Infections liées au cathéterépidémiologie et conduite à tenir

J. YOUSSEF CHU Bordeaux

Plan

Epidémiologie DiagnosticTraitement

Stratégie Antibiothérapie systémique

Arbre décisionnel

Sources of infection of a percutaneous intravascular device.Physiopathologie de la contamination des

cathéters

La contamination du C.V.C. par voie cutanée est la plus fréquente (contamination extraluminale). Elle survient lors de la pose ou lors de la colonisation secondaire du site d'insertion. La contamination endoluminale des C.V.C. peut être secondaire aux manipulations septiques des raccords et exceptionnellement à la contamination d'un liquide de perfusion. La contamination endoluminale devient prépondérante pour les C.V.C. laissés en place plus de 3 semaines (2-b). La voie hématogène est rare (2-b).

Conséquences des ILC

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

IncidenceIncidenceIncidence des infections locales et/ou générales

environ : 10 % (2% à 35%)

Incidence des bactériémies liées aux CVC en réanimation

environ 5 % (2.5 à 6.5%)

Densité spécifique d’incidence

environ 3 ‰ « jours-cathéters » (<5 ‰).

*MétaAnalyse: 60 études: 94595 jours KT:

ILCV= 2,7‰ Colonisation= 13,5‰Rijnders JA CID 2002; 35: 1053-8

Pittet D J. Chemother 1995 ; 3 : 55 - 66.Raad I Lancet 1998 ; 351 : 893 - 898

Taux d’incidence et durée de maintien

N=6414 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT

02468

1012

3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs

Tx

Inci

denc

e IL

C

Durée de maintien du KTREACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03

Profil MicrobiologiqueProfil Microbiologique

Mermel L and al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1729 -1737

Le top-five 22/10/2001 dans CEE (151 hop 26 pays UE):*SCN, SA, Candida spp, Enterococcus spp, Pyo

(Bouza E. ESGNI-005 study CMI 2004;10:838-42)

CG+: 71%BGN: 22%Fungus: 7%

01020304050%

SCN

BG

N

Levures

S. aureus

Entero./Streptoc.

P. aeruginosa

autres

CVC colonisé

Bactériémie surCVC

Pathogènes rares:Corynebactéries (JK) - Bacillus spp - P. cepacia - S. maltophilia -Acinetobacter spp - Nocardia sppMalassezia furfur - Aspergillus spp

Profil MicrobiologiqueProfil MicrobiologiqueLe type de germe est fonction:

- de la physiopathologie de l ’infection :- contamination directe de la ligne : SCN- colonisation à partir d ’un foyer à distance :

S. aureus, BGN- du terrain

- immunodéprimés : P. aeruginosa, levures*En 10 ans :

-diminution des BGN & SA-augmentation des SCN & Candida-apparition d ’opportunistes (B. cereus, Malassezia)

Diagnostic¾ des CVC sont enlevés pour rien…A l'exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne permet d'affirmer l'infection sur C.V.C. (2-b)La culture qualitative doit être abandonnée. (1-b)Le seuil:

semi-quantitative (> 15 UFC) portion extraluminaleQuantitative (> 103 UFC/ml), portion endo et extraluminale, préférable (2-b).

Rijnders BJ et al Intensive Care Med 2004; 30: 1073-80

Rijnders BJ et al Intensive Care Med 2004; 30: 1073-80

DiagnosticDiagnostic CVC en place

Uniquement Si choc=0, tunnelite=0,endocadite=0

Culture des prélèvements faits sur la peau au site de ponction possède une bonne valeur prédictive négative (1-b) en cas de suspicion d’infection (1-b)

HC CVC/périph >5 (2-b) ou DTP>2 heures (1-b)Se et Sp > 90%Portion endoluminalePour les CVC<14j? (point non résolu)Ne permettent pas de faire le diagnostic des ILC non bactériémiques (2-c)

si Hc (-) et doute persiste => changement sur guide

DTP for diagnosing CR-BSI

Raad I et al Ann Intern Med 2004; 140: 18-25

DiagnosticILC non bactériémique (2-c) :

culture de C.V.C. ≥ 10 3 ufc/mlEto Une régression totale ou partielle dans les 48 h ouo Orifice purulent ou tunnelite.

L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par (2-c):L’association d ‘une bactériémie dans les 48 heures

Et o d’une culture du site d’insertion + au même germe ou o d’une culture du C.V.C. ≥ 103 ufc/ml du même germe, ouo d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture

périphérique≥5 ou DTP ≥ 2 heures

consensus SRLF 2002

Diagnostic L'infection n'est pas liée au C.V.C. si :

Le C.V.C. est stérileLa culture du C.V.C. est positive (souche différente) et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas àl'ablation du C.V.C.La culture du C.V.C. et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C.

consensus SRLF 2002

StratStratéégie Thgie Théérapeutiquerapeutique

Dépend de plusieurs facteurs

• type d’infection : locale ou générale• sévérité de l'infection• micro-organismes présumés ou identifiés responsables• type et zone d'implantation du cathéter• type de patient• nécessité ou intérêt du maintien en place du cathéter

•• 75% des CVC sont retir75% des CVC sont retiréés s àà tordtord

Evolution à 24-48h du syndrôme infectieux en fonction del'attitude initiale

Options Thérapeutiques

Ablation culture du cathéter

Maintien du cathéter en place+ examens bactériologiques prédictifs d'ILC+ antibiothérapie empirique probabiliste

Echange du cathéter sur guide + antibiothérapie probabiliste

StratStratéégie Thgie Théérapeutiquerapeutique

Faut-il retirer le cathéter?

Oui sans aucune alternative dans les cas suivants (55% des patients suspects)

• syndrome septique sévère ou choc septique, en l'absence d'autre cause évidente d'infection

• sepsis local (cellulite) , endocardite, embols périphériques• suspicion SA, Pyo, Fungus• En cas de bactériémie chez un malade porteur de prothèse

endovasculaire, de valve cardiaque (1-c) ou imunodéprimé (point non résolu).

Discussion cas par cas du changement sur guide du cathéter• uniquement en absence de signe local d’infection• en mettant toujours en culture le cathéter retiré

StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueFaut-il administrer une antibiothérapie

empirique?Oui sans aucun doute quand• il existe un syndrome septique sévère ou choc septique.• certains germes sont en cause: S. aureus, Pseudomonas sp, BGN, Candida sp.• les patients sont immunodéprimés ou neutropéniques.

Mais pas nécessairement dans les autres cas.En cas d’infection liée au CVC, son simple retrait conduit en général à une apyrexie rapide et stable (surtout lorsqu'un Staphylocoque à coagulase négative est en cause.)

StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueAntibiothérapie Probabiliste

Fondée sur l'écologie microbienne localeet les données épidémiologiquesGlycopeptide ± Aminoside

± Fosfomycine ou RifampicineStaph. méthicilline résistants

Céphalosporine 3è GChirurgie, immunodépression

Fluoroquinolone anti P.aeruginosa ?

StratStratéégie Thgie ThéérapeutiquerapeutiqueChangement de cathéter sur guide

En l'absence de signes locaux francs d'ILC

Sous antibiothérapie +++

Si 1er CVC significativement colonisé (≥ 103 ufc/ml): retrait du 2nd CVC et changement de site (saufSCN?) Réduction du risque traumatique / pose en nouveau site

choc ou sepsis sévère ou pus

(tunnelite).

Ablation du

cathéter

Autresinfections?

Culture de Cathéter- +

Antibiothérapie probabiliste

Si échange sur guide, ablation du C.V.C

HC- +

Amélioration après ablation du C.V.C.?Non Oui

Pas de signesde gravité

Culture du point de ponction

+ - SurveillanceRecherche autre

site infecté (changement sur

guide?)

HC périphérique + centraleRatio quantitatif > 5:1

Délai de positivité > 2 heures Oui Non

Autresinfections?

Echange sur guide

I.L.C. certaine

ou

Probable colonisation Probable I.L.C.

HC- +

I.L.C. certaine

S. Aureus (ETO obligatoire)Pseudomonas, A.baumanniichampignonsAblation C.V.C + AB 14-21j

Persistance du sepsis > 3 jHC positives > 3 jOui Non

SCN, autre BGNAblation CVC + AB< 7 jouMaintien C.V.C + AB 14-21 j

Amélioration après ablation du C.V.C.?Non Oui

Probable colonisation Probable I.L.C.

- S. aureus, Pseudomonas: AB : 7 j?- SCN, BGN, Candida sp.:Pas d’AB sauf immunodépression oumaladie valvulaireAlternative: Pas d’AB mais surveillance rapprochéeet HC répétée

ETO obligatoire (adulte)Endocardite: AB 4-6 sem.Infection profonde?Thrombophlébites: AB 4-6 sem.Osteomyelite: AB 6-8 sem.

AB 10-14 j