niveles de producción de hormonas gonadotrofinas y somatotropa o GH. Permite la respuesta correcta del centro respiratorio a la hipoxia e hipercapnia.

TIROTOXICOSIS: es un síndrome caracterizado por niveles excesivos de hormonas tiroideas circulantes en el plasma sanguíneo. La causa más frecuente de tirotoxicosis es el hipertiroidismo, que es resultado de una sobreproducción hormonal por parte de la glándula tiroides. Se manifiesta por perdida inexplicable de peso a pesar de un apetito voraz. Las complicaciones oculares y cardiacas de la tirotoxicosis prolongada son graves. La desnutrición y el desgaste intensos con caquexia pueden ser irreversibles.

SÍNTOMAS DE TIROTOXICOSIS

Es frecuente que la enfermedad se manifieste por inquietud, irritabilidad, nerviosismo, fatiga fácil (especialmente al final del día) y perdida inexplicable de peso a pesar de que el paciente tiene un apetito voraz.

También se puede presentar sudoración excesiva o intolerancia al calor, y movimientos rápidos con incoordinación que puede variar desde el temblor fino hasta el grueso. Otros síntomas que pueden presentarse, pero que son menos comunes son: dificultad para enfocar los ojos, presión por el bocio, diarrea o taquicardia irregular.

Es frecuente que al atender a un paciente, éste se encuentre con la piel caliente y húmeda y las manos sudorosas. También sus movimientos son rápidos e incluso el habla.

ETIOLOGIA

Principales etiologías: Más frecuente: Enfermedad de Graves (60-90%). Adenoma tóxico. Bocio multinodular tóxico. Diversos tipos de Tiroiditis.

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW Afección multisistémica, autoiunmune, caracterizada por:

- Hiperplasia con hiperfunción (Tirotoxicosis)

- Oftalmopatía infiltrativa

- Mixedema pretibial

Es una tiroiditis autoinmune, que estimula la glándula tiroides, y es la causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo. Causado por las TSI (inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides) dirigidas contra el TSH-R (receptor para la hormona estimuladora de tiroides). En estos pacientes coexisten otras respuestas autoinmunitarias por lo que no existe una correlación directa entre los valores de la TSI y las hormonas tiroideas.

Definiciones:

El mixedema pretibial es un tipo de mixedema o edema producido por infiltración de sustancia mucosa en los tejidos. Se desarrolla a nivel cutáneo en las regiones pretibiales como consecuencia del depósito de mucina. Esta dermatosis constituye una de las manifestaciones clínicas de la triada clásica de la enfermedad de Graves, junto con el hipertiroidismo y el exoftalmos.

La mixedema es una alteración de los tejidos que se caracteriza por presentar un edema (acumulación de líquido), producido por infiltración de sustancia mucosa en la piel, y a veces en los órganos internos, a consecuencia de un mal funcionamiento de la glándula tiroides (hipotiroidismo).

El hipotiroidismo puede ser causado por tiroiditis de Hashimoto, resección quirúrgica de la tiroides, radiaciones en cerebro y cuello para tratar ciertos tipos de tumor y otras raras condiciones. Hay formas parciales de mixedema, especialmente de las piernas ( mixedema pretibial), ocasionalmente se presenta en adultos con la enfermedad de Graves Basedow, una causa de hipertiroidismo; o también tiroiditis de Hashimoto sin hipotiroidismo severo.

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

Es de aparición frecuente: 0,8% en mujeres, indetectable en varones.

Difundida en todas las áreas geográficas.

Puede aparecer a cualquier edad (3ra – 4ta década).

Después de los 45ª, la relación es sólo de 3:1 a favor de la mujer.

Antes de los 8ª es tan frecuente en las niñas como en los niños.

Factores que promueven la respuesta inmunitaria: Exceso de Yodo. Infección viral o bacteriana ( Yersinia enterocolitica). Suspensión de glucocorticoides o estrés Parto Tratamiento con litio

HISTOPATOLOGIA Glándula agrandamiento difuso, con aumento de su vascularidad. Parénquima presenta hipertrofia, hiperplasia Células foliculares > altura Infiltración linfocitica. Atrofia muscular, degeneración de fibras. Hipertrofia cardiaca Necrosis hepática focal. Disminución de la densidad ósea. Perdida de pelo. Aumento tejido retrorbitario (Linfocitos, mastocitos, células plàsmaticas, ácido hialurònico.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nerviosismo dificultad para controlar las emociones habla con rapidez no puede sentarse y permanecer quieta. Problemas para interactuar con otras personas. Sentimientos de intolerancia transpiración excesiva palpitaciones debilidad muscular evacuaciones frecuentes pérdida de peso. Oligomenorrea, amenorrea Piel húmeda y caliente, aterciopelada, suave. Cabello delgado y escaso, Onicolisis (es la separación de un uña de la mano o del pie de su lecho ungueal (base de la uña). Ginecomastia temblor fino en manos hiperreflexia Taquicardia sinusal estrechamiento de la presión del pulso Aumento de la presión sistólica. Latido cardiaco vigoroso, pericardio hiperactivo,1er ruido aumentado, 3er ruido y soplo sistólico. Fibrilación auricular. Debilidad y atrofia muscular Elevación de la Fosfatasa alcalina aumento de la bilirrubina directa anemia leve y neutropenia moderada. Acidosis tubular renal Nefritis por complejos inmunes.

En pacientes mayores: Pcte apático, los signos cardiov, la debilidad y perdida de peso son más notorios. Arritmias refractarias. ICC sin explicación. Inicio o agravación de Angina

Características de la Enfermedad de Graves

Agrandamiento tiroideo difuso y simétrico. A veces hay nódulos Presencia de soplo en la misma. Oftalmopatía infiltrativa (20-40%): lagrimeo fácil, fotofobia, sensación de arena en los ojos, diplopía, disminución de la agudeza visual. Edema periorbitario y quemosis Retracción palpebral Restricción de los movimientos oculares Alteración de la mirada hacia arriba. Proptosis, queratitis, úlceras cornéales. Defectos en los campos visuales.

Definiciones:

Proptosisf. Protusión ocular, normalmente como consecuencia de una masa inflamatoria o tumoral localizada por detrás del ojo.

La polidipsia es la denominación médica que se le da al aumento anormal de la sed y que puede llevar al paciente a ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua.

Diagnóstico

Signos típicos de Tirotoxicosis. Manifestaciones autoinmunitarias (Oftalmopatia). ↑ T3,T4, ausencia TSH.

Tratamiento

Propiltiuracilo Metimazol Carbamizol Yodo radiactivo Tratamiento quirúrgico

Propranolol:Taquicardia importante.

Crisis tiro-tóxica

Preparación para cirugía

HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguíneo. Síndrome clínico con disminución de hormonas tiroideas y por tanto lenificación generalizada de los procesos metabólicos.

En lactantes y preescolares causa disminución importante del crecimiento y desarrollo: Retardo mental. En el adulto genera deposito de glucosaminoglicanos en los espacios intercelulares, produciendo el Mixedema.

Etiología e incidencia.

Se clasifica en 1ro, 2rio, 3rio y resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas.

1ro: Tiroiditis de Hashimoto: Es una enfermedad de carácter autoinmune(por autoanticuerpos antitiroideos), causando una inflamación de la glándula tiroides.

Con bocio Atrofia tiroidea idiopatica

Tratamiento con yodo radioactivo Tiroidectomía subtotal x Enfermedad de Graves Consumo excesivo de yodo. Tiroiditis subaguda

2rio:

Adenoma (tumor epitelial benigno) hipofisiario. Destrucción hipofisiaria.

3ria: Disfunción hipotalamica (rara).

La incidencia varía según los factores geográficos y ambientales

= yodo de la dieta = ingestión de bociogenos = características genéticas de la población = distribución por edades.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Es de inicio insidioso Intolerancia al frio Hipotermia Astenia con disminución del apetito Peso normal o aumentado por retención de agua y sal Voz ronca y áspera por infiltrado mucoide de la lengua y La laringe. Tiroides casi nunca se palpa. Piel y faneras Son faneras las uñas y los pelos en los seres humanos) : Tumefacción de la piel Mixedema (no deja fovea). Se manifiesta en cara,

nuca, dorso de manos y pies. Piel dura seca y escamosa, pálida y amarillenta por la anemia, vasoconstricción cutánea y carotinemia. Disminución de secreción de glándulas sebáceas y sudoríparas. Cabello, cejas pestañas se vuelven secos, gruesos y frágiles.

Aparato cardiovascular: Deterioro en la contracción muscular, bradicardia y disminución del gasto cardiaco. ECG revela bajo voltaje. Crecimiento cardiaco por edema intersticial, edema miofibrilar y dilatación de VI, pero a menudo por Derrame Pericardico. Rara vez hay ICC y edema pulmonar. En angina, el hipotiroidismo protege.

Pulmonar y GI: Respiraciones lentas y superficiales. Deterioro en la respuesta de ventilación a la hipercapnia o a hipoxia. La Insuficiencia respiratoria es problema en el coma por mixedema. El peristaltismo intestinal es muy lento, estreñimiento crónico, imputación fecal o íleon.

Renal, hematológico: Disminución del índice FG, intoxicación hídrica. Anemia por: Disminución de la síntesis de Hb por deficiencia de tiroxina.

Deficiencia de hierro

Deficiencia de folato

Deficiencia de Vitamina B12, anemia perniciosa.

SNC y neuromuscular: Calambres musculares, parestesias (sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento) y debilidad muscular. Fatiga crónica, letargia, Incapacidad para concentrarse. Depresión grave. Agitación extrema.

Definiciones:

Letargia: Sueño profundo y continuo, en el cual el paciente habla cuando se le despierta, pero no sabe lo que dice, olvida lo que ha dicho y cae nuevamente en su primer estado.

DIAGNOSTICO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: T4 disminuida y TSH aumentada

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: T4 baja, TSH normal o baja

Prueba de TRH: Resp. Excesiva. H. 1rio

Resp. Normal: Lesión hipotalamica

Sin resp: Lesión hipofisiaria.

TRATAMIENTO

Levotiroxina

TIROIDITIS

Son enfermedades infecciosas e inflamatorias autoinmunitarias del tiroides. Indica una inflamación de la glándula tiroides

Se dividen en:

1. Tiroiditis Aguda (supurativa):

Es una inflamación supurada de la glándula. Es muy rara y casi siempre se produce por infiltración a partir de órganos vecinos. Se trata con antibióticos o mediante una intervención quirúrgica.

2. Tiroiditis Subaguda:

dolorosa (granulomatosa) indolora (linfocitica)

3. Tiroiditis crónica:

linfocitica (Hashimoto) fibrosa (Riedel)

TIROIDITIS GRANULOMATOSA ( DE QUERVAIN)

Causa más frecuente de hipersensibilidad y dolor tiroideo intenso.

Se presenta en 5% de todas las enfermedades tiroideas..

Predomina en mujeres de 40-50 a.

Guarda relación con HLA-B35.

Se presenta post- infección viral.

Titulo altos de Ac antimicrosómicos, antitiroglobulina, antirecep tor TSH en el 10-20%.

Tiroides crecido y edematoso

Hay destrucción de la arquitectura folicular, presencia de histiocitos.

Manifestaciones clínicas Se presenta 1-3 semanas post-infección viral. Dolor intenso en el área tiroidea, irradiado al oído y se agrava con la deglución. Síntomas generales: malestar, anorexia, fiebre. A la palpación: glándula dolorosa y crecida. ↑ VSG > de 100mm/h. RAI disminuido. T4 libre-TSH: variable.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Está ocasionada por la presencia de anticuerpos antitiroideos. Histológicamente la estructura tiroidea de esta enfermedad está constituida por linfocitos.

Se caracteriza por el aumento de tamaño de la glándula y síntomas de hipotiroidismo. La tiroxina está baja y el diagnóstico se hace por la presencia de anticuerpos y por biopsia. El tratamiento consiste en la administración de hormonas tiroideas.

Causa más frecuente de enfermedad autoinmunitaria.

Es más frecuente en mujeres (3ro-5to decenio de la vida).

Predisposición genética: ↑ de incidencia familiar y asociado con HLA-B8

Presencia de Ac-antiperoxidasa y antitiroglobulina.

Infiltración linfocitica que destruye la arq. Folicular.

Múltiples linfocitos: distingue la enfermedad.

ETIOLOGIA

ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNITARIA ORGANOESPECÍFICA:

Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias

En diversos miembros de una misma familia

Presencia de Ac antitiroideos Infiltrados linfoplasmocitarios

Elevada frecuencia de los haplotipos HLADR3,4 Y 5

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Lo más frecuente es el crecimiento tiroideo: Bocio eutiroideo (75%).

20% se presenta como Hipotiroidismo.

5% hay Hipertiroidismo: Hashitoxicosis.

Presencia de Ac contra TSH y Ac bloqueadores de receptor de TSH.

Indolora a la palpación con crecimiento simétrico, liso

Consistencia firme y elástica

Puede generar síntomas obstructivos: alteraciones de deglución y alteraciones traqueales.

A veces se palpa un solo lóbulo o nódulo duro.

Puede generar síntomas obstructivos: alteraciones de deglución y alteraciones traqueales.

A veces se palpa un solo lóbulo o nódulo duro.

DIAGNOSTICO

Historia clínica

T4 libre normal

TSH aumentada (Hipotiroidismo subclínico).

Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina en 97-100% de los pacientes.

Gammagrafia normal. Luego da aspecto moteado.

Evoluciona hacia Hipotiroidismo.

TRATAMIENTO

Levotiroxina.

Cirugía solo si produce efecto compresivo o se sospecha malignidad

BOCIOS NODULARES TOXICOS

1.- ADENOMA TOXICO: Es la presencia de un nódulo tiroideo único, con captación, con autonomía funcional y que inhibe el resto del tejido tiroideo. El nódulo produce exceso de hormona tiroidea. También es conocido como Nódulo Tóxico o Nódulo tóxico de Plummer. Predomina en mujeres.

Definiciones:

Bocio: El bocio es el aumento de tamaño de la glándula tiroides.

ETIOLOGÍA

El Adenoma tóxico es más frecuente en las zonas con déficit de yodo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es una lesión nodular única con una cápsula fina e individualizada.

Parénquima homogéneo.

Pueden haber otros nódulos más pequeños.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es un nódulo de pequeño a mediano tamaño, indoloro, de consistencia firme.

Nunca hay oftalmopatía infiltrativa ni mixedema pretibial.

Predominan los síntomas cardiovasculares (Taquicardia y FA)

DIAGNÓSTICO

Se palpa un nódulo.

A la cintilografía hay Hipercaptación

TSH inhibida y T3 yT4 aumentadas.

2.- BOCIO MULTINODULAR TOXICO:

Es el Hipertiroidismo que aparece en la fase nodular del bocio

Simple cuando uno o más nódulos se hacen calientes, es decir, Hiperfuncionantes.

Representa el 6% de los Hipertiroidismos.

Predomina en mujeres.( mayores de 50 anos).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hay múltiple nódulos con características de fríos y calientes.

Los folículos están repletos de coloide.

Las células foliculares poseen núcleo normal y escaso

Citoplasma.

Infiltrados linfoides focales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay moderada pérdida de peso.

Hay aumento del nerviosismo

tendencia al insomnio y temblor moderado.

Hay casi siempre taquicardia que se acompaña de FA,

El bocio llega a ser importante, la glándula llega a pesar 150 gr

Los nódulos son firmes o duros.

No hay soplo parenquimatoso.

DIAGNÓSTICO

Clínica de hipertiroidismo

Captación irregular muy heterogéneo.

Ac antireceptor de la TSH.

CANCER DE TIROIDES

Es la neoplasia endocrina más frecuente.

Su incidencia es muy baja (35 y 60 nvos casos x 1000000 de Habitantes).

Tiene escasa malignidad.

Es más frecuente en la mujer.

Su incidencia aumenta con la edad y con antecedentes de

Radioterapia cervical.

Clasificación:

1. Papilar: es el más frecuente.

Se presenta entre los 50 y 60 anos y mas en mujeres,

Con antecedentes de radiación cervical.

Es bien diferenciado.

Hace metástasis precoz a los ganglios cervicales.

Con los anos invade estructuras vecinas y mt a distancia.

Hay presencia de calcificaciones (cuerpos de psamoma).

2. Folicular:

Representa el 10-15% de las neoplasias malignas del tiroides,

Predomina en la mujer.

Aparece sobre los 50 anos.

Es típico donde hay bocio endémico.

La radiación cervical es poco frecuente.

Se propaga por vía hematógena (Pulmón y hueso).

El nódulo es indoloro.

Se palpan adenopatías cervicales entre 4 y 6%.

3. Anaplásico:

Representa el 2-14% de las neoplasias malignas del toroides.

Es de gran malignidad.

Predomina en la mujer.

Es pétreo e invade estructuras vecinas.

Sus células son atípicas, con abundante mitosis y áreas de

necrosis,

Hay con rapidez invasión ganglionar y mt.

Produce disfonía, disnea y disfagia.

Masa de consistencia pétrea, muy adherida.

4. Medular:

Procede de las células parafoliculares tiroideas,

Representa entre el 5 y 10% de los carcinomas tiroideos.

Puede aparecer a cualquier edad.

Es más frecuente en la mujer.

Las células suelen fijar Ac contra la cromogranina y calcitonina.

Son uno o más nódulos firmes, indoloros, de crecimiento lento.

Fríos a la gammagrafía.

Se acompañan de adenopatias cervicales.

El hallazgo inicial es de mt a pulmón, higado o hueso.

Hasta el 13% presenta diarrea.

Hay aumento de Calcitonina como marcador sensible y específico

NODULOS TIROIDEOS SOLITARIOS

Deben medir por lo menos 1cm de diámetro.

Se presentan en el 6% de las mujeres y 1,5% de los hombres.

La lesión benigna más frecuente es el Adenoma tiroideo

(Encapsulado compuesto de células foliculares)

Hay adenomas papilares, foliculares, de células de Hurtle.

La mayoría son eutiroideos.

El 85-90% de los nódulos son fríos o no funcionales y el 20%

De éstos son malignos