Enfermedad por reflujo

gastroesofágicoYiriana C. Vieto Benavides

Estudiante de Medicina – XI SemestreUniversidad de Panamá

Diciembre, 2016.

Definiciones• Reflujo Paso espontáneo del contenido gástrico (ácido/pepsina) o

intestinal (reflujo alcalino) al esófago, no asociado a eructos o vómitos. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Conjunto de

síntomas y/o lesiones esofágicas condicionadas por el reflujo. • Esofagitis por reflujo Daño mucoso esofágico a causa del reflujo

(esofagitis péptica, esofagitis alcalina o biliar).• La ERGE presenta un variado espectro de síntomas que pueden

perjudicar la calidad de vida y puede presentarse con o sin daño tisular

Introducción

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico constituye un problema de salud frecuente.

• Prevalencia variable: 10 - 50% de la población general. Sólo el 5% de los sintomáticos consultan al médico.

• Constituye una de las consultas más frecuentes en atención primaria y en atención especializada.

• El impacto de los síntomas repercute en la calidad de vida de los pacientes: social, laboral y psicológico

Mecanismos anti reflujo • La presión del EEI en reposo• Su longitud total• La longitud intraabdominal expuesta al

ambiente de presión positiva del abdomenUn esfínter con anomalía permanente se define por una o más de las siguientes: LES con una presión media en reposo <6 mmHg, longitud total del esfínter <2 cm y longitud intraabdominal del esfínter <1 cm.

Fisiopatología

Presentación clínica

Sintomas típicos:• Pirosis: una molestia retroesternal tipo ardoroso, que

comienza en el epigastrio y se irradia hacia arriba.• Regurgitación: regreso sin esfuerzo de contenido gástrico

ácido o alcalino hacia el tórax, faringe o boca. • Disfagia: sensación de dificultad para el paso de alimento

de la boca al estómago y sus causas pueden dividirse en orofaríngeas y esofágicas.

Presentación clínica

Síntomas atípicos:• Dolor torácico 14,7%• Respiratorios: tos crónica 13%, asma 4,8%, apnea del

sueño• ORL: laringitis 10%, sinusitis crónica, úlceras en cuerdas

vocales, globo faríngeo• Orales: erosión dental, quemazón bucal

Complicaciones

• Las complicaciones por reflujo persistente comprenden esofagitis, estenosis, BE y adenocarcinoma esofágico; los episodios recurrentes de aspiración podrían inducir fibrosis pulmonar progresiva.

Complicaciones metaplásicas (esófago de Barrett - BE) y neoplásicas (adenocarcinoma)

• El diagnóstico de BE mucosa columnar de cualquier dimensión cuya biopsia muestra metaplasia intestinal que se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales.

• El riesgo a largo plazo de evolución de la displasia a adenocarcinoma constituye una preocupación fundamental, el control total del reflujo de jugo gástrico hacia el esófago es sin duda una meta deseable, aun cuando hasta la fecha no se han realizado estudios prospectivos con asignación al azar que documenten el efecto de la intervención quirúrgica antirreflujo sobre el riesgo de la progresión de displasia a carcinom

Diagnóstico • Historia clínica: pirosis con o sin regurgitación tratamiento empírico con IBP.• Tratamiento de prueba con IBP durante 2-12 semanas.• Endoscopia baja sensibilidad para ERGE pero de elección para determinar la

presencia de esofagitis.• pH-metría de 24 horas útil para conocer si los síntomas se correlacionan con

los episodios de reflujo ácido. Indicada en los casos refractarios al tratamiento y con gastroscopia negativa.

• Impedanciometría diagnostica además de los episodios de reflujo ácido (pH <4), otros de reflujo débilmente ácido (pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), o reflujo gaseoso.

Diagnóstico

DiagnósticoClasificación endoscópica de Los Ángeles - Esofagitis

Tratamiento Medico – Higiénico• Evitar: Tabaco, mate, café, grasas, bebidas

efervescentes, menta, chocolate, cítricos. • Perdida de peso. • Elevar la cabecera de la cama (síntomas nocturnos). • Investigar sobre medicación concomitante (nitritos,

betabloqueantes). • No usar ropa ajustada después de comer y no

acostarse inmediatamente.

Tratamiento IBP

Tratamiento de elección (primera línea) en la ERGE no erosiva (NERD) y erosiva. • Superiores a los inhibidores H2, procinéticos y antiácidos. Recomendación Grado A Nivel Evidencia tipo I

Tratamiento Antihistamínicos H2

• Son drogas de segunda línea para el tratamiento de la ERGE

• Pueden utilizarse a demanda en las formas leves. • No deben usarse como tratamiento de mantenimiento.

Recomendación Grado A Nivel Evidencia tipo I

TratamientoAntiácido + aglicato

• El ácido algínico reacciona con el bicarbonato de sodio en presencia de saliva y forma una solución muy viscosa que flota sobre la superficie del contenido gástrico que forma una barrera física al reflujo y reduce la concentración del ácido. Cuando ocurre el reflujo, esta capa protectora refluye al esófago y actúa como barrera de protección contra el contenido gástrico nocivo.

• Los antiácidos únicamente deben usarse para calmar los síntomas de forma transitoria. Recomendación Grado D

Tratamiento Procinéticos

• Los fármacos que promueven el vaciamiento gástrico, como metoclopramida, domperidona o cisaprida, etc. son útiles durante las fases iniciales de la enfermedad, pero no tienen utilidad en las fases más avanzadas.

TratamientoE. coli

ERGE y Helicobacter pylori: ¿Existe relación? • La infección por Helicobacter pylori no se

relaciona con la ERGE y su erradicación no la empeora.

Nivel Evidencia tipo I

• No está indicado erradicar el H. pylori ya que no es causa de acidez, sino que el amonio que produce la bacteria es incluso beneficioso pues alcaliniza el pH ácido.

Tratamiento quirúrgico• Alrededor de 25 a 50% de los sujetos con ERGE tiene enfermedad persistente

progresiva, por lo cual ésta es la población en que la intervención quirúrgica constituye la mejor opción.

• La deficiencia estructural del EEI es el factor más importante para predecir la falta de respuesta al tratamiento médico.

• Los individuos que responden al tratamiento médico pero que no son capaces o no desean continuar con los medicamentos, son buenos candidatos para la cirugía.

• La detección endoscópica de esofagitis grave en un sujeto sintomático con deficiencia estructural del LES también es una indicación para el tratamiento quirúrgico temprano.

Tratamiento quirúrgico

• La aparición de estenosis en un enfermo significa la falla del tratamiento médico y constituye una indicación para efectuar algún procedimiento quirúrgico antirreflujo. .

• En los sujetos con BE, existe el riesgo de que la anomalía de la mucosa avance en dirección proximal, se forme una estenosis, ocurra hemorragia por ulceración del epitelio de Barrett y aparezca un adenocarcinoma. El procedimiento antirreflujo podría detener la evolución de esta enfermedad, permitiría la curación de las ulceraciones y eliminaría las estenosis.

Fundoplicatura de Nissen El procedimiento antirreflujo más frecuente.• Los pasos esenciales para efectuar una fundoplicatura transabdominal son

comunes para los procedimientos laparoscópico y abierto, e incluyen: 1. Disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos, así como su rama hepática anterior 2. Disección circunferencial del esófago 3. Cierre del diafragma 4. Movilización del fondo mediante sección de vasos gástricos cortos 5. Creación de una fundoplicatura corta y laxa al colocar la pared posterior del

fondo en posición dorsal y la pared anterior en posición ventral con respecto al esófago, con unión de ambas en un punto lateral derecho.

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica

• Se utilizan cinco puertos de acceso de 10 mm.• Se realiza incisión en el área del epiplón gastrohepático. Se diseca toda la periferia de la

abertura del diafragma y se moviliza el esófago mediante disección de los tejidos blandos ventrales y dorsales que se localizan en el hiato. El esófago se sostiene en posición ventral izquierda y la abertura del diafragma se aproxima mediante tres o cuatro puntos simples con seda 0, colocando el primero justamente arriba del cruce con la aorta y distribuyendo los demás en dirección ventral.

• La movilización completa del fondo permite hacer una fundoplicatura libre de tensión. Los vasos se disecan y seccionan uno a uno. Después de completar la movilización, se introduce la pared posterior del fondo hacia atrás del esófago con orientación a la derecha.

• La pared ventral del fondo se lleva hacia adelante del esófago y las dos asas fúndicas se manipulan de modo que el fondo envuelva al esófago sin torcerse. En seguida se pasa un dilatador calibre 60 F para ajustar el diámetro de la fundoplicatura y ésta se sutura mediante un punto en U con polipropileno 2-0, acojinado con fijadores de fieltro.

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica

Fundoplicatura de Nissen laparoscópica

Fundoplicatura de Nissen transtorácica

• El hiato se expone a través de una toracotomía lateral izquierda posterior en el sexto espacio intercostal.

• El diafragma puede incidirse de manera circunferencial y lateral, con una extensión de 10 a 15 cm.

• El esófago se moviliza en toda su circunferencia desde el nivel del diafragma hasta el cayado aórtico. La parte proximal del estómago se libera desde debajo del diafragma, y el fondo y parte del cuerpo gástrico se elevan por el hiato hacia la cavidad torácica. Luego se corta el cojinete adiposo gastroesofágico.

• Se practica un cierre crural y se construye la fundoplicación mediante la envoltura de la parte distal del esófago con el fondo gástrico. Cuando se completa, la fundoplicatura, se coloca en el abdomen.

Fundoplicatura de Nissen transtorácica

Fundoplicaturas parciales laparoscópicas de Toupet y Belsey Mark IV

• Se realizan cuando hay alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida que inducen las fundoplicaturas completas. Ambas consisten en una fundoplicatura gástrica de 270 grados que se fija alrededor de los 4 cm distales del esófago

• La fundoplicatura tipo Toupet laparoscopia, en tanto la reparación tipo Belsey Mark IV vía transtorácica.

Conclusiones • El tratamiento debe dirigido al control de los síntomas, curar lesiones,

control a largo plazo. • Tratamiento médico (higiénico-dietético) y quirúrgico individualizado. • Objetivos principales del tratamiento médico es la supresión del ácido. • IBP son los fármacos más eficaces. • ERGE y Helicobacter pylori no existe relación• Tratamiento quirúrgico en casos seleccionados.• Se recomienda tratamiento laparoscópico pero esto dependerá de la

experiencia del equipo quirúrgico.

Bibliografía

• SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGÍA . F. Charles Brunicardi, MD, FACS. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Novena edición. 2010.

• Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004.• Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults. Peter J

Kahrilas, MD Uptodate 2013.• An evidence-based, Latin-American consensus on gastro-oesophageal reflux

disease. Henry Cohena, Joaquim Prado P. Moraes-Filhob, Maria Luisa Cafferata,et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006.

• Manual AMIR. Digestivo y Cirugía General. ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. 6ta edición. 2014