epoc en ancianos
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EPOC:ENFOQUE EN ANCIANOS
ANDERSON F. MONDRAGON Residente II año Medicina Familiar
GENERALIDADES
Es una condición crónica multicomponente:
Inflamación crónica y sistémica
Remodelación estructural parenquimatosa y en vía aérea Limitación progresiva al flujo aéreo no total/ reversible
Compromiso en múltiples sistemas
3ra causa de mortalidad y 5ta en discapacidad
Altos costos Hospitalizaciones
Alta prevalencia de comorbilidades
FACTORES DE RIESGO
Consumo o exposición al humo de tabaco
Exposición al humo de Biomasa, polvo y productos químicos gaseosos
Deficiencia familiar de -1 Antitripsina
Asma Hiperreactividad
Bajo peso al nacer
Infecciones respiratorias en la infancia
Enf. Membrana hialina
FISIOPATOLOGIA
MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
FISIOPATOLOGIA DEL EPOC
MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
MacNee W, et al. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med 28 (2007) 479–513
HISTORIA NATURAL DEL EPOC
FUNCION PULMONAR
NORMAL vs EPOC
MORFOLOGIA DE LA CURVA FLUJO VOLUMEN
OBSTRUCTIVA
RESTRICTIVA
EVALUACION Y
DIAGNOSTICO
Soplador rosado
o abotagado
azul !
DIAGNOSTICO
Indicadores predictivos de EPOC:
Disnea: Persistente, progresiva, empeora con el ejercicio
Tos crónica: puede ser persistente y no productiva
Producción crónica de esputo: cualquier patrón de expectoración
Exposición a factores de riesgo
Historia familiar de EPOC
FEV¹/FVC<0,7 Edad, sexo y talla
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDAD CARACTERISTICAS CLINICAS
FIBROSIS QUISTICA
Inicio en infancia, múltiples sistemas afectados, neumonías, bronquiectasias. Vidrio esmerilado
FALLA CARDIACA
Historia de cardiopatía, signos de sobre de carga volumen, patrón restrictivo en espirometría
TBCTos progresiva, productiva, infiltrados retículonodulares y bulas, prevalente a cualquier edad
EPIDPatrón reticular de predominio inferior, vidrio esmerilado, bronquiectasias. Restrictiva 80%
ASMAInicio en la infancia, crisis episódicas, de predominio nocturno, historia de alergias
EPOC Y FALLA CARDIACA
La IC es 4,5v más frecuente en pacientes con EPOC
Mecanismos:
Inflamación sistémica (PCR ) acelera aterosclerosis coronaria Disfunción sistólica
Alteraciones en la conducción en la pared VI
Hipercapnia tono simpático y eje RAA reabsorción de sodio
Por c/10% de FEV¹ aumenta la mortalidad cardiovascular en 28%
Bailon M, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387-393
EPOC Y FALLA CARDIACA
Se usa BNP y NT-proBNP en caso de duda en etiología de disnea (PRIDE)
Manejo:
Β-2 agonistas cardioselectivos
Anticolinérgicos inhalados: Tiopropio
IECAS, Tiazidas, ARA II
En HAP severa y IC derecha se indica:
O2 continuo: 16h/d
CPAP
Vasodilatadores: Bosetan, Sildenafil, Pg
Bailon M, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Arch Bronconeumol. 2009;45(8):387-393
TEV Y EPOC
Eventos Tromboembólicos (IAM, TEP, TVP, ECV) son más frecuentes
Mecanismos:
Inflamación sistémica, activación plaquetaria, incremento de la coagulación
Deficiencia de Vit. B12 Homocisteina marcador de Riesgo cardiovascular
Alteración en el metabolismo de lípidos Sx.Metabólico
Uso de profilaxis antitrombótica
Fimognaari F, et al. Hyperhomocysteinaemia and poor vitamin B status in chronic obstructive pulmonary disease. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2009) 19, 654e659
EPOC Y DIABETES
La DM se asocia a malos desenlaces a nivel pulmonar y cardiovascular
Mecanismos:
Hipoxia crónica altera las señales intracelulares de la acción de la insulina
Inflamación crónica resistencia a insulina
Uso crónico de esteroides altera metabolismo
La hiperglucemia neumonía, hospitalización, MV y muerte
Estatinas y ARA II/IECAS
Archer J, et al. Diabetes and metabolic dysfunction in COPD. COPD. Volume 5, Issues 3–4, August–November 2009, Pages 67–74
EVALUACION
Síntomas: CAT, mMRC, BODE
Grado de severidad mediante espirometría
Evaluar riesgo de exacerbaciones: frecuencia de eventos y severidad
Evaluar comorbilidadesGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,
and prevention. Revised 2011
VARIABLE 0 1 2 3
FEV1, % del predicho >/= 65 50–65 35–49 </= 35
Disnea: MRC 0–1 2 3 4
TM6M, metros >/= 350 250–349 150–249 </= 149
IMC > 21 </= 21
INDICE BODE
0 Falta de aire sólo con el ejercicio vigoroso
1 Falta de aire al andar deprisa o subiendo una pequeña pendiente o subir escaleras
2 Presencia de disnea al caminar comparado con personas de la misma edad
3Necesidad de descansar después de caminar unos 100 metros o después de unos
minutos al ritmo habitual
4 Disnea al realizar las ABVD, incapacidad de salir de casa por dificultad respiratoria
INDICE MRCm
INDICE COMBINADO DE
SEVERIDAD
• mMRC: 0-1 o CAT< 10 Grupos A o C
• mMRC: 0-1 o CAT 10 Grupos B o D
SINTOMAS
• Bajo riesgo: EPOC 1 y 2 Grupos A o B
• Alto riesgo: EPOC 3 y 4 Grupos C o D
SEVERIDAD
• Bajo riesgo: 1 vez al año Grupo A o B
• Alto riesgo: más de 1 al año Grupos C o D
EXACERBACIONES
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011
Se debe evaluar funcionalidad, soporte familiar y económica, presencia de síntomas depresivos
Emplee estrategias para ayudar a dejar el tabaquismo: 10%
Iniciar TTO sustitutivo en caso de fallo: Nicotina, Vareniclina, Bupropion
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011
PARACLINICOS
Rx. Tórax
• Sospecha de comorbilidades
• Descartar sobreinfección, ICC, TBC
Gases Arteriales
• Descartar insuficiencia respiratoria crónica
• Cuando FEV¹<50% o sospecha de ICC
-1 Antitripsina
• Presencia de EPOC antes de los 40a
• Presencia de múltiples casos en la familia
TRATAMIENTO
DE LA EPOC
PREVENCION (A)
OBJETIVOS DEL TTO (A)
1. Valoración y supervisión de la enfermedad
Prevenir la progresión de la enfermedad
Mejorar la tolerancia al ejercicio y síntomas
Mejorar la calidad de vida
2. Reducción de los factores de riesgo
3. Tratamiento de mantenimiento
Prevenir y tratar las complicaciones
4. Tratamiento de las exacerbaciones
Reducir RAM y mortalidadGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,
and prevention. Revised 2011
,CPAP
BRONCODILATADORES
Es de elección la admón. Inhalada
Se administra a demanda
La elección del fármaco es individualizada: respuesta, RAM, disponibilidad
Los β-2 agonistas LABA son mejores como terapia de mantenimiento
La combinación de fármacos a dosis bajas es mas recomendable
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Revised 2011
En estadios avanzados la combinación de un inhibidor de la Fosfodiesterasa 4 y LABA mejora las exacerbaciones
El uso en conjunto con Teofilina mejora el FEV¹
No mejoran mortalidad pero si calidad de vida
Se recomienda de acción corta en exacerbaciones y de acción prolongada en terapia de mantenimiento
Usado junto al esteroide y LABA mejora función pulmonar, síntomas, exacerbaciones y calidad de vida
El uso crónico de B. Ipratropio incrementa el riesgo de ECV e IAM
En FEV¹<60% mejora síntomas, exacerbaciones, calidad de vida
No mejoran mortalidad
Si se combinan con LABA mejora efectividad pero RR neumonía
Forma oral por 7d en las exacerbaciones
USO DE ANTIBIOTICOS
La presencia de un esputo purulento (verde) tuvo una sensibilidad del 94.4% y una especificidad del 77% para
obtener una carga bacteriana alta (Chest. 2000)
Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183
OTROS TRATAMIENTOS
Macrólidos colonización y Rtainflamatoria (RL, citoquinas, prod. Moco)
Estatinas antioxidante, antiinflamatorio
Vitamina D, Glutamato ?
Vacunas Reduce mortalidad y frecuencia de NAC (I A)
No se recomienda:
Antitusivos
Mucolíticos
Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
REHABILITACION
El ejercicio regular mejora la disnea, astenia, tolerancia (IA)
La rehabilitación pulmonar reduce los síntomas, mejora calidad de vida y ABVD
Los efectos aparecen después de 6ss de entrenamiento y desaparecen al suspenderlo
Mejora la Sarcopenia y Sx. Geriátricos: Inmovilidad, caídas, demencia, fragilidad
Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183
OXIGENOTERAPIA
Beneficios:
Disminuye la resistencia vascular pulmonar
Mejora función cognitiva en hipoxemia severa
La admón. continua a largo plazo (15h/día en caso de:
IRC y comorbilidades
PaO2< 55 o Sat O2< 88 si hay HAP o ICC o Policitemia moderada (Hcto>55%)
CPAP Disminuye hospitalizaciones y
mejora supervivencia
Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
Balkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
El signos de Hoover y respiración paradójica se asocia a necesidad de VMC y mal pronóstico
La combinación Tabaquismo 40paq/año + edad 45ª + altura laríngea < 4cms confirma EPOC
MacDonald M, et al. A hypothesis to phenotype COPD exacerbations by aetiology. Respirology2011;16:264–8
MANEJO
EXACERBACIONES AGUDAS
El inicio temprano y agresividad determina pronóstico
O2 con FiO2 necesaria para mantener SaO2 >60mmHg y SaO2 >90mmHg
Broncodilatadores inhalados vs MNB
TTO empírico antibiótico en caso de cambios en esputo, tos y disnea
Esteroides fallo terapéutico, recaídas, complicaciones, hospitalización
CPAP mortalidad, % intubaciónBalkissoon R, et al. COPD A Concise Review. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
HOSPITALIZACION
Disnea severa que limita ABVD
Alteración del estado mental
Presencia de nuevos signos
Presencia de comorbilidades serias
Mas de 3 exacerbaciones por mes
Deterioro ventilatorio o necesidad de VM
Falta de red de apoyo
Fallo en el TTO de la exacerbación Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases. Guide to COPD diagnosis, management,
and prevention. Revised 2011
PRONOSTICO
La EPOC en irreversible, progresiva, generadora de morbilidad Alteraciones de oxigenación (Hipoxemia,
hipercapnia, policitemia) y del corazón derecho (HTP)
Frecuencia de las exacerbaciones hospitalización asistencia ventilatoria, uso de ATB, deterioro de
clase funcional y calidad de vida, mortalidad
La pérdida de peso, osteoporosis, depresión, ansiedad, son factores que afectan la calidad de vida
y predictores de mal pronóstico
En pacientes con EPOC severo la rehabilitación pulmonar y el O2 suplementario mejoraron la
tolerancia al ejercicio, la disnea y calidad de vida
Los ataques de pánico son 10 veces más frecuentes Incrementa costos, deteriora calidad de vida y pronóstico. La TCC mejora mecanismos maladaptativos (Livermore)
La malnutrición es un predictor independiente de mal pronóstico y mortalidad en ancianos
Los criterios espirométricos podrían subdiagnosticar los casos de EPOC en los ancianos debido a los cambios del
envejecimiento
Torres A, et al. Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano. Rev Esp Quimioterap, Junio2006; Vol. 19 (Nº 2): 167-183
Mapel D, et al. Predicting the costs of managing patients with COPD. Respiratory Medicine (2005) 99, 1325–1333
Mapel D, et al. Predicting the costs of managing patients with COPD. Respiratory Medicine (2005) 99, 1325–1333