Envolvimento renal na Envolvimento renal na síndrome antifosfolípidesíndrome antifosfolípide

Denise Segenreich e Sabrina de Castro LorenaDenise Segenreich e Sabrina de Castro Lorena

Disciplina de Nefrologia - HCFMUSPDisciplina de Nefrologia - HCFMUSP

Introdução IIntrodução IA síndrome foi descrita pela primeira vez em 1986 por Graham A síndrome foi descrita pela primeira vez em 1986 por Graham Hughes.Hughes.

É caracterizada pela associação de tromboses arteriais e/ou É caracterizada pela associação de tromboses arteriais e/ou venosas ou perdas fetais recorrentes com a presença de venosas ou perdas fetais recorrentes com a presença de anticorpos antifosfolípides.anticorpos antifosfolípides.

Pode ser primária, quando nenhuma associação com outra doença Pode ser primária, quando nenhuma associação com outra doença é encontrada ou secundária quando ocorre em associação. A é encontrada ou secundária quando ocorre em associação. A associação com LES é a mais classicamente descrita.associação com LES é a mais classicamente descrita.

A associação com outras doenças reumáticas, exceto pela artrite A associação com outras doenças reumáticas, exceto pela artrite reumatóide, é frusta e baseada em sua maioria em relatos de reumatóide, é frusta e baseada em sua maioria em relatos de casos.casos.

Embora, também ocorra presença de anticorpos antifosfolípides Embora, também ocorra presença de anticorpos antifosfolípides associados a condições diversas incluindo: câncer, uso de drogas, associados a condições diversas incluindo: câncer, uso de drogas, infecções, estes são em sua maioria da classe IgM, em baixos infecções, estes são em sua maioria da classe IgM, em baixos títulos e não acompanhados de fenômenos trombóticos.títulos e não acompanhados de fenômenos trombóticos.

Introdução IIIntrodução II

Critérios diagnósticosCritérios diagnósticos: : critério clínicocritério clínico

Tromboses vasculares: 1 ou mais episódios de tromboses Tromboses vasculares: 1 ou mais episódios de tromboses venosas, arteriais ou de pequenos vasos.venosas, arteriais ou de pequenos vasos.

Obstétricos: 1 ou mais óbitos de fetos morfologicamente Obstétricos: 1 ou mais óbitos de fetos morfologicamente normais após 10º sem ou 1 ou mais partos prematuros de normais após 10º sem ou 1 ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais antes da 34º sem ou ainda fetos morfologicamente normais antes da 34º sem ou ainda 3 ou mais abortos espontâneos antes da 10º sem de 3 ou mais abortos espontâneos antes da 10º sem de gestação.gestação.

critério laboratorialcritério laboratorial Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM em títulos moderados Anticorpo anticardiolipina: IgG ou IgM em títulos moderados

a alto em 2 medidas com intervalo de 6 semanasa alto em 2 medidas com intervalo de 6 semanas Anticoagulante lúpico: detectado em 2 ocasiões com Anticoagulante lúpico: detectado em 2 ocasiões com

intervalo de 6 semanas.intervalo de 6 semanas.

o diagnóstico é dado com a presença de 1 critério o diagnóstico é dado com a presença de 1 critério clínico + 1 critério laboratorial. clínico + 1 critério laboratorial.

Envolvimento renalEnvolvimento renalIncidênciaIncidência A verdadeira incidência é desconhecida, varia A verdadeira incidência é desconhecida, varia

de 6 a 26% na maioria das séries, podendo de 6 a 26% na maioria das séries, podendo chegar a 78% na síndrome catastróficachegar a 78% na síndrome catastrófica

Lesões histopatológicas graves podem ocorrer Lesões histopatológicas graves podem ocorrer na ausência de sintomas clínicos significativosna ausência de sintomas clínicos significativos

SAF primária é uma causa rara de doença renal SAF primária é uma causa rara de doença renal em estágio terminal.em estágio terminal.

Doença vaso-oclusiva crônica que pode Doença vaso-oclusiva crônica que pode acometer toda vasculatura desde artéria renal acometer toda vasculatura desde artéria renal principal até os capilares glomerulares e veias. principal até os capilares glomerulares e veias.

Envolvimento renal Envolvimento renal

Estenose/trombose de artéria renalEstenose/trombose de artéria renal Série de 62 casos diagnosticados de estenose de artéria Série de 62 casos diagnosticados de estenose de artéria

renal revelaram presença de anticorpos anti-fosfolípedes renal revelaram presença de anticorpos anti-fosfolípedes em 27% dos casos, sendo destes 40% portadores de em 27% dos casos, sendo destes 40% portadores de fibrodisplasia e 21% de aterosclerose.fibrodisplasia e 21% de aterosclerose.

Infarto renalInfarto renal Secundário à trombose ou eventos embólicos.Secundário à trombose ou eventos embólicos. Essa complicação foi descrita em pacientes que Essa complicação foi descrita em pacientes que

desenvolveram trombose renal no pós-op imediato de desenvolveram trombose renal no pós-op imediato de transplante renal. Foi descrito também uma incidência transplante renal. Foi descrito também uma incidência maior de trombose de acesso vascular nesses doentes. maior de trombose de acesso vascular nesses doentes. Brunet et al mostraram uma correlação entre trombose Brunet et al mostraram uma correlação entre trombose de acesso vascular e anticoagulante lúpico, porém não de acesso vascular e anticoagulante lúpico, porém não com o anticardiolipina.com o anticardiolipina.

Trombose de veia renal Trombose de veia renal

Envolvimento renal Envolvimento renal

Lesões crônicas do parênquima Lesões crônicas do parênquima renal:renal: Descrita no passado como “perda Descrita no passado como “perda

insidiosa de função renal em pacientes insidiosa de função renal em pacientes portadores de anticardiolipina na portadores de anticardiolipina na ausência de nefrite”ausência de nefrite”

Nochy et al estudaram 16 pacientes Nochy et al estudaram 16 pacientes com SAF primária quanto aos aspectos com SAF primária quanto aos aspectos clínicos e histopatológicos de biópsia.clínicos e histopatológicos de biópsia.

Envolvimento renalEnvolvimento renal

Manifestações renais em 16 Manifestações renais em 16 pacientes com SAF primáriapacientes com SAF primária HAS 93%(15)HAS 93%(15) IRC 87%(14)IRC 87%(14) Proteinúria (0,2-7g/d) 75%(12)Proteinúria (0,2-7g/d) 75%(12) Hematúria 56%(9)Hematúria 56%(9) Anemia microangiopática 6%(1)Anemia microangiopática 6%(1) Sd. Nefrótica 6%(1) Sd. Nefrótica 6%(1)

Envolvimento renal Envolvimento renal

Achados histopatológicos em 16 casos de Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária:SAF primária: Arterioloesclerose 75%(12)Arterioloesclerose 75%(12) Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75%(12)Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75%(12) Tiroidização tubular 75%(12)Tiroidização tubular 75%(12) Oclusão arteriolar(AO) 68%(11)Oclusão arteriolar(AO) 68%(11) Atrofia cortical focal (ACF) 62%(10)Atrofia cortical focal (ACF) 62%(10) Trombose em organização 37%(6)Trombose em organização 37%(6) Microangiopatia trombótica (MAT) 31%95)Microangiopatia trombótica (MAT) 31%95)

Envolvimento renal Envolvimento renal

Arterioloesclerose não é específica da nefropatia Arterioloesclerose não é específica da nefropatia da SAF. Ao contrário, a hiperplasia fibrosa da da SAF. Ao contrário, a hiperplasia fibrosa da íntima, oclusão arteriolar e atrofia cortical focal íntima, oclusão arteriolar e atrofia cortical focal são mais raramente vistas em outras nefropatias são mais raramente vistas em outras nefropatias vasculares e são muito sugestivas dessa vasculares e são muito sugestivas dessa patologia quando em associação, na mesma patologia quando em associação, na mesma biópsia, com atrofia tubular focal e fibrose biópsia, com atrofia tubular focal e fibrose intersticialintersticial

Em nenhuma dessas biópsias foi caracterizadas Em nenhuma dessas biópsias foi caracterizadas lesões vasculares inflamatórias.lesões vasculares inflamatórias.

Envolvimento renal Envolvimento renal

Forma aguda da nefropatia da SAFForma aguda da nefropatia da SAF Microangiopatia trombótica (MAT) com Microangiopatia trombótica (MAT) com

trombos de fibrina em arteríolas. trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos mesangial difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência não mostra Imunofluorescência não mostra deposição de imunoglobulinas.deposição de imunoglobulinas.

Envolvimento renal Envolvimento renal

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: Forma aguda: SHU/PTT; crise renal Forma aguda: SHU/PTT; crise renal

esclerodérmica e nefrangioesclerose esclerodérmica e nefrangioesclerose maligna.maligna.

Forma crônica: Hipertensão essencial com Forma crônica: Hipertensão essencial com nefrangioesclerose intensa e nefropatia nefrangioesclerose intensa e nefropatia isquêmica (estenose de artéria renal)isquêmica (estenose de artéria renal)

Associação com LES:Associação com LES:

Associação entre LES, microangiopatia Associação entre LES, microangiopatia trombótica e anticoagulante lúpico(AL) foi trombótica e anticoagulante lúpico(AL) foi descrita 10 anos antes da SAF primária.descrita 10 anos antes da SAF primária.Love et Santoro: 1000 pacientes com LES: Love et Santoro: 1000 pacientes com LES: 34% com AL e 40% com Anticorpo 34% com AL e 40% com Anticorpo Anticardiolipina (ACL) positivos.Anticardiolipina (ACL) positivos.Eventos trombóticos presentes em 30% Eventos trombóticos presentes em 30% dessa população.dessa população.MAT foi a lesão mais frequente na MAT foi a lesão mais frequente na associação LES- SAFassociação LES- SAF

Associação com LES:Associação com LES:

A nefropatia da SAF pode ser encontrada A nefropatia da SAF pode ser encontrada em qualquer classe do LES (WHO I a VI)em qualquer classe do LES (WHO I a VI)As manifestações clínicas são As manifestações clínicas são principalmente insuficiência renal aguda principalmente insuficiência renal aguda com MAT associada a hipertensão grave com MAT associada a hipertensão grave (inclusive HAS maligna), o que ocorre (inclusive HAS maligna), o que ocorre devido principalmente a lesões fibróticas devido principalmente a lesões fibróticas da SAF, e não decorrente da evolução do da SAF, e não decorrente da evolução do LESLESA presença da nefropatia da SAF associada A presença da nefropatia da SAF associada ao LES confere maior morbidade renal e ao LES confere maior morbidade renal e portanto está associada ao um pior portanto está associada ao um pior prognóstico a longo prazo.prognóstico a longo prazo.

Tratamento:Tratamento:

Paciente com quadro prévio de tromboses Paciente com quadro prévio de tromboses arteriais ou venosas tem indicação precisa de arteriais ou venosas tem indicação precisa de anticoagulação sistêmica (INR~3)o que anticoagulação sistêmica (INR~3)o que evitaria recorrência desses eventos.evitaria recorrência desses eventos.Pacientes assintomáticos ou somente com Pacientes assintomáticos ou somente com perda fetal devem ser avaliados perda fetal devem ser avaliados individualmente quanto ao risco de individualmente quanto ao risco de anticoagulação e suas possíveis anticoagulação e suas possíveis complicações.complicações..Finazzi e cols mostraram que títulos de ACL .Finazzi e cols mostraram que títulos de ACL persistentemente >40U seriam um fator de persistentemente >40U seriam um fator de risco independente para trombose.risco independente para trombose.

Tratamento:Tratamento:

O uso de corticóides ou outros O uso de corticóides ou outros imunossupressores não mostraram eficácia na imunossupressores não mostraram eficácia na SAF primária.SAF primária.

Pacientes com eventos trombóticos podem se Pacientes com eventos trombóticos podem se beneficiar do uso de corticóides se estiverem beneficiar do uso de corticóides se estiverem em atividade do LESem atividade do LES

O controle rigoroso da pressão arterial tem O controle rigoroso da pressão arterial tem impacto decisivo na progressão da doença renalimpacto decisivo na progressão da doença renal

Pacientes transplantados devem receber Pacientes transplantados devem receber anticoagulação, caso já tiverem apresentado anticoagulação, caso já tiverem apresentado evento trombótico no passadoevento trombótico no passado

Bibliografia:Bibliografia:

Huang J, Chen M, Postpartum Haemolytic Uraemic Syndrome Associated Huang J, Chen M, Postpartum Haemolytic Uraemic Syndrome Associated with Antiphospholipid Antibody, NDT 13, 182 – 186 1998 with Antiphospholipid Antibody, NDT 13, 182 – 186 1998 Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, 2002.2002.Espinosa G, Bucciarelli R, Cervera R, Trombotic microangiopathic Espinosa G, Bucciarelli R, Cervera R, Trombotic microangiopathic haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies, Ann Rheum Dis 63, haemolytic anaemia and antiphospholipid antibodies, Ann Rheum Dis 63, 730 – 736, 2004730 – 736, 2004Teknidou M, Sotsou F, Antiphosphlipid Syndrome Nephropathy in Patients Teknidou M, Sotsou F, Antiphosphlipid Syndrome Nephropathy in Patients with Systemic Lupus Erithematosus and Anthiphospholipid Antibodies, with Systemic Lupus Erithematosus and Anthiphospholipid Antibodies, Arthrits & Rheumtism, Vol 50, nº8 2569- 2579, 2004.Arthrits & Rheumtism, Vol 50, nº8 2569- 2579, 2004.