erge pediatria
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Marco Polo Peralta Álvarez
OBJETIVOS
Identificar concepto,los factores de riesgo y conocer los criterios de diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
Conocer la indicación e interpretación de los estudios de gabinete, el tratamiento médico y las indicaciones de tratamiento quirúrgico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico..
DEFINICIÓN
RGE proceso fisiológico normal en lactantes, niños y adultos sanos, duración< 3 minutos, postprandial con pocos o ningún síntoma
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso de contenido gástrico hacia el esófago .
ERGE como la presencia de síntomas o complicaciones del RGE.
Regurgitaciones Del Lactante. (Antes Reflujo fisiológico)
Trastorno gastrointestinal
funcional retorno
involuntario hacia la boca de
alimentos previamente
tragados y/o de las
secreciones gástricas.
Ocurre en > 50% de los
lactantes
1er añocondición benigna y autolimitada no requiere estudios de gabinete ni tratamiento farmacológico.
4 meses 67% a 75%.
• A los 12 meses, sólo el 5%
regurgitará una vez al día.
• Resolución espontánea
antes de 2 años de edad.
Clínica
Lactantes que regurgitan con frecuencia pero que siguen una ganancia ponderal adecuada sin síntomas ni complicaciones.
Diagnóstico de Regurgitación del Lactante.
• 1. Historia de dos o tres regurgitaciones diarias durante
un mínimo de 3 semanas.
• 2. No presenta náuseas, hematemesis, aspiración,
apneas, retraso del desarrollo ni posturas anómalas.
• 3. Lactante sano entre 1-12 meses.
• 4. No presenta signos ni síntomas de alteración
metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso
central (SNC) que explique los síntomas.
Los criterios diagnósticos incluyen:
Diagnóstico diferencial
Con procesos que pueden provocar un “reflujo gastroesofágico secundario
Tratamiento(EDUCAR!)
Convencer a los padres que
el niño no necesita ningún
examen complementario y
que mejorará con el tiempo.
(Con la ablactación y al
adoptar posiciones erectas).
Evitar investigaciones,
medicaciones y cambios
alimentarios innecesarios
Reconsiderar la actitud
diagnóstica y terapéutica si
persiste la sintomatología
hacia los 18-24 meses de
edad
El contenido gástrico refluido hacia el esófago y, a veces, hasta orofaringe produce síntomas, se habla de ERGE.
ERGE: introducción
Epidemiología:
Frecuencia de 1:500 niños entre el nacimiento y los15 años.
Más frecuente en:
Daño neurológico asociado a trastornos de motilidad o deglución.
Atresia esofágica.
Hernia diafragmática.
Displasia broncopulmonar.
Obesidad.
Antecedentes familiares de ERGE.
Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Medwave.2009 .
Actividad motora
propulsiva desorganizada
del cuerpo esofágico
Presión disminuida del
esfínter esofágico
inferior
Retraso en el
vaciamiento gástrico e
hipersecreción de
ácido por el estómago
Mecanismo fisiopatológico más
importante en ERGE Relajaciones
transitorias del esfínter esofágico
inferior :relajaciones que ocurren sin
deglución.
Fisiopatogenía
Dificultad en el aclaramiento esofágico
Defensas mucosas Esofágicas deficientes
Relajación inapropiada y transitoria del esfínter esofágico inferior
Secreción de ácido y pepsina normal o aumentada.
Incompetencia pilórica con reflujo biliar.
Vaciamiento gástrico retardado
Disminución en la presión del EEI
El material refluido puede:
Producir lesiones
locales en esófago
(esofagitis) y/o en
vías respiratorias
(p. Ej., Laringitis);
Microaspiraciones
(neumonía
aspirativa,
broncopatías),
Ser origen de
reflejos que
provoquen
laringospasmo y/o
broncospasmo.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico Infantil
Factores que determinan las manifestaciones esofágicas:
Duración de la exposición esofágica.
Causticidad del producto refluido.
Susceptibilidad del esófago al daño.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: clínica
En lactantes: regurgitación postprandial,hipo, signos de esofagitis (irritación, tos,hiporexia), apnea obstructiva, estridor,enfermedad de vías aéreas y pobreganancia de peso.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: clínica
Niños mayores: pirosis, epigastralgia,nausea, asma, sinusitis o laringitis.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: clínica
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
Diagnóstico
• Excluir otras patologias que cursan con
regurgitacion y vomitos y determinar
comorbilidades de ERGE
• No existen síntomas caracteristicos al 100% en
• En niños mayores y adolescentes la historia
clinica y examinación física seran suficientes para
el diagnostico de ERGE si los sintomas son
tipicos
Historia
y EF
ERGE: diagnóstico
Historia clínica.
Cuestionarios estandarizados para niños mayores: cuestionario del reflujo gastroesofágico infantil I-GERQ.
Exploración física.
Villalpando C, Ura H, del Río N et al. Asociación de asma, obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños. Bol Med Hosp Infant Mex. 2009; 66: 153-59.
• valida de cuantificar la exposición ácida con rangos
establecidos
• Reflujo ácido patológico no se correlaciona con la
gravedad de los síntomas.
• En los niños la esofagitis documentada, con monitoreo
normal del pH sugiere un diagnóstico diferente de ERGE.
• Monitoreo del pH esofágico es útil para evaluar la
eficacia de la terapia antisecretora.
• Puede ser útil para correlacionar los síntomas (por
ejemplo, tos, dolor de pecho) con episodios de reflujo
ácido
Monitoreo
del pH
esofágico
ERGE: diagnóstico
Monitorización del pH esofágico.
Gold standard.
A nivel correspondiente al 87% de ladistancia entre EEI y narinas.
Se considera reflujo cuando el descensodel pH es < 4 durante más de 15 min.
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: diagnóstico
• pHmetría (indicaciones):
Para definir el diagnostico y orientar el tratamiento.
Ante ciertos síntomas atípicos no gastrointestinales.
Como prueba de respuesta terapéutica.
Antes de hacer funduplicatura y postfunduplicaturaante la persistencia o recurrencia de síntomas.
• Sensibilidad de 87-93.3% y especificidad de 92.9-97%.
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
•Lactantes con pausas de apnea.
•Episodios aparentemente amenazadores para la vida
•Asma refractario al tratamiento.
•Otros síntomas respiratorios: neumonia crónica
•Patología ORL.
•Control del tratamiento médico.
•Control pre y postquirúrgico.
Indicaciones
•Número de episodios de reflujo (NR),
•Número de episodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5)
•Episodio de reflujo más largo (DR+L)
•Fracción de tiempo inferior a ph 4 o índice de reflujo (IR).
•Duración media de los episodios de reflujo (DMR)
•Duración media de reflujo durante el sueño (DMRS)
•Número de reflujos por hora (NR/h)
•Tiempo medio de recuperación del ph o aclaramiento esofágico (acl.E)
•Reflujo alcalino (RA)
•Área bajo la curva de ph < 4 (AC < 4)
• índice oscilatorio (IO).
Parámetros: rangos e interpretación valoración
•Leve (IR < 10%),
•Moderado (IR: 10-20%)
•Severo (IR > 20%).
El IR es el parámetro mas importante para algunos investigadores
• corta duración y resulta sensible pero muy poco específica
• Útil para detectar anomalías anatómicas, no resulta adecuada para determinar la presencia o ausencia de RGE.
Tránsito
esofagogastroduodenal
• No sirve para diagnosticar ni para identificar el RGE; en estos pacientes se han demostrado tonos del esfínter
esofágico inferior normales, altos o bajos.Manometría esofágica
• Permite visualizar de forma directa la mucosa del esófago y tomar muestras de biopsia para valorar la presencia
e intensidad de esofagitis, de estenosis o de esófago de Barrett (complicaciones locales del reflujo)Endoscopia alta
• Permite detectar reflujos no ácidos y medir el vaciamiento gástrico, pero sólo de la comida administrada.
• En caso de producirse permite detectar microaspiraciones pulmonares, aunque su ausencia no excluye esta
posibilidad.
• La exploración es de corta duración, por lo que resulta poco específica.
Gammagrafía esofágica
(con 99mtc añadido a la
alimentación del niño)
ERGE: diagnóstico
Serie Esofago-gastro-duodenal
– Descartar acalasia, estenosis,
hernia hiatal, obstrucción de
la salida del estómago.
• Sensibilidad de 31-86% y especificidad
de 21-83%.
Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.
Anillo de Schatzki
ERGE: diagnóstico
ERGE: diagnóstico
Endoscopía:
Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva y decomplicaciones (estenosis o esófago de Barret).
También fines terapéuticos (dilataciones)
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: diagnóstco
Michail S. Gastroesophageal Reflux. Pediatr. Rev. 2007;28;101-10
ERGE: diagnóstico
Biopsia
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
ERGE: complicaciones
Esofágicas: esofagitis (0.5%) y sus secuelas.
Lactantes: irritabilidad, tos, anorexia, hipo.
Niños mayores: dolor epigástrico o torácico , raravez hematemesis y anemia.
Síndrome de Sandifer:
-Contracciones tónicas
con tendencia a opistótonos,
debido a la hiperextensión del cuello.
-Esofagitis, vómito, anemia ferropénica.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: complicaciones
Extraesofágicas: presentaciones respiratorias.
Apnea: generalmente es obstructiva debido alaringoespasmo como reflejo protector intenso.
Estridor.
Laringitis por reflujo.
Ronquera, tos crónica.
Sinusitis, otitis media.
Asma: presente en aproximadamente 50% de loscasos de ERGE.
Erosiones dentales.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
ERGE: diagnóstico diferencial
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
ERGE: tratamiento
Objetivos:
Disminuir el número de reflujos.
Disminuir el contacto del materialrefluido con el esófago.
Curar/evitar las lesiones localesprovocadas por el reflujo en elesófago y/o en vías respiratorias.
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164
Tratamiento
Reco
men
daci
on
es
die
téti
cas • Aumentar la frecuencia de las tomas, disminuyendo su volumen
• No está demostrado el beneficio de una dieta pobre en grasas.
• Las leches con espesantes disminuyen el número y el volumen de las
regurgitaciones, pero su uso en la ERGE es cuestionable, ya que puede
aumentar la duración de los reflujos
• El niño y el adolescente tienen que evitar ciertos alimentos: chocolate, café, té,
cola y otras bebidas carbonatadas, especias.
• Prohibir el tabaco en adolescentes.
• Intentar evitar el uso de medicaciones que disminuyen la presión del esfínter
esofágico inferior (xantinas y derivados).
Algunos Medicamentos Asociados a ERGE
Tra
tam
ien
to n
o f
arm
aco
lóg
ico
• El decúbito prono disminuye # reflujos, pero riesgo
de la muerte súbita del lactante.
• Silla para lactantes no es efectivo para disminuir el
RGE
• Se aconseja la posición lateral izquierda.
• Fraccionamiento de la fórmula, fórmulas
antiregurgitacióny cambios en el estilo de vida.
• En niños mayores cambio de dieta aconsejable o
dormir con cabecera en alto.
Tra
tam
ien
to f
arm
aco
lóg
ico • Antiacidos.
• No se acosenseja el uso de antiacidos clásicos como tratamiento
prolongado (hidróxido de magnesio/aluminio).
• Antisecretores.
• Los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) resultan mucho
más efectivos que los anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina).
• Omeprazol tratamiento de elección
• Cisaprida único procinético que ha demostrado su efectividad en ERGE
Tra
tam
ien
to q
uir
úrg
ico • Niños en los cuales el RGE sea la causa de
sintomatología inaceptable, con fracaso de medidas
terapéuticas, deben ser sometidos a intervenciones qx
(funduplicatura) que puedan terminar con el reflujo.
• Laparoscopia.
• Eficacia de entre el 60 y el 90%
GRACIAS