續教育專欄繼

文、圖 / 陳鴻文 林鈺修 *

台北市君綺美麗診所

臺北市立聯合醫院仁愛院區 一般科*

前 言新型冠狀病毒肺炎(coronavirus Disease 2019,

COVID-19，又簡稱武漢肺炎)，自2019年12月開始於中國湖北省武漢市散布，隨著年節春運，

快速傳染至中國各省分，進而導致周邊國家甚

至全世界截至3/17有150個國家/地區受到影響，179,112確診病例(1)，拉起全球防疫緊報。台灣緊鄰中國大陸且國際交流頻繁，更須要了解新型冠

狀病毒肺炎之傳播以及相關表現，本文統整中

國、世界、台灣之流行數據，以及相關學術文獻

已知資料。

中國傳染情形

疫情最初以及最嚴重之湖北省，截至3/15有67,794確診個案，死亡3,085例，自1/23封城以來，每日新增個案仍持續攀升至2/5有3,156例(圖1)，隨後每日新增之趨勢，除了2/14當局更改湖北省診斷標準將臨床診斷案例也列入計算(原只列入RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性者)，故每日新增案例竄升至17,112名，之後有逐漸下降之趨勢。2/20當局再次更改湖北省診斷標準(2)，臨床診斷不再列入統計。接著至3/7後每日新增小於100例，且3/12後每日新增小於10例，至3/15單日新增4例，單日死亡10例，3/16後WHO狀況報告不再將湖北數據單獨統計。

隨著疫情擴大到湖北省以外之省分，中國

對許多省分或直轄市施行封城或封閉式管理(進出社區必須登記，佩戴口罩、量體溫)，2/4以來每日新增案例之趨勢明顯下降(圖2)，似乎反應

政策的有效性，除2/21每日新增到達263例，主要來自山東單日確診202例，其餘2/18之後每日新增維持在雙位數，至3/15日每日新增23例。

截至3/17，中國確診案例數為81,116例，湖北省佔比超過80%；死亡病例為3,231例，主要也來自湖北省，佔比超過90%。且湖北省死亡比例

回顧有關新型冠狀病毒肺炎

圖1 湖北省確診案例。 (數據來自WHO si tuat ion reports 1-55，由筆者整理)

圖2 湖北省以外確診案例。(數據來自WHO situation reports 1-55，由筆者整理)

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約4.6%，相較於湖北省以外死亡比例約1%，可看出單一地區爆量對醫藥負荷的影響。隨著湖北

疫情逐漸穩定，且湖北以外地區維持每日新增的

低水平，中國疫情似乎受到控制(圖3)，但同時間世界上疫情呈現指數級的成長，中國是否會受

到境外移入的衝擊，仍需觀察。

世界傳染情形

截至3/17，全球病例數179,112例，中國以外確診案例為97,996例，自1/31開始，世界衛生

組織正式宣布此次疫情為國際關注的公共衛生緊

急事件(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)，不同於中過境內之狀況，世界確診病例攀升速度節節高升(圖4、5)，3/11世界衛生組織宣布為全球大流行(pandemic)。

截至3/17 WHO數據，除早期爆發之義大利(27,980例，每日新增仍不斷創高)、韓國(8,320例，每日新增似有漸漸趨緩趨勢，3/17新增84例)、伊朗(14,991例，每日新增仍不斷創高)，其他國家以及地區皆面對難以控制升高的病例數，

圖5 世界確診案例分布。(參考自Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report 57)

圖3 中國確診案例及死亡案例。 (數據來自W H O situation reports 1-57，由筆者整理)

圖4 中國以外確診案例。(數據來自WHO situation reports 1-57，由筆者整理)

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西太平洋確診案例91,779例，歐洲64,188例，中東16,786例，美洲4,910例。其中歐洲多國破千例，尤為嚴重，美國自3/13起30日內暫停所有歐洲赴美航班，歐盟自3/17起30日內關閉外部邊境。我國國際旅遊疫情建議等級表已將中港澳、

西亞多國、北非多國、歐洲多國、美國、加拿

大、澳洲、紐西蘭列為第三級警示(避免所有非必要旅遊)；日本、新加坡列為第二級警示(加強預警)；全球其他地區第一級注意(提醒注意)。自3/19起非本國籍人士限制入境台灣。

台灣傳染情形

截至3/18，台灣共有100例確診病例 (3)，以3/18單日新增23例創下新高。其中境外移入71例，早期11例有武漢旅遊史，自第14/15/17/18例歐洲旅遊史，第33例日本旅遊史，第39例埃及旅遊史，第44例菲律賓旅遊史，第47例荷蘭旅遊史，爾後陸續出現非中港澳旅遊史旅遊史確診案

例，其中以歐洲及土耳其旅遊史為最多，考驗台

灣檢疫能力，自3/19起非本國籍人士限制入境台灣；29例本土病例中，有2例(第24例、第34例)感染源不明，其中第34例更造成國內首起院內感染，共9人；截至3/18，確診個案中維持1名死亡，22名解除隔離。未來除考驗邊境檢疫能力，也須提防社區感染之風險。

新型冠狀病毒肺炎病程概述

以中國工程院院士鍾南山為代表人物，發

布於NEJM(4)，收案1,099個案的研究中表示，新型冠狀病毒肺炎的潛伏期中位數為4天(四分位距2-7天，原暫登於medrxiv時全部個案為0-24天)，發病後，最常見的症狀為發燒(88.7%)、咳嗽(67.8%)、有痰(33.7%)，其中值得注意的是，入院時發燒的比例僅43.8%，而腸胃道症狀則較為少見(噁心嘔吐5.0%，腹瀉3.8%)。發病後進展到肺炎中位數為3天(四分位距1-6天)。

根據發表於JAMA(5)，138名住院病人，從有症狀到呼吸困難之中位數為5天 (四分位距1-10天)，有症狀到發展為急性呼吸窘迫症候群(ARDS)為8天(四分位距6-12天)。

肺炎之比例為91.1%，ARDS為3.4%，敗血性休克為1.1%，死亡1.4%(4)。從進入ICU到死亡天數的中位數為7天(四分位距3-11天)(6)。另根據刊登於JAMA(7)統計44,672實驗室確診之中國病例，嚴重症狀14%、重症5%，死亡率2.3%，且死亡率會隨著年紀與嚴重程度有正相關：70-79歲族群死亡率8.0%，超過80歲族群死亡率14.8%，重症個案死亡率49.0%。JAMA(8)另一篇22,512義大利病例的觀察數據，嚴重症狀24.9%、重症5.0%，死亡率7.2%，死亡率與中國報告依樣有隨著年紀上升的趨勢：50-59歲死亡率1%，60-69歲3.5%，70-79歲12.5%，80-89歲19.7%，超過90歲22.7%。刊登於The Lancet(9)分析武漢、湖北、中國各省死亡率，死亡率會隨同一時間感染個案數正向

關，如圖6，推測醫療資源之超載會提高死亡率。

圖6 截至2/26中國疾病預防控制中心統計數據，圖A、B顯現湖北與其他各省有不同的死亡率及盛行率；圖C顯現盛行率與死亡率呈正相關(9)。

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於The Lancet(10)上54名死亡相對137名出院案例的分析，年紀(平均死亡者69歲vs出院者52歲)與共病(尤其冠狀動脈疾病、糖尿病、高血壓)對預後有顯著差異，另外SOFA score(平均4.5分vs平均1分)、qSOFA score(平均1分vs平均0分)、CURB-65 score(平均2分vs平均0分)亦有顯著差異，適合評斷新冠肺炎預後。

影像學的變化，應注意的是，根據前述

1,099個案之研究，入院時，胸部X光發現異常的比例較低(59.1%)，要以胸部CT發現異常的比例較高(86.2%)(4)。在Radiology(11)期刊上收案121名病人的研究，以有症狀到做胸部CT的時間分為三組，初期(0-2天)、中期(3-5天)、晚期(6-12天)，初期沒有肺部病灶高達56%，隨著發病時間的推移，與SARS以及MERS有類似的狀況，發展為雙側肺葉侵犯(早期28%、中期76%、晚期88%)，周邊分布peripheral distribution(早期22%、中期64%、晚期72%)，出現毛玻璃樣斑塊(ground-glass opacity, GGO)(早期44%、中期8 8 %、晚期8 8 % )。大部分以圓形型態病徵(rounded morphology of opacities)表現(早期39%、中期67%、晚期60%)，隨著發病時間的推移，漸漸出現線性陰影(Linear opacity)(早期0%、中期9%、晚期20%)、不規則石板拼鋪型態(crazy-paving pattern)(早期0%、中期3%、晚期20%)。以最終能出院之個案分析(12)，有症狀後5-8天對於0-4天的嚴重度有顯著差異(significant, p < 0 . 0 5 )，且兩側肺葉均在下肺葉較為嚴重

(significant, p

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上升、Lactate上升、High-sensitivity cardiac troponin I上升、D-dimer上升、BUN上升、Creatinine上升有顯著意義(5)(表1)。

醫事人員防護

The Lancet(14)舉出幾個例子強調輕症仍有傳染之可能性：10歲男孩無症狀感染新型冠狀病毒肺炎；武漢病人住院開刀傳染給14名醫護人員；北京防疫專家到武漢視察後出現眼睛感染症狀，

隨後伴隨發燒並檢驗出陽性感染；上海無症狀

(subclinical)病人至德國開會傳染給2名近距離接觸，以及2名未近距離接觸之與會人員。

加上考量JAMA上統計中國44672實驗室確診病例 (7)，1716例(約3.8%)是醫事人員，其中14.8%的病例為嚴重症狀到重症；統計義大利22512病例(8)，其中2026例(約9%)為醫事人員。在疫情爆發時，醫事人員的防護至關重要。

根據我國疾病管制署建議，醫療機構人員

照護特殊傳染性肺炎之病例，現階段建議依循標

準防護措施、飛沫傳染、接觸感染及空氣傳染防

護措施之原則；個人防護裝備組包含N95口罩、外科口罩、護目裝備、髮帽、雙層拋棄式手套、

拋棄式防水隔離衣。於公共區域第一線工作人員

建議配戴醫用口罩；一般門診及急診檢傷區進行

詢問相關主訴及TOCC，未接觸病人，建議配戴外科口罩；病人轉送至院內其他單位建議配戴

N95、戴手套及一般隔離衣；對於確診病人，一般性接觸病人建議N95、戴手套、一般隔離衣、護目裝備；接觸確診病人血液、體液、排泄物建

議配戴N95、戴手套、防水隔離衣、護目裝備(全面罩)及髮帽；進行呼吸道檢體採集或可能產生飛沫微粒醫療處置，建議穿戴N95、戴手套、防水隔離衣、護目裝備(全面罩)、髮帽，且應在負壓病室或換氣良好的單人病室內執行。另應注意

手部衛生，依循手部衛生5時機：接觸病人前、執行清潔/無菌操作技術前、暴露病人體液風險後、接觸病人後、接觸病人周遭環境後(圖9)。

根據The Lancet(16)上一篇香港對於緊急呼吸道處置工作人員安全的建議，面對所有疑似病

例，應穿戴防護裝備及執行手部衛生，所有會產

生氣霧(aerosol-generating procedures，即讓病人產生飛沫)的處置都要在空氣隔離病房(airborne infection isolation room)內進行，並穿戴雙層手套以減低環境觸媒傳染(fomite transmission，即

圖9 醫療照護工作人員個人防護裝備建議(15)。

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透過碰觸公共物品產生的接觸傳染)的可能性；非侵襲性呼吸器(noninvasive ventilator, NIV)、高流量鼻導管氧氣治療(high flow nasal cannula, HFNC)、任何產生超過6 L/min供氧都不被建議，除非排除COVID-19或具備空氣隔離病房，若有需要應盡早考慮插管；插管流程避免氣袋

閥面罩供氣(Bag mask ventilation, BMV)、搖高床頭、使用PEEP valve、使用呼吸道輔助器(airway adjuncts)，若有需要，建議使用聲門上通氣工具(supraglottic device)如喉頭罩(laryngeal mask airway, LMA)，並緩和供氣；使用快速引導插管(rapid sequence intubation, RSI)，過程應持續監測病人呼末二氧化碳(ETCO2)，麻藥選擇考慮Rocuronium預防咳嗽嘔吐，使用後應靜脈給予1.2 mg/kg rocuronium以維持相當suxamethonium的起始時間；插管後應盡速打起氣囊(cuff )，持續監測病人呼末二氧化碳(ETCO2)，確定沒有洩漏後才通氣。

另外JAMA(17)上來自新加坡採集空氣隔離病房各處病毒量的研究，廁所馬桶採檢出病毒，

民眾防護

根據衛生福利部疾病管制署 (19)，目前未有

疫苗可用來預防 2019新型冠狀病毒感染，預防受疾病感染的生活日常，包括避免去有風險的地

區，沒有必要時不前往醫院或診所，避免食用生

肉、生蛋，避免接觸動物或動物屍體，並保持良

好的衛生習慣。

良好衛生習慣包含：1. 維持手部清潔保持經常洗手習慣，盡量使用肥皂和清水確實洗手。2. 注意呼吸道衛生及咳嗽禮節。有咳嗽等呼吸道症

狀時，外出應戴醫療等級口罩，與他人交談時，

儘可能保持1公尺以上距離。3. 正確配戴口罩。如出現現類似流感的症狀，如發燒、頭

痛、流鼻水、喉嚨痛、咳嗽、肌肉痠痛、倦怠/疲倦、甚至腹瀉，在症狀開始後，先多休息、

規律量體溫並記錄下來、喝水適量補充營養，

觀察並用症狀減輕的藥物(例如：退燒解熱止痛的藥物) 先處理是否緩解，應儘量在家中休息至症狀緩解後24小時以上。若出現發燒24小時不退，或者併發膿鼻涕、濃痰、嚴重嘔吐或喘等症

狀，才前往醫療院所就醫。就醫時，請主動清楚

圖10 紅色為strong positive (Low Cycle threshold value, ≤32)，黃色為weak positive(High Cycle threshold value, >32)，藍色為陰性(17)。

推測糞便中可能成為傳染途

徑；通風口也有採檢出病

毒，雖受限技術無法證明病

毒有空氣傳染可能性，但推

測含有病毒的飛沫能隨氣流

散布。筆者認為應盡量避免

處於如圖10，空氣隔離病房病毒量較多的地方。

各 位 醫 師 若 接 觸 病

人除應落實「T O C C」機制，確實詢問並記錄旅遊

史 (Travel h is tor y)、職業別 ( O c c up at i on )、接觸史(Contact history)及是否群聚(Cluster)等資訊，也應注意防護措施，多加洗手，並遵

循相關感染管制措施及通報

流程。(圖11)

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圖11 武漢肺炎社區監測通報採檢及個案處理流程(18)。

提供旅遊史、職業史、接觸史、及群聚史(所謂TOCC)。生病期間應該避免上學、上班、參加集會、出入人潮擁擠、空氣不流通的公共場。如

果有需要外出，應該避免使用大眾交通工具，以

免將病毒傳染給其他人。

在家期間，最好有獨立房間，並保持家裡

的通風，避免與同住的人有親密的接觸，如同

桌吃飯、擁抱、親吻或性行為，並請同住人也

務必注意個人衛生、勤洗手，避免接觸自己的

眼、口、鼻；尤其是家中的嬰幼兒、兒童、長

者、或其他免疫不全的同住者，更須與生病的

人保持至少一公尺的距離。家中若需要消毒，

物品表面，如門把、桌面、電燈開關等，可以

用1：100(500ppm)漂白水稀釋液進行擦拭，即市售之含氯漂白水(次氯酸鈉濃度一般為5-6%，即50,000-60,000ppm)，以清水稀釋100倍使用。

倘有慢性肺病(含氣喘)、心血管疾病、腎臟、肝臟、神經、血液或代謝疾病者(含糖尿病)、血紅素病變、免疫不全需長期治療者、孕婦等，於國內疫情流行期間，建議避免參加集會

活動。

可安排適當的旅遊行程，避免人潮擁擠的

地方，並隨時注意國內疫情以及國際旅遊疫情建

議等級，避免前往已發佈「第三級：警告」的地

區。

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