ernährung und wunde wissen wir schon alles? expertenstandard ernährung prozesskriterien - die...
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Ernährung und Wunde – wissen wir
schon alles?
Birgit Trierweiler-Hauke
Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg
Zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
„Zu einem erfolgreichen Wundmanagement gehören
neben der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
eine adäquate Wundversorgung und allgemeine
Maßnahmen.
Eine wichtige Rolle spielt hier eine bedarfsgerechte
Ernährung und ausreichende
Flüssigkeitszufuhr.“
Dr. Thomas Eberlein, Deutsche Wundakademie DWA, Hamburg
Kann man einer Wunde die
Mangelernährung ansehen?
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Zweck/ Zielsetzung
o Vermeidung einer Mangelernährung
o und Behandlung bereits bestehender Ernährungsdefizite durch
Sicherstellung und
o Förderung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten oralen
Ernährung und
o Einleitung von ernährungstherapeutischen Maßnahmen, wenn trotz
optimierter oraler Ernährung der Nährstoffbedarf nicht gedeckt werden
kann.
o Der Expertenstandard Ernährung des DNQP bezieht sich auf die
Optimierung der oralen Ernährung.
Die AG zur Umsetzung des Ernährungszustandes empfiehlt eine Ausweitung des Ernährungsmanagements auf die
enterale Ernährung über gastrointestinale Sonden und die parenterale Ernährung über venöse Zugänge.
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Strukturkriterien, Grundlagen
o Die Pflegekraft verfügt über Kompetenzen zur Identifikation von
Risikofaktoren und Anzeichen für eine Mangelernährung (Screening) und
zur tiefer gehenden Einschätzung der Ernährungssituation und der sie
beeinflussenden Faktoren (Assessment)
o Die Einrichtung stellt sicher, o dass die erforderlichen Instrumente und Hilfsmittel zur Einschätzung und Dokumentation zur
Verfügung stehen.
o Die Pflegekraft verfügt über Fachwissen zur Planung und Steuerung berufsgruppenübergreifender Maßnahmen
zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung einschließlich der Kompetenz zur
Entscheidungsfindung bei ethisch komplexen Fragestellungen.
o Die Einrichtung verfügt über eine multiprofessionell geltende Verfahrensregelung zur
berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit beim Ernährungsmanagement.
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Prozesskriterien - Die Pflegekraft
o erfasst bei allen Patienten/Bewohnern zu Beginn des pflegerischen
Auftrags im Rahmen der Pflegeanamnese, bei akuten
Veränderungen und in regelmäßigen Abständen Risiken und
Anzeichen einer Mangelernährung (Screening). Sie führt bei
vorliegendem Risiko oder
o Anzeichen einer Mangelernährung eine tiefer gehende
Einschätzung der Ernährungssituation und der sie beeinflussenden
Faktoren durch (Assessment).
Was ist unser Ziel?
o Die Ernährung muss den erhöhten Bedarf an
Kalorien, Proteinen, Flüssigkeit, Vitaminen und
Spurenelementen decken.
o Muskelmasse und LBM müssen erhalten
werden.
o Mangelernährung und ihre Komplikationen (z. B.
Immobilisierung, Infektanfälligkeit) müssen
verhindert oder behoben werden.
Was ist zu tun?
Menschen mit Mangelernährung und potentieller Mangelernährung
erkennen
Bedarf ermitteln
Beratung einleiten
Plan erstellen
Evaluation
Die Unterstützung
der Ernährung ist
keine einmalige
Intervention,
sondern muss fortlaufend durchgeführt werden.
en
Mangelernährung in Deutschen
Krankenhäusern Unter- und Mangelernährung ist in deutschen Krankenhäusern ein häufiges (Prävalenz
über 25 Prozent) und zunehmendes Problem.
Über die Hälfte aller geriatrischen
Patienten in der Klinik (56%).
Jeder dritte gastroenterologische
Patient (33%).
Weit über ein Drittel der
Tumorpatienten (38%).
Einschätzung der Mangelernährung
Probleme:
- Keine einheitliche Definition
- Kein einheitliches Messverfahren
Mangelernährung ist keine
Blickdiagnose!
BMI (kg/m²)-Bodymass-Index
untergewichtige Patienten sind oft mangelernährt
ein normaler BMI schließt eine Mangelernährung nicht
aus
LBM (Lean Body Max)
75% des gesamten Körpergewichts
setzt sich aus den Proteinspeichern und dem
Körperwasser zusammen
Bei einem Verlust von 30% des LBM können
spontan Wunden auftreten und nicht mehr
heilen
Klinische Symptome, die auf eine
Mangelernährung hinweisen können
o Schlotternde Kleidung bei Aufnahme
o Gangunsicherheit durch Muskelabbau
o locker sitzende Zahnprothese
o Hydratationszustand
o Ödeme/Aszites
o Muskelatrophien/Muskelschwäche
o Wundheilungsstörungen
o Hautveränderungen wie Pergamenthaut, Ulzera (Dekubitus)
o Haarveränderungen (fahl, stumpf) + Alopezie
o Knochige Hände
Beurteilung Hautzustand
Beurteilung Mundzustand
Einschätzung – Anamnese
1. Wohnsituation?
2. Medikamentenkonsum?
3. Hautprobleme?
4. Mahlzeiten?
5. Lebensmittelauswahl?
6. Ißt der Patient mindestens zweimal pro Tag Obst oder Gemüse?
7. Wieviel trinkt der Patient pro Tag?
8. Essensaufnahme mit oder ohne Hilfe?
9. Glaubt der Patient, dass er gut ernährt ist?
10. Wie schätzt der Patient seinen Gesundheitszustand im Vergleich zu
anderen Patienten ein?
11. Oberarmumfang?
12. Wadenumfang?
Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen - MNA
Auslöser von Mangelernährung im Alter Altersassoziierte Veränderungen
nachlassender Appetit, längere Sättigung
nachlassendes Durstempfinden
verändertes/nachlassendes Geschmacks- und Geruchsempfinden
Körperliche/funktionelle Einschränkungen
nachlassende Speichelsekretion, Mundtrockenheit
Kau-, Schluckstörungen, schlechter Zahn-/Gebissstatus, Entzündungen
Sehbehinderungen
manuelle Einschränkungen, Lähmungen
Mobilitätsprobleme, kaum Bewegung an der frischen Luft
Kognitive Probleme
nachlassende Gedächtnisleistung, Probleme bei Haushaltsführung
Verwirrtheit, Orientierungsprobleme
Demenz
Medikamentennebenwirkungen
Appetitverlust
Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall
Mundtrockenheit
Auslöser von Mangelernährung im Alter Psychosoziale Probleme
niedrige Rente/Armut
unangepasste Wohn-, Lebensverhältnisse, fehlende nahe Einkaufsmöglichkeiten, -hilfen
Single-Haushalt: fehlende Motivation zur Mahlzeitenzubereitung, fehlende Kenntnisse, einseitige
Lebensmittelauswahl
Einsamkeit, Depression, Trauer
Ablehnung von Heimsituation und neuer Verpflegung, von Unterstützung bei Essen und Trinken
Ablehnung von besonderen Ernährungsmaßnahmen (z. B. Trink-, Sondennahrung, Ernährung bei
Kau- und Schluckstörungen)
Scham bei Pflegebedürftigkeit
Akute/chronische Erkrankungen
Infektionen
Stürze, Unfälle und damit verbundene Operationen und Immobilität
Diabetes mellitus, insb. mit schlechter/instabiler Stoffwechseleinstellung
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Schlaganfall)
Lungenerkrankungen (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung)
Magen-Darm-Erkrankungen, Nahrungsmittelintoleranz (z. B. Colitis ulcerosa, Glutenintoleranz)
maligne Erkrankungen
dauerhafte Schmerzzustände
Potentielle Ursachen der Mangel- und
Fehlernährung
Konsumierende/chronische Grunderkrankung
Schluckstörung
Geschmacksänderung
Mukositis
Schlechter Zahnstatus
Übelkeit/Erbrechen
Diarrhoe/Steatorrhoe
Blähungen
Malabsorption/Maldigestion
Unfähigkeit selber zu essen
Medikamente
Alkoholismus
Mundtrockenheit
Pschchische Erkrankungen
Lebererkrankungen
Endokrine Erkrankungen
(Hyperthyreose,
Hyperparathyroidismus,
Nebenniereninsuffizienz)
Metabolische Entgleisung
Schlechte Nahrungsqualität
Geldmangel
Soziale Probleme
Appetitlosigkeit - Auslöser
Organische Ursachen
Infektionskrankheiten – Krankheiten allgemein
Gastroenteritis
Passagehindernis
Psychische Ursachen
Stress, Angst
Liebeskummer, Kummer
Trauer
Depressionen
Therapie-Ursachen
Chemo- und Radiotherapie
Medikamente-Ursachen
Medikamente und Appetitlosigkeit (Appetitlosigkeit als Nebenwirkung oder als Zeichen der Überdosierung)
Digitalis
Morphinhaltige Medikamente
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ wie Nifedipin
Metformin
Cephalosporine
Vitamin A und Vitamin D (Überdosis)
Chemotherapeutika
Methylphenidat (Ritalin, Medikit, Concerta)
Topiramat (Antiepileptikum)
Reboxetin (Antidepressivum)
Fluoxetin (Antidepressivum)
Elontril (Antidepressivum)
Venlafaxin (Antidepressivum)
Valproinsäure
NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus
Pat. Daten: (Aufkleber) Datum………………..
Station……................
Arzt /Pflegekraft………….
1 . Vorscreening (bei Aufnahme) Ja Nein
Gewicht: Größe: BMI: < 20,5 kg/m2 ?
Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten ungewollt Gewicht verloren?
War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert?
Ist der Patient schwer erkrankt? (z.B. Intensivtherapie)
Wird eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren
Ja Nein
Zusatzfrage: liegt eine konsumierende Erkrankung vor? (z.B. maligne, renal,, kardial, pulmonal, hepatisch, rheumatologisch)
NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus 2. Hauptscreening
Störung des Ernährungszustandes Krankheitsschwere
Punkte
Keine 0
Mild
Gewichtsverlust > 5 % / 3 Monaten
oder Nahrungszufuhr < 50 -75 % des
Bedarfs in der vergangenen Woche
1
Mäßig
Gewichtsverlust > 5% / 2Monaten
oder BMI 18,5 – 20 ,5 kg/m2 und
reduzierter Allgemeinzustand (AZ)
oder Nahrungszufuhr 25 -50 % des
Bedarfs in der vergangenen Woche
2
Schwer
Gewichtsverlust > 5 % / 1 Monat (>
15% / 3 Monaten) oder BMI <
18,5kg/m² und reduzierter AZ oder
Nahrungszufuhr 0 – 25% des Bedarfs
in der vergangenen Woche
3
+
Punkte
Keine 0
Mild
Z.B. Schenkelhalsfraktur,
chronische Erkrankungen
besonders mit Komplikationen:
Leberzirrhose, COPD, chronische
Hämodialyse, Diabetes,
Krebsleiden
1
Mäßig
Z.B. große Bauchchirurgie,
Schlaganfall, schwere
Pneumonie, hämatologische
Krebserkrankungen
2
Schwer
Z. B. Kopfverletzungen,
Knochenmarktransplantation,
intensivpflichtige Patienten
(APACHE-II > 10)
3
+ 1 Punkt, wenn Alter > 70 Jahre
3. Auswertung
0 Punkte Kein Risiko
< 3 Punkte Mögliches Risiko Mangelernährung
Reevaluation wöchentlich,
bei geplanter größerer OP Ernährungsplan erstellen
> 3 Punkte Mangelernährung, Ernährungstherapie erforderlich
Ern
ähru
ngsplä
ne/B
ilanz
*107
005*
*1
070
05
*
MUST – ESPEN Empfehlung Pflegeheim
Postaggressionsstoffwechsel (nach OP/Trauma)
1. Akut-Aggressionsphase (Ebb-Phase)
8 - 12 Stunden
Insulin ist supprimiert, Körper ist auf Abbau
eingestellt
2. Postaggressionsphase (Flow-Phase)
2 - 4 Tage
Insulin ist stimulierbar
einschleichende Ernährungstherapie
3. Reparationsphase
hormonelle Seite ist normalisiert
Zusammensetzung der Energiezufuhr
Energiezufuhr: 20 – 30 (35) kcal/kgKG/Tag (gesamt –
enteral + parenteral)
Glucose: 3 – 5 g/kgKG/Tag
Fett: 1,0 – 1,5 g/kgKG/Tag (30 – 50 % der
Gesamtkalorien)
Aminosäuren: 1,0 (1,2) – 1,5 /kgKG/Tag (zählen nicht als
Energieträger)
Elektrolyte, Zink, Selen, Magnesium
Vitamine, Spurenelemente
Eiweiß o Patienten mit chronischen Wunden verlieren je nach
Grad der Wundexsudation bis zu 50 g Eiweiß pro Tag
über die Wunde
100 g Lebensmittel (im Durchschnitt) Eiweißgehalt
Hart- und Schnittkäse, Fleisch, Fisch,
Hülsenfrüchte (ungekocht)
20 g
Ei, Quark, Frischkäse,Wurst 13 g
Nudeln, Mehl 13 g
Brot, Reis 8 g
Gemüse, Kartoffeln, Obst 1 – 2 g
Beobachtung der Nahrungsaufnahme
Quantität
Qualität
Dauer der Nahrungsaufnahme
Völlegefühl? Blähungen? Aufstoßen?
Tellermonitoring
Tellermonitoring Tellermonitoring
Berechnung der Kalorienzufuhr – Wochenprotokoll
Patient: Kostform: Körpergröße: Gewicht: Errechneter Energiebedarf:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
Datum Trinknahrung Kcal gesamt
Frühstück (kcal) 500 350 250 150 0
Menge ½ 1 2 3
Kcal: 150 300 600 900
Mittag (kcal) 800 600 400 200 0
Abend (kcal) 500 350 250 150 0
Enteral/ Parenteral:
0
Während der Nahrungsaufnahme
wenig trinken.
Stufenplan
Stufe 7 Parenterale Ernährung
Stufe 6 Parenterale Supplementierung (PE unterhalb des Tageskalorienbedarfs)
Stufe 5 Sondennahrung
Stufe 4 Supplementierung mit Sondennahrung (Sondenernährung unterhalb
des Tageskalorienbedarfs)
Stufe 3 Supplementierung mit Trinknahrung (Cubitan, Fresubin etc.)
Stufe 2 Energieangereicherte Normalkost (Duocal,
Resource, Protein Powder, Maltodextrin 6 oder Calogen)
Stufe 1 Normalkost angepasst an die Bedürfnisse der Patienten (Wunschkost, Eiweißreiche Kost in BISI anfordern)
Bitte jede Maßnahme im Pflegeplan oder in der Anordnung dokumentieren.
Stufenplan zur Optimierung der Ernährung
Leitlinie Trinknahrung Chirurgische Klinik
Trinknahrung
Verdauungsleistung/Stoffwechsel
weitgehend normal
* Eiweißreich 1kal/ml ohne Ballaststoffe
Cubitan 1,25:1 (Vanille, Erdbeere, Kakao) + Zink
Fortifresh (Kakao, Vanille, Waldfrucht)
* Kohlehydratreich, fettfrei, bei
Lactoseintoleranz geeignet
ohne Ballaststoffe
Fortimel jucy cassis (Waldfrucht)
Resource fruit (Orange, Birne/Kirsch,
Johannisbeere/Himbeere) )
Hochkalorisch mit Ballaststoffen
Fresubin energy plus 1,5:1
(Erdbeere, Schokolade, Cappuccino)
Hochkalorisch ohne Ballaststoffe
Fortimel Energy neutral 1,5:1
(ohne Geschmack)
Fortimel Energy compact 2,4:1
(Cappuccino, Vanille)
Fortimel Creme Pudding 1,6:1
(Vanille, Schokolade)
Fortimel Joghurt Style 1,5:1
(Pfirsich/Orange, Vanille/Zitrone)
Stomaverluste Stuhlfrequenz
Diarrhoe
Isosource GI Control 1:1
mit löslichen Ballaststoffen (Vanille, Banane)
Verdauungsleistung stark eingeschränkt
1. Prä-Dialyse-Phase → Eiweißbedarf erniedrigt:
Renilon 2:1 (ohne Ballaststoffe,
mineralstoffarm)
2. Dialyse-Phase →
Nepro Abbott 2:1 ((ohne Ballaststoffe,
mineralstoffarm)
* Nicht zur ausschließlichen Ernährung
Leitlinie Trinknahrung Chirurgie PET: B. Trierweiler-Hauke Letzte Aktualisierung: 14.02.2014
Nutricia preOp 0,5:1 ist eine klare,
kohlenhydratreiche Trinknahrung ohne
Fett und Eiweiß.
Parameter
Gewichtsabnahme – Kinetik (Cave! Oedeme)
Albumin, Gesamteiweiß, CHE
Präalbumin (HWZ 2 Tage) – frühzeitige Identifikation von
Mangelzuständen
Transferrin (HWZ 8 Tagen) < 2g/l als Hinweis für Proteinmangel
Therapie der Appetitlosigkeit
Ursache beseitigen
Ernährung und Essverhalten
Kleine Portionen, öfter am Tag
Nahrung immer frisch
Heiße Speisen immer heiß
Kühle Getränke kühl
Trinken während dem Essen einschränken
Kochen und Essen mit Familie und Freunden
Bewegung
täglich
regelmäßig
wenn möglich im Freien
Bürstenmassagen
Tag-Nacht-Rhythmus pflegen
Therapie der Appetitlosigkeit Speisen- und Umgebungsgestaltung
Garnieren
Gewürze
Umgebung gestalten
keine hinderlichen Gerüche
„Selbstgemachtes“ Eis
Frisches Obst und Gemüse
Fernsehkonsum - Kochsendungen
Medikamentös
Gestagen (Megestat 160-320mg)
Steroide (Prednisolon 20 mg, Dexamethason 4-8 mg)
Cannabinoid (Dronabinol) Als Appetitstimulans kann die zweimal tägliche Gabe von 2,5mg (=0,1ml) Dronabinol ausreichen.
Als Antiemetikum im Rahmen einer Chemotherapie werden 5 bis 20mg (=0,2 bis 0,8ml) 1 bis 3 Stunden vor der
Chemotherapie, dann alle 2 bis 4 Stunden mit bis zu sechs Gaben pro Tag nach Ende der Chemotherapie eingenommen.
Bitterelixier
Pepsinwein (?)
Zusatznahrung
Warum geben wir Calogen®? 405 kcal/90 ml
Calogen ist eine Fett-Emulsion zur Energieanreicherung auf der Basis von
pflanzlichen Fetten.
Fettemulsion zur Energieanreicherung
hohe Energiedichte: 4,5 kcal/ml (3 x 30 ml = 405 kcal
glutenfrei, ballaststoffrei
in 3 Varianten (Erdbeer, Banane, Neutral)
Einnahme nach der Mahlzeit – am 1. Tag starten mit 2 x 30 ml (= 270 kcal,
ab dem 2. Tag 3 x 30 ml (= 405 kcal).
Bitte kühl verabreichen!
Der Start erfolgt deshalb mit reduzierter Dosierung, weil der Patient
aufgrund des hohen Fettanteils mit Durchfall reagieren könnte.
Zusatznahrung
Protein Powder: 360 kcal/100g
Molkeneiweißkonzentrat zum Anreichern von
kalten und warmen Speisen und Getränken
Hochwertiges Molkeneiweiß
Geschmacksneutral
Dosierung: 2 - 3 mal pro Tag 2 - 3 Messlöffel zur
ergänzenden Ernährung
Indikation:
Erhöhter Eiweißbedarf
Wie anwenden?
1. Tomatensuppe (200 ml = 49 kcal)
2. Spargelsuppe (200 ml = 53 kcal)
3. Alete Birne & Apfel (190 g = 93 kcal)
4. Alete Apfel (190 g= 89 kcal)
5. Karottensaft (200 ml = 56 kcal)
6. Apfelsaft ( 200 ml = 76 kcal)
7. Hipp KürbisKartoffelBioRind (190 g = 116 kcal)
Zusatznahrung
Handhabung wie ein Medikament
Verabreichung von kleinen Portionen und langsam trinken
Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten anbieten, nicht zu den Mahlzeiten
Patient soll getrunkene Portionen selber dokumentieren und positiv verstärken
Gekühlte Nahrung anbieten
Bestimmte Geschmacksvarianten ggf. warm anbieten
Angebrochene TN nur max. 24 h im Kühlschrank aufbewahren
Bewertung
Wurden die Ziele erreicht?