Enfoque Clínico y Laboratorio en el paciente

reumáticoAndrés González BarragánKaren González CabreraAngélica Guerrero Carolay Hernández Mayra López Cárdenas

Universidad Libre Medicina Interna VII semestre Reumatología Dr. Carlos Vinicio Caballero.

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO

Introducción

Características de la historia clínica

Anamnesis

Examen físico: articular y sistémica

Datos pivotes

diagnostico

conclusiones

Introducción

En la reumatología, mas que en otras ramas de la medicina, la principal fuente de diagnostico sigue siendo la anamnesis y el examen físico adecuado. la mayoría de los exámenes de laboratorio sirven mas bien para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o la extensión de una patología pero no para diagnosticar.

Que es la reumatología ?

Área de la medicina que estudia:

las enfermedades que afectan las articulaciones

los tejidos que la rodean(bursas,

entesis,tendones,nervios,vasos arteriales)

y las enfermedades del hueso.

9 categorías fisiopatogenicas

Sinovitis (artritis

reumatoidea)

Entesitis (espondilitis

anquilosante)

Inflamación por

microcristales (gota)

Degeneración del

cartílago(artrosis

degenerativa)

Infección(artritis séptica)

Miositis (polimiositis)

Alteración local(epicondili

tis)

Alteración difusa

(fibromialgia)

Enfermedad multisistemic

a (lupus)

ANAMNESIS

Antecedentes

Familiares

Consultas anteriores

Medicamentos previos

Edad Sexo El sexo y la edad son de

mayor importancia

para orientar al Diagnostico.

• Mayor se piensa mas en Gota o espondilitis Anquilosante.

• Esclerodermia

• Osteoporosis

• Si es joven pensar mas en artritis gonocócica o Síndrome de Reiter

• Lupus eritematoso

• Artritis Reumatoide

Mujeres

Hombres

Hombres

Mujeres

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

PacienteReumático

Dolor

Rigidez

Limitación del movimiento

Presenta

Puede presentar Angustia y ansiedad.

PREGUNTAS CLAVES…1. ¿Es aguda o crónica?

2. ¿Es sistémica o localizada?

3. ¿Es articular o no articular?

4. ¿Inflamatoria o No inflamatoria?

5. Si es articular ¿Mono, oligo o poliarticular?

1. Aguda o crónica

En una sola articulación, por ejemplo el codo.

Nos orienta mas a Reumatismos de partes blandas, tendinitis, etc.

Localizada

Se afectan varias articulaciones.

Nos orienta a pensar mas en una Artritis Reumatoide.

Sistémica

2. Localizada o Sistémica.

3. Articular o No articular

ARTICULAREL dolor se presenta propiamente en la articulación. Se rectifica con maniobras de exploración.

NO ARTICULARNo es propiamente en la articulación, si no en las estructuras que la rodean. El dolor se presenta mas con los movimientos.

4. INFLAMATORIO O NO INFLAMATORIO

5. Mono, Oligo o Poliarticular

MonoarticularEsta afectada una sola articulación.Ejemplo: Gota o Artritis Séptica

OligoarticularEstán afectadas de 2 a 4 articulaciones Ejemplo: Síndrome de Reiter o Espondilitis Anquilosante.

PoliarticularEstán afectadas 5 o mas articulaciones.Ejemplo: Artritis Reumatoidea O Lupus Eritematoso.

Fiebre

Perdida de peso

Fatiga, Cefalea Alopecia

ExantemasFotosensibili

dad

NódulosArtralgias Mialgias

XeroftalmiaXerostomía

Trastornos visuales

REVISION POR SISTEMAS

EXAMEN FISICO

ANAMNESIS

Edad Sexo Enfermedad actual Antecedentes familiares de enfermedad reumática Medicamentos ingeridos Tiempo de terapia previa

EXAMEN FISICO ARTICULAR

La exploración incluye la movilización activa y realizada por el paciente y la pasiva realizada por el examinador con el paciente en reposo.

CLASIFICACION DEL DOLOR EN EL EXAMEN FISICO 0: Ausencia del dolor 1: El paciente se queja del dolor 2: se queja y muestra expresión del dolor 3: Expresión del dolor y reacción de defensa

CLASIFICACION DE LA TUMEFACION EN EL EXAMEN FISICO

0:Ausencia de tumefacción 1:Leve detectada por palpación 2: Moderada, visible pero que conserva el

contorno de la articulación 3:Severa, con compromiso mas allá de la

articulación.

Exploracion fisica sistemica y completa

Hay que revisar una por una todas las articulaciones e inspecionar todos los segmentos

Para que no pase por alto el examen de alguna articulacion hay que proceder siguiendo una pauta de rutina.

COLUMNA CERVICAL

DOLOR CREPITACION Movimientos de extensión y flexión Artrosis degenerativa

MOVIMIENTO Subluxación

PARESTESIAS Discopatía degenerativas

HOMBRO

Movimientos Limitación de la abduccion manguito rotador

DOLOR

Tendinitis del supraespinoso Tendón bicipital

CODOS

INFLAMACION

Bursitis

DOLOR A LA PALPACION

Epicondilitis Epitrocleitis

CADERA

Palpación Sacro iliaco-sacroelitis Cuerpos vertebrales-fracturas

MOVIMIENTOS Hiperextension de cadera: presencia de dolor por

radiculopatias

OBSERVACION Marcha Dolor al movimiento

INSPECCION DEL PACIENTE Columna recta Nivel similar de ambas espinas iliacas Masa muscular normal Inflamación poplítea Asimetría alrededor de los tendones de Aquiles

INSPECCION

INSPECCIONAR DE LADO

- Perdida de lordosis normal cervical y lumbar

- Deformidad de las rodillas

INSPECCION

INSPECCION DE FRENTE EVALUANDO UN LADO CON EL OTRO PARA ENCONTRAR:

Inflamación Igual altura de los hombros Perdida de masa muscular Asimetría sobre todo de los deltoides y cuadriceps Incapacidad para extender los codos Deformidades de la rodilla

DATO PIVOTE

Datos guías importantes para realizar el diagnostico diferencial…

Artritis séptica

Gota

SeudogotaArtritis

Seudoseptica de AR

hemartrosisFracturas

intraarticulares

ARTRITIS AGUDA

Si la artritis se acompaña de fiebre y eritema, entonces pensar en:

Borreliosis de Lyme

Sarcoidosis aguda

Hiperinmunoglobulinemia

D síndrome de

fiebre periódica

Sífilis secundaria

Vasculitis urticariana

Fiebre reumática del

adulto

GonococceiaVasculitis

urticariana

Puede aparecer artritis mas nódulos subcutáneos:

Artritis reumatoides

Gota

Seudogota

Fiebre reumática aguda

Enfermedad de Whipple

Hemocromatosis

Sarcoidosis

Si hay monoartritis sospechar de:

Daño mecanico

Articulacion neuropatica de Charcot

Artritis reumatoidea

Artritis Psoriasica

Infeccion por tuberculisis

Sinovitis vello nodular pigmentada

Sinovitis por cuerpo extraño

Artritis y perdida de peso…

• Artritis reumatoidea severa

• AR con vasculitis• Artritis reactiva• AR o espondilitis con

amiloidosis• Artritis enteropatica• Infeccion por HIV• Enfermedad de Whipple• Sindrome de asa ciega• Esclerodermia con

sobrecremiento inestinal bacteriano

Artritis y soplo cardiaco…Edocarditis

bacteriana subaguda

Myxoma cardiaco

Espondilitis anquilosant

e

Artritis reactiva

Fiebre reumática

aguda

Artritis reumatoidea

Lupus eritematoso sistemico

Policondritis recidivante

Artritis y debilidad muscular Artriti

s reumatoide

Espondilitis anquilosante, LES

Polimiositis

Dermatopolimiositis

Sarcoidosis, HIV

Enfermedad de Whipple

Dolores Generalizados de tipo no inflamatorio

Sospechar principalmente de las Fibromialgias:•Reumatismo no inflamatorio que sucede en todo el cuerpo que cursa con alteraciones en el sueño. Mas frecuente en mujeres •En la juventud solían presentar colon irritable, dismenorrea, migrañas. Asociada con la tensión o el estrés

HipertiroidismoViremia Osteomalacia

Bacteremia Retiro de narcoticos

DIAGNOSTICO

PASOS PARA EL DIAGNOSTICO

• 1 Contestar las 5 preguntas.

• 2 Considerar la edad sexo y

geografía.

• 3 Antecedentes claves.

• 4 Investigar datos pivotes.

• 5 Aplicar los medios diagnósticos.

CONCLUSION

• El diagnostico en Reumatología aun

es un área predominantemente

clínica. De la importancia que le

demos a la toma de la historia clínica

va a depender directamente gran

parte de nuestra capacidad

diagnostica. Una historia clínica

realizada en condiciones

ambientales adecuadas, con la

privacidad necesaria, con un

contacto medico-paciente más

estrecho y realizada minuciosamente

va a permitirnos siempre cumplir

mejor con nuestra misión.