ENFIN….

LA MUTUELLE

QUI PREND SOIN DE NOTRE SANTE …

ET DE NOTRE PORTEFEUILLE !!!

PESENTI GESTION

FAITES COMME NOUS, ADHERER A

Nous sommes à votre service,

Pour tous compléments d’informations et pour accompagner votre adhésion,

N’hésitez pas à nous contacter immédiatement au 04 78 37 51 28.

A toute de suite ! L’équipe Pesenti Gestion.

HOSPITALISATION - médicale, chirurgicale, y compris maternité

-  Soins et frais de séjour hospitaliers

-  Honoraires / actes chirurgicaux - DPTAM /NON DPTAM

-  Franchise acte lourd

-  Forfait hospitalier journalier

-  Chambre particulière nuit

-  Chambre particulière ambulatoire

-  Frais d’accompagnement < 16 ans OU > 70 ans

FRAIS MEDICAUX COURANTS-  Consultations / visites généralistes - DPTAM /NON DPTAM

-  Consultations / visites / actes spécialistes - DPTAM /NON DPTAM

-  Acte Technique Medicaux - DPTAM /NON DPTAM

-  Imagerie médicale / Radiologie - DPTAM /NON DPTAM

-  Analyses médicales en laboratoire / Examens DPTAM /NON DPTAM

-  Auxiliaires médicaux DPTAM /NON DPTAM

-  Pharmacie

-  Pharmacie non prise en charge SS, pilulles contraceptives, sevrage tabagique,

vaccins refusés

-  Transport

DENTAIRE

-  Soins et prothèses 100% santé(1)

-  Soins (hors 100% santé) acceptés SS

-  Prothèses (hors 100% santé)

  Prothèses à tarifs limités (2)

  Prothèses à tarifs libres (3)

  Prothèses non remboursables

-  Orthodontie remboursable

-  Orthodontie non remboursable

-  Forfait implants et parodontolgie refusée

OPTIQUE -  Equipement 100% santé(4)

-  Equipement à tarifs libres (5) :

Equipement avec verres simples

Equipement avec verres complexes

  Equipement avec verres très complexes

  dont monture plafonnée à 100 €

-  Lentilles acceptées SS

-  Lentilles refusées SS

-  Chirurgie de l’œil (par œil)

AUTRES PRESTATIONS

-  Cures thermales acceptées + hébergement

- Forfait ostéodensiometrie

-  Prothèses auditives Classe 1 ou Classe 2 (par oreille)

- Autres prothèses

-  Appareillages (petit ou gros équipement)

-  Médecines douces (pack)

- Frais d'obsèques

-  Tiers-payant ALMERYS

-  Assistance

-  Actes de prévention, dépistages…

Isolé (1 bénéficiaire) 112 € 89 € 148 € 118 €

Duo (2 bénéficiaires) 169 € 135 € 222 € 177 €

Famille (3 bénéficiaires et +) 209 € 167 € 273 € 218 €

(1) Soins et prothéses 100% santé : tel que défini reglementairement, cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrété des ministres

chargés de la santé et de la SS dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l'art L162-9 du code de la SS (PLV) ou, en l'absence de convention

applicables par le reglement arbitral prévu à l'art L162-14-2 du code de la SS et sous déduction du remboursement SS.

(2) Prothéses à tarifs limités : cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autres que les "soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de

facturation sont limités et fixés par la convention tels que prévue à l'art L162-9 du code de la SS (PLV) ou, en l'absence de convention applicables par le reglement arbitral prévu

à l'art L162-14-2 du code de la SS et sous déduction du remboursement SS.

(3) Prothèses à tarifs libres : Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés

par la convention tels que prévue à l'art L162-9 du code de la SS

(4) Tel que défini reglementairement, cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de Classe A à prise en charge renforcée, la prestation d'appairage pour des verres

d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtres tel que définis au 2° alinéat de l'art L.165-1 du code de la SS, dans la limite des prix fixés (PLV)

En application de l'art L165-3 et sous déduction du montant remboursé par la SS

(5)Dont monture plafonnée à 100€

DPTAM : Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maitrisés

PLV : Prix Limite de Vente

SS : Sécurité Sociale

PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale

BR : Base de remboursement de la SS

TM : Ticket Modérateur

PMSS 2019 : 3377 €

Cotisation en Euros / mois - 20 % sur toute la durée de votre contrat

EXCLUSIVITE

2 500 €

Oui

Oui

OuiOui

Oui

Oui

néant

400 % BR

250 % BR dans la limite de 100% du PLV 400 % BR dans la limite de 100% du PLV

515 € 1 050 €

TRANQUILLITE

- Plafond poste dentaire : 30% PMSS / an /bénéficiaire (hors forfait implants et parodontologie)

-  Plafond poste optique : 25% PMSS / an / bénéficiaire (hors chirurgie de l'œil)

400 % BR

400 % BR

100% FR

100 % FR

60€ /J

30€ /J

520 % BR

EXCELLENCE

90€ /J60€ /J

310 % BR

400 % BR

520 % BR

100% FR

100 % FR

90€ /J

45€ /J

250 % BR

340 % BR

340 % BR

250 % BR

200 % BR

290 % BR

100 % BR

400 % BR

390 % BR

260 % BR

400 % BR

100 % FR

75 € 100 €

100 % BR

Mutuelle Adhérent Réduc-Seniors

GARANTIES / 100% santé RAC 0 / NON RESPONSABLE

Prestations exprimées

EN INCLUANT le remboursement de la SS,

SAUF pour les forfaits en euros.

20 euros/an/bénéficiaire/ 3 séances

250 % BR

50 €/an/bénéficiaire

375 € 675 €

90 €/an/bénéficiaire

400 % BR

25 euros/an/bénéficiaire/ 4 séances

170 €

150 €

450 €

100% PLV

370 €

250 % BR

EXCLUSIVITE

470 €

510 €

100% PLV

270 €

370 €

470 €

100 €

570 €

100 €

270 €

250 €

100 % PLV 100 % PLV

370 % BR

100 % FR

390 % BR

En cas d'équipement mixte 100% santé et à tarif libre, la garantie de l'équipement à tarif libre est sous déduction du remboursement des verres ou

monture 100% santé

230 € 280 €

370 % BR dans la limite de 100% du PLV

390 % BR

150 % BR reconstituée

500 % BR

500 % BR dans la limite de 100% du PLV

500 % BR

200 % BR reconstituée

500 % BR

ASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE

Document d’information sur le produit d’assurance Contrat individuel d’assurance frais de santé complémentaire à adhésion facultative Assureur : MUTUALP est une mutuelle, immatriculée 950396911, régie par le Livre II du Code de la Mutualité. Siège social : 144 RUE GARIBALDI 69006 LYON.

Organisme gestionnaire : PESENTI GESTION Produit : Santé TR/EX 2019

Ce document présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation précontractuelle et e contractuelle. En particulier, les niveaux de garanties seront détaillés dans le tableau de garanties. De quel type d’assurance s’agit-il ?

Ce produit d’assurance complémentaire santé individuelle à adhésion facultative et « non responsable » est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires après intervention de la Sécurité Sociale.

Qu’est-ce qui est assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garanties choisi. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées, et une somme peut rester à votre charge.

Hospitalisation y compris Maternité

- Frais de séjour - Honoraires - Forfait hospitalier - Chambre particulière - Lit d’accompagnant

Soins de ville (consultations spécialiste, généraliste, radiologues, auxiliaires médicaux, analyses médicales, pharmacie) Optique

- Verres et monture - Lentilles - Chirurgie de l’œil

Dentaire

- Soins dentaires - Prothèses dentaires - Orthodontie - Parodontologie, Implants dentaires

Prothèses et appareillage non dentaires Autres garanties

- Médecine douce (ostéopathie, chiropractie, acupuncture)

- Vaccins, pilules contraceptives, médicaments refusés, sevrage tabagique

- Cures thermales

Frais d’Obsèques

Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

- Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat

- Les frais de soins non remboursés par la Sécurité Sociale et ne figurant pas expressément dans le tableau de garanties.

Y a-t-il des exclusions à la couverture ?

Principales exclusions et restrictions :

- La participation forfaitaire (exemples : pour les consultations, les examens de radiologie…) et les franchises médicales (exemples : sur les médicaments, les actes paramédicaux…).

- La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires autorisés si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins.

- La prise en charge de la chambre particulière est limitée à 90 jours par année civile en cas d’hospitalisation et pour affection psychopathologique.

- Les frais d’accompagnant sont remboursés pour les enfants de moins de 16 ans et personnes de plus de 70 ans.

Où suis-je couvert(e) ?

- Les assurés et leurs ayants droits sont couverts en France métropolitaine et dans les départements et régions d’outre-mer.

- A l’étranger, les remboursements s’effectuent sur la base du tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale française.

IPID Santé TR/EX 2019 anté PESENTI SURCO

R123 2019 CETPE

Tél. : 04 78 37 51 28

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat ou de non garantie :

A la souscription du contrat - Répondre aux questions posées par l’assureur - Fournir tous documents justificatifs demandés par

l’assureur - Régler la cotisation indiquée au contrat

En cours de contrat

- Informer l’assureur des modifications impactant le

contrat (adresse, affiliation ou retrait d’un ayant

droit, souscrire une option, résilier une option)

- Transmettre tous les éléments et pièces

justificatives nécessaires au remboursement des

prestations dans les délais fixés au contrat

En cas de sinistre - Il appartient à l’assuré et à ses éventuels bénéficiaires

de fournir tout justificatif nécessaire au remboursement des frais de santé, dans un délai maximum de 2 ans à partir de la date de remboursement des soins par la Sécurité Sociale.

Quand et comment effectuer les paiements ?

- Les cotisations sont payables aux échéances prévues

dans le contrat

- Les modalités de paiement des cotisations sont prévues au contrat

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

Sous réserve du paiement de la cotisation

correspondante et des formalités d’affiliation, l’adhésion

et les garanties prennent effet à la date fixée sur le

bulletin d’adhésion.

Le contrat est conclu pour une durée d’un an et se

renouvèle par tacite reconduction d’année en année à sa

date d’échéance principale, sauf résiliation par l’une des

parties dans les cas et conditions fixées au contrat.

Comment puis-je résilier le contrat ?

La résiliation du contrat s’effectue :

- par l’envoi d’une lettre recommandée au moins 2 mois avant la date d’échéance, à l’adresse suivante :

PESENTI GESTION

Siège social : 596, Boulevard Albert Camus Parc Avenue - Bâtiment E

69400 Villefranche-sur-Saône

- En cas de modification de votre situation personnelle ou professionnelle ayant une influence directe sur les risques garantis.

- En cas de révision des cotisations en nous adressant une lettre recommandée dans les 20 jours qui suivent de la date de notification de la modification.

Cocher une garantie :

DATE D’EFFET : ……. /…….. /………. N° Adhérent Réduc-Seniors ou VIKIVA : ……………… ou Demande de carte

TRANQUILLITE EXCELLENCE

ASSURE(E) PRINCIPAL(E)

Madame Mademoiselle Monsieur Nom : …............................................................................................................................ ....Prénom : .............................................................................................................. ..................................... Date de naissance : ........./ ....... /.......... Numéro de sécurité Sociale : ............................................................................................................................. ...................... Adresse : n° …......... rue .........................................................................................................................................................................................................…... ....................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................. ................... Code postal : ...............................................................Ville :.............................................................................................................................................................................................................. Téléphone personnel : .......................................Téléphone portable :..........................................................................................................................................................................

Courriel / email (*) …............................................................@......................................................................

(*) pour l’envoi hebdomadaire des décomptes par messagerie électronique (l’envoi des décomptes par messagerie électronique remplace automatiquement le

récapitulatif mensuel transmis au courrier postal).

Situation de famille : Assuré(e) Célibataire, Marié(e), Veuf(ve), Divorcé(e), Séparé(e), Pacsé(e), Télétransmission

Concubin(e) (joindre l’attestation sur l’honneur) Oui Non

ADHESION : Isolé Duo Famille

CONJOINT(E) Nom : …................................................................................................................................Prénom : ................................................................... Télétransmission

Date de naissance : ........./ ....... /.......... Numéro de sécurité Sociale : ..................................................................... Oui Non

ENFANTS À COUVRIR

NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE N° SS Télétransmission

............................................................................................................................. .........................................................................................................................

.............................................................................................................................. ............................................................................. ...........................................

.................................................................... ............................ ...................................................................... ................................................................................

............................................................................................................................. .........................................................................................................................

Merci de bien préciser pour chaque adhérent si vous souhaitez bénéficier de la télétransmission Sécurité Sociale (connexion noemie)

IMPORTANT : Pièces à joindre à ce bulletin :

Votre RIB : Prélèvements / Remboursements

Les photocopies des attestations de la Sécurité Sociale : - pour vous-même- pour votre conjoint- pour chacun de vos enfants disposant de son propre N°SS

Ces documents sont indispensables pour finaliser votre adhésion et éditer vos cartes de tiers-payant.

Fait à ….........................................................., le ........./ ....... /.......... Signature Assuré(e) Principal(e)

Vous pouvez renvoyer tous les documents par mail à PESENTI GESTION : adhesion@pesenti-gestion.fr

Conformément aux dispositions légales sur l’informatique et les libertés, le droit d’accès et de restriction des informations nominatives peut être exercé sur demande à

PESENTI GESTION ou consultation sur www.pesenti-gestion.fr

BULLETIN D’ADHESION

MUTUELLE

Oui non Oui non Oui non Oui non