epa edemul pulmonar
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
1/51
Edemul pulmonar acut (EPA)
Kovacs Judit
Sept. 2012
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
2/51
Definiie
Acumulare de fluide ninterstiiul pulmonar ispaiul alveolar
extravazarea de fluide >
reabsorbia de lichide princile limfatice
ndeprtarea lichidelor rat de ~
10-20 ml/or(pn la 200 ml/ or)cnd PCP > 18 mmHg circulaia limfatic nu face fa
transsudrii excesive EPA
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
3/51
Extravazarea de lichide3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu ducela creterea volumului interstiial datorit creteriiparalele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de ale drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurulvenulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
4/51
Extravazarea de lichide3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu ducela creterea volumului interstiial datorit creteriiparalele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de ale drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurulvenulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
5/51
Extravazarea de lichide
3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu ducela creterea volumului interstiial datorit creteriiparalele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de ale drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurulvenulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
6/51
Extravazarea de lichide
3 stadii
1, transferul de lichide ctre spaiul interstiial nu ducela creterea volumului interstiial datorit creteriiparalele a drenajului limfatic
2, dac transferul de lichide > capacitatea limfaticelor de ale drena, fluidele se acumuleaz n interstiiu, n jurulvenulelor, arteriolelor i broniolelor
3, dac transferul de lichide este membrana alveolo-capilar este lezat i apare lichid n spaiul alveolar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
7/51
Extravazarea de lichide
Micarea lichidelor (QF) este guvernat de legea Starling:
QF= KF [(PIV-PIS) + (IS-IV)]
KFpermeabilitatea membranei alveolo-capilare
PIV
, PIS
presiunea hidrostatic intravascular i interstiialIS, IV - presiunea oncotic intravascular i interstiial
coeficient de reflexie
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
8/51
Clasificarea EPA
EPA cardiogen (hidrostatic) P hidrostatice
EPA necardiogenleziunea membranei alveolo-capilare, cu
creterea permeabilitii acestuia
EPA prin mecanisme intricate EPA de etiologie limfaticinsuficien limfatic
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
9/51
Inciden
EPA cardiogen - 5-10% din pacienii cardiaci Mortalitate: 40-50% (10-20%)
EPA necardiogen10: 100000 Mortalitate: 50-70%
EPA de altitudine 1-2 % > 3000 m 10% > 4500 m
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
10/51
EPA cardiogen Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)
IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac,postpericardiocentez
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
11/51
EPA cardiogen Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo)
IMA/ ischemia miocardic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe Tahiaritmii, bradiaritmii susinute
Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac, postpericardiocentez
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
12/51
EPA cardiogen Cauze:
Insuficiena VS (i cardiomiopatia Takotsubo) IMA/ ischemia miocardiccronic (i dup SCR) Complicaiile IMA (ruptur de sept, muchi papilar) Tahiaritmii, bradiaritmii susinute ischemie miocardic Boli valvulare severestenoze aortice sau mitrale severe
Miocardit acut fulminant CMD sever CMH obstructiv Disecie aortic cu insuficien aortic/ tamponad cardiac
Cardiomiopatii toxice/ metabolice (supradozaj de -blocante, blocani aicanalelor de Ca, acidoz sever, hipoxemie sever) Postcardiotomie Tamponada cardiac,postpericardiocentez (stunning myocardium,
brusc a tensiunii de perete a VS)
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
13/51
EPA cardiogen
P hidrostatic
edem interstiiali alveolar
hipoxemia
oferta de O2miocardic
anxietate
producia de
catecolamine
postsarcina VS, VD
travaliului cardiac
necesarul de O2miocardic
contractilitateamiocardic
DC
P end-diastolic
RAA
RVS, RVP
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
14/51
EPA cardiogen
DC - 1.40.3 l/min/m2
PCWP - 33 9 mmHgRVS - 4144 800 dyn
Cotter, Curr Opin Cardiol
2001
Activare endotelial vasoconstricie sever ipermeabilitate vascular
crescut TNF-, markerii activrii
endoteliale (selectine iICAM)
Azzam, Isr Med Assoc Journal, 2000
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
15/51
EPA necardiogen
Leziune inflamatorieSIRS ALI, ARDS
Sepsis Politraum
Arsuri Politransfuzie Pancreatit Stri de oc
BCP
producie exagerat de mediatoriai inflamaiei
vasoconstricie pulmonar PAP leziuni microvasculare
permeabilitatea capilarextravazare de lichide bogate nproteine, fibrinn spaiul alveolar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
16/51
Edemul pulmonar necardiogen
ALI/ ARDSproteine i fibrin membrane hialine
difuziunii de O2
Leziuni ale epiteliului alveolar,pneumocitelor tip I
Transportul de O2
producia de surfactant colaps alveolar
complianapulmonartravaliului respirator
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
17/51
EPA necardiogen
Leziuni pulmonare directe
Contuzie pulmonar Aspiraia coninutului
gastric
Inhalare de toxine (fum,fosgen, ozon, Cl, O2, NO2)
Pneumonie Pneumonita de iradiere
Leziuni capilareLeziuni bronice
mediatorii inflamatori permeabilitatea C
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
18/51
Edemul pulmonar necardiogen
EPA neurogen
PIC ischemie neuronal descrcare de catecolamine RVS (adm. intratecal de blocani adrenergici la animale poate preveni EPAneurogen)
Encefalopatia de hiponatremie (Na =121 3 mEg/l) P oncotic
EPA de altitudine
> 2000 m, edem cerebral Hipoxie Vasoconstricie pulmonar permeabilitatea capilar
Obstrucia cilor respiratorii (obstructive sleep apnea,laringospasm, epiglotit la copii) Fletcher, Am J Respir Crit Care Med, 1999
paO2 (600 x/ noapte) PAP tranzitorie HTP
descrcare de catecolamine RVS
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
19/51
EPA necardiogen
Substane toxice Supradozaj de
narcotice (heroin iv., cocain, etc.), chemoterapeutice,salicilai, antagoniti de Ca, substane de contrast,paraquat, ritodrin
Alterarea clearence-ului fiziologic permeabilitii capilare (prin complexe imune)Alterarea epiteliului alveolar
Antagonitii opiaceelor amelioreaz fenomenele de EPAcauzate de opiacee (?)
Naloxon, nalmefene, nalbuphina EPAMullen, Chest, 2007
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
20/51
EPA necardiogen
EPA de reexpansiune posttoracocentez cu evacuare rapid/ aplicare de presiune
negativ mare Leziune traumatic + p hidrostatic permeabilitate C
Insuficien limfatic Carcinomatoz Obstrucia drenajului limfatic
Eclampsie
descrcare masiv de catecolamine, hipervolemie,hipoproteinemie, CID
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
21/51
EPA necardiogen
Embolie pulmonar(trombembolie, amniotic,grsoas)
disfuncie de VD/dilatareVD, cu bombarea septuluin sistol disfuncie deVS (+ hipoxemia )
hiperferfuzie n zoneleneblocate
Transplant pulmonar
Reperfuzie obstrucia drenajului
venos sau limfatic
Cardioversie
disfuncie de VS mecanisme neurogene
Postanestezie Naloxon obstrucia CRS/
laringospasm
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
22/51
Simptomatologie
Debut acut, agravare rapid
Dispnee, ortopnee, tahipnee, wheezing (acumulareade lichide reactivitatea musc. netede bronice calibrul bronic)
Hipoxemie sever cianoz periferic i central Hipocapnie hipercapnie
HTA (descrcare de adrenalin) hta (hipoxemie,
acidoz sever) Anxietate, agitaie psihomotorie Tahicardie, tulb. de ritm
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
23/51
Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galopJugulare turgescenteHepatomegalie
Edeme perifericeTuse cu expectoraie spumoas,roz/ sanguinolent
Extremiti reci
Semnele bolii de baz Boal valvular, coronarian,cardiomiopatie
EPA necardiogen
SIRSExtremiti calde
Hipoxemie neresponsiv la
administrare de O2 (untintrapulmonar)
Jugulare de calibru normalSemnele bolii de bazNeurologic, SIRS
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
24/51
Simptomatologie
EPA cardiogen
Ritm de galopJugulare turgescenteHepatomegalieEdeme periferice
Tuse cu expectoraie spumoas,roz/ sanguinolent
Extremiti reciSemnele bolii de baz
Boal valvular, coronarian,cardiomiopatie
EPA necardiogen
SIRSExtremiti caldeJugulare de calibru normalSemnele bolii de baz
Neurologic, SIRS
Hipoxemie neresponsiv laadministrare de O2(untintrapulmonar)
! EPA cardiogen i necardiogen pot coexista !Hipoxemiascade contractilitatea
Hipoxemia/ hipoperfuzialeziuni/ necroze celulare - SIRS
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
25/51
Radiografic
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri Colecie pleural
EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat
n zonele bazale iperiferice
Colecie pleural rar
Voalare difuz bilateral
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
26/51
Radiografic
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri Colecie pleural
Voalare difuz, bilateral
http://refimgshow%282%29/ -
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
27/51
Radiografic
EPA cardiogen
Cardiomegalie Liniile Kerley B,
pierderea conturului
vascular
Voalare mai accentuat
n hiluri Colecie pleural
Voalare difuz, bilateral
http://refimgshow%284%29/ -
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
28/51
Radiografic
EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat
n zonele bazale iperiferice
Colecie pleural rar
Voalare difuz, bilateral
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
29/51
Radiografic
EPA necardiogen
Cord de mrime normal Edem alveolar Lipsa apicalizrii Voalare mai accentuat
n zonele bazale iperiferice
Colecie pleural rar
Voalare difuz, bilateral
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
30/51
Alte investigaii
ECG - +n EPA cardiogen
Supradenivelare ST, unde Q Hipovoltaj, axa electric alternant Aritmie, hipertrofie ventricular
Echocardiografie - +n EPA cardiogen
Disfuncie ventricular sistolic i diastolic Boal cardiac - valvular, ischemic, pericardic,
cardiomiopatie
Mai puin sensibil n dg. disfunciei diastolice oechocardiogram standard normalnu poate exclude un
EPA cardiogen
! Hipoxemia de durat din EPA necardiogen performanacardiac
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
31/51
Alte investigaii
Cateter transpulmonar
Etiologie incert PCWP > 18 mmHgEPA cardiogen (!!! necardiogen + afectare miocardic
hipoxic) PCWP < 18 mmHgEPA necadiogen
EPA refractar la tratament
EPA acompaniat de hta sever
PVCnu poate substitui datele oferite de cateterultranspulmonar
PVC EPA
HTP ac. sau cr.
Suprancrcare/ disfuncie de VD, cu PAS normal
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
32/51
Alte investigaii Laborator
Gaze sanguine arteriale paO2, paCO2 paO2, paCO2
pH Acidoz metabolic, alcaloz respiratorie acidoz respiratorie i
metabolic
Troponin, CPK - IMA BNP (T1/2=20min)
< 100 pg/mlinsuficien cardiac puin probabil 100-400 pg/ mln funcie de simptomatologie, boal de baz > 400 pg/mlinsuficien cardiac
Fals crescutinsuficiena renal, sepsis (Maeder, Eur J Heart Fail, 2006) Fals sczut ruptur de muchi papilar, obezitate (BMI > 30 kg/m2)
NT-proBNP(T1/2=120min) mai puin studiat > 450 pg/ml Mai puin precis > 65 ani
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
33/51
Diagnostic
EPA
Urgen necesit examinare/ investigare/ monitorizare/ terapie simultan
Diagnostic bazat numai pe examen clinic, neinvaziv interpretri
eronate Evaluri repetate Monitorizarea rspunsului la tratament
!!! Diagnostic etiologicimplicaii terapeutice 10% din pacieni au EPA de cauze multiple
Pacient cu oc septic i ALI/ARDS + disfuncie miocardic Pacient cu congestie pulmonar cronic acesta poate fi
exacerbat pe fondul unei pneumonii
Ex.
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
34/51
Algoritm pentru diferenierea EPA cardiogeni necardiogen, Ware, NEJM, 2005
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
35/51
Tratament
Obiective
Restabilirea oxigenrii tisulare
Scderea ntoarcerii venoase Scderea postsarcinii Creterea contractilitii miocardice
Tratament antiinflamator nespecific i specific
Suport vital avansat
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
36/51
Suport respirator
oxigenarea, travaliul respirator, necesarul de O2
O2pe masc Ventilaie mecanic
NIPPV mbuntire rapid, fr afectarea mortalitii
Gray, NEJM, 2008
CPAP-mbuntete schimbul gazos, frecvena resp. icardiac, necesitatea de ventilaie invaziv, mortalitatea
BiPAP travaliul respirator
metaanalizanu sunt diferene ntre BiPAP i CPAP (rataIOT, mortalitate, internare ), BiPAP mbuntete mairepede parametrii respiratori, dar incidena IMA)
(Ho et al, Crit Care, 2006, Mehta, Critical Care Medicine, 1997 )
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
37/51
Suport respirator
Ventilaie mecanic Invaziv + PEEP
presarcina
postsarcina
Redistribuie fluidele pulmonare din spaiul intraalveolar spre
spaiul extraalveolar
Crete volumul pulmonar, atelectazia
oxigenarea performana cardiac anxietatea catecolamine postsarcina
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
38/51
Scderea presarcinii
Nitroglicerin 0,4 mg x3 la 5 minute Dac EPA persist, n absena hta perfuzie continu cu 10-20
g/min(n funcie de TA)
Nitroprusiat
Arteriolodilatator potent, scade pre- i postsarcina La pacienii cu EPA+HTA 0,15 g/kg/min Monitorizarea continu a TA (cateter arterial) Toxicitate cu tiocianat
Antagoniti ai endotelinei i ai receptorilor de endotelin RVS i RVP, PCWP DC
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
39/51
Scderea presarcinii
Furosemid
< 0,5 mg/kgprimul episod EPA 1 mg/kginsuficien cardiac cr, cu disfuncie renal,
tratament cronic cu diuretice, fr rspuns la doze mici Studii recentedoze bolus la fel de eficiente ca perfuzia continu
Dozele mari amelioreaz simptomatologia mai rapid La pacientul cu htafurosemid + inotropice La pacientul cu insuficien cardiac cr. rspuns diferit nivelul de renin i noradrenalin plasmatic prin activareasimpaticului i sistemului renin angiotensin
tahicardie, vasoconstricie postsarcina P end-diastolic agraveaz ischemia miocardic DC
poate fi prevenit prin administrare prealabilde nitroglicerini ACEI
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
40/51
Scderea presarcinii
Ultrafiltrare
Disfuncie renal Rezisten la diuretice Mai multe studii (RAPID, UNLOAD) au demonstrat
superioritatea UF vs. Furosemid iv.
Bart, J Am Coll Cardiol, 2005Bart, J Card Fail, 2007
Tolvaptan - antagonist al rec.-lor V2
15-30 mg/zi
PCWP mortalitatea Nu afecteaz funcia renal, Na seric
Fukunami, Cardiovasc Drug Ther, 2011
Aghel, Core Evid, 2008
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
41/51
Scderea presarcinii
Morfin - 2-4 mg
Venodilatator stresul, nivelul catecolaminelor, postsarcina, tahicardia
NesiritidBNP - 2-g/kg IV bolusde 0.01-g/kg/min Vasodilatator, cu efecte diuretice n cazurile refractare Nu se recomand la pacienii cu ischemie miocardic Se administreaz paralel cu alt diuretic Se monitorizeaz creatinina seric Studiul VMAC (JAMA 2002)Nesiritid vs. Nitroglicerin - mai eficient
n PCWP ACEI, ARB
Tratament de a doua intenie pre- i postsarcina
m
ortalitatea precoce i de durat n IMA cu EPA
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
42/51
Creterea contractilitii miocardice
Dobutamina
contractilitatea miocardic, vasodilatator
Inhibitorii de PDE (Milrinone) contractilitatea miocardic, vasodilatator Nu produce tahiaritmii
Levosimendan Studiu randomizat LIDO - Mai eficient ca Dobutamina (Follath, Lancet 2002)
Dopamina Adrenalina
Noradrenalina IABP
postsarcina, mbuntete fluxul coronarian i performanamiocardic
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
43/51
Tratamentul EPA necardiogen
Tratament cauzal
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare Ventilaie mecanic non-invaziv/ invaziv Optimizarea transportului de oxigen
Optimizarea debitului cardiac
Optimizarea nivelului de hemoglobin Scderea edemului alveolar
Restricie de fluide Diuretice
Surfactant exogen Corticosteroizi N-acetilcistein, procistein PG
Almitrina
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
44/51
Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
paO2> 60 mmHg i SpO2> 90-95% O2pe masc - PaO2< 60 mmHg, fr hipercapnie Suport ventilatormeninerea unui schimb gazos + cu
evitarea complicaiilor VM
Neivaziv Invaziv
3 presiuni cheie PEEP - evitarea colapsului alveolar
P medie n CR - evitarea colapsului alveolar, predictoral efectelor HD
P de platou alveolar (P static), predictor alsupradistensiei alveolare
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
45/51
Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Suport ventilator
pentru prevenirea leziunilor alveolare VT mici < 6 ml/ kg (hipercapnie permisiv) P max. de inflaie 35 cmH2O
PEEP5-20 mmHg- ! DC, funcie renal
IRV (1:1) HFOVfrecv. > 20/sec.
TGI (tracheal gas insuflation)ndeprtarea CO2 Administrare intratracheal de perfluorocarbon ECMO ECCO2R
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
46/51
Tratamentul EPA necardiogen
Asigurarea unei oxigenri tisulare corespunztoare
Optimizarea transportului de oxigen Optimizarea debitului cardiac Optimizarea nivelului de hemoglobin
Scderea edemului alveolar/ interstiial Restricie de fluide - ! DC Diuretice
Surfactant exogenaerosoli Stabilizeaz alveola, are efecte antibacteriene, imunologice mbuntirea schimbului gazos (Walmrath, Am J Respir Med, 2006) Nu mortalitatea (Anzueto, NEJM, 2006)
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
47/51
Tratamentul EPA necardiogen Corticosteroizi
Pacienii cu eosinofilie rspund favorabil
Metilprednisolon 2 mg/kg Meduri, JAMA 2008 Prevenirea fibrozei pulmonare n faza de resorbie
N-acetilcistein, procistein Nu oxigenarea, nu mortalitatea
Inhalare NO vasodilatator pulmonar eficient, mbuntete oxigenarea Inactivat de Hgb - efecte sistemice nesemnificative
PG I2, PGE1
Aerosol vasodilatator pulmonar, cu efecte sistemice minime Iv. Deteriorare HD i resp. (prin fluxului sanguin n unitile
alveolare slab ventilate)
Almitrinastimuleaz chemoreceptorii/ respiraia
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
48/51
Tratamentul EPA necardiogen
Tratamentul EPA prin reexpansiune
Apare dup evacuarea rapid a unor mari cantiti de aer sau lichid din
cavitatea pleural Aplicarea unei P negative excesive
hipotensiune oligurie congestie pulmonar.
sunt contraindicate diureticele i scderea presarcinii Important restaurarea volumului intravascular
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
49/51
Tratamentul EPA necardiogen
EPA neurogen
Tratamentul bolii neurologice de baz Scderea edemului cerebral Ventilaie mecanic
PEEP - ! drenajul venos
P de platou < 30-35 cmH2O normocapnie
-blocani pentru ntreruperea cercului vicios Inotropicedobutamin, dopamin meninerea DC
Corectarea Na sericEPA de altitudine
Prevenire cu acetazolamid Scderea rapid a altitudinii cu 600-900 m
O2, Camer hiperbar
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
50/51
Tratament individualizat
-
8/13/2019 EPA Edemul Pulmonar
51/51
Mulumesc pentru atenie !