erikoisverivalmisteet milloin …...milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa? jos potilaalla on...
TRANSCRIPT
ERIKOISVERIVALMISTEETMilloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?
15.3.2018 Leena Hiltunen
veripalvelu.fi
Esityksen sisältö
• Milloin perusverivalmisteesta voi olla haittaa?
• Erikoisverivalmisteet Suomessa
• Miksi kaikki verivalmisteet ovat valkosoluttomia?
• Miksi soluvalmisteita sädetetään?
• Miksi soluvalmisteita pestään?
• Potilastapauksia
veripalvelu.fi
Milloin perusvalmisteesta voi olla haittaa?
JOS POTILAALLA ON
• Punasoluvasta-aineita → hemolyysi
fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)
• Vaikea immuunipuutos → käänteishyljinnän vaara
sädetetyt soluvalmisteet
• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita → anafylaksivaara
pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet
IgA-puutosjääplasma/punasolut
• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta
pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet
• HLA/HPA-vasta-aineita → huono siirtovaste, siirtoreaktioita
HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit
www.veripalvelu.fi
Verivalmisteet Suomessa
Kolme perusvalmistetta kattaa valtaosan käytöstä
• valkosoluttomat punasolut CPD/SAGM- säilytysliuoksessa
• valkosoluttomat trombosyytit PAS IIIM-säilytysliuoksessa
• virusinaktivoitu, poolattu jääplasma (octaplasLG®)
Erikoisverivalmisteet muodostavat <1 % käytöstä (sädetetyt valmisteet pois lukien)
Verivalmisteiden myynti v. 2014-2017
www.veripalvelu.fi
2014 2015 2016 2017
Punasolut 194 348 188 221 185 840 180 205
Trombosyytit 37 012 37 419 34 429 33 710
octaplasLG® 41 640 41 036 35 239 37 725
Lasten punasolut 1001 936 807 853
Koosteveri 177 87 132 106
Pestyt punasolut 137 130 100 125
IU-punasolut 39 65 39 44
Sulatetut punasolut 27 21 24 16
HLA-trombosyytit 487 561 381 389
HPA-trombosyytit 27 16 18 4
HLA/HPA-trombosyytit 20 21 5 12
Pestyt trombosyytit 11 4 8 14
Miksi verivalmisteet ovat valkosoluttomia?
• Alloimmunisaation (HLA-, HPA- ja punasoluimmunisaation) riski pienenee: feno-, HLA- ja HPA-
tyypitettyjen valmisteiden tarve vähenee ja verensiirtohoidon kustannukset pienenevät.
• Kuumeisten verensiirtoreaktioiden määrä vähenee.
• Valkosoluissa tarttuvien virusten infektioriski pienenee: CMV, EBV, HHV-8, HTLV.
• Verivalmisteiden vCJD-riski pienenee.
• Verivalmisteiden aiheuttama immunosuppressio / immunomodulaatio vähenee.
• Punasolujen ja trombosyyttien säilytysvauriot valmisteissa hidastuvat.
www.veripalvelu.fi
Miksi verivalmisteita sädetetään?
• Sädetettyjä verivalmisteita käytetään estämään verensiirron aiheuttamaa
käänteishyljintäreaktiota potilailla, joilla on vaikea immuunipuutos.
• Punasolu- ja trombosyyttivalmisteista poistetaan valkosolut, mutta pieni osa lymfosyyteistä
kulkeutuu suodattimen läpi.
• Käänteishyljintä voi aiheutua, jos verivalmisteen saaja ei kykene tuhoamaan siirrettyjä
lymfosyyttejä ja ne tunnistavat saajan vieraaksi.
• Sädetys estää lymfosyyttien aktivoitumisen ja jakaantumisen ja siten ehkäisee
käänteishyljintäreaktion.
• Plasmavalmisteita ei tarvitse sädettää
www.veripalvelu.fi
Kenelle sädetettyjä verivalmisteita?
• Käänteishyljinnälle alttiita ovat esim.:
• potilaat, joilla on synnynnäinen tai hankinnainen vaikea immuunipuutos
• kantasolujen siirron saaneet potilaat
• osa hematologisista potilaista
• sikiöt ja pienet keskoset (syntymäpaino <1500 g / <30 raskausviikkoa)
• Hoitava yksikkö määrittelee kuka tarvitsee sädetettyjä tuotteita ja kuinka kauan.
• HLA-sopivat valmisteet ja lähisukulaisten luovuttamat valmisteet sädetetään aina
www.veripalvelu.fi
Sädetyksen vaikutus valmisteisiin ja käyttöaikaan
• Punasolut ja trombosyytit ovat tumattomia, joten sädetyksen välitön vaikutus niiden toimintaan on
vähäinen, mutta lisääntyy säilytyksen aikana.
• Sädetystä ei saa toistaa: liian suuri sädetysannos vaurioittaa solukalvoja, lisää kaliumin vuotoa soluista
ja aiheuttaa punasolujen hemolyysiä.
• Sädetyksen vaikutus käyttöaikaan:
• <14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 28 vrk luovutuksesta, suositellaan
käytettäväksi mahdollisimman pian sädetyksen jälkeen.
• >14 vrk ikäisenä sädetettyjen punasolujen kelpoisuusaika on 24 h sädetyksestä.
• Lasten punasolut sädetetään mahdollisimman tuoreina (<14 vrk), käyttöaika sädetyksen jälkeen 48
h.
• Sädetys ei vaikuta trombosyyttivalmisteiden kelpoisuusaikaan. Suositellaan käytettäväksi pian
sädetyksen jälkeen.
www.veripalvelu.fi
Punasoluvalmisteita
• punasolut, valkosoluton
• punasolut, valkosoluton, lapsille*
• punasolut, valkosoluton, sädetetty
• punasolut, valkosoluton, pesty*
• punasolut, valkosoluton, kohdunsisäiseen siirtoon*, sädetetty
• punasolut, valkosoluton, fenotyypitetty
• punasolut, valkosoluton, sulatettu*
• koosteveri*
(*valmistetaan tilauksesta)
Punasolut lapsille
Aikuisten punasoluvalmiste jaetaan kolmeen yhtä suureen noin 90 ml:n osaan
• jokaisella pussilla oma valmistekoodi
• voi tilata kaikki 3 pussia tai yksittäisinä pusseina
• voi tilata sädetettynä (esim. yksi sädetettynä ja kaksi ilman sädetystä)
Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 35 vrk
• Sopivuuskoetta ei tarvitse toistaa, jos siirretään samasta veriyksiköstä valmistettuja lasten punasoluja
• sopivuuskokeen voimassaoloaikana
• <8 viikon ikäiselle lapselle (huomioidaan äidin mahdolliset punasoluvasta-aineet)
• Vähentää altistumista usean luovuttajan verelle
www.veripalvelu.fi
Koosteveri
Valmistetaan tuoreesta punasolu- ja AB-ryhmän OctaplasLG® -valmisteesta (huomioitava: ei sisällä trombosyyttejä)
• Erikoistilauksesta lapsille tehtävä valmiste, jota käytetään kokoveren sijaan.
• vastasyntyneiden verenvaihdot (<8 viikon ikäisille)• fenotyypitetyt punasolut äidin punasoluvasta-aineiden mukaan (tilattaessa tarvitaan äidin henkilötiedot)
• punasolut usein O-ryhmää, jolloin huomioidaan mahdollinen ABO-immunisaatio
• sopivuuskoe äidin tai lapsen näytteellä
• pienille keskosille (<1500 g / <30 raskausviikkoa) suositellaan valmisteen sädetystä
• imeväisikäisten massiiviset verensiirrot (esim. sydänleikkaukset)
• dialyysikoneiden ym. koneiden letkujen täyttö
Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö
• kokonaistilavuus 332 ml, plasmaa 55 %
• hematokriitti 0,45, hemoglobiini 49 g
Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 24 h
www.veripalvelu.fi
+
Sulatetut pakastetut punasolut
Valmistetaan peruspunasoluvalmisteesta, suoja-aineena glyseroli, joka poistetaan pesemällä
sulatuksen jälkeen, säilytysliuoksena SAGM
• Sulatukseen kuluu aikaa 2-3 t / yksikkö virka-aikana
• Potilaille joilla harvinainen veriryhmä tai ongelmallinen vasta-aineyhdistelmä
• LWa-, Jk3:-, k-, Lub-, Pk-, Coa-, Ge-2,Ge-3
• Bombay, hrS-, Vel-
• Käytetään, jos sopivia punasoluvalmisteita ei ole saatavilla tuoreena
• Käytöstä sovitaan veriryhmäosaston asiantuntijan kanssa
Säilytys ja käyttöaika sulatuksen jälkeen : +2 - +6 ˚C / 7 vrk
• valmiste tulee käyttää mahdollisimman pian
• valmistetta ei saa sädettää
• valmisteen voi antaa vain sille potilaalle, jolle se on tilattu
www.veripalvelu.fi
Trombosyyttivalmisteita
• trombosyytit, valkosoluton
• trombosyytit, valkosoluton, sädetetty
• trombosyytit, afereesillä kerätty, valkosoluton, HLA- ja/tai
HPA-tyypitetty*, sädetetty
• trombosyytit, valkosoluton, pesty*
(*valmistetaan tilauksesta)
HLA-tyypitetyt trombosyytit
• Potilaille, joilla on toistuvasti huono trombosyyttien siirtovaste, minkä tiedetään tai epäillään
johtuvan HLA-vasta-aineista
• taustalla toistuvia verensiirtoja tai raskauksia
• Tarvitaan tieto potilaan HLA-vasta-aineista ja HLA-tyypistä -> näyte kudostyypitysosastolle
(apuna HLA-MatchMaker-algoritmi).
• Ensimmäisen tilauksen yhteydessä veripalvelun lääkärin konsultaatio
• Kerätään afereesillä erikseen kutsutuilta HLA-sopivilta luovuttajilta
• Vastaa ominaisuuksiltaan afereesillä kerättyä tavallista trombosyyttivalmistetta
• Tilaus viimeistään siirtoa edeltävänä arkipäivänä, ennen klo 12
• luovutustoiminnan ulkopuolella saatavissa vain erityistapauksissa
• kiiretilanteissa infektiotutkimukset päivystysmenetelmillä
www.veripalvelu.fi
HPA-tyypitetyt trombosyytit
• Neonataalialloimmuunitrombosytopenia (NAIT)
• Äidin altistuminen sikiön trombosyyteille voi aiheuttaa äidin HPA (human platelet antigen) –immunisaation
(sikiön trombosyyteissä äidille vieraita antigeeneja).
• Äidin HPA-vasta-aineet läpäisevät istukan ja aiheuttavat sikiölle ja vastasyntyneelle vaikean trombosytopenian.
• NAIT-tutkimuksiin tarvitaan näytteet lapsesta, äidistä ja isästä.
• Vauvalle HPA-1a, HPA-5b –negatiiviset trombosyytit tai tyypitystuloksen mukaan, jos vaikea vuoto tai jos
tavallisilla trombosyyteillä ei saada vastetta
• Äidille tarvittaessa HPA-sopivat trombosyyttivalmisteet
• Hematologiset potilaat, joilla huonon siirtovasteen taustalla HPA-vasta-aineita
• luuydintä lamaavan hoidon aikana HLA/HPA-trombosyytit
• paranemisvaiheen jälkeen niin kauan kuin vasta-aineita on osoitettavissa
• Postransfuusiopurpura (PTP)
• toipumisen jälkeen HPA-sopivat trombosyytit ja punasolut
www.veripalvelu.fi
Miksi soluvalmisteita pestään?
• Perusvalmisteet voivat aiheuttaa joillekin potilaille anafylaktisia tai allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.
• Pesulla soluvalmisteista poistetaan plasma ja sen mukana liukoinen immunoglobuliini A (IgA) sekä
muut plasmaproteiinit ja plasmassa olevat yhdisteet.
• pestyjen valmisteiden IgA-määrä on alle 0,1 mg/l
• Pestyt soluvalmisteet tehdään erikoistilauksesta potilaille, joille perusvalmisteet eivät sovi
haittavaikutusten vuoksi.
• Ensimmäisellä tilauskerralla veripalvelun lääkärin konsultaatio.
• Valmisteiden tekeminen kestää 3 tuntia.
• Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusvalmisteita ja varaudutaan hoitamaan anafylaktista
reaktiota.
www.veripalvelu.fi
Pestyjen soluvalmisteiden indikaatiot
1. IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita.
2. Verensiirtoon liittynyt anafylaktinen reaktio tai esilääkityksestä huolimatta toistuvia vaikeita
allergistyyppisiä verensiirtoreaktioita.
• IgA-puutospotilaan anti-IgA-vasta-ainetaso voidaan kliinisen harkinnan perusteella tutkia ennen
leikkausta / synnytystä tai toistuvien verensiirtojen yhteydessä. Jos vasta-aineita ei todeta, voi
verensiirtoihin käyttää perusverivalmisteita.
• HUOM! Jos verensiirto on kiireellinen, käytetään perusverivalmisteita ja varaudutaan anafylaktisen
reaktion hoitoon. Pestyjen valmisteiden käyttöön palataan mahdollisimman pian.
www.veripalvelu.fi
Pestyjen valmisteiden ominaisuuksia
PESTYT PUNASOLUT
Ominaisuudet keskimäärin / yksikkö
• kokonaistilavuus 263 ml
• hematokriitti 0,60, hemoglobiini 47 g
• säilytysliuos SAGM
• IgA <0,06 mg
Säilytys ja käyttöaika: +2 - +6 ˚C / 14 vrk
PESTYT TROMBOSYYTIT
Ominaisuudet keskimäärin / valmiste
• trombosyyttejä 200 x 109
• tilavuus 226 ml
• säilytysliuos PAS IIIM
• IgA <0,06 mg
Säilytys ja käyttöaika: +20 - +24 ˚C / 24 h
www.veripalvelu.fi
• Pesuissa menetetään 15-20 %
trombosyyteistä.
• Pesut heikentävät trombosyyttien toimintaa.
Pestyt valmisteet käytetään pääsääntöisesti vain
niille potilaille, joille ne on tilattu.
IgA-puutosjääplasma
• Yhden luovuttajan plasmafereesillä kerätty jääplasmayksikkö
• Luovuttajalla on IgA-puutos
• Veripalvelussa pieni varasto
• IgA-puutospotilaille, joilla on anti-IgA-vasta-aineita (tarvitaan myös pestyt soluvalmisteet)
www.veripalvelu.fi
IgA-puutosluovuttajan punasolut
• Luovuttajalla on IgA-puutos
• Erikoistapauksissa IgA-puutospotilaalle pestyjen punasolujen sijasta
Veripalvelulääkärin konsultaatiota suositellaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun harkitaan
verivalmisteiden käyttöä potilaille, joilla on IgA-puutos.
Tarkennuksia erikoisverivalmisteiden käyttöön 2/2017 jälkeen
Muutoksia
• Punasolut valkosoluton sulatettu –valmiste (E4683V00, PSVSRE) tulee käyttää vain sille potilaalle,
jolle se on tilattu.
• Pestyjen punasolujen kelpoisuusaika on pidentynyt 24 h -> 14 vrk (pesu/säilytysliuos vaihtunut)
Tarkennuksia
• Sädetettyjä punasoluja saa käyttää muille potilaille, myös lapsille, kunhan valmisteiden sädetykseen
liittyvät aikarajat ovat voimassa Verivalmisteiden käytön oppaan mukaisesti.
• Sädetettyjä trombosyytteja saa käyttää kaikille potilaille.
• Pestyjä valmisteita käytetään pääsääntöisesti vain niille potilaille, joille ne on tilattu.
• Punasolut kohdunsisäiseen siirtoon –valmistetta (A0092VA0, A0092VB0 PSVSIUS) saa käyttää vain
sille potilaalle, jolle se on tilattu.
• Koosteverta (myös sädetettynä) saa käyttää toiselle potilaalle käyttöiän rajoissa, jos indikaatio
olemassa.
www.veripalvelu.fi
Potilastapaus 1
• 4-vuotias lapsi, tulossa elektiivinen avosydänleikkaus
• Sairauskertomustieto: selektiivinen IgA-puutos
• Toimenpiteeseen tehty varaus punasoluille, trombosyyteille ja jääplasmalle
• IgA-puutosta ei ole todettu Veripalvelussa
Oman sairaalan IgA-määritys (g/l)
Jos todetaan IgA:ta -> ei IgA-puutosta -> perusverivalmisteet
Jos IgA:ta ei kyseisellä menetelmällä todeta -> näyte Veripalveluun tarkempiin tutkimuksiin
Veripalvelun IgA-määritys*
Jos IgA <0,05 mg/l -> vasta-ainetutkimus
Jos anti-IgA-vasta-aineita -> pestyt soluvalmisteet + IgA-puutosjääplasma
* Tutkimuksia tehdään kolmen viikon välein, erikseen sovittaessa kiireellisesti seuraavana arkipäivänä (ei päivystyksenä)
www.veripalvelu.fi
Potilastapaus 2
• 41-vuotias mies, jolla lymfooma
• Punasolujen siirto sytostaattihoidon jälkeisen anemian vuoksi
• Siirto aloitettiin perusvalmisteella. 3-5 minuutin kuluttua kehittyi hengenahdistus,
urtikaria, pahoinvointi ja rajut oksennukset.
• Siirto keskeytettiin ja potilas muisti, että vuosia aikaisemmin oli todettu IgA-puutos ja
anti-IgA-vasta-aineita.
• Jatkossa siirrettiin neljänä eri kertana 1-2 yksikköä pestyjä punasoluja ilman
reaktioita.
• Anti-IgA -taso pysynyt ennallaan 6200 AU/l.
www.veripalvelu.fi
Potilastapaus 3
• 58-vuotias nainen, jolla lymfooma
• Tarvinnut trombosyyttien siirtoja sytostaattihoidon jälkeen
• Siirtovasteet heikentyneet ja todettu HLA-vasta-aineita
• saanut HLA-tyypitettyjä trombosyyttejä, joista kuumereaktio, mutta 1h siirtovaste hyvä tromb. 5 -> 52 x109/l
• Jatkoselvittelyissä
• potilaan HPA-tyyppi: HPA-1b1b, 2a2a, 3a3b, 5a5a, 6a6a, 15b15b
• ei todettu autovasta-aineita
• ei todettu HPA-vasta-aineita
• pyydettiin kontrollinäyte
• Kontrollinäytteessä todettiin anti-HPA-1a-vasta-aineita: 1183 IU/ml
Jos potilas on saanut runsaasti trombosyyttien siirtoja ennen näytteenottoa, vasta-aineet ovat voineet neutraloitua ja laboratoriolöydös voi jäädä negatiiviseksi.
www.veripalvelu.fi
Erikoisverivalmisteita tarvitaan
JOS POTILAALLA ON
• Punasoluvasta-aineita
fenotyypitetyt punasolut (tarvittaessa sulatetut punasolut)
• Vaikea immuunipuutos
sädetetyt soluvalmisteet
• IgA-puutos ja anti-IgA-vasta-aineita
pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet
IgA-puutosjääplasma/punasolut
• Toistuvia vaikeita allergistyyppisiä haittavaikutuksia esilääkityksestä huolimatta
pestyt punasolu- ja trombosyyttivalmisteet
• HLA/HPA-vasta-aineita
HLA/HPA-tyypitetyt trombosyytit
www.veripalvelu.fi
Verivalmisteiden käytön opas
• vvv.veripalvelu.fi
• Terveydenhuollon ammattilaiset
• Verivalmisteiden käytön opas
veripalvelu.fi
Verivalmisteisiin liittyvät konsultaatiot
Tilauskeskus p. 029 300 1001 (24/7)
www.veripalvelu.fi
Kiitos!