EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓΕ. Αναστασίου, Γ. Δασκαλάκης

ÁÈÇÍÁ 2015ÔÏÌÏÓ 27 ÔÅÕ×ÏÓ 1

ΚΥΗΣΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Διοικητικο Συμβουλιο

Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Θ.Γ.Βραχλiωτησ Ταμίας Μ.σαΜαρΚοσ Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ σ.ηραΚλειανου Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ

Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí

ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA

1.ΣακχαρώδηςΔιαβήτηςκαιΚύηση ........................................................... 7 ΕλένηΑναστασίου

2.Ενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξης (Ενδομήτριααναστολήτηςαύξησης) .................................................... 21

ΜαριάνναΘεοδωρά

3.Αιματολογικάπροβλήματακατάτηνκύηση ......................................... 39 ΧάριςΜατσούκα,ΔέσποιναΜπαρμπαρούση

4.ΠρόωροςΤοκετός ..................................................................................... 64 ΓεώργιοςΔασκαλάκης

5.Ηκύησηωςστρεσογόνοςδοκιμασίαγιατηνυπόλοιπηζωή ................ 99 ΠαναγιώτηςΑντσακλής

6.Απαντήσεις ............................................................................................. 109

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï

ΚΥΗΣΗ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥÐáñïõóéÜóôçêå óôï

41ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ

ÁèÞíá 10 - 13 Ιουνίïõ 2015

Ηκύησηυψηλούκινδύνουείναιμίακύησηστηνοποίαηπιθανότηταεμφάνισηςεπιπλοκώνστημητέραήστοέμβρυοείναιαυξημένη,σεσχέσημετογενικόπληθυσμόήτονπληθυσμόαναφοράς,παρουσία,συνήθως,ενόςήπερισσοτέρων,διαπιστωμέ-νων,παραγόντωνκινδύνου

Στιςκυήσειςυψηλούκινδύνουγενικάπεριλαμβάνονται:• Κυήσειςσεγυναίκεςμεπροϋπάρχοντανοσήματα• Μαιευτικέςεπιπλοκέςσεγυναίκεςμεελεύθεροατομικόαναμνηστικό-Πολύ-δυμηκύηση

• Μημαιευτικοίπαράγοντεςκινδύνου• Κυήσειςσεγυναίκεςμεεπιβαρυμένομαιευτικόιστορικό

Ποιοιείναιοιπιοσυχνοίπαράγοντεςπουθέτουνμιακύησησεκίνδυνο.• ηηλικίατηςεπιτόκου(μικρότερητων15ετώνημεγαλύτερητων35)• τοαυξημένοσωματικόβάροςτηςεπιτόκου• τοιστορικόεπιπλοκώνσεπροηγούμενηκύηση(πρόωροςτοκετός,προεκλαμψίαήεκλαμψία,έμβρυουπολειπόμενηςανάπτυξηςήθάνατοςεμβρύου)

• ηυπέρτασηκυήσεως• οσακχαρώδηςδιαβήτης• ηχρόνιανόσος(αυτοάνοσονόσημα,άσθμα,δρεπανοκυτταρικήαναιμία,καρ-διακήνόσος,νεφρικήνόσος,νόσοςCrohn,ελκώδηςκολίτιδατουεντέρου,AIDSκαιάλλα)Μιαέγκυοςυψηλούκινδύνουχρήζειεντατικότερηςπαρακολούθησηςσεσχέση

μεμίααπλήεγκυμοσύνη,καισυνήθωςυποβάλλεταισεσυχνέςιατρικέςεπισκέψειςκαιπερισσότερεςεργαστηριακέςεξετάσεις.Σημαντικόστοιχείολοιπόνείναιηγνώσητωνπαραγόντωνκινδύνουπουαυξάνουντηνπιθανότηταγιαμίακύησηναχαρακτηριστείυψηλούκινδύνου,οεντοπισμόςτωνγυναικώναυτώνκαιησωστήμαιευτικήπαρακολούθησητους.

Πολλέςγυναίκεςμεπροϋπάρχονταπροβλήματαυγείαςγνωρίζουνπρινακόμααπότησύλληψηότιμίαεγκυμοσύνηθαχρειαστείειδικήπαρακολούθησηκαιεπιπλέονεξετάσεις.Γιαάλλεςπάλιγυναίκεςηεγκυμοσύνηθααποκαλύψεικάποιεςυποκλινικέςπαθολογικέςκαταστάσειςπουοιίδιεςδενγνώριζαν,είτεθαφανερώσειτηντάσητωνγυναικώναυτώνγιακάποιανοσήματα.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Σκοπόςτουφροντιστηρίουαυτούείναιναεπισημάνειταπιοσυχνάπροβλήματατηςκύησης,τουςπαράγοντεςκινδύνουπουεπιβαρύνουνμίακύησηκαιναπεριγράψειπωςθαπρέπειναπαρακολούθούνταιοιγυναίκεςαυτέςκατάτηδιάρκειατηςκύησηςαλλάκαιμετάτοντοκετό.

Γεώργιος ΔασκαλάκηςΕπ.ΚαθηγητήςΜαιευτικής-Γυναικολογίας

ΠανεπιστημίουΑθηνών

7

1.ΣακχαρώδηςΔιαβήτηςΚύησης ΕλένηΑναστασίου

ΚύΡιΑΣΗμΕιΑ

• Σακχαρώδηςδιαβήτηςκύησης(ΣΔΚ)ορίζεταιηδιαταραχήτουμεταβολισμούτωνυδατανθράκωνπουδιαγιγνώσκεταικατάτηνέναρξηήκατάτηδιάρκειάτηςκύησης,αλλάηοποίαδενπληροίτακριτήριαδιάγνωσηςΣΔ2.

• Δοκιμασίαφόρτισηςμε75γγλυκόζηςσεόλεςτιςεγκύουςμεταξύ 24ης - 28ης εβδομάδος,πουδενδιαπιστώθηκεΣΔστηναρχήτηςκύησης.

• Τουπεργλυκαιμικόενδομήτριοπεριβάλλονμπορείναπροκαλέσειεμβρυϊκή υπερινσουλιναιμία,ηοποίαείναικαιηγενεσιουργόςαιτίααυξημένηςνεογνι-κήςνοσηρότητας,αλλάκαιθνητότητας,πουμπορείναπαρατηρηθείσεαδιά-γνωστοΣΔΚ.

• ΕπίσηςοαδιάγνωστοςΣΔΚσυνδυάζεταικαιμεαυξημένημητρικήνοσηρότητα • Σκοπόςτηςθεραπείαςείναιηεπίτευξηκαιηδιατήρησητηςευγλυκαιμίαςσεόλητηδιάρκειατηςκύησηςκαιτοντοκετόμετηβοήθειακαθημερινούαυτοέ-λεγχουτηςγλυκόζηςαίματος.Ακρογωνιαίοςλίθοςείναιηδιαιτητικήθεραπείακαιησωματικήάσκησηόπουδενυπάρχειμαιευτικήαντένδειξη.Ότανδενεπι-τυγχάνονταιοιγλυκαιμικοίστόχοιή/καιεμφανίζονταισημείαμακροσωμίαςστοU/Sτουεμβρύου,τότεπροστίθεταικαιηινσουλινοθεραπεία.

• Δενυπάρχειεπίσημηένδειξηγιατηχρήσηαντιδιαβητικώνδισκίωνστηναντι-μετώπισητουΣΔΚ.Έχουνχρησιμοποιηθείημετφορμίνηκαιηγλιβενκλαμίδη,ουσίεςπουδιέρχονταιαπότονπλακούντα.Τονίζεταιότιδενυπάρχουνστοιχείαγιατημακρόχρονηεπίπτωσητωνουσιώναυτώνστουςαπογόνους.Απόταδε-δομέναστοιχείαηγλιβενκλαμίδησυνδυάζεταιμεδυσμενείςεπιδράσειςγιατονεογνόσεσύγκρισημετηνινσουλίνηκαιτημετφορμίνη

• ΟθεραπευόμενοςΣΔΚδεναποτελείένδειξηγιακαισαρικήτομή.• Οθηλασμόςείναιεπιθυμητός• ΑπαιτείταιητακτικήπαρακολούθησήτωνγυναικώνμειστορικόΣΔΚκαιηπαρέμβασημεδίαιτα,άσκησηήακόμακαιφαρμακευτικήαγωγήμεσκοπότηνπρόληψηήτηνεπιβράδυνσητηςεμφάνισηςΣΔτύπου2.

Ενδοκρινολόγος,Διευθύντρια-ΥπεύθυνηΔιαβητολογικούΚέντρουκαιΑ΄ΕνδοκρινολογικούΤμή-ματος,ΓΝΑ«Αλεξάνδρα»

8

1.ΟΡιΣμΟΣ-ΣύχνΟΤΗΤΑ

Ωςσακχαρώδηςδιαβήτηςκύησης(ΣΔΚ)ορίζεταιηδιαταραχήτουμεταβολι-σμούτωνυδατανθράκωνπουδιαγιγνώσκεταικατάτηνέναρξηήκατάτηδιάρκειάτηςκύησης,αλλάηοποίαδενπληροίτακριτήριαδιάγνωσηςΣΔ2.ΗαλλαγήαυτήτουορισμούπροτάθηκεαπότηΔιεθνήΈνωσηΜελέτηςτουΣΔΚ(IADPSG)καιστησυνέχειαυιοθετήθηκεμεταξύάλλωναπότηνADA,τηνΑμερικανικήΕνδοκρινολο-γικήΕταιρείακαιτηνΕΔΕ.ΟνέοςορισμόςστοχεύειστηναναζήτησηαδιάγνωστουΣΔ2στηναρχήτηςκύησης,χρησιμοποιώνταςταίδιακριτήριαμεαυτάπουέχουνυιοθετηθείκαιεκτόςκύησηςκαιοδιαχωρισμόςτουαπότονΣΔΚ.ΚαιαυτόγιατίηπαρουσίαέκδηλουΣΔσυνδυάζεταιμεαυξημένοκίνδυνοσυγγενώνανωμαλιώντωννεογνών,καθώςκαιμεπιθανήπαρουσίαδιαβητικώνεπιπλοκώνστημητέρα.ΩςεκτούτουαπαιτείταιηάμεσηθεραπευτικήαντιμετώπισησανπροϋπάρχονταΣΔ.

ΗσυχνότητατουΣΔΚποικίλλειδιεθνώςκαιεξαρτάταιαπότονμελετηθένταπληθυσμό,αλλάκαιαπόταδιαγνωστικάκριτήριαπουχρησιμοποιούνται.Μεβάσητανέακριτήρια(μελέτηHAPO)ηπαρατηρηθείσασυχνότηταήτανπερίτο18%.ΗεπίπτωσητουΣΔΚαντανακλάκαισυμβαδίζειμετηνεπίπτωσητουΣΔ2στονπλη-θυσμόπουμελετάταικαιέτσιπαρατηρείταισυνεχήςαύξησητιςτελευταίεςδεκαε-τίες,κυρίωςλόγωεπιδημικήςαύξησηςτηςπαχυσαρκίας.

2.ΚΡιΤΗΡιΑΔιΑΓνωΣΗΣΣΔΚ

ΈχουνπροταθείδιάφορακριτήριαδιάγνωσηςτουΣΔΚ.ΤακριτήριαπουέχουνυιοθετηθείμεταξύάλλωναπότονΠαγκόσμιοΟργανισμόΥγείας(WHO)καιαπότηνΑμερικανικήΔιαβητολογικήΕταιρεία(ΑDA)καιτηνΕλληνικήΔιαβητολογι-κήΕταιρεία(ΕΔΕ)σήμεραείναιταμόναπουστηρίζονταιστοπεριγεννητικόαπο-τέλεσμα.ΠροέρχονταιαπότηνπολυκεντρικήμελέτηπαρατήρησηςHAPO,όπουσυμμετείχαν25.505έγκυεςγυναίκες,μεταξύ24-32εβδομάδων,οιοποίεςυποβλή-θηκανσεOGTT-75γ.Συμπεριλήφθηκανόσεςέγκυεςπαρουσίαζανγλυκόζηνηστεί-ας<105mg/dlκαιγλυκόζη2ώρου<200mg/dl.Ημελέτηέδειξεότιυπάρχειμίασυ-νεχήςγραμμικήσυσχέτισημεταξύτωνεπιπέδωνμητρικήςγλυκόζηςκάτωαπόταδιαγνωστικάόριατουΣακχαρώδουςΔιαβήτηΚυήσεωςκαιτου δυσμενούςπεριγεν-νητικούαποτελέσματος(π.χ.αύξησησωματικούβάρουςνεογνού>90ηΕΘ,αύξη-σηεπιπέδωνc-πεπτιδίουστονομφάλιολώρο,αύξησηποσοστώνκαισαρικήςτομής,νεογνικήςυπογλυκαιμίαςκαιμητρικήςπροεκλαμψίας).ΤανέακριτήριαδιάγνωσηςτουΣΔΚ,πουβασίστηκανστααποτελέσματατηςμελέτηςHAPOπροήλθαναπόδιαδικασίασυναίνεσης,κατόπινυπολογισμούένασχετικούκίνδυνου,τουλάχιστον1.75,γιαταδιάφορανεογνικάκαιμητρικάδυσμενήκαταληκτικάσημεία,σεσχέσημεταμέσαεπίπεδαγλυκόζηςπουεμφάνισανοιέγκυεςτηςμελέτης.Τανέακριτή-ριαφαίνονταιστον πίνακα1.

9

Πινάκας1.ADA:ΠροτεινόμενοιγλυκαιμικοίστόχοιΤριχοειδικόαίμα(mg/dl)

Γλυκόζηνηστείας 70-95(90)*1ώραμετάτογεύμα 90-140(120)2ώρεςμετάτογεύμα 80-120(110)

* Σεπαρένθεσηαναγράφονταιτααυστηρότεραόριαγλυκόζηςγιατηναποφυγήτηςεμβρυ-ϊκήςμακροσωμίαςπουπροτείνονταιαπόπολλούςειδικούςκαισυμπίπτουνμεταεπίπεδαγλυκόζηςπουπαρατηρούνταιστηφυσιολογικήκύηση.

3.ΑιΤιΟΠΑθΟΓΕνΕιΑΣΔΚ

ΟιγυναίκεςπουθααναπτύξουνΣΔΚαποτελούνμιαετερογενήομάδα.Ηευρύ-τατηπλειοψηφίαθααναπτύξειήπιαδιαταραχήτουμεταβολισμούτηςγλυκόζηςστοδεύτεροήμισυτηςεγκυμοσύνης,ότανδηλαδήεμφανιστείηφυσιολογικήινσουλι-νοαντίστασητηςκύησηςκαιηοποίαθαπαρέλθειμετάτοντοκετό.Έχειδειχθείότιυπαίτιαγιατηφυσιολογική ινσουλινοαντίστασηείναιηπαρατηρούμενηαύξησητόσοτωνπλακουντιακώνορμονών(πλακουντιακούγαλακτογόνου-HPLκαιπρο-γεστερόνης,λεπτίνηςκαιTNFa)όσοκαιτωνμητρικώνορμονών(προλακτίνηςκαικορτιζόλης).Δενείναιγνωστοίοιακριβείςμηχανισμοίμέσωτωνοποίωντοορμο-νικόπεριβάλλονπροκαλείτηνινσουλινοαντίσταση,αλλάπιστεύεταιότιέναςαπότουςπιθανούςμηχανισμούςείναιηαυξημένηλιπόλυσηπουπαρατηρείταιστοδεύ-τεροήμισυτηςκύησης.Επιπλέον,συμπληρωματικάεπιδρούνηαύξησητηςπρό-σληψηςτηςτροφής,ηαύξησητουσωματικούβάρους,καθώςκαιημειωμένηδρα-στηριότητα,πουπαρατηρούνταιστοδιάστημααυτό.

ΟιγυναίκεςστιςοποίεςοΣΔΚσυνήθωςδιαπιστώνεταιστοπρώτοήμισυτηςκύησηςπαρουσιάζουνήδηδιαταραχήτηςανοχήςστηγλυκόζη,πουδενείχεπροη-γουμένωςδιαγνωσθεί.Σεέναμικρόποσοστόγυναικών(5-10%)οΣΔΚμπορείναείναιαποτέλεσμαπροϊούσαςαυτοάνοσηςκαταστροφήςτωνβ-κυττάρωντουπαγκρέ-ατος,που,σεσυνδυασμόμετηνινσουλινοαντίσταση,έχεισανσυνέπειατηνεμφάνι-σηΣΔ1στηδιάρκειατηςκύησης.ΗδιάκρισητωνγυναικώνμεαρχόμενοΣΔ1μπο-ρείναγίνειμέσωτηςανίχνευσηςαυτοαντισωμάτων(ICA,GADA,IAA,IA2),πουαποτελούνανοσολογικούςδείκτεςκαταστροφήςτωνβ-κυττάρωντουπαγκρέατος.Τέλοςσεέναπολύμικρόποσοστό(<5%)μπορείναοφείλεταιστιςσπάνιεςμορφέςμονογονιδιακούΣΔ(MODY,μιτοχονδριακόςΣΔ).

Μετηνυιοθέτησητωννέουορισμούοιπεριπτώσειςαυτέςδενθαχαρακτηρί-ζονταιπλέονσανΣΔΚ.ΩςεκτούτουστησυντριπτικήπλειοψηφίατωνγυναικώνηεμφάνισητουΣΔΚαποτελείμίαπρώιμηεκδήλωσητηςίδιαςπαθοφυσιολογικήςδιαδικασίας,πουχαρακτηρίζειτονΣΔ2.ΟιγυναίκεςμεΣΔΚχαρακτηρίζονταιαπόσχετικάμειωμένηέκκρισηινσουλίνης,καθώςκαιαπόμειωμένηευαισθησίατων

10

ιστώνστηδράσητηςινσουλίνης.Μεάλλαλόγια,οΣΔΚμπορείναθεωρηθείωςτοαποτέλεσματηςεκκριτικής«αποτυχίας»τουβ-κυττάρουναανταποκριθείστομε-ταβολικόστρεςπουεμφανίζεταιστηνκύηση.

4. ΠΡΟΤΕινΟμΕνΗΣΤΡΑΤΗΓιΚΗΓιΑΤΗΔιΑΓνωΣΗ ΤΗΣύΠΕΡΓΛύΚΑιμιΑΣΣΤΗνΚύΗΣΗ(IADPSG)

• Κατάτην αρχικήεπίσκεψηκάθεεγκύουμέτρησηγλυκόζηςνηστείαςκαιHbA1c - Ανδιαπιστωθείεπίσημοςδιαβήτης,δηλαδήγλυκόζη>126mg/dl,αντιμετώ-

πισηωςεπίπροϋπάρχοντοςΣΔ - Ανηγλυκόζηείναι≥92mg/dl,αλλά<126mg/dl,γίνεταιαντιμετώπισηως

επίΣΔΚ - Ανγλυκόζηείναι<92mg/dl,προγραμματίζεταιδιενέργειαδοκιμασίαςφόρ-

τισηςμεγλυκόζημεταξύ24ηςκαι28ηςεβδομάδοςτηςκύησηςσεόλεςτιςεγκύους

• Δοκιμασίαφόρτισηςμεγλυκόζηστιςεγκύουςμεταξύ 24ης - 28ηςεβδομάδος καιδιαγνωστικάκριτήρια

- Λήψη75γρ.γλυκόζηςαπότουστόματος - Μέτρησηγλυκόζηςπλάσματοςπρινκαι60και120λεπτάμετάτηλήψητης

γλυκόζης - Ότανέστωκαιμίατιμήείναιίσηήμεγαλύτερηαπότακατωτέρωαναφερό-

μεναόριαδιαγιγνώσκεταιΣΔΚ

Γλυκόζηνηστείας 92mg/dlΓλυκόζη60’ 180mg/dlΓλυκόζη120’ 153mg/dl

- Ηδοκιμασίαπρέπειναγίνεταιτοπρωί,μετάαπότουλάχιστον8ωρηνη-στεία.

- Η εξεταζόμενηπρέπει τουλάχιστονκατά τις 3προηγούμενεςημέρες ναμηνυποβάλλεταισεδιαιτητικόπεριορισμόόσοναφοράτουςυδατάνθρακες(λήψη>150g/ημέρα)καιναμηπεριορίζειτηφυσικήτηςδραστηριότητα

5. ΗΣΗμΑΣιΑΤΗΣΔιΑΓνωΣΗΣΚΑιΤΗΣθΕΡΑΠΕύΤιΚΗΣ ΑνΤιμΕΤωΠιΣΗΣΓύνΑιΚωνμΕΣΔΚ

Στηδιεθνήβιβλιογραφία,αλλάκαιστιςοδηγίεςτωνδιεθνώνοργανισμώνυπήρ-χεσημαντικήδιχογνωμίασχετικάμετηνανάγκηδιάγνωσηςτουΣΔΚ,καικυρί-ωςμετηναξίατωναποτελεσμάτωντηςθεραπευτικήςπαρέμβασης.Έναςαπότουςσημαντικότερουςλόγουςήτανηαπουσίαμεγάλωνπροοπτικώντυχαιοποιημένων

11

κλινικώνμελετών,πουναδείχνουνμεστοιχείαταοφέλητηςθεραπευτικήςπαρέμ-βασης.Ηέλλειψηαυτήκαλύφθηκεαπόδύομεγάλεςπολυκεντρικέςμελέτες.ΣτηνπρώτηαπότηνΑυστραλία1000έγκυεςγυναίκες,μεταξύ24-32εβδομάδωνκύη-σης,τυχαιοποιήθηκανσεδύοομάδες.Στημίαομάδαέγινεσυστηματικήθεραπευ-τικήαντιμετώπισητουΣΔΚ(καθημερινέςμετρήσειςγλυκόζηςαίματος,διαιτητι-κέςοδηγίεςκαιχρήσηινσουλίνης,ότανοιγλυκαιμικοίστόχοιδεεπιτυγχάνοντανμόνομετηδιαιτητικήαγωγή),ενώστηνάλληομάδαδενγνωστοποιήθηκεηδιά-γνωσητουΣΔΚκαιακολουθήθηκεησυνήθηςμαιευτικήπαρακολούθηση.Τανεο-γνάτηςομάδαςπαρέμβασηςπαρουσίασανσημαντικάμικρότεραποσοστάσοβαρώννεογνικώνεπιπλοκών(συνδυασμόςνεογνικώνθανάτων,δυστοκίαςτωνώμων,κα-ταγμάτωνοστώνκαιμαιευτικήςπαράλυσης),σεσύγκρισημετηνομάδαπουέλαβετησυνήθημαιευτικήφροντίδα(1%έναντι4%αντίστοιχα).Επίσηςταποσοστάμα-κροσωμίαςστηνομάδαπαρέμβασηςήσανσημαντικάμικρότερα(10%έναντι21%).Ταποσοστάκαισαρικήςτομήςήσανταίδιακαιστιςδύοομάδες.Τρειςμήνεςμετάτοντοκετόοιγυναίκεςτηςομάδαςπαρέμβασηςπαρουσίασανσημαντικάμικρότε-ροβαθμόκατάθλιψηςκαικαλύτερηποιότηταζωής,σεσύγκρισημετηνομάδατηςμη-παρέμβασης.ΣτηδεύτερημελέτηαπότιςΗΠΑέγινεπαρόμοιατυχαιοποίησησεδύοομάδες,ομάδαπαρέμβασηςκαιομάδαελέγχου.Ησημαντικήδιαφοράαπότηνπροηγούμενημελέτηήτανότιοι958συμμετέχουσεςέγκυεςπαρουσίαζανήπιοΣΔΚ.ΗδιάγνωσηστηρίχθηκεστακριτήριατηςΑDA,αλλάηγλυκόζηνηστείαςήτανμικρότερητου95mg/dl.Παρότιδενυπήρξεδιαφοράστοπρωτογενέςκαταλη-κτικόαποτέλεσμα(συνδυασμόςνεογνικώνθανάτωνκαιεπιπλοκών,όπωςηυπο-γλυκαιμία, η υπερχολερυθριναιμία, ο νεογνικός τραυματισμός), προφανώςλόγωτηςηπιότηταςτουΣΔΚ,παρατηρήθηκανόμωςσημαντικάδευτερογενήπροκαθο-ρισμένακαταληκτικάαποτελέσματαστηνομάδαπαρέμβασης.Συγκεκριμέναση-μειώθηκεστατιστικάσημαντικήδιαφοράσταποσοστάτηςμακροσωμίας(5,9%vs14,3%),τηςκαισαρικήςτομής(26,9%vs33,8%),τηςδυστοκίαςτωνώμων(1,5%vs4,0%),τηςμέσηςτιμήςτουνεογνικούσωματικούλίπους(427γvs464γ),καθώςκαισταποσοστάμητρικήςπροεκλαμψίαςκαιυπέρτασης(8,6%vs13,6%)έναντιτηςομάδαςμη-παρέμβασηςαντίστοιχα.

Πρόσφατα(2014)καιηUSPreventiveServicesTaskForceτροποποίησετιςπροηγούμενεςσυστάσειςτης(2008)καιπροτείνειπλέον«τηναναγκαιότηταανί-χνευσηςτουΣΔΚεπειδήηθεραπευτικήτουαντιμετώπισημειώνεισημαντικάταποσοστάπροεκλαμψίας,εμβρυϊκήςμακροσωμίαςκαιτηςδυστοκίαςτωνώμων».

6.ΕΠιΠΤωΣΕιΣΣΔΚΣΤΟΕμβΡύΟ

ΟικύριεςεπιπτώσειςτουΣΔΚαφορούντοέμβρυο.Τουπεργλυκαιμικόενδο-μήτριοπεριβάλλονμπορείναπροκαλέσειεμβρυϊκή υπερινσουλιναιμία,ηοποία

12

είναικαιηγενεσιουργόςαιτίααυξημένηςνεογνικήςνοσηρότητας,πουμπορείναπαρατηρηθείσεαδιάγνωστοΣΔΚ.Οφαινότυπος του εμβρυϊκούυπερινσουλινι-σμού,πουπαρουσιάζειθετικήσυσχέτισημεταεπίπεδατηςμητρικήςγλυκόζης,εκ-δηλώνεταιωςμακροσωμία(ΒΣ>90ηεκατοστιαίαθέσηήΒΣ>4kg),ηοποίααφο-ράόλουςτουςινσουλινοευαίσθητουςιστούς.Τομακροσωμικόνεογνόπαρουσιάζειαυξημένηεναπόθεσηλίπουςστονκορμό,αυξημένησκελετικήωρίμανση,καθώςκαιοργανομεγαλία(ήπατος,σπληνός,καρδιάς,παγκρεατικώννησιδίων,επινεφριδίων).Σανεπακόλουθοτωνανωτέρωημακροσωμίατουνεογνούδιαβητικήςμητέραςεί-ναιασύμμετρη,δηλαδήχαρακτηρίζεταιαπόδυσανάλογηαύξησητηςπεριμέτρουκοιλίαςτουνεογνούσυγκρινόμενημετηνπερίμετροκεφαλής.Αξίζεινασημειωθείότιηυπεργλυκαιμίαδεναποτελείτομοναδικόαίτιομακροσωμίας,αλλάεπιδρούνκαιάλλοιπαράγοντες,όπωςηπαχυσαρκίατηςμητέρας,ημεγάληαύξησητουΣΒκατάτηνκύηση,καθώςκαιηηλικίακυήσεως.ΣτημελέτηHAPOδιαπιστώθηκεότιοσχετικόςκίνδυνοςμακροσωμίαςτουνεογνούείναι2.07ότανημητέραείναιπα-χύσαρκη,αλλάευγλυκαιμική,ενώοαντίστοιχοςκίνδυνοςείναι2.58ότανημητέραπαρουσιάζειΣΔΚ,αλλάείναιφυσιολογικούΣΒ.Τέλοςοσχετικόςκίνδυνοςυπερ-πενταπλασιάζεταιότανσυνυπάρχειπαχυσαρκίακαιΣΔΚ.

Ημακροσωμίαμπορείναοδηγήσεισετραύμακατάτοντοκετό,όπωςκατάγ-ματακλειδός,παράλυσητουβραχιονίουπλέγματος(ERB)απότοκητηςδυστοκίαςτωνώμων,ακόμηκαιενδοκρανιακήαιμορραγία.Άλλεςνεογνικέςεπιπλοκέςείναιηπολυερυθροκυτταραιμία,οίκτεροςκαιηυποασβεστιαιμία.

ΠρέπεινατονισθείότιηεντατικήθεραπείατηςμητέραςμεΣΔΚμειώνειση-μαντικάτιςπροαναφερθείσεςνεογνικέςεπιπλοκές,καιπρακτικάεξαλείφειτονκίν-δυνοξαφνικούενδομητρίουθανάτουπουσυνέβαινεπαλαιότερα.Επίσηςσπανιό-τατηείναιηεμφάνισησυγγενώνανωμαλιώνσενεογνάγυναικώνμεΣΔΚ,επειδήηυπεργλυκαιμίαπαρουσιάζεταιστοδεύτεροήμισυτηςκύησης,ότανηοργανογένε-σητουεμβρύουέχειήδηολοκληρωθεί.ΟιαναφερθείσεςπεριπτώσειςνεογνώνμεσυγγενείςανωμαλίεςμητέρωνμεΣΔΚαφορούνπεριπτώσειςγυναικώνμεπροϋπάρ-χοντααδιάγνωστοΣΔ2ήμπορείνασχετίζονταιμετησυνυπάρχουσαπαχυσαρκία.

7.θΕΡΑΠΕύΤιΚΗΑνΤιμΕΤωΠιΣΗΓύνΑιΚωνμΕΣΔΚ

Σκοπόςτηςθεραπείαςείναιηεπίτευξηκαιηδιατήρησητηςευγλυκαιμίαςσεόλητηδιάρκειατηςκύησηςκαιτοντοκετό,γιαναπροληφθούνοιδυσμενείςεπι-πτώσειςστοέμβρυο.Επισημαίνεταιότιταεπίπεδαγλυκόζηςαίματοςστηνκύησηείναικατάπερίπου10%μειωμένασυγκρινόμεναμεταεπίπεδαεκτόςκύησης.Σεπρόσφατηανασκόπησησυμπεριλήφθηκανόλεςοιμελέτεςπουκατέγραψανταεπί-πεδαγλυκόζηςσεφυσιολογικήεγκυμοσύνηείτεμεαυτοέλεγχοείτεμετοσύστη-μασυνεχούςκαταγραφήςγλυκόζης(CGMS)καιτασυνδύασανμεταευρήματατης

13

μελέτηςHAPO.Μεβάσηαυτάταδεδομέναπροτείνεταιότι,γιατηναποφυγήτηςμακροσωμίαςτωννεογνώνοιθεραπευτικοίστόχοιπρέπειναείναιεπίπεδαγλυκό-ζηςνηστείας(x+1SD)μέχρι80mg/dl,1ώραμετάτογεύμαμέχρι122mg/dlκαι2ώρεςμετάμέχρι110mg/dl.

Παράταύτα,ταπροτεινόμενααπότηνADAόριαγλυκόζηςγιατηνεπίτευξηευγλυκαιμίαςστηνκύηση,είναισαφώςυψηλότερα(Πίνακας1).

Φαίνεταιότιμετηνυιοθέτησητωναυστηρότερωνορίωνγλυκόζης,πουπροσο-μοιάζουνμεταπαρατηρούμεναεπίπεδαγλυκόζηςτωνφυσιολογικώνεγκύων,επι-τυγχάνεταισημαντικήμείωσητηςνεογνικήςμακροσωμίας,χωρίςπαράλληλανααυξάνεισημαντικάτοποσοστότωνλιποβαρώννεογνών.

Γιατηνεπίτευξηαυτούτουστόχουαπαραίτητοςείναιοκαθημερινόςαυτοέλεγ-χοςτηςγλυκόζηςαίματος.Οαυτοέλεγχοςπρέπειναγίνεται4-6φορέςημερησίως(πρινκαιμίαώραμετάταγεύματα).Ηεπιλογήτηςμίαςώραςμετάταγεύματασυ-νιστάταιαπότουςπερισσότερουςειδικούς,επειδήστοχρονικόαυτόδιάστημαπα-ρατηρούνταιοιυψηλότερεςμεταγευματικέςτιμέςγλυκόζηςκαιέχουνκαλύτερασυ-σχετισθείμετηνεμφάνισηεμβρυϊκήςμακροσωμίας,απόότιοιπρογευματικέςτιμές.

ΗμέτρησητηςΗbΑ1cείναιαπαραίτητηστηναρχικήεπίσκεψητηςεγκύουγιατηδιαπίστωσηπιθανήςπροϋπάρχουσαςυπεργλυκαιμίας.Ηέγκυοςπαρακολουθεί-ταισυχνά,κάθε1-2εβδομάδες.

Ακρογωνιαίοςλίθοςείναιηδιαιτητικήθεραπεία.ΌσοαφοράτηναύξησητουΣΒστηνκύησησυστήνονταιοιγενικέςοδηγίεςτουΙνστιτούτουτηςΙατρικής(IOM)πουπροτείνονταιγιαόλεςτιςέγκυεςλαμβάνονταςυπόψητοΔΜΣπριντηνκύη-ση (Πίνακας2).

Τοδιαιτολόγιοκατανέμεταισε3γεύματακαι3γευματίδιαγιατηναποφυγήτηςκέτωσης,πουφυσιολογικάπαρατηρείταιστηνκύησηκατάτηνπαρατεταμέ-νηνηστεία.Ηπροτεινόμενησύνθεσητουδιαιτολογίουείναι:υδατάνθρακεςμεχα-

ΠινΑΚΑΣ2.ΣυνιστώμενηαύξησηΣΒστηνκύηση(ΙΟΜ2009)ΔμΣπριν

τηνκύηση

ΣυνιστώμενησυνολικήαύξησηΣβστηνκύηση

(Kg)

ΣυνιστώμενηεβδομάδααύξησηΣβ2ουκαι3ου τριμήνου(Kg/εβδ.)

Προτεινόμενηημερήσιαπρόσληψη (Kcal/kg/d)

ΜειωμένουΣΒ <18.5 12.5-18.0 0.5(0.5-0.6) 36-40ΦυσιολογικούΣΒ 18.5-24.9 11.5-16.0 0.5(0.4-0.5) 30Υπέρβαρες 25.0-29.9 7.0-11.5 0.3(0.25-0.3) 24Παχύσαρκες ≥30.0 5.0-9.0 0.25(0.2-0.3 12

14

μηλόγλυκαιμικόδείκτη35-45%,πρωτεΐνες20-25%,λίπος30-40%.Συνιστάταιηαποφυγήτωνευαπορρόφητωνυδατανθράκων.Ιδιαίτερησημασίαέχειτογευματί-διοπριντονύπνογιατηναποφυγήνυκτερινήςυπογλυκαιμίας,καθώςκαιγιατηναποφυγήκετονουρίας.

Όπουδενυπάρχειμαιευτικήαντένδειξη,σωματικήάσκηση(π.χ.περπάτημα10΄μετάτατρίακύριαγεύματα)συμβάλλειστηβελτίωσητουγλυκαιμικούελέγχου.

Ότανδενεπιτυγχάνονταιοιγλυκαιμικοίστόχοιή/καιεμφανίζονταισημείαμα-κροσωμίαςστοU/Sτουεμβρύου,τότεπροστίθεταικαιηινσουλινοθεραπεία.Δενυπάρχουνστοιχείαγιατηνπροτίμησησυγκεκριμένουσχήματοςινσουλινοθεραπεί-ας,αλλάκαθορίζεταιαπόταεπίπεδαγλυκόζηςστοναυτοέλεγχο.

Ταυπερταχέαανάλογαlisproκαιaspartμπορούνναχρησιμοποιηθούνμεασφά-λειαστηνκύηση,ενώγιατηνglulicineδενυπάρχουνακόμηστοιχείαστηβιβλιο-γραφίαγιατηχρήσητηςστηνκύηση.

Όσοναφοράταβραδείαςδράσηςανάλογα ινσουλίνης, για τηνglargineδενυπάρχειπροοπτικήτυχαιοποιημένημελέτηγιατηχρήσητηςσεέγκυεςγυναίκεςμεΣΔ.Σεπρόσφατημετά-ανάλυσηαναδρομικώνμελετώνπαρατήρησηςμετηχρήσητηςglargineσεσύγκρισημετηνNPHδενπαρατηρήθηκεδιαφοράωςπροςταπο-σοστάτωνσυγγενώνανωμαλιών,καθώςκαιτηςνεογνικήςμακροσωμίαςήυπογλυ-καιμίας.Χρειάζονταιπεραιτέρωμελέτεςμέχριςότουαποδειχθείότιείναιασφαλήςηχορήγησητηςglargineστηνκύηση.

ΗdetemirέλαβεάδειααπότονΕΜΕΑ(2/2012)γιαχρήσητηςστηνκύηση.Σεπολυκεντρική,προοπτική,τυχαιοποιημένημελέτηεγκύωνμεΣΔ1ηχορήγησητηςdetemirσεσυνδυασμόμεaspartέναντιτηςNPHέδειξεσυγκρίσιμογλυκαιμικόέλεγχοωςπροςταεπίπεδατηςA1Cκαιταποσοστάτωνυπογλυκαιμιών,σημαντι-κάχαμηλότερηγλυκόζηνηστείαςκαθώςκαιπαρόμοιοπεριγεννητικόαποτέλεσμα.

Στιςπεριπτώσειςόπουθαχρειαστείηχορήγησηκορτικοστεροειδών,γιατηδι-ευκόλυνσητηςπνευμονικήςωρίμανσηςτουεμβρύου,θαχρειαστείβαθμιαίααύξη-σητουλάχιστονκατά50%τωνχορηγούμενωνδόσεωνινσουλίνηςγια72ώρεςσεσυνδυασμόμεστενήπαρακολούθησητωντιμώνγλυκόζηςστοναυτοέλεγχοκαιστησυνέχειαβαθμιαίαμείωση.

8.ύΠΟΓΛύΚΑιμιΚΟιΠΑΡΑΓΟνΤΕΣPeroSΚΑιΚύΗΣΗ

ΠαρότιδενυπάρχειεπίσημηένδειξηγιατηχρήσηαντιδιαβητικώνδισκίωνστηναντιμετώπισητουΣΔΚ,συζητούνταιστηβιβλιογραφίαοιεπιπτώσειςαπότηχρη-σιμοποίησητους.Ταερωτήματαπουπρέπεινααπαντηθούνείναιταακόλουθα:(α)Αυξάνουντονκίνδυνοσυγγενώνανωμαλιώνστοέμβρυο;(β)Διέρχονταιτονπλα-κούντα;(γ)Αυξάνουντοκίνδυνομητρικήςή/καινεογνικήςνοσηρότητας;(δ)Επι-

15

τυγχάνεταιάριστοςμεταβολικόςέλεγχοςμετηχρησιμοποίησητηςμέγιστηςδόσηςτουφαρμάκου;

Γλιβενκλαμίδη

Το2000,χορηγήθηκεσεπροοπτική,τυχαιοποιημένη,μελέτη,γλιβενκλαμίδη(γλυμπουρίδηστιςΗΠΑ)σεγυναίκεςμεΣΔΚ(απότην11ηέωςτην34ηεβδομάδα).Προηγούμενεςinvitroμελέτεςσεανθρώπινοπλακούνταείχανδείξειότιηγλιβεν-κλαμίδηδενδιέρχεταιτονπλακούντα,ακόμηκαισεεκατονταπλάσιεςσυγκεντρώ-σειςαπότιςχορηγούμενεςθεραπευτικέςδόσεις.Επίσηςδενμεταβολίζεταιστονπλα-κούντα.Το99%τηςγλιβενκλαμίδηςστημητρικήκυκλοφορίαείναισυνδεδεμένομεπρωτεΐνη.Ημελέτηέδειξεότιεπιτεύχθηκεικανοποιητικόςμεταβολικόςέλεγχοςστο96%τωνεγκύωνμεΣΔΚ,μεμέσηχορηγηθείσαδόσηγλιβενκλαμίδης,9±6mg/ημέρα(εύρος:2.5-20mg/ημέρα),χωρίςαυξημέναποσοστάμητρικώνυπογλυκαι-μιών.Τόσοηηλικίακύησης,όσοκαιτοσωματικόβάροςτουνεογνού,καθώςκαιηνεογνικήνοσηρότηταδενδιέφερανμεταξύτηςομάδαςτωνεγκύων,πουελάμβα-νεινσουλίνη,σεσύγκρισημετηνομάδα,πουελάμβανεγλιβενκλαμίδη.Τέλοςδενανιχνεύθηκεηγλιβενκλαμίδηστοαίματουομφάλιουλώρουτωννεογνών,παράτηνύπαρξηαυξημένωνεπιπέδωνστημητρικήκυκλοφορία,στιςέγκυεςπουελάμ-βανανγλιβενκλαμίδη.Οιεπόμενεςμελέτεςπαρατήρησηςπουακολούθησαν,οιπε-ρισσότερεςσεκέντρατωνΗΠΑ,δενέδειξανταίδιαενθαρρυντικάαποτελέσματα.Ηθεραπευτικήαστοχίαμετηχρήσηγλιβενκλαμίδης,καιάραηαναγκαστικήχρή-σηινσουλίνης,κυμαινότανστο20%.Οιέγκυεςπουπαρουσίασαναστοχίαήσανμε-γαλύτερηςηλικίας,πολύτοκες,διαγνώστηκανπριντην25ηεβδομάδακαιπαρουσί-αζανυψηλότεραεπίπεδαγλυκόζηςνηστείας.

Αλλάκαιτανεογνάτωνμητέρωνπουθεραπεύοντανμεγλιβενκλαμίδη,παρου-σίασαναυξημέναποσοστάμακροσωμίας(περίτο20%),υπογλυκαιμίαςκαιυπερ-χολερυθριναιμίας.Σεαναδρομικήμελέτη10000εγκύωνμεΣΔΚπουέλαβανθε-ραπείαμεγλυβουρίδηηινσουλίνημελετήθηκετοπεριγεννητικόαποτέλεσμα.Τανεογνάτωνμητέρωνπουέλαβανγλυβουρίδηείχαν30%μεγαλύτεροκίνδυνοναεμ-φανίσουνμακροσωμίακαι50%ναεισαχθούνσεμονάδαεντατικήςπαρακολούθη-σης,έναντιαυτώνπουοιμητέρεςτουςέλαβανινσουλίνη.

Τέλοςπαραμένουνπολλάερωτηματικάγιατονχρόνοχορήγησηςκαιτονρυθ-μόαύξησηςτηςδόσηςτουφαρμάκου.Ακόμηπρέπεινατονιστείότιτελευταίαφαρ-μακολογικάδεδομέναμεεξειδικευμένεςεργαστηριακέςτεχνικέςανίχνευσης(υγρήχρωματογραφία/φασματογραφίαμάζας)έδειξανότια) ηγλιβενκλαμίδηανιχνεύθη-κεστοαίματουομφάλιουλώρουτωννεογνώνσεποσοστό70%τηςμητρικήςσυ-γκέντρωσηςκαιβ)παρατηρείταιαυξημένοςκαταβολισμόςτουφαρμάκουστηνκύ-ηση,μεαποτέλεσμαναχρειάζεταιδιπλασιασμόςτηςμητρικήςδόσης.

Πρόσφατημετα-ανάλυσηέδειξεότιηχρήσηγλιβενκλαμίδηςέναντιινσουλί-

16

νηςγιατηθεραπείατουΣΔΚσυνδυάστηκεμεαύξησητουΣΒνεογνούκατά109g,καθώςκαιμευπερδιπλάσιοκίνδυνομακροσωμίαςκαινεογνικήςυπογλυκαιμίας,πι-θανόνλόγωτηςδιόδουτουφαρμάκουαπότονπλακούντα.Παρόμοιαδυσμενήαπο-τελέσματαέδειξεκαιησύγκρισητηςέναντιτηςμετφορμίνης.Ωςεκτούτουηγλι-βενκλαμίδηδενπρέπειναχρησιμοποιείταιγιατηθεραπείατουΣΔΚ.

Μετφορμίνη

ΟπροβληματισμόςγιατηνπιθανήχορήγησητηςμετφορμίνηςστιςγυναίκεςμεΣΔΚ,προέκυψεαπότηχορήγησήτηςστιςγυναίκεςμετοσύνδρομοτωνπολυ-κυστικώνωοθηκών(ΣΠΩ).Ιnvitroμελέτεςέδειξανότιημετφορμίνηδιέρχεταιτονπλακούντα,αλλάδενδιαπιστώθηκεταυτόχρονηαύξησητηςπρόσληψηςτηςγλυκό-ζηςαπότονπλακούντα,ούτεαυξημένημεταφοράγλυκόζηςπροςτοέμβρυο.Επί-σηςδενπροκαλείτερατογένεση(κατηγορίαΒ).ΣεΑυστραλιανή,προοπτικήτυχαι-οποιημένημελέτη(MiG)συγκρίθηκεηχορήγησημετφορμίνηςκαιινσουλίνηςσε751γυναίκεςμεΣΔΚ.Δενπαρουσιάστηκεδιαφοράστοπρωτογενέςκαταληκτικόαποτέλεσμανεογνικήςνοσηρότητας(υπογλυκαιμία,RDS,νεογνικότραύμα,Apgarscore,φωτοθεραπεία,προωρότητα).Παρουσιάστηκανσυχνότεροιαυτόματοιπρό-ωροιτοκετοίστηνομάδατηςμετφορμίνης.Δενυπήρξανδιαφορέςσταποσοστάυπέρτασηςκαιπροεκλαμψίας.Όμως,το46.3%τηςομάδαςτηςμετφορμίνηςχρει-άστηκεεπιπρόσθετακαιινσουλίνηγιατηνεπίτευξηκαλούμεταβολικούελέγχου.Σεεπόμενημελέτηεξετάστηκαντασωματομετρικάχαρακτηριστικάτωνπαιδιών,ηλικίας2ετών,τωνμητέρωνπουσυμμετείχανστημελέτηMiG.Ηομάδατωνπαι-διώνπουεκτέθηκεστημετφορμίνηεμφάνισεσημαντικάυψηλότερουςδείκτεςυπο-δόριουλίπουςέναντιτηςομάδαςπουέλαβεμόνοινσουλίνη.Δενπαρατηρήθηκανδιαφορέςωςπροςτοολικόήτοσπλαχνικόσωματικόλίπος.Μακροχρόνιεςμελέτεςπιθανόνναδείξουνανυπάρχειθετική,ουδέτερηήαρνητικήεπίδρασητηςμετφορ-μίνηςστουςαπογόνους.

9.ΤΟΚΕΤΟΣ-ΛΟχΕιΑ

ΟθεραπευόμενοςΣΔΚδεναποτελείένδειξηγιακαισαρικήτομή.Κατάτηδι-άρκειατουτοκετούεπιδιώκονταιεπίπεδαγλυκόζηςμεταξύ80-125mg/dl.Οιγυναί-κεςμεΣΔΚθεραπευόμενεςμεδίαιταήινσουλίνη<0.5U/kgΣΒδενθαχρειαστούνινσουλίνηκατάτηδιάρκειακαιβέβαιαμετάτοντοκετό.

Οθηλασμόςείναιεπιθυμητός.Μάλισταπρόσφατημελέτηγυναικώνμειστορι-κόΣΔΚ,6-9εβδομάδεςμετάτοντοκετό,έδειξεότιοιγυναίκεςπουθήλασανείχανσημαντικάμικρότεραποσοστάπρο-διαβήτηκαιδιαβήτηκαιχαμηλότεραεπίπεδαγλυκόζηςκαιινσουλίνηςέναντιόσωνδενθήλασαν.Κατάτηδιάρκειατουθηλασμούαπαιτείταιεπιπλέονθερμιδικήκάλυψη(~500kcal/ημέρα)

17

ΌσοναφοράτηνεπιλογήαντισυλληπτικώνμέσωντοιστορικότουΣΔΚδενεπηρεάζειτηνεκλογή.Ισχύουνταίδιαμετογενικόπληθυσμό.Ημόνηπιθανήεπι-φύλαξηαφοράτααντισυλληπτικάπουπεριέχουνμόνοπρογεσταγόνο.

10.ΑΠωΤΕΡΕΣΕΠιΠΤωΣΕιΣΤΟύΣΔΚΣΤιΣμΗΤΕΡΕΣ

ΟιγυναίκεςμεΣΔΚπαρουσιάζουνόχιμόνοαυξημένοκίνδυνοεμφάνισηςΣΔ2,υπερεπταπλάσιο,όπωςέδειξεμετα-ανάλυσηαλλάκαιαυξημένοκαρδιαγγειακόκίν-δυνο.ΩςεκτούτουαπαιτείταιησυστηματικήπαρακολούθησητωνγυναικώνμεΣΔΚμετάτοντοκετό.Στονπίνακα3περιλαμβάνονταιλεπτομερείςσυστάσειςτου5ουΔιεθνούςΣυμποσίουγιατονΣΔΚ.Έτσι,ητακτικήπαρακολούθησήτωνγυναι-κώναυτώνδίνειτηδυνατότηταπαρεμβάσεων–δίαιτα,άσκησηήακόμακαιφαρμα-κευτικέςπαρεμβάσεις–μεσκοπότηνπρόληψηήτηνεπιβράδυνσητηςεμφάνισηςΣΔτύπου2.ΕιδικότεραόπωςέδειξεημελέτηπρόληψηςΣΔ2DPPοιγυναίκεςμεδιαταραγμένηανοχήστηγλυκόζη(ΔΑΓ)καιιστορικόΣΔΚπαρουσίασανεξίσουμείωσητουκινδύνουεμφάνισηςΣΔ2κατά50%,τόσομετηντροποποίησητουτρό-πουζωήςόσοκαιμετηλήψημετφορμίνης.Τέλοςσυνιστάταιοπρογραμματισμόςπιθανήςεπόμενηςεγκυμοσύνης

Πινάκας3.ΓλυκαιμικόςέλεγχοςγυναικώνμεΣΔΚμετάτοντοκετό(ΜΤ)

χρόνος Δοκιμασία Σκοπός1-3ημΜΤ Γλυκόζηνηστείας ΜόνιμοςΣΔ22-3μήνεςΜΤ OGTT-75g-2h ΤαξινόμησηΜΤ1έτοςΜΤ OGTT-75g-2h ΈλεγχοςΚάθεχρόνο Γλυκόζηνηστείας ΈλεγχοςΚάθε3χρόνια OGTT-75g-2h ΈλεγχοςΠριντηνκύηση OGTT-75g-2h Νέαταξινόμηση

11.ΑΠωΤΕΡΕΣΕΠιΠΤωΣΕιΣΤΟύΣΔΚΣΤΟύΣΑΠΟΓΟνΟύΣ

ΤαπαιδιάμητέρωνμεΣΔΚεμφάνισανκατάτηνεφηβείααυξημένοποσοστόπαχυσαρκίαςκαθώςκαι αυξημένοποσοστόΔΑΓσυγκρινόμεναμεταπαιδιάφυσι-ολογικώνμητέρων.ΗεμφάνισηΔΑΓαφορούσεκυρίωςταπαιδιάπουπαρουσία-ζανυπερινσουλινισμόκατάτηνεμβρυϊκήζωή.Επίσηςπαρουσίασαν,σανομάδα,αυξημένησυστολικήκαιδιαστολικήαρτηριακήπίεση.Τησημασίατουενδομητρί-ουυπεργλυκαιμικούπεριβάλλοντοςστηντροποποίησητουφαινοτύπουτουατόμουέρχεταιναενισχύσεικαιηπροοπτικήμελέτητωνPimaIndians.Ταπαιδιάμητέρων

18

πουεμφάνισανΣΔστηδιάρκειατηςκύησηςπαρουσίασανστηνεφηβείαυψηλότε-ραποσοστάπαχυσαρκίαςκαιΔΑΓσεσύγκρισημεταπαιδιάπουοιμητέρεςτουςεμφάνισανΣΔμετάτοπέραςτηςκύησης.ΑλλάκαιμελέτηαπότηΔανίαέδειξεση-μαντικάαυξημέναποσοστάΣΔ2καιπρο-διαβήτησεενήλικεςαπογόνους,ηλικίας18-27ετών,γυναικώνπουεμφάνισανΣΔΚκαιαντιμετωπίστηκανμεδίαιτα,σεσύ-γκρισημετουςαπογόνουςγυναικών,πουείχανεπιλεχθείμεπαρόμοιαπροδιάθεσηγιαΣΔ2,αλλάπαρουσίασανφυσιολογικήΣΚστηνκύηση(21%vs12%αντίστοιχα).

βιβΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. ADAClinicalPracticerecommendations2013.GestationalDiabetesMellitus,Diabe-tesCare,2015,36(Suppl1):S13-14καιS77-9

2. AmericanCollegeofObstericiansandGynecologists (ACOG).WeightGainduringPregnancy,CommitteeOpinionNo.548,ObstetGynecol,2013,121:201-2

3. AnastasiouE,VasileiouV,AthanasiadouA,StavrianosC,SaltikiK,AlevizakiM.Phe-notypicandmetaboliccharacteristicsofwomenwithisolatedhyperglycemiainpreg-nancy-Isthetime-pointimportant?DiabetesResClinPract.,2010,90:333-338

4. BalsellsM,García-PattersonA,SolàI,RoquéM,GichI,CorcoyR.Glibenclamide,metformin,andinsulinforthetreatmentofgestationaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJ2015;350:h102

5.BellamyL,CasaJP,DiHingoraniA,WilliamsD.Type2diabetesmellitusaftergesta-tionaldiabetes:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet,2009,373:1773-1779.

6. BlumerI,HadarE,HaddenDR,JovanovicL,MestmanJH,MuradMH,etal.Diabe-tesandPregnancy:AnEndocrineSociety.ClinicalPracticeGuidelineJClinEndocri-nolMetab,2013,98:4227–4249

7. CatalanoP,McIntyreHD,CruickshankJK,McCanceDR,DyerAR,MetzgerBE,etal.TheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeStudy.DiabetesCare201235:780-786

8.ClausenTD,MathiesenER,HansenT,PedersenO,JensenDM,LauenborgJ,etal.Highprevalenceoftype2diabetesandpre-diabetesinadultoffspringofwomenwithgestationaldiabetesmellitusortype1diabetes:theroleofintrauterinehyperglycemia.DiabetesCare,2008,31:340-6.

9. CrowtherCA,HillerJE,MossJR,McPheeAJ,JeffriesWS,RobinsonJS,ACHOIStri-alGroup.Effectoftreatmentofgestationaldiabetesmellitusonpregnancyoutcomes:NEnglJMed,2005,352:477-86

10. FeigDS.Avoidingtheslipperyslope:preventingthedevelopmentofdiabetesinwom-enwithahistoryofgestationaldiabetes.DiabetesMetabResRev,2012,28:317–320.

11. GuiJ,LiuQ,FengL.MetforminvsInsulinintheManagementofGestationalDiabe-tes:AMeta-Analysis.PLoSONE,2013,8:e64585.

12. GundersonEP,HeddersonMM,ChiangV,CritesY,WaltonD,AzevedoRA,LactationIntensityandPostpartumMaternalGlucoseToleranceandInsulinResistanceinWomenWithRecentGDM.TheSWIFTcohort.DiabetesCare,2012,35:50-56

13. HAPOStudyCooperativeResearchGroup.Hyperglycemiaandadversepregnancyout-

19

comes.NewEnglJMed,2008,358:1991-2002.14. HartlingL,DrydenDM,GuthrieA,MelanieMuiseM,VandermeerB,DonovanL.Ben-

efitsandHarmsofTreatingGestationalDiabetesMellitus:ASystematicReviewandMeta-analysisfortheU.S.PreventiveServicesTaskForceandtheNationalInstitutesofHealthOfficeofMedicalApplicationsofResearch,AnnInMed,2013,159:e123

15.HernandezTL,FriedmanJE,VanPelt,RE,BarbourLA.PatternsofGlycemiainNor-malPregnancyShouldthecurrent therapeutic targetsbechallenged?DiabetesCare,2011,34:1660-1668

16. LandonM,etal.FortheEuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentMaternal–FetalMedicineUnitsNetwork,AMulticenter,Random-izedTrialofTreatmentforMildGestationalDiabetes.NEnglJMed2009,361:1339-48.

17. PollexE,MorettiME,KorenG,FeigDS,TheAnnalsofSafetyofInsulinGlargineUseinPregnancy,ASystematicReviewandMeta-analysis.Pharmacotherapy,2011,45:1-8.

18.RowanJA,HagueWM,GaoWetal.Metforminversusinsulinforthetreatmentofges-tationaldiabetes,NEngJMed2008,358:2003-2015.

19. RowanJA,,RushEC,ObolonkinV,BattinM,WouldesT,HagueW.MetformininGes-tationalDiabetes:TheOffspringFollow-Up(MiGTOFU)Bodycompositionat2yearsofage.DiabetesCare2011,34:2279-2284

20. ShahBR,RetnakaranR,BoothGL.Increasedriskofcardiovasculardiseaseinyoungwomenfollowinggestationaldiabetesmellitus.DiabetesCare,2008:31:1668-9

20

ΕΡωΤΗΣΕιΣ

1.Περιστατικό1 Έγκυος11εβδομάδων,ηλικίας33ετώνμεΔΜΣ28kg/m2αποστέλλεταιαπό

τονγυναικολόγομεσάκχαρονηστείας128mg/dl Ποιεςεργαστηριακέςεξετάσειςθαζητήσετε; A. Σακχαραιμικήκαμπύλη75γστις24-28εβδομάδες B. Σάκχαρονηστείαςάμεσα Γ. Σακχαραιμικήκαμπύλη75γάμεσα Δ. ΣάκχαρονηστείαςκαιA1Cάμεσα

2.Περιστατικό2 Έγκυος31εβδομάδωνμεΔΜΣ28kg/m2προσέρχεταιμετηνακόλουθησακ-

χαραιμικήκαμπύλη–75g Γλυκόζη 0΄ 88mg/dl 60΄ 210mg/dl 120΄ 170mg/dl Ποιοιείναιοικατάλληλοιθεραπευτικοίχειρισμοί; Α. Διαιτητικήαγωγή+Αυτοέλεγχοςγλυκόζηςαίματος+U/Sεμβρύου+Επα-

νεξέτασησε1εβδομάδα Β. Ταανωτέρω+άμεσηέναρξηενδιάμεσηςινσουλίνηςπριντονύπνο Γ. Ταανωτέρω+άμεσηέναρξημείγματοςινσουλίνηςπρωί–βράδυ Δ. Τα ανωτέρω+άμεσηέναρξηενδιάμεσηςινσουλίνηςπριντονύπνοκαι

υπερταχείαςδράσηςπρινταγεύματα

3.Περιστατικό3 Έγκυος30εβδομάδωνμεΔΜΣ26kg/m2προσέρχεταιμετηνακόλουθησακ-

χαραιμικήκαμπύλη–75g Γλυκόζη 0΄ 111mg/dl 60΄ 200mg/dl 120΄ 175mg/dl Ποιοιείναιοικατάλληλοιθεραπευτικοίχειρισμοί; Α. Διαιτητικήαγωγή+Αυτοέλεγχοςγλυκόζηςαίματος+U/Sεμβρύου+Επα-

νεξέτασησε1εβδομάδα Β. Ταανωτέρω+άμεσηέναρξηενδιάμεσηςινσουλίνηςπριντονύπνο Γ. Ταανωτέρω+άμεσηέναρξημείγματοςινσουλίνηςπρωί–βράδυ Δ. Ταανωτέρω+άμεσηέναρξηενδιάμεσηςινσουλίνηςπριντονύπνοκαι

υπερταχείαςδράσηςπρινταγεύματα

21

2.Ενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξης(Ενδομήτριααναστολήτηςαύξησης)

μαριάνναθεοδωρά

ΚύΡιΑΣΗμΕιΑ

• Ενδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξη (IntrauterineGrowthrestriction,IUGr)καλείταιηπαθολογικήκατάστασηστηνοποίατοέμβρυοαποτυγχάνειναπραγματοποιήσειτογενετικάπροκαθορισμένοαναπτυξιακότουδυναμικό.

Ηκατάστασηαυτήδιαφοροποιείταιαπότο«μικρόγιατηνηλικίακύησηςνε-ογνό»(SmallForGestationalAge-SGA)πουαναφέρεταισεΝΕΟΓΝΑτωνοποίωντοβάροςγέννησηςείναικάτωαπότηδέκατηεκατοστιαίαθέσηγιατησυγκεκριμένηηλικίακύησης.

Οορισμόςτηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςπρέπειναχρησιμο-ποιείταικαιναβασίζεταισταχαρακτηριστικάτηςαύξησηςκαιόχιστοβάροςήτομέγεθοςτουεμβρύου.

• Αποτελείτηδεύτερηαιτίαπεριγεννητικήςθνησιμότητας-μετάτηνπροωρότη-τα.Ηχρόνιαεμβρυικήυποξαιμίαπουοφείλεταισεπλακουντιακήδυσλειτουρ-γίαπαρατηρείταιστο30%τωνεμβρύωνμευπολειπόμενηανάπτυξη.

Υπολογίζεταιότιτο52%τωνενδομήτριωνθανάτωνσχετίζονταιμεενδομή-τριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύουενώτο10%τωνπεριγεννητι-κώνθανάτωνοφείλονταισεπεριπτώσειςαδιάγνωστηςενδομήτριαςαναστολήςτηςαύξησης.

• ΗαρχικήδιάκρισητωνIUGRεμβρύωνβασιζότανστησυμμετρίατωνδιαφό-ρωνμετρήσεωντουεμβρύου.Μετοντρόποαυτόδιακρίνονταισεσυµµετρικά καιασύµµετρα.Ηδιάκρισηαυτήαποτυγχάνειναπροσδιορίσειμεσαφήνειατηναιτιολογίακαι κυρίως τηςπαθοφυσιολογία τηςαναστολής τηςανάπτυ-ξηςτουεμβρύου.ΈτσιοπαραπάνωδιαχωρισμόςτείνειναεγκαταλειφθείκαιέχειαντικατασταθείαπότοδιαχωρισμόσεπρώιμακαιόψιμαIUGR,οοποίοςσχετίζεταικαλύτεραµετηναιτιολογία,τηνπαρακολούθησηκαιτηνπρόγνω-σητωνεµβρύωναυτών.

• Ηδιαγνωστικήπροσέγγισητωνκυήσεωνπουεπιπλέκονταιμεενδομήτριακα-θυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύουπεριλαμβάνειδύοστάδια:

Λέκτορας,Α΄Μαιευτική–ΓυναικολογικήΚλινικήΠανεπιστημίουΑθηνών,ΝοσοκομείοΑλεξάνδρα

22

Α.τηναναγνώρισητηςαναστολήςτουρυθμούανάπτυξηςτουεμβρύου Β.τηδιάγνωσηκαιτοναποκλεισμόπαθολογικώνκαταστάσεωνκαιτωνανα-

γνώρισητηςπρωτογενούςαιτίας.

1.ΟΡιΣμΟι

Ενδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξη (IntrauterineGrowthrestriction,IUGr)καλείταιηπαθολογικήκατάστασηστηνοποίατοέμβρυοαποτυγχάνειναπραγματοποιήσειτογενετικάπροκαθορισμένοαναπτυξιακότουδυναμικό.1,2

Ωστόσοοκαθορισμόςτουαναπτυξιακούδυναμικούγιακάθεέναέμβρυοεί-ναιιδιαίτεραδύσκολος.

Ηκατάστασηαυτήπρέπειναδιαφοροδιαγνωσθείαπότο«μικρόγιατηνηλι-κίακύησηςνεογνό»(SmallforGestationalAge-SGA)πουαποτελείμίαάλληκλινικήοντότηταηοποίασχετίζεταιεπίσηςμεπρόωροτοκετό,αυξημένηπεριγεν-νητικήνοσηρότητακαιθνησιμότητα.Το«μικρόγιατηνηλικίακύησης»αναφέρε-ταισεΝΕΟΓΝΑτωνοποίωντοβάροςγέννησηςείναικάτωαπότηδέκατηεκατο-στιαίαθέσηγιατησυγκεκριμένηηλικίακύησης.

ΈτσισχηματικάμπορούμεναπούμεότιοόροςIUGrαναφέρεταισεέμ-βρυαενώοόροςSGAπεριγράφεινεογνά.

Ηενδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξηπεριγράφειτηνκαθυστέρησηστονρυθ-μόαύξησηςτουεμβρύου,ηοποίαμπορείναδιαγνωστείμεσειράυπερηχογραφικώνμετρήσεωνσεδιαφορετικέςχρονικέςστιγμές.

Τομικρόγιατηνηλικίακύησηςαντίθεταπεριγράφειτο«αποτέλεσμα»αυτήςτηςκαθυστερημένηςαύξησης(τοεμβρυικόβάρος).

Γενικάείναιαποδεκτόότιοορισμόςτηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανά-πτυξηςπρέπειναχρησιμοποιείταικαιναβασίζεταισταχαρακτηριστικάτηςαύξη-σηςκαιόχιστοβάροςήτομέγεθοςτουεμβρύου.4

Οορισμόςαυτόςβασίζεταισεπληθυσμιακέςμελέτεςοιοποίεςδενμπορούνναυπολογίσουντηδιαφορετικότητατουκάθεεμβρύουξεχωριστά.

Συνεπώςχρησιμοποιώνταςτονορισμόαυτόνυπάρχειοκίνδυνοςτηςυπερδιά-γνωσηςτηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςαύξησηςσεπεριπτώσειςφυσιολογικώνεμβρύωνπουείναιστιςκατώτερεςαναπτυξιακέςθέσειςλόγωγενετικήςπροδιάθε-σης.Ακόμησημαντικότεροςείναιοκίνδυνοςκαιναμηδιαγνώσουμεέμβρυατωνοποίωνορυθμόςανάπτυξηςεπιβραδύνεταιλόγωπαθολογικήςθρέψηςαλλάβρί-σκονταιακόμηστιςφυσιολογικέςκαμπύλεςανάπτυξης.

23

2.ΕΠιΔΗμιΟΛΟΓιΑ

Ηεπίπτωσητηςενδομήτριακαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςείναι8%στονγε-νικόπληθυσμό.

Αποτελείτηδεύτερηαιτίαπεριγεννητικήςθνησιμότητας-μετάτηνπροωρότη-τα.Ωστόσοσυχνάοιδύοκαταστάσειςσυχνάσυνυπάρχουνκαθώςοπεριορισμόςτηςενδομήτριαςαύξησηαποτελείπολλέςφορέςένδειξηιατρογενούςπρόωρουτοκετού.

Ηχρόνιαεμβρυικήυποξαιμίαπουοφείλεταισεπλακουντιακήδυσλειτουργίαπαρατηρείταιστο30%τωνεμβρύωνμευπολειπόμενηανάπτυξη.Ηυποξαιμίακαιηοξέωσηαποτελείτηβασικήαιτίατηςυψηλήςπεριγεννητικήςνοσηρότηταςκαιθνη-σιμότηταςτουσυνδρόμουτηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςαύξησης.

Υπολογίζεταιότιτο52%τωνενδομήτριωνθανάτωνσχετίζονταιμεενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύουενώτο10%τωνπεριγεννητικώνθανά-τωνοφείλονταισεπεριπτώσειςαδιάγνωστηςενδομήτριαςαναστολήςτηςαύξησης.Περίπουτο72%τωνανεξήγητωνεμβρυικώνθανάτωνπαρουσιάζονταισεέμβρυαμεβάροςγέννησηςμικρότεροαπότη10ηεκατοστιαίαθέσηγιατηνηλικίακύησης.

Επιπλέονηενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςσχετίζεταιμεαυξημένηπεριγεννητικήνοσηρότητακαιέχειενοχοποιηθείγιααγγειακάκαιμεταβολικάνο-σήματα(καρδιαγγειακάσυμβάματα,σακχαρώδηςδιαβήτης)τηςενήλικηςζωής.4,5

3.ΑιΤιΑΚΑιΠΑΡΑΓΟνΤΕΣΚινΔύνΟύ

Αυτοίδιακρίνονταισεμητρικούς,εμβρυικούςκαιπλακουντιακούς.

ΜΗΤΡΙΚΟΙ:

1.Σοβαράσυστηµατικάνοσήµατατηςµητέρας.ΕίναιτοσυχνότεροαίτιοIUGRεµβρύων(30%)i.Yπέρταση/Προεκλαμψίαii.Αγγειακή/Νεφρικήνόσοςiii.Αυτοάνοσεςνόσοι(π.χ.οερυθηματώδηςλύκος).iv.ΣοβαρήαναιμίακαιΑιμοσφαιρινοπάθειεςv.ΣακχαρώδηςΔιαβήτηςτύπουΙμεμικροαγγειοπάθεια(συνήθωςπροκαλείμακροσωμίακαισπάνιαIUGR)

vi.Χρόνιεςπνευμονοπάθειεςήκαρδιακήανεπάρκειαvii.Θυρεοειδοτοξίκωση

2.Υποσιτισμός3.Θροµβοφιλίες

24

4.Φάρμακα(κυτταροστατικάχηµειοθεραπειών,ηδιαιθυλοσυλβεστρόλη,τααντι-επιληπτικά,ηουαρφαρίνη,τακορτικοστεροειδή

5.Κάπνισμα6.Kατάχρησηοινοπνευματωδών7.Χρήσηναρκωτικών(κοκαΐνη,ηρωίνη).

ΕΜΒΡΥΙΚΟΙ:

1.Ανατομικέςκαιχρωµοσωµικέςανωμαλίες.Ταδυοαυτάαιτίαενέχονταιγιαπερίπου20%τωνIUGRεµβρύωνκαιέχουνσυνήθωςωςαποτέλεσμαπρώιµηυπολειπόµενηανάπτυξη.Χαρακτηριστικόπαράδειγμααποτελείητριπλοϊδια(69ΧΧX).ΣεπεριπτώσειςσυνύπαρξηςIUGRκαιπολυαµνίουηπιθανότηταανατοµικής/χρωµοσωµικήςανωμαλίαςείναιιδιαίτερααυξηµένη.

2.Πολύδυμηκύηση.3.Συγγενήςλοίμωξη.ΚυρίωςCMV,ερυθράκαιParvovirus.1.Μικρόςπλακούντας.Εµβρυοπλακουντιακόςδείκτης(βάροςεμβρύουκατάτηγέννηση/βάροςπλακούντακατάτηγέννηση)<3.6,3.4,4.6,5.0,4.8,6.2,6.6στις24,26,28,30,32,34και36εβδομάδεςκύησηςαντίστοιχα.

2.Περιχαρακωµένοςπλακούντας(circumvallatedplacenta).3.Χοριοαγγειώματα.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ

ΗαρχικήδιάκρισητωνIUGRεμβρύωνβασιζότανστηνσυμμετρίατωνδια-φόρωνμετρήσεωντουεμβρύου.Μετοντρόποαυτόδιακρίνονταισεσυµµετρικά καιασύµµετρα.Συγκεκριμέναωςσυμμετρικά χαρακτηρίζοντανταυπολειπόμενηςανάπτυξηςέμβρυατωνοποίωνόλαταόργανακαιμέλησυνεπώςκαιοιμετρήσειςυπολείποντανστονίδιοπερίπου βαθμό.Αντίθεταότανηκοιλιάκαιτομηριαίοήτανσαφώςμικρότερατότεταέμβρυαχαρακτηρίζονταιωςασύμμετρα.12

Ηδιάκρισηαυτήαποτυγχάνειναπροσδιορίσειμεσαφήνειατηναιτιολογίακαικυρίωςτηςπαθοφυσιολογίατηςαναστολήςτηςανάπτυξηςτουεμβρύου.Έτσιοπα-ραπάνωδιαχωρισμόςτείνειναεγκαταλειφθείκαιέχειαντικατασταθείαπότοδια-χωρισμόσεπρώιμακαιόψιμαIUGR,οοποίοςσχετίζεταικαλύτεραµετηναιτιο-λογία,τηνπαρακολούθησηκαιτηνπρόγνωσητωνεµβρύωναυτών.12

ΈτσιπρώιµοIUGRείναιτοέμβρυοπουδιαγιγνώσκεταιπροτης32ηςεβδοµά-δαςκύησηςκαθώςήεκείνοπουδιαγιγνώσκεταιωςσυµµετρικόσεοποιαδήποτεηλικίακύησης.ΑντιθέτωςόψιμοIUGRείναιτοέμβρυοπουδιαγιγνώσκεταιμετάτην32ηεβδομάδακύησης.

25

Τααιτίαπουσχετίζονταιµεκάθεµίααπότιςδυοαυτέςκατηγόριεςείναιδια-φορετικά.

ΣυγκεκριμέναταπρωίαIUGrσχετίζονταικυρίωςµε:•Χρωµοσωµικέςανωμαλίες.Περίπου20%.•Ανατομικέςανωμαλίες.Περίπου10%.•Συγγενείςλοιμώξεις.ΚυρίωςCMV,ερυθράκαιParvovirus.Μεταξύ5-30%.•Σοβαρούβαθμούµητροπλακουντιακήανεπάρκεια.Αντιθέτως ταόψιµα IUGr σχετίζονται σχεδόν πάντα µεήπιου/µετρίου

βαθµούµητροπλακουντιακήανεπάρκεια.Τααιτίααυτάκαθορίζουνκαιτιςδιαφορετικέςεξετάσειςπουπρέπειναγίνο-

νταιµετηδιάγνωσηενόςπρώιμουήόψιμουIUGR.

Παθοφυσιολογία

Ηανάπτυξητουεμβρύουεμφανίζειδύοστάδια:τοστάδιοτηςυπερπλασίας (αύξησητουαριθμούτωνκυττάρων)καιτοστάδιοτηςυπερτροφίας (αύξησητουμεγέθουςτουκυττάρου)

Στηνασύμμετρουτύπουενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςηδιαταρα-χήσυνήθωςεμφανίζεταιστοτρίτοτρίμηνοήήτανπολύήπιακατάτοπρώτοτρί-μηνο.Συνεπώςεπηρεάζεταικυρίωςηυπερτροφίατωνκυττάρων.Ηεμβρυϊκήυπο-ξίαπροκαλείδιέγερσηκαρωτιδικώνυποδοχέωνκαιαγγειοσύσπαση.Στησυνέχειαγίνεταιαναπροσαρμογήτηςαιματικήςκυκλοφορίαςπροςόφελοςτωνσημαντικώνοργάνων(εγκέφαλος-καρδιά),μείωσητηςαιμάτωσηςτωνάκρων,τωνπνευμόνων,τωννεφρώνκαιτηςσπειραματικήςδιήθησηςκαιολιγάμνιο.Επιπλέονπαρατηρείταιαύξησητηςπαραγωγήςτηςαντιδιουρητικήςορμόνηςκαιεπίτασητουολιγάμνιου.Ηάνοδοςτωνεπιπέδωντωνκατεχολαμινώνπροκαλείμείωσητουγλυκογόνοστοήπαρκαιτουςμύεςμεαποτέλεσματηνμείωσητηςπεριμέτρουτουήπατοςκαιτωνμελών

ΑυτήηανακατανομήτηςροήςτουαίματοςπαρουσιάζεταισταευρήματατηςμελέτηςµεDopplerενώπαράλληλαείναιυπεύθυνησεμεγάλοβαθμόγιατοσυ-νοδόολιγάμνιοκαθώςκαιγιακάποιεςαπότιςεπιπλοκέςπουεμφανίζειτονεογνό.

Στησυμμετρικούτύπουενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςηδιαταραχήπουπροκαλείτηνυποξαιμίαεμφανίζεταινωρίςστοδεύτεροτρίμηνοήείναιπολύσοβαρούβαθμού.Έτσιεπιβαρύνειτοστάδιοτηςυπερπλασίαςτωνκυττάρων.Ταέμβρυαεμφανίζουνσυνήθωςελαττωμένοαριθμόεγκεφαλικώνκυττάρωνκαιμει-ωμένηκυτταρικήανοσία.

26

4.ΔΟΚιμΑΣιΕΣΕΛΕΓχΟύ(SCreeNING)

ΚΛινιΚΕΣ (πτωχήευαισθησία-περίπου30%). 1. µηικανοποιητικήαύξηση(ήμείωση)τουσωματικούβάρουςτηςμητέρας 2. µη ικανοποιητική αύξηση του ύψους του πυθμένα της μήτρας σε σχέση µε

την ηλικία κύησης.13

βιΟχΗμιΚΕΣ 1. ηοιστριόλη(uE)(πτωχήευαισθησία) 2. τοχοριακόπλακουντιακόγαλακτογόνο(hPL),(πτωχήευαισθησία) 3. ηχοριακήγοναδοτροπίνη(hCG)(πτωχήευαισθησία) 4. ηαυξηµένηα-εµβρυικήπρωτεΐνη(AFP)(πτωχήευαισθησία) 5. άλλεςουσίεςόπωςπ.χ.ηινχιµπίνη-Α(inhibin-A) 6. μέτρηση PAPPA (σχετιζόμενη με την κύηση πλακουντιακή πρωτεΐνη Α) και

PLGF (Πλακουντιακός αυξητικός παράγοντας) στο πρώτο τρίμηνο.

ύΠΕΡΗχΟΓΡΑΦιΚΕΣ 1. Βιοµετρικέςμετρήσεις 2. Doppler των μητριαίων αρτηριών της μητέρας στο α΄και β΄τρίμηνο.

5.ΑνΑΓνωΡιΣΗΚΑιΔιΑΓνωΣΗ

Ηδιαγνωστικήπροσέγγισητωνκυήσεωνπουεπιπλέκονταιμεενδομήτριακα-θυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύουπεριλαμβάνειδύοστάδια: Α. τηναναγνώρισητηςαναστολήςτουρυθμούανάπτυξηςτουεμβρύου Β. τηδιάγνωσηκαιτοναποκλεισμόπαθολογικώνκαταστάσεωνκαιτωναναγνώ-

ρισητηςπρωτογενούςαιτίας.4

Γιατηναναγνώρισηπρέπειναπληρούνταιορισμένακριτήρια: 1. ηακριβήςηλικίακύησηςθαπρέπειναείναιγνωστή.Ηπληροφορίααυτήδεν

πρέπειναθεωρείταιδεδομένηκαθώςοακριβήςκαθορισμόςτηςηλικίαςκύη-σηςαπότηντελευταίαέμμηνορύσησπανίωςείναισωστός.Ηυπερηχογραφικήμέτρησηστοα΄τρίμηνοήνωρίςστοβ΄τρίμηνο(<20εβδομάδεςκύησης)μπο-ρείναμαςδώσειτιςαπαραίτητεςπληροφορίες6,7

2. οιμετρήσειςθαπρέπεινασυγκριθούνμεπίνακεςανάπτυξηςπροσαρμοσμέ-νουςγιασυγκεκριμένουςπληθυσμούς8

3. όταντεθείηυποψίαενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςοιεπαναλαμ-βανόμενεςμετρήσειςθαπρέπειναγίνονταισεμεσοδιαστήματαικανάναανα-δείξουντηνεπιβράδυνσητουρυθμούανάπτυξης(όχιμικρότερααπό2εβδο-μάδεςεφόσονδενυπάρχουνσημείαεπιβάρυνσηςτουεμβρύου).9,10

27

4. στηνπράξητοκάθεέμβρυοπρέπειναείναιτοcontrolτουεαυτούτου.11

Ηαναγνώριση της ενδομήτριαςκαθυστέρησης του εμβρύου ξεκινάμε τηνακριβήχρονολόγησητηςκύησηςβάσειυπερηχογραφήματοςα΄ήπρώτουμισούτουβ΄τριμήνου.(Εικόνα1)

Επαναλαμβανόμενεςυπερηχογραφικέςμετρήσειςκαιχρήσηπροσαρμοσμένωνκαμπυλώνανάπτυξηςμαςδίνουντονρυθμόανάπτυξης.Τουπερηχογράφημαείναιημέθοδοςεκλογήςγιατονυπολογισμότουμεγέθουςτουεμβρύουκαθώςυπερέχειαπότιςάλλεςμεθόδους(ψηλάφησημητρικήςκοιλιάς,μέτρησητουύψουςτουπυθ-μένακ.λπ.). (Εικόνα2)

Οιπλέονχρήσιμεςβιομετρικέςμετρήσειςείναι:12

• Αµφιβρεγµατικήδιάμετρος(BPD).Απότηναρχήτουβ’τριμήνουπαρουσι-άζειμεγάληακρίβειαστονκαθορισμότηςηλικίαςκύησης.

• Περίμετροςκεφαλής(HC). • Εγκάρσιαδιάµετροςπαρεγκεφαλίδας(TCD).Στοβ΄καιστιςαρχέςτουγ΄τριµήνουητιµήτηςσεmmισούταιµετηνηλικίακύησηςσεεβδομάδες.

• Περίμετροςκοιλιάς(AC).ΕξαρτάταιάμεσααπότομέγεθοςτουήπατοςτοοποίοσεπεριπτώσειςIUGRείναιελαττωμένολόγωελάττωσηςτωναποθεμά-τωνγλυκογόνου.Είναιημέτρησηµετημεγαλύτερηευαισθησίαγιατηνανί-χνευσηIUGRεµβρύων.Παράταύταηευαισθησίααυτήδενξεπερνάτο50%καιγι’αυτόσυνιστάταισυνδυασμόςτηςµετονυπολογισμότουεκτιµούµενουεµβρυικούβάρους(eFW).Γενικάκατάτο3οτρίµηνοαναμένεταιαύξησητηςACκατά1mmημερησίως.

• μήκοςμηριαίουοστού(FL). Απότιςμετρήσειςαυτέςπροκύπτειτουπολογιζόμενοβάροςτουεμβρύουμε

έναλάθος7-10%.(Εικόνα3).Ότανηηλικίακύησηςδενμπορείναεκτιμηθεί,ηδιάμετροςτηςπαρεγκεφα-

Εικόνα1.Ακριβήςχρονολόγησητηςηλικίακύησηςμετηνυπερη-χογραφικήμέτρησητουκεφαλο-ουραίουμήκουςτουεμβρύουστοα΄τρίμηνο.

28

Εικόνα2Πίνακεςυπολογισμούτουρυθμούαύξησηςτουεμβρύου

λίδαςστοδεύτεροτρίμηνομπορείναείναιχρήσιμηγιατονπροσδιορισμότης.Ηκοιλιακήπερίμετροςείναιημέτρησηπουμπορείναχρησιμοποιηθείωςπρώιμοεύ-ρημασεέμβρυαμεενδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξηστοπρώτουμισότουδεύ-τερουτριμήνου(Εικόνα4).

Σήμερα τίθεται η υποψία ενδομήτριας αναστολής της αύξησης του εμβρύ-ου όταν η μέτρηση της κοιλιακής περιμέτρου του εμβρύου είναι κάτω από τη 10η εκατοστιαία θέση για την υπολογιζόμενη ηλικία κύησης.

29

Εικόνα3Υπερηχογραφικέςμετρήσειςγιατονυπολογισμότηςηλικίαςκύησηςκαιτουεκτι-μώμενουβάρουςτουεμβρύουστοβ΄καιγ΄τρίμηνο

Εικόνα4Μέτρησητηςπαρεγκεφαλί-δαςστοβ΄τρίμηνο.Ηδιάμετροςτηςαντιστοιχεί στην εβδομάδα κύησηςτουεμβρύου.

30

ΑνΤιμΕΤωΠιΣΗ-ΠΑΡΑΚΟΛΟύθΗΣΗ

Ηαντιμετώπισητηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςεξαρτάταικυ-ρίωςαπότηναιτίαπουτηνπροκαλεί.Μίαδεύτερηπαράμετροςπουπαίζειρόλοεί-ναιηηλικίακύησηςτουεμβρύου.

Ότανηενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςοφείλεταισεπλακουντιακάαί-τιαήαντιμετώπισησχεδιάζεταιμεβάσητηστενήπαρακολούθησητηςκατάστασηςτουεμβρύουώστεναπρογραμματισθείοέγκαιροςτοκετόςπρινηυποξίαπροκα-λέσειανεπανόρθωτεςβλάβεςστοέμβρυο.Ότανηαιτίαείναιεμβρυική(λοιμώξεις,χρωμοσωμικέςήανατομικέςανωμαλίες),ηαντιμετώπισηστοχεύειστονααποφευ-χθείκατάτοδυνατόνηπροωρότητακαιημητρικήνοσηρότηταενώσυνήθωςηεπι-θετικήαντιμετώπισηαντενδεικνύεται.Τέλοςότανηαιτίαείναιμητρικήνόσοςόπωςπροεκλαμψίαήάλλημητρικήπαθολογικήκατάσταση,οιπαρεμβάσειςμαςεξαρτώ-νταιαπότηνβαρύτητατηςκατάστασηςτηςμητέραςμόνο.

Παράγοντεςπουπρέπειδευτερευόντωςναλαμβάνονταιυπ΄όψινστηναντιμε-τώπισηείναι• Βραχυχρόνιαπαράταση(24-48ώρες)γιαχορήγησηστεροειδώνώστεναεπι-ταχυνθείηπνευμονικήωριμότητα.14

• Μεταφοράσετριτοβάθμιοκέντροµεεξειδικευμένημονάδαεµβρυοµητρικήςιατρικής.Αυτόπρέπειναέχειτακατάλληλαμέσα(ιατρικό/νοσηλευτικόπρο-σωπικό,εξοπλισμό,μονάδανεογνών).15

• Ποσοστάεπιβίωσηςανάηλικίακύησηςκαισωματικόβάρος.Οιπίνακεςαυτοίπρέπεινααπεικονίζουντηνπραγματικότητατηςσυγκεκριμένηςκλινικήςκαιτηςμονάδαςνεογνών.16,17

• Λεπτομερήςενημέρωσηγονέωνκαισυναίνεση. Μετάτηδιάγνωσητηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςοιμέθοδοι

παρακολούθησηςτηςκατάστασηςτουεμβρύουείναι: 1.ύπερηχογραφικήπαρακολούθησητηςαύξησηςτου εμβρύου (διάγνωση

αναστολήςτηςαύξησης). 2.ύπερηχογραφικήεκτίμησηκαιπαρακολούθησητηςποσότηταςτουαμνι-

ακούυγρού. Μπορείναμετρηθείείτεοδείκτηςαµνιακούυγρού(AmnioticFluidIndex,AFI)

είτεοβαθύτεροςθύλακας(DeepestPocket,DP).ΗεμφάνισηολιγαµνίουείναιέναςσημαντικόςεπιβαρυντικόςπαράγονταςστηνεξέλιξητωνIUGRεµβρύων.Επιπλέονηεμφάνισηυδραμνίουαυξάνεισημαντικάτηνπιθανότηταύπαρξηςανατοµικών/χρωµοσωµικώνανωμαλιών.

3.ύπερηχογραφικήπαρακολούθησητηςροήςτωνεμβρυικώνκαιπλακουντι-ακώναγγείων

31

Ελέγχεταιηροήτουαίματοςτηςομφαλικήςαρτηρίας,τηςμέσηςεγκεφαλικήςαρτηρίαςκαθώςκαιτουφλεβώδουςπόρου.

Ηροήστιςαρτηρίεςεπηρεάζεταικυρίωςαπόταχαρακτηριστικάτηςδιαστο-λήςκαιαντικατροπτρίζειτιςπεριφερικέςαντιστάσειςστηροήτουαίματος.Ηεκτίμησητουδείκτηπαλμικότηταςείναιοδείκτηςπουχρησιμοποιείταισυχνό-τερα.Σεπεριπτώσειςσοβαρήςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςμπο-ρείνααπουσιάζειτοτελοδιαστολικόκύμαήναπαρουσιάζειανάστροφηροή.Ημελέτητηςροήςτηςομφαλικήςαρτηρίαςείναισημαντικήγιατηνπαρακο-λούθησητωνεμβρύωνμεενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςκαιμπορείναπρολάβειτοαρνητικόπεριγεννητικόαποτέλεσμα.18

Ηροήστοφλεβικόσκέλοςτηςκυκλοφορίαςσυνδέεταικυρίωςμετηνκαρδια-κήλειτουργίακαιδιαταράσσεταισεσοβαρούβαθμούεμβρυικήςυποξίαςκαιοξέωσης.

Έμβρυαμεγαλύτερααπό34εβδομάδεςταοποίαπαρουσιάζουνκαθυστέρη-σητηςανάπτυξηςχαρακτηρίζονταικατάκύριολόγοαπόδιαταραχήτηςροήςτηςΜέσηςΕγκεφαλικήςΑρτηρίαςκισυχνάμπορείναδιατηρούντηροήστηνομφαλικήαρτηρίαφυσιολογική.18 Επιπλέοναρκετέςμελέτεςέχουνδείξειότιμετάτην34ηεβδομάδακύησηςηπρογνωστικήαξίατουεγκεφαλοπλακουντι-ακούδείκτη(cerebroplacentaDopplerration)είναιπεριορισμένη.20,21 ΣεαυτήτηνηλικίακύησηπρέπειπάνταναελέγχεταιηροήκαιτηΜέσηςΕγκεφαλικήςαρτηρίαςκαθώςηπροστατευτικήαιματικήανακατανομή(brainsparingeffect)μπορείνααποτελείτομοναδικόεύρημασεέμβρυαμευποξίακαιμεγάλοκίν-δυνοοξέωσης.22

4.Kαρδιοτοκογράφημαηρεμίας(συμβατικόήηλεκτρονικό/computerized) Μπορείναχρησιμοποιηθείκαιωςμέροςτουβιοφυσικόπροφίλ.Οιμεταβολές

του(μείωσηστηβραχείαςδιάρκειαςδιακύμανσηκαιόψιμεςεπιβραδύνσεις)είναισημείαπροχωρημένουσταδίουστηνπαθοφυσιολογίατουIUGRκαιμαζίµετοπαθολογικόDopplerτουDVείναιοισημαντικότεροιδείκτεςγιατηνεπι-λογήτουχρόνουτουτοκετού.

5. βιοφυσικέςδραστηριότητεςεμβρύου(αντίληψηεμβρυικώνσκιρτημάτων,βιοφυσικόπροφίλ)

Πρόκειταιγιαμέθοδοπουαξιολογείτιςβιοφυσικέςδραστηριότητεςτουεμβρύ-ουόπωςτιςεμβρυϊκέςαναπνευστικέςκινήσεις,τιςαδρέςκινήσειςσώματος/ακρών,τονεμβρυικότόνο/στάσηκαιτηνεμβρυϊκήκαρδιακήδραστηριότητα(καρδιοτοκογράφηµα)μαζίµεεκτίμησητουόγκουτουαµνιακούυγρού±τοβαθµόωριμότηταςτουπλακούντα.Αναπτύχθηκεαρχικάγιαπαρακολούθησητελειόμηνωνκαιπαρατασιακώνεµβρύωνκαιγι’αυτόέχειμεγαλύτερηευαι-σθησίασεμεγαλύτερεςηλικίεςκύησης(π.χ.σταόψιμαIUGR).Σήμεραέχειτεκμηριωθείηαξιοπιστίααυτήςτηςµεθόδου,µεπεριγεννητικήθνησιμότητα

32

εντόςµίαςεβδομάδαςαπότηδιεξαγωγήτουBPPμικρότερητου1‰γιαscore8-10,90‰γιαscore4και600‰γιαscore0.

Ηπαρακολούθησητωνκυήσεωνμετηνμελέτητηςροήςστοφλεβικόσκέλοςτηςεμβρυικήςκυκλοφορίας(φλεβώδηςπόρος)μαςδίνειεπιπλέονπληροφορίεςαλλάτοκατάπόσοπρέπειναβασίζεταισεαυτόοτοκετόςείναιαμφιλεγόμενο.

ΠΡωΤΟΚΟΛΛΟΑνΤιμΕΤωΠιΣΗΣ

Τοκάθεπεριστατικόπρέπεινααντιμετωπίζεταιεξατομικευμένακαιοιπαρακάτωγενι-κέςαρχέςδενπεριορίζουντηνκρίσητουθεράποντοςιατρού.

IUGrπροτης32ηςεβδομάδαςκύησης:Αποκλεισμόςανατομικώνανωμαλιών,καρυότυπος,έλεγχοςσυγγενώνλοιμώξεων.Παρακολούθηση:

1.ΒιομετρίακαιEFWκάθε2εβδομάδες.2. ΑνUADoppler=φυσιολογικά Dopplerκάθε2εβδομάδες.3.ΑνUADoppler= παθολογικά (↑PI/AeD)&MCADoppler= φυσιολογικά

Dopplerκάθε1εβδομάδα&NST(ήκαιΒΡΡ)δύοφορέςεβδομαδιαίως.4.ΑνUA&MCADoppler=παθολογικά(↑UAPI/AeDV&↓MCAPI)&DVDoppler=

φυσιολογικά Doppler(ήκαιΒΡΡ)κάθε2ηµέρες&NSTμίαφοράημερησίως.5.ΑνDVDoppler=παθολογικά(↑↓DVPI/Absent-reverseda-wave) Doppler

καθημερινά&NST(ήκαιΒΡΡ)2φορέςημερησίωςήδιεκπεραίωσητουτοκετού.Σεπερίπτωσησυνύπαρξηςολιγαµνίουαπαιτείταιαυξημένηεγρήγορση/παρακολού-

θηση.Αντιµετώπιση/επιλογήχρόνουδιεκπεραίωσηςτοκετού:

<26ηςεβδομάδαςκύησηςχορήγησηστεροειδών&παράτασηκύησης.26η– 28PηPεβδομάδακύησης χορήγησηστεροειδών&τοκετός.28η– 32ηεβδομάδακύησηςχορήγησηστεροειδών&τοκετός.

*Οιδιάφορεςµελατέςδίνουναντικρουόμεναστοιχείασχετικάµετοανωφελείπαράτασητηςκύησηςήτοκετόςσεαυτήτηνομάδαεμβρύων.Τελικάηαπόφασηθαεξαρτηθείκυρίωςαπόταποσοστάεπιβίωσηςκαινοσηρότηταςγιατοσυγκεκριμένοέμβρυοµετοσυγκεκρι-μένο εκτιµούµενο βάρος (EFW)και ηλικία κύησης στησυγκεκριμένημονάδα νεογνών.Γενικάηπεριγεννητικήθνησιμότητακαιησυχνότηταεμφάνισηςεγκεφαλικήςπαράλυσηςεμφανίζουνplateauμετάτην30η εβδομάδακύησηςστιςκαλύτερεςμονάδεςνεογνών.

IUGrμετάτην32ηεβδομάδακύησης:Αντιμετώπιση/επιλογήχρόνουδιεκπεραίωσηςτοκετού:

32η – 34η εβδομάδακύησης χορήγησηστεροειδών&τοκετός.≥34ηεβδομάδακύησης τοκετός.

ΤΡΟΠΟΣΤΟΚΕΤΟύΤαμέχριτώραδεδομέναδενείναιεπαρκήγιαναδικαιολογήσουνμιαπολιτικήτοκετούµεεκλεκτικήκαισαρικήτομήγιαόλαταμικράγιατηνηλικίακύησης(SGA)έμβρυα.Μεδεδο-μένοτοναυξημένοκίνδυνοπεριγεννητικήςασφυξίαςτωνIUGRεμβρύων,καισαρικήτομήθαπρέπειναγίνεταιότανοιπρογεννητικέςεξετάσειςδείχνουνεπιδεινούμενηεμβρυικήκατάστασηκαιοτράχηλοςτηςμήτραςδενέχειπροϋπόθεσηςγιαπρόκλησητοκετού.

33

ΕνΔΟμΗΤΡιΑΚΑθύΣΤΕΡΗΣΗΤΗΣΑνΑΠΤύΞΗΣΣΕΔιΔύμΕΣΚύΗΣΕιΣ

Ενδομήτρια Καθυστέρηση της Ανάπτυξης και Ασύμμετρη Ανάπτυξη

Τοποσοστόλιπόβαρωνγιατηνηλικίακύησηςεμβρύωνείναι27%στιςδίδυ-μεςκυήσειςκαι46%στιςτρίδυμες23.

Ημήτραδενείναιεπαρκήςγιατηνθρέψηπερισσότερωναπόέναεμβρύωνγιααυτόκαιέμβρυαδιδύμωνκυήσεωντείνουνναέχουνχαμηλόβάροςγέννησης24.Ηενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςεπιπλέκειπερίπουτο15%-30%τωνδιδύ-μωνκύησηςκαισυνήθωςαφοράστοένααπόταδύοέμβρυα.

Οικαμπύλεςανάπτυξηςσταδίδυμαείναιαντίστοιχεςμεεκείνεςτωνμονήρωνκυήσεωνμέχριτην28ηεβδομάδατηςκύησης,αλλάμετάορυθμόςανάπτυξηςαρ-χίζειναεπιβραδύνεται.23Ορισμένοισυγγραφείςθεωρούνότιημείωσητουρυθμούανάπτυξηςσεδίδυμεςκυήσειςείναιφυσιολογικόφαινόμενοκαισυστήνουντηχρή-σηειδικώνκαμπυλώνγιατηνεκτίμησητηςανάπτυξηςτους.Ωστόσοπρέπεινατο-νισθείότιταδίδυματαοποίαείναιχαμηλούβάρουςβάσητωνκαμπυλώντωνμο-νήρωνκυήσεωνέχουναντίστοιχοκίνδυνοπεριγεννητικούθανάτουμεταέμβρυαμονήρωνκυήσεων.24

Συνεπώςκαθώςηεπίπτωσηστηνπεριγεννητικήέκβασηεξαρτάταιαπότοβά-ρος,έχειπροταθείηεκτίμησητηςανάπτυξηςτωνδιδύμωνναγίνεταιβάσειτωνίδιωνσωμαμετρικώνπαραμέτρωνκαικαμπύλωνμεαυτέςτωνεμβρύωνσεμονήρηκύηση(BPD,HC,AC,FL,AFV).Οιμετρήσειςθαπρέπεικάθεφοράνασυγκρίνο-νταιμετιςπροηγούμενεςέτσιώστεναυπολογίζεταικαιοατομικόςρυθμόςανά-πτυξηςκάθεδιδύμουαλλάκαιναανιχνεύεταιπιθανήασύμμετρηανάπτυξημετα-ξύτωνδύοδιδύμων.

Ηακριβήςχρονολόγησητηςκύησηςαλλάκαιηεκτίμησητηςχοριονικότηταςείναιαπαραίτητοναγίνεταιμευπερηχογράφημαστοπρώτοτρίμηνο.

Γιατηνπεριγραφήτηςανάπτυξηςτωνδιδύμωνχρησιμοποιούνταιδύοτρόποι: α) ουπολογισμόςτηςανάπτυξηςκάθεεμβρύουξεχωριστάβάσειτωνκαμπυλών

ανάπτυξηςτωνμονήρωνκυήσεων.Καιστηνπερίπτωσηαυτήτοέμβρυοθεω-ρείταιότιυπολείπεταιόταντόσοτουπολογιζόμενοβάροςόσοκαιηπερίμε-τροςτηςκοιλιάςβρίσκεταικάτωαπότη10ηεκατοστιαίαθέσηγιατηναντίστοι-χηηλικίακύησης.

β) ηδιαφορά(Δ)τουυπερηχογραφικάυπολογιζόμενουβάρουςμεταξύτωνδύοδιδύμωνεμβρύων.Οβαθμόςτηςδυσαναλογίαςστηνανάπτυξητωνεμβρύωνυπολογίζεταιμετοντύπο

(A-B)x100A

ΌπουΑείναιβάροςτουμεγαλύτερουεμβρύουκαιΒείναιτοβάροςτουμικρό-

34

τερουεμβρύου.Ότανηυπολογιζόμενηδιαφοράείναιμεγαλύτερηαπό25%θεωρεί-ταισοβαρή.Αυτόπαρατηρείταιστο12%τωνδιδύμων25καισυνήθωςπαρουσιάζε-ταισεπρωτοτόκεςεγκύους.26

Ηπιοευαίσθητηπαράμετροςγιατηνανίχνευσητηςδιαφοράςστηνανάπτυ-ξηείναιησύγκρισητηςπεριμέτρουτηςκοιλιάς.Διαφοράμεγαλύτερηαπό20mmστηνπερίμετροτηςκοιλιάςμετάτην24ηεβδομάδαπροβλέπειαντίστοιχηδιαφοράστοβάροςγέννησης.

Συνήθωςστοζευγάριτωνδιδύμωνπουπαρουσιάζουνδιαφοράστηνανάπτυξη,τομεγαλύτεροέμβρυοαντιστοιχείστηνεβδομάδακύησηςενώτομικρότεροστα-διακάεπιβραδύνειτορυθμόανάπτυξηςτου.27Ηπιθανότητακαιταδύοέμβρυαναείναιμικράείναιδιπλάσιασταμονοχοριακάδίδυμα(17%)σεσχέσημεταδιχορια-κάδίδυμα(8%).Ωστόσοσοβαρήδιαφοράστηνανάπτυξημεταξύτωνδύοδιδύμωνπαρατηρείταιτοίδιοσυχνάμεταξύτωνμονοχοριακώνκαιτωνδιχοριακώνδιδύμων(11,3%και12,1%αντίστοιχα).

Τόσοοπαθοφυσιολογικόςμηχανισμόςόσοκαιηεγκατάστασητηςδυσανά-λογηςανάπτυξηςδιαφέρειστιςδύοομάδες.Ταμονοχοριακάδίδυμαέχουντοίδιογενετικόυλικόκαισυνεπώςαντίστοιχοδυναμικόανάπτυξης.Ηδυσαναλογίαστηνανάπτυξησταμονοχοριακάδίδυμαείναιαπρόβλεπτηκαιείναιδυνατόναεμφανι-σθείτόσοπρώιμαόσοκαιόψιμαστηνκύηση.Ηανάπτυξητωνμονοχοριακώνδι-δύμωνεπηρεάζεταιαπότρειςπαραμέτρους:τηνκατανομήτουπλακούνταμεταξύτωνδύοεμβρύου,τηνπαρουσίααγγειακώναναστομώσεωνκαιτηνεπιτυχήδιείσ-δυσητωνδύοτμημάτωντουπλακούντα.28

Ταδιχοριακάδίδυμαείναιδιζυγωτικάστο80%τωνπεριπτώσεωνκαισυνεπώςδενέχουνκοινόγενετικόυλικό.Επιπλέονκάθεέναέμβρυοέχειτοδικότουπλα-κούντακαιδενυπάρχειεπικοινωνίαμεταξύτωνκυκλοφοριώντωνδύοεμβρύων.Συνεπώςηατελήςδιείσδυσητηςτροφοβλάστηςαποτελείτηναιτίατηςυπολειπό-μενηςανάπτυξηςμεμηχανισμόαντίστοιχομεαυτόνπουπαρατηρείταιστιςμονή-ρειςκυήσεις.

Στιςδίδυμεςκυήσειςστιςοποίεςτοέναήκαιταδύοέμβρυαεμφανίζουνενδο-μήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςυπάρχειαυξημένοςκίνδυνοςγιαενδομήτριοθάνατοκαιεμφάνισηνευρολογικώνδιαταραχών.Διχοριακάδίδυμαμευπολειπό-μενηανάπτυξηέχουντονίδιοκίνδυνογιαενδομήτριοθάνατομεμικράγιατηνηλι-κίακύησηέμβρυαμονήρωνκυήσεωνενώσεμονοχοριακέςκυήσειςοκίνδυνοςεί-ναιδιπλάσιος.

Αντιμετώπιση

Όπωςκαισεόλεςτιςπεριπτώσειςκυήσεωνυψηλούκινδύνουηαντιμετώπι-σητηςυπολειπόμενηςανάπτυξηςσεδίδυμοκύησηθαπρέπειναέχειωςστόχοτηνπρόληψητουενδομήτριοθανάτουκαιτωννευρολογικώνδιαταραχώνπουμπορείναπροκληθούναπόκακήθρέψη.

35

Ηπαρακολούθηση,οιαπαιτούμενεςεξετάσειςκαιοιπαρεμβάσειςστιςδίδυμεςκυήσειςδιαφέρουνσημαντικάτόσοαπότιςαντίστοιχεςστιςμονήρειςκυήσειςόσοκαιμεταξύμονοχοριακώνκαιδιχοριακώνδιδύμωνκυήσεων.

Ταδιχοριακάδίδυμαείναιουσιαστικάδύοδιαφορετικάέμβρυαμεδιαφορε-τικούςπλακούντεςπουβρίσκονταιστηνίδιαμήτρα.Σεκάθεπερίπτωσηπρώιμηςέναρξηςτηςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςθαπρέπεινααποκλεισθείηανευπλοει-δία.Επιπλέονθαπρέπειναγίνειενδελεχήςυπερηχογραφικόςέλεγχοςγιατηνύπαρ-ξησυγγενώνανωμαλιώνήσυγγενώνλοιμώξεων.Πρέπειναληφθείυπ’όψινότιέμβρυαμεκάποιοαπόταπαραπάνωπροβλήματαδεθαωφεληθούναπόοποιαδή-ποτεπρόωρημαιευτικήπαρέμβαση.Ηδιάγνωσηκαιηπαρακολούθησητουήτωνεμβρύωνμεενδομήτριααναστολήτηςαύξησηςγίνεταιμετονίδιοτρόποόπωςκαιστιςμονήρειςκυήσεις.Ηαπόφασηγιαοποιαδήποτεμαιευτικήπαρέμβασηεξαρτά-ταιαπότηαιτίατηςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςαλλάκαιαπότουςκινδύνουςγιακακήπεριγεννητικήέκβασηγιακάθεένααπότοδύοδίδυμα.Στιςπεριπτώσειςπουκαιταδύοέμβρυαπαρουσιάζουνκαθυστέρησηστηνανάπτυξη,οκίνδυνοςγιαεν-δομήτριοθάνατοείναιαντίστοιχος.Αντίθεταστιςπεριπτώσειςπουένααπόταδύοέμβρυαπαρουσιάζειαναστολήτηςαύξησηςθαπρέπειναυπολογισθούνοικίνδυνοιτηςπροωρότηταςτουφυσιολογικούεμβρύου.Συνεπώςσεπεριπτώσειςδιχοριακώνκυήσεωνμεδυσανάλογηανάπτυξηπρώιμηςέναρξης,οτοκετόςπρέπειώστεοικίν-δυνοιεπιπλοκώνλόγωπροωρότηταςγιατοφυσιολογικόέμβρυοναείναιελάχιστοι.

Ταμονοχοριακάδίδυμαπαρουσιάζουνγενετικάτοίδιοδυναμικόανάπτυξηςαλλάμοιράζονταιένανπλακούνταμεπολλαπλέςαναστομώσειςμεταξύτωναγγείωντους.Ηπαθοφυσιολογίακαιηαντιμετώπισητωνμονοχοριακώνκυήσεωνπουπαρουσιάζουνδυσανάλογηανάπτυξηδιαφέρουναπότιςπεριπτώσειςδιχοριακώνδιδύμωνκυήσεων. Καισεαυτέςτιςπεριπτώσειςθαπρέπεινααποκλεισθείηπιθανότηταχρωμοσωμι-κώνήανατομικώνανωμαλιώνκαθώςκαιενδομήτριωνλοιμώξεων.Επιπλέονθαπρέπεινααποκλεισθούνσύνδρομαμοναδικάγιατιςμονοχοριακέςδίδυμεςκυήσειςόπωςτοσύνδρομοεμβρυοεμβρυικήμετάγγισης(TTTS).

Oτρόποςπαρακολούθησηςόσοκαιηαντιμετώπισητωνμονοχοριακώνδιδύμωνμεασύμμετρηανάπτυξηδενείναισαφήκαιπρέπειναεξατομικεύονται.Ημελέτητηςροήςσταπλακουντικάαγγείαδενείναιδιαγνωστικήλόγωτωναναστομώσεωνπουυπάρχουνστονπλακούντα.Ομοίωςηαξίατηςμελέτηςτηςμέσηςεγκεφαλικήςαρ-τηρίαςκαιτωνφλεβώντουεμβρύουαλλάκαιτωνβιοφυσικώνπαραμέτρων(βιοφυ-σικόπροφίλ,καρδιοτοκογράφημαηρεμίας)δενπροβλέπουντονενδομήτριοθάνατο.

Ηαντιμετώπισητωνμονοχοριακώνδιδύμωνκυήσεωνμεασύμμετρηανάπτυ-ξητωνδύοεμβρύωνπεριπλέκεταιλόγωτηςεπικοινωνίαςπουυπάρχειμεταξύτωνεμβρυικώνκυκλοφοριών.Οενδομήτριοςθάνατοςτουενόςεμβρύουμπορείναοδη-γήσεισεενδομήτριοθάνατοκαιτουδευτέρουεμβρύουστο10-25%τωνπεριπτώ-σεωνήσεεγκεφαλικήβλάβηστο25-45%τωνπεριπτώσεων.29-31

36

βιβΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. ACOGPracticeBulletin:ClinicalManagementGuidelinesforObstetrician-Gynecol-ogists2000;95(1)

2. PearceMJ,RobinsonG.Fetalgrowthandintrauterinegrowthretardation.In:Chamber-lainG(ed).Turnbull’sObstetrics,2ndEdition.London:ChurchillLivingstone,1995:299-312.

3. MaulikD,FetalGrowthCompromise:Definitions,Standards,andClassification,CLIN-ICALOBSTETRICSANDGYNECOLOGY2006;49(2):214–218

4. MandruzzatoG.GuidelinesForIntrauterineGrowthRestrictionAndChronicFetalHy-poxaemiaTMJ2009;59:152-160

5.MandruzzatoG.Intrauterinegrowthrestriction(IUGR):Guidelinesfordefinition,rec-ognitionandmanagementArchivesofPerinatalMedicine2008;14:7-8

6. GardosiJ,GeirssonRT.Routineultrasoundisthemethodofchoicefordatingpregnan-cy.BJOG1998;105:933-936.

7. KalishRB,ChervenakFA.Sonographicdeterminationofgestationalage.UltrasoundReviewofObstetGynecol.2005;5:254-258.

8.GardosiJ,ChangA,KalyanB,etal.Custimisedantenatalgrowthcharts.TheLancet1992;339:283-287.

9. MongelliM,SverkerEK,TambyrajiaR.Screening for fetal growth retardation: amathematicalmodeloftheeffectoftimeintervalandultrasounderror.ObstetGyne-col1998;92:908-912.

10. OwenP,MaharajS,KhanKS,etal.Intervalbetweenfetalmeasurementsinpredictinggrowthrestriction.ObstetGynecol.2001;97:499-504.

11. DeterRL.Individualizedgrowthassessmentevaluationofgrowthusingeachfetusasitsowncontrol.SeminarsinPerinatology2004;28:23-32

12. WeinerCP,BaschatAA.Fetalgrowthrestriction:evaluationandmanagement.In:JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,GonikB(eds).HighRiskPregnancy-ManagementOptions,2ndEdition.London:WBSaunders,1999:291-308.

13. RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.AntenatalCorticosteroidstoPre-ventRespiratoryDistressSyndrome.GuidelineNo7.London:RCOG;2004.

14. RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.TheInvestigationandManagementoftheSmall-forGestational-AgeFetus.ClinicalGreenTopGuidelineNo31.London:RCOG;2003.

15.ThackerSB,StroupDF.Continuouselectronicheartratemonitoringforfetalassess-mentduringlabor.CochraneDatabaseSystRev2000;CD000063.

16. DraperES,ManktelowB,FieldDJ,JamesD.Predictionofsurvivalforpretermbirthsbyweightandgestationalage:retrospectivepopulationbasedstudy.BMJ1999;319:1093-7.

17. MaulikD,MundyD,HeitmannE,MaulikD.Evidence-basedApproachtoUmbiliclaArteryDopplerFetalSurveillanceinHighRiskPregnancies:anupdateClinObGyn53;869-878

18.HaddadB,SibaiBM.Expectantmanagementinpregnancieswithseverepre-eclamp-sia.SeminPerinatol33:143-154,2009

19. GramelliniD,FolliMC,RaboniS,etal.Cerebral-umbilicalDopplerratioasapredic-

37

torofadverseperinataloutcome.ObstetGynecol79:416-420,199220. Bahado-SinghRO,KovanciE,JeffresA,etal.TheDopplercerebroplacentalratioand

perinataloutcome in intrauterinegrowth restriction.AmJObstetGynecol180:750-756,1999

21. SeveriFM,BocchiC,VisentinA,etal.UterineandfetalcerebralDopplerpredicttheoutcomeofthird-trimestersmall-for-gestationalagefetuseswithnormalumbilicalar-teryDoppler.UltrasoundObstetGynecol19:225,2002

22. AlexanderGR,KoganM,MartinJ,PaperniikE.Whatarethefetalgrowthpatternsofsingletons,twinsandtripletsintheUnitedStates?ClinObstetGynecol1998;41:114-125

23. HamiltonEF,PlattRW,MorinLetal.Howsmallistoosmallinatwinpregnancy?AmJObstetGnecol1995;179:682-695

24. SebireN,SnijdersR,HughesK,etal.Thehiddenmortalityofmonochorionic twinpregnancies.BJOG1997;104:1203-1207.

25.BliksteinI,etal.Anovelapproachtointertripletweightdiscordance.AmJObstetGy-necol2003;188:1026-1030.

26. SenooM,etal.Growthpatternoftwinsofdifferentchorionicityevaluatedbysono-graphicbiometry.ObstetGynecol2000;95:656-66

27. HanleyMLetal.Placentalcordinsertionandbirthweightdiscordancyintwingesta-tion.ObstetGynecol2002;99:477-482

28.BajoriaRetal.Outcomeoftwinpregnancycomplicatedbysingleintrauterinedeathinrelationtovascularanatomyofmonochorionicplacenta.HumReprod1999;14:2124-2130

29. NicoliniUetal.Singleintrauterinedeathinmonochorionictwinpregnancies.Ultra-soundObstetGynec1999;14:297-301

30. ΑντσακλήςΑ.Δίδυμηκύηση.Μαιευτική–Γυναικολογία.

38

ΕΡωΤΗΣΕιΣ

1.Πώςορίζεταιηενδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξητουεμβρύου;

2.Πώςταξινομούνταιταέμβρυαμεενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξης;

3.Tιπεριλαμβάνειηδιαγνωστικήπροσέγγισητωνεμβρύωνμεενδομήτριακα-θυστέρησητηςανάπτυξης;

4.Ποιοιπαράγοντεςκαθορίζουντηναντιμετώπισητωνκυήσεωνπουεπιπλέκο-νταιμεενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξης;

5.Αναφέρατετιςμεθόδουςπαρακολούθησηςτωνεμβρύωνμεενδομήτριακα-θυστέρησητηςανάπτυξης

39

3.Αιματολογικάπροβλήματακατάτηνκύηση χάριςματσούκα1,Δέσποιναμπαρμπαρούση2

ι.ΑνΑιμιΑ

α) «Φυσιολογική» αναιμία της κυήσεως (εξ αραιώσεως)

Κατάτηδιάρκειατηςκύησηςπαρατηρείταιαύξησητουόγκουπλάσματοςδυ-σανάλογηόμωςμετημάζατωνερυθρών,ηοποίαεπίσηςαυξάνεται.

Ηαύξησητουόγκουπλάσματοςαρχίζειτην6ηεβδομάδατηςκύησηςκαιφθά-νειτοmaximumτην24η-34η.Στημέγιστητιμήτουοόγκοςπλάσματοςείναικατά30-35%υψηλότεροςσεέγκυεςσυγκριτικάμεμηέγκυεςγυναίκες(1100-1600mlαύξηση).

ΗπτώσητουHctκαιτηςHbαρχίζειτην6η-8ηεβδ.καισυνεχίζεταιμέχριτη16η-22ηοπότεσταθεροποιείταιστο33%και11g/dlαντίστοιχαστιςπερισσότερεςγυ-ναίκες.Ηαιμοαραίωσηκατάτηνκύησηφαίνεταιναδιευκολύνειτηδιάχυσημέσωτουπλακούντααλλάκαιναμειώνειτηναπώλειαερυθρώνστοντοκετό.

Ημάζατωνερυθρώναυξάνεταιεπίσηςκατάτηνκύηση.ΜελέτεςκινητικήςτουFeδείχνουναύξησητηςερυθροποίησης,ενώταεπίπεδατηςερυθροποιητίνηςορούείναιαυξημένακατά30–35%.Τελικά,ημάζατωνερυθρώνεμφανίζειαπόλυτηαύ-ξησηκατά15–20%στηνεγκυμοσύνη.

Μετάτοντοκετόοόγκοςπλάσματοςεπιστρέφεισταφυσιολογικάεντός1-3εβδ.Γενικά,ηαναιμίαεξαραιώσεωςδικαιολογείHbμέχρι11g/dlστο1οκαι3οτρί-

μηνοκαιμέχρι10.5g/dlστο2οτρίμηνο.Έτσι,Hb<10.5g/dlσεοποιοδήποτετρίμη-νοτηςκύησηςεκτιμάταιωςπραγματικήμείωσημάζαςερυθρών,δηλαδήωςαναι-μίαπουχρήζειδιερεύνησης.

β) Τροφικής αιτιολογίας αναιμίες

Σιδηροπενικήαναιμία

Αποτελείτησυχνότερηαιτίααληθούςαναιμίαςστηνκύησηκαιείναισυχνό-τερησεχαμηλέςκοινωνικοοικονομικέςτάξεις.Ηεπίπτωσήτηςείναι16–55%στο3οτρίμηνο.

1Αιματολόγος,ΣυντονίστριαΔιευθύντριαΑιματολογικούΤμήματος,Γ.Ν.«Αλεξάνδρα»,Αθήνα,2Αι-ματολόγος,ΑιματολογικόΤμήμα,Γ.Ν.«Αλεξάνδρα»,Αθήνα

40

Συχνήεπίσηςείναιηέναρξητηςεγκυμοσύνηςμεάδειεςαποθήκεςσιδήρου.Ησιδηροπενικήαναιμίαίσωςπροδιαθέτεισεπροωρότητακαισεγέννησηνε-

ογνώνχαμηλούβάρους.ΟιημερήσιεςανάγκεςσεFeείναι1mg/dγιατουςάνδρες,2mg/dγιατιςγυναίκες

αναπαραγωγικήςηλικίαςκαι4mg/dστηνκύηση.ΗΔυτικήδίαιταπαρέχει14mg/dαπόταοποίααπορροφώνται1-2mg,δηλαδήηημερήσιαπρόσληψηδενεπαρκείγιατιςανάγκεςτηςκύησης.

ΑλγόριθμοςχορήγησηςσυμπληρωματικούFeσεκύηση:• Hb>11g/dl,φερριτίνη>20μg/Lόχιχορήγησηεξαρχής• Φερριτίνη<20μg/Lχορήγησηεξαρχής• χορήγησησεόλεςτιςγυναίκεςκατάτο3οτρίμηνο30mgστοιχειακούFe• Ανυπάρχεισιδηροπενικήαναιμίαχορήγησηθεραπευτικώνδόσεωνσιδήρου.

Μακροκυτταρικήαναιμία

Συνήθωςοφείλεταισεέλλειψηφυλλικούοξέος.Οιανάγκεςσεφυλλικόείναιαυξημένεςστηνκύησηκαιστηγαλουχίακαιγίνονταιμεγαλύτερεςσεπολύδυμηκύηση,ανσυνυπάρχειαιμολυτικήαναιμίαήεπίλήψηςφαρμάκωνανταγωνιστών(αντιεπιληπτικά,μακράχρήσηαντισυλληπτικών,βαρβιτουρικά).

Οικίνδυνοιγιατοέμβρυοαπότηνέλλειψηφυλλικούείναι:πρόωροςτοκετός,χαμηλούβάρουςνεογνόκαιανωμαλίεςτουνευρικούσωλήνα(μηνιγγοκήλη,δισχι-δήςράχη,ανεγκεφαλία).

Συστήνεταιχορήγησηφυλλικούσεδόση0.4mg/dγιακάθεφυσιολογικήκύησηκαι1mg/dγιαεγκύουςμεχρονίααιμολυτικήνόσο(θαλασσαιμίες,συγγενήσφαι-ροκυττάρωσηκ.α.).

ΗέλλειψηβιταμίνηςΒ12,πουεπίσηςπροκαλείμακροκυτταρικήαναιμία,προ-καλείυπογονιμότητακαιγι’αυτόδενείναισυχνήστηνκύηση.

γ) Μεσογειακή αναιμία και κύηση

Οιγυναίκεςμεομόζυγηβ–θαλασσαιμίασυνήθωςπαρακολουθούνταισεειδι-κάκέντρα.Γενικά,διατηρούμετοπρόγραμμαμεταγγίσεωνσύμφωναμετασήμε-ρακρατούντα(Hb~10g/dl).

Γιαγυναίκεςμεετερόζυγηβ–θαλασσαιμίαμεταγγίσειςχορηγούνταιγιατιμήHb<8g/dl(οιπλείστοιδιατηρούντοόριοαυτόγενικάστηνκύηση).

ΣτονΕλληνικόπληθυσμόοιτιμέςHbσεγυναίκεςμεετερόζυγηβ–θαλασσαι-μίακινούνταιστα10.6,10.0,10.4g/dlστο1ο,2οκαι3οτρίμηνοαντίστοιχακαιμόνο5%θαπέσειστο8.0–8.5g/dlκαιθαχρειασθείμετάγγιση.

41

δ) Δρεπανοκυτταρική νόσος και κύηση

Ηκύησηαποτελείδοκιμασίαγιατηγυναίκαμεδρεπανοκυτταρικήνόσο.Στοπαρελθόνχωρίςιατρικήπαρακολούθησηαναφέρονταιμητρικήθνησιμότητα~12%καινεογνική~50%.Σήμεραηπεριγεννητικήνοσηρότητακαιθνησιμότηταείναι1.7%στιςΗΠΑκαιηεμβρυικήπερίπου5%καιηβελτίωσηοφείλεταικυρίωςστησυστηματικήπαρακολούθησητωνγυναικώνσεειδικάκέντρα.

Ηδρεπανοκυτταρικήνόσοςχαρακτηρίζεταιαπόαγγειοαποφρακτικέςκρίσεις,χρονίααιμολυτικήαναιμίακαιχρονίαβλάβηοργάνων.Σημαντικοίπαράγοντεςγιατηνεμφάνισηεπιπλοκώνστιςεγκύουςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοείναιηπροτηςκύησηςγενικήκατάστασητηςγυναίκαςκαιοιιδανικέςσυνθήκεςγιαδρεπάνωσηστημικροκυκλοφορίατουπλακούντα.

Επιπλοκέςτηςμητέρας:

Ηνοσηρότητακαιθνησιμότητασεεγκύουςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοαναφέ-ρεταιπολύυψηλήπαλιέςμελέτες(θνησιμότητα4.1–11.5%).Ηυψηλήθνησιμότηταστοπαρελθόν,έκανελογικήτησύστασηγιααποφυγήήδιακοπήκυήσεωςστιςγυ-ναίκεςμεΔΝ.Απότηδεκαετίατου1970ημητρικήθνησιμότηταπαρουσιάζειεντυ-πωσιακήπτώση(1.7%)ωςαποτέλεσματηςκαλύτερηςγενικήςιατρικήςφροντίδαςτωνασθενώνμεδρεπανοκυτταρικήαναιμία.Οιπερισσότεροιμητρικοίθάνατοισή-μεραοφείλονταισεθρομβοεμβολικάεπεισόδιακαιπνευμονικήεμβολή,πουείναιησυχνότερηαιτίαθανάτουκαιστογενικόπληθυσμότωνεγκύων.ΗμεγαλύτερηθνησιμότηταέχειπαρατηρηθείσεομόζυγηδρεπανοκυτταρικήνόσοHbSSκαιάλ-λεςαιτίεςθανάτουήτανοξύθωρακικόσύνδρομοεπιπλεκόμενομεπνευμονία,αγ-γειακόεγκεφαλικόεπεισόδιο,αιμορραγία,διάχυτηενδαγγειακήπήξηκαιτοξιναιμία.

Ησυχνότητατωναυτόματωναποβολώνσεγυναίκεςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοφαίνεταιναείναιμεγαλύτερησυγκρινόμενημετογενικόπληθυσμόεγκύωνανκαιδενείναιακριβώςγνωστή.

Γενικά,οπρόωροςτοκετόςφαίνεταιναείναισυχνότεροςσεασθενείςμεδρε-πανοκυτταρικάσύνδρομα,ενώδενυπάρχουνπειστικάδεδομέναγιατιςλοιπέςμαι-ευτικέςεπιπλοκέςπαράταύτακαταγράφεταιμιατέτοιατάσηκαιιδιαίτεραγιαεγκύ-ουςμεομόζυγηδρεπανοκυτταρικήνόσο.

Αυξημένοςείναιοκίνδυνοςγιαπυελονεφρίτιδα,αιματουρία,φλεβοθρόμβωση,επιδείνωσηαναιμίας(λόγωένδειαςφυλλικού).

Επίσης, αυξημένοςκίνδυνοςυπάρχειστο3ο τρίμηνο γιαμείζονα έμφρακτα(πνεύμονες,ΚΝΣ,νεφρούς).

Εμβρυικέςεπιπλοκές:

Ηπεριγεννητικήθνησιμότηταιστορικάαναφέρεταιιδιαίτερααυξημένηγιατα

42

νεογνάγυναικώνμεομόζυγηδρεπανοκυτταρικήαναιμία(53%),έχειόμωςμειωθείεντυπωσιακάμετηβελτίωσητηςμαιευτικήςκαινεογνολογικήςυποστήριξης.Μετάτο1980ηνεογνικήθνησιμότηταείναιπερίπου5%(0–10%).

Οι γυναίκεςμε δρεπανοκυτταρικήαναιμία (HbSS) γεννούνσυχνότερα νεο-γνάμεχαμηλόβάροςγέννησηςήIUGRσυγκριτικάμετιςεγκύουςμεHbSC,HbSβκαιτιςφυσιολογικές.Τοχαμηλόβάροςγέννησηςδεφαίνεταινασχετίζεταιμετηναναιμίατηςμητέραςούτεμετηνεμφάνισηοξέωνεπιπλοκώντηςδρεπανοκυτταρι-κήςνόσουπουπροκαλούνυποξία.Φαίνεταιπιθανόότιχρόνιεςαγγειοαποφρακτι-κέςβλάβεςστονπλακούνταεπηρεάζουντηνεμβρυϊκήανάπτυξη.ΑπόμελέτεςμεταχυμετρίαροήςμεDopplerφαίνεταιότιυπάρχειεπιβράδυνσητηςαιματικήςροήςστημητροπλακουντιακήκυκλοφορία,πουσχετίζεταιμετοβάροςγέννησης,ενώηαιματικήροήστηνομφαλικήαρτηρίαδενείναιεπηρεασμένη.Τοφαινόμενοαυτόδεναναστρέφεταιμετηστρατηγικήμεταγγίσεωντηςγυναίκας,παράτημείωσητηςHbSμετιςμεταγγίσεις.ΤοDoppler3ουτριμήνουσυνδυαζόμενομευπερηχογράφη-μαέχειυψηλήευαισθησίακαιθετικήπρογνωστικήαξίαστηνανίχνευσηχαμηλούβάρουςγέννησηςνεογνών.

ΓενικέςσυστάσειςγιατηναντιμετώπισηεγκύουμεΔΚΝ

• Είναισημαντικόναγνωρίζουμετησυγκεκριμένηυποκείμενηαιμοσφαιρινοπά-θεια(HbSS,HbSC,HbS/β–thal,HbSD)καθώςδενέχουνόλεςτηνίδιαβαρύ-τηταήσυχνότηταεπιπλοκών.Επίαμφιβολίαςκαλόείναιναγίνεταιηλεκτρο-φόρησηHb.

• Αύξησητηςσυχνότηταςκαιτηςβαρύτηταςτωνεπώδυνωνκρίσεωνκαιπροσβο-λώνοξέοςθωρακικούσυνδρόμουμπορείναπαρατηρηθείσεεγκύουςμεΔΝ.Ηαντιμετώπισηκατάτηνκύησηδενδιαφέρειαπόαυτήνσεμηεγκύουςκαιπε-ριλαμβάνειτηνενυδάτωση,τηχορήγησηοξυγόνου,τονέλεγχοτουπόνουκαιτηνταχείααναγνώρισηκαιαντιμετώπισητωνλοιμώξεων.ΟιγυναίκεςμεΔΝεμφανίζουναυξημένηεπίπτωσηασυμπτωματικήςβακτηριουρίας,κυστίτιδαςκαιπυελονεφρίτιδαςπουπρέπεινααντιμετωπίζονται.Ταοπιούχααναλγητικάδενείναιτερατογόνακαιγενικάδενφέρουντοξικότηταγιατοέμβρυοεκτόςαπότηνπαροδικήκαταστολήτηςκινητικότηταςκαιτηνμεταβλητότητατωνκαρδιακώντόνων.Επιβάλλεταιστενήπαρακολούθησητηςεγκύουγιατηνεμ-φάνισηοξέων,απειλητικώνγιατηζωήαγγειοαποφρακτικώνεπιπλοκώνόπωςοξύθωρακικόσύνδρομο,σύνδρομοοξείαςπαγίδευσηςστοσπλήναήοξείαπο-λυοργανικήανεπάρκειαμεσυμμετοχήτουπνεύμονα,ήπατοςκαινεφρώνπουχρήζειταχείαςκαιεπιθετικήςυποστηρικτικήςθεραπείας.

• ΜεταγγίσειςΓιαγυναίκεςχωρίςμείζονεςεπιπλοκές,ηαπόφασήμαςγιαμεταγ-γίσειςκαθοδηγείταιαπότησυνήθητιμήαιμοσφαιρίνηςτηςγυναίκαςπροτηςεγκυμοσύνηςλαμβάνονταςυπόψηότιηαναιμίατηςμητέραςμάλλονδενεπη-

43

ρεάζειτηνέκβασηγιατοέμβρυο.Γυναίκεςπουβρίσκονταισεπρόγραμμαμε-ταγγίσεωνλόγωεπιπλοκώνήαυτέςμειστορικόβαριώνεπιπλοκώντηςνόσουτίθενταισεπρόγραμμαμεταγγίσεων.Επίαγγειοαποφρακτικήςκρίσης,ημε-τάγγισημειώνειτηνHbSκαιβοηθάστηλύσητηςκρίσης.

Πρόγραμμαπροφυλακτικώνμεταγγίσεωναπότην28ηεβδ.εφαρμόσθηκεστοπαρελθόναλλάδεφάνηκεναμειώνειτημητρικήήεμβρυϊκήνοσηρότηταπαράμόνοτωναριθμότωνεπώδυνωνκρίσεωνκαιδεσυνιστάταιπλέον.

• Απαιτείταιπροσοχήγιατίοιασθενείςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοέχουναυξη-μένοκίνδυνοαλλοανοσοποίησης(10-20%),γιαυτόεπιβάλλεταιέλεγχοςτωνμεταγγιζομένωνερυθρώνγιαόλατααντιγόνατουσυστήματοςRh(C,c,E,e)καθώςκαιγιαKell.Ηαιμοδοσίαπρέπειναείναιενήμερηότιπρόκειταιγιαδρεπανοκυτταρικόασθενήκαιστηφόρματηςδιασταύρωσηςπρέπειναανα-γράφεταιότιζητούνταιερυθράμετοφαινότυποτηςγυναίκαςγιαόλαταπα-ραπάνωαντιγόνα.

• Κατάτο1οτρίμηνοπρόληψητηςαφυδάτωσηςκαιαντιμετώπισητηςναυτίαςμπορούνναμειώσουντονκίνδυνοεπώδυνωνκρίσεων.Κατάτο1οκαι2οτρίμη-νοσυχνέςεπισκέψειςτηςεγκύου(1-2φορέςτηνεβδομάδα)γιαεκτίμησητηςδραστηριότηταςτηςνόσου,γενικήαίματοςκαιΔΕΚ,εκπαίδευσηγιαπιθανέςεπιπλοκές,εκτίμησηγιααποκόλλησητουπλακούντα,προδρομικόπλακούντακαιπρόωροτοκετό,μπορούνναβοηθήσουνσεέγκαιρηαναγνώρισηκαιαντι-μετώπισηαυτώντωνεπιπλοκών.

• Μερικέςασθενείςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοδυνατόνναεμφανίζουνχρόνιεςβλάβεςοργάνωνπροτηςκύησης,όπωςπνευμονικήυπέρταση,ΑΕΕ,ηπατικήανεπάρκεια,χρόνιανεφρικήανεπάρκεια.Στοβαθμόπουηοργανικήβλάβηεί-ναιβαριάηκύησημάλλοναντενδείκνυταισ’αυτέςτιςγυναίκες.

• Φυλλικόοξύπρέπειναδίδεταισεόλεςτιςγυναίκεςσεμεγαλύτερηδόσητηςσυνήθους(1–4mg/d).Σκευάσματασιδήρουπρέπεινααποφεύγονταισεχρο-νίωςμεταγγιζόμενεςασθενείς.Απότομηδιακοπήοπιούχωναναλγητικώνδεσυ-νιστάταιπροςαποφυγήσυνδρόμουστέρησης.

• Θεραπείααποσιδήρωσης(δεσφεριοξαμίνη±δεφεριπρόνη)ήυδροξυουρίαπουδίδεταιγιατημείωσητηςσυχνότηταςτωναγγειοαποφρακτικώνκρίσεων,πρέ-πειναδιακόπτονταιότανπρογραμματίζεταιεγκυμοσύνη.

• Υπερηχοτομογράφημαανάμήνα,μεέναρξηστις24–28εβδομάδεςγιατηνεκτίμησητηςανάπτυξηςτουεμβρύου.Ημητέραπρέπειναπαρακολουθείκα-θημερινάτηνκινητικότητάτου.Καρδιοτοκογράφημαηρεμίας(NST)καιέλεγ-χοςτουβιοφυσικούπροφίλτουεμβρύουαπότην32–34ηεβδομάδακαιανάεβδομάδαείναιχρήσιμοςκαισυμπληρωματικόDopplerστις28με30εβδομά-δεςγιαεκτίμησητηςροήςστηνπλακουντιακήκυκλοφορίαμπορείναπροβλέ-ψειτηνενδομήτριακαθυστέρησητηςεμβρυϊκήςανάπτυξης(IUGR).

44

• ΗαρτηριακήπίεσηείναισυνήθωςχαμηλότερησεγυναίκεςμεHbSSαπότογενικόπληθυσμόκαιμικρέςαυξήσειςμπορείναείναιπρώϊμοσημείοεισβολήςυπερτασικήςδιαταραχήςτηςκύησης(προεκλαμψίας).

• Πλησιάζονταςστοντοκετό(32η-34ηεβδ)είναιφρόνιμο,όλεςοιγυναίκεςπουδεβρίσκονταισεπρόγραμμαμεταγγίσεων,ναείναιπροετοιμασμένεςγιακαι-σαρικήτομήμεμεταγγίσεις(ήαφαιμαξομεταγγίσεις)γιατημείωσητηςHbSσεποσοστό~40%,καθώςοπρόωρος τοκετός είναισυχνότεροςκαιηΚ/Ταναφέρεταιεπίσηςσυχνότερηστιςγυναίκεςαυτές.Παράτοναυξημένοκίν-δυνοτωνχειρουργικώνεπεμβάσεωνστηΔΚΝ,πολλοίειδικοίπροτιμούντηνΚ/Τωςπρογραμματισμένη–ελεγχόμενηδιαδικασία.Γενικάπάντως,γυναίκεςμεδρεπανοκυτταρικήνόσοχωρίςμείζονεςεπιπλοκέςήβαριάυποκείμενηπα-θολογίαπρέπεινασυμπληρώνουντιςφυσιολογικέςεβδομάδεςκύησηςκαινααρχίζουναυτόματοτοκετό,ηδεκαισαρικήτομήναγίνεταιμεμαιευτικάκρι-τήρια.Κατάτηδιάρκειατουτοκετούαπαιτείταιεπαρκήςενυδάτωσηκαιοξυ-γόνωσηκαικαλήαναλγησία.

• Ηεπισκληρίδιοςαναλγησίαπροσφέρειάριστοέλεγχοτουπόνουκαισυνιστάται.• ΘρομβοπροφύλαξημεLMWHsδίδεταιαπόπολλούςειδικούςσεεγκύουςμεΔΝ,καθώςηνόσοςφαίνεταιναπροκαλείαύξησητηςπροσκολλητικότηταςτωνερυθρώνκαιενεργοποίησητουενδοθηλίουδηλ.προθρομβωτικόπροφίλ.Δενυπάρχειωστόσοομοφωνίαεπ’αυτού.

• ΑντισύλληψησεγυναίκεςμεHbSS. Δεναντενδείκνυταικαθώςτανεώτερααντι-συλληπτικάδεναποτελούνγιατιςγυναίκεςαυτέςμεγαλύτεροκίνδυνοαπότηνκύησηperse.

• Οιασθενείςμεδρεπανοκυτταρικάσύνδρομακατάτηνκύησηπρέπειναπαρα-κολουθούνταιαπόμαιευτήραπουχειρίζεταικυήσειςυψηλούκινδύνουσεστε-νήσυνεργασίαμεαιματολόγοεξοικειωμένοστηνόσο.

ιι.θΡΟμβΟΠΕνιΑ

α) Καλοήθης θρομβοπενία της κυήσεως (gestational/incidental)

Μείωσητιμώναιμοπεταλίωνκατά10%παρατηρείταιστιςπλείστεςφυσιολο-γικέςκυήσεις.Σε7–8%τωνγυναικώνέχουμεμείωσησεεπίπεδαθρομβοπενίας(PLTs<150.000/μl)

Σεμελέτηεπί15.741τελειομήνωνκυήσεωνμε15.932νεογνά:-PLTs100–150.000σε7%-PLTs<100.000σε1%-PLTsνεογνού<50.000σε0.01%

45

Ηκαλοήθηςθρομβοπενίατηςκυήσεωςευθύνεταιγιατο74%τωνπεριπτώσε-ωνθρομβοπενίαςσεκύηση,ενώσε21%υπόκειταιυπερτασικήδιαταραχήτηςκύ-ησης(προεκλαμψία/εκλαμψία/σ.HELLP),σε4%ανοσολογικήθρομβοπενίακαισε1%άλλααίτια(ΔΕΠ,TTP/HUS)

Ηαιτιοπαθογένειατηςκαλοήθουςθρομβοπενίαςκύησηςδενείναισαφής.Έχειπαρατηρηθείμειωμένηεπιβίωσητωναιμοπεταλίωνσεκύησηαποδιδό-

μενηείτεσεανοσολογικόμηχανισμόήσε«αντισταθμιζόμενηΔΕΠ»ήτέλοςσεαι-μοαραίωση.Ηδεύτερηθεωρίαυποστηρίζεταιαπότηνπαρατηρούμενηστηνκύησηενεργοποίησητουμηχανισμούτηςπήξηςκαιαναστολήτηςινωδόλυσης(αύξησητωνπαραγόντωνFVIII,FI,FVII,vWF,PAI–1,PAI–2,μείωσηProtS,απόκτησηλει-τουργικήςαντίστασηςστηνProtC,παρουσίαD–Dimersστο3οτρίμηνο)

Ηκαλοήθηςθρομβοπενίατηςκυήσεωςδενείναιπάνταεύκολοναδιακριθείαπότηνανοσολογικήθρομβοπενία,αλλάαυτόσυνήθωςστερείταικλινικήςσημασίας.

Ηκαλοήθηςθρομβοπενίατηςκύησηςχαρακτηρίζεταιαπόασυμπτωματικήκαιήπιαθρομβοπενίατααιμοπετάλιαείναιτυπικά>70.000,ενώστα2/3τωνγυναικώνείναι130-150.000,δενυπάρχειιστορικόθρομβοπενίαςτηςγυναίκας(πληνίσωςεπίπροηγούμενηςκύησης).Κλασσικά,εμφανίζεταιόψιμα(3οτρίμηνο),λύεταιαυτόμα-ταμετοντοκετό,δενπροκαλείποτένεογνικήθρομβοπενίακαιδενχρήζειθεραπείας.

β) Ανοσολογική θρομβοπενία στην κύηση

1. Ιδιοπαθήςθρομβοπενικήπορφύρα 2. Δευτεροπαθήςανοσολογικήθρομβοπενίαωςεπί:

-Συστηματικούερυθηματώδουςλύκου-Αντιφωσφολιπιδικούσυνδρόμου-Λήψηςηπαρίνης.

1)ΙδιοπαθήςΘρομβοπενικήΠορφύρα

Έχειεπίπτωση1-2:1000κυήσεις.Είναιαυτοάνοσηδιαταραχή,οφειλόμενησεανάπτυξηαπότημητέρααυτοαντισωμάτωνέναντιτωνιδίωναιμοπεταλίων.Μπορείναυπάρχει:ιστορικόITP,πρωτοδιάγνωσητηςνόσουστηνπαρούσακύηση,ιστορι-κόITPπουέχειθεραπευθείμεσπληνεκτομή.

Ηδιαφοροδιάγνωσηδενείναιπάνταεύκοληκαιησύγχυσησυνήθωςγίνεταιμετηνκαλοήθηθρομβοπενίατηςκυήσεως.Τααντιαιμοπεταλιακάαντισώματα3ης γενιάς(αντι-IIb/IIIaήIb/IX)δενείναιαπαραίτηταγιατηδιάγνωσηκαθώςέχουνμέτριαευαισθησία(50–60%)ανκαιυψηλήειδικότητα(>90%).

ΓενικάτιμέςPLTs>100.000/μlοφείλονταιμάλλονσεκαλοήθηθρομβοπενίατηςκυήσεως,ενώτιμέςPLTs<70.000/μlείναιαπίθανοναοφείλονταισεgestational

46

θρομβοπενία.Επίσης,ηκαλοήθηςθρομβοπενίατηςκυήσεωςλύεταιμετάτοντοκε-τόενώηITPσυνήθωςόχι.

ΠαρακολούθησηκαιαντιμετώπισητηςΙΘΠκατάτηνκύηση

Σεαπουσίασυμπτωματολογίας,ελέγχουμετοναριθμότωναιμοπεταλίωνμη-νιαίωςταπρώταδύοτρίμηνα,κάθεδεκαπέντεημέρεςτοτρίτοτρίμηνο,εβδομαδι-αίωςκαθώςοτοκετόςπλησιάζεικαιπιοσυχνάότανενδείκνυται.

ΓιατηναντιμετώπισητηςΙΘΠστηνκύηση,καθώςείναιέναπερίπλοκοπρό-βλημα,απαιτείταιστενήσυνεργασίατουαιματολόγουμετονγυναικολόγοκαιενδε-χομένωςτονεογνολόγο.Ταβασικάερωτήματαπουέχουμενααπαντήσουμεείναι:1)ποιεςγυναίκεςχρήζουνθεραπείας,καθώςοιφαρμακευτικέςπαρεμβάσειςστηνκύησηείναιγενικάανεπιθύμητες,2)ποιαείναιηθεραπείαεπιλογής,3)πόσοπρο-βλέψιμηείναιηνεογνικήθρομβοπενία.

Σταπρώταδύοτρίμηνατηςκύησηςθεραπεύουμεότανα)ηασθενήςείναισυ-μπτωματικήβ)PLΤ<20000-30000/μl,γ)χρειάζεταινααυξηθείοαριθμόςτωναι-μοπεταλίωνγιαναπραγματοποιηθούνεπεμβατικέςπράξεις.Γυναίκεςμεηπιότερηθρομβοπενία(PLΤ:30000-60000/μl)δενχρήζουνάμεσηςαγωγής,οφείλουμεόμωςνααναμένουμεότιηθρομβοπενίαθαεπιδεινωθεί,ίσωςσεεπίπεδαπουαπαιτούναντιμετώπισηγι’αυτόχρήζουνστενήςπαρακολούθησης.Γυναίκεςμεακόμημεγα-λύτεροαριθμόαιμοπεταλίων(PLT:60000-100000/μl)δενχρήζουναγωγής.Καθώςπλησιάζειοτοκετός,επιθυμητόςστόχοςείναιοαριθμόςτωναιμοπεταλίωνναείναιπάνωαπό50000/μlπροςαποφυγήαιμορραγίαςστοενδεχόμενοεπείγουσαςκαισα-ρικήςτομής.Τοκατώτεροόριοτωναιμοπεταλίωνμετοοποίομπορείναγίνεικαι-σαρικήτομήείναιPLT:50000/μl,κολπικόςτοκετόςδιενεργείταικαιμεPLT:30-50000/μl.ΤοκατώτεροόριομετοοποίομπορείναγίνειεπισκληρίδιοςήραχιαίααναισθησίαείναιPLT:80000/μl.

ΘεραπείαπρώτηςγραμμήςσεεγκύουςμεΙΘΠ

ΗθεραπείαπρώτηςγραμμήςτηςΙΘΠστηνκύησηβασίζεταιστακορτικοστε-ροειδήκαιστηγ-σφαιρίνη(IVIg)όπωςκαισεάτομαεκτόςκύησης.

Απότηνκατηγορίατωνκορτικοστεροειδώνχορηγείταιπρεδνιζόνηαπότοστό-μασεδόση1-2mg/kg/dμεσταδιακήμείωσητηςδόσηςμέχριτηνπλήρηδιακοπήτηςσεδιάστημα4-6εβδομάδωναπότηναποκατάστασητουαριθμούτωναιμοπεταλί-ωνσεασφαλήεπίπεδα.Προσφάτωςαναφέρεταιαπόειδικούςηχορήγησηεξαρχήςπρεδνιζόνηςσεχαμηλήδόση(10-20mg/d).Ηπρεδνιζόνηαναμένεταιναπροκαλέ-σειανταπόκρισηστο75%τωνασθενώνμέσασε3με7ημέρες,μεμέγιστηδράσηεντός2εβδομάδωναπότηνέναρξητηςθεραπείας.Προσοχήχρειάζεταιστημείωσητηςδόσηςτιςτελευταίεςεβδομάδεςπριντοντοκετόοπότεσυνήθωςηθρομβοπενίαεπιδεινώνεται.Χαμηλέςδόσειςπρεδνιζόνηςγιαμικρόχρονικόδιάστημαθεωρού-

47

νταιασφαλείςκαιαποδοτικέςγιατηνμητέρα,αλλάτακορτικοστεροειδήμπορείναεπιδεινώσουνήναπροκαλέσουνυπέρταση,υπεργλυκαιμία,οστεοπόρωση,ψύχωση.Άλλεςπαρενέργειεςείναιηαυξημένηεπιρρέπειασελοιμώξεις,ημυικήαδυναμίακαιτέλοςείναιπιθανόνναπροκαλέσουνακόμηκαιαποβολήήπροωρότητα.Μετάτοντοκετόημείωσητηςδόσηςθαπρέπειναείναιαργήπροςαποφυγήγρήγορηςπτώσηςτουαριθμούτωναιμοπεταλίωνκαιμεσκοπότηνπροφύλαξητηςψυχικήςυγείαςτηςμητέρας.Μιαεναλλακτικήτακτική,γιανααποφευχθείημακροχρόνιαχορήγησητωνκορτικοειδών,είναιηαπότουστόματοςχορήγησηυψηλώνδόσεωνδεξαμεθαζόνηςσεώσεις.Συγκεκριμέναδόση40mg/dγια4ημέρεςότανδίνεταισε4κύκλους14ημερώνδίνειανταπόκρισηστο85%τωνασθενώνκαιείναικαλάανεκτή.

Ηενδοφλέβιαανοσοσφαιρίνη(IVIg)χρησιμοποιείταιεπίαποτυχίαςτωνκορ-τικοστεροειδών,ανχρειάζονταιδόσειςπρεδνιζόνηςμεγαλύτερεςτων10mgτηνημέραγιαδιατήρησητωνPLT>30000/μl,ανεμφανιστούνπαρενέργειες,ήανχρει-άζεταιπιογρήγορηαύξησητωναιμοπεταλίων(πχεπικείμενοςτοκετός).Ηδόσηπουχρησιμοποιείταιείναιησυμβατική(0,4gr/kg/dx5d)ήσυνηθέστεραηυψη-λήδόση(1gr/kg/dx2d).Παρατηρείταιανταπόκρισηστα2/3τωνασθενώναπότοπρώτοκιόλας24ωρο(κυρίωςμετηνυψηλήδόση)ήμέσασε72h,μεμεγιστοποίη-σητουαριθμούτωναιμοπεταλίωντηνπρώτηεβδομάδααπότηνθεραπείακαιδι-ατήρησητουαριθμούτουςγια3-4εβδομάδες.Μετάτοαρχικόσχήμαμπορείναχορηγηθούνκαιμεμονωμένεςεγχύσειςπροςαπόκτησηασφαλούςαριθμούτωναι-μοπεταλίωνγιατοντοκετό.Παρενέργειεςτηςχορήγησηςτηςανοσοσφαιρίνηςεί-ναικεφαλαλγία,ναυτία,πυρετός,ζάλη,αλλεργικέςαντιδράσεις.Άλλεςπαρενέργει-εςόπωςοξείανεφρικήανεπάρκεια,θρόμβωση,αιμόλυση,ηπατικήδυσλειτουργία,αναπνευστικήανεπάρκεια,άσηπτημηνιγγίτιδαείναιεξαιρετικάσπάνιες.Δενυπάρ-χουνσυγκριτικέςμελέτεςσεέγκυεςγυναίκεςόσοναφοράτηχορήγησητωνκορτι-κοστεροειδώνκαιτηςανοσοσφαιρίνης,ωστόσοηανταπόκρισηείναιίδιαμεαυτήτωνασθενώνεκτόςκύησης.

Γιαναεπιτευχθείασφαλήςαριθμόςαιμοπεταλίων(PLT>50000/μl)γιατηδι-εξαγωγήτουτοκετού,χορηγείταιμιαδόσηIVIg2εβδομάδεςήκορτικοστεροειδήαπότοστόμα3εβδομάδεςπριντηνημερομηνίατουτοκετού.

ΘεραπείαανθεκτικήςΙΘΠστηνκύηση

ΣεασθενείςμεΙΘΠανθεκτικήστηναγωγήπρώτηςγραμμής,ιδίωςτιςεβδομά-δεςπριντοντοκετό,χρησιμοποιείταισυνδυασμόςκορτικοστεροειδών(υψηλήδόσημεθυλπρεδνιζολόνηςπ.χ.HDMP1000mgIVγιατρειςημέρες)μεανοσοσφαιρίνηεν-δοφλεβίωςήαζαθειοπρίνη(1-3mg/kg/dperosπουφαίνεταιναείναιασφαλήςστηνκύησηαλλάαργείναδράσει).

Στηνκύησηδενχορηγούνταιγιαευνόητουςλόγουςταανδρογόνα(δαναζόλη),τααλκαλοειδήVinca,τομονοκλωνικόαντίσωμαanti-CD20,ταανοσοκατασταλ-

48

τικάφάρμακαόπωςκυκλοφωσφαμίδη,κυκλοσπορίνηκαιοινέοιθρομβοποιητικοίπαράγοντες.

Ησπληνεκτομήκαλόείναινααποφεύγεταικατάτηνκύησηεάνείναιδυνατόν.ΣυνιστάταισεγυναίκεςστιςοποίεςτακορτικοστεροειδήκαιηΙVΙgέχουναποτύ-χει,μετιμέςPLT<10000/μlκαισυνυπάρχουσααιμορραγικήδιάθεση.Γίνεταιστοδεύτεροτρίμηνο,αφούστοπρώτοτρίμηνοοδηγείσεεπιπλοκέςτόσοστημητέραόσοκαιστοέμβρυο(αποβολή),ενώστοτρίτοτρίμηνογιακαθαράχειρουργικούςλόγουςείναιπρακτικάανέφικτη.Λαπαροσκοπικάγίνεταιμέχριτην20ηεβδομάδακύησης.Οελάχιστοςαριθμόςτωναιμοπεταλίωνπουαπαιτείταιγιαναδιενεργη-θείσπληνεκτομήείναιPLT:50000/μl,στόχοςπουσυνήθωςεπιτυγχάνεταιμετηχο-ρήγησηIVIg.ΕπιπλοκέςτηςσπληνεκτομήςαποτελούνηαυξημένηευαισθησίασελοιμώξειςαπόStrept.Pneumoniae,H.Influenzae,N.Meningitidisκαιηθρομβοεμ-βολικήνόσοςσυμπαρομαρτούσηςκαιτηςυπερπηκτικότηταςπουφυσιολογικάπα-ρατηρείταιστηνκύηση.Οεμβολιασμόςγιαταπαραπάνωπαθογόναθαπρέπειναγίνεικατάτηδιάρκειαήμετάτηνεγκυμοσύνη.

ΘρομβοπενίανεογνώναπόμητέρεςμεΙΘΠ

ΗνεογνικήΙΘΠπουοφείλεταιστηνπαθητικήδιέλευσητωναντιαιμοπεταλια-κώναντισωμάτωντηςμητέραςστηνεμβρυικήκυκλοφορίαδιαμέσουτουπλακού-ντα,αποτελείμόνοτο3%όλωντωνπεριπτώσεωντηςθρομβοπενίαςτωννεογνών.Το6-10%τωννεογνώντωνοποίωνοιμητέρεςπάσχουναπόΙΘΠέχουνκατάτηνγέννησηαιμοπετάλια<50000/μl,ενώστο1-5%τωννεογνώνοιτιμέςτουςμειώνο-νταικάτωαπό20000/μl.Σεσοβαρούβαθμούθρομβοπενίαυπάρχεικίνδυνοςεγκε-φαλικήςαιμορραγίαςπουευτυχώςείναιεξαιρετικάσπάνιαστηνΙΘΠ(<1%).

Δυστυχώςηνεογνικήθρομβοπενίαείναιδύσκολαπροβλέψιμη.Ητιμήτωνμη-τρικώναιμοπεταλίωνδενσχετίζεταικαλάμετονκίνδυνοτηςνεογνικήςθρομβοπε-νίαςκαιησυσχέτισηαυτήείναιακόμαμικρότερηότανημητέραέχειυποστείσπλη-νεκτομή.Επίσης,ηύπαρξηαντιαιμοπεταλιακώναντισωμάτωνδενείναιασφαλήςδείκτηςτηςνεογνικήςθρομβοπενίας.Έχειδοκιμαστείηδιαδερμικήπαρακέντησητουομφάλιουλώρου(PUΒS)ήφλέβαςτηςκεφαλήςτουεμβρύου,γιατημέτρησητουαριθμούτωνεμβρυικώναιμοπεταλίωνπροτουτοκετού,αλλάοιμέθοδοιενέ-χουντονκίνδυνοαιμορραγίαςκαιδενδίνουνπάνταακριβείςτιμέςκαιπρακτικάέχουνεγκαταληφθεί.Σήμερα,οκαλύτεροςπρογνωστικόςδείκτηςνεογνικήςθρομ-βοπενίαςθεωρείταιηύπαρξηαδελφούπουεμφάνισενεογνικήθρομβοπενία.

ΟδόςτοκετούσεγυναίκεςμεΙΘΠ

ΣεγυναίκεςμεΙΘΠδενείναισαφέςπιοείναιτοκαταλληλότεροείδοςτοκε-τού. Απόμελέτεςπροκύπτειότιηκαισαρικήτομήδενελαττώνειτονκίνδυνοεμφά-νισηςεγκεφαλικήςαιμορραγίαςσενεογνάμεθρομβοπενία,ενώαυξάνεισαφώςτη

49

νοσηρότητατηςθρομβοπενικήςμητέρας.Παρότιδενυπάρχειαπόλυτηομοφωνίαμεταξύτωνγυναικολόγωνγιατηνοδότουτοκετού,σήμεραησύστασητωνπλέονειδικώνείναιναεπιλέγεταιηοδόςτουτοκετούμεβάσημαιευτικάκριτήρια.Ηκαι-σαρικήτομήενδείκνυταιεπίυψηλήςυποψίαςνεογνικήςθρομβοπενίας(π.χ.αδελ-φόςμενεογνικήθρομβοπενία).ΟτοκετόςμεκαισαρικήτομήείναιασφαλήςμεPLT>50000/μl,ανκαιμπορείναδιενεργηθείκαιμεχαμηλότεροαριθμόαιμοπεταλίων,ενώοκολπικόςτοκετόςδιεξάγεταιμεασφάλειαμεPLT30000-50000/μl.Θαπρέ-πειναυπάρχουνδιαθέσιμοιασκοίαιμοπεταλίωνγιατιμέςPLT<20000-30000/μl.Οκολπικόςτοκετόςολοκληρώνεταισυνήθωςχωρίςναπαρατηρηθείσημαντικήαπώ-λειααίματοςακόμηκαισεγυναίκεςμεβαριάθρομβοπενίαενώηαπώλειααίματοςκατάτηνκαισαρικήτομήποικίλλειανάλογαμετοβαθμότηςθρομβοπενίας.Ηχρή-σηχειρουργικώνεργαλείωνόπωςβεντούζακαιπεριστροφικήλαβίδακατάτοντοκε-τόθαπρέπεινααποφεύγεταιλόγωαυξημένουκινδύνουαιμορραγίαςτουνεογνού.

ΑντιπηκτικήαγωγήμετάτοντοκετόχορηγείταιανPLT>100000/μlκαιπρέπεινααποφεύγονταιωςαναλγητικάμετάτοντοκετόταμηστεροειδήαντιφλεγμονώ-δηγιατιμήαιμοπεταλίωνχαμηλότερηαπό100000/μl.

Αμέσωςμετάτοντοκετό,πρέπειναδιενεργείταιέλεγχοςτουαριθμούτωναιμο-πεταλίωντουνεογνούαπόδείγματουομφάλιουλώρου.Ενδομυικέςενέσεις,όπωςηβιταμίνηΚ,καλόείναινααποφεύγονταιμέχριναγίνειγνωστόςοαριθμόςτωναιμοπεταλίωντουνεογνού.Τανεογνάθαπρέπειναπαρακολουθούνταικλινικάκαιεργαστηριακάκαθημερινάγιατουλάχιστονέξιημέρεςκαθώςηθρομβοπενίαμπορείναεπισυμβείόψιμακαιοιχαμηλότερεςτιμέςεμφανίζονταισυνήθωςτη2η-5ηημέραμετάτοντοκετό.Υπέρηχοςεγκεφάλουπροςαποκλεισμόεγκεφαλικήςαιμορραγίαςπρέπειναδιενεργείταισεόλατανεογνάμεαριθμόαιμοπεταλίωνκάτωαπό50000/μl,ακόμακαιεπίαπουσίαςσυμπτωματολογίαςαπότοΚΝΣ.Ανκαισπανίωςαπαιτεί-ταιθεραπευτικήπαρέμβαση,τανεογνάμεαιμορραγικέςεκδηλώσειςήPLT<20000/μlαντιμετωπίζονταιμεμιαδόσηIVIG(1gr/kg)ηοποίαμπορείναεπαναληφθείεπίμηγρήγορηςανταπόκρισης.ΗαπειλητικήγιατηζωήαιμορραγίααντιμετωπίζεταιμεσυνδυασμόIVIgκαιμετάγγισηαιμοπεταλίων.Βαριάθρομβοπενίακαισημαντι-κέςαιμορραγικέςεκδηλώσειςσεέμβρυακαινεογνάπουγεννιούνταιαπόμητέρεςμεΙΘΠείναισπάνιεςκαιπιοσυχνάσυνδέονταιμετηναλλοάνοσηνεογνικήθρομ-βοπενία(ΝΑΙΤ).Ηνεογνικήθρομβοπενίαδιαρκείσυνήθωςόσοδιαρκείηζωήτωναντιαιμοπεταλιακώναντισωμάτων(2-3εβδομάδες).

2)Δευτεροπαθήςανοσολογικήθρομβοπενία

• θεραπείαωςεπίΙΘΠ• πιθανόνναχρειασθείθεραπείατηςυποκειμένηςνόσου(π.χ.ΣΕΛ)• ανοσολογικήθρομβοπενίααπόλήψηηπαρίνηςαπαιτείδιακοπήτουφαρμά-κουκαιαντικατάστασήτουαπόνεώτερουςαναστολείςτηςθρομβίνης(ιρου-δίνη,λεπιρουδίνη,)

50

γ) Θρομβοπενία σε κύηση επί συνδρόμων μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας (ΜΑΑ)

ΤασύνδρομαΜΑΑκατάτηνκύησηπεριλαμβάνουντιςυπερτασικέςδιαταρα-χές(προεκλαμψία,εκλαμψία),τοσ.HELLP(HemolysisElevatedLiverenzymesLowPlatelets),τηΘρομβωτικήΘρομβοπενικήΠορφύρα(TTP)/ΟυραιμικόΑιμα-λυτικόΣύνδρομο(HUS)καιτηδιάχυτηενδαγγειακήπήξη.

Προεκλαμψία

Ηπροεκλαμψίαχαρακτηρίζεταιαπότηντριάδαυπέρταση–πρωτεϊνουρία–οί-δημα.Έχεισυχνότητα5–10%επίόλωντωνκυήσεωνκαιείναισυχνότερησεπρω-τοτόκους<20ετώνή>30ετών.Θρομβοπενίαεμφανίζεταισε15%τωνπεριπτώσε-ων,αλλάσπάνιαυπάρχεισημαντικήΜΑΑ.Ηπροεκλαμψίαεμφανίζεταισυνήθωςστο3οτρίμηνοκαιλύεταιμετοντοκετό.Ησυχνότηταεμφάνισηςσεεπόμενηκύ-ησηείναι15-19%(5-7%σενορμοτασικέςγυναίκες,65%σεβαρειάπροεκλαμψία2ουτριμήνουμεπαραμονήυπέρτασης).Ηνεφρικήβλάβηείναισυχνήκαιτοσύν-δρομομπορείναεπιπλακείμεΔΕΠ.

Εκλαμψία

Ωςεκλαμψίαορίζεταιηεμφάνισησπασμώνήκαιάλλωννευρολογικώνσημεί-ωνσεγυναίκαμεπροεκλαμψία.

Ηαιτιοπαθογένειατηςπροεκλαμψίαςκαιεκλαμψίαςδενείναισαφής.Πιθανο-λογείταιότιηπαθολογικήδιείσδυσητηςτροφοβλάστηςκαιανώμαληπλακουντο-ποίησηπροκαλείισχαιμίατουπλακούντακαιέκλυσηστησυστηματικήκυκλοφο-ρίατηςμητέραςαγγειοσυσπαστικώνουσιώνκαιουσιώνπουπροκαλούνβλάβητουαγγειακούενδοθηλίουσεδιάφοραόργαναμεσυνέπειαενεργοποίησηκαικατανά-λωσητωναιμοπεταλίωνκαιήπιακινητοποίησητηςπήξης.

Ακρογωνιαίολίθοστηθεραπείατηςπροεκλαμψίας–εκλαμψίαςαποτελείηπρόκλησητοκετού.

Τοσ.HELLP

Μοιάζειμεβαριάμορφήπροεκλαμψίας, οι δεακραίεςμορφές τουδεμπο-ρούνναδιακριθούνεύκολααπότηνTTP.Ηαιτιοπαθογένειαδενείναιγνωστή,πι-θανολογείταιπαρόμοιοςμηχανισμόςμεαυτόντηςπροεκλαμψίας.Εμφανίζεταισε5-20%τωνπροεκλαμπτικώνγυναικώναλλάδεν είναιαπαραίτητηηπροΰπαρξηπροεκλαμψίας.Είναισυχνότεροσεπολύτοκεςγυναίκες>25ετών.Το60%τωνπε-ριπτώσεωνHELLPεμφανίζεταιστο3οτρίμηνο,το10%στο2ο,ενώ30%παρατη-ρείταιμετάτοντοκετό.

ΗκλινικήεικόναπεριλαμβάνειάλγοςΔΕυποχονδρίου,έμετο,θρομβοπενίακαι

51

ΜΑΑ.Ηβλάβητουήπατοςείναισταθεράπαρούσαενώμπορείνασυνυπάρχειβλά-βηνεφρού,ΚΝΣ,πνεύμονα(ανεπάρκειαπολλώνοργάνων).ΕργαστηριακάυπάρχειαύξησητρανσαμινασώνκαιLDH,αναιμίακαιθρομβοπενίαμεάλλοτεάλλοαριθ-μόσχιστοκυττάρωνκαιενδεχομένωςαύξησηκρεατινίνης.ΤοσύνδρομομπορείναεπιπλακείμεΔΕΠ,οπότεθαυπάρχεικαιδιαταραχήτωνχρόνωνπήξης.

Επανεμφάνισησεεπόμενηκύησησυμβαίνεισε4-19%τωνγυναικών.Ημη-τρικήθνησιμότηταείναι<1%(σεαναπτυγμένεςχώρεςμεταχείααντιμετώπισηκαιυποστήριξητηςεγκύου)αλλάηεμβρυϊκήθνησιμότηταπαραμένειυψηλή10-20%

Η θεραπείατουσ.HeLLPσυνίσταταιστηνάμεσηπρόκλησητοκετού.Σεβαριέςπεριπτώσειςπουεπιδεινώνονταιτρία24ωραμετάτοκετόκαιεμφανίζουνπολυοργανικήανεπάρκειακαιυψηλέςτιμέςLDH,έχειδοκιμασθείεπιτυχώςηπλα-σμαφαίρεση.

TTP / HUS

ΗΘρομβωτικήΘρομβοπενικήΠορφύρα(TTP)θεωρείταισήμερααυτοάνο-σονόσημα,οφειλόμενοσεαναστολέατηςπρωτεάσηςADAMTS13,πουτέμνειταπολύμεγάλαπολυμερήτουvWF.ΗπαρουσίατωνπολύμεγάλωνπολυμερώντουvWFπροκαλείενεργοποίησητωναιμοπεταλίωνκαιτουενδοθηλίου.Επίσηςυπάρ-χεικαισυγγενήςμορφήμεκληρονομικήέλλειψητηςενλόγωπρωτεάσης.Ηαιτιο-παθογένειατουHUSδενείναιτόσοσαφής.

Το60%τωνασθενώνμεTTPείναιγυναίκες20-40ετώνκαιτο10-25%απόαυτέςείναιέγκυοιήλεχωΐδες.Ηεπίπτωσηεπίόλωντωνκυήσεωνόμωςείναιμόνο1:25000.ΗTTPείναισυχνότερηπροτων24εβδομάδωνενώτοHUSμετάτοντοκετό.

ΧαρακτηρίζονταιαπόΜΑΑ(θρομβοπενία,παρουσίασχιστοκυττάρων),αύξη-σηLDH,νευρικήπροσβολήεπίTTP,νεφρικήπροσβολήεπίHUS.Δενεπηρεάζο-νταισυνήθωςαπότοντερματισμότηςκύησης.Ηεμβρυϊκήθνησιμότηταείναι30%.

Ηβάσητηςθεραπείαςείναιηπλασμαφαίρεσημεπολύκαλάαποτελέσμα-ταεπίTTP(ωςεπίμηεγκύων)καιλιγότεροκαλάεπίHUS.Ηχορήγησηαιμοπετα-λίωναντενδείκνυται,παράτηθρομβοπενία.ΣτοHUSαπαραίτητηείναικαιηνε-φρικήκάθαρση.

Διάχυτηενδαγγειακήπήξη

ΗΔΕΠδενείναισπάνιαστηνκύηση.Μπορείναπροκληθείαπόπολλάμαιευτι-κάσυμβάματαόπως:σήψη(E.coli,StreptococcigroupA,Clostridiumperfrigens),εμβολήαμνιακούυγρού,αποκόλλησητουπλακούντα,κατακράτησηνεκρούεμβρύ-ου.Μπορείεπίσηςναεπιπλέκειπροεκλαμψία,εκλαμψία,σ.HELLPκαιοξύλιπώ-δεςήπαρτηςκυήσεως(AFLP).Χαρακτηρίζεταιπάντααπόπαράτασητωνχρόνωνπήξεως(PT,aPTT)ανκαισεαρχόμενοστάδιομπορείναυπάρχειβράχυνσηαυ-

52

τών,ενδεικτικήτηςενεργοποίησηςτουμηχανισμού.Επίσηςυπάρχεικατανάλωσηκαιπτώσητουινωδογόνου,δενπρέπειόμωςναλησμονείταιότιαυτόσυχνάδενγί-νεταιγρήγορααντιληπτόκαθώςηαρχικήτιμήτουστηνκύησηείναικατάκανόνααυξημένη.ΣεέκδηληΔΕΠσυνήθωςοιχρόνοιείναιαπροσδιόριστοι(noclot)καιτοινωδογόνομηανιχνεύσιμο.Ηθεραπείαπροϋποθέτειαντιμετώπισητουαιτίου. Υποστήριξημενωπάκατεψυγμέναπλάσματα(FFPs),ότανοιχρόνοι>1.5xτουφυ-σιολογικούκαισκευάσματασυμπυκνωμένουινωδογόνου,όταντοινωδογόνο<100-150mg/dlείναιαπαραίτητη.Μεταγγίσειςμεερυθράμπορείεπίσηςναχρειασθούν,ενώμεταγγίσειςαιμοπεταλίωνσπάνιααπαιτούνται (γιατιμές<50.000/μl).Είναισημαντικόναδιορθωθούνκατάτοδυνατόνοιχρόνοιπήξηςκαιτοινωδογόνοανηαντιμετώπισητουαιτίουαπαιτείχειρουργικήπαρέμβαση.

III.θΡΟμβΟΦιΛιΑΚΑιθΡΟμβΟΠΡΟΦύΛΑΞΗΣΤΗνΚύΗΣΗ

Ηκύησηείναιυπερπηκτικήκατάσταση.Φυσιολογικέςμεταβολέςτωνπαρα-γόντωνπήξης(αύξησηAPCRστο2οκαι3οτρίμηνο,μείωσηProtS,αύξησηινω-δογόνου,FII,FVII,FVIIIκαιFX,αύξησηTAFI/thrombinactivatablefibrinolyticinhibitorκαιPAI-1καιPAI-2/plasminogenactivatorinhibitor1,2)συμβάλλουνστηνυπερπηκτικότητα.Αυτήεπιτείνεταιακόμηπερισσότεροαπότηφλεβικήστάσηστακάτωάκραλόγωπίεσηςτηςμήτραςστηνκάτωκοίληφλέβακαιστιςφλέβεςτηςπυέλου,τημειωμένηκινητικότητααλλάκαιτηδιαδικασίατουτοκετούκαιειδικάτηςκαισαρικήςτομής(επείγουσαΚΤσυνδέεταιμεπιοαυξημένοκίνδυνοVTE).Ηφλεβικήθρομβοεμβολικήνόσος(VTE),στηνοποίαπεριλαμβάνονταιηεντωβά-θειφλεβικήθρόμβωσηκαιηπνευμονικήεμβολήέχεισυχνότητα1/1600κυήσειςκαιείναισημαντικήαιτίαμητρικήςθνητότηταςστιςΗΠΑ.

ΗεπίπτωσηVTEστηνκύησηαυξάνεταιεπίπαρουσίαςεπιπρόσθετωνπαρα-γόντωνκινδύνου,όπωςπρόσφατηχειρουργικήεπέμβαση,ηλικία>35ετών,πολλα-πλέςκυήσεις,παχυσαρκία,κάπνισμακαιακινησία.

Ηθρομβοφιλίαορίζεταιωςπροδιάθεσηγιαθρομβωτικάεπεισόδια,οφειλό-μενησεσυγγενήήεπίκτητααίτια.Οιθρομβοφιλικοίδενθαεμφανίσουναπαραίτη-ταθρόμβωσηκαιαντιθέτωςσεπολλέςπεριπτώσειςθρόμβωσηςδεναποκαλύπτεταιυποκείμενηθρομβοφιλία.

Ησυσχέτισηθρομβοφιλίαςκαικακήςέκβασηςτηςκύησηςμεμαιευτικέςεπι-πλοκέςπουσχετίζονταιμετονπλακούντα,όπωςείναιηαπώλειαεμβρύου,ηπρο-εκλαμψία,ηκαθυστέρησητηςενδομήτριαςανάπτυξηςτουεμβρύου(IUGR)καιηαποκόλλησητουπλακούνταείναιαμφιλεγόμενη.Παρόλααυτά,έχειοδηγήσεισεαυξημένοέλεγχοθρομβοφιλίας,ανκαιδενυπάρχειτεκμηρίωσητουοφέλουςαπότηνθεραπευτικήαγωγή.Εξαίρεσηαποτελείηπαρουσίαμαιευτικώνεπιπλοκώνεπίθετικώναντιφωσφολιπιδικώναντισωμάτωνή/καιαντιπηκτικώνλύκου.

53

Σημαντικά σχόλια

• Ηθρόμβωσηείναιπολυπαραγοντικόφαινόμενο• Ηθρομβοφιλίαδεναποτελείνόσο,αλλάπροδιάθεση,πουδενείναιτοίδιοισχυ-ρήγιαόλουςτουςθρομβοφιλικούςγόνους–παράγοντες

• Οιπερισσότεροιφορείςθρομβοφιλικώνγόνωνδεθαεμφανίσουνποτέθρόμ-βωση

• Έλεγχοςθρομβοφιλίαςπρέπειναγίνεταιμόνοαντααποτελέσματάτουείναιπιθανόνατροποποιήσουντονιατρικόχειρισμότουατόμου

• Σεαντίθετηπερίπτωσηπροκύπτειυπερβολικόκόστος,άγχοςκαιστιγματισμόςτωνατόμων,επιπτώσειςσεασφαλιστικάπρογράμματα

• Οαπόλυτοςκίνδυνοςθρόμβωσηςείναιπολύπιοπληροφοριακόςαπότοσχετικό• Ηηλικίαείναιανεξάρτητοςπαράγονταςγιαθρόμβωση.

Συγγενής θρομβοφιλία συχνότητα στον πληθυσμό

ΜετάλλαξηVLeiden 3–10%ΈλλειψηATIII 0.02%ΈλλειψηProt.S 0.1–2.1%ΈλλειψηProt.C 0.2–0.3%ΜετάλλαξηγόνουG20210τηςπροθρομβίνης 1–6%

Επίκτητη θρομβοφιλία

Αντιφωσφολιπιδικόσύνδρομο(APS)–ορισμός:

ΠαρουσίααρτηριακήςήφλεβικήςθρόμβωσηςήεπανειλημμένωναποβολώνσεάτομαμεθετικέςδοκιμασίεςγιααντιφωσφολιπιδικάαντισώματαaPLτουλάχιστον2φορέςμεμεσοδιάστημαμετρήσεων12εβδ.

Εργαστηριακήδιερεύνηση:

Στερεάςφάσηςδοκιμασίες: aCLκαιβ2-GPI(IgG,IgM)Πηκτικολογικέςδοκιμασίες:LA

54

Συγγενής θρομβοφιλία και κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου στην κύησηΣχετικόςκίνδυνος

Κύηση-λοχεία RR:6Κύηση+VLeidenετεροζυγώτης RR:5-16Κύηση+G20210Aετεροζυγώτης RR:3-15Κύηση+VLeidenομοζυγώτης RR:20-40Κύηση+VLeiden+G20210A RR:>100Κύηση+ΑΤ,PC,PS RR:8-64Κύηση+ΑυξημένοςFVIII RR:4-5ΚαμίασυσχέτισημεMTHFR

Συγγενής θρομβοφιλία και κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου στην κύηση

ΑπόλυτοςκίνδυνοςΚύηση-λοχεία 1/1000-1/2000Κύηση+VLeidenετεροζυγώτης 1/300-1/400Κύηση+G20210Aετεροζυγώτης 1/200-1/300Κύηση+ΑΤ,PC,PS 1/10Κύηση+ΑΤ 1/3-1/250Όλοιοιθρομβοφιλικοίγόνοιδενπροσδίδουντηνίδιακλινικήπροδιάθεσηγια

DVT.Έτσιδιακρίνουμεήπιακαιβαριάθρομβοφιλία:Ήπια θρομβοφιλίαΕτεροζυγωτίαVLeidenΕτεροζυγωτίαπροθρομβίνης(μετάλλαξηG20210A)ΈλλειψηπρωτεΐνηςCΈλλειψηπρωτεΐνηςSΒαριά θρομβοφιλίαΈλλειψηαντιθρομβίνηςΟμοζυγωτίαVLeidenΟμοζυγωτίαμετάλλαξηςπροθρομβίνης(G20210A)ΔιπλήετεροζυγωτίαVLeidenκαιπροθρομβίνηςG20210Α

Ελέγχουμεγιαθρομβοφιλίαγυναίκεςμε:

• ατομικόιστορικόθρόμβωσης• οικογενειακόιστορικόθρόμβωσης• γιαaPLγυναίκεςμειστορικόαπώλειαςεμβρύου,IUGR,αποκόλλησηςπλα-κούντα,βαριάςπροεκλαμψίας

55

Οέλεγχοςθρομβοφιλίαςπεριλαμβάνει*:

• ΜετάλλαξηVLeiden• ΜετάλλαξηG20210Aτηςπροθρομβίνης• ΛειτουργικήAPCR(40%χαμηλήσεεγκυμοσύνηχωρίςFVL)• ΛειτουργικέςδοκιμασίεςγιαAT,PC,PSκαιποσοτικέςγιατηνPS(σεκύησηαξιολογείται<30%στο2οτρίμηνοκαι<24%στο3οτρίμηνο).

• ΈλεγχοςLAκαιαντιφωσφολιπιδικώναντισωμάτων

Δεσυστήνεταιέλεγχοςγια:

• ΟμοκυστεΐνηήMTHFR• ΕπίπεδαπαραγόντωνVIII,IX,XI• ΠοσοτικήμέτρησηPAI-1• Μετάλλαξη4G/4GτουPA

Αντιθρομβωτικά φάρμακα και κύηση

Οιχαμηλούμοριακούβάρουςηπαρίνες(LMWH)είναιταφάρμακαεπιλογήςκαιέχουναντικαταστήσειτηνκλασσικήηπαρίνη(UFH)σχεδόνσεόλεςτιςενδείξειςγιατίέχουνμεγαλύτερηβιοδιαθεσιμότητακαιχρόνοημίσειαςζωήςαπότηνκλασ-σικήUFH,προκαλούνμικρότερηνοσηρότητακαιαιμορραγικέςεπιπλοκές,έχουνανάγκηλιγότερωνελέγχωνγιαρύθμισηκαιπροκαλούνλιγότερηοστεοπόρωσηκαιHITT(0.1%vs2.5%).Δενπερνούντονπλακούντα.ΕλέγχονταιμεπροσδιορισμότηςδραστικότηταςτουantiXa(θεραπευτικάεπίπεδα0.6–1.0units/ml,όριαπροφύ-λαξης0.2–0.60units/ml,3-4ώρεςμετάτηχορήγηση).

Ηκλασσικήηπαρίνη(UFH),δενπερνάειτονπλακούντακαιαποτελούσεεπίέτητηνπαραδοσιακήθεραπείασεοξείαDVTήPE.Σήμερα,ηχρήσητηςέχειπε-ριορισθείσεβαριάΡΕμεαιμοδυναμικήαστάθεια,σεπεριπτώσειςπεριεγχειρητι-κήςαγωγήςγεφύρωσηςμεαπότουστόματοςαντιπηκτικά(bridging)γιατίοβραχύςχρόνοςημίσειαςζωήςκαιηαναστρεψιμότητααπόθειϊκήπρωταμίνητηνκαθιστούνφάρμακοεπιλογήςσεοξείεςκαταστάσεις.Επίσης,προτιμάταισεγυναίκεςμενε-φρικήανεπάρκεια.ΗδόσηεφόδουτηςUFHείναι5000IUκαιηδόσησυντήρησης1000–2000IU/h(IV)15000–20000IU/12h(SC).Ηενδοφλέβιαήυποδόριαχο-ρήγησηεξίσουαποτελεσματική.ΗδράσητηςελέγχεταιμετονπροσδιορισμότουaPTTπουπρέπειναείναι1.5x–2.5xαπότοαρχικό.

*Οέλεγχοςιδανικάπρέπειναγίνεταιεκτόςκύησηςκαιμακριάαπόοξύθρομβωτικόεπεισό-διο.Επίσηςηγυναίκαδενπρέπειναλαμβάνειαντιθρομβωτικήαγωγή.ΟμοριακόςέλεγχοςδενεπηρεάζεταιαπόDVT,κύησηήαντιπηκτικά

56

Τααπότουστόματοςαντιπηκτικάπερνούντονπλακούντακαιείναιτερατογό-να.Χρήσητουςστο1οτρίμηνομπορείναπροκαλέσειρινικήυποπλασία,μικροκε-φαλία,βράχυνσημακρώνοστών,σεόλατατρίμηναανωμαλίεςτουΚΝΣκαιστο3οτρίμηνοοπισθοπλακουντιακόαιμάτωμακαιενδοκρανιακήαιμορραγία.Αντεν-δείκνυνταιστηνκύησηκαιμόνητουςενδεχομένωςένδειξηείναισεασθενείςμεπροσθετικέςκαρδιακέςβαλβίδες,υψηλούκινδύνουγιαθρόμβωση,από14η – 36ηεβδομάδακυήσεως,μετάαπόλεπτομερήενημέρωσητηςγυναίκας.

ΔοσολογικάσχήματαηπαρίνηςLMWHστηνκύησηΠροφυλακτικήήχαμηλήδόση

Enoxaparin40mgqdDalteparin5000UqdTinzaparin4500Uqd

Enoxaparin40mgqdor30mgbidπροτων28εβδμετάEnoxaparin40mgbidμετά28εβδ

Ενδιάμεσηδόση Dalteparin5000Uq12hrsorEnoxaparin40mgq12hrs

Σταθμισμένημετοβάροςή“fulldose”

Enoxaparin1mg/KgbidDalteparin100U/Kgq12hrsor200U/Kgq24hrsTinzaparin175mgU/Kgqd

Enoxaparin1mg/KgbidΣτόχοςanti-factorXa 0.5-1.0μηνιαίαμέτρηση

Αντιπηκτικάστηλοχεία

Ουαρφαρίνηήκουμαρινικάγια4–6εβδ.μεστόχοINR2-3μεαρχικήεπικάλυψημεUFHήLMWHμέχριINR>2ήLMWHπροφυλακτικήγια4-6εβδ.

ΣτόχοςINR2-3

θΕΡΑΠΕιΑΟΞΕιΑΣVTeΣΤΗνΚύΗΣΗ

Έναρξημεθεραπευτικέςδόσεις Dalteparin100U/Kgβσx2 Enoxaparin1mg/Kgβσx2 Tinzaparin175U/Kgβσx19Έλεγχοςμεεπίπεδαanti-Xa(0.6-1.2units/ml),3-4ώρεςμετά4-6εβδομάδεςμετά:συνέχισημετηνίδιαήενδιάμεση(50-75%)δοσολογίαLMWHγια3–6μήνες24-36ώρεςπροήμετηνέναρξητουτοκετούδιακοπή(αντικατάστασηαπόκλασικήηπαρίνηήπροφυλακτικήδόσηLMWH>37εβδομάδα)Ραχιαίααναισθησία12-24ώρεςμετάτηντελευταίαχορήγησηLMWH

57

θΡΟμβΟΠΡΟΦύΛΑΞΗΣΤΗνΚύΗΣΗι(ιΣΤΟΡιΚΟVTe)

ACOGPracticeBulletin,123.Thromboembolisminpregnancy.Obstet.Gynecol.2011;118:718Κλινικήεικόνα Κύηση ΛοχείαΙστορικόVTEμεπαροδικόπαράγοντακινδύνουΌχιθρομβοφιλία

Επιτήρηση Αντιπηκτικά

ΙστορικόVTEσεκύησηήλήψηοιστρογόνωνΌχιθρομβοφιλία

LMWHπροφυλακτικά Αντιπηκτικά

ΙδιοπαθήςVTEΌχιθρομβοφιλία

LMWHπροφυλακτικά Αντιπηκτικά

2ήπερισσότεραεπεισόδιαVTE,ανεξαρτήτωςθρομβοφιλίας,εκτόςαντιπηκτικήςαγωγής

LMWH,προφυλακτικήήθεραπευτικήδοσολογία

ΑντιπηκτικάΘεραπευτικήδοσολογία

LMWHεπί6w

2ήπερισσότεραεπεισόδιαVTE, υπόσυνεχήαντιπηκτικήαγωγή

LMWH,θεραπευτικήδοσολογία

Συνέχισητηςαγωγήςεπ’αόριστον

θΡΟμβΟΠΡΟΦύΛΑΞΗΣΤΗνΚύΗΣΗιι(θρομβοφιλία)

ACOGPracticeBulletin,123.Thromboembolisminpregnancy.Obstet.Gynecol.2011;118:718.

Κλινικήεικόνα Κύηση ΛοχείαΉπιαθρομβοφιλία,χωρίςVTE

ΕπιτήρησηήπροφυλακτικάLMWH

ΕπιτήρησηLMWH(ανεπιπρόσθετοςπαράγωνκινδύνου*)

Ήπιαθρομβοφιλία+ 1επεισόδιοVTE

LMWHπροφυλακτική ήενδιάμεσηδοσολογία

ήεπιτήρηση

ΑντιπηκτικάLMWHενδιάμεσηδοσολογία

Βαριάθρομβοφιλία,χωρίςVTE

ΠροφύλαξημεLMWH Αντιπηκτικά

Βαριάθρομβοφιλία+1επεισόδιοVTE

LMWH,προφυλακτική, ενδιάμεσηήθεραπευτική

δοσολογία

ΑντιπηκτικάΕνδιάμεσηήθεραπευτική

δοσολογία* ΠρώτουβαθμούσυγγενήςμεVTEπριντα50,ακινησία,παχυσαρκίακτλ

58

μΑιΕύΤιΚΕΣΕΠιΠΛΟΚΕΣ-ΠΡΟΛΗΠΤιΚΗΑνΤιμΕΤωΠιΣΗ

Συγγενήςθρομβοφιλία+υποτροπιάζουσεςαποβολές1ουήμίααποβολή2ουή3ουτριμήνουήσοβαρήπροεκλαμψίαήαποκόλλησητουπλακούντα

Καμίααγωγή

Αντιφωσφολιπιδικόσύνδρομο≥2αποβολές<10εβδή≥1μεταγενέστερηπροεκλαμψία,IUGR,αποκόλλησητουπλακούντα

Ασπιρίνη+προφυλακτικήαντιπηκτικήαγωγή

Υπερομοκυστεϊναιμία Φυλλικό

Αντιπηκτική αγωγή και τοκετός

Κολπικός:• Ελάττωσηηπαρίνηςσεπροφυλακτικήδόσημετηνέναρξητουτοκετούήτηνπαραμονήτηςπρόκλησης

• Επανέναρξηθεραπευτικήςδόσηςμετοπέραςτουτοκετού(4-6hμετά)

Καισαρικήτομή(προγραμματισμένη):• Προφυλακτικήδόσητηνπαραμονή• Αποφυγήπρωϊνήςδόσης• Καισαρικήτομή12hμετάπροφυλακτικήή24hμετάθεραπευτικήδόση• Επανέναρξηπροφυλακτικήςδόσης4ώρεςμετάαφαίρεσηκαθετήραεπισκλη-ριδίου

• Χορήγησηθεραπευτικήςδόσηςτοίδιοβράδυ• Κίνδυνοςαιματώματος2%(μεοποιαδήποτεηπαρίνη)• Επισκληρίδιοςαναισθησίατουλάχιστον12hμετάπροφυλακτικήδόσηκαι24hμετάθεραπευτική.Οκαθετήραςαφαιρείταιτουλάχιστον10–12hμετάτηντε-λευταίαχορήγησηηπαρίνης

Αντιμετώπιση APS με καθ’ έξιν αποβολές

• Τακορτικοειδήπρέπεινααποφεύγονται• Ασπιρίνη75mg/dμετηδιαπίστωση(+)testκυήσεως• LMWHσεπροφυλακτικήδόσηάματηδιαπιστώσειθετικήςκαρδιακήςλει-τουργίαςτουεμβρύουμεU/S

• Επίπρωίμωναποβολώνδιακοπήηπαρίνηςτην34ηεβδομάδα• Επίοψίμωναποβολώνσυνέχισημέχριτοντοκετό• Επίιστορικούθρόμβωσηςήεπικείμενηςκαισαρικήςτομήςσυνέχισηκαικατάτηλοχεία

59

βιβΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. BernsteinIM,ZieglerW,BadgerGJ.Plasmavolumeexpansioninearlypregnancy.Ob-stetGynecol2001;97:669.

2. CampbellDM,MacGillivrayI.Comparisonofmaternalresponseinfirstandsecondpregnanciesinrelationtobabyweight.JObstetGynaecolBrCommonw1972;79:684.

3. UelandK.Maternalcardiovasculardynamics.VII.Intrapartumbloodvolumechanges.AmJObstetGynecol1976;126:671.

4. HyttenFE,LindT.Indicesofcardiovascularfunction.In:DiagnosticIndicesinPreg-nancy,HyttenFE,LindT(Eds),DocumentaGeigy,Basel1973.

5.HarstadTW,MasonRA,CoxSM.Serumerythropoietinquantitationinpregnancyus-inganenzyme-linkedimmunoassay.AmJPerinatol1992;9:233.

6. MilmanN,GraudalN,NielsenOJ,AggerAO.Serumerythropoietinduringnormalpregnancy:relationshiptohemoglobinandironstatusmarkersandimpactofironsup-plementationinalongitudinal,placebo-controlledstudyon118women.IntJHema-tol1997;66:159.

7. WhittakerPG,MacphailS,LindT.Serialhematologicchangesandpregnancyoutcome.ObstetGynecol1996;88:33.

8.HaramK,NilsenST,UlvikRJ.Ironsupplementationinpregnancy--evidenceandcon-troversies.ActaObstetGynecolScand2001;80:683.

9. CentersforDiseaseControl(CDC).CDCcriteriaforanemiainchildrenandchildbear-ing-agedwomen.MMWRMorbMortalWklyRep1989;38:400..

10. WorldHealthOrganization. IronDeficiencyAnaemia.Assessment,Prevention, andControl.Aguideforprogrammemanagers.2001.http://www.who.int/nutrition/publi-cations/en/ida_assessment_prevention_control.pdf(AccessedonSeptember06,2011).

11. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGPracticeBulletinNo.95:anemiainpregnancy.ObstetGynecol2008;112:201.

12. De-RegilLM,Fernández-GaxiolaAC,DowswellT,Peña-RosasJP.Effectsandsafetyofpericonceptionalfolatesupplementationforpreventingbirthdefects.CochraneDa-tabaseSystRev2010;CD007950.

13. DeWalsP,TairouF,VanAllenMI,etal.Reductioninneural-tubedefectsafterfolicacidfortificationinCanada.NEnglJMed2007;357:135.

14. YoungbloodME,WilliamsonR,BellKN,etal.2012Updateonglobalpreventionoffolicacid-preventablespinabifidaandanencephaly.BirthDefectsResAClinMolTer-atol2013;97:658.

15.ACOGCommitteeonPracticeBulletins.ACOGpracticebulletin.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists.Number44,July2003.(ReplacesCommitteeOpinionNumber252,March2001).ObstetGynecol2003;102:203.

16. WilsonRD,DaviesG,DésiletsV,etal.Theuseoffolicacidforthepreventionofneu-raltubedefectsandothercongenitalanomalies.JObstetGynaecolCan2003;25:959.

17. JensenCE,TuckSM,WonkeB.Fertility inbeta thalassaemiamajor:areportof16pregnancies,preconceptualevaluationandareviewoftheliterature.BrJObstetGyn-aecol1995;102:625.

18.AessoposA,KarabatsosF,FarmakisD,etal.Pregnancyinpatientswithwell-treat-edbeta-thalassemia:outcomeformothersandnewborninfants.AmJObstetGynecol1999;180:360.

60

19. ACOGCommitteeonObstetrics.ACOGPracticeBulletinNo.78:hemoglobinopathiesinpregnancy.ObstetGynecol2007;109:229.

20. ThompsonAA,KimHY,SingerST,etal.Pregnancyoutcomesinwomenwiththalas-semiainNorthAmericaandtheUnitedKingdom.AmJHematol2013;88:771.

21. RappaportV,ValasquezM,WilliamsK.Hemoglobinopathiesinpregnancy.Obstet.Gy-necol.Clin.NorthAm.2004;31:287-317.

22. PantanowitzI,SchwartzR,BaloghK.Theplacentainsicklecelldisease.Arch.Pathol.Lab.Med.2000;124:1565.

23. TrampantP,RoudierM,AndreaA,etal.Theplacental–umbilicalunitinsicklecelldiseasepregnancy:amodelforstudyinginvivofunctionaladjustmentstohypoxiainhumans.Hum.Pathol.2004;35(11):1353-9.

24. BilletH,LangerO,ReganO,etal.Dopplervelocitometryinpregnantpatientswithsicklecellanemia.AmJHematol1993;42:305-8.

25.SerjeantG,LookLoyL,CrowtherM,etal.Outcomeofpregnancyinhomozygoussick-lecelldisease.Obstet.Gynecol.2004;103(6):1278-85.

26. KoshyM,BurdL,WallaceD,etal.Prophylacticred-celltransfusionsinpregnantpa-tientswithsicklecelldisease:arandomizedcooperativestudy.NEnglJMed1988;319:1447-52.

27. KoshyM,ChisumD,BurdL,etal.Managementofsicklecellanemiaandpregnancy.JClinApheresis1991;6:230-3.

28.HassellK.Pregnancyandsicklecelldisease.HematolOncolClinNorthAm2005;19(5):903-16.

29. ACOGPracticeBulletin.ClinicalManagementGuidelinesforObstestrician-Gynecol-ogists.ObstetGynecol2005;106(1):203-10.

30. GillKK,KeltonJG.Managementofidiopathicthrombocytopenicpurpurainpregnan-cy.Semin.Hemat2000;37(3):275-289

31. StasiR,EvangelistaML. Idiopathic thrombocytopenicpurpura: current concepts inpathophysiologyandmanagement.ThrombHaemost2008;99:4-13

32. SibaiB,DekkerG.Pre-eclampsia.Lancet2005;365:78533. CinesD,BusselJ.TheITPsyndrome:pathogenicandclinicaldiversity.Blood2009;

113(26):6511-652134. ProvanD,StasiR.Internationalconsensusreportontheinvestigationandmanagement

ofprimaryimmunethrombocytopenia.Blood2010;115:168-186.35.Bussel J.Treatmentof immune thrombocytopenicpurpura in adults.SeminHemat

2006;43(Supl5):3-10.36. VeraEV,Gonzalez-QuinteroVH.Thrombocytopeniainpregnancy.Medscapeupdate

2009.37. KojouriK,VeselyS.Splenectomyforadultpatientswithidiopathicthrombocytopenic

purpura;asystematicreviewtoassesslongtermplateletcountresponses,predictionofresponseandsurgicalcomplications.Blood2004;104:2623-2634.

38.ΜπαρμπαρούσηΔ,ΒασιλείουΙ,ΧριστούλαςΔ,ΣταμέλουΑ,ΜατσούκαΧ.Σπληνεκτο-μήκατάτηνκύησηγιατηναντιμετώπισηανθεκτικήςιδιοπαθούςθρομβοπενικήςπορ-φύρας.Poster256,ΒιβλίοΠερ.250,19οΠανελλήνιοΑιματολογικόΣυνέδριο.

39. MichelM,BusselJB.IntravenusantiDasatreatmentforimmunethrombocytopenicpurpuraduringpregnancy.BrJHaematol2003;123:142-146

40. CinesD.ITPandpregnancy.Blood2003;102:4250-4251.

61

41. BritishcommitteeforstandardsinHematology.Guidelinesfortheinvestigationandmanagementofidiopathicthrombocytopenicpurpurainadults,childrenandinpreg-nancy.BrJHaematol2003;120(4):574-596

42. WebertKathrynAretrospective11-yearanalysisofobstetricpatientswithidiopathicthrombocytopenicpurpura.Blood2003;102:4306-4311.

43. LeitchCR,CameronAD,WalkerJJ.Thechangingpatternofeclampsiaovera60-yearperiod.BrJObstetGynaecol1997;104:917.

44. SibaiBM,RamadanMK,ChariRS,FriedmanSA.PregnanciescomplicatedbyHELLPsyndrome(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatelets):subsequentpregnancyoutcomeandlong-termprognosis.AmJObstetGynecol1995;172:125.

45.MartinJNJr,BaileyAP,RehbergJF,etal.Thromboticthrombocytopenicpurpurain166pregnancies:1955-2006.AmJObstetGynecol2008;199:98.

46. McMinnJR,GeorgeJN.Evaluationofwomenwithclinicallysuspected thromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndromeduringpregnancy.JClinApher2001;16:202.

47. YoungB,LevineRJ,SalahuddinS,etal.Theuseofangiogenicbiomarkerstodiffer-entiatenon-HELLPrelatedthrombocytopeniafromHELLPsyndrome.JMaternFetalNeonatalMed2010;23:366.

48.MartinJNJr,FilesJC,BlakePG,etal.Postpartumplasmaexchangeforatypicalpre-eclampsia-eclampsiaasHELLP(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatelets)syndrome.AmJObstetGynecol1995;172:1107.

49. EzraY,RoseM,EldorA.Therapyandpreventionofthromboticthrombocytopenicpur-puraduringpregnancy:aclinicalstudyof16pregnancies.AmJHematol1996;51:1.

50.GeorgeJN.Theassociationofpregnancywiththromboticthrombocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome.CurrOpinHematol2003;10:339.

51.FakhouriF,RoumeninaL,ProvotF,etal.Pregnancy-associatedhemolyticuremicsyn-dromerevisited in theeraofcomplementgenemutations.JAmSocNephrol2010;21:859.

52.ScullyM,ThomasM,UnderwoodM,etal.Thromboticthrombocytopenicpurpuraandpregnancy: presentation,management, and subsequent pregnancyoutcomes.Blood2014;124:211.

53.BellWR,BraineHG,NessPM,KicklerTS.Improvedsurvivalinthromboticthrom-bocytopenicpurpura-hemolyticuremicsyndrome.Clinicalexperiencein108patients.NEnglJMed1991;325:398.

54.FujimuraY,MatsumotoM,KokameK,etal.Pregnancy-inducedthrombocytopeniaandTTP,andtheriskoffetaldeath,inUpshaw-Schulmansyndrome:aseriesof15preg-nanciesin9genotypedpatients.BrJHaematol2009;144:742.

55.ScullyM,StarkeR,LeeR,etal.Successfulmanagementofpregnancyinwomenwithahistoryofthromboticthrombocytopaenicpurpura.BloodCoagulFibrinolysis2006;17:459.

56.InheritiedThrombophiliasinpregnancy,theAmericanCollegeofObstetriciansandGy-necologistsNumber124,September2011.

57.RodgerMA,PaidasM,McLintockC,etal.Inheritedthrombophiliaandpregnancycom-plicationsrevisited.ObstetGynecol2008;112:320.

58.GreerIA.Thechallengeofthrombophiliainmaternal-fetalmedicine.NEnglJMed2000;342:424.

62

59.FolkeringaN,BrouwerJL,KortewegFJ,etal.Highriskofpregnancy-relatedvenousthromboembolisminwomenwithmultiplethrombophilicdefects.BrJHaematol2007;138:110.

60. AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsWomen’sHealthCarePhysi-cians.ACOGPracticeBulletinNo.138:Inheritedthrombophiliasinpregnancy.ObstetGynecol2013;122:706.

61. Dizon-TownsonD,MillerC,SibaiB,etal.TherelationshipofthefactorVLeidenmu-tationandpregnancyoutcomesformotherandfetus.ObstetGynecol2005;106:517.

62. SaidJM,HigginsJR,MosesEK,etal. Inherited thrombophiliapolymorphismsandpregnancyoutcomesinnulliparouswomen.ObstetGynecol2010;115:5.

63. FarquharsonRG,QuenbyS,GreavesM.Antiphospholipidsyndromeinpregnancy:arandomized,controlledtrialoftreatment.ObstetGynecol2002;100:408-13.[Erratum,ObstetGynecol2002;100:1361.]

64. NelsonSM,GreerIA.Thepotentialroleofheparininassistedconception.HumRe-prodUpdate2008;14:623-45.

65.JianzhongAn,MagaryaS.Waitara,BordasM,etal.HeparinrescuesfactorVLeiden–associatedplacentalfailureindependentofanticoagulationinamurinehigh-riskpreg-nancymodel.Βlood,2013;volume121.

66. LykkeJA,BareLA,OlsenJ,etal.Thrombophiliasandadversepregnancyoutcomes:resultsfromtheDanishNationalBirthCohort.JThrombHaemost.2012;10(7):1320-5.

67. RodgerMA,WalkerMC,SmithGN,etal.Isthrombophiliaassociatedwithplacen-ta-mediatedpregnancycomplications?Aprospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2014;12(4):469-78

68.RoquéH,PaidasMJ,FunaiEF,etal.Maternalthrombophiliasarenotassociatedwithearlypregnancyloss.ThrombHaemost2004;91:290.

69. BouvierS,Cochery-NouvellonE,Lavigne-LissaldeG,etal.Comparativeincidenceofpregnancyoutcomesinthrombophilia-positivewomenfromtheNOH-APSobserva-tionalstudy.Blood2014;123:414.

70. BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:Amer-icanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest2012;141:e691S

71. JamesA.CommitteeonPracticeBulletins—Obstetrics.Practicebulletinno.123:throm-boembolisminpregnancy.ObstetGynecol2011;118:718.

72. KaandorpSP,GoddijnM,vanderPostJA,etal.Aspirinplusheparinoraspirinaloneinwomenwithrecurrentmiscarriage.NEnglJMed2010;362:1586.

73. ClarkP,WalkerID,LanghorneP,etal.SPIN(ScottishPregnancyIntervention)study:amulticenter,randomizedcontrolledtrialoflow-molecular-weightheparinandlow-doseaspirininwomenwithrecurrentmiscarriage.Blood2010;115:4162.

74. HolersVM,GirardiG,MoL,etal.ComplementC3activationisrequiredforantiphos-pholipidantibody-inducedfetalloss.JExpMed2002;195:211.

75.CommitteeonPracticeBulletins—Obstetrics,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.PracticeBulletinNo.132:Antiphospholipidsyndrome.ObstetGyne-col2012;120:1514.

63

ΕΡωΤΗΣΕιΣ

1.Είναιηαναιμίατηςκύησηςφυσιολογικόφαινόμενοκαιπουοφείλεται;

2.Πώςορίζεταιηαναιμίατηςκύησης;

3.Μπορούμεναχορηγήσουμεσίδηροενδοφλεβίωςστο1οτρίμηνοτηςκύησης;

4.Μπορούμεναχορηγήσουμεερυθροποιητίνηστηνκύηση;

5.Ηυψηλήτιμήαιμοσφαιρίνηςεπηρειάζειτηνκύηση;

6.Γυναίκαηλικίας35ετώνμεγνωστήμικροδρεπανοκυτταρικήαναιμία,θέλεινααποκτήσειπαιδίκαιομελλοντικόςπατέραςείναιφορέαςστίγματοςμεσο-γειακήςαναιμίας.Τιοδηγίεςθαδώσετε;

7.Γυναίκαηλικίας35ετώνμεγνωστήμικροδρεπανοκυτταρικήαναιμίαθέλεινααποκτήσειπαιδί.Τικίνδυνοέχειημητέραωςπροςτηθνησιμότητα,τηνο-σηρότητακαιποιαείναιηέκβασητηςκύησης;

8.Ηκαλοήθηςθρομβοπενίατηςκύησηςχρήζειαντιμετώπισης;

9.Γυναίκαμεγνωστόιστορικόιδιοπαθούςθρομβοπενικήςπορφύραςπροσέρ-χεταιλόγωκύησηςστη10ηεβδομάδακαιαιμοπετάλια20.000,χωρίςαιμορ-ραγικέςεκδηλώσεις,αντιμετώπισης;

10.Ποιαείναιταασφαλήεπίπεδατωναιμοπεταλίωνγιατοκετό;

11.Είναιασφαλήςηχορήγησηαντιπηκτικήςαγωγήςστηνκύηση;

12.Σεγυναίκαμειστορικόθρόμβωσηςθαχορηγήσουμεαντιπηκτικήαγωγήστηνκύηση;

13.Σεγυναίκαμειστορικόμαιευτικώναποβολώνθακάνουμεέλεγχοθρομβοφι-λίας;

14.Σεγυναίκαμειστορικόαποβολώνκαιπαρουσίααντιφωσφολιπιδικώναντι-σωμάτωνθαχορηγήσουμεαντιπηκτικήαγωγήκαιασπιρίνη;

64

4.Πρόωροςτοκετός ΓεώργιοςΔασκαλάκης

ΚύΡιΑΣΗμΕιΑ

• Πρόωροςτοκετόςείναιοτοκετόςοοποίοςσυμβαίνειπριντις37εβδομάδεςτηςκύησης.Στηνπραγματικότηταπερισσότερομαςενδιαφέρειοτοκετόςπριντησυμπλήρωσητων34εβδομάδων,γιατίμετάτιςεβδομάδεςαυτέςηπεριγεννη-τικήθνησιμότηταπαραμένειμικρή.Ένανεογνότοοποίοθαγεννηθείμεταξύ34-36εβδομάδωνέχειτετραπλάσιαπιθανότηταθανάτουσεσχέσημεένατε-λειόμηνονεογνό,μεταξύ32-33εβδομάδων13φορέςπερισσότερο,μεταξύ28-31εβδομάδων26,μεταξύ26-27εβδομάδων79,ενώμεταξύ24-25εβδομάδων189φορέςπερισσότερο.Κάθεχρόνοπάνωαπό15.000.000γυναίκεςπαγκοσμί-ωςθαγεννήσουνπρόωρα,ενώ1.000.000απόαυτάτανεογνάθαπεθάνουναπόαυτήτηναιτία.Μετηνπρόοδοτηςυπερηχογραφίαςκαιτωνμεθόδωνελέγχουγιαχρωμοσωμιακέςανωμαλίες,ηγέννησηθνησιγενώννεογνώνέχειπεριορι-στείσημαντικά.Έτσιοπρόωροςτοκετόςείναισήμερατοκυριότεροπρόβλημαπουαπασχολείτημαιευτικήκοινότητα.Ημέσηεπίπτωσηπαγκόσμιακυμαίνε-ταιγύρωστο8με13%.ΗΕλλάδακαταλαμβάνειμιαμέσηθέσηστηνΕυρώπημεσυχνότηταπρόωρουτοκετούπερίπου7,5%.

• Ηαιτιολογίατουπρόωρουτοκετούείναιπολυπαραγοντικήγι’αυτόκαιοπρό-ωροςτοκετόςαντιμετωπίζεταιδύσκολακαισυγκαταλέγεταιανάμεσασταμεγά-λασύνδροματηςμαιευτικής.Γενικάμιλώνταςτο40%τηςπροωρότηταςοφεί-λεταισειδιοπαθήαίτιαπουπροκαλούνπρόωρεςσυστολές,το20%οφείλεταισεπρόωρηρήξητωνεμβρυικώνυμένων,ενώτουπόλοιπο20%είναιιατρο-γενές,πρόκειταιγιατοκετούςδηλαδήοιοποίοιδιεκπεραιώνονταιπρόωραγιατηναντιμετώπισημαιευτικώνεπιπλοκών(αιμορραγία,προεκλαμψία,ενδομή-τριακαθυστέρησητηςανάπτυξης,κ.ά.).Τομεγάλοπρόβλημαείναιότιλόγωτηςετερογένειάςτουοπρόωροςτοκετόςπροβλέπεταιδύσκολα,γι’αυτόκαιείναιδύσκολοναπροληφθεί.

• Γιατηναντιμετώπισητουπροβλήματοςέχουμε2στρατηγικέςαντιμετώπισης:τηνενεργητική,αυτήνδηλαδήμετηνοποίαπροσπαθούμενααντιμετωπίσου-

Επίκ.ΚαθηγητήςΜαιευτικής-ΓυναικολογίαςΠανεπιστημίουΑθηνών,Α΄ΜαιευτικήκαιΓυναικο-λογικήΚλινική,ΓΝΑ«Αλεξάνδρα»

65

μετοπρόβλημααφότουέχειπροκύψει (τοκολυτικάφάρμακα)καιτηνπρο-ενεργητικήμετηνοποίαπροσπαθούμεναπρολάβουμετοπρόβλημαπρινακό-μααυτόεκδηλωθείότανείναιακόμαστηνυποκλινικήτουφάση.Ταμέχριτώρασυμπεράσματαείναιότιμόνομετηδεύτερηστρατηγικήείναιδυνατήημείωσητηςεπίπτωσηςτουπροβλήματος.Απαραίτητηπροϋπόθεσηείναιηικανότητάμαςναπροβλέψουμετονπρόωροτοκετό.Μέχρισήμεραέχουνπροταθείδιά-φοροιτρόποιπρόβλεψηςτουπρόωρουτοκετού.Οκύριοςπροβλεπτικόςπαρά-γονταςείναιτοπροηγούμενοιστορικό.Όμωςστοσύνολοτουμαιευτικούπλη-θυσμούμόνοτο10%θαέχειπαρόμοιοιστορικό.Γιατηνώρατοπιοχρήσιμοεργαλείογιατηνπρόβλεψητουπρόωρουτοκετούείναιηδιακολπικήμέτρη-σητουμήκουςτουτραχήλουτηςμήτραςστοβ΄τρίμηνοτηςκύησης.Οιγυναί-κεςμεμειωμένομήκοςτραχήλουέχουναυξημένεςπιθανότητεςναγεννήσουνπρόωρακαιμάλιστααντιστρόφωςανάλογεςτουμήκουςτραχήλου.Στιςεγκύ-ουςαυτέςοιπαρεμβάσειςπουέχουνμελετηθείκαιέχουνδείξειπιθανήωφέ-λειαείναιηπερίδεσητραχήλουκαιηκολπικήχορήγησηπρογεστερόνης.Επί-σηςείναιυπόδιερεύνηση(μεμειωμένεςπροσδοκίες)ητοποθέτησηκολπικούπεσσού.Στιςεγκύουςοιοποίεςθαπαρουσιαστούνμεπρόωρεςσυστολέςεάνδενυπάρχουναντενδείξειςχορηγούμετοκολυτικάφάρμακασεμίαπροσπά-θειααναστολήςτουπρόωρουτοκετού.Οιμελέτεςέχουνδείξειότιμεαυτάταφάρμακαμπορούμενακαθυστερήσουμετονπρόωροτοκετόγια48ώρεςήτοπολύγια7ημέρες.Έχειφανείδεότιτατοκολυτικάδενελαττώνουνσυνολι-κάτηνεπίπτωσητηςπροωρότητας,ενώδενέχειαποδειχτείβελτίωσητουπε-ριγεννητικούαποτελέσματος.Τέλοςσεπεριπτώσειςεπαπειλούμενουπρόωρουτοκετούσημαντικήείναιηχορήγησηστημητέρακορτικοστερειδών(βηταμε-θαζόνηςήδεξαμεθαζόνης)ταοποίαμειώνουντηνεογνικήθνησιμότητα,τηνεπίπτωσησυνδρόμουαναπνευστικήςδυσχέρειας,εγκεφαλικήςαιμορραγίαςκαινεκρωτικήςεντεροκολίτιδαςσταπρόωρανεογνά.

ΟΡιΣμΟΣ

Επειδήτοβάροςγέννησηςείναιέναςπαράγονταςοοποίοςείναιευκολότεροναπροσδιορισθείσεσύγκρισημετηνακριβήηλικίακύησης,ειδικάσεχώρεςόπουδενχρησιμοποιείταισυστηματικά τουπερηχογράφημα,πολλοίυποστήριξανστοπαρελθόντηχρησιμοποίησητουβάρουςγέννησηςπαράτηςηλικίαςκύησηςγιανακαθορίσουντονπρόωροτοκετό.Είναιόμωςπιολογικόναχρησιμοποιείταιηηλικίακύησηςγιαδιάφορουςλόγους:α.τοανώτεροόριοπροωρότηταςκαθορίζεταιπά-ντοτεαπότηνηλικίακυήσεως,β.τοπεριγεννητικόαποτέλεσμαεξαρτάταικυρίωςαπότηνηλικίακύησηςιδιαίτεραπριντις30εβδομάδες,γ.τοβάροςγέννησηςποι-κίλειαπόπληθυσμόσεπληθυσμόκαιεπηρεάζεταιαπόπαράγοντεςόπωςηυπέρτα-σηκαιτοκάπνισμα.ΟΠαγκόσμιοςΟργανισμόςΥγείας(ΠΟΥ)καθόρισεότιπρό-

66

ωροςτοκετόςθεωρείταιοτοκετόςπριντησυμπλήρωση37εβδομάδωνκύησης,ήπριντις259ημέρεςαπότηνπρώτηημέρατηςτελευταίαςπεριόδου1.Παράλληλαμεγαλύτερηυποδιαίρεσητουορισμούέχειπροταθείόπως“ιδιαίτεραπρόωροςτο-κετός”(<34εβδομάδες),“πολύπρόωροςτοκετός”(<30εβδομάδες)και“εξαιρετι-κάπρόωροςτοκετός”(<26εβδομάδες).Σεσχέσητώραμετοκατώτεροόριοτουπρόωρουτοκετούθαπρέπεινατονιστείότιαυτόςείναισεχρονικήσυνέχειαμετηναυτόματηέκτρωση.Έτσιτοκατώτεροόριοτουπρόωρουτοκετούείναιαυτότηςέναρξηςτηςβιωσιμότηταςτουεμβρύου,τοοποίοποικίλειαπόχώρασεχώραμε-ταξύ20και28εβδομάδων.Γενικάμιλώνταςστιςσύγχρονεςκοινωνίεςαυτόσήμε-ραλογίζεταιστις20εβδομάδες,πρακτικάόμωςαυτόθαπρέπειναθεωρείταιότιείναιστις23εβδομάδες.

Μεσπάνιεςεξαιρέσειςηακριβήςημέρατηςσύλληψηςείναιάγνωστη.Ηχρήσητηςπρώτηςημέραςτηςτελευταίαςπεριόδουγιατονυπολογισμότηςπιθανήςημε-ρομηνίαςτοκετούβασίζεταιστηνυπόθεσηότιοκύκλοςτηςεγκύουείναισταθερός28ημερών,ότικάνειωορρηξίαστομέσοτουκύκλουκαιότιείναισίγουρηγιατηντελευταίατηςπερίοδο.Όμωςπερίπουτο20%τωνεγκύωνδενθυμάταιτηντελευ-ταίατουςπερίοδο,ενώτοένατρίτοτωνγυναικώνέχουνκύκλομεγαλύτεροαπό28ημέρες2.Τοεμβρυϊκόυπερηχογράφημαείναιμίαακριβήςμέθοδοςπροσδιορισμούτηςηλικίαςκύησηςαλλάδενείναιδιαθέσιμοσεπολλέςπεριοχέςτουαναπτυσσό-μενουκόσμου3.Γενικάηηλικίατηςκύησηςκαθορίζεταιμεβάσητηντελευταίαπε-ρίοδο,ημετουπερηχογράφηματουα΄τριμήνουόπουυπάρχειδιαφοράμεγαλύτε-ρητωνεπτάημερών.

ΕΤΕΡΟΓΕνΕιΑΤΟύΠΡΟωΡΟύΤΟΚΕΤΟύ

Οπρόωροςτοκετόςδενείναιμίαομοιογενήςοντότητα,αλλάτοαποτέλεσματηςεπίδρασηςτελείωςδιαφορετικώνμεταβλητών.Αυτήηετερογένειααφοράτόσοτηναιτία,όσοκαιτηναντιμετώπισηκαιτηνέκβασητουπρόωρουτοκετού.Γιαπα-ράδειγμαμίαεκλεκτικήκαισαρικήτομήστις31εβδομάδεςείναιτελείωςδιαφορετι-κήόσοναφοράτηναιτιολογία,τηναντιμετώπισηκαιτοπεριγεννητικόαποτέλεσμα,απότηνπρόωρηρήξηυμένωνστις36εβδομάδες,ήτονπρόωροτοκετόωςαποτέ-λεσμααιμορραγίαςστις27εβδομάδες.Τοπόσοπρόωροςείναιοτοκετόςεπηρεά-ζειτηβιωσιμότητα.Ταλιγότεροώριμα5%τωνπροώρωννεογνώνευθύνονταιγιατο40%τωνπεριγεννητικώνθανάτων.Σεαντίθεσηπερισσότερααπό50%τωνπρο-ώρωνγεννιούνταιμετάτις35εβδομάδεςκαιείναιυπεύθυναγιαμόνο5%τηςπερι-γεννητικήςθνησιμότητας.Μίαάλληαιτίαετερογένειαςείναιόπωςείπαμεηαιτίατηςπροωρότητας.Οπρόωροςτοκετόςυποδιαιρείταιακόμησετοκετόωςσυνέπειακάποιαςεπιπλοκής(π.χ.αιμορραγίας),ήωςπρόωρεςσυστολές,ήπρόωρηρήξητωνυμένων.Αυτέςοιδιαφορετικέςεκδηλώσειςέχουνδιαφορετικόυπόβαθροκαιδια-φορετικήεπίπτωσησεδιαφορετικούςπληθυσμούς4,5.Περίπουτο40%τωνπροώ-ρωντοκετώνείναιαποτέλεσμαπρόωρωνσυστολών,40%πρόωρηςρήξηςυμένων

67

καιτο20%ιατρικών,ήμαιευτικώνενδείξεωνγιατοκετό.ΟΠΤείναιμίαπολυπαραγοντικήνόσος,ήκαλύτεραένασύνδρομοπουπρο-

καλείταιαπόγενετικούς,ορμονικούς,κοινωνικούςκαιπεριβαλλοντικούςπαράγο-ντεςκαιοακριβήςμηχανισμόςπρόκλησηςτουείναιτιςπερισσότερεςφορέςπολύδύσκολοναεξακριβωθεί.Μέχριπριναπόμερικάχρόνιαθεωρούσανότιηπλειονό-τητατωνΠΤήτανιδιοπαθούςαιτιολογίας.Ηπρόοδοςτηςιατρικήςστηνανίχνευσηλοιμώξεωνπουμπορείναείναιακόμακαιασυμπτωματικέςήυποκλινικέςσεσυν-δυασμόμετηνεξέλιξηστηνμελέτημικροοργανισμών(βακτηριδίων,ιών,παράσι-των)καιστοντρόποδράσηςτους(τοξίνες,ανοσολογικήαντίδραση,προσταγλαδί-νες,πρωτεάσεςκ.λπ.)βοήθησενακατανοήσουμεπολλάπράγματασχετικάμετονσημαντικόρόλοτωνλοιμώξεωνστηνπρόκλησητουΠΤ.Λόγωτηςπολυπαραγοντι-κότηταςτουοΠΤείναιδύσκολοόχιμόνοναπροβλεφθείαλλάκαιναπροληφθείήνααντιμετωπιστείκατάλληλα.

ΕΠιΠΤωΣΗΠΡΟωΡΟύΤΟΚΕΤΟύ

Οπρόωροςτοκετός(ΠΤ)αποτελείσήμερατομεγαλύτεροπρόβληματηςσύγχρο-νηςμαιευτικής.Παράτιςσημαντικέςπροόδουςπουέχουνγίνεισεαυτούςτουςτο-μείςτηςιατρικής,ηεπίπτωσητουΠΤπαραμένειαμετάβλητητατελευταία50έτη6-8. ΣτηΜ.ΒρετανίατοποσοστότουΠΤανέρχεταισε7%9καιπαραμένεισταθερόαπότο1953,απόότανδηλαδήξεκίνησανοιακριβείςκαταγραφέςτωντοκετών,ενώστηΣκωτίατοποσοστότουΠΤαυξάνεταιπροοδευτικάφτάνονταςαπό5,8%το1980σε7,6%το200510.ΣτιςΗ.Π.Α.κατάτηνπερίοδοαπότο1981έωςτο2004αυξήθηκεαπό9,5%σε12,7%11,ενώσεπολλέςαναπτυσσόμενεςχώρεςηαύξησηαυτήείναιακόμημεγαλύτερη7.ΓιαπαράδειγμαστηνΑιθιοπίατοποσοστότουΠΤκυμαίνεταιαπό11-22%καιείναιυψηλότεροναεμφανίζεταισεέφηβεςμητέρες12.ΗαύξησητουποσοστούτουΠΤτατελευταίαχρόνιαοφείλεταιστηναύξησητουμέσουόρουηλικί-αςμητρότητας,στηνευρείαδιάδοσητωνμεθόδωνυποβοηθούμενηςαναπαραγωγής,πουοδήγησεσεαύξησητουποσοστούπολύδυμωνκυήσεων,στηνκαλύτερηκατα-μέτρησή,στηναύξησητωνιατρογενώνπρόωρωντοκετώνκαιφυσικάστηνέλλειψηαποτελεσματικώνθεραπευτικώνμέτρωνγιατηναντιμετώπισητου.Tαμικρότεραποσοστάαναφέρονταιαπότιςσκανδιναβικέςχώρες,όπουγιατο2000αναφέρθηκε:Φινλανδία6,3%,Νορβηγία7,5%,Σουηδία5,8%,Δανία3,3%καιΙσλανδία3,6%.

ύΠΟΔιΑιΡΕΣΕιΣΠΡΟωΡΟύΤΟΚΕΤΟύ

ΟΠΤανάλογαμετηνηλικίακύησηςυποδιαιρείταιωςεξής:(α)ΙδιαίτεραΠΤ(<34εβδομάδες),(β)ΠολύΠΤ(<30εβδομάδες),(γ)ΕξαιρετικάΠΤ(<26εβδομά-δες),ενώκατάάλλουςέχουμε:(α)ΠολύΠΤ<32εβδομάδες),(β)ΕξαιρετικάΠΤ(<28εβδομάδες)13.Αυτόπουπρέπεινατονιστείείναιότιηπλειοψηφίατωνπρόω-

68

ρωννεογνών(60-80%)γεννιούνταιμεταξύ32-36εβδομάδωνκαιπαρ’όλοπουηθνητότητακαιηνοσηρότητατωνπρόωρωννεογνώναυτήςτηςομάδαςείναιχαμη-λή,λόγωτουυψηλούποσοστούπουκαταλαμβάνουν,ευθύνονταιγιατομεγαλύτε-ροποσοστόπεριγεννητικήςθνητότηταςσταπρόωρανεογνά14.

Εκτόςαπότηνηλικίακύησης(GA),άλλεςυποδιαιρέσειςτουΠΤ,μπορείναδι-ακριθούνανάλογαμετονμηχανισμόπαθογένεσηςτου.ΟΠΤμπορείναείναιαπο-τέλεσμα3κλινικώνκαταστάσεων:(α)ιατρογενής,(β)λόγωπρόωρηςρήξηςυμέ-νων(PPROM)και(γ)αυτόματοςήιδιοπαθής.

Οόρος«ιατρογενής»ΠΤχρησιμοποιείταιγιακαταστάσειςόπουηπρογραμ-ματισμένηγέννησητουεμβρύουπρόωραεπιλέγεταιπροςόφελοςτηςυγείαςτουεμβρύουήτηςμητέρας.Βέβαια,υπάρχεικάποιοςβαθμόςεπικάλυψηςιατρογενούςκαιαυτόματουΠΤ,αφούοιμηχανισμοίτωνδύοαυτώντύπωνΠΤμπορείνασυμπί-πτουν.Έτσι,ανμίαγυναίκαπροσέλθειμεκλινικήσυμπτωματολογίααποκόλλησηςτουπλακούνταστις35-36εβδομάδεςτηςκύησης,μπορείνααποφασιστείότιθαπρέπειναπροχωρήσουμεσεπρόκλησητοκετούήκαισαρικήτομή,λόγωτωνπιθα-νώνκινδύνωνγιατοέμβρυοήτημητέρα.Αντίστοιχα,όμωςανδενπαρεμβαίναμε,είναιπιθανόνλόγωτηςαιμορραγίαςηγυναίκαναέμπαινεσεΠΤκαιαντίγιαιατρο-γενήΠΤναείχαμεαυτόματοΠΤ15,16.ΠολλοίσυμπεριλαμβάνουνστοναυτόματοΠΤτόσοτονιδιοπαθήΠΤ,όσοκαιτηνπρόωρηρήξηυμένων,διαχωρίζοντάςτουςαπότονιατρογενήΠΤ.Αυτόσυμβαίνεικυρίωςγιατίσυχνά,πριναπότηνPPROMπρο-ηγούνταιπρόωρεςσυσπάσειςτηςμήτρας,όπωςσυμβαίνειστονιδιοπαθήΠΤ.Όμωςείναιπροτιμότερο,προκειμένουγιατηναποφυγήσυγχύσεωνναδιαχωρίζουμεμετα-ξύτουςαυτέςτις3κλινικέςεκδηλώσειςτουΠΤ.Άλλωστε,γιατηνίδιαπερίπτωσηκύησηςμίαδιαφοράστηνώραπουδιήρκησεημεταφοράτηςεγκύουστονοσοκο-μείο,ανάλογαμετοπόσοαπείχετονοσοκομείο,καιηπιθανήδιαφοράστηνποιό-τηταήστιςμεθόδουςτηςιατρικήςπερίθαλψηςπουχορηγήθηκεστηνέγκυοκατάτοντοκετό,μπορείναοδηγήσουνσεδιαφορετικέςκλινικέςεκδηλώσειςτουΠΤ14.

ΣύμφωναμεμίαμελέτητωνMeisκαισυν.(PretermPredictionStudy)οιπιοσυχνέςαιτίεςιατρογενούςΠΤείναι:ανωμαλίεςτουπόρουτουMuller,πρωτεϊνου-ρίαστις<24εβδομάδες,ιστορικόχρόνιαςυπέρτασης,ιστορικόπροηγούμενουια-τρογενούςΠΤ,πνευμονικήπάθηση,ιστορικόαυτόματουΠΤ,ηλικία>35ετών,μαύ-ρηφυλή,εργασίακατάτηνεγκυμοσύνη17.ΣύμφωναμετουςAnanthκαιVintzileosησυχνότηταPPROM,αυτόματουΠΤκαιιατρογενούςΠΤκυμαίνεταιμεταξύ8,5-51,2%,27,9-65,4%και20,0-38,3%αντίστοιχακαισυγκεκριμέναγιατιςΗΠΑ,69%ήταναυτόματοςΠΤκαι31%ιατρογενής,ενώγιατιςδίδυμεςκυήσειςταποσοστάαυτάείναι44%γιααυτόματοΠΤκαι56%γιαιατρογενήΠΤ18.

ΈναάλλοσημαντικόγεγονόςιατρογενούςΠΤ,ανκαιόχιτόσοσυχνό,αποτε-λείηπερίπτωσηεγκύωνπουέχουνπρογραμματιστείγιαΚΤ(π.χ.στις39εβδομά-δες)καιπαρουσιάζονταιμεσυμπτώματαΠΤ.ΤομεγαλύτεροποσοστόγυναικώνπουπροσέρχονταιμεσυμπτώματαΠΤδενθαγεννήσουνπρόωρα(90%απόαυτές

69

τιςγυναίκεςδενθαγεννήσουνεντός7ημερώνκαι75%θαέχουντελείομηνεςκυ-ήσεις).Παρ’όλααυτά,ότανμίαγυναίκαπουέχειπρογραμματιστείγιαΚΤγιαπ.χ.ισχιακήπροβολήπροσέρθειμεσυσπάσειςμήτραςστις33-34εβδομάδεςείναιπολύπιθανόνναεπισπευσθείηΚΤ,χωρίςναγνωρίζουμεεάνθαγεννούσανπρόωρατε-λικάεφόσονδενπαρεμβαίναμε.

Τέλος,εκτόςαπότηνGAκαιτηνκλινικήεκδήλωσητουΠΤ,υποδιαιρέσειςτουΠΤμπορείναδιακριθούνκαιανάλογαμετοβάροςγέννησηςτουεμβρύου.ΌμωςαπόόλεςαυτέςτιςκατηγορίεςηGAέχεικαθιερωθείωςημονάδααναφοράςγιατηνπρόγνωσηκαιτοαποτέλεσματουΠΤ,σεσυνδυασμόμερικέςφορέςμετοβά-ροςγέννησηςτουεμβρύου.

ΚΟινωνιΚΟβιΟΛΟΓιΚΟιΠΑΡΑΓΟνΤΕΣΚΑιΠΡΟωΡΟΣΤΟΚΕΤΟΣ

Τατελευταία30χρόνιαπολλέςδιεθνείςμελέτεςέδειξανμίααυξανόμενηεπί-δρασηδιαφόρωνκοινωνικοβιολογικώνπαραγόντωνστηνεπίπτωσητουπρόωρουτοκετού.

Ηλικία και τόκος

Ηνεαρήηλικίατηςεγκύου(<20έτη),καθώςκαιηηλικία>35έτηέχουνενο-χοποιηθείωςπαράγοντεςκινδύνουγιαπρόωροτοκετό19.Μπορούμεέτσιναυποθέ-σουμεότιημείωσητουαριθμούτωντοκετώναπόέφηβεςίσωςελάττωνετοναριθ-μότωνπροώρωντοκετών.

Έχειπαρατηρηθείότιγυναίκεςστηνπρώτηεγκυμοσύνητουςέχουνμεγαλύτερηπιθανότηταγιαπρόωροτοκετό.Παλαιότερεςμελέτεςείχανεπίσηςδείξειπαρόμοιασυσχέτισημετηνπολυτοκία.Όμως,οιBakketingκαιHoffmanέδειξανότιτοαποτέ-λεσμααυτόήταντεχνητό20.Στηνπραγματικότηταηανάλυσήτουςέδειξεότιοκίν-δυνοςγιαπρόωροτοκετόελαττωνότανπροοδευτικάμετάαπόκάθετελειόμηνοτο-κετό.Δενείναιγνωστόεάναυτόισχύειγιαπολυτόκεςμεπερισσότερααπό4παιδιά.

Οικογενειακή κατάσταση

Ησυσχέτισημεταξύοικογενειακήςκατάστασηςκαιπρόωρουτοκετούείναιδι-αφορετικήσεδιάφορεςηλικιακέςομάδες.Οιανύπανδρεςγυναίκεςέχουνελαφρώςαυξημένεςπιθανότητεςγιαπρόωροτοκετό.Τοναείναικάποιαπαντρεμένημπορείνασημαίνειμεγαλύτερηβοήθειακαιλιγότεροstress,έτσιώστεκατάβάσηαυτοίοιπαράγοντεςναεπηρεάζουνκαιτονσχετικόκίνδυνο.

Εθνότητα και φυλή

ΗεπίπτωσητουπρόωρουτοκετούείναιμεγαλύτερηστιςΑφρο-Αμερικάνεςσεσχέσημετιςλευκές,όμωςείναιδύσκολοναδιευκρινιστείεάναυτόοφείλεταισεγε-

70

νετικήδιαφορά,ήσεδιαφορετικούςκοινωνικο-οικονομικούςπαράγοντες21.Όμωςπαρόμοιαμετιςλευκέςοιμαύρεςγυναίκεςδενείναιπιαμίαομοιογενήςομάδα.Εί-ναιενδιαφέρονότιστοπροσωπικότωνενόπλωνδυνάμεωντωνΗΠΑόπουπρο-φανώςυπάρχειίσηιατρικήπαρακολούθηση,βρέθηκεμικρότερηδιαφοράμεταξύλευκώνκαιμαύρωνεγκύων22.ΣτηΣουηδίαόπουτοεπίπεδοιατροφαρμακευτικήςπερίθαλψηςείναιπολύυψηλό,μετανάστριεςαπότηνΑφρικήείχανπαρόμοιαπο-σοστάπροωρότηταςμεμετανάστριεςαπότονυπόλοιποτρίτοκόσμο,αλλάκαιμετιςίδιεςτιςΣουηδέζες23.

Ηεθνότηταδενμπορείνααλλάξειαλλάείναιδυνατόναπροσδιορίσειθέματαόπωςπρόσβασησειατρικήφροντίδαήδιαφορέςστηφυσικήιστορίατουπρόωρουτοκετού.Φαίνεταιπωςεάνεξαιρέσουμεάλλεςμεταβλητές,ηφυλήκαιηεθνότηταδενσυσχετίζονταισημαντικάμετονκίνδυνογιαπρόωροτοκετόκαιείναισημαντι-κέςμόνοωςδείκτεςγιαάλλουςκοινωνικούςκινδύνουςκαιτρόπουςσυμπεριφοράς24.

Κάπνισμα

Είναιγνωστόότιτοκάπνισμακατάτηδιάρκειατηςκύησηςελαττώνειτοβάροςγέννησης.Αυτότοαποτέλεσμαεπιδεινώνεταιόσοαυξάνειηηλικίατηςεγκύου,μεμίααύξησηπερίπουκατάπέντεφορέςσεκαπνίστριεςάνωτων35ετών25.Οικαπνί-στριεςεμφανίζουνεπίσηςμεγαλύτερηεπίπτωσηπροδρομικούπλακούντα,πρόωρηςαποκόλλησηςπλακούντακαιπρόωρηςρήξηςυμένων,επιπλοκέςπουπροδιαθέτουνγιαπρόωροτοκετό26.Ημετα-ανάλυσηαρκετώνμελετώνέδειξεότιημέτριαελάτ-τωσητουκαπνίσματοςείχεωςσυνέπειατηναύξησητουβάρουςγέννησηςτωννε-ογνών,αλλάδενείχεκαμίαεπίδρασηστηνεπίπτωσητουπρόωρουτοκετού27.Αυτόδεναποκλείειτησυσχέτισημεταξύκαπνίσματοςκαιπρόωρουτοκετούγιατίηπα-ρέμβασηστοκάπνισμαήτανμικρή.

Άγχος

ΔύομελέτεςαπότηΔανίακαιτηΜεγάληΒρετανίασυνέδεσαντοάγχοςκαιδιάφορασημαντικάγεγονότατηςζωήςμετονπρόωροτοκετό28.Παρόλααυτάαρκε-τέςμελέτεςσχετικάμετηνπρόσθετηκοινωνικήυποστήριξηκατάτηνκύηση,απέ-τυχανναδείξουνκάποιοευεργετικόαποτέλεσμασεσχέσημετονπρόωροτοκετόκαιτηνπεριγεννητικήθνησιμότητα29.

Εργασία

Τακτικήμέτριαάσκησησυσχετίζεταιμεμείωσητηςεπίπτωσηςπρόωρουτοκε-τούκατάτρείςφορές.Γενικά,λόγωμεθοδολογικώνπροβλημάτωνυπάρχουναρκετέςανακρίβειεςστιςμελέτεςπουαφορούντηνεργασία,τηναπασχόλησηκαιτηφυσικήδραστηριότητακατάτηνκύηση.Αρκετέςμελέτεςέχουνδείξεισυσχέτισητηςκόπω-σηςαπότηνεργασίαμετονπρόωροτοκετό30,31.Ανκαιστοπαρελθόνείχεσυσχετι-σθείοπρόωροςτοκετόςμετηνορθοστασίακαιτοβάδισμακατάτηνεργασία,νεό-

71

τεραδεδομέναδείχνουνότιδενυπάρχεισχέσητηςβαρύτηταςτηςεργασίαςμετονπρόωροτοκετόεκτόςεάνηέγκυοςεργάζεταιπάνωαπό100ώρεςεβδομαδιαίως32.

Διατροφή

Αρκετέςενδείξειςσυνδέουντηνκακήδιατροφήκαιτηχρόνιαστέρησημεέμ-βρυαυπολειπόμενουβάρους,αλλάόχιαπαραίτηταμεπρόωροτοκετό.Μελέτεςσχε-τικέςμεπαρέμβασηστηδιατροφήδενέδειξανκάποιαμείωσηστηνεπίπτωσητουπρόωρουτοκετούμετηβελτίωσητηςδιατροφής.

Σωματότυπος της εγκύου

Ησυσχέτισημεταξύβάρουςτηςεγκύουκαιπρόωρουτοκετούδενείναιστα-θερή.ΣεμελέτηαπότιςΗΠΑδενβρέθηκεσχέσημεταξύτουύψουςτηςεγκύουκαιτουπρόωρουτοκετού,αλλάτόσοτοχαμηλόβάροςτηςεγκύου,όσοκαιτομεγά-λοβάροςήημεγάληαύξησητουσωματικούβάρους,είχαναυξημένοκίνδυνογιαπρόωροτοκετό33.

Μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων

Μετάαπόπολυπαραγοντικήανάλυσησημαντικήαύξησηστηνεπίπτωσητουπρόωρουτοκετούπαρατηρήθηκεμόνοόταντοδιάστημαμεταξύτοκετούκαιτε-λευταίαςπεριόδουτηςεπόμενηςεγκυμοσύνηςήτανμικρότεροαπότρείςμήνες34.

Αλκοόλ, καφές, ναρκωτικές ουσίες

Ησχέσητηςκατανάλωσηςαλκοόλκαιπρόωρουτοκετούείναιαδιευκρίνιστη.Αυτήθαπρέπειναδιαχωριστείαπότησχέσημεταξύαλκοόλκαιχαμηλούβάρουςγέννησηςνεογνών.Παρόμοιαθαπρέπειναδιαχωριστείηκατανάλωσηαλκοόλπριντηνκύηση,μεεκείνηκατάτηδιάρκειατηςκύησης.Σεσχέσημετηνκατανάλω-σηκαφέέχειπαρατηρηθείμίααύξησητηςπρόωρηςρήξηςυμένωνκατάδύοφορέςανάλογαμετιςποσότητεςπουκαταναλώνονταιστοα΄τρίμηνο35.Ηχρήσηναρκω-τικώνόπωςηκοκαΐνησχετίζεταιμεαύξησητηςεπίπτωσηςτουπρόωρουτοκετούκατά2,5περίπουφορές.Αυτόοφείλεταιστηναύξησητωνκυκλοφορούντωνκατε-χολαμινών,αλλάκαιστηναυξημένηκατά4με5φορέςεπίπτωσητηςπρόωρηςαπο-κόλλησηςπλακούντα36.Ηεξάρτησηαπόταναρκωτικάείναιχωρίςαμφιβολίαέναςπαράγονταςκινδύνουγιαπρόωροτοκετό.

ΤΟΚΟΛύΣΗ

Α)β-ΑνΔΡΕνΕΡΓιΚΟιΑΓωνιΣΤΕΣ

Οιβ-ανδρενεργικοίαγωνιστέςείναιτοκολυτικοίπαράγοντεςπαρόμοιαςδομής

72

μετιςενδογενείςκατεχολαμίνες.Δρούνδιεγείρονταςτουςβ-ανδρενεργικούςυπο-δοχείςτηςμήτραςκαιάλλωνοργάνων.ΗΙσοξουπρίνηήτανοπρώτοςπαράγονταςπουχρησιμοποιήθηκεωςτοκόλυσηπριν35χρόνια.Σήμεραταπιοευρέωςχρησι-μοποιούμενατοκολυτικάείναιηριτοδρίνηκαιητερβουταλίνη.Άλλοιπαράγοντεςλιγότεροχρησιμοποιούμενοιείναιηεξοπρεναλίνη,ηφενοτερόλη,ηνυλιδρίνη,ησαλβουταμόλη,ημετοπροτερανόλη,ηαλβουτερόληκαιηορσιπρεναλίνη.

Μηχανισμός δράσης

Υπάρχουνδύοτύποιβ-ανδρενεργικώνυποδοχέων:οιβ1πουανευρίσκονταιστηνκαρδιά,τολεπτόέντεροκαιτονλιπώδηιστόκαιείναιυπεύθυνοιγιατηναύ-ξησητηςκαρδιακήςσυχνότητος,τηνθετικήινότροπηκαιχρονότροπηδράσηκαιτηναύξησητωνελεύθερωνλιπαρώνοξέωνκαιοιβ2υποδοχείςπουανευρίσκονταιστομυομήτριοσταλείαμυϊκάκύτταρατωναγγείων,τοδιάφραγμακαιταβρογχιό-λιακαιείναιυπεύθυναγιατηναγγειοδιαστολή,τηνβρογχοδιαστολή,τηνγλυκογο-νόλυσηκαιτηνχάλασητουμυομητρίου.Παρ’όλοπουταβ-συμπαθητικομιμητικάτοκολυτικάφάρμακαέχουνπαρασκευασθείειδικάγιαναδιεγείρουντουςβυποδο-χείςστομυομήτριοέχουνκαικάποιαβ1ανδρενεργικήδράσηκαισεαυτήνοφείλο-νταιοιπαρενέργειεςκαιοιεπιπλοκέςτους.

Ταφάρμακααυτάσυνδέονταιστουςβ2ανδρενεργικούςυποδοχείςτουμυομη-τρίουπροκαλώνταςέτσιενεργοποίησητουενζύμουαδενυλκυκλάσηηοποίαοδηγείσεαύξησητουενδοκυττάριουcAMPτοοποίομετησειράτουαναστέλλειτηδρά-σητουενζύμουκινάσητηςμυοσίνηςμέσωαπ’ευθείαςφωσφορυλίωσηςκαθώςκαιελαττώνονταςτηνσυγκέντρωσητουενδοκυττάριουασβεστίου.Αποτέλεσμααυτώντωνκυτταρικώναντιδράσεωνείναιηδιαταραχήτηςαλληλεπίδρασηςακτίνης–μυο-σίνηςοπότεαναστέλλεταιησύσπασητουμυομητρίου37,38.

Φαρμακοκινητική

Ηριτοδρίνηκαιητερβουταλίνηεκκρίνονταιμεταούραωςέχουν,ήμεταβολίζο-νταισεανενεργήμόριαστοήπαρ.Περνούντονπλακούνταταχέωςκαιμπορείναπρο-καλέσουνβ-ανδρενεργικήδιέγερσητουεμβρύου.Οιεμβρυϊκέςσυγκεντρώσειςτουφαρμάκουείναιπερίπου30%χαμηλότερεςαυτώντηςμητέραςμετάαπό2ώρεςέγχυ-σηςαλλάπλησιάζουνταμητρικάεπίπεδαμετάαπόμακρύτερεςπεριόδους.Φαίνεταιότιηδραστικότητατωνπαραγόντωναυτώνστηχάλασητουμυομητρίουπεριορίζεταισεμικράχρονικάδιαστήματα.Πέραναυτώναναπτύσσεταιανθεκτικότηταστηδράσητους.Χορηγούνταιενδοφλεβίως,ενδομυϊκώς,υποδορίωςκαθώςκαιαπότοστόμα.

Επιπλοκές

μητρικές:Ψυχικέςδιαταραχέςκαιδιαταραχέςαντίληψης,νευρικότητα,πο-νοκέφαλος,ναυτία,εμετός,πυρετός,παραισθησίες,υπεργλυκαιμία,διαβητικήκε-τοξέωση,υπερινσουλιναιμία,υπεργαλακτοζαιμία,υποκαλιαιμία,υπασβεστιαιμία,

73

ολιγουρία,κατακράτησηύδατος.διαταραχήθυρεοειδούς,αύξησητρανσαμινασών,πνευμονικόοίδημα,ταχυκαρδία,αίσθημαπαλμών,υπόταση,καρδιακήανεπάρκεια,ισχαιμίαμυοκαρδίου,αρρυθμία,στηθάγχη,ΗΚΓικέςδιαταραχές,εξάνθημα,παρα-λυτικόςειλεός,θάνατος.

Εμβρυϊκές:Ταχυκαρδία,αρρυθμίες,ισχαιμία,υπερτροφίαμυοκαρδίου,καρ-διακήανεπάρκεια,καρδιοτοκογραφικέςδιαταραχές,υπερτροφίαενδοκοιλιακούδι-αφράγματος,υπεργλυκαιμία,υπερινσουλιναιμία,διαταραχέςμητροπλακουντιακήςκυκλοφορίας,εμβρυϊκόςθάνατος.

νεογνικές:Ταχυκαρδία,υπασβεστιαιμία,υπογλυκαιμία,υπερχολεριθριναιμία,παροδικέςΗΚΓικέςδιαταραχές,ισχαιμίαμυοκαρδίου,αρρυθμίες,υπόταση,περι-καιενδοκοιλιακήαιμορραγία,ελάττωσησυσπαστικότητοςμυοκαρδίου.

Συμπερασματικά,ανατρέχονταςστηβιβλιογραφία,οιβ-ανδρενεργικοίαγωνι-στέςείναιαποτελεσματικάτοκολυτικάφάρμακαγιαπερίοδο24-48ωρών.Καμίαεργασίαέωςκαισήμεραδενκατάφερενακαταδείξεικάποιοσημαντικόπλεονέκτη-μαμετηχρήσητουςπάνωστηνπεριγεννητικήθνητότητα,θνησιμότητα,στηνπα-ράτασητηςκύησηςέωςτοτέρμακαθώςκαιστοσωματικόβάρος.Οιεπιπλοκέςπουσυνοδεύουντηχρήσητουςείναισχετικάσυχνέςκαιπολλέςφορέςεπικίνδυνεςγιατηζωή.Δεδομέναπουναυποστηρίζουντηνperosσυνεχήλήψητωνβ-μιμητικώνωςυποστηρικτικήμακροχρόνιαθεραπείαδενυπάρχουν.Αντιθέτωςηχρόνιαέκθε-σημπορείναοδηγήσεισεανάπτυξηανθεκτικότητοςστηντοκολυτικήτουςδρά-ση.Επομένωςηχορήγησήτουςπρέπειναπεριορίζεταισεχρονικόδιάστημα24-48ωρώνμέχριςότουδράσουντακορτικοστεροειδή39,40.

β)ΑνΑΣΤΟΛΕιΣΤΗΣΣύνθΕΣΗΣΤωνΠΡΟΣΤΑΓΛΑνΔινων(NSAIDS)

Μηχανισμός δράσης

Ταφάρμακααυτάδρουναναστέλλονταςκυρίωςτηνκυκλοοξυγενάσηαλλάκαιάλλαένζυμαπουεμπλέκονταιστησύνθεσητωνπροσταγλανδινώνκαιμερικάπα-ρεμποδίζουντηνσύνδεσητηςπροσταγλανδίνηςστοκύτταρο41.Ηινδομεθακίνηεί-ναιέναςαπότουςισχυρότερουςαναστολείς.Μεταβολίζεταιεκτενώςστοήπαρκαιένα10%εκκρίνεταιωςέχειμεταούρα.Περνάταχέωςτονπλακούνταφτάνονταςμέσασε2ώρεςτο50%τωνμητρικώνεπιπέδωνστοέμβρυο,ενώ,στις6ώρεςταεπίπεδαεξισώνονται.Οχρόνοςημίσειαςζωήςτουφαρμάκουστοέμβρυοείναι14,7ώρεςενώστημητέρα2,2ώρες,υποδηλώνονταςπιθανώςτηνανωριμότητατωνεμ-βρυϊκώνηπατικώνενζύμων.

Επιπλοκές

μητρικές:Γαστρεντερικέςδιαταραχές,έκπτωσηνεφρικήςλειτουργίας,επει-σόδιαυπέρτασης.Ηχρήσητηςπάνωαπό7ημέρεςσυνοδεύεταιαπόαυξημένοκίν-

74

δυνοεμφάνισηςψύχωσης,κατάθλιψης,ζάλης,πονοκεφάλου.Εμβρυϊκές–νεογνικές:Ολιγάμνιο,σύγκλεισηβοτάλειουπόρουστοέμβρυο,

καθώςκαιπαραμονήβοτάλειουστονεογνόανθεκτικήστη ινδομεθακίνη,παλιν-δρόμησηαίματοςμέσωτηςτριγλώχινος,πνευμονικήυπέρταση,βρογχοπνευμονι-κήδυσπλασία,εγκεφαλικήενδοκοιλιακήαιμορραγία,νεκρωτικήεντεροκολίτιδα,έκπτωσηνεφρικήςλειτουργίας,υπερχολεριθριναιμίανεογνού,νεογνικόςθάνατος.

Οικίνδυνοιτωνεπιπλοκώναυτώνμειώνονταισημαντικάαντοφάρμακοχορη-γηθείγιαχρονικόδιάστημαμικρότεροτων72ωρώνκαιπεριοριστείσεηλικίακύη-σηςμικρότερητων32εβδομάδωνενώαυξάνουνεάνχορηγηθούνμέσασε48ώρεςαπότοντοκετό.Γιατολόγοαυτόγίνεταισυνεχήςπροσπάθειαναβρεθούναναστο-λείςπροσταγλανδινώνακόμηπερισσότεροεξειδικευμένοιχωρίςτηνπληθώρααυ-τώντωνπαρενεργειών.

Γ)θΕιΪΚΟμΑΓνΗΣιΟ

Μηχανισμός δράσης

Ωςτοκολυτικόςπαράγονταςτοθειϊκόμαγνήσιοδρακαταστέλλονταςτημε-τάδοσητουνευρικούερεθίσματοςστομυομήτριοκαθώςκαιμεαπ’ευθείαςδρά-σηστομυομήτριο.Αυξημέναεπίπεδαμαγνησίουελαττώνουντηναπελευθέρωσητηςακετυλχολίνηςαπότακινητικάάκρατωννευρώνωνμέσαστηννευρομυϊκήσύναψη.Επιπρόσθετα.προλαμβάνειτηνεισροήασβεστίουστουςνευρώνεςκαιεπομένωςμπλοκάρει αποτελεσματικά τημετάδοση του ερεθίσματος 42.Ακόμητομαγνήσιοδραωςανταγωνιστήςτουασβεστίουσεκυτταρικόεπίπεδοκαιστονεξωκυττάριοχώρο43.Αυξημέναεπίπεδαμαγνησίουπροκαλούνυπασβεστιαιμίαμέσωτηςκαταστολήςτηςπαραθορμόνηςκαιμέσωαυξημένηςνεφρικήςαπώλει-ας.Μαγνήσιοκαιασβέστιοεπαναρροφώνταισεκοινόσημείομέσαστανεφρικάσωληνάρια, επομένωςυπερμαγνησιαιμίαπροκαλείυπασβεστιαιμίαμέσωελατ-τωμένηςεπαναρρόφησης.ΕπιπρόσθεταμαγνήσιοκαιασβέστιοανταγωνίζονταιγιατιςθέσειςσύνδεσηςτουασβεστίουσεκυτταρικόεπίπεδοπροκαλώνταςέτσιελάττωσητωνεπιπέδωντηςATPαναστέλλονταςέτσιτηνενεργοποίησητουσυ-μπλέγματοςακτίνης–μυοσίνης.Υποστηρίζεταιέτσιότιητοκολυτικήδράσητουμαγνησίουασκείταιμέσωανταγωνισμούτουασβεστίουκαιβελτίωσητηςυπα-σβεστιαιμίαςσεασθενείςπουλαμβάνουνθειϊκόμαγνήσιο,προκαλείέναρξηωδι-νών.Ακόμηόμωςοακριβήςμηχανισμόςδράσηςτουωςτοκολυτικόφάρμακοδενείναιπλήρωςξεκάθαρος.

Επιπλοκές

Mητρικές:Υποθερμία,αγγειοδιαστολή,εξάνθημα,ναυτία,έμετος,αίσθημαπαλμών,πονοκέφαλος,διαταραχέςμετάδοσηςερεθίσματοςστομυοκάρδιο,ισχαι-

75

μία, ανακοπή, υπόταση, υποτονία, λήθαργος, ξηρότηταστόματος, κνησμός, κα-ταστολήαναπνευστικού, οπτικές διαταραχές, ζάλη, δυσκοιλιότητα, πνευμονικόοίδημα,ελάττωσηοστικήςμάζας,παραλυτικόςειλεός,τετανία,εμφανήςμυϊκήπα-ράλυση,θάνατος.

eμβρυικές:Ελαττωμένεςαναπνευστικέςκινήσεις,μειωμένημεταβλητότητακαρδιακήςσυχνότητος,ελαττωμένηεμβρυϊκήανταπόκρισησεεξωτερικάερεθίσμα-τα,μεταβολέςστοDopplerτηςμέσηςεγκεφαλικήςαρτηρίας.

νεογνικές:Υπο-ήυπερασβεστιαιμία,υπερμαγνησιαιμία,κινητικέςδιαταρα-χές,υποτονικότητα,καταστολήαναπνευστικού,ειλεόςαπόμυκώνιο,αφαλάτωσηοστών,συγγενήςραχίτιδα,νευρομυϊκόςαποκλεισμόςμεγενταμικίνη,βαρειάυπό-τασημενιφεδιπίνη.

Πρέπεινααναφερθείόμωςότιοιεπιπλοκέςαυτέςεμφανίζονταικυρίωςσεαυ-ξημένεςδόσειςμαγνησίουοιοποίεςδενχρησιμοποιούνταισυνήθωςγιατοκόλυσηαλλάγιαθεραπείαπροεκλαμψίας.

Συμπερασματικά,παρ’όλοπουοιτυχαιοποιημένεςμελέτεςδείχνουνπαρόμοιααποτελέσματα,συγκρινόμενομετουςυπόλοιπουςτοκολυτικούςπαράγοντεςκαμιάμελέτηδενκατάφερεναδείξειβελτίωσητηςνεογνικήςεπιβίωσηςμετοθειϊκόμα-γνήσιοωςτοκολυτικόπαράγοντα.Μερικοίδεερευνητέςυποστηρίζουνότιτοθειϊκόμαγνήσιοσεασφαλείςδόσειςείναιαναποτελεσματικόωςτοκολυτικόςπαράγοντας.

Δ)ΑνΤΑΓωνιΣΤΕΣΑΣβΕΣΤιΟύ

Μηχανισμός δράσης

Οιανταγωνιστέςασβεστίουδρουνκυρίωςκαταστέλλονταςτηνείσοδοτωνιό-ντωνασβεστίουδιάμέσω τηςκυτταρικήςμεμβράνης.Οβαθμός ενεργοποίησηςτωνσυσταλτώνπρωτεϊνώντωνλείωνμυϊκώνινώνσυνδέεταιάμεσαμετιςαλλα-γέςστηνσυγκέντρωσητουασβεστίουστοκυτταρόπλασμα.Ησυγκέντρωσηαυξά-νεταιμετηνείσοδοτουασβεστίουμέσωκαναλιών,ηεπιτρεπτικότητατωνοποίωνεξαρτάταιείτεαπότοφορτίοτάσηςείτεαπότουςυποδοχείςτηςμεμβράνης.Ασβέ-στιοεπίσηςελευθερώνεταιαπόενδοκυττάριεςπλευρέςσύνδεσης,όπωςηέσωεπι-φάνειατηςκυτταρικήςμεμβράνηςκαθώςκαιτοενδοπλασματικόδίκτυοκαιταμι-τοχόνδρια.Αύξησητουελεύθερουασβεστίουοδηγείσεαύξησητηςσύνδεσήςτουμετηνπρωτεΐνηκαλμοδουλίνηηοποίαστηνσυνέχειαφωσφορυλιώνεικαιενεργο-ποιείτηνκινάσητηςμυοσίνης,οπότεενεργοποιείταιημυοσίνηκαισυστέλλεται.Πιστεύεταιότιοιαναστολείςασβεστίουδρουνστακανάλιαασβεστίουαναστέλλο-νταςτηνείσοδοτουεξωκυττάριουασβεστίουοπότεδιακόπτεταιηδιεγερσιμότητακαιησυστολήτουμυομητρίου43-45.

Ηνιφεδιπίνηκαιηνικαρδιπίνηείναιοιπιοεκλεκτικοίαναστολείςασβεστίουπουπροκαλούνχάλασητουμυομητρίουμετιςλιγότερεςεπιδράσειςστηνκαρδιά.Η

76

νιφεδιπίνηαπορροφάταιταχέωςκαισχεδόνολοκληρωτικάμετάαπόperos,ήυπο-γλώσσιαχορήγηση.Ηβιοδιαθεσιμότητάτηςείναιπερίπου60%,μεταβολίζεταιδεσχεδόνεξ’ολοκλήρουστοήπαρ.

Επιπλοκές

μητρικές:Αγγειοδιαστολή,ερυθρότητα,υπόταση,πονοκέφαλος,ζάλη,ναυ-τία,ηπατοτοξικότητα.

Εμβρυϊκές-νεογνικές:Παρ’όλοπουταπειραματικάδεδομέναέωςτώραεί-ναιιδιαίτεραανησυχητικάόσοναφοράτιςεπιπλοκέςσταέμβρυακαιτανεογνά,ημέχριτώρακλινικήεμπειρίαείναικαθησυχαστική.

Ε)ΑνΤΑΓωνιΣΤΕΣΟΞύΤΟΚινΗΣ(AToSIBAN)

Μηχανισμός δράσης

Οιανταγωνιστέςοξυτοκίνηςδρουνανταγωνιζόμενοιτηνοξυτοκίνηστηνσύν-δεσήτηςμετουςυποδοχείςτηςκυτταρικήςμεμβράνηςτωνμυομητρικώνκυττά-ρων,καθώςκαιτουςυποδοχείςτουφθαρτούκαιτωνεμβρυϊκώνμεμβρανών,ανα-χαιτίζοντας έτσι τηναπελευθέρωσηπροσταγλανδινώνμέσω τηςοξυτοκίνηςαπ’τουςιστούςαυτούς46.

Παρενέργειες-επιπλοκές

Ήπιααντιδιουριτικήδράση,ναυτία,έμετος,πονοκέφαλος,στηθάγχη,αρθραλ-γίες,ατονίαμήτρας,ουρολοίμωξη.

Τοatosibanδιαπερνά τονπλακούντααλλάως τώραδενυπάρχουνστοιχείαπουναυποδηλώνουνκάποιαπιθανήμετάλλαξηήκαρκινογένεσησεinvitroκαιinvivoδοκιμασίες.

ΣΤ)ΔΟΤΕΣΟΞΕιΔιΟύΤΟύΑΖωΤΟύ

Μηχανισμός δράσης

Οιδότεςτουοξειδίουτουαζώτουόπωςητρινιτρικήγλυκερόλη,προκαλούνχάλασητουμυομητρίουαπελευθερώνονταςοξείδιοτουαζώτουτοοποίοστησυ-νέχεια,όπωςαναφέρθηκεήδη,μετατρέπειτηντριφωσφορικήγουανοσίνη(GTP)σεκυκλικήμονοφωσφορικήγουανοσίνη(cGMP)47.

Παρενέργειες-Επιπλοκές

Ηκυριότερηπαρενέργειαπουέχειαναφερθείείναιηκεφαλαλγίακαισπανιό-τεραυπόταση,ναυτία,έμετος.

77

ΠΡΟβΛΕΨΗΤΟύΠΡΟωΡΟύΤΟΚΕΤΟύ

Ηπροσπάθειαγιατηνπρόληψη,ήτημείωσητουπρόωρουτοκετούέχειδύοσκέλη:α.πρόληψητηςέναρξηςτουπρόωρουτοκετού(προενεργητική),καιβ.δι-ακοπήτηςδιαδικασίαςτουπρόωρουτοκετού(ενεργητική).Ηεπιτυχίαήόχιτουπρώτουσκέλουςεξαρτάταιαπότηδυνατότητατηςπρόβλεψης,αλλάκαιαπότηνκατανόησητουπαθογενετικούμηχανισμούτουπρόωρουτοκετού.Ηπρόγνωσητουπρόωρουτοκετούσυνήθωςβασίζεταισεδιάφορασυστήματαυπολογισμούτουκιν-δύνου,ήσεδείκτεςπουπιθανολογούντονπρόωροτοκετό.Εδώθααναφερθούμεμόνοστασυστήματαυπολογισμούκινδύνου(γιαιστορικούςλόγους)καιστηνυπε-ρηχογραφικήεκτίμησητουτραχήλουκαιτηνεμβρυικήφιμπρονεκτίνη(γιατίείναιοιμόνοιδείκτεςπουχρησιμοποιούνταισήμερα)

ΣύΣΤΗμΑΤΑύΠΟΛΟΓιΣμΟύΚινΔύνΟύ

Διάφοροιπαράγοντεςέχουνσυσχετισθείμεπρόωροτοκετό(πίνακας1).Ήτανλοιπόνλογικόναγίνειηυπόθεσηότιανοιπαράγοντεςαυτοίσυνδυασθούνθαμπο-ρούσαμεναεντοπίσουμετιςεγκύουςεκείνεςοιοποίεςέχουναυξημένοκίνδυνογιαπρόωροτοκετό.

Πίνακας1.ΠαράγοντεςσχετιζόμενοιμεπρόωροτοκετόΔημογραφικοί παράγοντες

μαιευτικό ιστορικό

Επιπλοκές παρούσαςκύησης

Ηλικία Θεραπευτικήέκτρωση ΑιμορραγίαΎψος Αποβολή ΥπέρτασηκυήσεωςΒάρος Πρόωροςτοκετός ΠολύδυμοςκύησηΤόκος Συγγ.ανωμαλίεςμήτρας ΕμβρυϊκέςανωμαλίεςΟικονομικήκατάσταση Υποτροπιάζουσεςουρολοιμώξεις ΥδράμνιοΔιατροφικοίπαράγοντες ΟλιγάμνιοΚάπνισμα Κοιλιακόχειρουργείο

Λοίμωξη

Έναςμεγάλοςαριθμόςτέτοιωνσυστημάτωνέχειπροταθείκατάκαιρούς,αλλάδυστυχώςμεφτωχήευαισθησίακαιειδικότητα.Ταπερισσότερααπόαυτάδίνουνιδιαίτερησημασίαστοπροηγούμενομαιευτικόιστορικόκαιαυτότακάνειακατάλ-ληλαγιαπρωτοτόκες,οιοποίεςαποτελούντο45%περίπουτωνεγκύων.Ακόμηκαιανσυμπεριληφθούνοιεπιπλοκέςτηςπαρούσαςκύησηςέχουνέναυψηλόποσοστόψευδώς-θετικώναποτελεσμάτων.Γενικάηευαισθησίατουςκυμαίνεταιαπό35έως60%καιηθετικήπρογνωστικήτουςαξίααπό15έως30%48,49.Στηνκλινικήπράξητασυστήματααυτάδενέδειξανιδιαίτεροόφελος.Δενυπάρχειέωςσήμεραένδει-ξηγιαμείωσητηςεπίπτωσηςτουπρόωρουτοκετούμετηχρήσητους,ιδιαίτερασεεγκύουςπουανιχνεύθηκανωςυψηλούκινδύνου50.

78

2.ύΠΕΡΗχΟΓΡΑΦιΚΗΕΚΤιμΗΣΗΤΟύΤΡΑχΗΛΟύ

Επειδήοιμεταβολέςτουτραχήλουπρινκαικατάτοντοκετόείναιμίασημα-ντικήδιεργασία,αρκετέςμελέτεςερεύνησαντηχρήσηδιάφορωνβαθμολογιώντουτραχήλου.Χρησιμοποιώνταςμόνοτηδιαστολήτουτραχήλου,ηθετικήπρογνωστι-κήαξίαπαρέμενεχαμηλή,φτάνονταςστηνκαλύτερηπερίπτωσητο25%51,52.Πιοπρόσφατα,μελέτεςόσοναφοράτηντραχηλικήβαθμολογίασεπολύδυμεςκυήσειςέδωσανενθαρρυντικάαποτελέσματα.Βασιζόμενοισεσυνδυασμότουμήκουςκαιτηςδιαστολήςτουτραχήλουκαιεξετάζοντας154εγκύουςοιοποίεςγέννησανπρό-ωρα,βρήκανότιηθετικήπρογνωστικήαξίαγιαβαθμολογίακάτωαπό0κυμαινό-ταναπό66έως75%.Ηθετικήπρογνωστικήαξίααυξανότανόσονωρίτεραστηνεγκυμοσύνηβρισκότανβαθμολογίακάτωαπό053.

Ηχρήσητουδιακολπικούυπερηχογραφήματοςέκανεδυνατήτημέτρησητουμή-κουςτουτραχήλουμεμεγαλύτερηακρίβειααπότηδακτυλικήεξέταση.Σε178εγκύ-ουςέγινεσύγκρισητηςμέτρησηςτουτραχήλουμεδιακοιλιακόκαιδιακολπικόυπερη-χογράφημακαιμεδακτυλικήεξέταση.Ηδιακοιλιακήυπερηχογραφικήπροσπέλασηδενείχεπρογνωστικήαξία,ενώ76%τωνπροώρωντοκετώνκατέστηδυνατόναπρο-βλεφθείόταντομήκοςτουτραχήλουήτανμικρότεροαπό39χιλιοστάστοδιακολπι-κόυπερηχογράφημα.Συγκριτικάηεξάλειψητουτραχήλουστηδακτυλικήεξέτασηανίχνευσετο71%τωνπροώρωντοκετών54.Σεάλλημελέτημήκοςτραχήλουμικρότε-ροαπό35χιλιοστάστις28-30εβδομάδεςκυήσεωςσυσχετίσθηκεμεαυξημένοκίνδυ-νογιαπρόωροτοκετό55.Νεότερεςμελέτεςεπιβεβαίωσαναυτήντηναντίστροφησχέ-σημεταξύμήκουςτραχήλουκαικινδύνουγιαπρόωροτοκετό.ΣτηνμελέτητωνIamsetal,56βρέθηκεότιοκίνδυνοςγιαπρόωροτοκετόήτανιδιαίτερααυξημένοςόταντομήκοςτουτραχήλουήτανκάτωαπότη10ηεκατοστιαίαθέσηγιατονπληθυσμόπουελέγχθηκε,παρότιηευαισθησίατηςεξέτασηςήτανχαμηλή.Επίσηςβρέθηκεότιησχέ-σημετονπρόωροτοκετόπαρέμενεκαιγιαμήκοςτραχήλουπάνωαπότη10ηεκατο-στιαίαθέση.Γυναίκεςμεμήκοςτραχήλουκάτωαπότην25η,50η,ή75η,εκατοστιαίαθέσηείχανσημαντικάαυξημένοκίνδυνοπρόωρουτοκετού,σεσχέσημετιςγυναί-κεςμεμήκοςτραχήλουπάνωαπότην75ηεκατοστιαίαθέση.Αυτόέρχεταισεαντί-θεσημετηνπαραδοσιακήάποψηότιοτράχηλοςείτεείναι,είτεδενείναιανεπαρκής.

3.ΕμβΡύΪΚΗΦιμΠΡΟνΕΚΤινΗ(FFN)

Ανοσοϊστοχημικέςμελέτεςέδειξανότιηεμβρυϊκήφιμπρονεκτίνηείναιμιαγλυ-κοπρωτεΐνητουεξωκυττάριουχώρουτουβασικούφθαρτούπουανευρίσκεταικοντάστομεσολάχνιοδιάστημα.Ανιχνεύεταιστιςκολποτραχηλικέςεκκρίσειςμόνοστο3-4%τωνκυήσεωνμεταξύ21και37εβδομάδες57.Φαίνεταιπωςορόλοςτηςείναιηδιατήρησητηςπροσκόλλησηςτουπλακούνταστημήτρακατάτηδιάρκειατηςεγκυ-μοσύνης.Ηεμβρυϊκήφιμπρονεκτίνηανευρίσκεταιφυσιολογικάστιςκολποτραχη-

79

λικέςεκκρίσειςκατάτηδιάρκειατωνπρώτων20εβδομάδωντηςκύησηςοπότεκαιεξαφανίζεταιέωςτηναυτόματηρήξητωνεμβρυϊκώνυμένων58.Έχειεπίσηςβρεθείότιαπελευθερώνεταιστονκόλποπριντηνέναρξητουτοκετού.ΟιLockwoodetal57 μελέτησαν117γυναίκεςμεπρόωροτοκετόκαιάρρηκτουςυμένες.Περίπουοιμι-σέςαπόαυτέςγέννησανπρόωρακαιηπαρουσίαεμβρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςτιςανί-χνευσεμεευαισθησία81,7%καιειδικότητα82,5%.Σεαντίθεσηαπότιςεγκύουςοιοποίεςείχαντελειόμηνοτοκετόμόνοτο3-4%είχανθετικάδείγματα.ΣτημελέτητωνMorrisonetal58αναφέρεταιότιστηνομάδατωνεγκύωνμεθετικήφιμπρονεκτίνηομέσοςχρόνοςαπότηνέναρξητωνσυμπτωμάτωνέωςτηνδιεκπεραίωσητουτοκετούήταν21μέρες,ενώστηνομάδατωναρνητικώνεγκύων,αυτόςήταν37ημέρες.ΟιInglisetal59αναφέρουνότιηπαρουσίαεμβρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςσεσυμπτωματι-κέςασθενείςαυξάνειτονκίνδυνογιαπρόωροτοκετόκατά4.8φορές.ΟιRizzoetal60 συνέκριναντηνδιαγνωστικήαξίατουtestφιμπρονεκτίνηςκαιαυτήτουδιακολπικούυπερηχογραφήματοςόπουεκτιμάτοτομήκοςτουτραχήλουκαιηδιαστολήτουέσωτραχηλικούστομίουκαιβρήκανότιηανίχνευσηεμβρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςείχεμε-γαλύτερηδιαγνωστικήακρίβειαμεευαισθησία80,9%καιειδικότητα83,6%.Στηνομάδατωνεγκύωνμεπροδιαθεσικούςπαράγοντεςγιαπρόωροτοκετό,αλλάχωρίςσυμπτωματολογία,ηανίχνευσηεκείνωνμεαυξημένεςπιθανότητεςγιαπρόωροτο-κετόέχειιδιαίτερησημασία,διότιμόνοέτσιμπορείναεπιτευχθείεπιτυχήςπρόληψη.ΠρώτοιοιNageotteetal61σεμιαμελέτηηοποίααφορούσε87εγκύουςυψηλούκιν-δύνου,λαμβάνονταςεβδομαδιαίαδείγματαμεταξύ24και34εβδομάδες,ανακοίνω-σανότιηευαισθησίατηςμεθόδουγιατοκετόπριντις37εβδομάδεςήταν92,6%,μεειδικότητα,θετικήκαιαρνητικήπρογνωστικήαξία51,7,46,3και93,9%αντίστοιχα.ΟιLeesonetal62μελέτησαν43εγκύουςυψηλούκινδύνουκάνονταςλήψηεμβρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςδύοφορέςτομήναμεταξύ24και34εβδομάδων.Ηευαισθησίατηςμεθόδουγιατοκετότιςεπόμενες14ημέρεςήταν71%,ηειδικότητάτης93%καιηθετικήκαιαρνητικήπρογνωστικήαξία31και99%,αντίστοιχα.ΠρόσφαταοιIamsetal63υπολόγισανότισεέγκυεςμεθετικήδοκιμασίαφιμπρονεκτίνηςοκίνδυνοςγιαπρόωροτοκετόαυξάνεικατά2-4φορές.Ηδοκιμασίαφιμπρονεκτίνηςαποκτάακόμαμεγαλύτερηαξίαόσοναφοράτηνομάδατωνεγκύωνχαμηλούκινδύνουγιαπρόωροτοκετό.ΣτημελέτητουςοιLockwoodetal64αναφέρουνότιμίαθετικήεξέτασηεμ-βρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςμεταξύ24και37εβδομάδεςπρόβλεψετονπρόωροτοκετόμεευαισθησία73%καιειδικότητα72%.ΟιGoldenbergetal65στηδικήτουςμελέτηαναφέρουνότιηπρογνωστικήαξίατηςεμβρυϊκήςφιμπρονεκτίνηςελαττώνεταιόσοπιοαργάστηνκύησηεκτελείται.Τακαλύτερααποτελέσματαπαρατηρήθηκανότανηλήψηγινόταντοδιάστημαμεταξύ24και26εβδομάδεςκύησης.

ΛΟιμωΞΕιΣΚΑιΠΡΟωΡΟΣΤΟΚΕΤΟΣ

Υπάρχουναρκετέςενδείξειςγιατηνκλινικήσυσχέτισημεταξύλοίμωξηςκαιπρό-

80

ωρουτοκετού.Ηεισαγωγήβακτηριδίωνήπροϊόντωνβακτηριδίωνσεπειραματόζωαέχειωςαποτέλεσμααποβολήήπρόωροτοκετό.Είναιγνωστήεπίσηςησυσχέτισημεταξύσυστηματικώνμητρικώνλοιμώξεων(πνευμονία,τύφος,πυελονεφρίτιδα)καιπροώρουτοκετού,ιδιαίτερασεεποχέςόπουδενυπήρχεευρείαχρήσηαντιβιοτικών.Ηφλεγμονήδε,μετάτονπρόωροτοκετόείναιηβασικήαιτίαμητρικήςκαιπεριγεν-νητικήςνοσηρότηταςκαιθνησιμότητας.Ακόμη,έγκυεςμεπρόωρεςσυστολέςκαιεν-δομήτριαλοίμωξηδενανταποκρίνονταιστηχορήγησητοκολυτικών.Υπάρχεισήμεραμίατάσησεπολλούςμαιευτήρεςναχορηγούναντιβιοτικάσεσυνδυασμόμετοκο-λυτικάσεπεριπτώσειςπρόωρουτοκετού.Γιαόλουςαυτούςτουςλόγουςείναισημα-ντικόναγνωρίζουμετηνκολπικήχλωρίδακατάτηνκύησηκαιτονπρόωροτοκετό.

Α.ΣύνθΕΣΗΤΗΣΚΟΛΠιΚΗΣχΛωΡιΔΑΣ

Ηκολπικήχλωρίδααποτελείέναδυναμικόκαιπολύπλοκοοικοσύστημαμεπολ-λάαερόβιακαιαναερόβιαμικρόβια.Αυτόσημαίνειότιένατυχαίοδείγμακολπικήςχλωρίδαςδενδείχνειενδείξειςτηςμεταβλητότητάςτηςσεδιαφορετικέςσυνθήκες.Πολλοίμικροοργανισμοίμπορείναείναιφυσιολογικάπαρόντεςσεκανονικέςσυν-θήκες,αλλάσεάλλεςναθεωρούνταιπαθολογικοί.Σήμεραγνωρίζουμεότιοικυρί-αρχοιμικροοργανισμοίστηνκολπικήχλωρίδαείναιοιγαλλακτοβάκιλοι.Πιστεύε-ταιότιαυτοίπαίζουνσημαντικόρόλοειδικάαυτοίπουπαράγουνH2O2

66. Σεγυναίκεςαναπαραγωγικήςηλικίαςησυγκέντρωσητουγλυκογόνουτωνκολ-

πικώνεπιθηλιακώνκυττάρωνείναιμεγαλύτερηαπόότισεέφηβεςκαιαυτόεπιτρέπειστουςγαλλακτοβάκιλουςνααναπτυχθούν.ΗπαραγωγήγαλακτικούοξέοςελαττώνειτοκολπικόpHκαιαυτόέχειωςαποτέλεσματηννέαανάπτυξηγαλλακτοβακίλων.Άλλοιοργανισμοίπουαπομονώνονταιείναιδιφθεροειδή(14-72%),σταφυλόκοκ-κοςαρνητικόςγιακοαγκουλάση(34-92%),στρεπτόκοκκος/εντερόκοκκος(53-68%),γκαρντνερέλλατουκόλπου(8-58%),μυκοπλάσματακαιαναερόβια.Αρκετάδυνητι-κάπαθογόναμικρόβιαμπορούνεπίσηςναανευρεθούνωςμέροςτηςκολπικήςχλω-ρίδας.Αυτάπεριλαμβάνουνσταφυλόκοκκοaureus(5%),κολοβακτηρίδιο(10-20%),κλεμπσιέλα,πρωτέαςκαιεντεροβακτηριοειδή.ΟστρεπτόκοκκοςτηςομάδαςΒ,είναιμίασημαντικήαιτίαπεριγεννητικήςθνητότηταςκαιθνησιμότηταςευρίσκεταιδεστοκολπικόυγρόσεπερίπου15%τωνγυναικών.Διάφοραπαθογόναόπωςναϊσέριατηςγονόρροιας,αιμόφιλοςτηςινφλουέντζαςκαιστρεπτόκοκκοςομάδαςΑ,δενανήκουνστηφυσιολογικήχλωρίδακαιηπαρουσίατουςσημαίνειπάντοτεεξωγενήλοίμωξη.

Τομυκόπλασμαhominisκαιτοουρεάπλασμαυπάρχουνστονκόλπουγειώνγυ-ναικώνσεποσοστό5-15%και24-82%,αντίστοιχα.Φαίνεταιπωςυπάρχεισυσχέτι-σημεταξύορμονικήςκατάστασηςκαιεπίπτωσηςτωνμυκοπλασμάτων67.ΜύκητεςόπωςηCandidaalbicansμπορείναβρεθείσεμικρούςαριθμούςσευγιείςεγκύους.Μπορείεπίσηςναυπάρξεισυνεργικήδράσημεταξύμικροοργανισμώνγιατηναποί-κισηήτηφλεγμονήτουκόλπου.

81

β.ΠΑΡΑΓΟνΤΕΣΠΟύΕΠΗΡΕΑΖΟύνΤΗνΚΟΛΠιΚΗχΛωΡιΔΑ

Πολλοίπαράγοντεςπιστεύεταιότιεπηρεάζουντησύστασητηςκολπικήςχλω-ρίδας,κυρίωςταοιστρογόνα,τοpH,τογλυκογόνοκαιηκολπικήαγγείωση.Αυτοίοιπαράγοντεςείναιυπεύθυνοιγιατημεταβολήστηνκολπικήχλωρίδακατάτηζωήτηςγυναίκας.ΤοκολπικόpHείναιφυσιολογικά4-4,5,τοοποίοείναιελαφρώςμι-κρότεροαπότοpH5-6τουτραχηλικούκαναλιού.Μελέτεςσεσχέσημετονκύκλοτωνγυναικώνέδειξανότιησυγκέντρωσητωναναεροβίωνπαραμένεισχετικάστα-θερήσεόλητηδιάρκειάτου,αλλάπροεμμηνορρυσιακάυπάρχειμίααύξησηκατά100%τωναναεροβίων.

Ησεξουαλικήεπαφήμπορείναεπηρεάσειτηνκολπικήχλωρίδα,λόγωτουυψη-λούpHτουσπέρματος.Άλλοιπαράγοντεςπουεπηρεάζουνείναιηαντισυλληπτικήμέθοδος,ηλήψηαντιβίωσηςκαιηδυνατότητατωνβακτηριδίωνναπροσκολλώ-νταισταεπιθηλιακάκύτταρα.

Γ.ΚΟΛΠιΚΗχΛωΡιΔΑΚΑΤΑΤΗΦύΣιΟΛΟΓιΚΗΚύΗΣΗ

Σεσύγκρισημεμηεγκύους,στιςέγκυεςγυναίκεςησυγκέντρωσηαεροβίωνγαλακτοβακίλλωνείναιδέκαφορέςμεγαλύτερη.Αντίθετατααναερόβιαμικρόβιαπιστεύεταιότιείναιπιοσπάνιασεσχέσημεμηεγκύους.ΣεμίαμελέτητωνHillieretal68οιοποίοιεξέτασαντηνκολπικήχλωρίδαεγκύωνκατάτοντοκετόοιοργα-νισμοί πουαπομονώθηκανσε γυναίκεςμεφυσιολογική χλωρίδαήταν γαλακτο-βάκιλλοι(96%),σταφυλόκοκκοιαρνητικοίστηνκοαγκουλάση(89%),ουρεάπλα-σμα(78%),διφθεροειδή(72%)καιστρεπτόκοκκος(55%).Επίσηςαπομονώθηκανgardnerellavaginalis(46%),εντερόκοκκοι(39%),κάντιντα(31%),κολοβακτηρί-διο(17%),στρεπτόκοκκοςομάδαςΒ(15%),μυκόπλασμα(15%)καισταφυλόκοκ-κος(5%).Αναερόβιοιαρνητικοίκατάgramβάκιλλοιβρέθηκανσεποσοστό91%,ενώαερόβιοιgramθετικοίκόκκοισεποσοστό92%.

Αλλαγές της χλωρίδας κατά τη φυσιολογική κύηση

Έχειαναφερθείότιτόσοτααερόβιαόσοκαιτααναερόβιαμικρόβιατηςκολ-πικήςχλωρίδαςπαραμένουνσχετικάσταθεράκατάτηδιάρκειατηςκύησηςκαιτοσπουδαιότεροδενυπάρχειαύξησηστηναπομόνωσηπαθογόνωνβακτηριδίωνόσοπροχωράειηεγκυμοσύνη.ΟιGoplerudetal,69παρατήρησανότιυπάρχειαύξησητωνγαλακτοβακίλλωνκατάτηνκύησηκαιυπέθεσανότιαυτόδραπροστατευτικάγιατοέμβρυοέναντιπιολοιμογόνωνμικροοργανισμώνκατάτοντοκετό.Σεμίαπρο-δρομικήμελέτηστηνοποίαεξετάστηκετοκολπικόυγρόκατάτοδεύτεροτρίμηνοκαιτηνέναρξητουτοκετούσε337εγκύους,αποκαλύφθηκανσημαντικέςδιαφορέςστηνύπαρξηδιαφόρωνμικροοργανισμώνκατάτοτέλοςτηςκύησης70.Ηgardnerellavaginalis,τοbacteroidesκαισεμικρότεροβαθμότοmycoplasmahominisσυνήθως

82

ανιχνεύοντανστοδεύτεροτρίμηνοκαιπαρέμενανσεόλητηνκύηση.Αντίθεταάλλοιμικροοργανισμοίόπωςescherichiacoli,klebsiella,proteus,haemophilusinfluenzae,staphylococcusaureusκαιpeptostrptococcusότανβρίσκοντανκατάτοντοκετόδενήτανπαρόντεςστοδεύτεροτρίμηνο.Αποίκιζαντονκόλποκατάτοτέλοςτηςκύη-σηςκυρίωςσεεγκύουςπουγεννούσανπρόωρα.Όλααυτάδείχνουνπόσοπολύπλο-κοείναιτοκολπικόοικοσύστημακατάτηνκύηση.

βΑΚΤΗΡιΔιΑΚΗΚΟΛΠιΤιΔΑ

Ηβακτηριδιακήκολπίτιδα(BV)είναιμίαπολυμικροβιακήκατάστασηστηνοποίαυπάρχειδιαταραχήτηςφυσιολογικήςχλωρίδας.Οαριθμόςτωνγαλλακτοβα-κίλλωνείναιελαττωμένος,ενώυπάρχειαύξησηπερίπουκατά1000φορέςάλλωνμικροοργανισμώνκυρίωςαναεροβίων.ΟιμισέςαπότιςγυναίκεςμεBVείναιασυ-μπτωματικές,ενώηφυσικήιστορίατηςκολπίτιδαςστηνεγκυμοσύνηκαιηπαθο-γένεσήτηςδενέχουνκατανοηθείεπαρκώς.ΦαίνεταιότιοιγυναίκεςμεBVέχουνμειωμένοαριθμόθετικώνσεH2O2γαλακτοβακίλλωνκαισημαντικάαυξημένησυ-χνότηταGardnerellavaginalis,Enterococcusspp.καιMycoplasmahominis.

ΌλεςοιμελέτεςέχουνδείξειότιηBVκολπίτιδαπαραμένεισταθερήκατάτομέσοτηςκύησηςμεκάποιααργήεπάνοδοστηφυσιολογικήχλωρίδακατάτοτέ-λοςτηςκύησηςστοένατρίτομεέναδεύτεροαπόαυτές71,72.Αυτάταευρήματαεί-ναισημαντικάότανσχεδιάζονταιστρατηγικέςπρόληψηςτουπρόωρουτοκετούσεσχέσημετηνBVκολπίτιδα.Πιθανόταταημελέτητηςκολπικήςχλωρίδαςκατάτοδεύτεροτρίμηνοείναιπιοσημαντικήαπόαυτήκατάτοτρίτοτρίμηνο,όσοναφοράτηνένδειξηανιούσαςλοίμωξης.

ΕνΔΕιΞΕιΣΓιΑΣύΣχΕΤιΣΗΣύΓΚΕΚΡιμΕνωνμιΚΡΟΟΡΓΑνιΣμωνμΕΠΡΟωΡΟΤΟΚΕΤΟ

Υπάρχουνσημαντικέςενδείξειςπουσυνδέουνσυγκεκριμένουςμικροοργανι-σμούς(Neisseriagonorrhoae,Chlamydiatrachomatis,Trichomonasvaginalis,groupBStreptococcus,Bacteroidesspp)μετονπρόωροτοκετόκαιτηνπρόωρηρήξηυμέ-νων.Οιπερισσότερεςμελέτεςανκαιδείχνουνσυσχέτισημεταξύσυγκεκριμένωνμικροοργανισμώνκαιπρόωρουτοκετούείναικακάσχεδιασμένες,είτεγιατίστό-χευανσεένανμικροοργανισμό,είτεγιατίδενέλεγχαντηνπιθανήσυσχέτισημεάλ-λουςμικροοργανισμούςήσυγκεκριμένουςπαράγοντεςαπότομαιευτικόιστορικόήταδημογραφικάστοιχεία.Πρόσφατες,καλύτερασχεδιασμένεςμελέτεςπροσέθε-σαννεότεραδεδομέναγιατονκαθορισμόαυτήςτηςσυσχέτισης.

Στρεπτόκοκκος ομάδας Β

ΑνκαιοστρεπτόκοκκοςτηςομάδαςΒείναιγνωστόότιευθύνεταιγιανεογνική

83

σηψαιμία,ησυσχέτισήτουμετονπρόωροτοκετόπαραμένειπροςδιερεύνηση.Μίαμεγάλημελέτηπουαφορούσετηλήψηκολποτραχηλικήςκαλλιέργειαςαπό6.706εγκύουςκατάτοντοκετό,έδειξεσημαντικάυψηλότερηεπίπτωσηπρόωρουτοκε-τού(<32εβδομάδες)καιπρόωρηςρήξηςυμένωνσεεγκύουςοιοποίεςείχαναποικι-στείμεστρεπτόκοκκοομάδαςΒ73.ΟιMcDonaldetal74εξέτασαν692εγκύουςστις24εβδομάδεςκαιβρήκανότιοιφορείςστρεπτοκόκκουομάδαςΒείχαντρείςφορέςμεγαλύτεροκίνδυνογιαπρόωροτοκετό.Σεμεταγενέστερημελέτηηοποίαχρησι-μοποίησεπολυπαραγοντικήανάλυσηγιαναεξετάσειπιθανούςσυνεργικούςμαιευ-τικούςκαιδημογραφικούςπαράγοντες,δενβρέθηκανενδείξειςοιοποίεςναστη-ρίζουντηνπαραπάνωάποψη75.ΠαράτογεγονόςότιδενυπάρχουναποδείξειςγιασυσχέτισημεταξύαποικισμούτηςκολπικήςχλωρίδαςμεστρεπτόκοκκοομάδαςΒκαιπρόωρουτοκετού,υπάρχουναρκετέςενδείξεις.Αυτέςδε,ενισχύονταιαπόμελέ-τεςοιοποίεςέδειξανμείωσητηςεπίπτωσηςπρόωρουτοκετούμετάαπόθεραπείατηςβακτηριουρίαςαπόστρεπτόκοκκοομάδαςΒ76.Πρόσθετηένδειξηαποτελείηαπο-μόνωσηστρεπτοκόκκουομάδαςΒσεαποβολέςδευτέρουτριμήνου.ΕίναιπιθανόνοαποικισμόςμεσυγκεκριμένεςποικιλίεςστρεπτοκόκκουομάδαςΒεγκύωνχωρίςπροστατευτικάαντισώματα,νακαταλήγεισεαποβολήβ΄τριμήνουήπρόωροτοκετό.

Βακτηριδιακή κολπίτιδα

Γιατηδιάγνωσητηςβακτηριδιακήςκολπίτιδας(BV)χρησιμοποιούνταιτακρι-τήριαπουπεριγράφηκαναπότουςSpiegeletal77στηgramχρώσητουκολπικούυγρού.Τακριτήριααυτάείναι:α.απουσίαήσημαντικήμείωσητωνγαλακτοβα-κίλλων,β.πολλαπλοίκοκοβάκιλλοι,κυρίωςgardnerellavaginalisκαιαναερόβια,γ.παρουσίαcluecells(επιθηλιακάκύτταρατουκόλπουμεπολλαπλάβακτηρίδιαστηνπερίμετρότους,δ.απουσίαφλεγμονώδουςαντίδρασης.

ΠρώτοιοιEsschenbachetal78περιέγραψαντησυσχέτισημεταξύBVκαιχα-μηλούβάρουςγέννησηςνεογνών.ΠερισσότερεςπληροφορίεςγιατησημασίατηςBVδόθηκαναπόμελέτεςτωνGravettetal,καιMartiusetal,79,80οιοποίοιανέφε-ρανότιτόσοοτοκετόςπριντις37εβδομάδες,όσοκαιηπρόωρηρήξηυμένωνσχε-τίζονταιμεBVλοίμωξη.Πιοπρόσφατααναφέρθηκεησυσχέτισημετοκετόπριντις37εβδομάδεςτόσοτηςBVόσοκαιτηςgardnerellavaginalis81.Μίαμετα-ανά-λυσημελετώνπουαφορούσανφλεγμονέςτουκατώτερουγεννητικούσυστήματος,επιβεβαίωσετηνπιοπάνωσυσχέτιση82.

Μυκοπλάσματα

Οαποικισμόςτουκόλπουμεmycoplasmahominisκαιureaplasmaurealyticumέχεισυσχετιστείμεπρόωροτοκετό.Τοureaplasmaαπομονώθηκεαπότο86%τωνεγκύωνπουγέννησανπριντις34εβδομάδες,σεσύγκρισημε46%σεεγκύουςπαρό-μοιαςηλικίαςκύησηςοιοποίεςδενήτανσεπρόωροτοκετό.Ταποσοστάγιαμεγάλοαποικισμόμεmycoplasmahominisήταν18και0%,αντίστοιχα83.Παρόλααυτάμίαανασκόπησημελετώνοιοποίεςαφορούσαντησχέσηλοίμωξηςκαιπρόωρουτοκετού

84

δενυποστήριξεπαρόμοιασυσχέτιση84.Ηπαρατήρησητηςσχέσηςπρόωρουτοκετούμόνομεμεγάλοαποικισμόμεmycoplasmahominisκαιόχιμεαπλήπαρουσίατουμικροοργανισμούενισχύειτηνυπόθεσηότιείναιησυγκέντρωσηκαιόχιηπαρου-σίατουμυκοπλάσματοςστονκόλποηοποίαέχεισημασία.Σεμίαπροοπτικήμελέτηπουαφορούσε233εγκύουςστηνπρώτητουςεπίσκεψη,βρέθηκεσυσχέτισημετα-ξύπρόωρουτοκετούκαιπαρουσίαςureaplasmaurealyticumαλλάόχιmycoplasmahominis85.ΤοεύρημααυτόεπιβεβαιώθηκεαργότερακαιαπότουςMcDonaldetal75,σεμελέτη786εγκύωνστις24εβδομάδεςκυήσεως.Τοmycoplasmahominisαλλάόχιτοureaplasmaurealyticumσυσχετίστηκεμεαύξησηκατάδύοφορέςτουκιν-δύνουγιαπρόωροτοκετόσεμελέτη801εγκύωνμεταξύ22και30εβδομάδωνσεένανπληθυσμόυψηλούκινδύνου86.

Ορόλοςτουαποικισμούτουκόλπουμεμυκοπλάσματακαιτηςσχέσηςτουμεκακόπεριγεννητικόαποτέλεσμαπαραμένειπροςδιερεύνηση.Έλεγχοςρουτί-ναςκαιθεραπείατωνεγκύωνγιατουςμικροοργανισμούςαυτούςδενενδείκνυταιγιατηνπρόληψητουπρόωρουτοκετού,γιατίηαιτιολογικήσχέσημεταξύτουςδενέχειαποδειχθεί.

Ναϊσέρια της γονόρροιας

Μίαμεγάλημελέτη5000περίπουεγκύωνστηνπρώτητουςεπίσκεψηκαιστις36εβδομάδες,έδειξεαύξησηκατάδύοφορέςτηςεπίπτωσηςπρόωρουτοκετούσεγυναίκεςμεθετικήκαλλιέργειαγιαneisseriagonorrhoeae,σεσχέσημεεκείνεςμεαρνητικήκαλλιέργεια87.Ηεπίπτωσηπρόωρηςρήξηςυμένωνήτανεπίσηςσημαντι-κάμεγαλύτερη.Στημελέτηαυτήneisserriagonorrhoeaeβρέθηκεστο4%τωνγυναι-κών.ΣεπιοπρόσφατημελέτηαπότονΚαναδάβρέθηκεότιτο11%από166εγκύ-ουςμεπρόωροτοκετόήτανθετικέςγιαneisseriagonorrhoeae,σεσχέσημετο4%από175εγκύουςτηςομάδαςελέγχου88.

Χλαμύδια του τραχώματος

Υπάρχουνενδείξειςότιταχλαμύδιασυνδέονταιμεπρόωροτοκετόκαιπρόωρηρήξηυμένων.Σεμελέτη212εγκύωνκατάτοντοκετόηπαρουσίαχλαμυδίωνσυσχε-τίστηκεμετοκετόπριντις37εβδομάδες,χρησιμοποιώνταςπολυπαραγοντικήανά-λυση80.ΟιRyanetal,89ελέγχονταςπάνωαπό11.000εγκύουςκατάτηνπρώτητουςεπίσκεψηανίχνευσανχλαμύδιαστο21%απόαυτές.Παρατήρησανότιχαμηλούβά-ρουςγέννησηςνεογνάγεννήθηκανσεποσοστό19,6%απόεκείνεςπουέμεινανχωρίςθεραπεία,σεσύγκρισημε11%εκείνωνπουέλαβανθεραπείακαι11,7%αυτώνπουείχαναρνητικέςκαλλιέργειες.ΟιMartinetal,90παρατήρησανσημαντικάυψηλότεροποσοστόπρόωρουτοκετούσεεγκύουςμεθετικήκαλλιέργειαγιαχλαμύδια(28%),σεσχέσημεεκείνεςοιοποίεςείχαναρνητικήκαλλιέργεια.Σεάλλημελέτητραχηλικούυγρούπερίπου7.000εγκύωνκατάτηνπρώτητουςεπίσκεψηκαιστις30με34εβδο-μάδες,οιγυναίκεςμεθετικήκαλλιέργειαγιαχλαμύδιαδενείχανμεγαλύτερηεπίπτω-σητοκετού,ήπρόωρηςρήξηςυμένωνσεσχέσημεόσεςείχαναρνητικήκαλλιέργεια91.

85

Τριχομονάδες

Ηεπίπτωσητωντριχομονάδωνποικίλειαρκετάμεταξύτωνδιαφόρωνμελετώνοιοποίεςεξετάζουντησχέσητουςμετονπρόωροτοκετόκαικυμαίνεταιμεταξύ14και38%.Μίαμελέτηβρήκεσημαντικήαύξησηστηνεπίπτωσητηςπρόωρηςρήξηςυμένωνσεεγκύουςμετριχομονάδες92.ΟιMcGregoretal,92βρήκανότιέγκυεςμεσυνυπάρχουσαBVλοίμωξηκαιτριχομονάδεςείχαναυξημένοκίνδυνογιαπρόωροτοκετό(28%),σεσχέσημεεκείνεςπουείχανμόνοBV(22%).

Λιστέρια

Ηλοίμωξητηςεγκύουμελιστέριαείναιγνωστόότιαυξάνειτονκίνδυνογιαπρόωροτοκετό.Ηπαθογένεσηόμωςτηςλοίμωξηςδενείναιανιούσαλοίμωξηαπότοκατώτερογεννητικόσύστημα,αλλάαιματογενήςλοίμωξησυνήθωςαπότογα-στρεντερικό.Παρόλααυτάμελέτεςστοκολπικόυγρόδενκατάφεραννααποδείξουνκάποιασυσχέτισημεταξύτηςλιστέριαςκαιτουπρόωρουτοκετού.Ηεπίπτωσητουπρόωρουτοκετούοοποίοςπιθανόνναοφείλεταισελιστερίωσηδενείναιεύκολοναπροσδιορισθεί,ειδικάαναναλογιστούμετηνπιθανότηταηλοίμωξηαυτήνααποτε-λείαιτίααυτομάτωναποβολών93.

Άλλοι μικροοργανισμοί

Άλλοιμικροοργανισμοίοιοποίοιφυσιολογικάθεωρούνταιμηπαθογόνοιμπο-ρούνευκαιριακάναπροκαλέσουνχοριοαμνιονίτιδακαιπρόωροτοκετό(streptococ-cusviridans,enterococcusfaecalis,nonhemolyticstreptococci,lactobacilli).Ηλοί-μωξηαπόαυτούςτουςοργανισμούςμπορείναοφείλεταισεελαττωμέναεπίπεδααναστολέωντωνβακτηριδίωνστοαμνιακόυγρό.Σποραδικά,μικρόβιααπότηστο-ματικήκοιλότητα,όπωςcapnocytophaga,ήfusobacteriumspp,μπορούνναπροκα-λέσουνχοριοαμνιονίτιδα.

Ορισμός και διάγνωση ενδομήτριων λοιμώξεων

Τοαμνιακόυγρόφυσιολογικάείναιάσηπτοκαιηκαλλιέργειαοποιουδήποτεμι-κροοργανισμούαπόαυτόαποτελείένδειξημικροβιακήςμόλυνσης.Κάτιτέτοιομπο-ρείνασυμβείακόμακαιχωρίςεμφανήκλινικάσημείαήσυμπτώματαλοίμωξης94. Οχρυσόςκανόναςγιατηνδιάγνωσηενδομήτριωνλοιμώξεωνείναιηκαλλιέργειααμνιακούυγρού,καιανάλογαμετονχώροαπότονοποίοπροέρχονταιοιμικροορ-γανισμοίοιλοιμώξειςμπορούνναδιακριθούνσεένδο-αμνιακέςκαιέξω-αμνιακές95. Ημέθοδοςπουχρησιμοποιείταιγιατηλήψηδείγματοςαμνιακούυγρούείναιπολύσημαντική.Υπάρχουνδύοκυρίωςμέθοδοι,ηπρώτηείναιηκλασσικήδιακοιλιακήλήψηαμνιακούυγρούμεαμνιοπαρακέντησηκαιηδεύτερηείναιδιακολπικάμεβε-λόναήμέσωενδομήτριουκαθετήρα.Αυτήηδεύτερημέθοδοςέχειμεγαλύτεροκίν-δυνοεπιμόλυνσηςαπότηνχλωρίδατουκόλπουκαιδενπροτιμάταιγιατηνμελέτηκαικαλλιέργειααμνιακούυγρού.Εκτόςαπότοαμνιακόυγρόδείγματαγιακαλλι-

86

έργειαμπορούνναληφθούνκαιαπότοχόριο,ενώκαλλιέργειαδειγμάτωναπότονφθαρτόδενείναιεύκολη95.Εκτόςαπότηνκαλλιέργειαμικροοργανισμώνστοαμνι-ακόυγρό,πουαποτελείτηνκαλύτερημέθοδοδιάγνωσηςενδομήτριαςλοίμωξης,καιάλλεςμέθοδοιέχουνχρησιμοποιηθείγιατηνδιάγνωσηενδομήτριωνλοιμώξε-ωνμεκαλέςευαισθησίες,όπωςιστολογικήδιάγνωσητηςχοριοαμνιονίτιδαςκαιηεύρεσηλευκοκυττάρωνστοαμνιακόυγρόήστοχόριο.Επίσης,τατελευταίαχρόνιαμεγάληέμφασηέχειδοθείσεάλλεςεργαστηριακέςεξετάσειςγιατηδιάγνωσηεν-δομήτριωνλοιμώξεωνόπως:(1)κυττοκίνες(IL-6,IL-1β,IL-8),(2)μεταλλοπρωτε-ϊνάσεςτουστρώματοςκαι(3)ηπαρουσίαλευκοκυττάρωνστοαμνιακόυγρό)96-107.

Τύποι ενδομήτριας λοίμωξης και μηχανισμός μετάδοσης

Οιενδομήτριεςλοιμώξειςμπορείναεντοπίζονταισετέσσεριςκυρίωςπεριοχές:(1)στονχώρομεταξύτουφθαρτούκαιτωνεμβρυϊκώνμεμβρανών,(2)ανάμεσαστιςεμβρυϊκέςμεμβράνες,(3)στοαμνιακόυγρόκαι(4)στοίδιοτοέμβρυο.Όπωςαναφέρθηκεκαιπροηγουμένως,απότιςγυναίκεςμελοίμωξηστιςεμβρυϊκέςμεμ-βράνες,μόνοτο50%θαέχουνθετικέςκαλλιέργειεςαμνιακούυγρού,ενώτοποσο-στόαυτόείναιακόμαμικρότεροσεπεριπτώσειςεμβρυϊκήςλοίμωξης108 . Ηενδο-μήτριαλοίμωξη,ειδικάότανείναιβακτηριδιακήςαιτιολογίας,μπορείναεκδηλωθείωςσυστηματικήλοίμωξη,γνωστήωςκλινικήχοριοαμνιονίτιδα,πουχαρακτηρίζε-ταιαπόεμπύρετο,ευαισθησίαστηνμήτρακαιαυξημέναλευκάαιμοσφαίρια.Ωστό-σο,οιπερισσότερεςγυναίκεςμεενδομήτριαλοίμωξηδενθαπαρουσιάζουνκλινικήσυμπτωματολογίακαιμόνοέναποσοστό5-10%απότιςπεριπτώσειςμειστολογικάεπιβεβαιωμένηχοριοαμνιονίτιδαήθετικέςκαλλιέργειεςαπότιςεμβρυϊκέςμεμβρά-νες,θαέχουντελικάκαισυμπτώματαχοριοαμνιονίτιδας108.

Αυτόςομηχανισμόςέχειπλέοναποδειχθείσεμοντέλαμεπειραματόζωα.Ηεν-δομήτριαλοίμωξηοδηγείσεμίαανοσολογικήαντίδρασηπουέχειωςαποτέλεσματηνπαραγωγήκυτοκινών,προσταγλαδινώνκαιμεταλλοπρωτεασών.Αυτέςοιφλεγ-μονώδειςχημικέςουσίεςπροκαλούνσυσπάσειςτηςμήτρας,διαστολήτουτραχή-λου,ρήξητωνμεμβρανώνκαιτελικάΠΤ.

Πώςόμωςοιμικροοργανισμοίδιεισδύουνστηνενδομήτριακοιλότητακαιπρο-καλούνλοιμώξεις;Υπάρχουντέσσεριςβασικέςοδοίμέσωτωνοποίωνμπορείναπροκληθείενδομήτριαλοίμωξη:• Ανιούσαοδόςαπότονκόλποκαιτοντράχηλο.Αποτελείτηνπιοσυχνήοδόκαιθατηναναλύσουμεεκτενώςπαρακάτω.

• Αιματογενήςδιασποράμέσωτουπλακούντα(διαπλακουντιακήλοίμωξη).Γιαπαράδειγμα,εάνημητέραέχειβακτηριαιμία,μικροοργανισμοίμπορούνναει-σέλθουνστηνμήτρα,αιματογενώς,μέσωτουπλακούντα.Ανκαικάτιτέτοιοείναισπάνιο,έχειαποδειχθείότιμπορείνασυμβείκαιέμβρυαέχουνμολυν-θείαπότααντίστοιχαμικρόβιασεπεριπτώσειςμητρικήςσηψαιμίαςόπωςλι-στέριακαιτουλαραιμία.Επίσης,κάποιαμικρόβιατηςστοματικήςκοιλότητας

87

όπωςCapnocytophagaκαιδιάφοραατρακτοειδήβακτήριαέχειβρεθείότιει-σέρχονταιστημήτραμέσωτουπλακούντα.

• Ανάδρομηλοίμωξηαπότηνπεριτοναϊκήκοιλότητα,μέσωτωνσαλπίγγων• Επιλοίμωξηκατάτηδιάρκειαεπεμβατικώνμεθόδωνόπωςαμνιοπαρακέντηση,λήψητροφοβλάστης(CVS)καιλήψηεμβρυϊκούαίματοςΟιRomeroκαιMazorέχουνπροτείνειτέσσεραστάδιαγιατηνανάπτυξηενδο-

μήτριαςλοίμωξης:ΣτάδιοI:υπερανάπτυξηεπαμφοτεριζόντωνμικροοργανισμώνήπαρουσίαπαθογόνωνμικροοργανισμών(π.χ.NeisseriaGonorrhoeae),στονκόλποήστοντράχηλο.Ηβακτηριδιακήκολπίτιδα(BV)ανήκεισεαυτότοστάδιο.Στά-διοII:μετηνείσοδοστηνενδομήτριακοιλότηταοιμικροοργανισμοίαποικίζουντονφθαρτό.Αυτόπροκαλείφλεγμονήτουφθαρτούκαιεπακόλουθηεπέκτασητηςφλεγμονήςστοχόριο.ΣτάδιοIII:ηλοίμωξημπορείναεπεκταθείμέσωτωνεμβρυ-ϊκώναγγείων(χοριοαγγειίτιδα)ήναδιαπεράσειτοάμνιο(αμνιονίτιδα)καιναει-σέλθειστοαμνιακόυγρό,προκαλώνταςενδοαμνιακήλοίμωξη.Ηρήξητωνεμβρυ-ϊκώνμεμβρανώνδενείναιαπαραίτητηπροκειμένουναεισχωρήσουνταμικρόβιαστοαμνιακόυγρό,εφόσονπολλοίμικροοργανισμοίμπορούνναδιαπεράσουντιςμεμβράνες109.ΣτάδιοIV:Απότηνστιγμήπουθαβρεθούνστοαμνιακόυγρόείναιπολύεύκολοναπροκληθείεμβρυϊκήλοίμωξη,όπωςσυγγενήςπνευμονίααπόεισ-ρόφησητουμολυσμένουαμνιακούυγρού,εντοπισμένεςλοιμώξειςαπόαπευθείαςεπαφή,όπωςωτίτιδα,επιπεφυκίτιδακαιομφαλίτιδα.Επιμέρουςλοιμώξειςμπορείναεπεκταθούνκαιναπροκαλέσουνβακτηριαιμίακαισηψαιμία.Μίαάλληπιθα-νότηταείναιημίαλοίμωξηπουεντοπίζεταιστονπαρυφώδηφθαρτόναεπεκταθείστονβασικόφθαρτόκαιαπόεκείκατευθείανστιςεμβρυϊκέςλάχνεςκαιστηνεμ-βρυϊκήκυκλοφορία.

ΠΡΟΛΗΨΗΠΡΟωΡΟύΤΟΚΕΤΟύ

Περίδεση τραχήλου

Τοδιακολπικόυπερηχογράφημααποτελείτηνεξέτασηεκλογήςγιαγυναίκεςστιςοποίες,απότοιστορικότους,τηφυσικήεξέτασηήτουπερηχογράφημαενδεί-κνυταιέλεγχοςγιαπιθανήπερίδεσητουτραχήλου.Έχειαποδειχθείότιτομήκοςτουτραχήλουτηςμήτραςαυξάνεταιμετάαπότηνπερίδεση,καιέχειεπίσηςαποδειχθείότιηαύξησητουμήκουςτουτραχήλουσχετίζεταιμεαύξησητηςπιθανότηταςγιατελειόμηνηκύηση110-115.Μήκοςτραχήλουμικρότεροαπό25mm,ήμήκοςτουτμή-ματοςτουτραχήλουπάνωαπότοεπίπεδοτηςπερίδεσης,μικρότεροαπό10mm,αποτελούνσημαντικούςπρογνωστικούςδείκτεςγιαΠΤ110-114.Εάνμετάτηνπερίδεσηπαρατηρηθείμείωσητουμήκουςτουτραχήλουτηςμήτρας,τότεαυξάνεταιηπιθα-νότηταγιαΠΤκαιδενέχειαποδειχθείμέχρισήμερα,ότικάποιαεπιπλέονεπεμβα-τικήήφαρμακευτικήμέθοδοςμειώνειαυτόντονκίνδυνο.Μάλιστα,σεορισμένεςασθενείςμεβραχύμήκοςτραχήλουμετάτηνπερίδεση,στιςοποίεςσεδεύτεροχρό-

88

νοτοποθετήθηκεενισχυτικόράμμα,ηπρόγνωσηήτανχειρότερη.Δενσυνιστάταιλοιπόν,οσυνεχήςέλεγχοςτουμήκουςτουτραχήλου,μεδιαδοχικάυπερηχογραφή-ματασεγυναίκεςμεπερίδεση,καθώςαπότηνβιβλιογραφίακάτιτέτοιοδενφαίνε-ταιναβελτιώνειτοαποτέλεσματηςεγκυμοσύνηςωςπροςτονΠΤ.

Διαστολή έσω τραχηλικού στομίου (Funneling)

Πολλέςμελέτεςέχουνδείξειότιηδιαστολήτουέσωτραχηλικούστομίουμεπροβολήτωνυμένων(funneling),έχειτηνίδιαπρογνωστικήαξίαγιατονΠΤόσοκαιτομήκοςτουτραχήλουτηςμήτρας116-122.Άλλεςμελέτεςέχουνδείξειότιfunnelingμικρότεροαπό25%δενσχετίζεταιμεαυξημένοκίνδυνογιαΠΤ,ενώότανείναιμε-γαλύτεροαπό25%,τότεαυξάνεταιοκίνδυνοςγιαΠΤ.ΗμέτρησητουμήκουςτουτραχήλουτηςμήτραςαποτελείτηνεξέτασηεκλογήςγιατηνπρόγνωσητουΠΤκαιτοfunnelingδενφαίνεταινααποτελείανεξάρτητοπαράγονταγιατηνπρόγνωσητουΠΤ.Οσυνδυασμός,όμωςενόςυπερηχογραφικάβραχύτράχηλουμαζίμεfunneling,αυξάνειτηνπιθανότηταγιαΠΤ.Ηπαρουσίαfunnelingμεφυσιολογικόμήκοςτρα-χήλου(>25mm),είναιαμφίβοληςκλινικήςσημασίαςκαιδενείναιξεκάθαροεάναυξάνειτηνπιθανότηταγιαΠΤ.

Άλλες μέθοδοι πρόληψης του ΠΤ

Πρόσφατα,έχουνμελετηθείκαιάλλεςμέθοδοι,εκτόςαπότηνπερίδεσητουτραχήλουτηςμήτρας,γιατηνπρόληψητουΠΤ,σεγυναίκεςμευπερηχογραφικάβραχύτράχηλο,αλλάχωρίςσυμπτωματολογίαΠΤ.

Ινδομεθακίνη

ΟιπερισσότερεςγυναίκεςχωρίςσυμπτωματολογίαΠΤ,αλλάμεμειωμένομή-κοςτραχήλου,έχουνανώδυνεςσυσπάσειςτηςμήτρας.Ηινδομεθακίνηείναιέναςμη-ειδικός,μη-στερινοειδής,αντιφλεγμονώδηςπαράγονταςπουεμποδίζειτηνμετατροπήτουαραχιδονικούοξέοςσεπροσταγλαδίνη.Οιπροσταγλαδίνεςείναισημαντικέςγιατιςσυσπάσειςτηςμήτρας,αλλάκαιγιατηδιαστολήτουτραχήλουκαιχρησιμοποι-ούνταιευρέωςγιατηνπρόκλησητουτοκετού.Ηχρήσητηςινδομεθακίνηςέχειμε-λετηθείεκτενώςωςτοκολυτικόςπαράγονταςσεγυναίκεςμεσυμπτωματολογίαΠΤ.Συγκριτικάμεχορήγησηplacebo,ηινδομεθακίνηβρέθηκενασχετίζεταιμεσημαντι-κήμείωσητουΠΤπριναπότις37εβδομάδες,καθώςκαιμεμείωσητηςπιθανότη-ταςτοκετούγια48ώρεςαπότηνέναρξητηςθεραπείαςμεινδομεθακίνη123.ΣύμφωναμετουςBerghellaκαισυν.ηχρήσητηςινδομεθακίνηςσεγυναίκεςχωρίςσυμπτω-ματολογίαΠΤ,αλλάμεμήκοςτραχήλου<25mmστις16-24εβδομάδεςτηςκύησης,σχετίζεταιμεμείωσητουΠΤπριναπότις35εβδομάδεςκατά31%,ενώγιαΠΤ>24εβδομάδεςημείωσηαυτήαγγίζειτο86%124.Δενυπάρχουνσαφείςενδείξειςαπότηνβιβλιογραφίαγιατοανηχορήγησηινδομεθακίνηςσεγυναίκεςπουυποβλήθηκανσεπερίδεσητραχήλουτηςμήτρας,λόγωμικρούμήκουςτραχήλουβελτιώνειτηνπρό-

89

γνωσητηςεγκυμοσύνηςτουςκαιμειώνειπεραιτέρωτηνπιθανότηταΠΤ.Σχεδόνόλεςοιγυναίκες,σετέσσεριςμεγάλεςμελέτεςμεασθενείςγιατηνπερίδεσητουτραχήλου,έλαβανινδομεθακίνη,μεαποτέλεσμαστιςμελέτεςαυτέςναμηνυπάρχειομάδαελέγ-χου(δηλ.μεπερίδεσηαλλάχωρίςινδομεθακίνη),ώστενασυγκριθούνμεταξύτους.

Προγεστερόνη

ΗχρήσητηςπρογεστερόνηςσεγυναίκεςμεπροηγούμενοιστορικόΠΤ,φαίνε-ταιναμειώνειτηνπιθανότητάτουςγιαΠΤστιςεπόμενεςκυήσειςκατάτοένατρί-το125.ΣύμφωναμετοΑμερικανικόΚολλέγιοΜαιευτικήςκαιΓυναικολογίας(ACOG)ηχορήγησηπρογεστερόνηςθαπρέπεινασυστήνεταισεγυναίκεςμεμονήρηκύη-σηκαιιστορικόΠΤ,ενώδενφαίνεταιναωφελείγυναίκεςμεπολύδυμεςκυήσεις.Σεγυναίκεςμεπολύμικρόμήκοςτραχήλου(<15mm)τοACOGσυστήνειτηχο-ρήγησηπρογεστερόνης,χωρίςόμωςναυπάρχουνκαλέςενδείξειςότιβελτιώνειτοαποτέλεσματηςκύησης126.Δύοπρόσφατεςτυχαιοποιημένεςμελέτεςέδειξανότιηχορήγησηπρογεστερόνηςσεγυναίκεςμεμικρόμήκοςτραχήλου,τοοποίοείχεδια-πιστωθείμεδιακολπικόυπερηχογράφημα,μειώνειτηνπιθανότηταΠΤπριναπότις34εβδομάδες127,καιπριναπότις32εβδομάδες128,129.Σεεγκύουςμεδίδυμεςκυήσεις,ηχορήγησηπρογεστερόνηςδενφαίνεταιναμειώνειτηνπιθανότητατουΠΤ130.ΣεγυναίκεςμεσυμπτωματολογίαΠΤ,είναιδύσκολονααποδειχθείεάνηχρήσηπρο-γεστερόνηςέχεικαλάαποτελέσματα,τουλάχιστοναπόταμέχρισήμεραστοιχείαστηβιβλιογραφίας,κιαυτόγιατίοιμελέτεςέχουνμικρόαριθμόασθενών,ενώείναιδύσκολοναγίνουντυχαιοποιημένες131-132.ΣύμφωναμετουςO’Brienκαισυν.ηχο-ρήγησηπρογεστερόνηςμετημορφήκολπικήςγέλης,σεγυναίκεςμεπροηγούμενοιστορικόΠΤ,δενφαίνεταιναμειώνειτηνπιθανότητατουςγιαΠΤσεεπόμενεςκυ-ήσεις133.Ηχορήγησηπρογεστερόνηςφαίνεταιναέχειευεργετικάαποτελέσματασεμερικέςομάδεςασθενών«υψηλού»κινδύνουγιαΠΤ,ανκαιχρειάζονταιπεραιτέ-ρωμελέτεςγιαναεξακριβωθείοακριβήςρόλοςτηςστηνπρόληψητουΠΤ,τηδο-σολογίακαιτοντρόποχορήγησηςτης.

ΣύμΠΕΡΑΣμΑ

Ημέτρησητουτραχήλουτηςμήτραςμεδιακολπικόυπερηχογράφημα,αποτε-λείμίααπότιςκαλύτερες,ανόχιτηνκαλύτερημέθοδογιατηνπρόγνωσητουΠΤ.Ημέτρησητουτραχήλουτηςμήτραςαποτελείμίαεξέτασηπουείναιασφαλής,ευ-ρέωςαποδεκτήαπότιςασθενείς,αξιόπιστηκαιμεκαλάαποτελέσματα,πουέχουνεπιβεβαιωθείαπόπολλέςμελέτες.Μήκοςτραχήλουμικρότεροαπό25mm,μετα-ξύ16-24εβδομάδων,έχειαποδειχθείπλέονότιαποτελείτονκαλύτεροπρογνωστι-κόδείκτηγιαΠΤ.Όσοπιονωρίςστηνεγκυμοσύνηπαρατηρείταιμειωμένομήκοςτραχήλου,τόσομεγαλύτερηείναιηπιθανότηταγιαΠΤ.Ουπερηχογραφικόςέλεγ-χοςτουτραχήλουτηςμήτραςκαιησυχνότηταμετηνοποίαθαπρέπειναεκτελεί-ται,εξαρτάταιαπότομαιευτικόκαιιατρικόιστορικότηςκάθεεγκύουκαθώςκαι

90

απότουςπαράγοντεςκινδύνουγιατηνκάθεκύησης,καιανάλογαμεταευρήματαθαπρέπειναακολουθούνταιπρωτόκολλαθεραπείαςκαιπαρακολούθησης.Σεγυ-ναίκεςμεπροηγούμενοιστορικόΠΤήιστορικόαποβολήςδευτέρουτριμήνου,στιςοποίεςοτράχηλοςτηςμήτραςστις16-24εβδομάδεςείναι<25mm,γιαμονήρειςκυήσεις,ηπερίδεσητουτραχήλουτηςμήτραςμπορείναβελτιώσειτηνέκβασητηςκύησης.Πολλέςμελέτεςεπίσηςεξετάζουντηχρήσηινδομεθακίνηςκαιπρογεστε-ρόνηςγιατημείωσητηςεπίπτωσηςτουΠΤ,σεασθενείςμεβραχύμήκοςτραχήλου.Επίσης,ηχρήσητηςFFN,εξετάζεταιαπόμελέτεςσεσυνδυασμόμετομήκοςτουτραχήλου,γιατοκατάπόσοαυξάνειτηνευαισθησίαγιατονεντοπισμόεγκύωνμεαυξημένηπιθανότηταγιαΠΤ.ΗμέτρησητουτραχήλουτηςμήτραςαποτελείτηνεξέτασηεπιλογήςγιατηνπρόγνωσητουΠΤ,καιωςμέθοδοςπληθυσμιακήςδιαλο-γήςμπορείναβελτιώσειτοαποτέλεσματηςκύησηςασθενώνυψηλούκινδύνουκαιτοπροσδόκιμοεπιβίωσηςτωνεμβρύωναυτώντωνγυναικών.

βιβΛιΟΓΡΑΦιΑ

1. WHO:Internationalstatisticalclassificationofdiseases,andrelatedhealthproblems.10thRevision.Vol2.WHO,Geneva,Switzerland,1993.

2. MittendorfR,WilliamsM,BerkeyA,etal.Predictorsofhumangestationallength.AmJObstetGynecol1993;168:480-484.

3. KramerM,McLeanF,BoydM,UshereR.Thevalidityofgestationalageestimationsbymenstrualdatingintermpretermandpost-termgestations.JAMA1988;260:3306-3308.

4. SavitzDA,BlackmoreCA,ThorpJM.Epidemiologiccharacteristicsofpretermdeliv-ery:etiologicheterogeneity.AmJObstetGynecol1991;164:467-471.

5.RushRW,KeirseMJNC,HowatP,ETAL.Contributionofpretermdeliverytoperina-talmortality.BMJ1976;2:965-968.

6. HamiltonBE,MartinJA,VenturaSJ.Births:preliminarydatafor2005.NatlVitalStatRep.2006Dec28;55(11):1-18

7. VonderpoolBA.PretermLabor:diagnosisandtreatment.AmericanAcademyofFam-ilyPhysicians,May151998,pp1-12

8.GoldenbergRL,CulhaneJF,IamsJD,RomeroR.Εpidemiologyandcausesofpretermbirth.Lancet.2008Jan5;371(9606):75-84

9. Steer P, Flint C. Preterm Labor and premature rupture of membranes. BMJ1999;318:1059-1062

10. PretermbirthinScotland.http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/332/7547/937#13236611. TerzidouV,BennettPR.PretermLabor.CurrOpinObstetGynecol2002;14;105-11312. KumbiS,IsehakA.ObstetricoutcomeofteenagepregnancyinnorthwesternEthiopia.

EastAfrMedJ.1999Mar;76(3):138-4013. HaramK,MortensenJH,WollenAL.Pretermdelivery:anoverview.ActaObstetGy-

necolScand.2003Aug;82(8):687-70414. Lumley J.Defining theproblem: the epidemiologyof pretermbirth.BJOG.2003

Apr;110Suppl20:3-715.MurphyDJ.Epidemiologyandenvironmentalfactorsinpretermlabour.BestPractRes

91

ClinObstetGynaecol.2007Oct;21(5):773-8916. Ananth CV, Getahun D, PeltierMR, Salihu HM,VintzileosAM. Recurrence of

spontaneousversusmedically indicatedpretermbirth.AmJObstetGynecol. 2006Sep;195(3):643-50

17. MeisPJ,GoldenbergRL,MercerBM,IamsJD,MoawadAH,MiodovnikM,MenardMK,CaritisSN,ThurnauGR,BottomsSF,DasA,RobertsJM,McNellisD.Thepre-termpredictionstudy:riskfactorsforindicatedpretermbirths.Maternal-FetalMedi-cineUnitsNetworkoftheNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment.AmJObstetGynecol.1998Mar;178(3):562-7.

18.AnanthCV,VintzileosAM.Epidemiologyofpretermbirthanditsclinicalsubtypes.JMaternFetalNeonatalMed.2006Dec;19(12):773-82

19. KristensonJ,Langhoff-RoosJ,KristensenFB.IdiopathicpretermdeliveriesinDen-mark.ObstetGynecol1995;85:549-552.

20. BakketingLS,HoffmanHJ.Epidemiologyofpretermbirth.P17.InElderMG,Hen-dricksCHeds:Pretermlabouranditsconsequences,RCOG,London,1985.

21. SavitzDA,BlackmoreCA,ThorpJM.Epidemiologiccharacteristicsofpretermdeliv-ery:etiologicheterogeneity.AmJObstetGynecol1991;164:467-471.

22. AdamsM,ReadJA,RawlingsJS,etal.Pretermdeliveryamongblackandwhiteenlist-edwomenintheUnitedStatesArmy.ObstetGynecol1993;81:65-71.

23. RasmussenF,OldenburgCEM,EricsonA,GunnarskogJ.Pretermbirthandlowbirth-weightamongchildrenofSwedishandimmigrantwomenbetween1978and1990.Pae-diatrPerinatEpidemiol1995;9:441-454.

24. Lumley J. The epidemiology of preterm birth. Baillieres Clin Obstet Gynecol1993;7:477-498.

25.StubblefieldPG.Causesandpreventionofprematurebirth.Anoverview.26. LumleyJ.Epidemiologyofprematurity.InVyhYu,WoodECeds.Prematurity.Churchill

Livingstone,Edinburgh,1987.27. LumleyJ.Strategiesforreducingsmokinginpregnancy.Cochranepregnancyandchild-

birthdatabase,1995.28.HedegaardTB,HenriksonTB,SabroeS,SecherNJ.Psychologicaldisorderinpreg-

nancyandpretermdelivery.BMJ1993;307:234-239.29. ElbourneDR.Generalsocialsupportfromcare-giversduringpregnancy.Record4169.

InChalmersI(eds).Oxforddatabaseofperinataltrials.Version1.3,DiskissueSpring1992.

30. McDonaldAD,McDonaldJC,ArmstrongBetal.Prematurityandworkinpregnancy.BrJIndustMed1988;45:56-62.

31. TeitelmanAM,WelchLS,HellenbrandKG,etal.Effectofmaternalworkactivityonpretermbirthandlowbirthweight.AmJEpidemiol1990;131:104-113.

32. HenriksonTB,HedegaardM,SecherN,WilcoxAJ.Standingatworkandpretermde-livery.BrJObstetGynaecol1995;102:198-206.

33. WenSW,GoldbergRL,CutterGR, et al. Intrauterinegrowth retardation andpre-termdelivery:perinatalriskfactorsinanindigentpopulation.AmJObstetGynecol1990;163:213-218.

34. LangJM,LiebermanE,RyanKJ,etal.Interpregnancyintervalandriskofpretermla-bor.AmJEpidemiol1990;122:304-309.

92

35.WilliamsMA,MittendorfR,StubblefieldPG,etal.Cigarettes,coffeeandpretermpre-matureruptureofthemembranes.AmJEpidemiol1992;135:895-903.

36. VolpeJJ.Effectofcocaineuseinthefetus.NEnglJMed1992;327:399-407.37. CarstenME,MillerJD.Anewlookatuterinemusclecontraction.AMJObstetGyne-

col1987;157:1303-1315.38.ScheidCR,HoneymanTW,FayFS.Mechanismofb-adrenergicrelaxationofsmooth

muscle.Nature1979;277:32-36.39. LarsenJF,EldonK,LangeAP,etal.Ritodrineinthetreatmentofpretermlabor:sec-

ondDanishmulticenterstudy.ObstetGynecol1986;67:607-613.40. LevenoKJ,GuzickDS,HankinsGD,WilliamsML.Single-centrerandomizedtrialof

ritodrinehydrochlorideforpretermlabor.Lancet1986;1:1293-1296.41. NiebylJR.Prostaglandinsynthetaseinhibitors.SeminPerinatol1981;5:274-287.42. Guiet-BaraA,BaraM,DurlachJ.Comparativestudyoftheeffectoftwotocolyticagents

(magnesiumsulfateandalcool)ontheionictransferthroughtheisolatedhumanamni-on.EurJObstetGynecolReprodBiol1985;20:297-304.

43. CarstenME,MillerJD.Anewlookatuterinemusclecontraction.AmJObstetGyne-col1987;157:1303-1315.

44. BraunwaldE.Mechanismofactionofcalciumchannelblockingagents.NEnglJMed1982;307:1618-1627.

45.CalvinC,LoutzenhizerR,vanBreemanC.Mechanismsofcalciumantagonist-inducedvasodilation.AnnuRevPharmacolToxicol1983;23:373-396.

46. AkerlundM,StrombergP,HauksonA,etal.Inhibitionofuterinecontractionsofpre-maturelabourwithanoxytocinanalogue:resultsfromapilotstudy.BrJObstetGyn-aecol1987;94:1040-1044.

47. AltabefKM,SpencerJT,ZinbergS.Intravenousnitroglycerinforuterinerelaxationofaninverteduterus.AmJObstetGynecol1992;166:1237-1238.

48.CreasyRK,GremmerBA,LigginsGC.Systemforpredictingpretermbirth.ObstetGy-necol1980;55:692-695.

49. MainDM,GabbeSG.Riskscoringforpretermlabor:wheredowegofromhere?AmJObstetGynecol1987;157:789-793.

50.KeirseMJ.Anevaluationofformalriskscoring.AmJPerinatol1989;6:226-233.51.LevenoKJ,CoxK,RoarkML.Cervicaldilatationandprematurityrevisited.Obstet

Gynecol1986;68:434-435.52.StubbsTM,VanDorstenP,MillerMC.Thepretermcervixandpretermlabor:relative

risks,predictivevaluesandchangeovertime.AmJObstetGynecol1986;155:829-834.53.NeilsonJP,VerkuylDAA,CrowtherCA,etal.Pretermlaborintwinpregnancies:pre-

dictionbycervicalassessment.ObstetGynecol1988;72:719-723.54.AndersenHF,NugentCE,WantySD,HayashiRH.Predictionofriskforpretermde-

liverybyultrasonographicmeasurementofthecervicallength.AmJObstetGynecol1990;163:859-867.

55.TongsongT,KamprapanthP,SrisomboonJ,etal.Singletransvaginalsonographicmea-surementofcervicallengthearlyinthethirdtrimesterasapredictorofpretermdeliv-ery.ObstetGynecol1995;86:184-187.

56.IamsJD,GoldenbergRL,MeisPJ,etal.Thelengthofthecervixandtheriskofspon-taneousprematuredelivery.NEnglJMed1996;334:567-572.

93

57.LockwoodC,SenyeiA,DischeR,CasalD,ShahK,ThungS,JonesL,DeligdischL,GariteT.Fetalfibronectinincervicalandvaginalsecretionsasapredictorofpretermdelivery.NEnglJMed1991;325:669-674.

58.MorrisonJC,AlbertJR,McLaughlinBN,WhitworthNS,RobertsWE,MartinRW.On-cofetalfibronectininpatientswithfalselaborasapredictorofpretermdelivery.AmJObstetGynaecol1993;168:538-542.

59.InglisS,JeremiasJ,KunoK,LescaleK,PeeperQ,ChervenakF,WitkinS.Detectionoftumornecrosisfactor-a,interleukin-6andfetalfibronectininthelowergenitaltractduringpregnancy:Relationtooutcome.AmJObstetGynecol1994;171:5-10.

60. RizzoG,CapponiA,ArduiniD,LoridoC,RomaniniC.Thevalueoffetalfibronectinincervicalandvaginalsecretionsandofultrasonographicexaminationoftheuterinecervixinpredictingprematuredeliveryforpatientswithpretermlaborandintactmem-branes.AmJObstetGynecol1996;175:1146-1151.

61. NageotteM,CasalD,SenyeiA.Fetalfibronectininpatientsatincreasedriskforpre-maturebirth.AmJObstetGynecol1994;170:20-25.

62. LeesonSC,MareshMJA,MartindaleEA,MahmoodT,MuotuneA,HawkesN,Bald-winKJ.Detectionoffetalfibronectinasapredictorofpretermdeliveryinhighriskas-ymptomaticpregnancies.BrJObstetGynaecol1996;103:48-53.

63. Iams J,GoldenbergR,MercerB,MoawadA,ThomE,MeisP,McNellisD,Cari-tisS,MiodovnikM,MenardM,ThurnauG,BottomsS,RobertsJ.Thepretermpre-diction study:Recurrence riskof spontaneouspretermbirth.AmJObstetGynecol1998;178:1035-1040.

64. LockwoodC,WeinR,LapinskiR,CasalD,BerkowitzG,AlvarezM,BerkowitzR.Thepresenceofcervicalandvaginalfetalfibronectinpredictspretermdeliveryinaninner-cityobstetricpopulation.AmJObstetGynecol1993;169:798-804.

65.GoldenbergR,MercerB,MeisP,CopperR,DasA,McNellisD.Thepretermpredic-tion study:Fetal fibronectin testing and spontaneouspretermbirth.ObstetGynecol1996;87:643-648.

66. KlebanoffSJ,HillierSL,EschenbachDA,WaltersdorphAM.Controlofthemicrobi-alfloraofthevaginabyH2O2-generatinglactobacilli.JInfectDis1991;164:94-100.

67. WadaT,KideraY,SugimoriH.Hormonalstatusandmycoplasmacolonizationinthefemalegenitaltract.ObstetGynecol1981;68:263-266.

68.HillierSL,KrohnMA,RabeLK,etal.Thenormalvaginalflora,H2O2-producinglac-tobacilliandBVinpregnantwomen.ClinInfectDis1993;16:S273-S281.

69. GoplerudCP,OhmMJ,GalaskRP.Aerobicandanaerobicfloraofthecervixduringpregnancyandthepuerperium.AmJObstetGynecol1976;126:858-868.

70. McDonaldHM,O’LoughlinJA,JolleyPT,etal.Changesinvaginalfloraduringpreg-nancyandassociationwithpretermbirth.JInfectDis1994;170:724-728.

71. McDonaldHM,O’LoughlinJA,VigneswaranR,etal.BVinpregnancyandefficacyofshort-courseoralmetronidazoletreatment:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGy-necol1994;84:343-348.

72. RosesteinIJ,MorganDJ,SheehanM,etal.Bacterialvaginosisinpregnancy:distribu-tionofbacterialspeciesindifferentgram-staincategoriesofthevaginalflora.JMedMicrobiol1996;45:120-126.

73. Regan JA,ChaoS, JamesLS.Premature ruptureofmembranes, pretermdelivery

94

andgroupB streptococcal colonisationofmothers.AmJObstetrics andGynecol1981;141:184-186.

74. McDonaldH,VigneswaranR,O’LoughlinJA.GroupBstreptococcalcolonizationandpretermlabor.AustNZObstetGynaecol1989;29:291-293.

75.McDonaldHM,O’LoughlinJA,JolleyP,etal.Prenatalmicrobiologicalriskfactorsas-sociatedwithpretermbirth.BrJObstetGynaecol1992;99:190-196.

76. ThomsenAC,MorupL,HansenKB.AntibioticeliminationofgroupBstreptococciinurineinpreventionofpretermlabor.Lancet1987;1:591-593.

77. SpiegelCA,AmselR,HolmewKK.DiagnosisofBVbydirectgramstainofvaginalfluid.JC linMicrobiol1983;18:170-177.

78.EschenbachDA,GravettMG,ChenKCS,etal.BVduringpregnancy:anassociationwithprematurityandpostpartumcomplications.Pp.213-222InMardhPA,Taylor-Rob-insonD(eds):Bacterialvaginosis.Stockholm:Almquist&Wiksell,1984.

79. GravettMG,HummellD,EschenbachDA,HolmesKK.Preterm labor associatedwithsubclinicalamnioticfluidinfectionandwithbacterialvaginosis.ObstetGynecol1986;67:229-237.

80.MartiusJ,KrohnMA,HillierSL,etal.Relationshipsofvaginallactobacillusspecies,cervicalchlamydialtrachomatisandBVtopretermbirth.ObstetGynecol1988;71:89-95.

81.HolstE,GoffengAR,AnderschB.BVnadvaginalmicroorganismsinidiopathicprema-turelaborandassociationwithpregnancyoutcome.JClinMicrobiol1994;32:176-186.

82.DiversMJ,LilfordRJ.Infectionandpretermlabor:ameta-analysis.ContempRevOb-stetGynaecol1993;5:71-84.

83.LamontRF,Taylor-robinsonD,WigglesworthJS,etal.Theroleofmycoplasmas,ure-aplasmasandchlamydiaeinthegenitaltractofwomenpresentinginspontaneousearlyprematurelabor.JMedMicrobiol1987;24:253-257.

84.RomeroR,MazorJ.Infectionandpretermlabor.ClinObstetGynecol1988;31:553-584.85.MinkoffH,GrunebaumA,SchwartzRH,etal.Riskfactorsforprematurityandprema-

tureruptureofmembranes:aprospectivestudyofthevaginalflorainpregnancy.AmJObstetGynecol1984;150:965-972.

86.PolkBFandtheInvestigatorsofTheJohnHopkinsStudyofCervicitisandAdversePreg-nancyOutcome.Associationofchlamydiatrachomatisandmycoplasmahominiswithintrauterinegrowthretardationandpretermdelivery.AmJEpidemiol1989;129:1247-1257.

87.AmsteyMS,SteademanKT.Symptomaticgonorrhoeaandpregnancy.JAmVenerealDisAssoc1976;3:14-16.

88.Elliotb,BrunhamRC,LagaM,etal.Maternalgonococcalinfectionasapreventableriskfactorforlowbirthweight.JInfectDis1990;161:531-536.

89.RyanGM,AbdellaTN,McNeeleySG,etal.Chlamydiatrachomatisinfectioninpreg-nancyandeffectoftreatmentonoutcome.AmJObstetGynecol1980;162:34-39.

90. MartinDH,KowtskyL,EschenbachDA, et al.Prematurity andperinatalmortali-ty inpregnanciescomplicatedbymaternalchlamydiatrachomatis infections.JAMA1982;247:1585-1588.

91. SweetRL,LandersDV,WalkerC,SchachterJ.Chlamydiatrachomatisinfectionandpregnancyoutcome.AmJObstetGynecol1987;156:824-833.

92. McGregorJA,FrenchJI,ParkerL,etal.Preventionofprematurebirthbyscreeningand

95

treatmentforcommongenitaltractinfections:resultsofaprospectivecontrolledevalu-ation.AmJObstetGynecol1995;173:157-167.

93. VolkenburgMH,EssedGG,PottersHPVJ.Perinatallisteriosis:underdiagnosedasacauseofpretermlabor?EurJObstetGynecolReprodBiol1988;27:283-288.

94. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol. 1988Sep;31(3):553-84

95.RomeroR,GómezR,ChaiworapongsaT,ConoscentiG,KimJC,KimYM.Theroleof infectioninpretermlabouranddelivery.PaediatrPerinatEpidemiol.2001Jul;15Suppl2:41-56

96. RomeroR,BrodyDT,OyarzunE,MazorM,WuYK,HobbinsJC,DurumSK.Infec-tionandlabor.III.Interleukin-1:asignalfortheonsetofparturition.AmJObstetGy-necol.1989May;160(5Pt1):1117-23

97. AndrewsWW,HauthJC,GoldenbergRL,GomezR,RomeroR,CassellGH.Amnioticfluidinterleukin-6:correlationwithuppergenitaltractmicrobialcolonizationandges-tationalageinwomendeliveredafterspontaneouslaborversusindicateddelivery.AmJObstetGynecol.1995Aug;173(2):606-12

98.ArntzenKJ,KjøllesdalAM,HalgunsetJ,VattenL,AustgulenR.TNF,IL-1,IL-6,IL-8andsolubleTNFreceptorsinrelationtochorioamnionitisandprematurelabor.JPeri-natMed.1998;26(1):17-26

99. SteinbornA,KühnertM,HalberstadtE.Immunmodulatingcytokinesinducetermandpretermparturition.JPerinatMed.1996;24(4):381-90.

100. MaedaK,MatsuzakiN,FukeS,MitsudaN,ShimoyaK,NakayamaM,SueharaN,AonoT.Valueofthematernalinterleukin6levelfordeterminationofhistologicchorioamni-onitisinpretermdelivery.GynecolObstetInvest.1997;43(4):225-31

101. SaitoS,KasaharaT,KatoY,IshiharaY,IchijoM.Elevationofamnioticfluidinterleu-kin6(IL-6),IL-8andgranulocytecolonystimulatingfactor(G-CSF)intermandpre-termparturition.Cytokine.1993Jan;5(1):81-8

102. YangQ,El-SayedY,Rosenberg-HassonY,HirschbergDL,NayakNR,Schilling J,MadanA.Multiplecytokineprofileinplasmaandamnioticfluidinamousemodelofpre-termlabor.AmJReprodImmunol.2009Nov;62(5):339-47

103. ChaiworapongsaT,ErezO,KusanovicJP,VaisbuchE,Mazaki-ToviS,GotschF,ThanNG,MittalP,KimYM,CamachoN,EdwinS,GomezR,HassanSS,RomeroR.Amni-oticfluidheatshockprotein70concentrationinhistologicchorioamnionitis,termandpretermparturition.JMaternFetalNeonatalMed.2008Jul;21(7):449-61

104. HolstRM,LauriniR,JacobssonB,SamuelssonE,SävmanK,DoverhagC,WennerholmUB,HagbergH.Expressionofcytokinesandchemokinesincervicalandamnioticflu-id:relationshiptohistologicalchorioamnionitis.JMaternFetalNeonatalMed.2007Dec;20(12):885-93

105.YoonBH,JunJK,ParkKH,SynHC,GomezR,RomeroR.SerumC-reactiveprotein,whitebloodcellcount,andamnioticfluidwhitebloodcellcountinwomenwithpretermprematureruptureofmembranes.ObstetGynecol.1996Dec;88(6):1034-40

106. HolstRM,Mattsby-BaltzerI,WennerholmUB,HagbergH,JacobssonB.Interleukin-6andinterleukin-8incervicalfluidinapopulationofSwedishwomeninpretermlabor:relationshiptomicrobialinvasionoftheamnioticfluid,intra-amnioticinflammation,andpretermdelivery.ActaObstetGynecolScand.2005Jun;84(6):551-7

96

107. HagbergH,MallardC,JacobssonB.Roleofcytokinesinpretermlabourandbrainin-jury.BJOG.2005Mar;112Suppl1:16-8

108.GoldenbergRL,CulhaneJF.Infectionasacauseofpretermbirth.ClinPerinatol.2003Dec;30(4):677-700

109. GoldenbergRL,ThompsonC.Theinfectiousoriginsofstillbirth.AmJObstetGyne-col.2003Sep;189(3):861-73

110. QuinnMJ.Vaginalultrasoundandcervicalcerclage;aprospectivestudy.UltrasoundObstetGynecol1992;2:410–416.

111. AndersenHF,KarimiA,SakalaEP,KalugdanR.Predictionofcervicalcerclageout-comebyendovaginalultrasonography.AmJObstetGynecol1994;171:1102–1106.

112. BerghellaV,DavisG,WapnerRJ.Transvaginalultrasoundofthecervixinpregnancieswithprophylacticcerclage.AmJObstetGynecol1999;180:s173.

113. GuzmanER,HoulihanC,VintzileosA,etal.Thesignificanceoftransvaginalultraso-nographicevaluationofthecervixinwomentreatedwithemergencycerclage.AmJObstetGynecol1996;175:471–476.

114. HedrianaHL,LanouetteJM,HaessleinHC,McLeanLK.Istherevalueforserialul-trasonographicassessmentofcervicallengthsafteracerclage?AmJObstetGynecol.2008Jun;198(6):705.e1-6;discussion705.e6.

115.DijkstraK,FunaiEF,O’NeillL,RebarberA,PaidasMJ,YoungBK.Changeincer-vical lengthaftercerclageasapredictorofpretermdelivery.ObstetGynecol.2000Sep;96(3):346-50.

116. BerghellaV,RomanA.Doesfunnelingincreasetheincidenceofpretermbirthinwom-enwithnormalcervicallength?AmJObstetGynecol2005;193:s147.

117. GuzmanER,WaltersC,AnanthCV,etal.Acomparisonofsonographiccervicalpa-rametersinpredictingspontaneouspretermbirthinhigh-risksingletongestations.Ul-trasoundObstetGynecol2001;18:204–210.

118.RustOA,AtlasRO,KimmelS,etal.Doesthepresenceofafunnelincreasetheriskofadverseperinataloutcomeinapatientwithashortcervix?AmJObstetGynecol2005;192:1060–1066.

119. Berghella V, Owen J, MacPherson C, Yost N, Swain M, Dildy GA 3rd,MiodovnikM,LangerO, SibaiB;National Institute ofChildHealth andHumanDevelopment(NICHD)Maternal-FetalMedicineUnitsNetwork (MFMU).Naturalhistoryofcervicalfunnelinginwomenathighriskforspontaneouspretermbirth.Ob-stetGynecol.2007Apr;109(4):863-9.

120. PugatschR,EladD,JaffaAJ,EytanO.Analysisofcervicaldynamicsbyultrasoundim-aging.AnnNYAcadSci.2007Apr;1101:203-14.

121. HonestH,BachmannLM,CoomarasamyA,GuptaJK,KleijnenJ,KhanKS.Accura-cyofcervicaltransvaginalsonographyinpredictingpretermbirth:asystematicreview.UltrasoundObstetGynecol.2003Sep;22(3):305-22.

122. TsikourasP,GalaziosG,ZalvanosA,BouzakiA,AthanasiadisA.Transvaginal so-nographic assessmentof the cervix andpreterm labor.ClinExpObstetGynecol.2007;34(3):159-62.

123. KingJ,FlenadyV,ColeS,ThorntonS.Cyclo-oxygenase(COX)inhibitorsfortreatingpretermlabour.CochraneDatabaseofSystematicReviews3;2005.

124. BerghellaV,RustOA,AlthuisiusSM.Shortcervixonultrasound:doesindomethacin

97

preventpretermbirth?AmJObstetGynecol2006;195:809–813.125.MeisPJ,KlebanoffM,ThomE,DombrowskiMP,SibaiB,MoawadAH,SpongCY,

HauthJC,MiodovnikM,VarnerMW,LevenoKJ,CaritisSN,IamsJD,WapnerRJ,ConwayD,O’SullivanMJ,CarpenterM,MercerB,RaminSM,ThorpJM,PeacemanAM,GabbeS;NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork.Preventionofrecurrentpretermdeliveryby17alphahydroxyprogesteronecaproate.NEnglJMed.2003Jun12;348(24):2379-85.

126. SocietyforMaternalFetalMedicinePublicationsCommittee.ACOGCommitteeOpin-ionnumber419October2008(replacesno.291,November2003).Useofprogesteronetoreducepretermbirth.ObstetGynecol.2008Oct;112(4):963-5

127. FonsecaEB,CelikE,ParraM,SinghM,NicolaidesKH;FetalMedicineFoundationSecondTrimesterScreeningGroup.Progesteroneandtheriskofpretermbirthamongwomenwithashortcervix.NEnglJMed.2007Aug2;357(5):462-9.

128.DeFrancoEA,O’BrienJM,AdairCD,LewisDF,HallDR,FuseyS,Soma-PillayP,PorterK,HowH,SchakisR,EllerD,TrivediY,VanburenG,KhandelwalM,TrofatterK,VidyadhariD,VijayaraghavanJ,WeeksJ,DattelB,NewtonE,ChazotteC,Valen-zuelaG,CaldaP,BsharatM,CreasyGW.Vaginalprogesteroneisassociatedwithade-creaseinriskforearlypretermbirthandimprovedneonataloutcomeinwomenwithashortcervix:asecondaryanalysisfromarandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.UltrasoundObstetGynecol.2007Oct;30(5):697-705.

129. DoddJM,FlenadyVJ,CincottaR,CrowtherCA.Progesteroneforthepreventionofpretermbirth:asystematicreview.ObstetGynecol.2008Jul;112(1):127-34.

130. RouseDJ,CaritisSN,PeacemanAM,SciscioneA,ThomEA,SpongCY,VarnerM,MaloneF,IamsJD,MercerBM,ThorpJ,SorokinY,CarpenterM,LoJ,RaminS,Harp-erM,AndersonG;NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopmentMater-nal-FetalMedicineUnitsNetwork.Atrialof17alpha-hydroxyprogesteronecaproatetopreventprematurityintwins.NEnglJMed.2007Aug2;357(5):454-61.

131. BornaS,SahabiN.Progesterone formaintenance tocolytic therapyafter threatenedpreterm labour: a randomised controlled trial.AustNZ JObstetGynaecol. 2008Feb;48(1):58-63.

132. FacchinettiF,PaganelliS,ComitiniG,DanteG,VolpeA.Cervicallengthchangesdur-ingpretermcervicalripening:effectsof17-alpha-hydroxyprogesteronecaproate.AmJObstetGynecol2007;196453e1–4

133. O’BrienJM,AdairCD,LewisDF,HallDR,DefrancoEA,FuseyS,Soma-PillayP,Por-terK,HowH,SchackisR,EllerD,TrivediY,VanburenG,KhandelwalM,TrofatterK,VidyadhariD,VijayaraghavanJ,WeeksJ,DattelB,NewtonE,ChazotteC,Valenzue-laG,CaldaP,BsharatM,CreasyGW.Progesteronevaginalgelforthereductionofre-currentpretermbirth:primaryresultsfromarandomized,double-blind,placebo-con-trolledtrial.UltrasoundObstetGynecol.2007Oct;30(5):687-96.

98

ΕΡωΤΗΣΕιΣ

Α.Ποιάημέσησυχνότητατουπρόωρουτοκετούδιεθνώς; 1. 1% 2. 10% 3. 20% 4. Κανένααπόταπαραπάνω

Β.Ποιόςοσπουδαιότεροςπροβλεπτικόςδείκτηςπρόωρουτοκετού; 1. Ιστορικόπρόωρουτοκετού 2. Ιστορικόαυτομάτωνεκτρώσεωνα΄τριμήνου 3. Κωνοειδήςεκτομήτραχήλου 4. Μειωμένομήκοςτραχήλουστουπερηχογράφημα 5. Θετικήεμβρυικήφιμπρονεκτίνηστιςκολπικέςεκκρίσεις

Γ.Παρεμβάσειςοιοποίεςφαίνεταιότιπροστατεύουναπόπρόωροτοκετόείναι: 1. Περίδεσητραχήλου 2. Χορήγησηπρογεστερόνης 3. Χορήγησηαντιβίωσης 4. Τοκόλυση 5. α+β

Δ.Τακορτικοστεροειδήπροστατεύουναπό: 1. Σύνδρομοαναπνευστικήςδυσχέρειας 2. Νεκρωτικήεντεροκολίτιδα 3. Εγκεφαλικήαιμορραγία 4. Όλαταανωτέρω 5. Κανένααπόταανωτέρω

Ε.Τοκόλυσηχορηγούμεέως: 1. Την37ηεβδομάδα 2. Την36ηεβδομάδα 3. Την34ηεβδομάδα 4. Την32ηεβδομάδα

99

5.Hκύησηωςστρεσογόνοςδοκιμασία γιατηνυπόλοιπηζωή

ΠαναγιώτηςΑντσακλής

ΚύΡιΑΣΗμΕιΑ

• Ηπροκαλείφυσιολογικέςαλλαγέςστονστηνλειτουργίατωνζωτικώνοργάνωνκαιστονμεταβολισμότηςεγκύουοιοποίεςσεγενικέςγραμμέςαποσκοπούνστηνομαλήανάπτυξητουεμβρύουκαιτηνπροστασίατηςγυναίκαςστιςαυ-ξημένεςαπαιτήσειςτηςκύησης.Γιαπαράδειγματοκλάσμαεξώθησηςτηςκαρ-διάςαυξάνεται,ηπηκτικότητατουαίματοςαυξάνεται,αλλάκαιηφλεγμονώδηςδράσητουοργανισμούείναιπιοέντονη,ενώμετάαπότις20εβδομάδεςπερί-πουέχουμεαύξησητηςαντοχήςστηνινσουλίνηκαιδυσλιπιδαιμία.Όταναυτέοιαλλαγέςξεπεράσουνορισμένα«φυσιολογικά»επίπεδαμπορείναπροκλη-θούνήνααποκαλυφθούνήδηυπάρχονταπροβλήματαστηνέγκυοήστοέμβρυο.

• Μελέτεςέχουνδείξειότιγυναίκεςπουεμφανίζουντέτοιαπροβλήματαστηνεγκυμοσύνη,έχουναυξημένηπιθανότητασεσχέσημετονγενικόπληθυσμόναεμφανίσουνπροβλήματαυγείαςπαρόμοιαήπουσχετίζονταιμεαυτάπουπα-ρουσίασανστηνκύηση,αργότερασεκάποιοστάδιοτηςζωήςτους.

• Πιοσυχνάαπόαυτάταπροβλήματαυγείαςκατάτηδιάρκειατηςκύησηςεί-ναιηυπέρτασητηςκύησης,ηπροεκλαμψία,οσακχαρώδηςδιαβήτηςκύησηςκαιηθυρεοιδοπάθεια.Τοσημαντικόείναιότιοεντοπισμόςαυτώντωνγυναι-κώνκατάτηνκύηση,ησωστήπαρακολούθησηκατάτηδιάρκειατηςκύησης,αλλάακόμαπιοσημαντικάήσωστήπαραπομπήκαιπαρακολούθησηαυτώντωνγυναικώνμετάτηνεγκυμοσύνημειώνειτηνπιθανότηταεμφάνισηςεπι-πλοκώνκαιμειώνειτηννοσηρότητα.Ακόμαπιοσημαντικάησωστήκαθοδή-γησηαυτώντωνγυναικώνμετάτηνκύηση,μεαπλούςκανόνεςόπωςαλλαγήτρόπουζωής,απώλειαβάρουςκαιδιατροφικέςαλλαγές,ήδιακοπήκαπνίσμα-τος,μπορείνααποτρέψεισεέναμεγάλοβαθμότηνεμφάνισηεπιπλοκώναρ-γότεραστηζωήτους.

ΠανεπιστημιακόςΥπότροφοςΑ’Μαιευτική&ΓυναικολογικήΚλινικήΠανεπιστημίουΑθηνών,Νο-σοκομείο«Αλεξάνδρα»

100

ΕιΣΑΓωΓΗ

Κατάτηδιάρκειατηςκύησηςσχεδόνκάθεόργανοτηςεγκύουαυξάνειτηλει-τουργίατουώστενακαλύψειτιςμεταβολικέςαπαιτήσειςτουεμβρύουπουανα-πτύσσεται.Οιμεταβολέςαυτέςγίνονταισεδιαφορετικέςχρονικέςστιγμέςκατάτηδιάρκειατηςκύησηςκαισεδιαφορετικόβαθμό.Παθήσειςτηςεγκυμοσύνηςσυμ-βαίνουνσυνήθωςότανοιμεταβολέςαυτέςείναιλιγότερεςήπερισσότερεςαπότοαπαιτούμενο.Όσοπροχωράειηκύησηςσυνήθωςαυξάνονταικαιοιαπαιτήσειςτουοργανισμούτηςεγκύουκαιόπωςείναιαναμενόμενοοιπερισσότερεςπαθολογικέςκαταστάσειςτηςκύησηςεμφανίζονταιστοτρίτοτρίμηνοτηςκύησης.Πολλέςαπόαυτέςτιςπαθολογικέςκαταστάσειςπουεκδηλώνονταικατάτηδιάρκειατηςκύη-σηςυποχωρούνμετάτοντοκετό,αλλάμπορείναεπανεμφανιστούναργότεραστηζωήτηςγυναίκας.

Φαίνεταιλοιπόνότιηκύησηλειτουργείωςstress-testγιατουπόλοιποτηςζωήςτηςγυναίκας-εγκύου.Αυτόείναιπιοεμφανέςσεγυναίκεςπουπάσχουναπόκάποιαπαθολογικήκατάστασηκαιδεντογνωρίζουνκαιηκατάστασηαυτή«αποκαλύπτε-ται»κατάτηδιάρκειατηςκύησης.Θαπροσπαθήσουμενααναφερθούμεστιςπιοσυχνέςπαθολογικέςκαταστάσειςτηςκύησηςπουσχετίζονταιμεεμφάνισηπροβλη-μάτωνκαιαργότεραστηζωήμιάςγυναίκας.

ΠΡΟΕΚΛΑμΨιΑ–ύΠΕΡΤΑΣΗΤΗΣΚύΗΣΗΣ

Καθώςηεγκυμοσύνηπροχωράειπραγματοποιούνταιαλλαγέςστονμεταβολι-σμότηςγυναίκαςοιοποίεςείναιαθηρογόνες.Τοκλάσμαεξώθησηςτηςκαρδιάςαυ-ξάνεται,ηπηκτικότητατουαίματοςαυξάνεται,αλλάκαιηφλεγμονώδηςδράσητουοργανισμούείναιπιοέντονη.Μετάτις20εβδομάδεςτηςκύησηςαναπτύσσεταιαντί-στασηστηνινσουλίνηκαιδυσλιπιδαιμία.Κάθεμίααπόαυτέςτιςμεταβολέςείναιπιοέντονησεγυναίκεςμευπέρτασητηςκύησηςκαιγυναίκεςμεεμφανίζουνπροε-κλαμψία.Αργότεραστηζωήτουςοιγυναίκεςαυτέςέχουνμεγαλύτερηπιθανότηταναεμφανίσουνκαρδιαγγειακήνόσο.Ηκύησηλοιπόναποκαλύπτειέστωπρόσκαιρατηντάσηπουέχειμίαγυναίκαγιαμεταβολικήνόσοήαντίστασηστηνινσουλίνη,πουμπορείναεπανεμφανιστείκάποιαστιγμήαργότεραστηζωήτης.

Μελέτεςέχουνδείξειότιγυναίκεςπουεμφανίζουνπροεκλαμψίαστηνεγκυ-μοσύνηχρειάζονταιπαρακολούθησηαργότεραστηζωήτουςκαιπωςησωστήπα-ρακολούθησηαυτώντωνγυναικώνκαιησωστήκαθοδήγησήτους,μεκατάλληλεςαλλαγέςστοντρόποζωήςτους,βελτιώνειτοπροσδόκιμοεπιβίωσηςκαιμειώνειτηνπιθανότηταεμφάνισηςπροβλημάτων.

ΜίαμεγάλημελέτηαπότηΝορβηγίαέδειξεότιγυναίκεςμεπροεκλαμψίαπουγέννησανπριναπότις37εβδομάδεςείχαν8,12φορέςμεγαλύτερηπιθανότητανα

101

πεθάνουναπόκαρδιαγγειακήνόσοσεσχέσημεγυναίκεςπουδενεμφάνισανπροε-κλαμψία,ενώγυναίκεςμεπροεκλαμψίαπουγέννησανμετάτις37εβδομάδεςείχαν5,08φορέςμεγαλύτερηπιθανότηταθανάτουαπόκαρδιαγγειακήνόσοσεσχέσημεγυναίκεςχωρίςπροεκλαμψία.Αυτήηπαρατήρησηδείχνειότιπιθανώςοπαθοφυ-σιολογικόςμηχανισμόςμπορείναευθύνεταιγιατηνπροεκλαμψίαπουεμφανίζεταινωρίςστηνεγκυμοσύνηκαισχετίζεταισυνήθωςμενεογνάχαμηλούβάρουςγέννη-σηςκαιδιαφορετικοίμηχανισμοίγιατηνπροεκλαμψίαπουεμφανίζεταιαργότεραστηνκύησηκαισχετίζεταιμενεογνάφυσιολογικούβάρουςγέννησης.Επίσηςγυ-ναίκεςπουγέννησανπρόωρα,αλλάδενείχανπροεκλαμψίαείχανκαιαυτέςαυξη-μένηπιθανότητακατά2,95φορέςθανάτουαπόκαρδιαγγειακήνόσοαργότεραστηζωήτους.Φαίνεταιλοιπόνότιμπορείναυπάρχουνκάποιοικοινοίπαθοφυσιολογι-κοίμηχανισμοίμεταξύπροεκλαμψίαςκαιπρόωρουτοκετού.

Αυτόφαίνεταικαιαπόμίαάλλημελέτηηοποίαέδειξεότιγυναίκεςμεπροε-κλαμψίαείχανμεγαλύτερηπιθανότηταισχαιμικήςκαρδιακήνόσου,ενώεάνεμφά-νιζανπροεκλαμψίακαισεεπόμενηκύησηπιθανότητααυξανότανακόμαπερισσό-τερο.Αντίστοιχαγιαγυναίκεςμεεκλαμψία,όσοπιονωρίςστηνκύησηεμφανίσουνεκλαμψίατόσομεγαλύτερηείναιηπιθανότηταναεμφανίσουνχρόνιαυπέρταση.Αντίθεταγυναίκεςπουστηνεγκυμοσύνητουςείχανφυσιολογικήπίεση,έχουνμε-γάληπιθανότητακαιηστηνεπόμενηεγκυμοσύνητουςναέχουνφυσιολογικήπίε-ση,αλλάκαιστησυνέχειατηςζωήςτουςναμηνεμφανίσουναρτηριακήυπέρταση.

ύΠΕΡΤΑΣΗΤΗΣΚύΗΣΗΣΚΑιΚΑΡΔιΑΓΓΕιΑΚΗνΟΣΟΣ: ΚΟινΟιΠΑθΟΦύΣιΟΛΟΓιΚΟιμΗχΑνιΣμΟι

Ηπαχυσαρκίακαιτοσύνδρομοπολυκυστικώνωοθηκώνείναιεπιβαρυντικοίπαράγοντεςγιαανάπτυξηαντίστασηςστηνινσουλίνη,πουμπορείναπροϋπάρχεισεγυναίκεςπουφαινομενικάδενέχουνκανέναπρόβλημα.Όταναυτέςοιγυναί-κεςείναιέγκυεςκαιυποβάλλονταιστιςφυσιολογικέςαλλαγέςπουεπιφέρειηκύη-ση,έχουναυξημένηπιθανότηταναεμφανίσουνυπέρτασηκαισακχαρώδηδιαβήτη.Γυναίκεςμεπροεκλαμψίακαιυπέρτασητηςκύησηςμετάτις37εβδομάδες,συνή-θωςέχουνμεγαλύτεραέμβρυα.Είναιπιθανόότιαυτέςοιγυναίκεςέχουναντοχήστηνινσουλίνηκαιοιαλλαγέςστηνκυκλοφορίαπουεπιφέρειηεγκυμοσύνηαυξά-νειπαράμειώνειτηνμητρο-πλακουντιακήροή.Αντίθεταγυναίκεςμεπροεκλαμψίανωρίςστηνεγκυμοσύνησυνήθωςέχουνμικρότερασεμέγεθοςέμβρυα.Σεαυτέςτιςγυναίκεςημητρο-πλακουντιακήισχαιμίαδημιουργείέναπεριβάλλονπουεπηρεά-ζειτηλειτουργίατουενδοθηλίου.Μελέτεςέχουνδείξειότιγυναίκεςπουείχαναυ-ξημένεςαντιστάσειςστιςμητριαίεςαρτηρίεςστις24εβδομάδεςείχανήδηυποστείβλάβηστοενδοθήλιο,πρινακόμααπότηνκλινικήεκδήλωσηπροεκλαμψίας.Είναιγεγονόςότιτααίτιατηςπροεκλαμψίαςυπάρχουνκαιπριναπότις24εβδομάδεςή

102

ακόμακαιπριναπότηνίδιατηνκύηση.Ηπροεκλαμψίασυναντάταισυχνάσεμέλητηςίδιαςοικογένειαςκαιπιθανόννασχετίζεταιμεορισμέναγονίδιαπουσυμβάλ-λουνεπίσηςκαιστηνεμφάνισημεταβολικούσυνδρόμουκαικαρδιαγγειακήςνόσου.

Μετάτηνεμφάνισηπροεκλαμψίαςαλλάπριντηνκλινικήεκδήλωσηκαρδιαγ-γειακήςνόσου,υπάρχουνενδείξειςβλάβηςτουενδοθηλίου.Μελέτεςπουχρησιμο-ποίησαντημέτρησητηςροήςτουαίματοςστηβραχιόνιοαρτηρίασεγυναίκεςπουείχανπροεκλαμψίακαιγυναίκεςπουδενείχανκαιέδειξανβλάβηστοενδοθήλιοτωνγυναικώναυτών,ακόμακαι3χρόνιαμετάαπότηνεγκυμοσύνη.Επίσης,τομετα-βολικόσύνδρομοπουεμφανίζεταιστηνεγκυμοσύνηφαίνεταιναεπιμένεικαιμετάτοπέραςαυτής.Επίσηςέχειφανείότιακόμακαι15-25έτημετάτηνεμφάνισηπρο-εκλαμψίαςπαρατηρείταιαύξησητηςαντίστασηςστηνινσουλίνηκαιαύξησητωνκυκλοφορούντωνμορίωνκαιοξειδωτικώνστοιχείων.Όλααυτάεπιβεβαιώνουνότιτομεταβολικόσύνδρομοπουεμφανίζεταισεπροεκλαμπτικέςγυναίκεςπαραμένεικαιμετάτηνκύησηκαιμπορείναευθύνεταιγιατοναυξημένοκίνδυνοεμφάνισηςκαρδιαγγειακήςνόσουσεαυτέςτιςγυναίκες

Πρέπεινατονίσουμεβέβαιαότιηπροεκλαμψίααποτελείέναετερογενέςσύν-δρομοτουοποίουηπαθοφυσιολογίαείναιαρκετήπολύπλοκηκαιπολύπαραγοντι-κήκαιείναιδιαφορετικήανάλογαμετοποιαστιγμήτηςεγκυμοσύνηςεμφανίζεται.

ΠΡΟΕΚΛΑμΨιΑΚΑιΚΑΡΚινΟΣ

Υπάρχουνμελέτεςπουέχουνσυσχετίσειτηνεμφάνισηπρώιμηςπροεκλαμψίαςμεμειωμένηπιθανότηταεμφάνισηςκαρκίνουαργότεραστηζωήτους.Συγκεκριμέ-ναμεγάλεςπολυκεντρικέςμελέτεςέδειξανότιγυναίκεςμεπροεκλαμψίαείχανμέ-χρικαι19%μικρότερηπιθανότηταεμφάνισηςκαρκίνουτουμαστού,σεσχέσημεγυναίκεςπουδενείχανπροεκλαμψία.Μίαπιθανήεξήγησηαυτήςτηςπαρατήρησηςείναιότιτοκάπνισμαστηνκύησημειώνειτηνπιθανότηταεμφάνισηςπροεκλαμ-ψίας.Ομηχανισμόςγιακάτιτέτοιοδενέχειεξακριβωθεί,όμωςοιγυναίκεςαυτέςφαίνεταιότιεξακολουθούννακαπνίζουνκαιμετάτοντοκετόαυξάνονταςτηνπιθα-νότητακάποιαστιγμήστηζωήτουςνανοσήσουναπόκαρκίνο.Ωστόσοταοφέλητουκαπνίσματοςέναντιστηνπροεκλαμψίαείναιπολύλιγότερααπόόλεςτιςάλλεςαρνητικέςσυνέπειεςπουέχειστηνκύησηκαιτηνυγείαγενικότερα,όπωςενδομή-τριαυπολειπόμενηανάπτυξη,αποκόλλησητουπλακούντα,προδρομικόπλακού-ντα,πρόωρηρήξηυμένωνκ.λπ.Επίσηςοιχαμηλέςτιμέςοιστρογόνωνστηνέγκυοέχουνσυσχετιστείαπότημίαμεαυξημένηπιθανότηταπροεκλαμψίαςκαιαπότηνάλλημεμειωμένηπιθανότητακαρκίνουτουμαστού.

θΡΟμβΟΦιΛιΑΚΑιΚύΗΣΗ

Ηκύησηαποτελείμίαπερίοδοαυξημένηπηκτικότητας,εφόσοντοσώματης

103

εγκύουπροετοιμάζεταιγιατοντοκετόκαικατάσυνέπειαγιαπιθανάαυξημένηαπώ-λειααίματος.Συνεπώςηπιθανότηταεντωβάθηφλεβικήςθρόμβωσηςείναιαυξημέ-νηστηνπερίοδοτηςκύησηςάλλακαιτηςλοχείας.Καταστάσειςθρομβοφιλίαςμπο-ρείκατάτηδιάρκειατηςκύησηςναοδηγήσουνσεθρομβώσεις.Οιγυναίκεςόμωςπουέχουνυποστείέναεπεισόδιοεντωβάθηφλεβικήςθρόμβωσηςέχουναυξημένηπιθανότητααργότεραστηζωήτουςναέχουνκαιάλλαπροβλήματαυγείας.Επίσηςηθρομβοφιλίαέχεισυσχετιστείμεαυξημένηπιθανότηταπροεκλαμψίαςκαιαρτη-ριοσκλήρυνσηςαργότεραστηζωή.

ΣΑΚχΑΡωΔΗΣΔιΑβΗΤΗΣΚύΗΣΗΣ

Οσακχαρώδηςδιαβήτηςκύησηςσυνήθωςεμφανίζεταιστοδεύτερομισότηςκύησης,κυρίωςσεγυναίκεςπουείχανκάποιοβαθμόαντοχήςστηνινσουλίνη,αλλάδεντογνώριζανήείχανκάποιαήπιαδυσλειτουργίατωνβ-κυττάρωντουπαγκρέα-τοςκαιστηδιάρκειατηςκύησηςδενμπορούννααυξήσουντηνέκκρισητηςινσου-λίνηςώστεναανταποκριθούνστιςαυξημένεςαπαιτήσειςτηςεγκυμοσύνης.Μετάτοντοκετόκαιτουπλακούνταηεπιπλέοναντοχήστηνινσουλίνηπαύειναυπάρχεικαιομεταβολισμόςτηςγυναίκαςσυνήθωςεπιστρέφεισταπροεγκυμοσύνηςεπί-πεδα.Αυτόβέβαιαμέχριτηνεπόμενηκύηση,οπότεκαιοιπιθανότητεςεμφάνισηςΣΔΚκαιπάλιείναιαυξημένες,ήαργότεραστηζωή,οπότεκαιυπάρχουναυξημέ-νεςπιθανότητεςσακχαρώδουςδιαβήτητύπου2.Ανάλογαμετονβαθμόινσουλινο-αντίστασηςπουεμφανίζουνστηνεγκυμοσύνηηπιθανότηταεμφάνισηςΣΔτύπου2ανέρχονταισε20-60%μέσασταεπόμενα5-16χρόνιααπότηνεγκυμοσύνη.Αποτε-λείρουτίναλοιπόνοέλεγχοςμεκαμπύλησακχάρουόλωντωνγυναικώνπουέχουνΣΔκύησης6εβδομάδεςμετάτοντοκετό,καιακολούθωςανάτακτάχρονικάδιαστή-ματα.Ένααπόταπροβλήματαείναιότιλιγότεροαπό50%τωνγυναικώναυτώνθαεπιστρέψουντελικάγιαέλεγχομεκαμπύλησακχάρουκαιθακάνουντουτακτικούςτουςελέγχους.Στιςγυναίκεςαυτέςεκτόςαπότουςτακτικούςελέγχουςθαπρέπειναδίνονταικαισυμβουλέςγιααλλαγέςτουτρόπουζωήςτουςόπωςάσκηση,απώ-λειαβάρουςκαιδιατροφικέςαλλαγές.

ΣύμΠΕΡΑΣμΑ

Κατάτηδιάρκειατηςκύησηςηέγκυοςδιέρχεταιμίαπερίοδοπαροδικούμετα-βολικούσυνδρόμου(κυρίωςινσουλινοαντίστασης)τοοποίοεκτόςτωνάλλωνπρο-διαθέτεικαισεαρτηριοσκλήρυνση.Γυναίκεςπουαναπτύσσουνυπέρτασητηςκύ-ησης,προεκλαμψίακαισακχαρώδηδιαβήτηκύησηςέχουναυξημένηπιθανότηταναπάσχουναπόκαρδιαγγειακήνόσοαργότεραστηζωήτους.Αυτέςοιγυναίκεςναπρέπειναλαμβάνουνοδηγίεςμετάτοντοκετόγιασωστήδιατροφή,συστηματική

104

άσκησηκαινακάνουνσυχνούςελέγχουςτηςαρτηριακήςτουςπίεσηςκαιτωνεπι-πέδωνσακχάρουτουαίματόςτους.Μετηνκατάλληληπαρακολούθησηκαιτιςσω-στέςπαρεμβάσειςοιγυναίκεςαυτέςθαμπορέσουνναμειώσουνσεέναπολύμεγάλοβαθμότηνπιθανότηταεμφάνισηςκαρδιαγγειακήςνόσου.Άλλεςμεταβολέςκατάτηδιάρκειατηςκύησηςπροκαλούνταιαπότιςαυξημένεςαπαιτήσειςτουοργανισμούεκείνητηνπερίοδο,πουαποκαλύπτουντηνπεριορισμένηεπάρκειαορισμένωνορ-γάνων.Τοπροηγούμενομαιευτικόιστορικόπαρέχειαρκετέςσημαντικέςπληροφο-ρίεςγιατηνπιθανότητανανοσήσειαργότεραστηζωήτηςμίαγυναίκα.Σεαυτόακριβώςτοσημείοεπισημαίνεταιοσημαντικόςρόλοςτουμαιευτήρα.

βιβΛιΟΓΡΑΦιΑ

1.WilliamsDJ.Physiologyofhealthypregnancy.In:WarrellDA,CoxTM,FirthJD,edi-tors.OxfordTextbookofMedicine.4thed.Oxford:OxfordUniversityPress;2003.pp.383–385.

2.SattarN,GreerIA.Pregnancycomplicationsandmaternalcardiovascularrisk:oppor-tunitiesforinterventionandscreening.BMJ2002;325:157–160.

3.SeelyEW,SolomonCG.Insulinresistanceanditspotentialroleinpregnancy-inducedhypertension.JClinEndocrinolMetab2003;88:2393–2398.

4.BosioPM,McKennaPJ,ConroyR,O’HerlihyC.Maternalcentralhemodynamicsinhypertensivedisordersofpregnancy.ObstetGynecol1999;94:978–984.

5.GreerIA.Thrombosisinpregnancy:maternalandfetalissues.Lancet1999;10:1258–1265.

6.RedmanCW,SacksGP,SargentIL.Preeclampsia:anexcessivematernalinflammatoryresponsetopregnancy.AmJObstetGynecol1999;180:499–506.

7.KuhlC.InsulinsecretionandinsulinresistanceinpregnancyandGDM:implicationsfordiagnosisandmanagement.Diabetes1991;40:18–24.

8.MartinU,DaviesC,HayaviS,etal.Isnormalpregnancyatherogenic?ClinSci(Lond)1999;96:421–425.

9.SibaiBM,el-NazerA,Gonzalez-RuizA.Severepreeclampsia-eclampsiainyoungpri-migravidwomen:subsequentpregnancyoutcomeandremoteprognosis.AmJObstetGynecol1986;155:1011–1016.

10.MarinR,GorostidiM,PortalCG,etal.Long-termprognosisofhypertensioninpreg-nancy.HypertensPregnancy2000;19:199–209.

11.VanPampusMG,WolfH,MayruhuG,etal.Long-termfollow-upinpatientswithahistoryof(H)ELLPsyndrome.HypertensPregnancy2001;20:15–23.

12.SmithGCS,PellJP,WalshD.Pregnancycomplicationsandmaternalriskofischaemicheartdisease:aretrospectivecohortstudyof129290births.Lancet2001;357:1213–1216.

13.IrgensHU,ReisaeterL,IrgensLM,LieRT.Longtermmortalityofmotherandfathersafterpre-eclampsia:populationbasedcohortstudy.BMJ2001;323:1213–1217

14.WilsonBJ,StuartWatsonM,PrescottGJ,etal.Hypertensivediseasesofpregnancyandriskofhypertensionandstrokeinlaterlife:resultsfromcohortstudy.BMJ2003;

105

326:845–849. 15.XiongX,DemianczukNN,BuekensP,SaundersLD.Associationofpreeclampsiawith

highbirthweightforgestationalage.AmJObstetGynecol2000;183:148–155. 16.SibaiBM,SarinogluC,MercerBM.Eclampsia.VII.Pregnancyoutcomeaftereclamp-

siaandlong-termprognosis.AmJObstetGynecol1992;166:1757–1761. 17.ChesleyLC.Hypertensioninpregnancy:Definitions,familialfactor,andremoteprog-

nosis.KidneyInt1980;18:234–240. 18.BryansCIJr.Theremoteprognosis in toxaemiaofpregnancy.ClinObstetGynecol

1966;9:973–990. 19.FisherKA,LugerA,SpargoBH,LindheimerMD.Hypertensioninpregnancy:Clini-

cal-pathologicalcorrelationsandremoteprognosis.Medicine1981;60:267–276. 20.Innes,KE,WimsattJH,McDuffieR.Relativeglucosetoleranceandsubsequentdevel-

opmentofhypertensioninpregnancy.ObstetGynecol2001;97:905–910. 21.ThadhaniR,StampferMJ,HunterDJ,etal.Highbodymassindexandhypercholester-

olaemia:Riskofhypertensivedisordersofpregnancy.ObstetGynecol1999;94:543–550.

22.BardenAE,BeilinLJ,RitchieJ,etal.Doesapredispositiontothemetabolicsyndromesensitizewomentodeveloppre-eclampsia?JHypertens1999;17:1307–1315.

23.BjerckeS,DalePO,TanboT,etal.Impactofinsulinresistanceonpregnancycompli-cationsandoutcomeinwomenwithpolycysticovarysyndrome.GynecolObstetInvest2002;54:94–98.

24.SavvidouM,HingoraniAD,TsikasD,etal.Endothelialdysfunctionandraisedplasmaconcentrationsofasymmetricdimethylarginineinpregnantwomenwhosubsequentlydeveloppre-eclampsia.Lancet2003;361:1511–1517.

25.DeFronzoRA,FerranniniE.Insulinresistance.AmultifacetedsyndromeresponsibleforNIDDM,obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovasculardisease.DiabetesCare1991;14:173–194.

26.NabelEG.Genomicmedicine.Cardiovasculardisease.NEngJMed2003;349:60–72. 27.ChambersJC,FusiL,IqbalM,etal.Associationofmaternalendothelialdysfunction

withpreeclampsia.JAMA2001;285:1607–1012. 28.LaivuoriH,TikkanenMJ,YlikorkalaO.Hyperinsulinaemia17yearsafterpreeclamp-

ticfirstpregnancy.JClinEndocrinolMetab1996;81:2908–2911 29.SattarN,RamsayJ,CrawfordL,etal.Classicandnovelriskfactorparametersinwom-

enwithahistoryofpreeclampsia.Hypertension2003;42:39–42. 30.VonDadelszenP,MageeLA,RobertsJM.Subclassificationofpreeclampsia.Hypertens

Pregnancy2003;22:143–148 31.VattenLJ,RomundstadPR,TrichopoulosD,SkjaervenR.Pre-eclampsiainpregnancy

andsubsequentriskforbreastcancer.BrJCancer2002;87:971–973 32.CastlesA,AdamsEK,MelvinCL,etal.Effectsofsmokingduringpregnancy.Fiveme-

ta-analyses.AmJPrevMed1999;16:208–215. 33.InnesKE,ByersTE.Preeclampsiaandbreastcancer.Epidemiology1999;10:722–732. 34.BowlesL,CohenH.Inheritedthrombophiliasandanticoagulationinpregnancy.Best

PractResClinObstetGynaecol2003;17:471–489. 35.Walker ID. Prothrombotic genotypes and pre-eclampsia.ThrombHaemost 2002;

87:777–778.

106

36.vanWalravenC,MamdaniM,CohnA,etal.Riskofthromboembolismforpatientswithpre-eclampsia.BMJ2003;326:791–792.

37.KjosSL,BuchananTA.Gestationaldiabetesmellitus.NEngJMed1999.341:1749–1756.

38.Schaefer-GrafUM,BuchananTA,XiangAH,etal.Clinicalpredictorsforahighriskforthedevelopmentofdiabetesmellitusintheearlypuerperiuminwomenwithrecentgestationaldiabetesmellitus.AmJObstetGynecol2002;186:751–756.

39.DavisonJM,SheillsEA,BarronWM,etal.Changesinthemetabolicclearanceofvaso-pressinandinplasmavasopressinasethroughouthumanpregnancy.JClinInvest1989;83:1313–1318.

40.WilliamsDJ,MetcalfeKA,SkingleL,etal.Pathophysiologyoftransientcranialdia-betesinsipidusduringpregnancy.ClinEndocrinol(Oxf)1993;38:595–600.

41.Lazarus JH.Epidemiologyandpreventionof thyroiddisease inpregnancy.Thyroid2002;12:861–865.

42.PremawardhanaLD,ParkesAB,AmmariF,etal.Postpartumthyroiditisandlong-termthyroid status:prognostic influenceof thyroidperoxidaseantibodiesandultrasoundechogenicity.JClinEndocrinolMetab2000;85:71–75.

43.StriederTG,PrummelMF,TijssenJG,etal.Riskfactorsforandprevalenceofthyroiddisordersinacross-sectionalstudyamonghealthyfemalerelativesofpatientswithau-toimmunethyroiddisease.ClinEndocrinol(Oxf)2003;59:396–401.

44.ElkyamU,TummalaPP,RaoK,etal.Maternalandfetaloutcomesofsubsequentpreg-nanciesinwomenwithperipartumcardiomyopathy.NEngJMed2001;344:1567–1571.

45.BrownMA,WhitworthJA.Thekidneyinhypertensivepregnancyvictimorvillain.AmJKidDis1992;20:427–442.

46.ReiterL,BrownMA,WhitworthJA.Hypertensioninpregnancy:theincidenceofun-derlyingrenaldiseaseandessentialhypertension.AmJKidDis1994;24:883–887.

47.ShammasAG,MaayahJF.Hypertensionanditsrelationtorenalfunction10yearsafterpregnancycomplicatedbypre-eclampsiaandpregnancyinducedhypertension.SaudiMedJ2000;21:190–192.

48.NorthRA,SimmonsD,BarnfatherD,UpjohnM.Whathappenstowomenwithpre-eclampsia?Microalbuminuriaandhypertensionfollowingpreeclampsia.AustNZJOb-stetGynaecol1996;36:233–238.

49.RomundstadS,HolmenJ,KvenildK,etal.Microalbuminuriaandall-causemortalityin2089apparentlyhealthyindividuals:A4.4yearfollow-upstudy.TheNord-TrondelagHealthStudy(HUNT),Norway.AmJKidneyDis2003;42:466–473.

107

ΕΡωΤΗΣΕιΣ

Α.ΠοιεςαπότιςπαρακάτωαλλαγέςστηλειτουργίατουσώματοςτηςεγκύουΔΕΝσυμβαίνουνκατάτηδιάρκειατηςκύησης:

1. Αύξησητουκλάσματοςεξωθήσεως 2. Αντίστασηστηνινσουλίνη 3. Μείωσητουκαρδιακούρυθμούτηςεγκύου 4. Αύξησητωνλιπιδίωντουαίματος

Β.Ποιοαπόταπαρακάτωείναιλάθος: 1. Οιγυναίκεςμευπέρτασηκύησηςέχουνμεγαλύτερηπιθανότηταναεμφα-

νίσουνκαιπροεκλαμψίακατάτηδιάρκειατηςκύησης 2. Οιγυναίκεςμεπροεκλαμψίαέχουνμεγαλύτερηπιθανότηταναεμφανί-

σουνκαρδιαγγειακήνόσοαργότεραστηζωήτους 3. ΟιγυναίκεςμεΣΔκύησηςδενέχουνμεγαλύτερηπιθανότητασεσχέσημε

τονγενικόπληθυσμόναεμφανίσουνΣΔαργότεραστηζωήτους 4. Ηπαχυσαρκίακαιτοσύνδρομοπολυκυστικώνωοθηκώνείναιεπιβαρυ-

ντικοίπαράγοντέςγιαανάπτυξηαντίστασηςστηνινσουλίνη.

Γ.Ποιοαπόταπαρακάτωείναισωστό: 1. Γυναίκεςμεπροεκλαμψίακαιυπέρτασητηςκύησηςμετάτις37εβδομά-

δες,συνήθωςέχουνμεγαλύτεραέμβρυα 2. Γυναίκεςμεπροεκλαμψίανωρίςστηνεγκυμοσύνησυνήθωςέχουνμεγα-

λύτερασεμέγεθοςέμβρυα 3. Τααίτιατηςπροεκλαμψίαςδενμπορείναυπάρχουνπριναπότις24εβδο-

μάδεςήακόμακαιπριναπότηνίδιατηνκύησηκαιπάνταπροκύπτουνστοτέλοςτηςκύησης

4. Ηπροεκλαμψίαδενσυναντάταιποτέσεμέλητηςίδιαςοικογένειαςκαιδενσχετίζεταιμεγονίδιαπουσυμβάλλουνστηνεμφάνισημεταβολικούσυνδρόμουκαικαρδιαγγειακήςνόσου

Δ.Ποιοαπόταπαρακάτωείναιλάθος: 1. Σεεγκύουςμεπροεκλαμψίαςακόμακαιπριντηνκλινικήεκδήλωσηκαρ-

διαγγειακήςνόσου,υπάρχουνενδείξειςβλάβηςτουενδοθηλίου 2. Βλάβηστο ενδοθήλιο εγκύωνπου εμφάνισανπροεκλαμψίαμπορεί να

εντοπιστείακόμακαι3χρόνιαμετάαπότηνεγκυμοσύνη 3. τομεταβολικόσύνδρομοπου εμφανίζεταιστην εγκυμοσύνηυποχωρεί

αμέσωςμετάτοντοκετό 4. ηπροεκλαμψίααποτελείέναετερογενέςσύνδρομομεπολύπλοκηκαιπο-

λυπαραγοντικήπαθοφυσιολογία,διαφορετικήανάλογαμετοστάδιοτηςκύησηςστοοποίοεμφανίζεται

108

Ε.Ποιοαπόταπαρακάτωείναιλάθος: 1. ΟΣΔκύησηςσυνήθωςεμφανίζεταιστοδεύτερομισότηςκύησης 2. ΟΣΔκύησηςεμφανίζεταιπιοσυχνάσεγυναίκεςπουείχανήδηκάποιο

βαθμόαντοχήςστηνινσουλίνη 3. ΓυναίκεςπουεμφάνισανΣΔκύησηςδενέχουναυξημένηπιθανότηταεπα-

νεμφάνισηςΣΔκύησηςσεεπόμενηεγκυμοσύνησεσχέσημετονγενικόπληθυσμό.

4. ΓυναίκεςμεΣΔκύησηςθαπρέπειναελέγχονταιμεκαμπύλησακχάρουτοντοκετό,καιακολούθωςανάτακτάχρονικάδιαστήματα

109

6.Απαντήσεις

1. ΣακχαρώδηςΔιαβήτηςΚύησης

1:ΔΣάκχαρονηστείαςκαιA1Cάμεσα.2:ΑΔιαιτητικήαγωγή+Αυτοέλεγχοςγλυκόζηςαίματος+U/Sεμβρύου+

Επανεξέτασησε1εβδομάδα.3:βΤαανωτέρω+άμεσηέναρξηενδιάμεσηςινσουλίνηςπριντονύπνο.

2. Ενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξης(Ενδομήτριααναστολήτηςαύξη-σης)

1. ΩςΕνδομήτριαυπολειπόμενηανάπτυξη(IntrauterineGrowthrestric-tion,IUGr)καλείταιηπαθολογικήκατάστασηστηνοποίατοέμβρυοαπο-τυγχάνειναπραγματοποιήσειτογενετικάπροκαθορισμένοαναπτυξιακότουδυναμικό

2. ΗαρχικήδιάκρισητωνIUGRεμβρύωνβασιζότανστηνσυμμετρίατωνδιαφόρωνμετρήσεωντουεμβρύου.Μετοντρόποαυτόδιακρίνονταισεσυµµετρικάκαιασύµµετρα.Συγκεκριμέναωςσυμμετρικά χαρακτηρίζο-ντανταυπολειπόμενηςανάπτυξηςέμβρυατωνοποίωνόλαταόργανακαιμέλησυνεπώςκαιοιμετρήσειςυπολείποντανστονίδιοπερίπου βαθμό.Αντίθεταότανηκοιλιάκαιτομηριαίοήτανσαφώςμικρότερατότεταέμ-βρυαχαρακτηρίζονταιωςασύμμετρα.

Ηδιάκρισηαυτήαποτυγχάνειναπροσδιορίσειμεσαφήνειατηναιτιολο-γίακαικυρίωςτηςπαθοφυσιολογίατηςαναστολήςτηςανάπτυξηςτουεμ-βρύου.ΈτσιοπαραπάνωδιαχωρισµόςτείνειναεγκαταλειφθείκαιέχειαντικατασταθείαπότοδιαχωρισµόσεπρώιµακαιόψιµαIUGR,οοποίοςσχετίζεταικαλύτεραµετηναιτιολογία,τηνπαρακολούθησηκαιτηνπρό-γνωσητωνεµβρύωναυτών.

Έτσιπρώιµο IUGRείναι το έµβρυοπουδιαγιγνώσκεται προ της32ηςεβδοµάδαςκύησηςκαθώςήεκείνοπουδιαγιγνώσκεταιωςσυµµετρικόσεοποιαδήποτεηλικίακύησης.ΑντιθέτωςόψιµοIUGRείναιτοέµβρυοπουδιαγιγνώσκεταιµετάτην32ηεβδομάδακύησης.

3. Ηδιαγνωστικήπροσέγγισητωνκυήσεωνπουεπιπλέκονταιμεενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςτουεμβρύουπεριλαμβάνειδύοστάδια:Α.τηναναγνώρισητηςαναστολήςτουρυθμούανάπτυξηςτουεμβρύου

110

Β. τηδιάγνωσηκαιτοναποκλεισμόπαθολογικώνκαταστάσεωνκαιτωναναγνώρισητηςπρωτογενούςαιτίας.

4. Ότανηενδομήτριακαθυστέρησητηςανάπτυξηςοφείλεταισεπλακουντι-ακάαίτιαήαντιμετώπισησχεδιάζεταιμεβάσητηστενήπαρακολούθησητηςκατάστασηςτουεμβρύουώστεναπρογραμματισθείοέγκαιροςτοκε-τόςπρινηυποξίαπροκαλέσειανεπανόρθωτεςβλάβεςστοέμβρυο.Ότανηαιτίαείναιεμβρυική(λοιμώξεις,χρωμοσωμικέςήανατομικέςανωμαλίες),ηαντιμετώπισηστοχεύειστονααποφευχθείκατάτοδυνατόνηπροωρό-τητακαιημητρικήνοσηρότηταενώσυνήθωςηεπιθετικήαντιμετώπισηαντενδεικνύεται.Τέλοςότανηαιτίαείναιμητρικήνόσοςόπωςπροεκλαμ-ψίαήάλλημητρικήπαθολογικήκατάσταση,οιπαρεμβάσειςμαςεξαρτώ-νταιαπότηβαρύτητατηςκατάστασηςτηςμητέραςμόνο.

5. Μετάτηδιάγνωσητηςενδομήτριαςκαθυστέρησηςτηςανάπτυξηςοιμέ-θοδοιπαρακολούθησηςτηςκατάστασηςτουεμβρύουείναι:1. υπερηχογραφικήπαρακολούθησητηςαύξησηςτουεμβρύου(διάγνωσηαναστολήςτηςαύξησης)

2. υπερηχογραφικήεκτίμησηκαιπαρακολούθησητηςποσότηταςτουαμνι-ακούυγρού

3. υπερηχογραφικήπαρακολούθησητηςροήςτωνεμβρυικώνκαιπλακου-ντιακώναγγείων

4. καρδιοτοκογράφημαηρεμίας(συμβατικόήηλεκτρονικό/computerized)5.βιοφυσικέςδραστηριότητεςεμβρύου(αντίληψηεμβρυικώνσκιρτημά-των.

3. Αιματολογικάπροβλήματακατάτηνκύηση

1.Ηαναιμίατηςκύησηςείναιορθόχρωμηορθοκυτταρικήκαιαποτελείφυ-σιολογικόφαινόμενο.Σεφυσιολογικήκύησηυπάρχειαύξησητουόγκουπλάσματοςκαιαύξησητηςμάζαςτωνερυθρών,αλλάηαύξησητουόγκουτουπλάσματοςείναιμεγαλύτερημεαποτέλεσματηνεμφάνισηαναιμίας.

2.Ηαναιμίατηςκύησης,ανάλογαμετοτρίμηνοορίζεταιαπότιςτιμέςτουαιματοκρίτηκαιτηςαιμοσφαιρίνηςτουπίνακα

Τρίμηνακύησης Hb<gr/dl Ht<%1ο 11.0 332ο 10.5 323ο 11 33

3.Γιατο1οτρίμηνο,υπάρχειμικρήεμπειρίαγιατηντερατογόνοκαιτοξι-κήδράσηστοέμβρυοκαιανπρέπειναχορηγήσουμεσίδηροενδοφλεβί-ωςπρέπειναεπιλέξουμεμεταξύτηςμετάγγισηςερυθρώνκαιτηςχορή-γησης.

Είναιασφαλήςστο2οκαι3οτρίμηνοτηςκύησης 4. Σεανθεκτικήσιδηροπενικήαναιμία,ηχορήγησηFeIVκαιμπορείνασυ-

νοδευτείαπότηνχορήγησηEPO20.000Uυποδορίωςγιατηνενεργοποί-ησητηςερυθροποίησης

5.ΌτανταεπίπεδατηςHb>14,4gr/dlυπάρχει:•Αύξησητηςγλοιότηταςτουαίματος•Μείωσητηςαιμάτωσηςτουπλακούντα•Χαμηλόβάροςγέννησης

6.Ηπρογεννετικήσυμβουλήείναιαπαραίτητησεόλεςτιςαιμοσφαιρινο-πάθεις.Πάνταγίνεταιεπιβεβαίωσητηςδιάγνωσηςτηςνόσουτηςγυναί-καςκαιέλεγχοςτουσυντρόφουγιααιμοσφαιρινοπάθεια.Ηπιθανότηταδρεπανοκυταρικήςνόσουστονεογνόείναι:

-50%,ανοβιολογικόςπατέραςείναιετεροζυγώτης -100%ανείναιομοζυγώτης 7. Σήμεραηθνησιμότητατηςμητέραςείναι1-2%,υπάρχειόμωςαυξημένη

νοσηρότητατηςμητέραςκαιπιόσυχνέςοιεπιπλικέςστηνκύηση,όπωςενδομήτριακαθυστέρησηανάπτυξηςτουεμβρύου,εκλαμψία,υπέρτασητηςκύησηςκαιπροεκλαμψία,πρόωροςτοκετός,λοίμωξημετάτοντοκε-τόκαιαποβολή

8.Όχιδενχρήζειαντιμετώπισης 9. Όχιδενχρήζειαντιμετώπισης 10.Γιακολπικότοκετό30–50.000/μl Γιακαισαρικήτομή>50.000μl Γιαεπισκληρίδιο>80.000/μl 11. Ηκλασσικήηπαρίνη,οιΧΜΒΗκαιτοηπαρινοειδέςdanaparoidδενδι-

έρχονταιτονπλακούντακαιείναιασφαλήγιατοέμβρυο. Τακουμαρινικάείναιτερατογόνα Δενδίδονταιμεταξύ6ηςκαι12ηςεβδ. Μπορούνναχορηγηθούνπροτης6ηςκαιμεταξύ12ηςκαι36ηςεβδ.σε

γυναίκεςμεμηχανικήβαλβίδα. Ασφαλήςχορήγησηστοθηλασμό. 12.Ναιθαχορηγήσουμε 13.Δενπροτείνεταιναγίνεταιέλεγχοςθρομβοφιλίας 14.Ναιθαχορηγήσουμε

4. Πρόωροςτοκετός

Α:2Ημέσησυχνότηταπαραμένεισταθερήπερίπουστο10%τατελευταία60χρόνιαπαράτηνπρόοδοτηςμαιευτικήςκαιτηςνεογνολογίας.

112

β:1Τοιστορικόπρόωρουτοκετούείναιοκύριοςπροβλεπτικόςπαράγοντας.Γυναίκεςμεαποβολέςβ΄τριμήνουέχουναυξημένεςπιθανότητεςγιααπο-βολήπάλιστοίδιοτρίμηνο,ενώεκείνεςμειστορικόπροωρότηταςγιαπρόωροτοκετό.Αντίθεταοκίνδυνοςμειώνεταιόσοπερισσότεροιείναιοιτελειόμηνοιτοκετοίμιάςεγκύου.

Γ:5Μόνοηπερίδεσητραχήλουσεεγκύουςμειστορικόπρόωρουτοκετούκαιμειωμένομήκοςτραχήλου,καθώςκαιηχορήγησηπρογεστερόνηςσεεγκύουςμειστορικόπρόωρουτοκετούη/καιμειωμένομήκοςτραχήλουμειώνουνπερίπου40-45%τηνπιθανότηταγιαπρόωροτοκετό<34εβδο-μάδες.

Δ:4Μετα-αναλύσειςέχουνδείξειότιτακορτικοστεροειδήμειώνουντηνεο-γνικήθνησιμότητακαιτηνεμφάνισηπεριγεννητικώνεπιπλοκών.

Ε:3Όλοιοιπαγκόσμιοιοργανισμοίδεσυνιστούντηχορήγησητοκόλυσηςμετάτις34εβδομάδεςγιατίδενέχειαποδειχτείκάποιοόφελος,σεμίαπερίοδοόπυούτωςήάλλωςοιπιθανότητεςγιακακόπεριγεννητικόαπο-τέλεσμαείναιλίγες.

5. Hκύησηωςστρεσογόνοςδοκιμασίαγιατηνυπόλοιπηζωή

Α:3Οιπαλμοίτηςεγκύουαυξάνουνειδικάστοπρώτοτρίμηνογιαναανταπε-ξέλθειτοκαρδιαγγειακόσύστηματηςεγκύουστοναυξημένοόγκοαίμα-τος–υπάρχειεπίσηςαύξησητουκλάσματοςεξωθήσεωςκαιτουόγκουπαλμού.

β:3ΑνάλογαμετονβαθμόινσουλινοαντίστασηςαυξάνεικαιηπιθανότηταεμφάνισηςΣΔαργότεραστηζωήμιαςγυναίκαςπουπαρουσίασεΣΔστηκύηση.

Γ:2Σεγυναίκεςπουεμφανίζουνπροεκλαμψίανωρίςστηνκύησηημητρο-πλακουντιακήισχαιμίαδημιουργείέναπεριβάλλονπουεπηρεάζειτηλει-τουργίατουενδοθηλίουκαικατεπέκτασητηναιμάτωσητουπλακούντακαιανάπτυξητουεμβρύου

Δ:3τομεταβολικόσύνδρομοπουεμφανίζεταιστηνεγκυμοσύνημπορείναεπιμένειακόμακαι15-25έτημετάτοπέραςτηςκύησηςκαιπαρατηρεί-ταιαύξησητηςαντίστασηςστηνινσουλίνηκαιαύξησητωνκυκλοφορού-ντωνμορίωνκαιοξειδωτικώνστοιχείων

Ε:3οιπιθανότητεςεμφάνισηςΣΔΚσεεπόμενηκύησηείναιαυξημένες,όπωςκαιαργότεραστηζωήτωνγυναικώναυτών,οπότεκαιυπάρχουναυξη-μένεςπιθανότητεςεμφάνισηςΣΔ2