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Prof. Dr. M. SchottFunktionsbereich Spezielle EndokrinologieEndokrines Tumorzentrum am CCCUniversitätsklinikum Düsseldorf
Erkrankungen derHypophyse
Studienblock Kopf / Hals
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Hypophyse
Hypophysenhormone• Hypophysenvorderlappen , HVL (=Adenohypophyse)– Gonadotropine LH, FSH– human Growth Hormone, hGH– Prolaktin– Adrenocorticotropes Hormon, ACTH
– Thyreotropin, TSH
• Hypophysenhinterlappen, HHL (=Neurohypophyse)– Oxytocin– Antidiuretisches Hormon, ADH
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Häufigkeit raumfordernder Symptome
0 20 40 60 80 %
GF-Defekte
HVL-Insuffizienz
Visusminderung
Kopfschmerzen
Ophtalmoplegie
Apoplex
Rhinoliquorrhoe
Hormoninaktive Tumore
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Akromegalie
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Somatotropin
Bildung• im Hypophysenvorderlappen
• pulsatile Freisetzung durch hypothalamische Botenstoffe; Stimulation durch Aminosäuren, Hypoglykämie, Glukagon, Dopamin, Streß
Akromegalie durch• STH-produzierendes Adenom der Hypophyse (häuig >1 cm)
• sehr selten ektope STH Produktion
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Somatische Veränderungen
Akrenvergrößerung 100%
Weichteilschwellung der Akren 100%
Hyperhidrose 80%
Supraorbitale Wülste 80%
Betonte Nasolabialfalte 80%
Arthropathien 75%
Gewichtszunahme 50%
Karpaltunnelsyndrom 30%
Prognathismus, Malokklusion 30%
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Viszeromegalie
• Makroglossie 30%
• Struma 50%
• Kardiomegalie 50%
Herzrhythmusstörungen 10%
Hypertonus 25%
Herzinsuffizienz 10%
• Kolonpolypen 25-50%
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Endokrine Störungen
Amenorrhoe 50%
Libido-, Potenzstörungen 50%
Gestörte Glukosetoleranz 30%(durch periphere Insulinresistenz)
Manifester Diabetes mellitus 5%
Galaktorrhoe bei Männern <5%
Evtl. Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
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Diagnostik
IGF‐1 Bestimmung (u. evtl. IGF‐BP 3)
orale Glukosebelastungmit 75 g Glukose oralim Normalfall wird STH unter1,0 ng/ml (0,4 ng/ml) supprimiert
TRH‐Testin ca. 70% paradoxe Stimulation von STH
einzelne STH-Werte sind nicht aussagekräftig(pulsatile Ausschüttung!)
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Ergänzende Untersuchungen
Coloskopie
• erhöhte Frequenz an Polypen und Karzinomen
EchokardiographieLangzeit-EKG
• Kardiomegalie
• Herzrhythmusstörungen
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Therapie
Medikamentöse Therapie
Somatostatinanaloga (Octreotid, Lanreotid, Pasireotid)
Dopaminagonisten (Bromocriptin, Cabergolin...)
Wachstumshormonantagonisten (Pegvisomant)
transnasale / transsphenoidaleHypophysenoperation
Radiatio(gamma‐knife)
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Prolaktinom
• ca. 40% aller Hypophysenadenome
• häufiges Auftreten im 3. und 4. Lebensjahrzehnt, Frauendeutlich häufiger als Männer betroffen (aufgrund deröstrogenen Stimulation der laktotrophen Zellen des HVL)
• bei Männern meist Makroadenome (>1cm),bei Frauen Mikroadenome (<1cm)
• Diagnose nahezu sicher bei Prolaktinwerten > ca. 200 ng/ml)(Norm < 20)
• azidophiles (Syn.: oxyphiles) Adenom
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Prolaktinom / Symptome
Männer
Libidostörungen
Impotenz
Gynäkomastie
Osteoporose
Frauen
Oligo‐, Amenorrhoe(durch Hemmung von GnRH)
Libidoverlust
Galaktorrhoe
Osteoporose(Folge des Hypogonadismus)
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Prolaktinom / Symptome
Lokalsymptomatik
Kopfschmerzen
Gesichtsfelddefekte
Visusverschlechterung
Augenmuskelparesen
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
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Diagnose
• Anamnese
• Körperlicher Befund, Galaktorrhoe auslösbar?
• Labor: Prolaktinwerte (> ca. 200ng/ml)
• Bildgebung: MRT
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Hyperprolaktinämie
Schwangerschaft/Stillzeit
Medikamente
Hypophysenstielkompression
Hypothalamustumoren
Empty‐Sella‐Syndrom
Primäre Hypothyreose
Niereninsuffizienz
Leberzirrhose
Nach Bestrahlung/Operation im Hypophysenbereich
Alkohol
Differentialdiagnose
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Hyperprolaktinämie
• Neuroleptika (Phenothiazine, Thioxanthene)
• Antidepressiva (Amytriptylin, Imipramin)
• Dopaminantagonisten (Metoclopramid, Domperidon, Opiate)
• Antihypertensiva (Reserpin, Methyldopa)
• H2‐Rezeptor‐Blocker (Cimetidin etc.)
• Hormone (Östrogene, TRH)
Medikamenten‐induziert
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Medikamentöse Therapie
Substanz Potenz Handelsname Standarddosis
Bromocriptin 1 Pravidel, Kirim 1-3 x 2,5-60 mg/die
Cabergolin 10 Dostinex 0,5-1 mg 1-7 x/Woche
Quinagolid 100 Norprolac 1 x 75-150 µg/die
Metergolin 0,4 Liserdol 3 x 4-16 mg/die
Lisurid 12,5 Dopergin 2-3 x 0,2 mg/die
Pergolid 100 Parkotil 1 x 0,05-0,25 mg/die
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Makroprolaktinom
Operative Therapie der Prolaktinoms
• bei Makroadenomen nur bei fortschreitendem Visusverlust
• bei Mikroadenomen evtl. durch sehr erfahrene Zentren unter Erhalt aller Hypophysenfunktionen (Heilungsraten ca. 70%)
Radiotherapie
• bei großen Tumoren und fehlendem medikamentösen Ansprechen
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Hyperkortisolismus
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Endogener Hyperkortisolismus
ACTH‐abhängig
Hypophysenadenom
ektope ACTH Produktion
ektope CRH Produktion
ACTH unabhängig (Nebenniere)
unilateral Adenom
Karzinom
bilateral makronoduläre Hyperplasie
mikronoduläre Hyperplasie
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Wirkung GC‐Überschuss
Steroiddiabetes• gesteigerte Insulinausschüttung, verstärkte Lipolyse
(Fettsäuren werden in VLDL und Ketonkörper umgewandelt)
Umverteilung des Fettgewebes• Stammfettsucht, Büffelnacken,
Vollmondgesicht
Muskelschwund• durch peripheren Proteinabbau
Stria rubrae• Abbau des Unterhaut‐
bindegewebes
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Wirkung GC‐Überschuss
Hypertonie
• Sensibilisierung des Kreislaufs für Katecholamine
(positiv inotrope Wirkung und Vasokonstruktion )• leichte mineralocorticoide Wirkung
Magen‐ und Duodenalulcera
• Säure‐ und Pepsinsekretion • Schleimsekreation
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Klinik
• Stammfettsucht
• Stiernacken, Vollmondgesicht
• atrophe Extremitäten
• Striae rubrae
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Diagnostik
Dexamethasonhemmtest
1 mg Dexamethason um 23 Uhr, Serumcortisol um 8 Uhr am Folgetag (im Normalfall supprimiert)
Cortisolausscheidung im 24 Std. Urin erhöht
Cortisoltagesprofil
(8 Uhr, 18 Uhr, 24 Uhr )pathologisch bei aufgehobener Tagesrhythmik
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Diagnostik
Erste Stufe der Diagnostik
• Cortisolausscheidung im 24h-Urin (mindestens 2)
• Mitternachts-Speichelcortisol (mindestens 2)
• 1 mg-Dexamethason-Hemmtest (über Nacht)
• 2 mg-Dexamethason-Hemmtest
(2 mg/Tag über 48 Std.)
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hypophysär vs. ektope ACTH Sekretion
CRH‐TestBestimmung von ACTH basal, 15, 30 und 60 Min. nach Gabe von 100 µg CRH
Interpretation:
Überschiessender Anstieg von ACTH bei hypophysärer Genese
Fehlender ACTH‐Anstieg bei ektoper Genese (basal sehr hohe Werte)
0
50
100
150
200
250
0 15 30 60
Hypophysärektop
ACTH pg/ml
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hypophysär vs. ektope ACTH Sekretion
Dexamethason-Lang-TestDurchführung:
2mg Dexamethason alle 8 Std. über zwei Tage, Cortisolbestimmung zu Beginn und am Tag 3 um 8 Uhr
oder
Einmalig 8mg Dexamethason um 23 Uhr, Serumcortisol am nächsten Tag um 8 Uhr
Interpretation: bei hypohysärer Genese wird Cortisol noch um mindestens 50% supprimiert, nicht jedoch bei ektoperGenese