epidemiologÍa, patogenia y testeo del hiv … · atención ( test rápido y nuevos algoritmos)...

Dr. Manuel Gómez Carrillo

EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA y TESTEO DEL HIV EN LA ARGENTINA

J.Q - 2006 3

SIDA INFECCION ASINTOMATICA

Historia natural de la infección por HIV-1

Deterioro progresivo del sistema inmune

Infecciones oportunistas Neoplasias

• Media 10 años

• 5% 2-3 años

• 19% 5 años

• 20% 20 años

• 5% sin desarrollar enfermedad

J.Q - 2006 4

SIDA INFECCION ASINTOMATICA

Historia natural de la infección por HIV-1

Deterioro progresivo del sistema inmune

Infecciones oportunistas Neoplasias

• Media 10 años

• 5% 2-3 años

• 19% 5 años

• 20% 20 años

• 5% sin desarrollar enfermedad

3,5 %

8,5 %

Epidemia de HIV en

Argentina

Epidemia de HIV en Argentina

Prevalencia HIV en HSH

13.8% (2000-2001) 7.5% (2003-2004)* 10.3% (2006-2008)* 17.3% (2007-2009)

Incidencia de HIV en HSH

6.7% (2000-2001) (Detune) 3.9% (2003-2004) (cohorte) 6.36% (2006-2008) (Detune) 4.53% (2007-2009) (Detune)

* No incluye individuos que se reportaban como HIV positivos

J.Q - 2006 17

2,6 millones 95-100 a 1-150 Hemoderivados, parenteral

Sanguíneo

480.000 1-10 a 1-20 Sangre materna (intrauterina)

Cito y sinciciotrofoblasto

Vellosidades coriónicas

Placenta

3,9 millones 1,5 millones

960.000

960.000

1-20 a 1-300 1-2500

1-5 a 1-10

1-5 a 1-10

Semen Semen, sangre materna y secreciones (intra-parto) Leche materna

Columnar variado

Recto Tracto superior

Tracto intestinal

10,2 millones 1-700 a 1-3000 Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales

Escamoso Columnar estratificado variado

Prepucio Uretra Otros

Tracto genital masculino

12,6 millones 1-200 a 1-2000 semen

Escamoso Escamoso Columnar variado

Vagina Ectocervix Endocervix Otros

Tracto genital femenino

Sitio de invasión Localización

Tipo de epitelio

Medio de transmisión

Probabilidad de transmisión por

evento de exposición

Casos estimados

mundialmente

Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión

J.Q - 2006 18

2,6 millones 95-100 a 1-150 Hemoderivados, parenteral

Sanguíneo

480.000 1-10 a 1-20 Sangre materna (intrauterina)

Cito y sinciciotrofoblasto

Vellosidades coriónicas

Placenta

3,9 millones 1,5 millones

960.000

960.000

1-20 a 1-300 1-2500

1-5 a 1-10

1-5 a 1-10

Semen Semen, sangre materna y secreciones (intra-parto) Leche materna

Columnar variado

Recto Tracto superior

Tracto intestinal

10,2 millones 1-700 a 1-3000 Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales

Escamoso Columnar estratificado variado

Prepucio Uretra Otros

Tracto genital masculino

12,6 millones 1-200 a 1-2000 semen

Escamoso Escamoso Columnar variado

Vagina Ectocervix Endocervix Otros

Tracto genital femenino

Sitio de invasión Localización

Tipo de epitelio

Medio de transmisión

Probabilidad de transmisión por

evento de exposición

Casos estimados

mundialmente

Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión

J.Q - 2006 21

Virus R5 • Utiliza el co-receptor CCR5 • Fenotipo no inductor de sincicios • Variantes responsables de la transmisión • Prevalecen en la infección temprana

Virus X4 o “dual trópico” • Utiliza el co-receptor CXCR4 • Fenotipo inductor de sincicios • Emergen en enfermedad avanzada • Se los asocia con la progresión al SIDA

J.Q - 2006 22

R5 X4 Evolución viral

PLASTICIDAD GENÉTICA

J.Q - 2006 23

R5 X4 Evolución viral

PLASTICIDAD GENÉTICA

• Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis

• Producción de 109 – 1010 virus/día (con alta tasa de mutación)

• Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+

infectadas y activadas • 1-100 millones de células T CD4+ infectadas en

estado de reposo y un importante pool (5-50,000 millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas

LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE

Principales eventos

patogénicos (en huésped no tratado)

Fauci A, Nature Medicine (2003) 9:839.

Establecimiento en tejidos linfoides

Viremia masiva y diseminación sistémica

Respuesta inmunológica Específica anti-HIV

HIV - HIV +

Douek, Top HIV Med 15:114, 2007

Depleción de células T CD4+ de memoria en mucosas en la infección aguda

sangre Nódulos mesentéricos

Nódulos inguinales yeyuno

Días post-infección

Casi el 70% de los LT CCR5+ CD4+ de

memoria se encuentran aquí !

20m

l

Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:1365-1371.

EVIDENCIAS DE TRANSLOCACIÓN MICROBIANA

Incremento de LPS y ADN bacterianos en plasma de individuos HIV+


Pérdida de linfocitos Th17 en mucosa intestinal

Th17: Importante rol en la inmunidad antibacteriana y fúngica


El incremento de CD14 soluble en plasma indica la activación crónica de monocitos y macrófagos por parte del LPS

Depleción aguda de células T CD4+ CCR5+ en mucosas

CD4 en sangre

CD4 en mucosas

Diagnóstico

Métodos indirectos. Métodos directos.

ADULTOS NIÑOS (18 meses)

Anticuerpos Virus

ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR

WB

CONSENTIMIENTO (Ley nacional)

Test de Screening

Test de Confirmación

(En 2 muestras preferentemente TEMPRANAS)

Diagnóstico de la infección por HIV Mayores de 18 meses

Detección cualitativa de anticuerpos séricos específicos

Situaciones especiales: Uso de Técnicas de biología molecular • Diagnóstico de la infección perinatal (hasta 18 meses de edad). • Infección primaria en adultos (debe ser considerado en forma criteriosa.)

Desde 1985 …

(1985) Serología: Tamizaje y confirmación

AÑOS DESPUÉS…

DIAGNÓSTICO

(2012) Serología: Tamizaje y confirmación….

EL PROBLEMA

WESTERN BLOT

Criterio de interpretación

Positivo: 2/3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24) Indeterminado: No cumple criterio de positividad Negativo: Ausencia de bandas del HIV-1

CDC/ASTPHLD

gp160

gp120

p68p55p53

gp41-45

p40

p34

p24

p18

p12

gp160

gp120

p68p55p53

gp41-45

p40

p34

p24

p18

p12

gp160

gp120

p68p55p53

gp41-45

p40

p34

p24

p18

p12

temprana Reciente / establecida

avanzada

Patrones de WB

Otro problema

Diagnóstico tardío en personas con VIH según sexo en Argentina

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2001-2003 2004-2006 2007-2009

Sin criterio de sida Con criterio de sida

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2001-2003

2004-2006

2007-2009

Sin criterio de sida Con criterio de sida

Varones Mujeres

El 30% de los varones se diagnostica con criterios de sida

Diagnósticos tardíos en Argentina según sexo y región

2001-2003 2007-2009 Varón Mujer Varón Mujer Tempra

no Tardío Tempra

no Tardío Tempra

no Tardío Tempra

no Tardío País 76.2% 23.8% 85.4% 14.6% 73.0% 27.0% 85.9% 14.1% CABA 82.5% 17.5% 87.7% 12.3% 80.5% 19.5% 89.2% 10.8% GBA 73.4% 26.6% 85.7% 14.3% 70.5% 29.5% 84.7% 15.3% Centro 75.6% 24.4% 85.5% 14.5% 71.6% 28.4% 87.2% 12.8% NOA 67.8% 32.2% 79.3% 20.7% 68.1% 31.9% 83.6% 16.4% NEA 73.1% 26.9% 85.3% 14.7% 77.7% 22.3% 85.1% 14.9% Cuyo 73.6% 26.4% 78.6% 21.4% 57.4% 42.6% 83.2% 16.8% Patag 77.0% 23.0% 83.3% 16.7% 76.7% 23.3% 86.2% 13.8%

PERFIL DE LOS NUEVOS DIAGNÓSTICOS

CABA 2010-2011

Estadio % mujeres % hombres SRA 1,9 1,8 Asintomático 64,1 46,4 Sintomático no sida 11,4 12,9 Sida 15,0 28,3 Desconocido 7,7 10,6 Total 100 100

Distribución de las notificaciones según sexo y estadio clínico al momento del diagnóstico CABA 2010-2011

27%

41%

Coordinación Sida GCABA

Diagnóstico tardío = 34%

Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico en hombres y mujeres- CABA 2010-2011

% hombres % mujeres % total

200 ó < 37,0 20,9 32,5

201 - 349 23,7 22,4 23,3

350 - 499 17,9 32,8 22,1

500 ó > 21,4 23,9 22,1

100,0 100,0 100,0

58.8%

80%

Perfil de las personas con diagnóstico reciente de VIH en la CABA

54%

46% le ofrecieron test VIHno le ofrecieron test VIH

OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE

SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO

N = 206

Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

D. Dilernia y col. Medicina, 2011 D. Dilernia y col 2013 PLoS ONE 8 (1) , art. no. e53193

https://www.scopus.com/source/sourceInfo.url?sourceId=10600153309&origin=resultslist



Lo que viene …

ESTRATEGIAS

Ampliar la oferta activa desde los servicios de salud más allá de la condición de embarazo

Incorporar herramientas para facilitar el acceso al diagnóstico en el primer nivel de atención ( test rápido y nuevos algoritmos)

• Incorporacion

• Implementacion TR

• Reemplazo por metodos moleculares

• Limitado a situaciones WB

Diagnosticar y testear no es lo mismo.

En los centros de salud o testeo el objetivo es distinguir individuos no infectados de aquellos que requieren evaluacion médica.

En los laboratorios clinicos se busca que el diagnóstico sea lo mas preciso posible.

Algoritmos y escenarios.

Nuevas estrategias en Diagnóstico Test rápido Carga viral Recuento de CD4 Eventualmente WB

A1

A1 +

Positivo Preliminar para Ac. HIV-1.

Nueva muestra para estudios suplementarios

A1-

Negativo para Ac HIV-1

Algoritmo1. Tamizaje con Único TR

Algoritmo 2. Tamizaje con dos TR en Serie

A1

A1+

A2

A1+/A2+

Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1/2.

Seguimiento medico y estudios suplementarios.

A1+/A2-

Resultado Inconcluso. Requiere en una visita

posterior y estudios suplemntarios.

A1-

Negativo para Ac. HIV-1/2

• SA1=o> SA2 ambos en sangre. •Esta reportada un aumento de la E 99,87% -100%. • E>99%,prev:0,1%,VPP>90%. • E>99%,prev 1%,VPP>98% •E:98%, prev:0,5%, VPP>90%

Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2

A1

A1+

A2

A2+

Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimiento medico y de laboratorio con Carga viral y CD4.

A2 -

Inconcluso para Ac. HIV-1.

Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. S seguimiento medico.

A1-

Negativo para Ac. HIV-1

• A1:EIA 4G • A2: EIA 4G de distinto formato o TR. •La combinacion de 2 ensayos aumenta el VPP a 99,6% .

Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular

A1

A1+

B

Positivo para Ac. HIV-1


Indeterminado. Nueva muestra y

seguimiento medico

A1-


C

NO DETECTABLE

DETECTABLE.

Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral

• A1: EIE 4G •B: WB •C:CV •93-97% son confirmadas por CV

CONTROLADORES DE ELITTE. LTNP

Dificultades…

DIAGNÓSTICO TARDÍO • Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV

• Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio

• 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida

31%

69%

< 1 > 1

1-5 años: 35 6-14 años: 52

Edad promedio: 7 años (r: 1,1 – 14 años) Edad (años)

70%

Diagnóstico

NIÑOS

Virus

Cultivo Agp24 PCR

Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses.

Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses

En los casos de 3 PCR negativas , serología después de los 18 meses.

Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral. Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma

muestra.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN !

epidemiologÍa, patogenia y testeo del hiv … · atención ( test rápido y nuevos algoritmos)...

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