특발성 망막앞막에서 유리체황반견인증후군 유무에 따른 수술 결과 ·...
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대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1834-1842pISSN: 0378-6471⋅eISSN: 2092-9374http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.12.1834 Original Article
특발성 망막앞막에서 유리체황반견인증후군 유무에 따른 수술 결과
Surgical Outcomes in Epiretinal Membrane According to the Presence of Vitreomacular Traction Syndrome
문종원⋅장지혜⋅조영욱
Jong Won Moon, MD, Ji Hye Jang, MD, Young Wook Cho, MD
대구파티마병원 안과
Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
Purpose: To present preoperative macular structure deformities and surgical outcomes in idiopathic epiretinal membrane (ERM) patient according to the presence of vitreomacular traction syndrome (VMTS). Methods: This retrospective observational study included 54 eyes of 51 patients with idiopathic ERM, who underwent pars plana vitrectomy with ERM and internal limiting membrane (ILM) peeling, and were followed for more than 6 months. Subjects were classified into 2 groups according to the presence of VMTS using preoperative optical coherence tomography (group 1: ERM without VMTS, 29 eyes; group 2: ERM with VMTS, 22 eyes). Preoperative macular structure deformity and surgical outcomes were compared and prognostic factors were analyzed. Results: Group 1 (ERM without VMTS) included 29 eyes, and group 2 (ERM with VMTS) included 22 eyes. Group 2 had a sig-nificantly higher occurrence of lamellar macular hole and a significantly lower preoperative best-corrected visual acuity (BCVA) compared to group 1. However, final postoperative BCVAs were not significantly different between the groups because BCVA changed more in group 2. Preoperative macular structure deformities (irregular retinal surface, retinal thickening, lamellar mac-ular hole, and cystoid macular edema) did not affect visual outcomes. The presence of photoreceptor inner segment/outer seg-ment (IS/OS) junction disruption and preoperative BCVA were highly related with visual outcomes.Conclusions: BCVA significantly improved in idiopathic ERM patients who underwent pars plana vitrectomy with ERM and ILM peeling regardless of the presence of VMTS. There may be a stronger association of IS/OS junction disruption with visual acuity compared to VMTS in idiopathic ERM surgery.J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1834-1842
Key Words: Idiopathic epiretinal membrane, Internal limiting membrane peeling, Macular structure deformity, Vitreomacular traction syndrome
￭ Received: 2014. 3. 28. ￭ Revised: 2014. 6. 20.￭ Accepted: 2014. 11. 17.￭ Address reprint requests to Ji Hye Jang, MD
Department of Ophthalmology, Daegu Fatima Hospital, #99 Ayang-ro, Dong-gu, Daegu 701-724, KoreaTel: 82-53-940-7545, Fax: 82-53-954-7417E-mail: [email protected]
ⓒ2014 The Korean Ophthalmological SocietyThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
유리체망막경계면에 이상이 생기면 뒤유리체박리 시 황
반 부위에서 뒤유리체막이 완전히 박리되지 않아 지속적인
유리체황반견인이 발생하거나 뒤유리체박리가 일어나는
과정에서 뮬러세포가 자극을 받아 신경아교증이 유발되어
망막 표면으로 세포증식이 발생함으로써, 황반 형태가 일
그러지고 망막두께가 변하여 시력 저하 및 변형시가 일어
날 수 있다. 특발성 망막앞막과 유리체황반견인증후군은
이러한 이상에 의해 발생하는 질환들로, 특발성 망막앞막
은 주로 뒤유리체박리와 연관되어 비혈관성 망막 세포가
증식하여 수축성의 막을 형성함으로써 주로 접선 방향의
견인력에 의해, 유리체황반견인증후군은 뒤유리체박리가
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-문종원 외 : 유리체황반견인에 따른 망막앞막의 수술-
Figure 1. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) images of 2 groups. (A, B) Epiretinal membrane (ERM) with-out vitreomacular traction syndrome (VMTS); hyper-reflective ERM above retinal surface and retinal thickening are seen, but pos-terior hyaloid is not seen. (C, D) ERM with VMTS; posterior hyaloid attached with ERM causing retinal traction and inner retinal plication are seen.
완전히 이루어지지 않은 상태에서 황반부에 비정상적인
유리체-황반 유착 부위가 존재하여 주로 수직 방향의 견
인력에 의해 황반의 구조가 변형되는 질환이다. 이 두 질
환은 기존의 콘택트렌즈를 이용한 세극등안저검사로는
감별이 힘들었으나 빛간섭단층촬영의 발달로 유리체-황반 부착과 견인 상태를 자세히 관찰할 수 있게 됨에 따라
정확한 감별 진단이 가능해졌으며, 연구에 따라 다르지만
약 26-83% 정도 동시에 발생한다고 보고되고 있다. 유리
체절제술을 통한 견인력의 제거로 약 60-85%에서 두 줄
이상의 시력을 호전을 보인다고 보고되고 있으며, 유리체
절제술 시 내경계막의 제거 효과에 대해서는 아직 논란이
있다.1-3
특발성 망막앞막에서 유리체황반견인이 동반되어 접선
방향의 견인력 외에 추가적인 수직 방향의 견인력이 동반
A C
B D
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-대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호-
Figure 2. Spectral domain optical coherence tomography (SD- OCT) images of preoperative macular structure deformities. (A) Inner segment/outer segment (IS/OS) junction disruption; white arrow presents hypo-reflective discontinuity in the hyper-re-flective IS/OS junction. (B) Irregular retinal surface beneath hy-per-reflective epiretinal membrane (ERM) is seen. (C) Diffuse retinal thickening. (D) Cystoid macular edema. (E) Lamellar macular hole at fovea. Photoreceptor layers are intact.
될 경우 술 전 황반 형태 및 술 후 결과에 영향을 미칠 수
있다. Seo et al4은 빛간섭단층촬영을 통해 망막앞막의 형태
를 미만형, 낭포황반부종형, 가성층판원공형, 유리체황반견
인형 4가지로 분류하여 술 후 예후를 비교하였고, 유리체황
반견인형이 다른 형태에 비해 술 전 시력은 낮았으나, 술
후 시력 호전 정도는 제일 높았다고 보고하였으나, 너무 적
은 증례를 대상으로 한 한계가 있었다. 이에 본 연구는 특
발성 망막앞막만을 대상으로 좀 더 많은 증례에서 빛간섭
단층촬영을 통해 유리체황반견인증후군 유무에 따른 술 전
유리체황반구조의 변형을 분석하고, 술 후 결과를 비교해
보고자 하였다.
대상과 방법
2009년 1월부터 2013년 8월까지 본원에서 특발성 망막
앞막과 유리체황반견인증후군으로 진단받고 평면부 유리
체절제술을 시행 받은 148명의 의무기록을 후향적으로 분
석하였다. 그중 망막앞막 및 내경계막제거술을 시행 받은
후 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 51명 54안을 대상으로
하였다. 수술 전 다른 황반부 질환이 동반된 경우와 당뇨망
막병증, 망막혈관질환, 안내염증질환 및 망막박리를 동반한
경우, 외상의 병력이 있는 경우, 유리체내 약물주입술을 시
행 받은 경우, 6디옵터 이상의 고도근시 환자와 안저검사가
장애를 받을 정도로 매체혼탁이 심한 경우, 백내장 수술을
제외한 안내수술을 받은 경우는 본 연구 결과에 영향을 줄
수 있어 대상에서 제외시켰다.수술 전 안내수술 및 외상의 병력, 안내질환 유무를 확인
하고, 최대교정시력, 안압, 세극등현미경 및 안저검사를 시
행하였고, 빛간섭단층촬영(SpectralisTM HRA- OCT, Heidelberg engineering, Heidelberg, Germany)을 시행하였다. 빛간섭단
층촬영상에서 망막에 얇고 반사도가 높은 막이 존재하고
망막 두께의 증가를 보이거나 황반부 오목의 소실 및 망막
내 구조의 변화가 관찰된 경우를 망막앞막으로, 뒤유리체
박리가 완전히 이루어지지 않은 상태에서 뒤유리체막과 황
반부의 유착에 의한 견인이 존재하고 망막 내 구조의 변화
가 있는 경우를 유리체황반견인증후군으로 정의하였고, 망막앞막만 있는 경우를 1군으로, 망막앞막과 함께 유리체황
반견인증후군이 있는 경우를 2군으로 분류하였다(Fig. 1). 또한 특발성 망막앞막에 의한 접선방향의 견인력에 유리체
황반견인증후군에 의한 수직방향의 견인력이 동반될 경우
추가적으로 발생할 수 있는 황반 구조의 변형 유무를 파악
하기 위해, 술 전 빛간섭단층촬영을 이용하여 황반중심오
목의 시세포 내절/외절 접합부의 상태를 분석하였는데, 연속되어야 할 시세포 내절/외절 접합부에 해당하는 고음영
의 반사선이 저음영으로 단절되는 경우를 파열(Disrupted)로 정의하였고(Fig. 2A), 불규칙한 망막표면, 망막비후, 낭포성 황반부종, 층판황반원공 등도 확인하였다(Fig. 2B-E). 또한 이러한 황반의 형태 변형들이 술 후 시력에 미치는 영
A
B
C
D
E
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-문종원 외 : 유리체황반견인에 따른 망막앞막의 수술-
Table 1. Patient’s demographic findings in 2 groups
Group 1* Group 2† Total p-valueNo. of eyes 32 22 54Sex (M:F) 8:21 8:14 16:35 0.773‡
Age (years) 69.6 ± 6.3 61.4 ± 11.8 66.2 ± 9.7 0.003§
Duration of symptom (months) 12.3 ± 11.5 7.4 ± 6.4 10.5 ± 10.0 0.248§
Phakic:Pseudophakic 28:4 21:1 49:5 0.638‡
Surgery (%)Combined cataract surgery 28 (87.5) 21 (95.5) 49 (90.7) 0.638‡
PPV + ERM removal + ILM peeling 32 (100) 22 (100) 54 (100) -SF6 gas tamponade 10 (31.3) 17 (77.3) 27 (50.5) 0.002‡
Follow-up (months) 20.4 ± 14.6 20.9 ± 13.8 20.6 ± 14.2 0.832§
Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated.PPV = pars plana vitrectomy; ERM = epiretinal membrane; ILM = inner limiting membrane.*Idiopathic ERM without VMTS; †Idiopathic ERM with vitreomacular traction syndrome (VMTS); ‡Fisher’s exact test; §Mann-Whitney test.
Table 2. Comparisons of preoperative macular structure deformities by OCT in 2 groups
OCT findings Group 1* Group 2† p-valueIS/OS junction disruption (%) 4/32 (12.5) 7/22 (31.8) 0.100§
Presence of irregular retinal surface (%) 12/32 (37.5) 10/22 (45.5) 0.559‡
Increased retinal thickness (%) 28/32 (87.5) 20/22 (90.9) 0.695§
Presence of cystoid macular edema (%) 5/32 (15.6) 4/22 (18.2) 0.702§
Presence of lamellar macular hole (%) 2/32 (6.3) 10/22 (45.5) 0.002§
OCT = optical coherence tomography; IS/OS = inner segment/outer segment.*Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); †Idiopathic ERM with VMTS; ‡Chi-Square test; §Fisher’s exact test.
향에 대해서도 조사하였다. 수술은 1명의 망막전문의에 의해 시행되었으며, 모든 환
자에서 23게이지 평면부 유리체절제술을 시행하여 뒤유리
체박리를 일으킨 후 망막앞막 및 내경계막을 제거하였고, 인공수정체안 5안을 제외한 모든 유수정체안에서 초음파수
정체유화술 및 인공수정체삽입술을 동시에 시행하였다. 뒤유리체박리 및 망막앞막 제거 시 트리암시놀론을 이용하여
염색 후 안내집게를 사용하여 제거하였고, 내경계막 제거
시는 염색을 하지 않고 안내집게를 사용하여 제거하였다. 수술 중 육안상 망막의 구조 변형이 심한 27안에서는 액체
기체교환술 후 SF6 가스충전술도 함께 시행하였고, 약 5일
정도 안면 하 체위를 유지하도록 하였다.술 후 6개월 이상의 경과 관찰을 통해 3개월, 6개월, 12개
월에 최대교정시력을 측정하였고, 최대교정시력은 술 후 6개월로 하였으며, 12개월 이상 경과 관찰이 가능했던 경우에는
술 후 12개월로 하였다. 또한 술 후 6개월, 12개월에 빛간섭
단층촬영을 시행하여 중심황반두께의 변화를 분석하였고, 최종 중심황반두께는 술 후 6개월로 하였으며, 12개월 이상
경과 관찰이 가능했던 경우에는 술 후 12개월로 하였다.통계 분석을 위하여 최대교정시력은 logMAR로 환산하
였고, 각 항목의 통계학적 분석은 두 군 간의 비교는 Mann- Whitney test, Fisher’s exact test, Chi-Square test, 술 전과 술
후의 시력 변화와 중심황반두께 변화의 비교는 Wilcoxon sign-ed rank test를 사용하였다. 또한 예후인자 분석을 위해 Lee et al5의 연구방법을 참고하여 술 후 최대교정시력이 logMAR 0.3 미만인 군과 logMAR 0.3 이상인 군으로 나누어 술 전
망막 구조 변형과 술 후 최대교정시력의 연관성을 분석하
였으며, 여러 인자들이 미치는 영향을 분석하기 위해 multiple linear regression analysis를 사용하였다. 통계 프로그램은
STATA for windows (special edition, version 13.1, Statacorp)로, 통계학적 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.
결 과
전체 51명 54안 중 1군(유리체황반견인을 동반하지 않은
망막앞막군)은 29명 32안, 2군(유리체황반견인을 동반한 망
막앞막군)은 22명 22안이었으며, 남자와 여자의 비율은 1군이 8:21, 2군이 8:14이었고, 환자들의 평균 나이는 1군은
69.6 ± 6.3세, 2군은 61.4 ± 11.8세로 유의한 차이가 있었으
며(p=0.003), 평균 증상기간은 10.5 ± 10.0개월이었다. 수정
체안과 인공수정체안의 비율은 1군이 28:4, 2군은 21:1로
유수정체안의 경우 두 군 모두에서 초음파수정체유화술 및
인공수정체삽입술을 동시에 시행하였다. 1군에서는 10안(31.3%), 2군에서는 17안(77.3%)에서 액체기체교환술 후
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-대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호-
Table 3. Comparisons of best corrected visual acuity in 2 groups
Group 1* Group 2† p-valuePreoperative BCVA (log MAR) 0.34 ± 0.24 0.50 ± 0.24 0.010‡
Final BCVA (log MAR) 0.19 ± 0.21 0.23 ± 0.19 0.258‡
BCVA change (log MAR) 0.14 ± 0.13 0.26 ± 0.23 0.003‡
p-value 0.001§ 0.001§
Values are presented as mean ± SD. BCVA = best corrected visual acuity.*Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); †Idiopathic ERM with VMTS; ‡Mann-Whitney test; §Wilcoxon signed rank test.
Figure 3. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) image changes after surgery of the same eye as in Fig. 1; Epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS). (A) Preoperative SD-OCT images with visual acuity log MAR 0.52. (B) SD-OCT image at 12 months after operation with visual acuity log MAR 0.30. Foveal contour is not completely recovered but fovea is depressed. White arrow presents damages of nerve fiber layer and ganglion cell layer during internal limiting membrane (ILM) peeling.
Figure 4. Spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) image changes after surgery of the same eye as in Fig. 1; Epiretinal membrane (ERM) with vitreomacular traction syndrome (VMTS). (A) Preoperative SD-OCT images with visual acuity log MAR 0.70. (B) SD-OCT image at 12 months after operation with visual acuity log MAR 0.05. Inner retinal surface is still irreg-ular, but overall retina is remarkably flattened and photoreceptor layers are intact.
가스충전술을 시행하였는데, 그 비율은 2군에서 유의하게
높았다(p=0.002). 평균 경과 관찰 기간은 20.6 ± 14.2개월이
었다(Table 1).빛간섭단층촬영을 이용하여 분석한 술 전 황반 구조의
변형은, 시세포 내절/외절 접합부 파열은 2군에서 7/22
(31.8%), 1군에서 4/32 (12.5%)였고, 불규칙한 망막표면은
2군에서 10/22 (45.5%), 1군에서 12/32 (37.5%)였으며, 망막비후는 2군에서 20/22 (90.9%), 1군에서 28/32 (87.5%)였고, 낭포성 황반부종은 2군에서 4/22 (18.2%), 1군에서 5/32 (15.6%)였으며, 모두 2군에서 많았으나 통계적으로 유의하
A B
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-문종원 외 : 유리체황반견인에 따른 망막앞막의 수술-
Table 4. Comparisons of central macular thickness in 2 groups
Group 1* Group 2† p-valuePreoperative CMT (μm) 418.8 ± 107 510.6 ± 144.5 0.014‡
Final CMT (μm) 338.0 ± 83.0 328.5 ± 85.2 0.805‡
CMT change (μm) 80.8 ± 75.8 182.1 ± 147.6 0.003‡
p-value 0.001§ 0.001§
Values are presented as mean ± SD. CMT = central macular thickness.*Idiopathic epiretinal membrane (ERM) without vitreomacular traction syndrome (VMTS); †Idiopathic ERM with VMTS; ‡Mann-Whitney test; §Wilcoxon signed rank test.
Table 5. Prognostic factors according to preoperative macular structure deformities by OCT in 2 groups
OCT findingsPostoperative BCVA (log MAR)
p-value≥0.3 (n = 19) <0.3 (n = 35)
IS/OS junction disruption (%) 9/19 (47.4) 2/35 (5.7) 0.000*
Presence of irregular retinal surface (%) 7/19 (36.8) 15/35 (42.9) 0.667†
Increased retinal thickness (%) 17/19 (89.5) 29/35 (82.9) 0.698*
Presence of cystoid macular edema (%) 4/19 (21.1) 4/35 (11.4) 0.431*
Presence of lamellar macular hole (%) 5/19 (26.3) 7/35 (20.0) 0.734*
OCT = optical coherence tomography; BCVA = best corrected visual acuity; IS/OS = inner segment/outer segment.*Fisher’s exact test; †Chi-Square test.
Table 6. Prognostic factors for final BCVA
Factors p-value*
Age 0.220Sex 0.564Duration of symptom 0.422Preoperative BCVA 0.000Presence of VMTS 0.303IS/OS junction disruption 0.000Presence of irregular retinal surface 0.989Increased retinal thickness 0.379Presence of lamellar macular hole 0.361Presence of cystoid macular edema 0.790SF6 gas tamponade 0.340
BCVA = best corrected visual acuity; VMTS = vitreomacular traction syndrome; IS/OS = inner segment/outer segment.*Multiple linear regression analysis.
지는 않았다(p=0.100, 0.559, 0.695, 0.702). 층판황반원공만
이 2군에서 10/22 (45.5%)로 1군의 2/32 (6.3%)보다 통계적
으로 유의하게 많았다(p=0.002) (Table 2).술 전 최대교정시력(logMAR)은 1군에서는 술 전 0.34 ±
0.24에서 술 후 0.19 ± 0.21로, 2군에서는 술 전 0.50 ± 0.24에서 술 후 0.23 ± 0.19로 두 군에서 모두 유의하게 호전되었다
(p=0.001, p=0.001). 시력호전 정도는 1군은 0.14 ± 0.13, 2군은
0.26 ± 0.23으로 2군에서 더 많이 호전되었고, 이는 통계학적으
로 유의한 차이를 보였다(p=0.003). 두 군 간의 술 전 최대교정
시력은 유의한 차이가 있었으나(p=0.010), 술 후 최대교정시력
은 유의한 차이가 없었다(p=0.258) (Table 3, Fig. 3, 4). 중심황반두께는 1군에서는 술 전 418.8 ± 107.2 μm에서
술 후 338.0 ± 83.0 μm로, 2군에서는 510.6 ± 144.5 μm에서
328.5 ± 85.2 μm로 두 군에서 모두 유의하게 호전되었다
(p=0.001, p=0.001). 중심황반두께 변화 정도는 1군은 80.8 ± 75.8 μm, 2군은 182.1 ± 147.6 μm로 2군에서 더 많이 감
소하였고, 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.003). 두 군 간의 술 전 중심황반두께는 유의한 차이가 있었으나
(p=0.014), 술 후 중심황반두께는 유의한 차이가 없었다
(p=0.805) (Table 4).수술 전 황반 구조의 변형 여부와 술 후 최대교정시력과
의 연관성을 분석하기 위해 술 후 최대 교정시력을 logMAR 0.3을 기준으로 두 군으로 나누었으며, logMAR 0.3 미만인
군은 35안, logMAR 0.3 이상인 군은 19안이었다. 불규칙한
망막표면, 망막비후, 낭포성 황반부종, 층판황반원공 등은
logMAR 0.3 미만의 좋은 시력과 통계적으로 유의한 연관
성을 보이지 않았으며(p=0.667, 0.698, 0.431, 0.734), 시세
포 내절/외절 접합부 파열만이 유의한 연관성을 보였다
(p=0.000) (Table 5). 또한 여러 예후인자들의 영향을 동시에 분석한 결과 수
술 전 최대교정시력(p=0.000) 및 시세포 내절/외절 접합부
파열(p=0.000)만이 술 후 최대교정시력에 통계적으로 유의
한 연관성을 보였으며, 나이, 성별, SF6가스주입술, 증상기
간, 유리체황반견인증후군, 불규칙한 망막표면, 망막비후, 낭포성 황반부종, 층판황반원공 등의 유의한 연관성을 보
이지 않았다(Table 6). 수술 중 발생한 합병증은 없었고, 수술 후 안내염, 황반
원공 등 합병증의 발생도 없었다. 관찰 기간 동안 시행한
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빛간섭단층촬영에서 1군 1안, 2군 1안에서 국소적인 망막
앞막이 보였으나, 진행하지 않고 최대교정시력의 악화 또
는 중심황반두께의 증가는 없어 경과 관찰하였다. 2군 1안에서는 수술 후 6개월에 망막앞막이 재발하여 경과 관찰하
다 최대교정시력의 악화가 있어 재수술을 시행하였고, 재수술 시 indocyanine green을 이용하여 염색해보니 남은 내
경계막이 보여 추가적으로 내경계막제거술을 시행하였다. 재수술 후 12개월까지 재발은 되지 않았으나, 최대교정시
력은 첫 번째 수술 전과 같았다.
고 찰
본 연구는 특발성 망막앞막에서 유리체황반견인에 의한
추가적인 수직 방향의 견인 유무가 술 전 황반 형태 및 술
후 결과에 미치는 영향을 많은 수의 증례를 대상으로 알아
보고자 하였다.특발성 망막앞막과 유리체황반견인증후군은 그 관계 및
발병 기전이 정확히 밝혀지지는 않았지만, 두 질환 모두 뒤
유리체박리와 관련되어 발생한다는 공통점이 있다. Vinores et al6은 뒤유리체박리가 일어나는 과정에서 내경계막에 작
은 틈이 생기고, 그 틈을 통해 망막 내의 섬유별아교세포
및 신경아교세포들이 망막 표면으로 이동하여 섬유세포성
증식 및 세포바깥바탕질의 변형을 일으켜 망막앞막이 생긴
다고 하였다. 하지만 최근 Kampik2과 Gupta et al7은 뒤유리
체박리에 의해 생긴 내경계막의 틈보다 비정상적인 뒤유리
체박리가 망막앞막의 발생에 더 많은 영향을 끼친다고 보
고하였다. 노화의 정상적인 과정인 유리체망막경계면 유착
의 약화가 불충분한 상태에서 액화된 유리체가 붕괴되면
유리체망막경계면에 견인력이 생기게 되고, 그 힘에 의해
뒤유리체박리가 아닌 뒤유리체피질이 분리되는 유리체층
간분리가 발생하게 된다. 이때 분리된 뒤유리체피질의 일부
가 망막에 붙어 있게 되는데, 뒤유리체피질 내에 존재하던
유리체세포가 망막에 붙어 있는 뒤유리체피질에 포함된 채
분리되게 되면, 그물내피세포계(reticulo-endothelial cell sys-tem)의 감시자 역할을 하는 유리체세포가 혈액으로부터 단
핵구의 이동과 망막 내측으로부터 신경아교세포의 이동을
촉진시켜 섬유세포성 증식 및 세포바깥바탕질의 변형을 유
발하고, 망막에 붙어 있는 뒤유리체피질의 아교질 또는 망
막의 내경계막을 발판 삼아 망막앞막이 발생한다고 보고하
였다. Spaide8는 만약 중간주변부 유리체층간분리가 발생하
고 후극부에서는 뒤유리체박리가 일어나지 않으면 중간주
변부에서 발생한 망막앞막이 뒤유리체박리가 일어나지 않
은 유리체의 후면 아교질을 발판으로 자라게 되고, 그로
인해 유리체-망막의 유착은 더욱 강해지고 뒤유리체박리
가 진행될수록 망막을 잡아당기게 되어 유리체황반견인증
후군이 발생한다고 보고하였다. 따라서, 특발성 망막앞막
과 유리체황반견인증후군은 같은 질환군의 다른 표현형이
라고 생각해볼 수 있다. 두 질환의 수술 후 표본을 이용하
여 막의 구성 세포를 연구한 여러 논문에서, 구성 세포의
비율은 달라도 종류는 같다는 것이 발견되어 이러한 가설
을 더욱 뒷받침해준다.2,3,8,9 이러한 두 질환은 단독으로 또
는 동시에 발생할 수 있고, 유리체황반견인이 동반된 경우
추가적인 수직 방향의 견인력에 의해서 망막 구조의 변형
이 더 심하게 일어나기 때문에,1,10 본 연구에서는 특발성 망
막앞막에서 유리체황반견인증후군의 동반 유무가 수술 전
황반 구조 변형 및 수술 후 결과에 미치는 영향을 알아보고
자 하였다. 유리체황반견인증후군에 의한 황반의 구조 변형에 관해
서는 여러 연구들이 있는데, Koizumi et al9은 유리체황반견
인증후군을 유리체-황반 부착 부위의 크기에 따라 2군으로
나누어 특발성 망막앞막과 비교 분석한 연구에서 국소형
유리체황반견인증후군의 경우 황반중심오목 낭종 형성이
많았고, 광범위형 유리체황반견인증후군의 경우 낭포성 황
반부종의 발생이 많다고 보고하였고, Yamada and Kishi11
는 뒤유리체박리 정도에 따라 황반중심오목의 박리, 황반
부종이 발생한다고 하였으며, Odrobina et al12이 빛간섭단
층촬영을 이용하여 유리체황반견인증후군의 장기간의 자
연 경과를 분석한 연구에서 낭포성 황반부종, 망막앞막, 전층 및 층판 황반원공, 시세포 내절/외절 파열 등이 발생하
였다고 보고하였다. 그리고 Bottós et al13은 유리체황반견인
증후군에서 유리체-황반 부착 부위가 좁은 경우 낭포성 황
반부종, 황반원공, 황반중심오목의 박리가 발생하며, 넓은
경우 망막앞막과 연관되어 망막비후 등이 발생한다고 보고
하였다. 본 연구에서 특발성 망막앞막에서 유리체황반견인
증후군 유무에 따라 술 전 황반 구조 변형을 분석해본 결
과, 유리체황반견인증후군이 동반된 군에서 시세포 내절/외절 접합부 파열, 불규칙한 망막표면, 망막비후, 낭포성 황반
부종이 더 심하였으나 통계적인 유의성은 없었고, 층판황
반원공의 발생만이 유의하게 높았다. Kinoshita et al14이 특발성 망막앞막을 미만형, 낭포황반
부종형, 가성층판원공형, 유리체황반견인형 4가지로 분류
하여 시행한 연구에서 유리체황반견인형이 다른 형태보다
술 전 시력은 낮았으나 술 후 가장 높은 시력 호전을 보였
다고 보고하였고, Seo et al4이 Kinoshita et al14과 같은 분류
를 사용하여 시행한 연구에서도 술 전 시력은 유리체황반
견인형에서 가장 낮았으나 술 후 시력 호전 정도는 가장 높
았다고 보고하였다. 본 연구에서도 유리체황반견인증후군
이 동반된 경우 술 전 시력은 낮았으나 더 많은 시력 호전
1841
-문종원 외 : 유리체황반견인에 따른 망막앞막의 수술-
을 보였다. 하지만 술 후 최종 시력은 차이를 보였는데, 앞의 두 연구에서 유리체황반견인형의 경우 술 후 최종 시력
이 다른 형태에 비해 좋지 않았다고 보고한 데 반해, 본 연
구에서는 유리체황반견인증후군 유무에 따른 술 후 최종
시력의 유의한 차이는 없었다. 이러한 연구 결과의 차이가 발생한 이유는 크게 2가지
측면에서 생각해볼 수 있다. 첫 번째로 연구 대상의 술 전
시력 및 시세포 내절/외절 파열 비율의 차이 때문일 것이다. Kinoshita et al14과 Seo et al4의 연구에서 유리체황반견인형
의 술 전 시력(logMAR)은 각각 0.986 ± 0.543, 1.27 ± 0.97로 본 연구의 0.50 ± 0.24와 많은 차이가 있었다. 또한 Seo et al4의 연구에서는 유리체황반견인형의 경우 80%에서 시
세포 내절/외절 파열이 있었지만, 본 연구에서는 31.8%에
서만 시세포 내절/외절 파열이 있어 Seo et al4의 연구와 많
은 차이를 보였다. 이러한 차이가 연구 결과에 영향을 주었
을 것이라 생각하는 이유는 술 전 시력 및 시세포 내절/외절 파열 여부가 망막앞막에서 술 후 시력과 관련된 예후인
자이기 때문이다. 망막앞막에서 술 후 시력과 관련된 예후
인자로는 술 전 시력, 시세포 내절/외절 접합부 파열 여부, 중심황반두께, 이환 기간, 가성층판원공 및 낭포성 황반부
종 등 수술 전 망막 형태 변형 여부, 막의 두께 등 다양한
의견이 많다. Wong et al15은 술 전 시력이 술 후 시력과 상
관이 있으며, 성별, 나이, 이환 기간, 낭포성 황반부종의 유
무는 술 후 시력과 연관성이 없다고 하였고, Lee and Kim16
은 수술 전 시력 및 특발성인 경우가 예후인자로서 중요하
다고 하였으며, Kim et al17은 술 전 빛간섭단층촬영 형태, 황반중심두께는 술 후 시력 호전 정도와 상관이 없다고 하
였고, Lee et al5은 나이, 성별, 원인, 술 전 중심황반두께, 가스주입술 여부, 내경계막제거술 여부 등은 술 후 예후와 상
관이 없으며, 술 전 시력과 이환 기간만이 예후인자로 판단
된다고 하였다. 또한 Suh et al18은 시세포 내절/외절 접합부
파열 유무는 술 후 나쁜 시력을 예측할 수 있는 예후인자로
서, 시세포 내절/외절 접합부 파열을 막기 위해 조기 수술
이 필요하다고 하였다. 그리고 Seo et al4은 술 전 시세포 내
절/외절 접합부 파열 여부를 예후인자로 언급하면서 각 군
에서 시세포 내절/외절 접합부 파열이 없었던 경우만을 대
상으로 술 후 시력을 비교하였는데, 특발성 망막앞막의 경
우 술 전 형태에 따른 술 후 시력의 차이는 없었다고 보고
하였다. 이는 술 전 시세포 내절/외절 파열이 적은 본 연구의
결과와 일치하며, 술 전 시세포 내절/외절 파열 여부가 연구
결과에 영향을 줄 수 있다는 것을 나타낸다. 또한 본 연구에서
도 예후인자에 관한 분석을 시행하였는데, logMAR 0.3을 기
준으로 술 후 시력이 좋은 군과 나쁜 군으로 나누어, 술 전의
망막 구조 변형 여부와 술 후 좋은 시력과의 연관성을 분석
한 결과 시세포 내절/외절 파열 여부만이 술 후 시력과 유의
한 연관성을 보였으며(p=0.000), 불규칙한 망막표면, 망막비
후, 낭포성 황반부종, 층판황반원공 등은 유의한 연관성을
보이지 않았다. 또한 여러 인자들의 연관성을 동시에 분석해
보았는데 술 전 시력(p=0.000)과 시세포 내절/외절 파열 여
부(p=0.000)만이 유의한 연관성을 보였으며, 나이, 성별, 이환 기간, 가스충전술 여부 등은 유의한 연관성을 보이지 않
았다. 이렇듯 술 전 시력과 시세포 내절/외절 파열 여부는 술
후 시력에 영향을 주는 예후인자들로서, 이러한 예후인자들
의 정도 차이 때문에 연구 결과의 차이가 발생했을 것이다. 연구 결과의 차이가 발생한 두 번째 이유로는 수술 방법
의 차이를 생각해볼 수 있다. Kinoshita et al14과 Seo et al4
은 평면부 유리체절제술 및 망막앞막제거술만 시행하였으
나, 본 연구에서는 모든 환자에서 추가적인 내경계막제거
술을 시행하였다. 시력의 감소 및 변형시 등의 증상이 있는
망막앞막 및 유리체황반견인증후군의 수술적 효과에 대해
서는 논란이 없으나, 수술 시 내경계막제거술의 효과에 대
해서는 논란이 있다. Ahn et al19은 내경계막을 제거하지 않
은 경우 술 후 시력이 더 좋았으며 재발률은 차이가 없다고
하였다. 하지만 Kampik2은 투과전자현미경을 통해 망막앞
막과 유리체황반견인증후군의 수술 후 표본을 분석하여 2가지로 분류하였는데, 1형은 내경계막과 증식된 섬유세포
사이에 아교질이 있는 경우로 망막앞막만 제거하는 경우
남아있는 아교질을 발판 삼아 재발할 수 있다 하였고, 2형은 내경계막을 발판 삼아 섬유세포가 증식한 경우로 내경
계막을 완전하게 제거하지 않으면 남은 내경계막을 발판
삼아 재발하기 때문에 내경계막의 제거가 필수적이라 하였
고, Park et al20은 내경계막을 제거함으로써 시력이 개선되
고 재발이 적었다고 보고하였고, Sandali et al21은 내경계막
의 제거가 술 후 시력을 향상시키고 재발률을 감소시키는
유일한 방법이라고 하였다. Kinoshita et al14도 유리체황반
견인형의 경우 다른 형태에 비해 술 후 시력이 낮고, 재발
률이 높은 것에 대해 내경계막제거술이나 가스주입술 등의
추가적인 수술방법이 필요함을 언급하였다. 본 연구에서는
모든 환자에게 내경계막제거술을 시행하였고, 망막 구조의
변형이 심하다고 판단되는 경우 SF6가스주입술을 추가적
으로 시행하였다. 이러한 수술 방법의 차이가 연구 결과에
영향을 미쳤을 것이다. 결론적으로 특발성 망막앞막에서 유리체황반견인증후군
의 유무에 관계없이 유리체절제술, 망막앞막제거술 및 내
경계막제거술 후 유의한 시력 호전을 보였으며, 술 전 시세
포 내절/외절 접합부의 파열 유무가 망막앞막 수술의 시력
회복에 더 의미가 있는 것으로 생각한다. 마지막으로 본 연구는 내경계막제거술의 효과를 객관적
1842
= 국문초록 =
특발성 망막앞막에서 유리체황반견인증후군 유무에 따른 수술 결과
목적: 특발성 망막앞막에서 술 전 유리체황반견인증후군 동반 유무에 따른 술 전 황반 구조의 변형 및 술 후 결과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 특발성 망막앞막으로 유리체절제술, 망막앞막제거술 및 내경계막제거술을 시행 받은 54안(51명)을 대상으로 의무기록을
후향적으로 조사하였다. 술 전 빛간섭단층촬영으로 유리체황반견인증후군 동반 유무에 따라 2군으로 나누어 술 전 황반 형태 변형을
알아보고, 술 후 결과 및 예후인자를 분석하였다.
결과: 특발성 망막앞막만 있는 군은 29안, 유리체황반견인증후군이 동반된 군은 22안이었다. 유리체황반견인증후군이 동반된 군에서
술 전 층판황반원공의 발생이 많았으며, 술 전 시력도 유의하게 낮았다. 하지만 술 후 시력 호전 정도는 더 커서, 술 후 최종 시력은
두 군에서 유의한 차이가 없었다. 술 전 불규칙한 망막표면, 망막비후, 층판황반원공, 낭포성 황반부종 등은 술 후 시력에 영향을 미치
지 않았으며, 술 전 시력 및 시세포 내절/외절 접합부 파열 여부가 술 후 시력 회복에 의미가 있었다.
결론: 특발성 망막앞막에서 유리체황반견인증후군 유무에 관계없이 유리체절제술, 망막앞막제거술 및 내경계막제거술 후 유의한 시력
호전을 보였으며, 술 전 시세포 내절/외절 접합부의 파열 여부가 망막앞막 수술의 시력회복에 더 의미가 있는 것으로 생각한다.
<대한안과학회지 2014;55(12):1834-1842>
-대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호-
으로 비교해보지 못한 점, 비록 예후인자로서 의미는 없었
지만 가스주입술 및 나이 차이에 의한 영향을 완전히 배제
하지 못한 한계가 있다.
REFERENCES
1) Wickham L, Gregor Z. Epiretinal membrane. In: Ryan SJ, ed. Retina, 5th ed. Baltimore: Elsevier, 2013; v. 3. chap. 116.
2) Kampik A. Pathology of epiretinal membrane, idiopathic macular hole, and vitreomacular traction syndrome. Retina 2012;32:S194-8; discussion S198-9.
3) Zhao F, Gandorfer A, Haritoglou C, et al. Epiretinal cell pro-liferation in macular pucker and vitreomacular traction syndrome: analysis of flat-mounted internal limiting membrane specimens. Retina 2013;33:77-88.
4) Seo SJ, Lee SJ, Park JM. Surgical outcome according to morphol-ogy in epiretinal membrane based on optical coherence tomog-raphy (OCT). J Korean Ophthalmol Soc 2013;54:736-44.
5) Lee P, Lee TG, Kim MS, et al. Prognostic factors in vitrectomy for macular epiretinal membrane. J Korean Ophthalmol Soc 2011; 52:1302-7.
6) Vinores SA, Campochiaro PA, Conway BP. Ultrastructural and electron-immunocytochemical characterization of cells in epi-retinal membranes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:14-28.
7) Gupta P, Yee KM, Garcia P, et al. Vitreoschisis in macular diseases. Br J Ophthalmol 2011;95:376-80.
8) Spaide RF. Vitreomacular traction syndrome. Retina 2012;32 Suppl 2:S187-90; discussion S190-3.
9) Koizumi H, Spaide RF, Fisher YL, et al. Three-dimensional evalu-ation of vitreomacular traction and epiretinal membrane using spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol 2008;145:509-17.
10) Sonmez K, Capone A Jr, Trese MT, Williams GA. Vitreomacular traction syndrome: impact of anatomical configuration on anatom-
ical and visual outcomes. Retina 2008;28:1207-14.11) Yamada N, Kishi S. Tomographic features and surgical outcomes
of vitreomacular traction syndrome. Am J Ophthalmol 2005;139:112-7.12) Odrobina D, Michalewska Z, Michalewski J, et al. Long-term eval-
uation of vitreomacular traction disorder in spectral-domain opti-cal coherence tomography. Retina 2011;31:324-31.
13) Bottós JM, Elizalde J, Rodrigues EB, Maia M. Current concepts in vitreomacular traction syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2012;23: 195-201.
14) Kinoshita T, Kovacs KD, Wagley S, Arroyo JG. Morphologic dif-ferences in epiretinal membranes on ocular coherence tomography as a predictive factor for surgical outcome. Retina 2011;31:1692-8.
15) Wong JG, Sachdev N, Beaumont PE, Chang AA. Visual outcomes following vitrectomy and peeling of epiretinal membrane. Clin Experiment Ophthalmol 2005;33:373-8.
16) Lee HJ, Kim HC. The clinical outcome and prognostic factors of vitrectomy for macular epiretinal membranes. J Korean Ophthalmol Soc 2003;44:857-64.
17) Kim CH, Kim JI, Cho HY, Kang SW. Correlation between pre-operative OCT pattern and visual improvement in macular epi-retinal membrane. J Korean Ophthalmol Soc 2007;48:75-82.
18) Suh MH, Seo JM, Park KH, Yu HG. Associations between macular findings by optical coherence tomography and visual outcomes af-ter epiretinal membrane removal. Am J Ophthalmol 2009;147: 473-80.e3.
19) Ahn SJ, Ahn J, Woo SJ, Park KH. Photoreceptor change and visual outcome after idiopathic epiretinal membrane removal with or without additional internal limiting membrane peeling. Retina 2014;34:172-81.
20) Park DW, Dugel PU, Garda J, et al. Macular pucker removal with and without internal limiting membrane peeling: pilot study. Ophthalmology 2003;110:62-4.
21) Sandali O, El Sanharawi M, Basli E, et al. Epiretinal membrane re-currence: incidence, characteristics, evolution, and preventive and risk factors. Retina 2013;33:2032-8.