epidemiología, detección y prevención de la diabetes

Epidemiología, Detección y Prevención de la Diabetes

El estado actual de la El estado actual de la diabetes en América Latinadiabetes en América Latina

El estado actual de la El estado actual de la diabetes en América Latinadiabetes en América Latina

Prevalencia actual y proyectada Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina de la Diabetes en América Latina

Prevalencia actual y proyectada Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina de la Diabetes en América Latina

Región

Prevalencia de Diabetes*

2000 2030% de incremento

América Latina**

13,3 M 30,0 M 125%

Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html

*En millones** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos

Para el 2030, Para el 2030, BrasilBrasil se clasificará sexto entre se clasificará sexto entre los países con más pacientes diabéticoslos países con más pacientes diabéticos

Para el 2030, Para el 2030, BrasilBrasil se clasificará sexto entre se clasificará sexto entre los países con más pacientes diabéticoslos países con más pacientes diabéticos

IndiaChinaEE.UU.IndonesiaPakistánBrasilBangladeshJapónFilipinasEgipto

País

2030

79,442,330,321,313,911,311,18,97,86,7

Gente con diabetes

(millones)

IndiaChinaEE.UU.IndonesiaJapónPakistánRusiaBrasilItaliaBangladesh

País

2000

31,720,817,78,46,85,24,64,64,33,2

Gente con diabetes

(millones)

123456789

10

Clasificación

Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53.

La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años

La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años

171 millones de personas en 2000366 millones proyectadas para 2030171 millones de personas en 2000

366 millones proyectadas para 2030

Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15.

72%

148%

32%

162%

164% 150%

161%

104%33,9

19,7

28,3

37,4

20,7

42,3

31,7

79,4

20,0

52.8

7,1

18,6

22,3

58,1

2030

2000

13,3

33,0

0,9

98%

1,7

Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de de SobrepesoSobrepeso en países selectos en países selectos

Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de de SobrepesoSobrepeso en países selectos en países selectos

Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3.

25%

Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC ≥ 25 kg/m2 por país para edades de 15+ años

50%

Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de de ObesidadObesidad en países selectos en países selectos

Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de de ObesidadObesidad en países selectos en países selectos

Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3.

25%

Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC IMC ≥ 30 kg/m2 por país para edades de >15 años

Recursos adicionales…Recursos adicionales…

Los datos de prevalencia de la diabetes específicos por país se

encuentran disponibles en:

• El sitio web de la OMS: www.who.int/es/

• El sitio web del Atlas de la Diabetes de la FID: http://www.eatlas.idf.org/Prevalence/

Detección oportuna de la Detección oportuna de la DiabetesDiabetes

Detección oportuna en comparación Detección oportuna en comparación con el Diagnósticocon el Diagnóstico

• Análisis diagnóstico: Se realiza cuando una persona presenta síntomas o señales de la enfermedad

• Prueba de detección: Se realiza para identificar personas asintomáticas con probabilidad de tener diabetes o pre-diabetes

• Un análisis de detección oportuna positivo conduce a un análisis diagnóstico

American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

¿Deberíamos realizar una detección ¿Deberíamos realizar una detección oportuna de la diabetes tipo 1?oportuna de la diabetes tipo 1?

• La detección oportuna consiste en hacer análisis para auto-anticuerpos

• No se recomienda en la actualidad debido a que:

– Aún no se han establecido los valores límite para ciertos ensayos de marcadores de inmunidad

– La mayoría de los ensayos no han sido normalizados

– No hay un consenso sobre qué hacer para un resultado positivo

– La incidencia de la diabetes tipo 1 es baja, por lo tanto los análisis identificarían sólo una cantidad muy pequeña que en ese momento puedan ser “pre-diabéticos”

– El comienzo agudo de los síntomas significa que la mayoría de los casos se detectan rápidamente


Perspectivas futuras para la Perspectivas futuras para la detección oportuna de la diabetes detección oportuna de la diabetes

tipo 1tipo 1

• Se están realizando estudios clínicos para analizar métodos de prevención en personas con un alto riesgo (por ejemplo, hermanos y hermanas de pacientes con diabetes tipo 1)

• Si aprendemos cómo prevenir la diabetes tipo 1, la detección oportuna centrada puede ser adecuada en el futuro


Consideraciones:

• La Diabetes Tipo 2 no se diagnostica frecuentemente hasta que no aparecen complicaciones

1/3 de todas las personas con Diabetes Tipo 2 pueden no haber sido diagnosticadas

• La detección oportuna de la diabetes depende fundamentalmente del diagnóstico.

¿Deberíamos hacer una detección ¿Deberíamos hacer una detección oportuna de la Diabetes Tipo 2?oportuna de la Diabetes Tipo 2?


Recomendación: realizar un examen médico preventivo en personas con un alto riesgo de

diabetes y pre-diabetes

Análisis de orina para la Análisis de orina para la DiabetesDiabetes

• Si no se dispone de un análisis de la glucosa sanguínea, se puede usar la presencia de glucosuria (especialmente con síntomas clásicos) para diagnosticar la diabetes

• La sensibilidad del análisis de orina es baja, pero su especificidad es alta

• Luego de un análisis preventivo de la orina con resultado positivo, será necesario hacer un análisis diagnóstico

¿Cómo se ¿Cómo se determinaron los determinaron los

puntos de corte para la puntos de corte para la diabetesdiabetes??

La prevalencia de la retinopatíaLa prevalencia de la retinopatía(Estudio Hisayama)(Estudio Hisayama)

0

5

10

15

20

25

pre

vale

nci

a d

e re

tin

op

atía

(%

)

Miyazaki M et al. Diabetologia 2004;47(8):1411-5.

GPA (mmol/l) 3,8 4,8 5,0 5,1 5,2 5,3 5,5 5,6 5,9 6,5 GP a las 2 horas (mmol/l) 1,4 4,7 5,6 5,7 6,1 6,5 6,9 7,5 8,6 11,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

GP a las 2 horas

GPA

Incidencia de Diabetes y GPAIncidencia de Diabetes y GPA

Forouhi NG et al. Diabetologia 2006;49:822-7.

Riesgo relativo (IC)

Estudio Población 6,1-6,9 5,6-6,0

Finlandés- Monica

n=2.593

10-años +

6,4 (3,5-11,9) 1,9 (1,1-3,3)

Beijín n=627

5-años +

2,6 (1,8-3,9) 1,6 (1,3-3,3)

Singapur n=915

8-años +

55 (20-149) 12 (5-33)

DESIR n=2.176 hombres 2.267 mujeres

6-años +

34 (21-54) 5 (3-9)

Ely n=1,071

5-años +

15 (2-116) 3,6 (0,4-32)

La importancia de una detección temprana: La importancia de una detección temprana: GPA más alta en presentación asociada con un GPA más alta en presentación asociada con un

mayor riesgo de enfermedad microvascularmayor riesgo de enfermedad microvascular

La importancia de una detección temprana: La importancia de una detección temprana: GPA más alta en presentación asociada con un GPA más alta en presentación asociada con un

mayor riesgo de enfermedad microvascularmayor riesgo de enfermedad microvascular

Colagiuri S et al. Diabetes Care 2002;25(8):1410-7.

Comparación del control glucémico y resultados clínicos y de sustitución para 5.088 participantes del estudio UKPDS según la glucosa plasmática en ayunas (GPA) de presentación : baja (140 mg/dl [7,8 mmol/l]), intermedia (140 a 180 mg/dl [7,8 a 10,0 mmol/l]), o alta (180 mg/dl [10 mmol/l]).

Niveles de GPA en la base de referencia:BajoIntermedioAlto

70%

80%

90%

100%

0 5 10 15 20

Años desde la entrada

Po

rció

n d

e p

acie

nte

s q

ue

per

man

ecie

ron

sin

eve

nto

s

Criterios para la detección oportuna de la Criterios para la detección oportuna de la Diabetes tipo 2 (pacientes de Diabetes tipo 2 (pacientes de ≥≥45 años)45 años)

• Considerar la detección oportuna en todas las personas de ≥45 años, especialmente en:

– Personas con un IMC ≥25 kg/m2 (se requiere ajustar este nivel de acuerdo al grupo étnico)

• Si el análisis es normal, repetir cada 3 años


• Considerar la detección oportuna en personas de <45 años de edad, si tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por ejemplo:

– Inactividad física habitual

– Pariente de primer grado con diabetes

– Dieron luz a un bebé de >4 kg o diagnosticadas con diabetes gestacional

– Presencia de hiperlipidemia o de hipertensión

• Si el análisis es normal, repetir cada 3 años

Criterios para la detección oportuna de la Criterios para la detección oportuna de la Diabetes tipo 2 (pacientes de <45 años)Diabetes tipo 2 (pacientes de <45 años)


Criterios para la detección oportuna Criterios para la detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 (niños) de la Diabetes Tipo 2 (niños)

• Considerar la detección oportuna en niños de 10 años de edad o en los comienzos de la pubertad (lo que ocurra primero), si tienen sobrepeso y otro factor de riesgo para la diabetes, por ejemplo:

– Pariente de primer grado con diabetes

– Miembro de una población étnica con alto riesgo

– Señales de resistencia a la insulina o afecciones relacionadas con resistencia a la insulina

– Antecedentes maternos de diabetes o de diabetes gestacional

• Si el análisis es normal, repetir cada 2-3 añosAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S4-S41.

Métodos de detección oportunaMétodos de detección oportuna

• La prueba de GPA y de GPP a las 2 horas, son adecuadas

• Se recomienda la prueba de GPA como examen preventivo inicial para personas adultas no embarazadas porque es:

– Más conveniente para los pacientes

– Más reproducible

• Glucosa plasmática (GP) a las 2 horas:

– Identifica a personas con intolerancia a la glucosa (IGT)

– Puede ser considerada en pacientes con glucosa alterada en ayunas (GAA) para determinar mejor la presencia de diabetes

– Menos costoso

– Más fácil de administrar


Detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 Detección oportuna de la Diabetes Tipo 2 (Diabetes Mellitus Gestacional – (DMG)(Diabetes Mellitus Gestacional – (DMG)

• Realizar una evaluación del riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en la primera visita prenatal

– En la mayoría de las mujeres, realizar el análisis entre las semanas 24 y 28 de gestación

– Las mujeres con menor riesgo no requieren análisis de la glucosa, pero los criterios para determinar el “bajo riesgo” son estrictos

• Realizar los análisis de las mujeres con DMG 6 - 12 semanas después del parto y seguir con exámenes preventivos de diabetes/pre-diabetes


¿Por qué realizar los exámenes ¿Por qué realizar los exámenes preventivos en una Institución de Salud?preventivos en una Institución de Salud?

• Para una detección positiva: Se puede iniciar el tratamiento inmediatamente y obtener análisis de seguimiento adecuados

• Para una detección negativa: Se puede aconsejar al paciente inmediatamente y programar los análisis de repetición adecuados

• Para todos: Si se encuentran anormalidades, se puede enviar al paciente directamente a un Médico de Primer Contacto.


¿Por qué no se recomienda una detección ¿Por qué no se recomienda una detección oportuna comunitaria fuera de una oportuna comunitaria fuera de una

Institución de SaludInstitución de Salud??• Las personas con resultados positivos, a menudo no

buscan tratamiento

• Poca posibilidad de asesoría

• Índice más alto de resultados positivos falsos. Las personas no llevan un control de lo que comen y cuándo comen

• Los análisis no están debidamente orientados

– No llegan a los grupos que presentan mayor riesgo

– Examinan personas con bajo riesgo


La prevención de la Diabetes

Modificaciones recomendadas Modificaciones recomendadas en el estilo de vida para la en el estilo de vida para la

prevención de la diabetesprevención de la diabetes• Pérdida de peso

• Actividad física con regularidad

• Cambios alimenticios para estimular la pérdida

de peso

– Más fibras, frutas y vegetales

– Menos alimentos “elaborados”

– Porciones más pequeñas

– Menos alimentos con un alto contenido calórico/ alta densidad


Cambios en el estilo de vida pueden prevenir Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la diabetes: Estudio Finlandés el inicio de la diabetes: Estudio Finlandés

sobre la Prevención de la Diabetessobre la Prevención de la Diabetes

Cambios en el estilo de vida pueden prevenir Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la diabetes: Estudio Finlandés el inicio de la diabetes: Estudio Finlandés

sobre la Prevención de la Diabetessobre la Prevención de la Diabetes

Incidencia de diabetes durante 6 años de intervención intensiva en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) en comparación con el grupo control

Adaptado de Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344(18):1343-50.

Años

Pro

bab

ilid

ad d

e p

erm

anec

er

sin

dia

bet

es 60% menos riesgo de desarrollar diabetes(p<0,001)

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

Grupo con intervenciónGrupo control

0 1 2 3 4 5 6

Cambios en el estilo de vida pueden prevenir Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la Diabetes: Estudio DPPel inicio de la Diabetes: Estudio DPP

Cambios en el estilo de vida pueden prevenir Cambios en el estilo de vida pueden prevenir el inicio de la Diabetes: Estudio DPPel inicio de la Diabetes: Estudio DPP

Adaptado de Knowler WC et al. N Engl J Med 2002;346(6):393-403.

Incidencia de diabetes durante 4 años de intervención intensiva en el estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) en comparación con

el grupo control

NNT a 3 años = 6,9

58% menos inicio de diabetes(p<0.001)

40

35

30

25

20

15

10

5

0

0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a d

e d

iab

etes

(%

)

Años

Estilo de vida(n=1.079)

Placebo(n=1.082)

Riesgo cardiometabólicoRiesgo cardiometabólico

Factores relacionados con la GPAFactores relacionados con la GPA

Piché M-E et al. Diabetes Care 2004;27:2470-7.

Medición <4,9 4,9-5,3 5,3-6,1 6,1-7,0 DM T2

GPA (mmol/l [mg/dl])

4,65 [83] 5,07 [91] 5,57 [100] 6,42 [115] 8,70 [156]

Insulina (mmol/l)

49,2 65,0 89,6 118,5 184,2

HOMA 1,20 0,69 0,48 0,23 0,12

IMC 24,3 26,5 31,0 34,2 35,3

Circunferencia abdominal (cm [in])

78,3 [30] 85,7 [33] 98,3 [38] 107,4 [41] 114,2 [44]

TAS (mmHg) 113 115 121 123 140

HDL-C (mmol/l [mg/dl])

1,36 [52] 1,20 [46] 1,14 [44] 1,07 [41] 1,02 [39]

TGL (mmol/l [mg/dl])

1,10 [97] 1,37 [121] 1,74 [154] 2,07 [183] 2,38 [210]

n=668

Relación entreRelación entreEnf. CV, GPA y GP a las 2 HORASEnf. CV, GPA y GP a las 2 HORAS

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8

50 75 100 125 150 175 200

Nivel en ayunas

Nivel después del desafío

Nivel de glucosa sanguínea (mg/dl)

Rie

sgo

rel

ativ

o

Levitan EB et al. Arch Intern Med 2004;164:2147-55.

Diferenciación del riesgo Diferenciación del riesgo cardiometabólico y el cardiometabólico y el síndrome metabólicosíndrome metabólico

Definición americana del síndrome Definición americana del síndrome metabólico (al menos 3 de 5)metabólico (al menos 3 de 5)

• Tensión arterial >130 / >85 mmHg

• Glucosa plasmática en ayunas >6,1 mmol/l (110 mg/dl)

• Triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl)

• Perímetro abdominal >88 cm (>35” [mujeres]) o >102 cm (>40” [hombres])

• HDL-C <1,3 mmol/l (50 mg/dl [mujeres]) o <1,0 mmol/l (40 mg/dl [hombres])

Grundy SM et al. Definition of the Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American

Heart Association Conference of Scientific Issues Related to Definitions. Circulation 2004;109:433-8.

Problemas con los criterios del Problemas con los criterios del síndrome metabólicosíndrome metabólico

• Los criterios son ambiguos e incompletos• La resistencia a la insulina puede no ser la etiología

unificadora• No hay justificación para la inclusión o exclusión de

factores de riesgo• No enfatiza cuáles son los factores más importantes de

riesgo cardiovascular (por ej., LDL, edad, consumo de tabaco, antecedentes)

• No se percibe mayor riesgo por tener el “síndrome” que por cualquiera de sus componentes

• Transmite a los pacientes que tienen una enfermedad definida

• Le resta valor a la necesidad de priorizar el tratamiento con base en los beneficios, riesgos y al costo

Kahn R et al. Diabetes Care 2005;28(9):2289-304.

Metabolismo lipídico anormal

LDL ApoB HDL TGL

Riesgo cardiometabólico

Diabetes Global / Riesgo cardiovascular

Sobrepeso / Obesidad

Inflamación Hipercoagulación

Tensión arterial elevada

Consumo de tabaco

Edad, raza, sexo,

historial familiar

GlucosaTA Lípidos

Edad Genética

Resistencia a la insulina

? Síndrome de resistencia a la insulinaSíndrome de resistencia a la insulina Síndrome de resistencia a la insulinaSíndrome de resistencia a la insulina

Actividad física

¿Por qué concentrarse en el riesgo ¿Por qué concentrarse en el riesgo cardiometabólico?cardiometabólico?

• Un enfoque más integral a la atención del paciente

– Abarca las enfermedades y todos sus factores de riesgo

− Requiere que cada factor de riesgo se trate por separado. Un tratamiento para todo a menudo no es adecuado

Factores de riesgo Factores de riesgo cardiometabólicocardiometabólico(no modificables)(no modificables)

• Edad

• Raza/etnicidad

• Género

• Historia familiar

• Sobrepeso / obesidad

• Consumo de tabaco

• Inactividad física

• Metabolismo lipídico anormal

• Hipertensión

• Resistencia a la insulina

• ¿Inflamación?

Factores de riesgo Factores de riesgo cardiometabólico cardiometabólico

(modificables)(modificables)

Mensajes ClaveMensajes Clave

• Considerar la detección oportuna para la Diabetes Tipo 2 en:

– Toda persona adulta no embarazada de ≥45 años (especialmente si tienen sobrepeso)

– Toda persona adulta con sobrepeso, no embarazada, de <45 años con otro(s) factor(es) de riesgo

– Niños con sobrepeso y, al menos, un factor de riesgo adicional (los exámenes preventivos pueden comenzar a los 10 años de edad o durante la pubertad, lo que ocurra primero)

• Las pruebas de GPA y de OGTT a las 2 horas (ingestión de glucosa de 75-g), son ambas adecuadas, pero la prueba de GPA es el método preferido

Mensajes Clave Mensajes Clave (continuación)(continuación)

• Realizar exámenes preventivos para la diabetes en el embarazo, usando la prueba oral de tolerancia a la glucosa (OGTT), si es adecuado

– Las mujeres con DMG deben realizarse exámenes preventivos a las 6-12 semanas después del parto y con regularidad posteriormente

• Las modificaciones en el estilo de vida (pérdida de peso, cambios alimenticios y ejercicio con regularidad) pueden ser extremadamente eficaces para prevenir la diabetes y se debe instar a todos los pacientes a llevarlas a cabo

epidemiología, detección y prevención de la diabetes

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