eradiquer le pathogène ? arrêter de vacciner -...
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Eradiquer une maladie ?
Eradiquer le pathogène ?
Arrêter de vacciner ?
Dominique GENDREL
Hôpital Necker
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Définir l’éradication d’une maladie
Qu’appelle-t-onéradication ?
USA (CDC)
Attention à l’effet d’annonce La rougeole a été déclarée éradiquée aux USAen 2000 alors que 100 cas par an persistaient !
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Eradication ou élimination d’une maladie ?
Craindre les effets d’annonce
Nov 2015, titre du Midi Libre :
La dengue éradiquée dans le Languedoc !
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Dengue dans le mondeLe moustique transmet le virus
à partir d’un porteur humainun vaccin commence à être diffusé
ESTIMATION OMS :4 millions de cas/an500 000 formes graves15 000 morts
Transmise principalement par Aedes aegyptiAedes albopictus est un possible transmetteur
Aedes aegypti
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Dengue en France : un vecteur mais pas de réservoir permanent
130 cas importés en France Mai-Dec 2015 dont 12 dans le Languedoc
6 cas autochtones groupés à Nîmes en Aout 2015Les patients n’ont pas voyagé donc contamination locale
Aedes albopictus
Pas de nouveau casavec guérison des porteurs
Pas d’indication de vaccination
Aedes albopictus s’implante en France
Eradication ou élimination d’une maladie
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Craindre le triomphalisme et les effets d’annonce
En 1967, William Stewart, surgeon general US
(directeur de la santé), déclare
« Le chapitre des maladies
infectieuses est clos »
Des conséquences désastreuses : réduction des crédits des laboratoires spécialisés, des réseaux de surveillance, des développement des vaccins
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« Le chapitre des maladies infectieuses est clos » déclare le directeur de la santé US en 1967
Depuis, nombreuses épidémies mondiales
SIDA, Tuberculoses, résistance aux antibiotiques, résistance aux antipaludéens, etc …
Prédominance des maladies virales d’origine animale avec franchissement de la barrière d’espèce:
Grippes humaines et aviaires, coronavirus, Nipah,Rift Valley, Ebola, Zika etc…
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Eradication ou élimination ?
Absence de poliomyélite sur le continent américain depuis 1994
mais des cas importés sont connus
Des pathogènes présents à un endroit peuvent gagner une région indemne avec les voyageurs
Toujours considérer- les cas cliniques (confirmés par la biologie ?)- les porteurs asymptomatiques- le réservoir des pathogènes :
. humain ou animal
. dans la nature (eau et sol)
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Le dernier cas de variole
en Somalie
En cas d’éradication de la maladie
Peut-on arrêter la vaccination ?
La variole est un mauvais exemple
- Maladie mal connue
- Vaccin mal toléré
- Mobilisation majeure pour la vaccinationimpossible à l’heure actuelle
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En 1980, l’OMS annonce
qu’avec la vaccination
LA VARIOLE A DISPARU
A-t-on éradiqué une maladie
bien identifiée ?
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La mortalité de la variole était de l’ordre
de 10 à 30 % chez les enfants européens
aux 17ème et 18ème siècles
Variole
dans l’enfance
Robespierre
mort à 36 ans, guillottinéMirabeau
mort à 42 ans, empoisonné
Toutes les maladies cutanées pustuleuses étaient
considérées comme varioleLa varicelle a été identifiée seulement au XIXe siècle
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Variole en Amérique après 1492
Mortalité chez les amérindiens 95%
Mortalité chez les conquistadors 15 %J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997
La gravité de la variole dépendait
de l’environnement
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Variole en Amérique après 1492
Mortalité chez les amérindiens 95%
Mortalité chez les conquistadors 15 %
J Diamond : Guns, Germs and Steel 1997
L’hypothèse la plus probable :
Chez les européens, immunité de groupe
au contact des animaux domestiques porteurs
de nombreux poxvirus
Aucune domestication animale dans le
Nouveau-Monde
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A l’initiative des souverainsespagnols, la croisière de la vaccined’Espagne en Amérique latine(1803-1806)
Le rôle de la puissance publique dans la diffusion de la vaccine anti-variolique
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Emeute à Rio de Janeiro en 1903 contre la vaccination antivariolique
A Rivolta da Vacina
Le refus de vaccination ne date pas d’aujourd’hui
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Prévention de la variole par un poxvirus
Virus de la variole
Formes disséminées
nombreuses
Formes neurologiques
fréquentes
Virus de la vaccine
Formes disséminées
assez fréquentes
Formes neurologiques
possibles
Abandon de la vaccination avec le virus de la vaccinedès la disparition probable de la variole
Vaccin utilisé mal toléré
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PEV : Prévention du tetanos néonatal vaccination de la mère pendant la première grossesse
Tétanos néonatal : 58 000 morts / anRappels négligés et facteurs environnementaux
Gabon 1982la mère avait été
vaccinée dans l’enfance
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Le tétanos ombilical pourrait disparaître tant le vaccin et
l’hygiène sont efficaces
RAPPEL : anatoxine
pendant la première grossesse
Le Maroc a été le premier pays du Maghreb à éliminer le tétanos néo-natal
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J Trop Pediatr 1990
En zone tropicale, de nombreux facteurs
réduisent le transfert transplacentaire
actif des anticorps maternels
PARIS LIBREVILLE
Placentopathie palustre
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321010
20
30
40
Rapport Ac antitètaniques Cordon/Mère
IgG mèreGABON
n = 40
r = - 0,39 p< 0,02
Transfert des AC antitétaniques
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Après vaccination antitétanique
dans l’enfance, des taux faibles
mais protecteurs persistent chez
la femme adulte en Europe
Le transfert transplacentaire des
anticorps est limité en zone tropicale
les anticorps maternels résiduels sont insuffisants
pour protéger le nouveau-né
Il est impératif de vacciner
la mère contre le tétanos
en cours de grossesse
dans les pays à risque J Trop Pediatr 1990
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La poliomyélite est une maladie ancienneà virus entériques humains, les poliovirus
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La poliomyélite sera éliminée localement (et temporairement ?)
mais on ne pourra pas arrêter la vaccination
1988 : 350 000 polio paralytiques dans 125 pays
1993 : 9800 cas1994 : plus de polio sur le continent américain
Succès avant tout du au vaccin polio oral
mais …
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Poliomyélite : cas déclarés
201574 virus sauvage
32 virus vaccinal muté
2016 (?)27 virus sauvage
3 virus vaccinal muté
Polio due au virus sauvage
virus type 1
Polio due au virus vaccinal muté
virus vaccinal type 2
Pas de polio due au virus
sauvage de type 2 depuis 1995
Cas endémiques
Cas importés
Cas dus au virus vaccinal muté
Polio 2013
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Décision 2015-2016Oral divalent 1 & 3 complété par injectable trivalent
En 2020 injectable uniquement
Mais ces mutations étaient connues
URSS
Pas de poliomyélite épidémique depuis 19971998 - 2003 :
71 cas de poliomyélite associés aux mutations du vaccin oral vivant
53 chez les vaccinés
18 chez les sujets contacts
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Kano (Nigéria) 2003-2004
La population refuse la vaccination Conséquence : épidémie de polio dans les régions adjacentes
La presse accuse les chefs religieux d’être à l’origine de ce refus
En fait, en 200269 cas de polio post vaccinale autour de Kano
2000 cas dus au virus sauvage dans tout le Nigéria
OMS : continuer avec le vaccin oral malgré le risque(déclaration au siège à Genève)
BBC Africa 2007
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Poliomyélite PAYS-BAS 1992
• Villages anabaptistes
au nord de Rotterdam
mal vaccinés car refus
• 1971 & 1978 : 11 cas avec exportation au Canada
• 1992 : 71 cas
2 décès
59 paralysies
• Au cours de l’épidémie de 1992, on estime que 54 000 personnes excrètent le virus dans leurs selles et sont contagieux (JAMA 1993)
Cible prioritaire en cas d’épidémie :
les porteurs asymptomatiques
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Protéger contre la poliomyélite
Vaccin injectable
• Excellente protection individuelle
• Immunité digestive plus limitée
Vaccin oral (vivant)• Bonne protection
individuelle
• Excellente immunité digestive
• Indispensable en cas d ’épidémie
Quelle sera le risque épidémique quand on n’utilisera plus de vaccin vivant ?
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Le vaccin réduit la fréquence de la maladiemais ne l’éradique pas
Reconnaître le nombre de malades n’est pas estimer la
circulation du pathogène
Il manque l’évaluation du réservoir humain
La contamination d’origine humaine est plus souvent due aux porteurs sains qu’aux malades
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Portage digestif simple ouinfection asymptomatique ?
• Hépatite A asymptomatique :
virus présent dans les selles : le patient monte ses IgM
sans monter ses transaminases
• Salmonella typhi dans les selles sans typhoïde cliniqueCes porteurs sains n’ont pas de diarrhée et le Widal reste négatif
• CholéraFormes bénignes mal connues, portage asymptomatique inconnu
On ne sait pas si les vaccins éliminent totalement le vibrion des selles
Ces patients ne sont pas malades mais sont contagieux
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Seroprévalence des IgG anti-virus Hépatite A à Marrakech
L’hépatite A est généralement asymptomatique en pédiatrieTous les enfants infectés, ictériques ou non sont contagieux
0 - 3 ans (IgM +) 0 -10% ictériques
5 - 8 ans (IgM +) 20-40% ictériques
> 20 ans (IgM +) 70-80% ictériques
Formes fulminantes 0,05% des ictères
M Bouskraoui, , Arch Ped, 2009
Avec l’amélioration de l’hygiène, moins de transmission dans le jeune âge :Pendant cette « période intermédiaire » plus d’hépatite A chez l’adolescent et l’adulte
AUGMENTATION DES FORMES SEVERES car plus de formes ictériques
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Buenos-Aires 2000-01
60% des Greffes de Foie chez l’enfant sont dues à l’hépatite A
Ped Critic Care Med 2002
Vacc Hep A
1 dose unique à 12 mois
Ped Inf Dis J 2014
Argentine
La « période intermédiaire » impose la vaccination
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Vaccin ou Hygiène ?
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Hépatite A en France par déclaration obligatoire (BEH 2007)
Incidence : 2.15 cas pour 100 000 (sous-estimation +++)
50% des cas < 16 ans41% des patients ont séjournés en zone d’endémie dans le mois précédent
53% des patients : présence de cas dans l’entourage (1/3 est un voyageur)
L’hépatite A en France est devenue une maladie du voyageur
pendant son séjour ou au retour
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La rougeole est une maladie théoriquement éradicable
• Maladie
– Aigüe , sans portage ni formes persistantes
– Cas asymptomatiques rares
– Transmission interhumaine, sans réservoir animal
• Vaccin
– Très efficace après 2 doses
– Longue durée de protection après 2 doses
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Eradiquer la rougeole par le vaccin ?
Il faut au minimum une
Couverture vaccinale de 95 % avec 2 doses
pour espérer éradiquer la rougeole dans une zone définie
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Mortalité par rougeole dans le monde
2000 2007 2015
Estimation 1,4 M 1,5 M 1,6 M
sans vaccin
Données 650 000 200 000 135 000
avec vaccin
OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016
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Rougeole en zone Europe/OMS
vaccin 2000 2015
1 dose 91% 94%
2 doses 58% 81%
Cas 38 000 26 000
Décès 400 80
OMS Relevé Epid Hebd Nov 2016
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Rougeole USA
40% des cas > 18 ans
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NEJM Oct 2016
Le risque majeur : les petites communautés refusant la vaccination
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Rougeole en France2ème dose recommandée en 2012
Couverture à 1 dose de l’ordre de 90% mais inhomogèneFoyers épidémiques locaux à partir de groupes d’enfants non vaccinés
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Eradiquer une maladie par la vaccination
• Le seul exemple actuel est la variole
• Mais c’est une maladie mal connue sur le plan biologique avec un vaccin mal supporté qu’on a préféré arrêter
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Pour la poliomyélite, l’élimination est possible localement et temporairement
mais pas l’éradication
Rechercher systématiquement les poliovirus dans les eaux de rivière et chez d’éventuels
porteurs humains asymptomatiques est impossible
DONC LA VACCINATION DOIT PERSISTER
mais le refus est possible
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Connait-on bien la maladie qu’on veut éliminer ?
L’exemple de la lèpre
La lèpre a toujours été considérée comme se transmettant
d’homme à homme
Le seul animal chez qui on ait retrouvé Mycobacterium leprae est le tatou
Il est probablement transmetteur (100 cas par an au Texas et en Californie)
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Science 11 Nov 2016 : Vol. 354, pp. 744-747
Red squirrels in the British Isles are infected with leprosy bacilli
Ecureuils roux des Iles britanniques, 70 cadavres, 44 animaux vivantsMycobacterium leprae et Mycobacterium lepromatosis isolés chez 14 animaux
Mycobacterium lepraeisolé sur les lésions del’oreille
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On connait incomplètement les maladies qu’on veut éliminer
On connait mal la répartition des pathogènes qui les provoquent
On connait très mal leur rôle chez l’animal
Et encore plus mal leur présence dans l’environnement