epidemiologia dei carichi assistenziali ospedalieri in pazienti con ricoveri ripetuti per diabete...
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EPIDEMIOLOGIA DEI CARICHI
ASSISTENZIALI OSPEDALIERI IN PAZIENTI
CON RICOVERI RIPETUTI PER DIABETE
Specializzando Dott. Paolo TESTA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA
Direttore: Prof. Ferdinando RomanoDirettore: Prof. Ferdinando Romano
RelatoreProf. Ferdinando ROMANO
Anno Accademico 2003-2004
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INTRODUZIONE
Incremento delle malattie cronico-degenerative
Rappresentano più dell’80% delle patologie che colpiscono le popolazioni dei paesi occidentali
Assorbono più del 70% dei costi sanitari diretti e indiretti
L'OMS considera come affezione tracciante di tali malattie il diabete
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INTRODUZIONE (II)
COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE
IPERGLICEMIA CRONICA
Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall’insufficienza, relativa o assoluta, della secrezione di
insulina o dall’insensibilità/resistenza all’azione metabolica di tale ormone, a livello dei relativi tessuti bersaglio
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Il diabete di tipo 2 è la forma più comune (90-95%)
L’OMS stima che il numero di malati per diabete è:
nel mondo 180 milioni
in Europa 32 milioni
in Italia 3 milioni circa
Il tasso standardizzato di mortalità è: Italia: 2,72 per 10.000 ab. negli uomini
2,52 per 10.000 ab. nelle donne
Abruzzo: 3,14 per 10.000 ab. negli uomini
2,64 per 10.000 ab. nelle donne
INTRODUZIONE (III)
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La spesa totale annua del SSN per la patologia diabetica è di circa 5,17 milioni di euro, pari al 6,65% del FSN
Il controllo della malattia diabetica rappresenta quindi non solo un’emergenza clinica ma anche socio-economica
Ridurre la quota della spesa sanitaria derivante dall’assistenza ospedaliera e incoraggiare la gestione del paziente su base territoriale, implementando la rete dei servizi di primo e di secondo livello
INTRODUZIONE (IV)
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Disposizioni legislative: L. 115/87; PSN 1994-1996; D.L.vo 229/99
Tali disposizioni mirano a realizzare: - un sistema integrato di prevenzione e di assistenza ai
pazienti diabetici - a migliorare il coordinamento tra le diverse figure del SSN
al fine di identificare il livello assistenziale ottimale per la gestione del paziente
INTRODUZIONE (V)
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Valutazione dell’appropriatezza generica e clinica dei ricoveri ripetuti, in regime ordinario per patologia diabetica e sue complicanze
Valutazione della degenza media per tutti i ricoveri con diagnosi principale di dimissione di diabete mellito e/o sue complicanze
Valutazione del tasso di ospedalizzazione per ricoveri inappropriati in relazione alla provincia o area di residenza
Analisi della frequenza di inappropriatezza della provenienza dei ricoveri inappropriati
Valutazione dei costi dei ricoveri inappropriati in base alle tariffe DRG
OBIETTIVI
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Studio retrospettivo sui ricoveri ordinari Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
diabete mellito tipo 2 con o senza complicanze Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di
complicanze correlate al diabete e la diagnosi di diabete con o senza complicanze in almeno uno dei campi secondari della SDO
Pazienti pluriricoverati, con almeno tre ricoveri nell’arco di tempo preso in esame
METODOLOGIA
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Valutazione dell’appropriatezza generica utilizzando il PRUO
Valutazione dell’appropriatezza specifica secondo le linee-guida dettate da AMD, SIMG, SID
METODOLOGIA (II)
Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente
Possibilità di erogare la prestazione ad un livello assistenziale più basso (D.H., Centro Diabetologico, MMG)
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Per l’appropriatezza generica si valuta: la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti la giornata di ammissione e il primo giorno di degenza per i
ricoveri programmati
METODOLOGIA (III)
Si ricerca, nella cartella clinica, un criterio di appropriatezza (lista dei criteri) o un motivo d'inappropriatezza (lista dei motivi) della giornata in esame
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Per l’appropriatezza specifica si analizza: solo la giornata di ammissione, distinguendo i ricoveri in
urgenti e programmati
METODOLOGIA (IV)
La presenza di uno dei “criteri” o dei “motivi” riportati negli appositi elenchi, indica rispettivamente l’appropriatezza del ricovero o l’opportunità dello stesso in regime di D.H.
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RISULTATI
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Tabella 1. Ricoveri selezionati per diagnosi principale di dimissione
§ Aterosclerosi/occlusioni arterie, Ipertensione, Cardiopatia ipertensiva, Alterazioni ritmo cardiaco, Scompenso cardiaco, IMA, Cardiopatie croniche, Ictus, TIA, Aneurisma dell’aorta
Diagnosi principale di dimissione Frequenza %
Diabete senza complicanze 9 4,6Comorbidità/Complicanze cardiovasc.§ 122 62,1Insufficienza Renale Cronica (IRC) 13 6,6Insufficienza Renale Acuta (IRA) 1 0,5Neuropatie 6 3,1Complicanze oculari 11 5,6Infezioni 3 1,5Altri coma/alterazioni coscienza 3 1,5Sostituzione articolazioni 4 2,0Interventi vie digestive 13 6,6Varie 11 5,6
Totale 196 100.0
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Tabella 2. Caratteristiche del campione, ammissioni inappropriate secondo PRUO e specifiche per diabete
Area N°Cartelle
MaschiN (%)
Età (aa)(M±DS)
DurataDegenza(M±DS)
AmmissioniInappropriate
PRUO(%)
AmmissioniInappropriate
DIABETE(%)
Medica 109 46 (42,2) 73,1±10,2 11,3±8,2 22,9 56
Chirurgica 48 40 (83,3) 68,7±8,4 7,6±4,8 29,2 25
Emergenza/Urgenza
39 31 (79,5) 66,9±8,7 5,9±3,3 10,3 25,6
Totale 196 117 (59,7) 70,8±9,8 9,3±7,1 21,9 42,3
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Tabella 3. Criteri di appropriatezza all’ammissione secondo PRUO
Criteri %
Prestazioni fornite nelle prime 24 ore 76,3 §
Condizioni critiche del paziente 23,7
§ Il criterio n. 12 (osservazione medica più volte in una giornata) e il n. 18 (somministrazione di farmaci o fluidi endovena da ripetersi più volte die) rappresentano il 54.6% del totale di questo gruppo
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Tabella 4. Motivi di inappropriatezza all’ammissione secondo PRUO
Motivi %
31 - Esecuzione di esami diagnostici 60,5
32 - Esecuzione di terapia medica 23,2
33 - Attesa di intervento chirurgico 16,3
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Tabella 5. Prescrittore dei ricoveri inappropriati secondo PRUO
Provenienza paziente Frequenza %
Ricovero su proposta di uno specialista 18 47,4
Ricovero senza proposta di un sanitario 11 28,9
Ricovero su proposta del medico di base 9 23,7
Totale 38 100
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Tabella 6. Più frequenti motivi di inappropriatezza PRUO alla degenza
Motivi %
121 - RX convenzionale 19,3
122 - Esami ematochimici 22,6
113 - Attesa di intervento 19,3
Totale 61,2
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Tabella 7. Più frequenti criteri di appropriatezza specifica per diabete
Criteri %
C - esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche invasive 41,6
5 - complicanze acute dell’apparato cardiovascolare 37,2
Totale 78,8
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Tabella 8. Totale ricoveri
Tipo N° (%) N° inappropriati (%) % totale inappropriati b
Ordinario 88 (44,9) 25 (28,4) 58,1
Urgente 108 (55,1) 18 (16,7) 41,9
Totale 196 43 (45,1) 100,0
b Percentuale calcolata sui seguenti numeri: (25/43)*100, etc.
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Tabella 9. Ricoveri inappropriati per ASL di residenza (nelle due ASL più rappresentate)
ASL Frequenza %
Chieti-Ortona 22 51,2
Pescara 12 27,9
Totale 34 79,1
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Tabella 10. Importo complessivo dei ricoveri inappropriati per PRUO
DRG Frequenza Importo DRG(€)
Totale DRG(€)
316 7 3.965,36 27.757,52134 4 1.612,38 6.448,5239 3 1.501,34 4.504,02
130 3 2.819,85 8.459,55478 3 5.911,37 17.734,11
5 2 3.788,73 7.577,46113 2 7.559,90 15.119,8294 2 2.067,38 41.34,76
4 1 6.430,40 64.30,4045 1 1.793,75 1.793,7568 1 2.010,05 2.010,0589 1 3.175,18 3.175,18
107 1 12.911,42 12.911,42112 1 6.197,48 6.197,48114 1 5.154,76 5.154,76127 1 2.473,31 2.473,31131 1 1.954,79 1.954,79132 1 2.424,77 2.424,77145 1 2.685,06 2.685,06395 1 2.715,01 2.715,01
Totale 43 149.520,7
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Dallo studio risulta elevata la percentuale di inappropriatezza
generica della giornata di ammissione, soprattutto
considerando che le condizioni cliniche “critiche” del
paziente incidono solo per il 23,7% delle ammissioni ritenute
appropriate
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Dall’esame dei motivi di inappropriatezza all’ammissione,
che vedono primeggiare l’attesa di esecuzione di esami
diagnostici e di prestazioni mediche, emerge l’immagine di
un ospedale che eroga parzialmente i livelli assistenziali
meno complessi
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Per quanto riguarda i criteri specifici, i ricoveri risultano
giustificati sia dall’esecuzione di procedure invasive sia da
complicanze acute dell’apparato cardiovascolare
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (II)
A tale proposito appare indispensabile che si attivi un
sistema di disease management della patologia diabetica a
livello periferico, in grado di gestire le complicanze micro
e/o macrovascolari al fine di prevenire gli eventi acuti
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L’elevata percentuale di ricoveri inappropriati prescritti dagli
Specialisti suggerisce la necessità di ridisegnare il percorso
del paziente diabetico pluriricoverato, potenziando l'attività
di Day-Service
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (III)
Il costo dei ricoveri inappropriati per PRUO ammonta a circa
€ 150.000,00 (un quarto della spesa totale); pertanto in un
sistema indirizzato alla razionalizzazione della spesa sanitaria,
appare auspicabile un più corretto utilizzo delle risorse