Errores al Preparar la Cavidad de Acceso Endodncico

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Errores al Preparar la Cavidad de Acceso Endodncico

El acceso o apertura cameral es la primera maniobra quirrgica que se realiza en la tcnica endodntica, por lo que de ella depender el resultado final de nuestro tratamiento. Consiste en la remocin del techo de cmara pulpar, as como tambin la realizacin de desgastes compensatorios que nos permita la eliminacin de todo el tejido pulpar coronario y el acceso directo a l o los conductos radiculares. Para realizar una correcta apertura es necesario conocer la anatoma de cmara y conductos radiculares propios de cada elemento dentario.

OBJETIVOS DEL ACCESO ENDODNTICO 1. Acceso directo apical: el instrumento deber atravesar holgadamente la apertura y cmara pulpar, sin entrar forzado, ni rozar las paredes de la misma, permitiendo as la correcta limpieza y conformacin de las paredes del conducto en toda su extensin. De lo contrario el instrumento solo trabajara sobre una de las paredes del conducto, dejando material necrtico, limallas, bacterias, etc. sin ser eliminadas, o generando la formacin de escalones, falsas vas, o perforaciones radiculares, llevndonos a un mal pronstico de nuestro tratamiento. Lo correcto sera que la primera flexin del instrumento, coincida con la primera curva del conducto y no antes. Y por lo general la curva del conducto est en el tercio apical. 2.Conservacin de los tejidos duros: la forma y tamao de la apertura coronaria estarn condicionados por la anatoma de la cmara pulpar del diente a tratar, por lo que es necesario contar en principio, con una correcta imagen radiogrfica del mismo. Realizar aperturas demasiado amplias, para pretender un mejor acceso o visibilidad, solo debilitaran innecesariamente la corona, aumentando as las posibilidades de fractura. Los rebordes marginales y su dentina subyacente aportan resistencia en sentido vestbulo-lingual, y a menos que estn afectados por caries, hay que respetarlos, evitando as una fractura coronaria. La resistencia de la corona y raz est en relacin directa a la cantidad de dentina remanente.

3. Eliminacin del techo de cmara: lo cual nos permitir la eliminacin de todo el contenido de la pulpa y un acceso directo al el o los conductos pulpares. Si realizamos aperturas ms pequeas de lo aconsejado, por pretender conservar estructura dentaria, nos dificultar la localizacin de conductos, impedir el retiro de todo el material orgnico de cmara y conductos. El lmite de la apertura debe incluir los cuernos pulpares, por lo que se harn los desgastes compensatorios necesarios, de lo contrario el material alojado en ellos sino es retirado, provocar la posterior pigmentacin de la corona.

4. Conservacin del piso de cmara: en el caso de elementos birradiculares o multirradiculares, que presentan un piso cameral, deben conservar su forma sin daarse con el fresado. El piso cameral tiene forma convexa hacia oclusal y una coloracin un poco ms oscura, sobre todo al acercarse a los conductos radiculares. La preservacin de este piso nos permitir una correcta localizacin de los conductos radiculares utilizando una sonda o explorador endodontico. Como referencia se podra decir que el largo de una fresa de paso corto, colocada en contra Angulo, no alcanzara el piso cameral.

5.Facilitar la introduccin de instrumentos: desgastando solo lo necesario para que nuestro instrumento ingrese de manera recta.

VENTAJAS DEL ACCESO ENDODNTICO

La mejor preparacinLa cual nos va permitir que los instrumentos trabajen libremente dentro del conducto, logrando ensanchar, rectificar y alisar las paredes del mismo.

Mejora la accesibilidad Contribuye para el mantenimiento de la longitud de trabajo Mejor limpieza

Esta tambin nos va permitir llevar ms profundamente las soluciones irrigantes para endodoncia logrando as la eliminacin o disolucin de los tejidos orgnicos vitales o necrticos.

As tambin se realizara la limpieza de las paredes de los conductos eliminando los residuos que las cubren y que taponan la entrada de los tbulos dentinarios y de los conductos accesorios.

Adems lubricara los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad de corte.Con esto se destruirn las bacterias. Mejora la calidad de la irrigacinHipoclorito de sodio: solucin: 5,25 % - 2.6 % - 1.0% - 0.5 %Glucanato de clorhexidinaPerxido de hidrogeno Crea condiciones adecuadas para la obturacin Mejor obturacinEn la cual los espaciadores llegaran ms apicalmente al conducto, y por ende obtendremos una mejor compactacin de nuestro material de obturacin (gutapercha); obteniendo un correcto sellado apical.PRINCIPIOS DEL ACCESO ENDODNTICO

El acceso es la eliminacin del techo de la cmara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localizacin de los conductos radiculares, para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparacin de los mismos.Cumplidos los principios de asepsia y seguridad ser la remocin quirrgica del techo de la cmara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que cada caso requiera, sin haberse formado prejuicio alguno en su diseo y dimensiones, esperando que el diseo nos lo muestre el diente por si mismo.

El estudio y realizacin del acceso se divide en dos partes generales a saber:

1. Postulados 2. Pasos de preparacin.

Postulados

Son aquellas caractersticas previas que deber presentar la corona antes de realizar la penetracin a la cmara pulpar, son cinco:

1. El diente deber estar bajo anestesia perfectamente aislado por la tcnica de dique de hule, para que de ese modo obtengamos, primero, visibilidad clara de la zona por intervenir y segundo control de seguridad contra cualquier contaminante "microorganismos" de la cavidad oral.

2. Eliminar todo el tejido carioso. Esto quiere decir, la limpieza total de la corona y no dejar el mas mnimo remanente de dentina contaminado, pues dicha caries en caso de dejarla, seguir destruyendo tejido sano hasta la prdida total del diente. Por otro lado, si se dejan remanentes cariosos, se corre el riesgo de contaminar la pulpa y por ende el tejido periapical durante la preparacin de conductos.

3. Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Esto quiere decir, que si dejamos paredes no resistentes al uso de la corona, se corre el riesgo de alguna fractura que podra cambiar el pronstico del tratamiento y terminar en la extraccin.

4. Eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades de quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma. En estos casos la tcnica de gingivoplastia ser de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruira la cavidad antes de aislar, de preferencia con bistur elctrico para que la coagulacin sea inmediata y exista la oportunidad de realizar con la misma anestesia el acceso y extirpacin pulpar.

5. Eliminar todo material ajeno a la corona. Cada vez con mayor frecuencia, nos encontramos con la necesidad de realizar tratamientos de conductos en dientes ya tratados en operatoria dental y prtesis. En los casos de amalgamas, incrustaciones metlicas y resinas, lo conveniente es eliminarlas completamente, pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de las caries sin la visualizacin directa de toda la cavidad.

Principios:

Antes de realizar el Acceso Endodntico, de cualquier pieza dental, debes tener en cuenta los siguientes principios:

I. Diseo de la cavidadII. Forma de convenienciaIII. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas)IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

I. Diseo de la cavidad

El diseo de la cavidad endodntica debe tener la forma y posicin correctas que permitan el acceso completo de la instrumentacin desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la anatoma interna del diente.La forma del diseo externo se establece durante la preparacin proyectando mecnicamente la anatoma interna de la pulpa sobre la superficie externa.

II. Forma de convenienciaLa forma de conveniencia hace ms conveniente y precisa la preparacin, as como la obturacin del conducto, logrando cuatro importantes beneficios:1. Acceso sin obstruccin al orificio del conducto.1. Acceso directo al agujero apical.1. Expansin de la cavidad para ajustarse a las tcnicas de obturacin y Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento.

III. Eliminacin de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas) 1. Para eliminar en forma mecnica tantas bacterias como sea posible del interior del diente 1. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de coloracin y que puede propiciar finalmente el manchado de la corona para eliminar la posibilidad de filtracin de saliva hacia la cavidad preparada.

IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

Toda la caries, los detritos y el material necrosado debern ser eliminados de la cmara antes de comenzar la preparacin radicular. Si los residuos metlicos o calcificados son dejados en la cmara y llevados hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los residuos blandos llevados de la cmara pulpar pueden incrementar la poblacin bacteriana dentro del conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla.Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodntica de hoja larga, irrigacin con hipoclorito de sodio o perxido de hidrgeno. El aire a presin nunca deber ser proyectado hacia los conductos por el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el pice.

ERRORES AL PREPARAR LA CAVIDAD DE ACCESO ENDODNTICO

APERTURAS INSUFICIENTESLa apertura cameral es una de las secuencias operatorias ms determinantes del xito endodntico, puesto que permite liberar de interferencias el paso de las limas a travs de las diferentes zonas del conducto.Una apertura insuficiente obliga al instrumento a entrar forzadamente en el conducto, imposibilitando la limpieza de este.As tambin no va permitir una buena visualizacin del piso cameral, impidiendo la localizacin de los conductos radiculares.La mayora de la veces los cuernos pulpares quedan, por el hecho de no levantar totalmente el techo cameral. Ello conlleva a una disminucin de la asepsia y tinciones dentarias.Soluciones: 1.El instrumento ms til es el explorador DG-16. A la exploracin firme del piso de la cmara pulpar la punta de este instrumento se "atorar" ligeramente al entrar un poco en el conducto. Para minimizar las perforaciones es conveniente confirmar la localizacin del conducto radiogrficamente dejando el explorador en el sitio encontrado 2.Colocar un colorante (Solucin de Isodine Bucofarngeo) para pigmentar la entrada de los conductos. No emplear en dientes anteriores para evitar decoloraciones de los dientes. 3.Transiluminacin.APERTURAS EXAGERADASLas aperturas exageradas son un error que se dan muchas veces porque operador aprovecha las cavidades exageradamente destructivas ya sea por caries como va de acceso, facilitando el fracaso de la reconstruccin endodntica.. No aprovechar una corona destruida por caries o fracturada para realizar la apertura, ya que se produce un debilitamiento de las paredes de la corona.

Ejemplo: la lnea azul es interpretada por el profesional como el eje mayor del diente.si sigue esta direccin para realizar la apertura es probable que realice una falsa va

CONSECUENCIAS: que trae este error.a. por debilitamiento coronario y esto va provocar interferencias coronarias con posibles filtraciones por falta de ajuste del dique de goma que conduce a la contaminacin.b. Contaminacin bacteriana en la aperturac. El desgaste exagerado de las paredes de la cmara pulpar puede hacernos perder nuestra longitud de trabajo por: Perdida de puntos de referencia estables.PREVENCION:a. Para prevenir este tipo de error debemos realizar un estudio anatmico del diente a tratar.b. sacar una radiografa periapical para conocer de antemano la direccin de la raz y su eje mayor, para evitar una apertura incorrecta.c. Eliminar todo elemento cariognico de la pieza a tratar.d. Realizar una buena reconstruccin para imposibilitar las filtraciones bacterianas al momento de colocar el aislamiento.e. Utilizar la tcnica adecuada que no comprometa irreversiblemente la integridad estructural del diente .f. Utilizar el instrumental adecuadog. Que el operador est capacitado.

PERFORACIONES

Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto.

CAUSAS. Se producen generalmente pora. falta de conocimiento de la anatoma interna,b. por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar yc. por el empleo de instrumentos en los conductos.

FRECUENCIA. Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son:La localizacin de conductos calcificados, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias del conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones. El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento..PREVENCION

Algunas normas para evitar las perforaciones:

Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara

Conocer las pautas para el empleo de los instrumentos.

Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento propicio para una perforacin

Sugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de realizar la apertura de cmara en dientes con cmaras pulpares obliteradas, entre ellas:

a) Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.b) En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona, es muy til determinar la posicin del diente.c) En casos de mal posicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientacin. Observar las eminencias seas podra indicar la posicin de la raz.d) Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad.e) Deben usarse slo fresas a baja velocidad.f) Deben tomarse radiografas en varias angulaciones

DIAGNSTICO

Una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos. Un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o extrusin radiogrfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no est anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.

Se recomienda tomar radiografas en diferentes angulaciones para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localizacin de la perforacin; contrariamente se ha demostrado que an buenos endodoncistas no pueden identificar confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y linguales de la superficie radicular Por su parte, Kaufman sealan algunas desventajas que se presentan con las radiografas para ubicar las perforaciones; entre ellas, la superposicin de estructuras anatmicas y de implantes en la imagen de la raz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento, pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografas, la precisin o exactitud es limitada; adems que debido a los riesgos biolgicos, las radiografas deberan ser minimizadas.

Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el localizador de pice electrnico, considerado como un factor esencial para el xito del tratamiento; no obstante, es importante tomar radiografas despus de localizar la perforacin con el mismo, para determinar la ubicacin en relacin con la cresta sea.

PRONSTICO

Los Autores como Sinai, Fuss y Trope, han descrito los factores que afectan el pronstico del tratamiento de las perforaciones, entre los cuales se encuentran:A. Tiempo: El tiempo que transcurre desde que ocurri la perforacin hasta que se lleva a cabo el tratamiento adecuado, es un factor importante en la cicatrizacin. A medida que el tiempo en que la perforacin se encuentre abierta y la contaminacin sean mayores, el grado de cambios inflamatorios y destruccin del periodonto ser mayor. En este sentido Sinai recomienda que las perforaciones en el tercio coronal de la raz y en el piso o paredes de la cmara, sean selladas inmediatamente. y en el caso de perforaciones localizadas a un nivel ms apical, no es esencial que el sellado se realice de manera inmediata, pero es importante proteger el rea de la contaminacin para reducir la posibilidad de irritacin microbiana y cambios inflamatorios.B. Tamao: el tamao de la perforacin es tambin un factor importante que afecta el pronstico. Una perforacin pequea est asociada con menor destruccin de tejido, y por lo tanto, la cicatrizacin ser ms predecible, por otra parte una perforacin pequea ser ms fcil de sellar efectivamente, sin forzar el material de obturacin a los tejidos circundantes. La probabilidad de reinsercin con xito del ligamento periodontal depende del rea de la superficie a reparar. Por este motivo, la reparacin con xito de las grandes perforaciones es menos probable. C. Localizacin: probablemente la localizacin sea el factor ms importante que afecta el pronstico del tratamiento. Una zona crtica en trminos de pronstico es el nivel de la cresta sea y la adherencia epitelial. Las perforaciones ocurridas a nivel de la cresta sea amenazan la insercin en el surco e implican unos problemas de tratamiento distintos a los de perforaciones ms apicales. En general, cuanto ms apical es una perforacin mejor es su pronstico. Por otra parte la localizacin de la perforacin en las caras mesial, distal, vestibular o lingual de la raz puede ser una consideracin importante en el caso de que se plantee un tratamiento quirrgico, ya que podra impedir el acceso.

El factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin; la cercana de la perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con bacterias de la cavidad bucal a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la cresta sea y del epitelio de unin. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta zona tienen un buen pronstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronstico al realizar un adecuado tratamiento de conductos.

Fig. 1 Clasificacin de las perforaciones de acuerdo con los factores que afectan el pronstico. Tomado de Fuss y Trope

Perforacin lateral de la razEstas pueden ser producto de la formacin de un escaln en la instrumentacin inicial, al enderezamiento del conducto o debido a la sobre instrumentacin de una pared delgada. La presencia de sangre sobre una punta de papel introducida en el interior del conducto nos indicar la altura en la cual se cre la perforacin.El sangrado aumentar a medida que ensanchemos el conducto, acompandose de dolor, as como de un cambio de direccin del instrumento en el interior del conducto, lo que facilitar el reconocimiento del accidente. Dicho diagnstico se podr confirmar mediante la realizacin de una radiografa en dos proyecciones como mnimo.Tratamiento: Extrusin de la raz por ortodoncia. Gingevectoma u osteotoma. Reparacin interna de la perforacin, a travs del sellado de la perforacin. Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.Deben sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares.Existe un mtodo de sellado inmediato despus de la deteccin, que utiliza un localizador de pice electrnico y compactacin trmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforacin.Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforacin se debe considerar la posibilidad de una amputacin radicular, hemiseccin o extraccin con o sin reimplantacin. La decisin depende del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado de convergencia radicular y la longitud de las races.Perforaciones a Nivel de la Cmara Pulpar: si la perforacin se encuentra por encima de la insercin periodontal, el primer signo ser la entrada de saliva hacia la cavidad de acceso o la salida de hipoclorito hacia la cavidad bucal, en ese caso, el paciente notar un sabor desagradable. En el caso que la perforacin sea hacia el ligamento periodontal, la hemorragia suele ser la primera indicacin de una perforacin. En aquellos casos donde inicialmente se sospecha que la perforacin se trata de la entrada de un conducto, se debe introducir una lima de pequeo calibre a travs del orificio y tomar una radiografa.Perforaciones a nivel de la porcin cervical del conducto: con frecuencia un sntoma inmediato es la hemorragia que emana del sitio de la perforacin. Se debe lavar y secar con torundas de algodn para tratar de visualizar de forma directa la perforacin, en este caso la magnificacin con lupas o microscopio es de gran utilidad. Colocar un instrumento dentro de la perforacin y tomar varias radiografas variando la angulacin horizontal, para lograr as una ubicacin ms exacta.Perforaciones Apicales: suelen presentarse en el tercio apical de los conductos curvos, donde existe el riesgo de crear un nuevo punto de salida, bien por la formacin de un escaln, o por un desplazamiento del conducto; este tipo de perforacin tambin puede ser el resultado de un error al establecer la longitud de trabajo por lo que se instrumenta ms all de los confines apicales del conducto. La presencia de dolor durante la limpieza y preparacin del conducto la prdida repentina del tope apical creado y la posible presencia de hemorragia en el interior del conducto nos orienta sobre la posible creacin de una perforacin apical.Materiales Empleados en el Tratamiento de las Perforaciones.Hemostticos: muchos defectos de perforacin conllevan la aparicin de una hemorragia masiva. Por lo tanto, se deben conocer algunos materiales y agentes hemostticos que pueden detener una hemorragia. Un campo quirrgico seco aumenta la visin y crea un ambiente favorable para colocar con xito un agente de restauracin. El hidrxido de calcio puede introducirse pasivamente con una jeringa en el interior del conducto radicular, desplazndolo hidrulicamente y dejando que permanezca en el conducto y el defecto durante 4-5 minutos o ms. Luego se elimina con una irrigacin con hipoclorito sdico. Por lo general, dos o tres aplicaciones son suficientes para controlar la hemorragia. Cuando no se consigue la hemostasia, se puede dejar el hidrxido de calcio en el conducto hasta la siguiente cita. Otros materiales que han sido empleados para conseguir la hemostasia son el colgeno, el sulfato de calcio, el hueso congelado y de secado y el MTA. Existen otros agentes hemostticos que no se utilizan por ciertos motivos por ejemplo el sulfato frrico, deja un cogulo que puede favorecer la proliferacin de bacterias, poner en peligro el sellado entre el diente Y la interfase de restauracin y empeorar el pronstico.Materiales de barrera: Lemon en 1992, desarroll el concepto de matriz interna en el cual, una capa de material intermedio es colocada para formar una barrera antes de la colocacin del material de reparacin. Esta barrera ayuda a conseguir un campo seco y proporciona una superficie donde puedan condensarse los materiales de restauracin. Estas barreras pueden dividirse en reabsorbibles y no reabsorbibles. Barreras reabsorbibles. Los materiales de barrera reabsorbibles estn pensados para ser colocados en el hueso y no en el interior de la estructura dental. Asimismo, la barrera debe ajustarse a la anatoma de la bifurcacin o de la superficie radicular afectada. Existen diversos materiales que han sido empleados como barreras reabsorbibles (hidroxiapatita, hueso descalcificado y congelado, hidrxido de calcio, entre otros) sin embargo, los materiales empleados con mayor frecuencia son el colgeno bovino estril y el sulfato de calcio debido a que son fciles de manipular y por los resultados de los estudios clnicos efectuados.Los materiales tipo colgeno, como Collacote son biocompatibles y que sirven de sostn para el crecimiento de tejidos nuevos, se reabsorben en 10 a 14 das. Segn el tamao del defecto y el acceso disponible, se recortan trozos de Collacote de un tamao adecuado y se llevan a la cavidad de acceso. El material se coloca en el diente en incrementos y en el interior del defecto seo hasta conseguir una barrera slida que se corresponda con la superficie de la raz. La hemostasia se consigue en 2-5 minutos. Las barreras de colgeno se han utilizado junto con amalgama, Super EBA y otros materiales de restauracin. La utilizacin de Collacote como barrera est contraindicada si quiere realizarse una odontologa adhesiva, puesto que el material reabsorbe la humedad y contaminara la restauracin.En el tratamiento de las perforaciones, el sulfato de calcio puede utilizarse como barrera y tambin como agente hemosttico y crea un efecto de obturacin y, una vez ha fraguado, ocluye mecnicamente los conductos vasculares. Capset es muy biocompatible, no favorece la inflamacin y se reabsorbe en 2-4 semanas. Este material se administra mediante jeringa a travs del diente, y en el interior del defecto seo con un sistema de microcnulas. Durante el proceso de colocacin del sulfato clcico, ste llena el defecto seo y parte del espacio existente en el interior del defecto radicular. El sulfato de calcio es la barrera de eleccin cuando se utilizan los principios de la adhesin hmeda. Merece destacarse que el defecto de perforacin puede limpiarse de contaminantes y prepararse para la odontologa adhesiva.Barreras no reabsorbibles. MTA es un producto con excelente biocompatibilidad para los tejidos, que puede utilizarse como barrera no reabsorbible y tambin como material de restauracin. Posee numerosas aplicaciones clnicas y constituye un extraordinario avance en el tratamiento de las reparaciones radiculares. MTA es la barrera de eleccin cuando existe una posible contaminacin hmeda o restricciones de visibilidad o de acceso tcnico. Adems, MTA puede utilizarse como material de restauracin radicular nico o bien como barrera contra la cual condensar otro material.Materiales para el sellado de las perforacionesFerris y Baumgartner sealan que debido a las inadecuadas habilidades de sellado o a la toxicidad que presenta la mayora de estos materiales, la principal consecuencia despus de reparar una perforacin radicular, es una reaccin inflamatoria de los tejidos circundantes.El material ideal para el sellado de las perforaciones debe tener las siguientes caractersticas:1.-Excelente capacidad de sellado

2.-Biocompatible

3.-Bioactivo (inducir cementognesis y osteognesis, capaz de promover la regeneracin de los tejidos perirradiculares)

4.-No reabsorbible

5.-Radiopaco

6.-Bacterisottico

7.-Fcil de Manipular

8.-Dimensionalmente Estable

9.-Insoluble en los fluidos tisulares

10.-Estticamente aceptable

Entre los materiales que han sido usados para el sellado de las perforaciones se encuentran:1.-Amalgama

2.-Gutapercha

3.-Cavit

4.-IRM (Material de Restauracin Intermedia)

5.-Super-EBA (cemento a base de xido de zinc-eugenol

6.-Ionmero de vidrio

7.-Resinas Compuestas

8.-Fosfato Triclcico

9.-Mineral Trixido Agregado (MTA)

Secuencia de tratamiento.Cuando existe una perforacin y el conducto est abierto, pero el remodelado no es ptimo, antes de proseguir con un tratamiento endodntico definitivo debe repararse la perforacin. Si primero no se soluciona la perforacin, el odontlogo no podr controlar la hemorragia en el interior del conducto, limitar la irrigacin o conseguir una obturacin adecuada. Sin embargo, cualquier conducto perforado debe ser agrandado ptimamente y preparado para mejorar el acceso al defecto, aumentar la visualizacin y minimizar la instrumentacin posterior a la reparacin. Al reparar una perforacin es importante mantener la va libre del conducto, puesto que las barreras y los materiales de restauracin utilizados podran causar un bloqueo inadvertido del mismo. Para prevenir el bloqueo del conducto al realizar los procedimientos de reparacin puede colocarse apicalmente al defecto un segmento de gutapercha, una bolita de algodn o un tapn de colgeno. En los casos de fracaso de la endodoncia por perforacin, puede asimismo emplearse el material de obturacin ya existente para mantener la posicin del conducto. De este modo el odontlogo puede reparar la perforacin antes de pasar a la repeticin del tratamiento. Perforaciones a Nivel de la Cmara Pulpar. Perforaciones por encima de la cresta sea: este tipo de perforaciones no es difcil de sellar externamente, y el material seleccionado para ello depender de consideraciones estticas. Pueden emplearse resinas compuestas, o ionmero de vidrio modificado con resina.Perforaciones a nivel de la cresta sea y de la furca. stas son ms difciles de manejar, debido a su cercana con la adherencia epitelial y posible comunicacin con el surco periodontal, este tipo de perforacin es ms susceptible a que ocurra una migracin epitelial y la rpida formacin de un saco.Si la perforacin es mecnica y acaba de ocurrir, lo ms probable es que no est contaminada. En este caso, y si existe hemostasia, el defecto puede repararse de inmediato. Sin embargo, si la perforacin es crnica y hay microfiltraciones, antes de aplicar el material de restauracin debe limpiarse y prepararse. Una vez preparado debidamente el defecto, se selecciona un material de barrera y un material de restauracin apropiados, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones estticas:En una perforacin del tercio coronal en la que existan problemas estticos, por regla general se utiliza una barrera de sulfato de calcio.Desde una perspectiva histrica, en los casos en que la esttica no era un problema se utilizaba amalgama y, ms recientemente, Super EBA. En la actualidad y a causa de sus muchas propiedades, MTA se est convirtiendo rpidamente en la barrera y el material de restauracin electivo para la reparacin de los defectos del tercio coronal.En el caso de perforaciones muy grandes a este nivel, se puede realizar un abordaje quirrgico para intentar sellar la perforacin externamente, o realizar tratamientos complementarios como hemiseccin o amputacin radicular.Perforaciones de la porcin cervical del conducto. Las perforaciones pequeas a este nivel pueden sellarse desde el interior del diente, el MTA ha demostrado excelentes resultados en estos casos si la perforacin es ms grande se sella internamente para luego reparar el defecto quirrgicamente, un material que ha sido recomendado para este fin es el Geristore.Perforaciones laterales de la raz. Deben hacerse las mismas consideraciones tcnicas que en las perforaciones del tercio coronal, con la excepcin de que el defecto est localizado ms profundamente y ms alejados de la cavidad de acceso. Al tratar defectos ms profundos y localizados en las paredes laterales del conducto, se refuerza la visin cuando existe o puede crearse con seguridad un acceso directo. En algunos casos no es posible crear un acceso directo sin comprometer irreversiblemente la integridad estructural del diente, por lo que se requerirn unas tcnicas de reparacin indirectas. En las perforaciones del tercio medio con un defecto pequeo, si puede detenerse la hemorragia y secar el conducto, la perforacin podr sellarse y repararse durante la obturacin tridimensional. Sin embargo, si el defecto es grande y existe humedad o si no es posible secar definitivamente el conducto, antes de la obturacin tridimensional debe repararse primero la perforacin. Antes de iniciar los procedimientos de reparacin de la perforacin, lo ms aconsejable es preparar el conducto lo mejor posible. A causa del acceso tcnico difcil, la visibilidad limitada y la incertidumbre de encontrar un ambiente sin humedad, en estos casos el material electivo (tanto de barrera como de restauracin) es el MTA. Se mezcla MTA y se transporta al campo quirrgico. En la visita de seguimiento, el MTA se habr endurecido y el odontlogo podr proseguir con el tratamiento necesario.Perforacin Apical. Si esta es producto de la creacin de un escaln y un nuevo conducto, se debe intentar permeabilizar y tratar el segmento apical del conducto y entonces proceder a sellar ambas salidas o agujeros, el natural y el iatrognico, para este procedimiento es recomendable el uso de tcnicas de compactacin vertical con gutapercha reblandecida. Si no es posible tratar el segmento apical del conducto, se debe considerar a la perforacin como el agujero apical, obturarlo y decidir luego el tratamiento necesario para la porcin no tratada del conducto.Si la perforacin apical se debe a sobreinstrumentacin, la correccin consistir en establecer la longitud del diente ms corta que la original y luego agrandar el conducto con instrumentos ms grandes a esa longitud, de esta manera se evitar la extrusin del material durante la obturacin. Otra tcnica que se puede emplear para evitar sobreextensiones durante la obturacin, es la creacin de una barrera apical. Los materiales que se han empleado para este procedimiento son fragmentos de dentina, hidrxido de calcio, hidroxiapatita, y ms recientemente el MTA.

ESCALONESSe define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. Un escaln u hombro es un defecto en la instrumentacin que se caracteriza por la formacin de un socavado en un punto de las paredes del conducto radicular, generalmente al inicio de la curva radicular . Se describe tambin como una saliente o peldao en el tejido dentinario. Si este error no es detectado al inicio de su formacin, puede conducir a una preparacin inadecuada e incompleta del conducto radicular, as como a complicaciones mayores.

CAUSAS: Uso de instrumentos con L.T. corta Instrumentos no precurvados Excesiva presin a nivel apical Uso no secuencial de los instrumentos Trepanacin inadecuada que no permite un acceso directo a la porcin apical del conducto radicular (falta de desgastes complementarios necesarios). No detectar la curvatura del conducto al analizar la radiografa previa. Irrigacin insuficiente que produce un empaquetamiento de limallas en la porcin apical del conducto. Mala eleccin de la tcnica de instrumentacin o no seguir la secuencia instrumental.

DETECCIN:Se debe sospechar la presencia de un escaln cuando el instrumento no llega a la longitud de trabajo; sensacin tctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera el conducto. Una radiografa del diente con el instrumento colocado, proporcionar informacin adicional. El haz central de rayos X debe dirigirse a travs de la zona afectada. A la imagen radiogrfica, se observar la punta del instrumento desviada de la luz del conducto, con la presencia de una irregularidad en forma de escaln en una de sus paredes. PREVENCIN:MEDIDAS PREVENTIVAS Usar una correcta odontometra Instrumentos precurvados en sus 3 o 4 mm apicales No forzar ni saltarse los instrumentos Correcto acceso y exploracin del sistema Usar los instrumentos segn su diseo Solo pasar al nmero siguiente cuando el anterior quede holgado.As tambin para evitar su formacin se debe realizar una interpretacin excta de las radiografas de diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precurvandolos antes y no forzndolos en el interior de ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeracin estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no emplear la rotacin como movimiento activo, sino ms bien los movimientos de impulsin y traccin, adems de no instrumentar con limas de ms calibre que del nmero 25 o 30.El mejor remedio para la formacin de escalones es la prevencin, la que est basada en:1. Hacerse una imagen tridimensional del conducto radicular basada en el conocimiento de la anatoma endodntica, la interpretacin exacta de las radiografas y el cateterismo de ste.1. Es conveniente volver a instrumentos de menor calibre cuando el instrumento en uso se sienta muy ajustado y no alcanza la medida establecida.1. Frente a un conducto curvo, el instrumento debe ser curvado, imitando la direccin del conducto observado en la radiografa previa. Un instrumento recto, en esta situacin, indudablemente producir un escaln.1. La instrumentacin del conducto debe ser realizada en toda su longitud de trabajo, previamente establecida; si no se hace, se crear un escaln radicular.1. El acceso cameral debe ser realizado en el lugar indicado, de tal forma que permita un ingreso directo y fcil a los instrumentos, sin necesidad de forzarlos.

El uso de limas de punta inactiva reduce este problema al permitir que stas sigan la luz del conducto

SOLUCIONES: Para corregir el escaln se recomienda retroceder a los calibres ms bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo suavemente.La deteccin a tiempo de un escaln facilitar el manejo de este error. Un escaln creado con una lima #25 o #30 es ms difcil de sobrepasar que uno creado con una lima de menor dimetro 24.Por lo general, una vez creado es difcil corregirlo; pero se debe hacer el intento.

ETAPAS:a) Seleccionar un instrumento de menor calibre, N 10 15, precurvndole la punta, para explorar el conducto hasta el pice, dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escalnb) Orientar el instrumento adecuadamente buscando retomar la seccin apical del conducto, c) con movimientos de vaivn o como dando cuerda al reloj para ayudar al avance del instrumento, tratando de limar y corregir el defecto, Al lograr la longitud de trabajo, se procede a cambiar a un instrumento ms grande igualmente con la punta precurvada. d) irrigando frecuentemente y/o utilizando lubricantes para retirar la limalla dentinaria. Siempre que se encuentre resistencia, se retrae levemente la lima, se gira y se avanza una vez ms hasta superar el defecto. Si el instrumento de exploracin puede introducirse a toda la longitud de trabajo, una radiografa confirmar el retorno de la lima a la porcin apical del conducto.e) La posibilidad de perforar se favorece con la quelacin mediante EDTA; de ah este medicamento no deba utilizarse en estas situaciones.

No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escaln por la posibilidad de producir una perforacin en lugar de sobrepasar el escaln

PRONSTICO:El pronstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material empacado en ellos.La cantidad de desechos depende de la etapa de instrumentacin en que se form el escaln; en general, las regiones apicales pequeas y limpias de conductos con escalones tienen un pronstico favorable.Se debe informar al paciente y establecer en forma peridica controles clnicos y radiogrficos. Se recomienda una apicectoma, si aparece evidencia clnica y/o radiogrfica de fracaso.